2019 formulario - castiarx · cantidad y/o restricciones de terapia escalonada en el medicamento o...

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2019 Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)

FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

Aspire Health Value (HMO) | Aspire Health Advantage (HMO)

Aspire Health Group Plus (HMO-POS) | Aspire Health Plus (HMO-POS)

Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Aspire Health Plan. (866) 632-7958 | usuarios de TTY (866) 706-4757 24 horas al dia, siete días a la semana, o visite www.aspirehealthplan.org HPMS Approved Formulary File Submission ID 19514, Version Number 16 Este formulario fue actualizado el 06/18/2019. H8764_RX_CompFormulary _0818_C

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Contents

¿Qué es el Formulario Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus or Aspire Health Plus? .................................................................................. 3

¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? ............................................... 3

¿Cómo utilizo el Formulario? .......................................................................................... 5

¿Qué son los medicamentos genéricos? ........................................................................ 5

¿Hay alguna restricción en mi cobertura? ....................................................................... 6

¿Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus? ........ 7

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? ...................................................................... 8

Para obtener más información ...................................................................................... 10

Formalario de Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus, o Aspire Health Plus Formulary ............................................................................ 11

Índice de Medicamentos ............................................................................................. 139

Nota para los miembros actuales: este Formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma. Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona “nosotros”, “nos” o “nuestro”, hace referencia a Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, hace referencia a Aspire Health Plan. Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan, la cual está en vigencia desde el 06/18/2019. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2019 y periódicamente durante el año.

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¿Qué es el Formulario Aspire Health Value,

Aspire Health Advantage, Aspire Health

Group Plus or Aspire Health Plus?

Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus cubrirá los medicamentos incluidos en el formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura.

¿Puede cambiar el Formulario (lista de

medicamentos)?

En general, si usted toma un medicamento de nuestro Formulario para 2019 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2019, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo, cuando se dé a conocer nueva información acerca de la seguridad o eficacia del medicamento, o el medicamento sea retirado del mercado. (Consulte los puntos a continuación para obtener más información sobre cambios que afectan a los miembros que actualmente toman el medicamento). Otros tipos de cambios en el Formulario, por ejemplo, la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el medicamento. Por el resto del año de cobertura, continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que estén tomándolo. A continuación se incluyen cambios en la Lista de medicamentos que también afectarán a los miembros que actualmente toman un medicamento:

Nuevos medicamentos genéricos. Podemos eliminar inmediatamente un medicamento de marca de nuestra Lista de medicamentos si lo reemplazamos con un nuevo medicamento genérico que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido o en un nivel de costo compartido más bajo y con las mismas

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restricciones o menos. Además, cuando agreguemos el nuevo medicamento genérico, podemos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de medicamentos pero inmediatamente moverlo a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Si actualmente está tomando ese medicamento de marca, quizás no le informemos con antelación antes de que realicemos el cambio, pero más adelante le proporcionaremos información sobre los cambios específicos que hemos realizado.

o Si realizamos un cambio, usted o la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted. El aviso que le proporcionaremos también incluirá información sobre los pasos que puede tomar para solicitar una excepción, y usted también puede encontrar información en la sección a continuación titulada “¿Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus Formulary?”

Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro Formulario y les notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión.

Otros cambios. Podemos hacer otros cambios que afectan a los miembros que actualmente toman un medicamento. Por ejemplo, nosotros podemos añadir un nuevo medicamento genérico para reemplazar un medicamento de marca actualmente en el formulario o añadir nuevas restricciones al medicamento de marca o moverlo a un nivel diferente de costo compartido. O nosotros podemos hacer cambios basados en nuevas guías clínicas. Si nosotros removemos el medicamento de nuestro formulario, añadimos autorizaciones previas, límite de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada en el medicamento o movemos el medicamento a un nivel alto de costo compartido, nosotros debemos notificar a los miembros afectados al menos 30 días antes que sean efectivos los cambios, o al momento que el miembro solicite un resurtido del medicamento, en momento el que el miembro recibirá un suministro de 30 días del medicamento.

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¿Cómo utilizo el Formulario?

Hay dos formas para encontrar su medicamento dentro del Formulario: Afección médica El Formulario comienza en la página 13. Los medicamentos de este Formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran dentro de la categoría <“CARDIOVASCULAR”>. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 13. Luego, busque su medicamento debajo del nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría consultar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 139. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

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¿Hay alguna restricción en mi cobertura?

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

Autorización previa: Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus exige que usted [o su médico] obtenga una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no consigue la autorización, es posible que Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus no cubra el medicamento.

Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus proporciona 60 por receta para celecoxib. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses.

Tratamiento escalonado: en algunos casos, Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus cubrirá el medicamento B.

Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte el Formulario que empieza en la página 13. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explica(n) nuestra(s) restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Puede pedirle a Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus que haga una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción al Formulario de

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Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus?” en la página 7 para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. ¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario?

Si el medicamento que toma no está incluido en este Formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si resulta que Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus no cubre el medicamento que toma, tiene dos alternativas:

Puede pedir a Servicios a los miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus.

Puede solicitar que Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo puedo solicitar que se haga una

excepción al Formulario de Aspire Health

Value, Aspire Health Advantage, Aspire

Health Group Plus o Aspire Health Plus?

Puede solicitarle a Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.

Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro Formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que le brindemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

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Puede pedirnos que cubramos un medicamento del Formulario a un nivel de costo compartido menor [si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados.] Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento.

Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su

medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor.

Por lo general, Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus solo aprobará su pedido de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el Formulario del plan, [el medicamento de menor costo compartido] o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su afección o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura para una excepción al Formulario, o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario, o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 72 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas.

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi

médico sobre el cambio de los

medicamentos que tomo o la solicitud de

una excepción?

Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el Formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el Formulario pero su capacidad de conseguirlo

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sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para seguir en su caso, podemos cubrir su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no están incluidos en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30-días. Si su receta está indicada para menos días, permitiremos que realice resurtidos por un máximo de hasta 30-días del medicamento. Después del primer suministro para 30-días, no seguiremos pagando estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si es residente de un centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no está en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90-días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31-días mientras solicita la excepción al formulario. Excepciones son disponibles para beneficiarios que han exporimentado un cambio en el nivel de cuidado que están recibiendo cual les requiere que cambien de una facilidad o centro de tratamiento a otro. Ejemplos de situaciones en cual los beneficiarios serian elegibles una vez para la excepción de suministro, una vez, cuando estén fuera del día efectivo de tres meses del programa de la Parte D son como lo siguiente:

i. 1. El beneficiario es dado de alta del hospital y es proveído una lista de dado de

alta de medicamentos basado en el formulario del hospital

ii. beneficiarios que terminan su estadía de Medicare Parte A en un establecimiento de cuidado medico continuo (donde los pagos incluyen todos los cobros de la farmacia) y necesita volver a su formulario del plan de la Parte D

iii. 3. Los beneficiarios que dan por vencido el Estado de Hospicio para volver a los beneficios normales de la Parte A y la Parte B de Medicare

iv. 4. Los beneficiarios que son dados de alta de Hospitales Psiquiátricos Crónicos con regímenes de medicamento que son altamente individualizados

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Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus, consulte la Evidencia de cobertura y otra documentación del plan.

Si tiene alguna pregunta sobre Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.

Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

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Formalario de Aspire Health Value, Aspire

Health Advantage, Aspire Health Group

Plus, o Aspire Health Plus Formulary

El formulario a continuación/que comienza en la siguiente página 13 proporciona información acerca de la cobertura de algunos de los medicamentos cubiertos por Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus. Si tiene alguna dificultad para encontrar el medicamento que toma en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 139. La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, HUMIRA), y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, celecoxib). La segunda columna indica el nivel de la droga. La información incluida en la columna de Requisitos/límites indica si Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento. Los medicamentos recetados están agrupados en uno de cinco niveles. Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Nivel 1 - Genéricos preferidos: Medicamentos genéricos que están disponibles al costo compartido más bajo para el plan

Nivel 2 - Genéricos: Medicamentos genéricos o de marca que el plan le ofrece a un costo mayor que los medicamentos genéricos preferidos del Nivel 1

Nivel 3 - De marca preferidos: Medicamentos genéricos o de marca que el plan le ofrece a un costo menor que los medicamentos de marca no preferidos del Nivel 4

Nivel 4 - De marca no preferidos: Medicamentos genéricos o de marca que el plan le ofrece a un costo mayor que los medicamentos de marca preferidos del Nivel 3

Nivel 5 - Especializados: Algunos medicamentos inyectables y otros de alto costo

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La cantidad de dinero que usted paga depende de: 1. El nivel en que se encuentra su medicamento 2. Si usted compra el medicamento en una farmacia de la red. 3. La etapa del beneficio en que se encuentra para el pago de medicamentos. Por favor,

lea su Evidencia de Cobertura (EOC) para más información

Estas cantidades de costo compartido se caracterizan por la fase inicial de cobertura de la prestación y están sujetos a las limitaciones de cobertura de la Parte D que se describen en la Evidencia de cobertura.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios .Comunicarse con el plan para obtener más información. La siguiente tabla describe las abreviaciones utilizadas en el listado de medicamentos.

ABREVIACION

SIGNIFICADO DE LA ABREVIACION

LA Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben

llamar al 1-866-706-4757.

QL Cantidad límitada. Siga las especificaciones de cantidad límitada por

día.

MO Pedido por correo. Este medicamento esta disponible a traves de pedidos por correo de la farmacia.

PA Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-

4757.

NEW PA Este medicamento require una autorización previa solo cuando se utiliza por primera vez. Para obtener una excepción favor de contactarnos al 1-800-546-5677 - 24 horas al día-siete días a la semana. Para usuarios TTY/TDD pueden comunicarse al 1-866-706-4757.

B/D PA Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para

hacer la determinación. .

ST Requiere tratamiento escalonado.

FFF Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos

seleccionados.

Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LIMITES

ANALGESICS

Analgesics

butalbital-acetaminophen tab 50-325 mg 4 QL 180 POR 30 DAYS; PA

butalbital-acetaminophen-caffeine cap 50-325-40 mg 4

QL 120 POR 30 DAYS; PA

butalbital-acetaminophen-caffeine tab 50-325-40 mg 4


butalbital-aspirin-caffeine cap 50-325-40 mg 4


Opioid Analgesics, Long-acting

buprenorphine disc 10 mcg/hr 2 QL 4 POR 28 DAYS




buprenorphine disc 7.5 mcg/hr 2 QL 4 POR 28 DAYS

fentanyl td patch 72hr 100 mcg/hr 2 QL 20 POR 30 DAYS





HYSINGLA ER TAB100 MG 3 QL 30 POR 30 DAYS







levorphanol tartrate tab 2 mg 2 QL 240 POR 30 DAYS

methadone hcl soln 10 mg/5ml 2 QL 600 POR 30 DAYS

methadone hcl soln 5 mg/5ml 2 QL 1200 POR 30 DAYS

methadone hcl tab 10 mg 2 QL 180 POR 30 DAYS

methadone hcl tab 5 mg 2 QL 180 POR 30 DAYS

morphine sulfate beads cap er 24hr 120 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS


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REQUISITOS/ LIMITES






morphine sulfate cap er 24hr 10 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS







morphine sulfate oral soln 20 mg/5ml 2 QL 900 POR 30 DAYS

morphine sulfate tab er 100 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS





MORPHINE SULINJ10MG/ML 2 B/D PA




OXYCONTIN TAB10MG CR 3 QL 90 POR 30 DAYS; ST







Opioid Analgesics, Short-acting


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REQUISITOS/ LIMITES

acetaminophen w/ codeine soln 120-12 mg/5ml 2

QL 4500 POR 30 DAYS

acetaminophen w/ codeine tab 300-15 mg 2 QL 400 POR 30 DAYS



butalbital-acetaminophen-caff w/ cod cap 50-325-40-30 mg 2


butalbital-aspirin-caff w/ codeine cap 50-325-40-30 mg 2


butorphanol tartrate nasal soln 10 mg/ml 2 QL 10 POR 30 DAYS

fentanyl citrate lozenge on a handle 1200 mcg 5












hydrocodone-acetaminophen soln 7.5-325 mg/15ml 2

QL 3600 POR 30 DAYS

hydrocodone-acetaminophen tab 10-300 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS




hydrocodone-acetaminophen tab 7.5-300 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS

hydrocodone-acetaminophen tab 7.5-325 mg 2 QL 360 POR 30 DAYS

hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg 2 QL 480 POR 30 DAYS

hydromorphone hcl tab 2 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS




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REQUISITOS/ LIMITES

morphine sulfate inj pf 0.5 mg/ml 4 QL 180 POR 30 DAYS; B/D PA

morphine sulfate inj pf 1 mg/ml 4 QL 180 POR 30 DAYS; B/D PA

morphine sulfate oral soln 10 mg/5ml 2 QL 1800 POR 30 DAYS

morphine sulfate oral soln 100 mg/5ml (20 mg/ml) 2 QL 180 POR 30 DAYS

morphine sulfate tab 15 mg 2 QL 180 POR 30 DAYS

morphine sulfate tab 30 mg 2 QL 180 POR 30 DAYS

oxycodone hcl cap 5 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS

oxycodone hcl conc 100 mg/5ml (20 mg/ml) 2 QL 120 POR 30 DAYS

oxycodone hcl tab 10 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS





oxycodone w/ acetaminophen tab 10-325 mg 2 QL 360 POR 30 DAYS

oxycodone w/ acetaminophen tab 2.5-325 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS

oxycodone w/ acetaminophen tab 5-325 mg 2 QL 360 POR 30 DAYS

oxycodone w/ acetaminophen tab 7.5-325 mg 2 QL 360 POR 30 DAYS

oxycodone-aspirin tab 4.8355-325 mg 2 QL 360 POR 30 DAYS

oxycodone-ibuprofen tab 5-400 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS

tramadol hcl tab 50 mg 2 QL 240 POR 30 DAYS

tramadol-acetaminophen tab 37.5-325 mg 2 QL 240 POR 30 DAYS

ANESTHETICS

Local Anesthetics

lidocaine hcl gel 2% 2 lidocaine hcl soln 4% 2 lidocaine hcl viscous soln 2% 2 lidocaine oint 5% 2 lidocaine patch 5% 2 PA


