Información Financiera

EGRESOS MENSUALES (Pesos) ACTIVOS (Pesos)

PASIVOS (Pesos) PATRIMONIO OTROS INGRESOS

INGRESOS MENSUALES (Pesos)

CONCEPTO DE OTROS INGRESOS

FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA JURIDICACIRCULAR BÁSICA JURÍDICA- SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA.

EN EL EVENTO EN QUE EL POTENCIAL CLIENTE NO CUENTE CON LA INFORMACIÓN SOLICITADA EN ESTE FORMULARIO, DEBERÁ CONSIGNAR DICHA CIRCUNSTANCIA EN EL ESPACIO CORRESPONDIENTE.

Fecha Diligenciamiento

Residencia de la Sociedad

Tipo Solicitud

INDIQUE LOS VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO, AFIANZADO Y BENEFICIARIO: (INDIVIDUALIZACION DEL PRODUCTO).

CLASE DE VINCULACIÓN: Tomador Asegurado Bene�ciario A�anzado Proveedor Intermediario Otro

Tomador - Asegurado Familiar Comercial Laboral Otra Cual:

Tomador - Bene�ciario Familiar Comercial Laboral Otra Cual:

Asegurado - Bene�ciario Familiar Comercial Laboral Otra Cual:

Ciudad Sucursal

1. INFORMACIÓN BÁSICA

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

NIT

SEGUNDO APELLIDOREPRESENTANTE LEGAL PRIMER APELLIDO NOMBRES

NÚMERO FECHA DE EXPEDICIÓNTIPO DE DOCUMENTO LUGAR DE EXPEDICIÓN

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

DV OFICINA PRINCIPAL: DIRECCIÓN

CIUDAD TELÉFONO

CIUDAD TELÉFONO

TIPO DE EMPRESA

SECTORCIIU CIIU (Cod)

DEPARTAMENTO

DEPARTAMENTO

TIPO DE DOCUMENTO

NACIONALIDAD 1 NACIONALIDAD 2

DIRECCIÓN (Residencia)E-MAIL

TELÉFONO CELULAR

CIUDAD

PAÍS

Representante Legal

Accionistas

POR SU CARGO O ACTIVIDAD:

1. ¿ES UNA POLÍTICAMENTE EXPUESTA ( DECRETO 1674 DE 2016)?

2. ¿ES REPRESENTANTE LEGAL DE ORGANIZACIÓN INTERNACIONAL?

3. ¿GOZA DE RECONOCIMIENTO PÚBLICO?

4. ¿MANEJA RECURSOS PÚBLICOS?

5. ¿EXISTE ALGÚN VINCULO ENTRE USTED Y UNA PPE? DILIGENCIE CUADRO MEJORADO DE PEP.

INDIQUE: __________________________________________________________________________________

ESPECIFIQUE:________________________________________

6. ¿ES USTED SUJETO DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS EN OTROS PAÍSES?

TIPO ID NÚMERO ID RAZÓN SOCIAL O NOMBRE COMPLETO % Participación¿Es sujeto de tributación

en otro país?Indique cual(es)

Versión 2019

TIPO DE PRODUCTO IDENTIFICACIÓN O NUMERO DEL PRODUCTO ENTIDAD MONTO CIUDAD PAIS MONEDA

2. ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES

REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA SI NO CUAL INDIQUE OTRAS OPERACIONES

¿POSEE CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA? SI NO¿POSEE PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR? SI NO

SI

SI

SI

NO

NOSI NO

SI NO

SI NO

NO

IDENTIFICACIÓN DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MÁS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACIÓN (EN CASO DE REQUERIR MÁS ESPACIO DEBE ANEXAR UNA RELACIÓN) SI ES A SU VEZ PERSONA JURÍDICA QUE NO COTIZA EN BOLSA DILIGENCIE CUADRO AMPLIADO DE ACCIONISTAS Y BENEFICIARIOS FINALES HASTA RELACIONAR LA (S) PERSONA (S) NATURAL (ES) QUE EJERCEN EL CONTROL.Instrucciones de diligenciamiento: 1) Por favor relacione los accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente mas del 5% del Capital Social, aporte o participación.2) Si el accionista o asociado relacionado en la siguiente sección es una persona Jurídica que no cotiza en bolsa, por favor relacione la información de su composición accionaria en la sección para el conocimiento ampliado de Accionistas y Bene�ciarios Finales, y suministre esta información para todos los accionistas/asociados indirectos que cumplan esta condición hasta relacionar la persona natural que ejerce control �nal sobre la entidad. (En caso de requerir mas espacio debe anexar una relación por separado) 3) Si alguno de los accionistas o asociados (personas naturales) es una Persona Expuesta Públicamente , sírvase diligenciar la sección correspondiente (abajo dispuesta)

¿Es persona jurídica que co�za en Bolsa de Valores?