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REQUISITOS/ LIMITES

lidocaine-prilocaine cream 2.5-2.5% 2

ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS

Alcohol Deterrents/Anti-craving

acamprosate calcium tab delayed release 333 mg 2 MO

disulfiram tab 250 mg 2 MO

disulfiram tab 500 mg 2 MO

naltrexone hcl tab 50 mg 2 MO

Opioid Dependence Treatments

buprenorphine hcl sl tab 2 mg (base equiv) 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS

buprenorphine hcl sl tab 8 mg (base equiv) 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS

buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 2-0.5 mg (base equiv) 2

MO; QL 120 POR 30 DAYS

buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 8-2 mg (base equiv) 2


SUBOXONE MIS12-3MG 4 MO; QL 120 POR 30 DAYS

SUBOXONE MIS2-0.5MG 4 MO; QL 90 POR 30 DAYS



VIVITROL INJ380MG 5 PA

Opioid Reversal Agents

naloxone hcl soln prefilled syringe 2 mg/2ml 3

NARCAN SPR 3 MO

Smoking Cessation Agents

bupropion hcl (smoking deterrent) tab sr 12hr 150 mg 2


CHANTIX PAK0.5& 1MG 3 MO; QL 60 POR 30 DAYS

CHANTIX PAK1MG 3 MO


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REQUISITOS/ LIMITES

CHANTIX TAB0.5MG 3 MO; QL 60 POR 30 DAYS

CHANTIX TAB1MG 3 MO; QL 60 POR 30 DAYS

NICOTROL NS SPR10MG/ML 4 MO; QL 40 POR 30 DAYS

ANTIBACTERIALS

Aminoglycosides

gentamicin sulfate cream 0.1% 2 gentamicin sulfate inj 40 mg/ml 2 B/D PA

gentamicin sulfate oint 0.1% 2 gentamicin sulfate ophth oint 0.3% 2 gentamicin sulfate ophth soln 0.3% 1 neomycin sulfate tab 500 mg 2 paromomycin sulfate cap 250 mg 2 streptomycin sulfate for inj 1 gm 2 B/D PA

TOBRADEX OIN0.3-0.1% 4 tobramycin ophth soln 0.3% 2 tobramycin sulfate inj 10 mg/ml (base equivalent) 4 B/D PA

tobramycin sulfate inj 80 mg/2ml (40 mg/ml) (base equiv) 4 B/D PA

Antibacterials, Other

acetic acid otic soln 2% 2 bacitracin ophth oint 500 unit/gm 2 clindamycin hcl cap 150 mg 1 clindamycin hcl cap 300 mg 2 clindamycin hcl cap 75 mg 2 clindamycin phosphate gel 1% 2

clindamycin phosphate in d5w iv soln 300 mg/50ml 4



clindamycin phosphate inj 600 mg/4ml 4

clindamycin phosphate lotion 1% 2


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REQUISITOS/ LIMITES

clindamycin phosphate soln 1% 2

clindamycin phosphate swab 1% 2 clindamycin phosphate vaginal cream 2% 2 colistimethate sod for inj 150 mg (colistin base activity) 4 B/D PA

daptomycin for iv soln 500 mg 2 B/D PA

linezolid for susp 100 mg/5ml 4 PA

linezolid iv soln 600 mg/300ml (2 mg/ml) 5 PA

linezolid tab 600 mg 4 QL 28 POR 14 DAYS; PA

methenamine hippurate tab 1 gm 2 metronidazole cap 375 mg 3 metronidazole cream 0.75% 2 metronidazole gel 0.75% 2 metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 mg/100ml 2 metronidazole lotion 0.75% 2 metronidazole tab 250 mg 2 metronidazole tab 500 mg 1 metronidazole vaginal gel 0.75% 2 mupirocin calcium cream 2% 2 mupirocin oint 2% 2 nitrofurantoin macrocrystalline cap 100 mg 2 PA

nitrofurantoin macrocrystalline cap 50 mg 4 PA

nitrofurantoin susp 25 mg/5ml 2 PA

SULFAMYLON CRE85MG/GM 4 TIGECYCLINE INJ50MG 2 PA

trimethoprim tab 100 mg 2

vancomycin hcl cap 125 mg 4 QL 40 POR 30 DAYS; PA

vancomycin hcl cap 250 mg 5 QL 80 POR 30 DAYS; PA

vancomycin hcl for inj 10 gm 4 PA

vancomycin hcl for inj 1000 mg 4 PA

vancomycin hcl for inj 500 mg 4 PA

Beta-lactam, Cephalosporins

cefaclor cap 250 mg 2


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REQUISITOS/ LIMITES

cefaclor cap 500 mg 2 cefaclor monohydrate tab er 12hr 500 mg 2 cefadroxil cap 500 mg 2 cefadroxil for susp 250 mg/5ml 2 cefadroxil for susp 500 mg/5ml 2 cefadroxil tab 1 gm 2 cefazolin sodium for inj 1 gm 4 B/D PA

cefazolin sodium for inj 10 gm 4 B/D PA

cefazolin sodium for inj 500 mg 4 B/D PA

cefdinir cap 300 mg 2 cefdinir for susp 125 mg/5ml 2 cefdinir for susp 250 mg/5ml 2 cefepime hcl for inj 1 gm 4 B/D PA

cefepime hcl for inj 2 gm 4 B/D PA

cefixime for susp 100 mg/5ml 2 cefixime for susp 200 mg/5ml 2 cefoxitin sodium for inj 10 gm 4 B/D PA

cefoxitin sodium for iv soln 1 gm 4 B/D PA

cefoxitin sodium for iv soln 2 gm 4 B/D PA

cefpodoxime proxetil for susp 100 mg/5ml 2


cefpodoxime proxetil tab 100 mg 2

cefpodoxime proxetil tab 200 mg 2

cefprozil for susp 125 mg/5ml 2

cefprozil for susp 250 mg/5ml 2

cefprozil tab 250 mg 2

cefprozil tab 500 mg 2

ceftazidime for inj 1 gm 2



ceftriaxone sodium for inj 1 gm 4



ceftriaxone sodium for inj 250 mg 4 B/D PA

ceftriaxone sodium for inj 500 mg 4 B/D PA

cefuroxime axetil tab 250 mg 2


21


REQUISITOS/ LIMITES

cefuroxime axetil tab 500 mg 2 cefuroxime sodium for inj 7.5 gm 4 B/D PA

cefuroxime sodium for inj 750 mg 4 B/D PA

cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm 4 B/D PA

cephalexin cap 250 mg 2 cephalexin cap 500 mg 2 cephalexin for susp 125 mg/5ml 2 cephalexin for susp 250 mg/5ml 2 cephalexin tab 250 mg 2 cephalexin tab 500 mg 2 SUPRAX CAP400MG 4 TEFLARO INJ400MG 5 B/D PA

TEFLARO INJ600MG 5 B/D PA

Beta-lactam, Other

aztreonam for inj 1 gm 4 CAYSTON INH75MG 5 LA

imipenem-cilastatin intravenous for soln 250 mg 2 imipenem-cilastatin intravenous for soln 500 mg 2 INVANZ INJ1GM 4 meropenem iv for soln 1 gm 2 B/D PA

meropenem iv for soln 500 mg 2 B/D PA

Beta-lactam, Penicillins

amoxicillin & k clavulanate chew tab 200-28.5 mg 2 amoxicillin & k clavulanate chew tab 400-57 mg 2 amoxicillin & k clavulanate for susp 200-28.5 mg/5ml 2 amoxicillin & k clavulanate for susp 250-62.5 mg/5ml 2 amoxicillin & k clavulanate for susp 400-57 mg/5ml 2 amoxicillin & k clavulanate for susp 600-42.9 mg/5ml 2 amoxicillin & k clavulanate tab 250-125 mg 2


22


REQUISITOS/ LIMITES

amoxicillin & k clavulanate tab 500-125 mg 2 amoxicillin & k clavulanate tab 875-125 mg 2 amoxicillin & k clavulanate tab er 12hr 1000-62.5 mg 2 amoxicillin (trihydrate) cap 250 mg 2 amoxicillin (trihydrate) cap 500 mg 1 amoxicillin (trihydrate) chew tab 125 mg 2 amoxicillin (trihydrate) chew tab 250 mg 2 amoxicillin (trihydrate) for susp 125 mg/5ml 2 amoxicillin (trihydrate) for susp 200 mg/5ml 2 amoxicillin (trihydrate) for susp 250 mg/5ml 2 amoxicillin (trihydrate) for susp 400 mg/5ml 2 amoxicillin (trihydrate) tab 500 mg 2 amoxicillin (trihydrate) tab 875 mg 2 ampicillin & sulbactam sodium for inj 1.5 (1-0.5) gm 4 B/D PA

ampicillin & sulbactam sodium for inj 15 (10-5) gm 4 B/D PA

ampicillin & sulbactam sodium for inj 3 (2-1) gm 4 B/D PA

ampicillin cap 500 mg 2

ampicillin sodium for inj 1 gm 4 B/D PA

ampicillin sodium for inj 125 mg 4 B/D PA

ampicillin sodium for iv soln 10 gm 4 B/D PA

BICILLIN C-RINJ1200000 4

BICILLIN C-RINJ900/300 4

BICILLIN L-AINJ1200000 4



dicloxacillin sodium cap 250 mg 2

dicloxacillin sodium cap 500 mg 2

nafcillin sodium for inj 1 gm 4 B/D PA

nafcillin sodium for iv soln 10 gm 5 B/D PA

PENICILL GK/INJDEX 2MU 2


23


REQUISITOS/ LIMITES

PENICILL GK/INJDEX 3MU 2

penicillin g potassium for inj 20000000 unit 4 B/D PA

penicillin g procaine intramuscular susp 600000 unit/ml 4 penicillin g sodium for inj 5000000 unit 4 B/D PA

penicillin v potassium for soln 125 mg/5ml 2 penicillin v potassium for soln 250 mg/5ml 2 penicillin v potassium tab 250 mg 2 penicillin v potassium tab 500 mg 1 piperacillin sod-tazobactam na for inj 3.375 gm (3-0.375 gm) 2 B/D PA

piperacillin sod-tazobactam sod for inj 4.5 gm (4-0.5 gm) 2 B/D PA

piperacillin sod-tazobactam sod for inj 40.5 gm (36-4.5 gm) 2 B/D PA

ZOSYN SOL2-0.25GM 4 PA

ZOSYN SOL3-0.375G 4 PA

Macrolides

AZASITE SOL1% 4 azithromycin for susp 100 mg/5ml 2 QL 30 POR 5 DAYS

azithromycin for susp 200 mg/5ml 2 QL 90 POR 5 DAYS

azithromycin iv for soln 500 mg 4 B/D PA

azithromycin powd pack for susp 1 gm 2 azithromycin tab 250 mg 2 QL 6 POR 5 DAYS

azithromycin tab 500 mg 2 QL 6 POR 5 DAYS

azithromycin tab 600 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS

clarithromycin for susp 125 mg/5ml 2 clarithromycin for susp 250 mg/5ml 2 clarithromycin tab 250 mg 2 clarithromycin tab 500 mg 2 clarithromycin tab er 24hr 500 mg 2 DIFICID TAB200MG 5 PA

ERYTHROCIN INJ500MG 4 B/D PA

erythromycin ethylsuccinate tab 400 mg 2 erythromycin gel 2% 2 erythromycin ophth oint 5 mg/gm 2 erythromycin pads 2% 2


24


REQUISITOS/ LIMITES

erythromycin soln 2% 2 erythromycin stearate tab 250 mg 4 erythromycin tab 250 mg 4 erythromycin tab 500 mg 4 erythromycin tab delayed release 250 mg 4 erythromycin tab delayed release 333 mg 4 erythromycin tab delayed release 500 mg 4

Quinolones

CILOXAN OIN0.3% OP 4 ciprofloxacin 200 mg/100ml in d5w 4 ciprofloxacin hcl ophth soln 0.3% 2 ciprofloxacin hcl tab 100 mg (base equiv) 4 ciprofloxacin hcl tab 250 mg (base equiv) 2 ciprofloxacin hcl tab 500 mg (base equiv) 1 ciprofloxacin hcl tab 750 mg (base equiv) 2 ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab er 24hr 1000 mg(base eq) 2 ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab er 24hr 500 mg (base eq) 2 levofloxacin in d5w iv soln 500 mg/100ml 4 B/D PA

levofloxacin ophth soln 0.5% 4 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 2 levofloxacin tab 250 mg 2 QL 14 POR 14 DAYS

levofloxacin tab 500 mg 2 levofloxacin tab 750 mg 2 QL 14 POR 14 DAYS

MOXEZA SOL0.5% 3 moxifloxacin hcl ophth soln 0.5% (base equiv) 2

moxifloxacin hcl tab 400 mg (base equiv) 4

MOXIFLOXACININJ 4 B/D PA

ofloxacin ophth soln 0.3% 2

ofloxacin otic soln 0.3% 2

ofloxacin tab 300 mg 2

ofloxacin tab 400 mg 2

Sulfonamides

silver sulfadiazine cream 1% 2


25


REQUISITOS/ LIMITES

sulfacetamide sodium lotion 10% (acne) 2

sulfacetamide sodium ophth oint 10% 2

sulfacetamide sodium ophth soln 10% 2

sulfadiazine tab 500 mg 2 sulfamethoxazole-trimethoprim susp 200-40 mg/5ml 2 sulfamethoxazole-trimethoprim tab 400-80 mg 2 sulfamethoxazole-trimethoprim tab 800-160 mg 1