Conocimiento ampliado de Accionistas y Bene�ciarios Finales

Conocimiento mejorado de Personas Expuestas Públicamente

En cumplimiento del Decreto 1674, se relacionan los siguientes campos en caso de ser considerado como persona politícamente expuesta o vínculado:

* Vinculo/Relación 1. Representantes legales 2. Miembros de la Junta Directiva 3. Accionistas

Vinculo/Relación* Nombre

Tipo de Identi�cación

No de Identi�cación Nacionalidad Entidad Cargo

FechaDesvinculación

NUMERO ID NOMBRENOMBRE/RAZÓN SOCIAL DE LA SOCIEDAD

DE LA QUE ES ACCIONISTA TIPO ID ID % Participación

¿Es Persona Públicamente Expuesta, o vinculado con una de ellas?, (aplica

únicamente para personas naturales).

E-MAIL

SUCURSAL O AGENCIA: DIRECCIÓN

DEPARTAMENTO

SA F

O 0

9 V

.6 2

9/04

/201

9

Origen de Fondos:

3. INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES EN SEGUROS ¿HA PRESENTADO RECLAMACIONES O HA RECIBIDO INDEMNIZACIONES EN SEGUROS EN LOS DOS ÚLTIMOS AÑOS?

AÑO RAMO COMPAÑÍA VALOR RESULTADO

NOSI

Obrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo que aquí consignado es cierto, declaro expresamente que:1. Los recursos que posee la Compañía que represento provienen de las siguientes fuentes (detalle, ocupación, o�cio, actividad o negocio):

2. Tanto mi actividad, profesión u o�cio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano3. Declaro que la información que he suministrado es verídica y me obligo a actualizarla anualmente, además doy mi consentimiento expreso e irrevocable a la sociedad COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA AURORA S.A. o quien sea en un futuro el garante de las obligaciones garantizadas en la póliza expedida, para:

"Para efectos de la presente autorización, entiéndase por LA ASEGURADORA, la(s) sociedad(es) __________________________________, Dirección __________________________, Teléfono ___________________________, y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, por la misma sociedad matriz de las sociedad(es) antes mencionada(s).Así mismo, entiéndase como INTERMEDIARIO DE SEGUROS la (s) sociedad (es) ________________________________________, y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, por la misma sociedad matriz de la(s) sociedad(es) antes mencionada(s). Dirección _____________________________, Teléfono _____________________________

Declaro expresamente:

I. Que para efectos de acceder a la prestación de servicios por parte de LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, suministro los datos personales para todos los fines precontractuales y contractuales que comprende la ac�vidad aseguradora.

II. Que LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS han informado, de manera expresa:1. FINALIDAD DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Los datos personales serán tratados por LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, para las siguientes finalidades: i) El trámite de mi solicitud de vinculación como consumidor financiero, deudor, contraparte contractual y/o proveedor ii) El proceso de negociación de contratos con LA ASEGURADORA, incluyendo la determinación de primas y la selección de riesgos. iii) La ejecución y el cumplimiento de los contratos que celebre . iv) El control y la prevención del fraude. v) La liquidación y pago de siniestros. vi) Todo lo que involucre la ges�ón integral del seguro contratado. vii) Controlar el cumplimiento de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral viii) La elaboración de estudios técnico-actuariales, estadís�cas, encuestas, análisis de tendencias del mercado y, en general, estudios de técnica aseguradora. ix) Envío de información rela�va a la educación financiera, encuestas de sa�sfacción de clientes y ofertas comerciales de seguros, así como de otros servicios inherentes a la ac�vidad aseguradora. x) Realización de encuestas sobre sa�sfacción en los servicios prestados por LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, xi)Intercambio o remisión de información en virtud de tratados y acuerdos internacionales e intergubernamentales suscritos por Colombia, xii)La prevención y control del Lavado de Ac�vos y la Financiación del Terrorismo y la xii)Consulta, almacenamiento, administración, transferencia, procesamiento y reporte de información a las Centrales de Información o bases de datos debidamente cons�tuidas referentes al comportamiento credi�cio, financiero y comercial. 2. El tratamiento podrá ser realizado directamente por las citadas sociedades o por lo encargados del tratamiento que ellas consideren necesarios.3. USUARIOS DE LA INFORMACIÓN: Que los datos podrán ser compar�dos, transmi�dos, entregados, transferidos o divulgados para las finalidades mencionadas, a: i) Las personas jurídicas que �enen la calidad de filiales, subsidiarias o vinculadas, o de matriz de LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS Y REASEGUROS. ii) Los operadores necesarios para el cumplimiento de derechos y obligaciones derivados de los contratos celebrados con LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, tales como: ajustadores, call centers, inves�gadores, compañías de asistencia, abogados externos, entre otros. iii) LOS INTERMEDIARIOS DE SEGUROS que intervengan en el proceso de celebración, ejecución y terminación del contrato de seguro. iv) Las personas con las cuales LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS adelante ges�ones para efectos de celebrar contratos de Coaseguro o Reaseguro. v) FASECOLDA, INVERFAS S.A. y el INIF, personas jurídicas que administran bases de datos para efectos de prevención y control de fraudes, la selección de riesgos, y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, así como la elaboración de estudios estadís�cos actuariales. 4. TRANSFERENCIA INTERNACIONAL DE INFORMACIÓN A TERCEROS PAÍSES: Que en ciertas situaciones es necesario realizar transferencias internacionales de mis datos para cumplir las finalidades del tratamiento. 5. DATOS SENSIBLES: Que son faculta�vas las respuestas a las preguntas que me han hecho o me harán sobre datos personales sensibles, de conformidad con la definición legal vigente. En consecuencia, no he sido obligado a responderlas, por lo que autorizo expresamente para que se lleve a cabo el tratamiento de los datos sensibles, en especial, los rela�vos a la salud y a los datos biométricos. En todo caso, para efectos del presente formulario de conocimiento se debe tener en consideración que la Parte I del Título IV Capitulo IV de la Circular Básica Jurídica de la Superintendencia Financiera de Colombia exige las mismas. 6. DATOS PERSONALES DE NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES: Que son faculta�vas las respuestas a las preguntas sobre datos de niñas, niños y adolescentes. En consecuencia, no he sido obligado a responderlas. 7. DERECHOS DEL TITULAR DE LA INFORMACIÓN: Que como �tular de la información, me asisten los derechos previstos en las Leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012. En especial, me asiste el derecho a conocer, actualizar y rec�ficar las informaciones que se hayan recogido sobre mí. 8. RESPONSABLES Y ENCARGADOS DEL TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN: Que los Responsables del tratamiento de la información son LAS ASEGURADORAS Y/O LOS INTERMEDIARIOS, cuyos datos de contacto se incluyeron en el encabezado de esta autorización. En todo caso, los encargados del Tratamiento de los datos que se compartan, transfieran, transmitan, entreguen o divulguen, en desarrollo de lo previsto en el literal v) del numeral 3 anterior, serán: a) FASECOLDA cuya dirección es Carrera 7 No. 26 – 20 Pisos 11 y 12, email: fasecolda@fasecolda.com Tel. 3443080 de la ciudad de Bogotá D.C. b) INVERFAS S.A. cuya dirección es Carrera 7 No. 26 – 20 Piso 11, email: inverfas@fasecolda.com Tel. 3443080 de la ciudad de Bogotá D.C. c) INIF – Ins�tuto Nacional de Inves�gación y Prevención del Fraude al Seguro cuya dirección es Carrera 13 No. 37-43, piso 8, email: directoropera�-vo@inif.com.co Tel. 2320105 de la ciudad de Bogotá D.C.

Autorizo expresa e inequívocamente a Fasecolda, Inverfas S.A e INIF, para que traten mis datos personales en los términos descritos en el numeral v del numeral 3 denominado “usuarios de la información”, especialmente para efectos de prevención y control de fraudes, la selección de riesgos, y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, así como la elaboración de estudios estadísticos actuariales

Para efectos de la verificación especifica de las polí�cas internas sobre el tratamiento de datos personales, como �tular de la información declaro que conozco y puedo acceder al Manual de Polí�cas de Datos Personales de la Compañía y al aviso de privacidad en WWW.SEGUROSAURORA.COM, que estoy autorizando en el presente escrito.

9. CERTIFICACION: Manifestamos que la información suministrada por nosotros para las finalidades señaladas en este documento, puede contener datos personales de empleados, proveedores, colaboradores o clientes de la compañía, por lo cual certificamos de manera expresa que la misma, ha sido: i) obtenida de acuerdo con lo previsto en la legislación aplicable, pa�cularmente en la Ley 1581 de 2012 y (ii) que, existen las autorizaciones necesarias de acuerdo con lo previsto en la legislación aplicable, para el tratamiento y circulación de esta Base de Datos por parte de LA(S) ASEGURADO-RA(S) Y/O LOS INTERMEDIARIOS señalados en este documento.

III. AUTORIZACIÓN: De manera expresa, AUTORIZO el Tratamiento de los datos personales incluidos los sensibles y autorizo, de ser necesario, la transferencia nacional e internacional de los mismos, por las personas, para las finalidades y en los términos que me fueron informados en este documento.