Tetracyclines

demeclocycline hcl tab 150 mg 2 demeclocycline hcl tab 300 mg 2 doxycycline hyclate cap 100 mg 2 doxycycline hyclate cap 50 mg 2 doxycycline hyclate for inj 100 mg 4 doxycycline hyclate tab 100 mg 2 doxycycline monohydrate cap 75 mg 2 minocycline hcl cap 100 mg 2

minocycline hcl cap 50 mg 2

minocycline hcl cap 75 mg 2

tetracycline hcl cap 250 mg 4 tetracycline hcl cap 500 mg 4

ANTICONVULSANTS

Anticonvulsants, Other

BRIVIACT SOL10MG/ML 5 MO; QL 600 POR 30 DAYS

BRIVIACT TAB100MG 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS






26


REQUISITOS/ LIMITES

EPIDIOLEX SOL100MG/ML 5

levetiracetam oral soln 100 mg/ml 2 MO

levetiracetam tab 1000 mg 2 MO




levetiracetam tab er 24hr 500 mg 2 MO; QL 180 POR 30 DAYS

levetiracetam tab er 24hr 750 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS

SPRITAM TAB1000MG 4 MO; QL 90 POR 30 DAYS




Calcium Channel Modifying Agents

CELONTIN CAP300MG 4 MO

ethosuximide cap 250 mg 2 MO

ethosuximide soln 250 mg/5ml 2 MO

zonisamide cap 100 mg 2 MO



CELONTIN CAP300MG 4 MO

Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents

clobazam sus2.5mg/ml 5 QL 480 POR 30 DAYS

clobazam tab10mg 4 MO; QL 60 POR 30 DAYS

clobazam tab20mg 5 QL 60 POR 30 DAYS

DIASTAT ACDLGEL12.5-20 4 QL 40 POR 30 DAYS

DIASTAT ACDLGEL5-10MG 4 QL 30 POR 30 DAYS

DIASTAT PED GEL2.5M GEL 4 QL 30 POR 30 DAYS

diazepam conc 5 mg/ml 2 QL 240 POR 30 DAYS

diazepam oral soln 1 mg/ml 2 QL 1200 POR 30 DAYS


27


REQUISITOS/ LIMITES

diazepam tab 10 mg 2 QL 180 POR 30 DAYS



gabapentin cap 100 mg 2 QL 360 POR 30 DAYS



gabapentin oral soln 250 mg/5ml 2 QL 2160 POR 30 DAYS

gabapentin tab 600 mg 2 QL 180 POR 30 DAYS

gabapentin tab 800 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS

ONFI SUS2.5MG/ML 5 QL 480 POR 30 DAYS

ONFI TAB10MG 5 QL 60 POR 30 DAYS

ONFI TAB20MG 5 QL 60 POR 30 DAYS

PHENOBARB TAB100MG 2 QL 90 POR 30 DAYS




phenobarbital elixir 20 mg/5ml 2 QL 1500 POR 30 DAYS

phenobarbital tab 16.2 mg 2 QL 360 POR 30 DAYS




primidone tab 250 mg 2

primidone tab 50 mg 2

SABRIL TAB500MG 5 LA; QL 180 POR 30 DAYS

SYMPAZAN MIS10MG 4 QL 120 POR 30 DAYS



tiagabine hcl tab 12 mg 2 MO




vigabatrin powd pack 500 mg 5 LA; QL 180 POR 30 DAYS

vigabatrin tab 500 mg 5 QL 180 POR 30 DAYS


28


REQUISITOS/ LIMITES

vigadrone pow 500 mg 5 QL 180 POR 30 DAYS

Glutamate Reducing Agents

felbamate susp 600 mg/5ml 2 MO

felbamate tab 400 mg 2 MO

felbamate tab 600 mg 2 MO

FYCOMPA SUS0.5MG/ML 5 MO; QL 720 POR 30 DAYS

FYCOMPA TAB10MG 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS






topiramate sprinkle cap 15 mg 2 MO

topiramate sprinkle cap 25 mg 2 MO

Sodium Channel Agents

APTIOM TAB200MG 5 MO; QL 180 POR 30 DAYS




BANZEL SUS40MG/ML 5 MO; QL 2400 POR 30 DAYS

BANZEL TAB200MG 5 MO; QL 240 POR 30 DAYS

BANZEL TAB400MG 5 MO; QL 240 POR 30 DAYS

carbamazepine cap er 12hr 100 mg 2 MO




29


REQUISITOS/ LIMITES

carbamazepine chew tab 100 mg 2 MO

carbamazepine susp 100 mg/5ml 2 MO

carbamazepine tab 200 mg 2 MO

carbamazepine tab er 12hr 100 mg 2 MO



DILANTIN CAP30MG 3 MO

oxcarbazepine susp 300 mg/5ml (60 mg/ml) 2 MO

oxcarbazepine tab 150 mg 2 MO



OXTELLAR XR TAB150MG 4 MO; QL 480 POR 30 DAYS



PEGANONE TAB250MG 4 MO

phenytoin chew tab 50 mg 2 MO

phenytoin sodium extended cap 100 mg 2 MO



phenytoin susp 125 mg/5ml 2 MO

VIMPAT SOL10MG/ML 5 MO; QL 1200 POR 30 DAYS

VIMPAT TAB100MG 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS




ANTIDEMENTIA AGENTS

Antidementia Agents, Other

ergoloid mesylates tab 1 mg 2 MO


30


REQUISITOS/ LIMITES

Cholinesterase Inhibitors

donepezil hydrochloride orally disintegrating tab 10 mg 4


donepezil hydrochloride orally disintegrating tab 5 mg 4


donepezil hydrochloride tab 10 mg 1 MO; QL 30 POR 30 DAYS

donepezil hydrochloride tab 5 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS

galantamine hydrobromide cap er 24hr 16 mg 4






galantamine hydrobromide oral soln 4 mg/ml 4


galantamine hydrobromide tab 12 mg 4 MO; QL 60 POR 30 DAYS

galantamine hydrobromide tab 4 mg 4


galantamine hydrobromide tab 8 mg 4


rivastigmine tartrate cap 1.5 mg 4


rivastigmine tartrate cap 3 mg 4


rivastigmine tartrate cap 4.5 mg 4


rivastigmine tartrate cap 6 mg 4 MO; QL 60 POR 30 DAYS

rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS

rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr 2


rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr 2


N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist

memantine hcl cap er 24hr 14 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS


31


REQUISITOS/ LIMITES

memantine hcl cap er 24hr 21 mg 2






memantine hcl oral solution 2 mg/ml 2 MO; QL 360 POR 30 DAYS

memantine hcl tab 10 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS

memantine hcl tab 5 mg 2


memantine hcl tab 5 mg (28) & 10 mg (21) titration pak 4


ANTIDEPRESSANTS

Antidepressants, Other

bupropion hcl tab 100 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS

bupropion hcl tab 75 mg 1 MO; QL 180 POR 30 DAYS

bupropion hcl tab er 12hr 100 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS





bupropion tab450mg er 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS

mirtazapine orally disintegrating tab 15 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS



mirtazapine tab 15 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS


32


REQUISITOS/ LIMITES



mirtazapine tab 7.5 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS

olanzapine-fluoxetine hcl cap 12-25 mg 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS





perphenazine-amitriptyline tab 2-10 mg 4 MO





Monoamine Oxidase Inhibitors

EMSAM DIS12MG/24H 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS

EMSAM DIS6MG/24HR 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS

EMSAM DIS9MG/24HR 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS

MARPLAN TAB10MG 4 MO

phenelzine sulfate tab 15 mg 2 MO

tranylcypromine sulfate tab 10 mg 2 MO

SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors)

citalopram hydrobromide oral soln 10 mg/5ml 2


citalopram hydrobromide tab 10 mg (base equiv) 2

MO; QL 30 POR 30 DAYS; FFF




33


REQUISITOS/ LIMITES



DESVENLAFAX TAB100MG ER 4 MO; QL 120 POR 30 DAYS

DESVENLAFAX TAB50MG ER 4 MO; QL 240 POR 30 DAYS

desvenlafaxine succinate tab er 24hr 100 mg (base equiv) 2






FETZIMA CAP120MG 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS




FETZIMA CAPTITRATIO 4 MO; QL 28 POR 28 DAYS

fluoxetine hcl cap 10 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS



fluoxetine hcl cap delayed release 90 mg 1 MO; QL 5 POR 30 DAYS

fluoxetine hcl solution 20 mg/5ml 2 MO; QL 600 POR 30 DAYS

fluoxetine hcl tab 10 mg 1 MO; QL 30 POR 30 DAYS

fluoxetine hcl tab 20 mg 1 MO; QL 120 POR 30 DAYS

fluvoxamine maleate tab 100 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS



34


REQUISITOS/ LIMITES


KHEDEZLA TAB100MG ER 4 MO; QL 120 POR 30 DAYS

KHEDEZLA TAB50MG ER 4 MO; QL 240 POR 30 DAYS

maprotiline hcl tab 25 mg 2 MO; QL 270 POR 30 DAYS

maprotiline hcl tab 50 mg 2 MO; QL 135 POR 30 DAYS

maprotiline hcl tab 75 mg 2 MO

nefazodone hcl tab 100 mg 2 MO; QL 180 POR 30 DAYS





trazodone hcl tab 100 mg 2 MO




TRINTELLIX TAB10MG 4 MO; QL 60 POR 30 DAYS



VIIBRYD KITSTARTER 4 MO

VIIBRYD TAB10MG 4 MO; QL 120 POR 30 DAYS



Tricyclics

amitriptyline hcl tab 10 mg 2 MO


35


REQUISITOS/ LIMITES






amoxapine tab 100 mg 2 MO




clomipramine hcl cap 25 mg 2 MO



desipramine hcl tab 10 mg 2 MO






imipramine hcl tab 10 mg 2 MO



nortriptyline hcl cap 10 mg 2 MO




nortriptyline hcl soln 10 mg/5ml 2 MO

protriptyline hcl tab 10 mg 2 MO

protriptyline hcl tab 5 mg 2 MO

trimipramine maleate cap 100 mg 2 MO



ANTIEMETICS

Antiemetics, Other

meclizine hcl tab 12.5 mg 2 meclizine hcl tab 25 mg 1


36


REQUISITOS/ LIMITES

prochlorperazine suppos 25 mg 2

scopolamine td patch 72hr 1 mg/3days 2 MO; QL 24 POR 30 DAYS

Emetogenic Therapy Adjuncts

aprepitant capsule 125 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS; B/D PA



aprepitant capsule therapy pack 80 & 125 mg 2

QL 30 POR 30 DAYS; B/D PA

dronabinol cap 2.5 mg 4 QL 120 POR 30 DAYS; B/D PA

dronabinol cap 5 mg 4 QL 120 POR 30 DAYS; B/D PA

EMEND SUS125MG 4 B/D PA

granisetron hcl tab 1 mg 4 QL 30 POR 30 DAYS; B/D PA

ondansetron hcl oral soln 4 mg/5ml 2 QL 450 POR 30 DAYS; B/D PA

ondansetron hcl tab 24 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS; B/D PA



ondansetron orally disintegrating tab 4 mg 2 B/D PA

ondansetron orally disintegrating tab 8 mg 2 B/D PA

SYNDROS SOL5MG/ML 5 B/D PA

ANTIFUNGALS

Antifungals

ABELCET INJ5MG/ML 5 PA

AMBISOME INJ50MG 5 B/D PA

amphotericin b for inj 50 mg 4 PA

CASPOFUNGIN INJ50MG 5 B/D PA

CASPOFUNGIN INJ70MG 5 B/D PA

ciclopirox gel 0.77% 2


37


REQUISITOS/ LIMITES

ciclopirox olamine cream 0.77% (base equiv) 2

ciclopirox olamine susp 0.77% (base equiv) 2 ciclopirox shampoo 1% 2 ciclopirox solution 8% 2 clotrimazole cream 1% 2 clotrimazole soln 1% 2

clotrimazole troche 10 mg 2

econazole nitrate cream 1% 4

ERAXIS INJ100MG 5 PA

fluconazole for susp 10 mg/ml 2

fluconazole for susp 40 mg/ml 2

fluconazole in nacl 0.9% inj 400 mg/200ml 4

fluconazole tab 100 mg 2

fluconazole tab 150 mg 1

fluconazole tab 200 mg 2 fluconazole tab 50 mg 2 flucytosine cap 250 mg 5 flucytosine cap 500 mg 5 griseofulvin microsize susp 125 mg/5ml 2 griseofulvin microsize tab 500 mg 2 griseofulvin ultramicrosize tab 125 mg 2 griseofulvin ultramicrosize tab 250 mg 2 itraconazole cap 100 mg 2 ketoconazole cream 2% 2 ketoconazole shampoo 2% 2 ketoconazole tab 200 mg 2 miconazole nitrate vaginal suppos 200 mg 2 NATACYN SUS5% OP 4 NOXAFIL SUS40MG/ML 5 QL 630 POR 30 DAYS

NOXAFIL TAB100MG 5 nystatin cream 100000 unit/gm 2 nystatin oint 100000 unit/gm 2 nystatin susp 100000 unit/ml 2 nystatin tab 500000 unit 2


38


REQUISITOS/ LIMITES

nystatin topical powder 100000 unit/gm 2 nystatin-triamcinolone cream 100000-0.1 unit/gm-% 4 nystatin-triamcinolone oint 100000-0.1 unit/gm-% 4 terbinafine hcl tab 250 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS

terconazole vaginal cream 0.4% 2 terconazole vaginal cream 0.8% 2 terconazole vaginal suppos 80 mg 2 voriconazole for inj 200 mg 4 PA

voriconazole for susp 40 mg/ml 5 PA

voriconazole tab 200 mg 5 QL 60 POR 30 DAYS; PA

voriconazole tab 50 mg 5 QL 120 POR 30 DAYS; PA

ANTIGOUT AGENTS

Antigout Agents

allopurinol tab 300 mg 2 MO

colchicine w/ probenecid tab 0.5-500 mg 2 MO

COLCRYS TAB0.6MG 4 MO; QL 120 POR 30 DAYS

probenecid tab 500 mg 2 MO

ANTI-INFLAMMATORY AGENTS

Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs

celecoxib cap 100 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS




diclofenac potassium tab 50 mg 2 diclofenac sodium tab delayed release 25 mg 2 diclofenac sodium tab delayed release 50 mg 2 diclofenac sodium tab delayed release 75 mg 2 diclofenac sodium tab er 24hr 100 mg 2