6. CLÁUSULA DE AUTORIZACIÓN

4. DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACION CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE RIESGO

5. DOCUMENTOS REQUERIDOS

1. EN TODOS LOS CASOS ES NECESARIO ADJUNTAR LA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN (AMPLIADA AL 150%) DEL REPRESENTANTE LEGAL Y REPRESENTACIÓN LEGAL CON VIGENCIA NO SUPERIOR A TRES (3) MESES, EXPEDIDO POR LA CÁMARA DE COMERCIO O ENTIDAD PERTINENTE.

APODERADO: En caso de que el cliente se presente a través de apoderado debe anexar poder debidamente �rmado con reconocimiento de texto y �rma ante notaría

TOMADOR – ASEGURADO – AFIANZADO1. Original del Certi�cado de Existencia y Representación Legal con vigencia no superior a tres (3) meses, expedido por la Cámara de Comercio.2. Fotocopia del Registro Único Tributario (RUT).3. Fotocopia del documento de identi�cación del Representante Legal.4. Inventario general de los bienes objeto del seguro, salvo cuando se trata de pólizas �otantes o automáticas.5. Declaración de Renta del último periodo gravable disponible (si declara) o estados �nancieros.6. INTERMEDIARIOS

7. BENEFICIARIOS:a. Documentación según políticas vigentes de la Compañía.

a. Documentación según políticas vigentes de la Compañía.

a). Consultar, en cualquier tiempo, y en cualquier central de información de riesgo legalmente autorizada, toda la información relevante para conocer mi desempeño como deudor, mi capacidad de pago o para valorar el riesgo futuro de concederme una garantía. b). Reportar a cualquier central de información de riesgo legalmente autorizada, datos, tratados o sin tratar sobre el cumplimiento oportuno como sobre el incumplimiento, si lo hubiere, de mis obligaciones crediticias, o de mis deberes legales de contenido patrimonial, de tal forma que estas presenten una información veraz, pertinente, completa actualizada y exacta de mi desempeño como deudor después de haber cruzado y procesado diversos datos útiles para obtener una información signi�cativa. c). Conservar, tanto en COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA AURORA S.A., así como en cualquier central de información de riesgo legalmente autorizada, con las debidas actualizaciones y durante el periodo necesario señalado en sus reglamentos la información indicada en los literales b) y d) de esta cláusula. d). Suministrar a cualquier central de información de riesgo legalmente autorizada datos relativos al cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones para con la sociedad COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA AURORA S.A., así como otros atinentes a mis relaciones comerciales, �nancieras y en general socioeconómicas que yo haya entregado o que consten en registros públicos, bases de datos públicas o documentos públicos.La autorización anterior no me impedirá ejercer mi derecho a corroborar en cualquier tiempo en la entidad, o en la central de información de riesgo a la cual se hayan suministrado mis datos, que la información suministrada es veraz, completa, exacta y actualizada, y en caso de que no lo sea, a que se deje constancia de mi desacuerdo, a exigir su recti�cación y a que se informe sobre las correcciones efectuadas.

SI NO

Persona Públicamente Expuesta (PPE ) : i) las personas expuestas políticamente-conforme al Decreto 1674 de 2016-, ii) los representantes legales de organizaciones internacionales y iii) las personas que gozan de reconocimiento público. Se entiende por persona políticamente expuesta (Decreto 1674/2016) los individuos que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas como jefes de Estado, políticos de alta jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos (directores y gerentes ) de empresas sociales, industriales y comerciales del estado y de sociedades de economía mixta, unidades administrativas especiales, y funcionarios importantes de partidos políticos.

Administradores (Ley 222 de 1995, art.22): Son administradores, el representante legal, el liquidador, el factor, los miembros de juntas o consejos directivos y quienes ejerzan o detente esas funciones.Vinculados: las personas que tengan sociedad conyugal, de echo o de derecho, con las personas públicamente expuestas, los familiares hasta el segundo grado de consaguinidad, segundo de afínidad y primero civil de las personas públicamente expuestas.

7. FIRMA Y HUELLA

Huella Dactilar

DÍA MES

9. VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓNFECHA VERIFICACIÓN AÑO HORALUGAR DE LA ENTREVISTA

FECHA DE ENTREVISTA

DÍA MES NOMBRE Y CARGO DE QUIEN VERIFICA

FIRMA

OBSERVACIONES :

AÑOHORA

RESULTADO ACEPTADO RECHAZADO

OBSERVACIONES :

NOMBRE Y CARGO DE QUIEN ENTREVISTA - INTERMEDIARIO Y/O ASESOR RESPONSABLE

FIRMA DE QUIEN ENTREVISTA - INTERMEDIARIO Y/O ASESOR RESPONSABLE

8. ENTREVISTA

Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el presente documento a los _____ días del mes de ___________ del año _______, en la ciudad de ______________.

FIRMA REPRESENTANTE LEGAL .C.C

_____________________________________________________NOMBRE

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