39


REQUISITOS/ LIMITES

diclofenac w/ misoprostol tab delayed release 50-0.2 mg 2 diclofenac w/ misoprostol tab delayed release 75-0.2 mg 2

diflunisal tab 500 mg 2

etodolac cap 200 mg 4

etodolac cap 300 mg 4

fenoprofen calcium tab 600 mg 2

flurbiprofen tab 100 mg 2

flurbiprofen tab 50 mg 2

ibuprofen susp 100 mg/5ml 2

ibuprofen tab 400 mg 2 FFF



meloxicam tab 15 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS; FFF

meloxicam tab 7.5 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS; FFF

nabumetone tab 500 mg 2

nabumetone tab 750 mg 2

naproxen sodium tab 275 mg 4

naproxen sodium tab 550 mg 4

naproxen susp 125 mg/5ml 4

naproxen tab 250 mg 2



naproxen tab ec 375 mg 4

naproxen tab ec 500 mg 4

oxaprozin tab 600 mg 4

piroxicam cap 10 mg 2

piroxicam cap 20 mg 2

sulindac tab 150 mg 2

sulindac tab 200 mg 2

ANTIMIGRAINE AGENTS

Ergot Alkaloids


40


REQUISITOS/ LIMITES

DIHYDROERGOTSPR4MG/ML 5 QL 16 POR 30 DAYS

ergotamine w/ caffeine suppos 2-100 mg 4

ergotamine w/ caffeine tab 1-100 mg 1

ergotamine w/ caffeine tab 1-100 mg 2

Prophylactic

timolol maleate tab 10 mg 2



topiramate tab 100 mg 2 QL 480 POR 30 DAYS




Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists

naratriptan hcl tab 1 mg (base equiv) 2 QL 9 POR 30 DAYS

naratriptan hcl tab 2.5 mg (base equiv) 2 QL 9 POR 30 DAYS

sumatriptan succinate inj 6 mg/0.5ml 4 QL 6 POR 30 DAYS

sumatriptan succinate tab 100 mg 2 QL 12 POR 30 DAYS



ANTIMYASTHENIC AGENTS

Parasympathomimetics

GUANIDINE TAB125MG 4 MO

MESTINON SYP60MG/5ML 4 MO

pyridostigmine bromide tab 60 mg 2 MO

pyridostigmine bromide tab er 180 mg 2 MO

ANTIMYCOBACTERIALS

Antimycobacterials, Other

aminosalicylic acid er granules packet 4 gm 2 dapsone tab 100 mg 2 dapsone tab 25 mg 2

rifabutin cap 150 mg 4

RIFAMATE CAP 4


41


REQUISITOS/ LIMITES

Antituberculars

ethambutol hcl tab 100 mg 2 ethambutol hcl tab 400 mg 2 isoniazid syrup 50 mg/5ml 2 isoniazid tab 100 mg 2 isoniazid tab 300 mg 2 PRIFTIN TAB150MG 4 pyrazinamide tab 500 mg 2 rifampin cap 150 mg 2 rifampin cap 300 mg 2

rifampin for inj 600 mg 4 B/D PA

RIFATER TAB 5

SIRTURO TAB100MG 5

TRECATOR TAB250MG 4

ANTINEOPLASTICS

Alkylating Agents

CYCLOPHOSPH CAP25MG 4 B/D PA

CYCLOPHOSPH CAP50MG 4 B/D PA

GLEOSTINE CAP100MG 4 GLEOSTINE CAP10MG 4 GLEOSTINE CAP40MG 4 HEXALEN CAP50MG 5 LEUKERAN TAB2MG 3 MATULANE CAP50MG 5 LA

VALCHLOR GEL0.016% 5

Antiandrogens

abiraterone tab250mg 5 QL 120 POR 30 DAYS

bicalutamide tab 50 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS

ERLEADA TAB60MG 5 QL 120 POR 30 DAYS

flutamide cap 125 mg 2 nilutamide tab 150 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS

XTANDI CAP40MG 5 LA; QL 120 POR 30 DAYS

YONSA TAB125MG 5 QL 120 POR 30 DAYS


42


REQUISITOS/ LIMITES

ZYTIGA TAB250MG 5 LA; QL 120 POR 30 DAYS

ZYTIGA TAB500MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS

Antiangiogenic Agents

POMALYST CAP1MG 5 LA; QL 120 POR 30 DAYS




REVLIMID CAP10MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS


REVLIMID CAP2.5MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS




THALOMID CAP100MG 5 QL 30 POR 30 DAYS




Antiestrogens/Modifiers

EMCYT CAP140MG 5 FARESTON TAB60MG 5 QL 30 POR 30 DAYS

SOLTAMOX SOL10MG/5ML 5 tamoxifen citrate tab 10 mg (base equivalent) 2 tamoxifen citrate tab 20 mg (base equivalent) 2 toremifene tab 60 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS

Antimetabolites


43


REQUISITOS/ LIMITES

DROXIA CAP200MG 4 DROXIA CAP300MG 4 DROXIA CAP400MG 4 hydroxyurea cap 500 mg 2 PURIXAN SUS20MG/ML 5 LA

TABLOID TAB40MG 5

Antineoplastics, Other

KISQALI 200 PAKFEMARA 5 QL 49 POR 28 DAYS



leucovorin calcium tab 10 mg 2 leucovorin calcium tab 15 mg 2 leucovorin calcium tab 25 mg 2 leucovorin calcium tab 5 mg 2 LONSURF TAB15-6.14 5 QL 110 POR 28 DAYS

LONSURF TAB20-8.19 5 QL 80 POR 28 DAYS

NINLARO CAP2.3MG 5 QL 3 POR 28 DAYS

NINLARO CAP3MG 5 QL 3 POR 28 DAYS

NINLARO CAP4MG 5 QL 3 POR 28 DAYS

RUBRACA TAB200MG 5 LA; QL 180 POR 30 DAYS



SYNRIBO INJ3.5MG 5 B/D PA

TALZENNA CAP0.25MG 5 QL 120 POR 30 DAYS

TALZENNA CAP1MG 5 QL 30 POR 30 DAYS

VERZENIO TAB100MG 5 QL 112 POR 28 DAYS




ZOLINZA CAP100MG 5 QL 120 POR 30 DAYS

Aromatase Inhibitors, 3rd Generation

anastrozole tab 1 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS

exemestane tab 25 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS


44


REQUISITOS/ LIMITES

letrozole tab 2.5 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS

Molecular Target Inhibitors

AFINITOR TAB10MG 5 QL 60 POR 30 DAYS

AFINITOR TAB2.5MG 5 QL 60 POR 30 DAYS

AFINITOR TAB5MG 5 QL 60 POR 30 DAYS

AFINITOR TAB7.5MG 5 QL 60 POR 30 DAYS

AFINITOR DISTAB2MG 5 QL 150 POR 30 DAYS



ALECENSA CAP150MG 5 LA; QL 240 POR 30 DAYS

ALUNBRIG PAK 5 QL 30 POR 30 DAYS

ALUNBRIG TAB180MG 5 QL 30 POR 30 DAYS



BALVERSA TAB 3MG 5 QL 84 POR 28 DAYS



BOSULIF TAB100MG 5 QL 120 POR 30 DAYS



BRAFTOVI CAP50MG 5 QL 270 POR 30 DAYS

BRAFTOVI CAP75MG 5 QL 180 POR 30 DAYS

CABOMETYX TAB20MG 5 LA; QL 120 POR 30 DAYS



CALQUENCE CAP100MG 5 QL 60 POR 30 DAYS

CAPRELSA TAB100MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS

CAPRELSA TAB300MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS

COMETRIQ KIT100MG 5 LA; QL 56 POR 28 DAYS


45


REQUISITOS/ LIMITES



COPIKTRA CAP15MG 5 QL 56 POR 28 DAYS

COPIKTRA CAP25MG 5 QL 56 POR 28 DAYS

COTELLIC TAB20MG 5 LA; QL 63 POR 28 DAYS

DAURISMO TAB100MG 5 QL 30 POR 30 DAYS

DAURISMO TAB25MG 5 QL 120 POR 30 DAYS

ERIVEDGE CAP150MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS

FARYDAK CAP10MG 5 LA



GILOTRIF TAB20MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS



IBRANCE CAP100MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS



ICLUSIG TAB15MG 5 LA; QL 90 POR 30 DAYS

ICLUSIG TAB45MG 5 LA

IDHIFA TAB100MG 5 QL 30 POR 30 DAYS

IDHIFA TAB50MG 5 QL 60 POR 30 DAYS

imatinib mesylate tab 100 mg (base equivalent) 5 QL 90 POR 30 DAYS

imatinib mesylate tab 400 mg (base equivalent) 5 QL 60 POR 30 DAYS

IMBRUVICA CAP140MG 5 LA; QL 120 POR 30 DAYS

IMBRUVICA CAP70MG 5 LA; QL 240 POR 30 DAYS


46


REQUISITOS/ LIMITES

IMBRUVICA TAB140MG 5 LA; QL 120 POR 30 DAYS




INLYTA TAB1MG 5 LA; QL 240 POR 30 DAYS

INLYTA TAB5MG 5 LA; QL 120 POR 30 DAYS

IRESSA TAB250MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS

JAKAFI TAB10MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS





KISQALI TAB200DOSE 5 QL 21 POR 28 DAYS



LENVIMA CAP4 MG 5 LA








LORBRENA TAB100MG 5 QL 30 POR 30 DAYS

LORBRENA TAB25MG 5 QL 120 POR 30 DAYS

LYNPARZA CAP50MG 5 LA; QL 480 POR 30 DAYS


47


REQUISITOS/ LIMITES

LYNPARZA TAB100MG 5 LA; QL 180 POR 30 DAYS

LYNPARZA TAB150MG 5 LA; QL 120 POR 30 DAYS

MEKTOVI TAB15MG 5 QL 180 POR 30 DAYS

MEKINIST TAB0.5MG 5 QL 120 POR 30 DAYS

MEKINIST TAB2MG 5 QL 30 POR 30 DAYS

NERLYNX TAB40MG 5 QL 180 POR 30 DAYS

NEXAVAR TAB200MG 5 LA; QL 120 POR 30 DAYS

ODOMZO CAP200MG 5 QL 30 POR 30 DAYS

RYDAPT CAP25MG 5 QL 224 POR 28 DAYS

SPRYCEL TAB100MG 5 QL 30 POR 30 DAYS






STIVARGA TAB40MG 5 LA; QL 84 POR 28 DAYS

SUTENT CAP12.5MG 5 QL 90 POR 30 DAYS

SUTENT CAP25MG 5 QL 30 POR 30 DAYS

SUTENT CAP37.5MG 5 QL 30 POR 30 DAYS

SUTENT CAP50MG 5 QL 30 POR 30 DAYS

TAFINLAR CAP50MG 5 QL 180 POR 30 DAYS

TAFINLAR CAP75MG 5 QL 120 POR 30 DAYS

TAGRISSO TAB40MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS

TAGRISSO TAB80MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS

TARCEVA TAB100MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS



TASIGNA CAP150MG 5 QL 120 POR 30 DAYS


48


REQUISITOS/ LIMITES



TIBSOVO TAB250MG 5 QL 60 POR 30 DAYS

TYKERB TAB250MG 5 LA; QL 180 POR 30 DAYS

VENCLEXTA TAB100MG 5 LA; QL 112 POR 28 DAYS



VENCLEXTA TAB STARTER PK 5 LA; QL 42 POR 28 DAYS

VITRAKVI CAP100MG 5 QL 60 POR 30 DAYS

VITRAKVI CAP25MG 5 QL 240 POR 30 DAYS

VITRAKVI SOL20MG/ML 5 QL 300 POR 30 DAYS

VIZIMPRO TAB15MG 5 QL 90 POR 30 DAYS



VOTRIENT TAB200MG 5 QL 120 POR 30 DAYS

XALKORI CAP200MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS

XALKORI CAP250MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS

XOSPATA TAB40MG 5 QL 90 POR 30 DAYS

ZEJULA CAP100MG 5 QL 90 POR 30 DAYS

ZELBORAF TAB240MG 5 LA; QL 240 POR 30 DAYS

ZYDELIG TAB100MG 5 LA; QL 90 POR 30 DAYS

ZYDELIG TAB150MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS

ZYKADIA CAP150MG 5 LA; QL 150 POR 30 DAYS

Retinoids

bexarotene cap 75 mg 5

PANRETIN GEL0.1% 5

TARGRETIN GEL1% 5 QL 60 POR 30 DAYS


49


REQUISITOS/ LIMITES

tretinoin cap 10 mg 5

Treatment Adjuncts

allopurinol tab 100 mg 1 MO

MESNEX TAB400MG 5

ANTIPARASITICS

Antihelminthics

ALBENZA TAB200MG 5

ivermectin tab 3 mg 2

praziquantel tab 600 mg 2

Antiprotozoals

ALINIA SUS100/5ML 4 QL 180 POR 3 DAYS

ALINIA TAB500MG 5

atovaquone susp 750 mg/5ml 5 PA

atovaquone-proguanil hcl tab 250-100 mg 2

chloroquine phosphate tab 250 mg 2

chloroquine phosphate tab 500 mg 2

COARTEM TAB20-120MG 4

DARAPRIM TAB25MG 5

hydroxychloroquine sulfate tab 200 mg 2

mefloquine hcl tab 250 mg 2

NEBUPENT INH300MG 4 PA

PENTAM 300 INJ300MG 4 PA

primaquine phosphate tab 26.3 mg (15 mg base) 4

quinine sulfate cap 324 mg 2

Pediculicides/Scabicides

lindane shampoo 1% 2

malathion lotion 0.5% 2

permethrin cream 5% 2

ANTIPARKINSON AGENTS

Anticholinergics

benztropine mesylate tab 0.5 mg 2 MO; PA


50


REQUISITOS/ LIMITES

benztropine mesylate tab 1 mg 2 MO; PA

benztropine mesylate tab 2 mg 2 MO; PA

trihexyphenidyl hcl elixir 0.4 mg/ml 2 MO; PA

trihexyphenidyl hcl tab 2 mg 2 MO; PA

trihexyphenidyl hcl tab 5 mg 2 MO; PA

Antiparkinson Agents, Other

amantadine hcl syrup 50 mg/5ml 4 MO

tolcapone tab 100 mg 5 MO

Dopamine Agonists

APOKYN INJ10MG/ML 5 MO; LA; PA

NEUPRO DIS1MG/24HR 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS

NEUPRO DIS2MG/24HR 4










pramipexole dihydrochloride tab 0.125 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS

pramipexole dihydrochloride tab 0.25 mg 2




pramipexole dihydrochloride tab 0.75 mg 2 MO; QL 180 POR 30 DAYS

pramipexole dihydrochloride tab 1 mg 2




ropinirole hydrochloride tab 0.25 mg 2 MO

ropinirole hydrochloride tab 0.5 mg 2 MO

ropinirole hydrochloride tab 1 mg 2 MO


51


REQUISITOS/ LIMITES





ropinirole hydrochloride tab er 24hr 12 mg (base equivalent) 2

MO


MO


MO


MO


MO

Dopamine Precursors/ L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitors

carbidopa & levodopa orally disintegrating tab 10-100 mg 2

MO


MO


MO

carbidopa & levodopa tab 10-100 mg 2 MO



carbidopa & levodopa tab er 25-100 mg 2 MO

carbidopa & levodopa tab er 50-200 mg 2 MO

carbidopa tab 25 mg 2 MO

Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors

rasagiline mesylate tab 0.5 mg (base equiv) 2 MO

rasagiline mesylate tab 1 mg (base equiv) 2 MO

selegiline hcl cap 5 mg 2 MO

selegiline hcl tab 5 mg 2 MO

ANTIPSYCHOTICS

1st Generation/Typical

chlorpromazine hcl tab 10 mg 2 MO


52


REQUISITOS/ LIMITES





fluphenazine decanoate inj 25 mg/ml 4 MO

fluphenazine hcl elixir 2.5 mg/5ml 2 MO

fluphenazine hcl inj 2.5 mg/ml 4 MO

fluphenazine hcl oral conc 5 mg/ml 2 MO

fluphenazine hcl tab 1 mg 2 MO


fluphenazine hcl tab 2.5 mg 2 MO


haloperidol decanoate im soln 100 mg/ml 4 MO

haloperidol decanoate im soln 100 mg/ml 4 B/D PA

haloperidol decanoate im soln 50 mg/ml 4 B/D PA

haloperidol lactate inj 5 mg/ml 2 MO

haloperidol lactate inj 5 mg/ml 4 MO

haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml 2 MO

haloperidol tab 0.5 mg 2 MO

haloperidol tab 1 mg 2 MO





loxapine succinate cap 10 mg 2 MO




MOLINDONE TABHCL 10MG 4 MO



perphenazine tab 16 mg 2 MO




pimozide tab 1 mg 4 MO


53


REQUISITOS/ LIMITES

pimozide tab 2 mg 4 MO

prochlorperazine maleate tab 10 mg (base equivalent) 2

MO

prochlorperazine maleate tab 5 mg (base equivalent) 2

MO

thioridazine hcl tab 10 mg 2 MO




thiothixene cap 1 mg 2 MO




trifluoperazine hcl tab 1 mg (base equivalent) 2

MO


MO


MO


MO

2nd Generation/Atypical

ARISTADA INJ1064MG 5 QL 3.9 POR 56 DAYS

ARISTADA INJ441MG/1.6 ML 5 QL 1.6 POR 28 DAYS



ARISTADA INJINITIO 5 QL 2.4 POR 42 DAYS

FANAPT PAK 4 QL 60 POR 30 DAYS

FANAPT TAB10MG 5 MO; QL 90 POR 30 DAYS






54


REQUISITOS/ LIMITES



INVEGA SUST INJ117/0.75 5 QL 2 POR 28 DAYS

INVEGA SUST INJ156MG/ML 5 QL 2 POR 28 DAYS



INVEGA SUST INJ78/0.5ML 5 QL 2 POR 28 DAYS

INVEGA TRINZINJ273MG 5




LATUDA TAB120MG 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS





NUPLAZID CAP34MG 5 MO; LA; QL 30 POR 30 DAYS

NUPLAZID TAB10MG 5 MO; LA; QL 30 POR 30 DAYS

NUPLAZID TAB17MG 5 MO; LA; QL 60 POR 30 DAYS

olanzapine for im inj 10 mg 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS; B/D PA

olanzapine orally disintegrating tab 10 mg 2


olanzapine orally disintegrating tab 15 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS




55


REQUISITOS/ LIMITES

olanzapine tab 10 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS; FFF


olanzapine tab 2.5 mg 2 MO; QL 240 POR 30 DAYS; FFF



olanzapine tab 7.5 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS; FFF

paliperidone tab er 24hr 1.5 mg 4 MO; QL 240 POR 30 DAYS

paliperidone tab er 24hr 3 mg 4 MO; QL 120 POR 30 DAYS

paliperidone tab er 24hr 6 mg 4


paliperidone tab er 24hr 9 mg 4


PERSERIS INJ120MG 5

QL 1 POR 30 DAYS

PERSERIS INJ90MG 5

QL 1 POR 30 DAYS

quetiapine fumarate tab 100 mg 2 MO; QL 240 POR 30 DAYS






quetiapine fumarate tab er 24hr 150 mg 2





56


REQUISITOS/ LIMITES







REXULTI TAB0.25MG 5 MO; QL 480 POR 30 DAYS

REXULTI TAB0.5MG 5 MO; QL 240 POR 30 DAYS

REXULTI TAB1MG 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS

REXULTI TAB2MG 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS

REXULTI TAB3MG 5


REXULTI TAB4MG 5


risperidone orally disintegrating tab 2 mg 4 MO; QL 240 POR 30 DAYS



SAPHRIS SUB10MG 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS

SAPHRIS SUB2.5MG 5 MO; QL 240 POR 30 DAYS

SAPHRIS SUB5MG 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS

VRAYLAR CAP1.5-3MG 4 MO

VRAYLAR CAP1.5MG 5 MO

VRAYLAR CAP3MG 5 MO

VRAYLAR CAP4.5MG 5 MO

VRAYLAR CAP6MG 5 MO

Treatment-Resistant

CLOZAPINE TAB12.5/ODT 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS


57


REQUISITOS/ LIMITES

CLOZAPINE TAB150/ODT 2 MO; QL 180 POR 30 DAYS

CLOZAPINE TAB200/ODT 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS

clozapine orally disintegrating tab 100 mg 2 MO; QL 270 POR 30 DAYS

clozapine orally disintegrating tab 25 mg 2 MO; QL 270 POR 30 DAYS

clozapine tab 100 mg 1 MO; QL 120 POR 30 DAYS




FAZACLO TAB200 ODT 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS

VERSACLOZ SUS50MG/ML 5 MO; QL 540 POR 30 DAYS

ANTISPASTICITY AGENTS

Antispasticity Agents

baclofen tab 10 mg 2

baclofen tab 20 mg 2

baclofen tab 5 mg 2

dantrolene sodium cap 100 mg 2



tizanidine hcl cap 2 mg (base equivalent) 4



tizanidine hcl tab 2 mg (base equivalent) 2

tizanidine hcl tab 4 mg (base equivalent) 2

ANTIVIRALS

Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents

valganciclovir hcl for soln 50 mg/ml 2


58


REQUISITOS/ LIMITES

(base equiv)

valganciclovir hcl tab 450 mg (base equivalent) 5 ZIRGAN GEL0.15% 4

Anti-hepatitis B (HBV) Agents

adefovir dipivoxil tab 10 mg 5

BARACLUDE SOL.05MG/ML 5 QL 600 POR 30 DAYS; PA

entecavir tab 0.5 mg 4 QL 30 POR 30 DAYS; PA

entecavir tab 1 mg 4 QL 30 POR 30 DAYS; PA

EPIVIR HBV SOL5MG/ML 4 INTRON A INJ10MU 5 LA

INTRON A INJ18MU 5 LA


lamivudine tab 100 mg (hbv) 2 VIREAD POW40MG/GM 5 QL 240 POR 30 DAYS

VIREAD TAB150MG 5 QL 30 POR 30 DAYS



Anti-hepatitis C (HCV) Agents, Other



PEGASYS INJ 5 QL 2 POR 28 DAYS; PA

PEGASYS INJ180MCG/M 5 QL 4 POR 28 DAYS

PEGASYS INJPROCLICK 5 QL 2 POR 28 DAYS; PA

REBETOL SOL40MG/ML 5 ribasphere cap 200 mg 4 ribasphere tab 200 mg 4 ribasphere tab 400 mg 4

ribavirin tab 200 mg & ribavirin 400 mg tab therapy pack 5 ribavirin cap 200 mg 2

ribavirin tab 200 mg 2


59


REQUISITOS/ LIMITES

ribavirin tab 400 mg & ribavirin 600 mg tab therapy pack 5

ribasphere tab 600 mg 5

SYLATRON KIT200MCG 5 QL 5 POR 28 DAYS



Anti-hepatitis C (HCV) Direct Acting Agents

HARVONI TAB90-400MG 5 QL 28 POR 28 DAYS; PA

SOVALDI TAB400MG 5 QL 30 POR 30 DAYS; PA

TECHNIVIE TAB 5 QL 56 POR 28 DAYS; PA

VIEKIRA PAK TAB 5 QL 112 POR 28 DAYS; PA

VIEKIRA XR TAB 5 QL 84 POR 28 DAYS; PA

Antiherpetic Agents

acyclovir cap 200 mg 2

acyclovir oint 5% 2 QL 30 POR 30 DAYS

acyclovir sodium iv soln 50 mg/ml 4 B/D PA

acyclovir susp 200 mg/5ml 2

acyclovir tab 400 mg 2

acyclovir tab 800 mg 2

DENAVIR CRE1% 5 QL 5 POR 28 DAYS

famciclovir tab 125 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS



trifluridine ophth soln 1% 2

valacyclovir hcl tab 1 gm 2 QL 30 POR 1 DAYS

valacyclovir hcl tab 500 mg 2 QL 30 POR 1 DAYS

ZOVIRAX CRE5% 5 QL 10 POR 30 DAYS

Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI)

GENVOYA TAB 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS


60


REQUISITOS/ LIMITES

ISENTRESS CHW100MG 5 MO; QL 180 POR 30 DAYS

ISENTRESS CHW25MG 4 MO; QL 720 POR 30 DAYS

ISENTRESS POW100MG 5 MO; QL 300 POR 30 DAYS

ISENTRESS TAB400MG 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS

ISENTRESS HDTAB600MG 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS

STRIBILD TAB 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS

SYMTUZA TAB 5 QL 30 POR 30 DAYS

TIVICAY TAB10MG 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS



TRIUMEQ TAB 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS

Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI)

ATRIPLA TAB 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS

BIKTARVY TAB 5


DELSTRIGO TAB 5

QL 30 POR 30 DAYS

COMPLERA TAB 5


EDURANT TAB25MG 5


efavirenz cap 200 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS

efavirenz cap 50 mg 2 MO; QL 360 POR 30 DAYS

efavirenz tab 600 mg 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS


61


REQUISITOS/ LIMITES

INTELENCE TAB100MG 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS



nevirapine sus50mg/5ml 4

nevirapine tab 200 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS

nevirapine tab er 24hr 100 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS

nevirapine tab er 24hr 400 mg 2


ODEFSEY TAB 5


PIFELTRO TAB100MG 5

QL 30 POR 30 DAYS

RESCRIPTOR TAB100 MG 4 MO; QL 360 POR 30 DAYS

RESCRIPTOR TAB200MG 4 MO; QL 180 POR 30 DAYS

SYMFI TAB 5


SYMFI LO TAB 5


VIRAMUNE SUS50MG/5ML 4 MO

Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)

abacavir sulfate soln 20 mg/ml (base equiv) 2


abacavir sulfate tab 300 mg (base equiv) 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS

abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine tab 300-150-300 mg 5


CIMDUO TAB300MG-300MG 5

QL 30 POR 30 DAYS

didanosine delayed release capsule 200 mg 2



62


REQUISITOS/ LIMITES





EMTRIVA CAP200MG 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS

EMTRIVA SOL10MG/ML 4 MO; QL 850 POR 30 DAYS

JULUCA TAB50-25MG 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS

lamivudine oral soln 10 mg/ml 2 MO; QL 900 POR 30 DAYS

lamivudine tab 150 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS

lamivudine tab 300 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS

lamivudine-zidovudine tab 150-300 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS

stavudine cap 15 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS

stavudine cap 20 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS

stavudine cap 30 mg 2


stavudine cap 40 mg 2


tenofovir disoproxil fumarate tab 300 mg 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS

TRUVADA TAB100-150 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS




VIDEX SOL4GM 4 MO; QL 1200 POR 30 DAYS

VIDEX EC CAP125MG 4 MO; QL 90 POR 30 DAYS


63


REQUISITOS/ LIMITES

ZERIT SOL1MG/ML 5 MO; QL 2400 POR 30 DAYS

zidovudine cap 100 mg 2 MO; QL 180 POR 30 DAYS

zidovudine syrup 10 mg/ml 2 MO; QL 1920 POR 30 DAYS

zidovudine tab 300 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS

Anti-HIV Agents, Other

abacavir sulfate-lamivudine tab 600-300 mg 2


DESCOVY TAB200/25 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS

FUZEON INJ90MG 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS

lopinavir-ritonavir soln 400-100 mg/5ml (80-20 mg/ml) 2


SELZENTRY SOL20MG/ML 4 MO; QL 1800 POR 30 DAYS

SELZENTRY TAB150MG 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS




TYBOST TAB150MG 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS

Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors

APTIVUS CAP250MG 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS

APTIVUS SOL 5 MO; QL 300 POR 30 DAYS

atazanavir sulfate cap 150 mg (base equiv) 5 QL 60 POR 30 DAYS




64


REQUISITOS/ LIMITES

CRIXIVAN CAP200MG 4 MO; QL 360 POR 30 DAYS

CRIXIVAN CAP400MG 4 MO; QL 180 POR 30 DAYS

DOVATO TAB50-300MG 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS

EVOTAZ TAB300-150 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS

fosamprenavir calcium tab 700 mg (base equiv) 2


INVIRASE CAP200MG 5 MO; QL 300 POR 30 DAYS

INVIRASE TAB500MG 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS

KALETRA TAB100-25MG 4 MO; QL 300 POR 30 DAYS

KALETRA TAB200-50MG 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS

LEXIVA SUS50MG/ML 4 MO; QL 1800 POR 30 DAYS

NORVIR CAP100MG 4 MO; QL 360 POR 30 DAYS

NORVIR POW100MG 4 MO; QL 360 POR 30 DAYS

NORVIR SOL80MG/ML 4 MO; QL 480 POR 30 DAYS

PREZCOBIX TAB800-150 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS

PREZISTA SUS100MG/ML 5 MO; QL 400 POR 30 DAYS

PREZISTA TAB150MG 5 MO; QL 180 POR 30 DAYS




REYATAZ POW50MG 5 MO; QL 240 POR 30 DAYS


65


REQUISITOS/ LIMITES

ritonavir tab 100 mg 4 MO; QL 360 POR 30 DAYS

VIRACEPT TAB250MG 5 MO; QL 300 POR 30 DAYS

VIRACEPT TAB625MG 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS

Anti-influenza Agents

amantadine hcl cap 100 mg 2 amantadine hcl tab 100 mg 2 oseltamivir phosphate cap 30 mg (base equiv) 2

oseltamivir phosphate cap 45 mg (base equiv) 2


oseltamivir phosphate for susp 6 mg/ml (base equiv) 2

RELENZA MISDISKHALE 3 QL 60 POR 180 DAYS

rimantadine hydrochloride tab 100 mg 2

ANXIOLYTICS

Anxiolytics, Other

buspirone hcl tab 10 mg 2 buspirone hcl tab 15 mg 2 buspirone hcl tab 30 mg 2 buspirone hcl tab 5 mg 2 buspirone hcl tab 7.5 mg 2 doxepin hcl cap 10 mg 2 doxepin hcl cap 100 mg 2 doxepin hcl cap 150 mg 1 doxepin hcl cap 25 mg 2

doxepin hcl cap 50 mg 2

doxepin hcl cap 75 mg 2

doxepin hcl conc 10 mg/ml 2

hydroxyzine hcl tab 25 mg 1 PA

hydroxyzine hcl tab 50 mg 4 PA

meprobamate tab 200 mg 2 PA

meprobamate tab 400 mg 2 PA


66


REQUISITOS/ LIMITES

Benzodiazepines

alprazolam conc 1 mg/ml 2 alprazolam orally disintegrating tab 0.25 mg 2 alprazolam orally disintegrating tab 0.5 mg 2 alprazolam orally disintegrating tab 1 mg 2 alprazolam orally disintegrating tab 2 mg 2 QL 150 POR 30 DAYS

alprazolam tab 0.25 mg 2 QL 90 POR 30 DAYS

alprazolam tab 0.5 mg 2 QL 90 POR 30 DAYS

alprazolam tab 1 mg 2 QL 90 POR 30 DAYS

alprazolam tab 2 mg 2 QL 150 POR 30 DAYS

alprazolam tab er 24hr 0.5 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS

alprazolam tab er 24hr 1 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS



chlordiazepoxide hcl cap 10 mg 2 chlordiazepoxide hcl cap 25 mg 2

chlordiazepoxide hcl cap 5 mg 2

clonazepam orally disintegrating tab 0.125 mg 2

QL 4800 POR 30 DAYS


QL 2400 POR 30 DAYS


QL 1200 POR 30 DAYS

clonazepam orally disintegrating tab 1 mg 2 QL 600 POR 30 DAYS

clonazepam orally disintegrating tab 2 mg 2 QL 300 POR 30 DAYS

clonazepam tab 0.5 mg 2 QL 1200 POR 30 DAYS

clonazepam tab 1 mg 2 QL 600 POR 30 DAYS

clonazepam tab 2 mg 2 QL 300 POR 30 DAYS

clorazepate dipotassium tab 15 mg 2 QL 180 POR 30 DAYS

clorazepate dipotassium tab 3.75 mg 2 QL 720 POR 30 DAYS

clorazepate dipotassium tab 7.5 mg 2 QL 360 POR 30 DAYS

lorazepam conc 2 mg/ml 2 lorazepam tab 0.5 mg 2 QL 600 POR 30 DAYS

lorazepam tab 1 mg 2 QL 300 POR 30 DAYS

lorazepam tab 2 mg 2 QL 150 POR 30 DAYS


67


REQUISITOS/ LIMITES

SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors)

escitalopram oxalate soln 5 mg/5ml (base equiv) 2


escitalopram oxalate tab 10 mg (base equiv) 2






paroxetine hcl tab 10 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS; FFF




paroxetine hcl tab er 24hr 12.5 mg 2 MO; QL 150 POR 30 DAYS

paroxetine hcl tab er 24hr 25 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS

paroxetine hcl tab er 24hr 37.5 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS

PAXIL SUS10MG/5ML 4 MO; QL 900 POR 30 DAYS

sertraline hcl oral concentrate for solution 20 mg/ml 2


sertraline hcl tab 100 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS



venlafaxine hcl cap er 24hr 150 mg (base equivalent) 2


venlafaxine hcl cap er 24hr 37.5 mg (base equivalent) 2


venlafaxine hcl cap er 24hr 75 mg (base equivalent) 2



68


REQUISITOS/ LIMITES

venlafaxine hcl tab 100 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS


venlafaxine hcl tab 37.5 mg 2 MO; QL 180 POR 30 DAYS



venlafaxine hcl tab er 24hr 150 mg (base equivalent) 4




venlafaxine hcl tab er 24hr 37.5 mg (base equivalent) 4




BIPOLAR AGENTS

Bipolar Agents, Other

ABILIFY MAININJ300MG 5 QL 2 POR 28 DAYS

ABILIFY MAININJ400MG 5 aripiprazole oral solution 1 mg/ml 2 MO

aripiprazole orally disintegrating tab 10 mg 5 MO; QL 90 POR 30 DAYS

aripiprazole orally disintegrating tab 15 mg 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS

aripiprazole tab 10 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS







69


REQUISITOS/ LIMITES

GEODON INJ20MG 4

RISPERDAL INJ12.5MG 4 QL 8 POR 28 DAYS; B/D PA

RISPERDAL INJ25MG 5 QL 4 POR 28 DAYS; B/D PA

RISPERDAL INJ37.5MG 5 QL 3 POR 28 DAYS; B/D PA

RISPERDAL INJ50MG 5 B/D PA

risperidone orally disintegrating tab 0.25 mg 4


risperidone orally disintegrating tab 0.5 mg 4 MO; QL 960 POR 30 DAYS


risperidone soln 1 mg/ml 2 MO; QL 480 POR 30 DAYS

risperidone tab 0.25 mg 2 MO; QL 1920 POR 30 DAYS; FFF

risperidone tab 0.5 mg 2 MO; QL 960 POR 30 DAYS; FFF

risperidone tab 1 mg 1 MO; QL 480 POR 30 DAYS; FFF




ziprasidone hcl cap 20 mg 2 MO; QL 240 POR 30 DAYS




Mood Stabilizers

divalproex sodium cap delayed release sprinkle 125 mg 2 MO

divalproex sodium tab delayed release 2 MO


70


REQUISITOS/ LIMITES

125 mg

divalproex sodium tab delayed release 250 mg 2

MO

divalproex sodium tab delayed release 500 mg 2

MO

divalproex sodium tab er 24 hr 250 mg 2 MO

divalproex sodium tab er 24 hr 500 mg 2 MO

EQUETRO CAP100MG 4 MO; QL 480 POR 30 DAYS



lamotrigine orally disintegrating tab 100 mg 2

MO

lamotrigine orally disintegrating tab 200 mg 2

MO

lamotrigine tab 100 mg 2 MO




lamotrigine tab 25 mg (35) starter kit 4 MO

lamotrigine tab 25 mg (42) & 100 mg (7) starter kit 4

MO

lamotrigine tab 25 mg (84) & 100 mg (14) starter kit 4

MO

lamotrigine tab chewable dispersible 25 mg 2

MO

lamotrigine tab chewable dispersible 5 mg 2

MO

lamotrigine tab er 24hr 100 mg 2 MO






LITHIUM SOL8MEQ/5ML 4 MO

lithium carbonate cap 150 mg 1 MO



71


REQUISITOS/ LIMITES


lithium carbonate tab 300 mg 2 MO

lithium carbonate tab er 300 mg 2 MO

lithium carbonate tab er 450 mg 2 MO

valproate sodium oral soln 250 mg/5ml (base equiv) 2

MO

valproic acid cap 250 mg 2 MO

BLOOD GLUCOSE REGULATORS

Antidiabetic Agents

acarbose tab 100 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS



BYDUREON INJ2MG 3 MO; QL 4.5 POR 30 DAYS

BYDUREON INJBCISE 3 MO; QL 3.4 POR 28 DAYS

BYDUREON PENINJ2MG 3 MO; QL 4 POR 28 DAYS

BYETTA INJ10MCG 3 MO; QL 2.4 POR 30 DAYS

BYETTA INJ5MCG 3 MO; QL 2.4 POR 30 DAYS

chlorpropamide tab 100 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS; PA

chlorpropamide tab 250 mg 1 MO; QL 90 POR 30 DAYS; PA

CYCLOSET TAB0.8MG 4 MO; QL 180 POR 30 DAYS

FARXIGA TAB10MG 3 MO

FARXIGA TAB5MG 3 MO

glimepiride tab 1 mg 1 MO; QL 60 POR 30 DAYS

glimepiride tab 2 mg 1


glimepiride tab 4 mg 1



72


REQUISITOS/ LIMITES

glipizide tab 10 mg 1 MO; QL 120 POR 30 DAYS

glipizide tab 5 mg 1 MO; QL 240 POR 30 DAYS

glipizide tab er 24hr 10 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS

glipizide tab er 24hr 2.5 mg 2 MO; QL 240 POR 30 DAYS

glipizide tab er 24hr 5 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS

glipizide-metformin hcl tab 2.5-250 mg 2 MO; QL 240 POR 30 DAYS

glipizide-metformin hcl tab 2.5-500 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS

glipizide-metformin hcl tab 5-500 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS

glyburide-metformin tab 1.25-250 mg 2 MO; QL 240 POR 30 DAYS; PA

glyburide-metformin tab 2.5-500 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS; PA

glyburide-metformin tab 5-500 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS; PA

JANUMET TAB50-1000 3


JANUMET TAB50-500MG 3


JANUMET XR TAB100-1000 3


JANUMET XR TAB50-1000 3


JANUMET XR TAB50-500MG 3


JANUVIA TAB100MG 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

JANUVIA TAB25MG 3


JANUVIA TAB50MG 3


JARDIANCE TAB10MG 3



73


REQUISITOS/ LIMITES

JARDIANCE TAB25MG 3


metformin hcl tab 1000 mg 1 MO; QL 90 POR 30 DAYS



metformin hcl tab er 24hr 500 mg 1 MO; QL 120 POR 30 DAYS

metformin hcl tab er 24hr 750 mg 2


nateglinide tab 120 mg 2


nateglinide tab 60 mg 2


ONGLYZA TAB2.5MG 4


ONGLYZA TAB5MG 4


pioglitazone hcl tab 15 mg (base equiv) 2






pioglitazone hcl-glimepiride tab 30-2 mg 2


pioglitazone hcl-glimepiride tab 30-4 mg 2


pioglitazone hcl-metformin hcl tab 15-500 mg 2


pioglitazone hcl-metformin hcl tab 15-850 mg 2


QTERN TAB10MG/5MG 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

SYMLINPEN 60INJ1000MCG 4 MO; QL 10.8 POR 30 DAYS

SYMLNPEN 120INJ1000MCG 4 MO; QL 10.8 POR 30 DAYS


74


REQUISITOS/ LIMITES

tolazamide tab 250 mg 4 MO

tolazamide tab 500 mg 4 MO

tolbutamide tab 500 mg 4 MO

TRULICITY INJ0.75/0.5 3 MO

TRULICITY INJ1.5/0.5 3 MO

VICTOZA INJ18MG/3ML 3 MO

XIGDUO XR TAB10-1000 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

XIGDUO XR TAB10-500MG 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

XIGDUO XR TAB2.5-1000 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS



Glycemic Agents

GLUCAGEN INJHYPOKIT 4 QL 30 POR 30 DAYS

GLUCAGON KIT1MG 3 QL 2 POR 30 DAYS

KORLYM TAB300MG 5 LA; QL 120 POR 30 DAYS; PA

PROGLYCEM SUS50MG/ML 5

Insulins

ADMELOG INJ100U/ML 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS

ADMELOG SOLOINJ100U/ML 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS

APIDRA INJSOLOSTAR 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS

APIDRA INJU-100 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS

BASAGLAR INJ100UNIT 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS

HUMALOG INJ100/ML 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

HUMALOG JR INJ100/ML 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

HUMALOG KWIKINJ100/ML 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS


75


REQUISITOS/ LIMITES

HUMALOG KWIKINJ200/ML 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

HUMALOG MIX INJ50/50 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

HUMALOG MIX INJ50/50KWP 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

HUMALOG MIX INJ75/25KWP 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

HUMALOG MIX SUS75/25 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

HUMULIN INJ70/30 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

HUMULIN INJ70/30KWP 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

HUMULIN N INJU-100 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

HUMULIN N INJU-100KWP 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

HUMULIN R INJU-100 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

HUMULIN R INJU-500 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

LANTUS INJ100/ML 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

LANTUS INJSOLOSTAR 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

LEVEMIR INJ 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

LEVEMIR INJFLEXTOUC 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

NOVOLIN INJ70/30 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS

NOVOLIN N INJU-100 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS

NOVOLIN R INJU-100 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS

NOVOLOG INJ100/ML 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS

NOVOLOG INJFLEXPEN 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS


76


REQUISITOS/ LIMITES

NOVOLOG INJPENFILL 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS

NOVOLOG MIX INJ70/30 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS

NOVOLOG MIX INJFLEXPEN 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS

TOUJEO SOLO INJ300IU/ML 3

BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME EXPANDERS

Anticoagulants

COUMADIN TAB10MG 3 MO


COUMADIN TAB2.5MG 3 MO






COUMADIN TAB7.5MG 3 MO

ELIQUIS TAB2.5MG 3 MO

ELIQUIS TAB5MG 3 MO

ELIQUIS STARTER PACK TAB5MG 3

enoxaparin sodium inj 100 mg/ml 4 QL 28 POR 30 DAYS

enoxaparin sodium inj 120 mg/0.8ml 4 QL 22.4 POR 30 DAYS

enoxaparin sodium inj 150 mg/ml 4 QL 28 POR 30 DAYS






77


REQUISITOS/ LIMITES

fondaparinux sodium subcutaneous inj 10 mg/0.8ml 5 QL 24 POR 30 DAYS

fondaparinux sodium subcutaneous inj 2.5 mg/0.5ml 4 QL 15 POR 30 DAYS

fondaparinux sodium subcutaneous inj 5 mg/0.4ml 5 QL 12 POR 30 DAYS

fondaparinux sodium subcutaneous inj 7.5 mg/0.6ml 5 QL 18 POR 30 DAYS

FRAGMIN INJ10000/ML 5 QL 20 POR 30 DAYS

FRAGMIN INJ12500UNT 5 QL 20 POR 30 DAYS



FRAGMIN INJ2500/0.2 4 QL 20 POR 30 DAYS

FRAGMIN INJ5000/0.2 4 QL 20 POR 30 DAYS

heparin sodium (porcine) inj 1000 unit/ml 4 B/D PA




PRADAXA CAP110MG 3

PRADAXA CAP150MG 3 MO; QL 60 POR 30 DAYS

PRADAXA CAP75MG 3 MO; QL 60 POR 30 DAYS

warfarin sodium tab 1 mg 1 MO



warfarin sodium tab 2.5 mg 1 MO





warfarin sodium tab 7.5 mg 1 MO

XARELTO TAB10MG 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS




78


REQUISITOS/ LIMITES

XARELTO STARTER PACK TAB15/20MG 4 QL 51 POR 30 DAYS

Blood Formation Modifiers

anagrelide hcl cap 0.5 mg 2 anagrelide hcl cap 1 mg 2

ARANESP INJ100MCG 5 QL 4 POR 28 DAYS; PA


ARANESP INJ150MCG 5 QL 1.2 POR 28 DAYS; PA












EPOGEN INJ10000/ML 4 PA

EPOGEN INJ2000/ML 4 QL 12 POR 28 DAYS; PA

EPOGEN INJ20000/ML 5 PA




79


REQUISITOS/ LIMITES

LEUKINE INJ250MCG 5 PA

NEULASTA INJ6MG/0.6M 5 QL 2 POR 30 DAYS; PA

NEUPOGEN INJ300/0.5 5 PA

NEUPOGEN INJ300MCG 5 PA

NEUPOGEN INJ480/0.8 5 PA

NEUPOGEN INJ480MCG 5 PA

NIVESTYM INJ300/0.5 5 B/D PA

NIVESTYM INJ480/0.8 5 B/D PA

PROCRIT INJ10000/ML 4 PA

PROCRIT INJ2000/ML 4 QL 12 POR 28 DAYS; PA

PROCRIT INJ20000/ML 5 PA




PROMACTA TAB12.5MG 5 LA; QL 90 POR 30 DAYS; PA

PROMACTA TAB25MG 5 LA; QL 90 POR 30 DAYS; PA

PROMACTA TAB50MG 5 LA; QL 90 POR 30 DAYS; PA

PROMACTA TAB75MG 5 LA; QL 90 POR 30 DAYS

ZARXIO INJ300/0.5 5 B/D PA

ZARXIO INJ480/0.8 5 B/D PA

Hemostasis Agents

tranexamic acid tab 650 mg 2

Platelet Modifying Agents

aspirin-dipyridamole cap er 12hr 25-200 mg 2


BRILINTA TAB60MG 3 MO; QL 60 POR 30 DAYS

BRILINTA TAB90MG 3 MO; QL 60 POR 30 DAYS


80


REQUISITOS/ LIMITES

cilostazol tab 100 mg 2 MO

cilostazol tab 50 mg 2 MO

clopidogrel bisulfate tab 75 mg (base equiv) 1


prasugrel hcl tab 10 mg (base equiv) 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS

prasugrel hcl tab 5 mg (base equiv) 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS

CARDIOVASCULAR AGENTS

Alpha-adrenergic Agonists

clonidine hcl tab 0.1 mg 2 MO



clonidine hcl td patch weekly 0.1 mg/24hr 4 MO; QL 4 POR 28 DAYS



guanfacine hcl tab 1 mg 2 MO; PA

guanfacine hcl tab 2 mg 2 MO; PA

methyldopa tab 250 mg 2 MO; PA

methyldopa tab 500 mg 2 MO; PA

midodrine hcl tab 10 mg 2 midodrine hcl tab 2.5 mg 2 midodrine hcl tab 5 mg 2

NORTHERA CAP100MG 5 LA; QL 14 POR 1 DAY; PA



Alpha-adrenergic Blocking Agents

phenoxybenzamine hcl cap 10 mg 5 prazosin hcl cap 1 mg 1 MO

prazosin hcl cap 2 mg 1 MO

prazosin hcl cap 5 mg 1 MO


81


REQUISITOS/ LIMITES

Angiotensin II Receptor Antagonists

eprosartan mesylate tab 600 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS

irbesartan tab 150 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS



losartan potassium tab 100 mg 1 MO; QL 30 POR 30 DAYS; FFF



olmesartan medoxomil tab 20 mg 2 MO



telmisartan tab 20 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS



valsartan tab 160 mg 1 MO; QL 60 POR 30 DAYS




Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors

benazepril hcl tab 10 mg 1 MO




captopril tab 100 mg 1 MO

captopril tab 12.5 mg 1 MO


82


REQUISITOS/ LIMITES



enalapril maleate tab 10 mg 1 MO

enalapril maleate tab 2.5 mg 1 MO



fosinopril sodium tab 10 mg 2 MO



lisinopril tab 10 mg 1 MO

lisinopril tab 2.5 mg 1 MO





moexipril hcl tab 15 mg 2 MO

moexipril hcl tab 7.5 mg 2 MO

perindopril erbumine tab 2 mg 2 MO



quinapril hcl tab 10 mg 2 MO




ramipril cap 1.25 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS

ramipril cap 10 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS

ramipril cap 2.5 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS

ramipril cap 5 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS

trandolapril tab 1 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS



83


REQUISITOS/ LIMITES


Antiarrhythmics

amiodarone hcl tab 100 mg 2 MO



disopyramide phosphate cap 100 mg 2 PA

disopyramide phosphate cap 150 mg 2 PA

dofetilide cap 125 mcg (0.125 mg) 4 MO



flecainide acetate tab 100 mg 2 MO



mexiletine hcl cap 150 mg 2 MO



propafenone hcl tab 150 mg 2 MO



quinidine gluconate tab er 324 mg 4 MO

quinidine sulfate tab 200 mg 2 MO

quinidine sulfate tab 300 mg 2 MO

sotalol hcl (afib/afl) tab 120 mg 2 MO

sotalol hcl tab 120 mg 2 MO




Beta-adrenergic Blocking Agents

acebutolol hcl cap 200 mg 2 MO

acebutolol hcl cap 400 mg 2 MO

atenolol tab 100 mg 1 MO



betaxolol hcl tab 10 mg 2 MO


84


REQUISITOS/ LIMITES

betaxolol hcl tab 20 mg 2 MO

bisoprolol fumarate tab 10 mg 2 MO

bisoprolol fumarate tab 5 mg 2 MO

carvedilol phosphate cap er 24hr 10 mg 2 MO




carvedilol tab 12.5 mg 1 FFF; MO

carvedilol tab 25 mg 1 FFF; MO



labetalol hcl tab 100 mg 2 MO



metoprolol succinate tab er 24hr 100 mg (tartrate equiv) 2








metoprolol tartrate tab 100 mg 1 MO



nadolol tab 20 mg 2 MO



pindolol tab 10 mg 2 MO

pindolol tab 5 mg 2 MO

propranolol hcl cap er 24hr 120 mg 2 MO




propranolol hcl oral soln 20 mg/5ml 2 MO

propranolol hcl oral soln 40 mg/5ml 2 MO

propranolol hcl tab 10 mg 2 MO


85


REQUISITOS/ LIMITES





Calcium Channel Blocking Agents

amlodipine besylate tab 10 mg (base equivalent) 2


amlodipine besylate tab 2.5 mg (base equivalent) 1


amlodipine besylate tab 5 mg (base equivalent) 1


diltiazem hcl cap er 12hr 120 mg 2 MO






diltiazem hcl coated beads cap er 24hr 120 mg 2

MO


MO


MO


MO


MO

diltiazem hcl extended release beads cap er 24hr 120 mg 2

MO


MO


MO


MO


MO


MO


86


REQUISITOS/ LIMITES

diltiazem hcl tab 120 mg 2 MO




felodipine tab er 24hr 10 mg 2 MO

felodipine tab er 24hr 2.5 mg 2 MO

felodipine tab er 24hr 5 mg 2 MO

isradipine cap 2.5 mg 2 MO

isradipine cap 5 mg 2 MO

nicardipine hcl cap 20 mg 2 MO

nicardipine hcl cap 30 mg 2 MO

nifedipine tab er 24hr 30 mg 2 MO



nifedipine tab er 24hr osmotic release 30 mg 2

MO


MO


MO

nimodipine cap 30 mg 4 MO

nisoldipine tab er 24hr 17 mg 2 MO


nisoldipine tab er 24hr 25.5 mg 2 MO




nisoldipine tab er 24hr 8.5 mg 2 MO

verapamil hcl cap er 24hr 100 mg 2 MO






verapamil hcl tab 120 mg 1 MO




87


REQUISITOS/ LIMITES

verapamil hcl tab er 180 mg 2 MO

verapamil hcl tab er 240 mg 2 MO

Cardiovascular Agents, Other

amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 10-10 mg 2








amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 2.5-10 mg 2














amlodipine besylate-benazepril hcl cap 10-20 mg 2




amlodipine besylate-benazepril hcl cap 2.5-10 mg 2








amlodipine besylate-valsartan tab 10-160 mg 2



88


REQUISITOS/ LIMITES







amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab 10-160-12.5 mg 2


amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab 10-160-25 mg 2




amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab 5-160-12.5 mg 2




atenolol & chlorthalidone tab 100-25 mg 1 MO

atenolol & chlorthalidone tab 50-25 mg 1 MO

benazepril & hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg 1

MO


MO

benazepril & hydrochlorothiazide tab 20-25 mg 1

MO


MO

bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 10-6.25 mg 2

MO

bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 2.5-6.25 mg 2

MO

bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 5-6.25 mg 2

MO

candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide tab 16-12.5 mg 4


candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide tab 32-12.5 mg 4


candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide tab 32-25 mg 4


captopril & hydrochlorothiazide tab 25-15 mg 2

MO


89


REQUISITOS/ LIMITES


MO


MO


MO

CORLANOR TAB5MG 4 MO

CORLANOR TAB7.5MG 4 MO

DEMSER CAP250MG 5 MO

DIGOXIN SOL50MCG/ML 4 MO

digoxin tab 125 mcg (0.125 mg) 2 MO

digoxin tab 250 mcg (0.25 mg) 1 MO; PA

enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab 10-25 mg 1 MO

enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab 5-12.5 mg 1 MO

ENTRESTO TAB24-26MG 3 MO; QL 60 POR 30 DAYS



fosinopril sodium & hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg 2 MO

fosinopril sodium & hydrochlorothiazide tab 20-12.5 mg 2 MO

irbesartan-hydrochlorothiazide tab 150-12.5 mg 4


irbesartan-hydrochlorothiazide tab 300-12.5 mg 4


lisinopril & hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg 1

MO

lisinopril & hydrochlorothiazide tab 20-12.5 mg 1

MO

lisinopril & hydrochlorothiazide tab 20-25 mg 1

MO

losartan potassium & hydrochlorothiazide tab 100-12.5 mg 1


losartan potassium & hydrochlorothiazide tab 100-25 mg 1



90


REQUISITOS/ LIMITES

losartan potassium & hydrochlorothiazide tab 50-12.5 mg 1


methyldopa & hydrochlorothiazide tab 250-15 mg 2 MO; PA

methyldopa & hydrochlorothiazide tab 250-25 mg 2 MO; PA

metoprolol & hydrochlorothiazide tab 100-25 mg 2

MO


MO


MO

moexipril-hydrochlorothiazide tab 15-12.5 mg 2

MO

moexipril-hydrochlorothiazide tab 15-25 mg 2

MO

moexipril-hydrochlorothiazide tab 7.5-12.5 mg 2

MO

nadolol & bendroflumethiazide tab 40-5 mg 2

MO

nadolol & bendroflumethiazide tab 80-5 mg 2

MO

pentoxifylline tab er 400 mg 2 MO

propranolol & hydrochlorothiazide tab 40-25 mg 1

MO

propranolol & hydrochlorothiazide tab 80-25 mg 1

MO

quinapril-hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg 2

MO


MO

quinapril-hydrochlorothiazide tab 20-25 mg 2

MO

RANEXA TAB1000MG 3 MO; QL 120 POR 30 DAYS

RANEXA TAB500MG 3 MO; QL 120 POR 30 DAYS

TEKTURNA TAB150MG 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

TEKTURNA TAB300MG 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS


91


REQUISITOS/ LIMITES

TEKTURNA HCTTAB150-12.5 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

TEKTURNA HCTTAB150-25MG 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

TEKTURNA HCTTAB300-12.5 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

TEKTURNA HCTTAB300-25MG 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

telmisartan-amlodipine tab 40-10 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS




telmisartan-hydrochlorothiazide tab 40-12.5 mg 2


telmisartan-hydrochlorothiazide tab 80-12.5 mg 2


telmisartan-hydrochlorothiazide ta b 80-25 mg 2


valsartan-hydrochlorothiazide tab 160-12.5 mg 2


valsartan-hydrochlorothiazide tab 160-25 mg 2




valsartan-hydrochlorothiazide tab 320-25 mg 2




Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors

acetazolamide cap er 12hr 500 mg 2 acetazolamide tab 125 mg 2 acetazolamide tab 250 mg 2

KEVEYIS TAB50MG 5 QL 120 POR 30 DAYS

methazolamide tab 25 mg 2

methazolamide tab 50 mg 2

Diuretics, Loop


92


REQUISITOS/ LIMITES

bumetanide inj 0.25 mg/ml 4 bumetanide tab 0.5 mg 2 MO

bumetanide tab 1 mg 2 MO

bumetanide tab 2 mg 2 MO

furosemide inj 10 mg/ml 4 B/D PA

furosemide oral soln 10 mg/ml 1 MO

furosemide oral soln 8 mg/ml 1 MO

furosemide tab 20 mg 1 MO



torsemide tab 10 mg 2 MO




Diuretics, Potassium-Sparing

amiloride hcl tab 5 mg 2 MO

eplerenone tab 25 mg 4 MO

eplerenone tab 50 mg 4 MO

spironolactone tab 100 mg 2 MO



Diuretics, Thiazide

amiloride & hydrochlorothiazide tab 5-50 mg 1 MO

chlorothiazide tab 250 mg 2 MO

chlorothiazide tab 500 mg 1 MO

chlorthalidone tab 25 mg 2 MO

chlorthalidone tab 50 mg 2 MO

hydrochlorothiazide cap 12.5 mg 1 MO

hydrochlorothiazide tab 12.5 mg 1 MO

hydrochlorothiazide tab 25 mg 1 MO

hydrochlorothiazide tab 50 mg 1 MO

indapamide tab 1.25 mg 2 MO

indapamide tab 2.5 mg 2 MO

methyclothiazide tab 5 mg 2 MO


93


REQUISITOS/ LIMITES

metolazone tab 10 mg 2 MO

metolazone tab 2.5 mg 2 MO

metolazone tab 5 mg 2 MO

spironolactone & hydrochlorothiazide tab 25-25 mg 1

MO

triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-25 mg 2

MO

triamterene & hydrochlorothiazide tab 37.5-25 mg 2

MO

triamterene & hydrochlorothiazide tab 75-50 mg 2

MO

Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives

fenofibrate micronized cap 134 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS



fenofibrate tab 145 mg 1 MO; QL 30 POR 30 DAYS




gemfibrozil tab 600 mg 1 MO

Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors

atorvastatin calcium tab 10 mg (base equivalent) 1








fluvastatin sodium cap 20 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS


94


REQUISITOS/ LIMITES

fluvastatin sodium cap 40 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS

lovastatin tab 10 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS



pravastatin sodium tab 10 mg 1 MO; QL 30 POR 30 DAYS




rosuvastatin calcium tab 10 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS




simvastatin tab 10 mg 1 MO; QL 30 POR 30 DAYS; FFF





Dyslipidemics, Other

cholestyramine light powder packets 4 gm 2 MO

cholestyramine powder packets 4 gm 2 MO

colesevelam pak3.75 2 MO

colesevelam tab625mg 2 MO

colestipol hcl granule packets 5 gm 2 MO


95


REQUISITOS/ LIMITES

colestipol hcl tab 1 gm 2 MO

ezetimibe tab 10 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS

ezetimibe-simvastatin tab 10-10 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS




JUXTAPID CAP10MG 5 LA; QL 180 POR 30 DAYS; PA



KYNAMRO INJ200MG/ML 5 LA; QL 4 POR 28 DAYS; PA

niacin tab er 1000 mg (antihyperlipidemic) 1 MO



NIACOR TAB500MG 2 MO

omega-3-acid ethyl esters cap 1 gm 2 MO

PRALUENT INJ150MG/ML 5 MO; QL 2 POR 28 DAYS; PA

PRALUENT INJ75MG/ML 5 MO; QL 2 POR 28 DAYS; PA

REPATHA INJ140MG/ML 5 MO; QL 3 POR 28 DAYS; PA

REPATHA PUSHINJ420/3.5 5 MO; QL 3.5 POR 28 DAYS; PA

REPATHA SUREINJ140MG/ML 5 MO; QL 3 POR 28 DAYS; PA

WELCHOL PAK3.75GM 4 MO

WELCHOL TAB625MG 4 MO

Vasodilators, Direct-acting Arterial

hydralazine hcl tab 10 mg 1 MO



96


REQUISITOS/ LIMITES



minoxidil tab 10 mg 2 MO

minoxidil tab 2.5 mg 2 MO

Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous

isosorbide dinitrate tab 10 mg 2 MO




isosorbide dinitrate tab er 40 mg 2 MO

isosorbide mononitrate tab 10 mg 2 MO

isosorbide mononitrate tab 20 mg 2 MO

isosorbide mononitrate tab er 24hr 120 mg 2 MO



NITRO-DUR DIS0.3MG/HR 4 MO

NITRO-DUR DIS0.8MG/HR 4 MO

nitroglycerin oint 2% 2 nitroglycerin sl tab 0.3 mg 1 nitroglycerin sl tab 0.4 mg 1 nitroglycerin sl tab 0.6 mg 1

nitroglycerin td patch 24hr 0.1 mg/hr 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS




nitroglycerin td patch 24hr 0.6 mg/hr 2 QL 30 POR 30 DAYS

nitroglycerin tl soln 0.4 mg/spray (400 mcg/spray) 4

CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS

Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines

amphetamine-dextroamphetamine tab 10 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS


97


REQUISITOS/ LIMITES

amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS





amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5 mg 2 QL 90 POR 30 DAYS

dextroamphetamine sulfate tab 10 mg 2 QL 180 POR 30 DAYS

dextroamphetamine sulfate tab 5 mg 2 QL 90 POR 30 DAYS

Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-amphetamines

atomoxetine hcl cap 10 mg (base equiv) 2 QL 60 POR 30 DAYS







dexmethylphenidate hcl tab 10 mg 4 QL 90 POR 30 DAYS

dexmethylphenidate hcl tab 2.5 mg 4 QL 90 POR 30 DAYS

dexmethylphenidate hcl tab 5 mg 4 QL 90 POR 30 DAYS

guanfacine hcl tab er 24hr 1 mg (base equiv) 2 PA




methylphenidate hcl cap er 30 mg (cd) 2 QL 60 POR 30 DAYS

methylphenidate hcl tab 10 mg 2 QL 90 POR 30 DAYS



methylphenidate hcl tab er 20 mg 2 QL 90 POR 30 DAYS


98


REQUISITOS/ LIMITES

methylphenidate hcl tab er 24hr 27 mg 2 methylphenidate hcl tab er 24hr 18 mg 2

methylphenidate hcl tab er 24hr 36 mg 2

methylphenidate hcl tab er 24hr 54 mg 2

Central Nervous System, Other

NUEDEXTA CAP20-10MG 4 QL 60 POR 30 DAYS; PA

riluzole tab 50 mg 2 PA

tetrabenazine tab 12.5 mg 5 LA; QL 240 POR 30 DAYS; PA

tetrabenazine tab 25 mg 5 LA; QL 120 POR 30 DAYS; PA

Fibromyalgia Agents

duloxetine hcl enteric coated pellets cap 20 mg (base eq) 2








LYRICA CAP100MG 3 MO; QL 180 POR 30 DAYS








LYRICA SOL20MG/ML 3 MO; QL 900 POR 30 DAYS

Multiple Sclerosis Agents


99


REQUISITOS/ LIMITES

AMPYRA TAB10MG 5 LA; PA

AVONEX KIT30MCG 5 QL 4 POR 28 DAYS; PA

AVONEX PEN KIT30MCG 5 QL 4 POR 28 DAYS; PA

AVONEX PREFLKIT30MCG 5 QL 4 POR 28 DAYS; PA

BETASERON INJ0.3MG 5 QL 15 POR 30 DAYS; PA

dalfampridintab10mg er 5 PA

EXTAVIA INJ0.3MG 5 QL 15 POR 30 DAYS; PA

GILENYA CAP0.5MG 5 QL 30 POR 30 DAYS; PA

glatiramer acetate soln prefilled syringe 20 mg/ml 5 QL 30 POR 30 DAYS

glatiramer acetate soln prefilled syringe 40 mg/ml 5 QL 12 POR 28 DAYS

PLEGRIDY INJ 5 LA; QL 1 POR 28 DAYS; PA

PLEGRIDY INJPEN 5 LA

PLEGRIDY PENINJSTARTER 5 LA; QL 1 POR 28 DAYS; PA

REBIF INJ22/0.5 5 QL 12 POR 30 DAYS; PA

REBIF INJ44/0.5 5 QL 12 POR 30 DAYS; PA

REBIF TITRTNINJPACK 5 QL 6 POR 30 DAYS; PA

TECFIDERA CAP120MG 5 LA; PA

TECFIDERA CAP240MG 5 LA; PA

TECFIDERA MISSTARTER 5 LA; PA

DENTAL AND ORAL AGENTS

Dental and Oral Agents

cevimeline hcl cap 30 mg 2

chlorhexidine gluconate soln 0.12% 2


100


REQUISITOS/ LIMITES

doxycycline hyclate tab 20 mg 2

pilocarpine hcl tab 5 mg 2

pilocarpine hcl tab 7.5 mg 2

triamcinolone acetonide dental paste 0.1% 2

DERMATOLOGICAL AGENTS

Dermatological Agents

acitretin cap 10 mg 5 acitretin cap 17.5 mg 5 acitretin cap 25 mg 5 adapalene cream 0.1% 4 PA

adapalene gel 0.1% 4 PA

adapalene-benzoyl peroxide gel 0.1-2.5% 2

benzoyl peroxide-erythromycin gel 5-3% 2 calcipotriene oint 0.005% 2 CALCITRIOL OIN3MCG/GM 4 clotrimazole w/ betamethasone cream 1-0.05% 2 clotrimazole w/ betamethasone lotion 1-0.05% 4 COSENTYX INJ300DOSE 5 LA; PA

COSENTYX PENINJ300DOSE 5 LA; PA

diclofenac sodium (actinic keratoses) gel 3% 4 QL 100 POR 30 DAYS

diclofenac sodium gel 1% 2 diclofenac sodium soln 1.5% 2

ELIDEL CRE1% 4 QL 30 POR 30 DAYS; PA

FLECTOR DIS1.3% 4 QL 60 POR 30 DAYS; PA

fluorouracil cream 5% 2 fluorouracil soln 2% 4 fluorouracil soln 5% 4 imiquimod cream 5% 2 isotretinoin cap 10 mg 2 isotretinoin cap 20 mg 2 isotretinoin cap 30 mg 2


101


REQUISITOS/ LIMITES

isotretinoin cap 30 mg 5 isotretinoin cap 40 mg 2 lactic acid (ammonium lactate) cream 12% 2 lactic acid (ammonium lactate) lotion 12% 2 methoxsalen rapid cap 10 mg 5

ORACEA CAP40MG 4

podofilox soln 0.5% 2

SANTYL OIN250/GM 4 QL 30 POR 30 DAYS

selenium sulfide lotion 2.5% 2

tacrolimus oint 0.03% 2 QL 30 POR 30 DAYS

tacrolimus oint 0.1% 2 QL 30 POR 30 DAYS

tazarotene cream 0.1% 2

TAZORAC CRE0.05% 4

TOLAK CRE4% 4

tretinoin cream 0.025% 2 QL 45 POR 30 DAYS



tretinoin gel 0.01% 2 QL 45 POR 30 DAYS

tretinoin gel 0.025% 2 QL 45 POR 30 DAYS

VECTICAL OIN3MCG/GM 4

DIABETES SUPPLIES

Diabetes Supplies

GAUZE PADS & DRESSINGS - PADS 2 X 2 3 MO

INSULIN PEN NEEDLE 3 MO

INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 0.3 ML 2 MO

INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 1 ML 2 MO

INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 1/2 ML 2 MO

ISOPROPYL ALCOHOL 0.7 ML/ML MEDICATED PAD 3 MO

NEEDLES, INSULIN DISP., SAFETY 2

ELECTROLYTES/MINERALS/METALS/VITAMINS

Electrolyte/Mineral/Metal Modifiers

CHEMET CAP100MG 4 DEPEN TITRA TAB250MG 5


102


REQUISITOS/ LIMITES

EXJADE TAB125MG 5 LA; PA



FERRIPROX TAB500MG 5 LA; PA

levocarnitine oral soln 1 gm/10ml (10%) 2

levocarnitine tab 330 mg 2

sodium polystyrene sulfonate oral susp 15 gm/60ml 2

sodium polystyrene sulfonate powder 2

trientine hcl cap 250 mg 5

Electrolyte/Mineral Replacement

AMINOSYN INJ8.5/LYTE 4 B/D PA

AMINOSYN II INJ10% 4 B/D PA

AMINOSYN II INJ8.5% 4 B/D PA

AMINOSYN II INJ8.5/LYTE 4 B/D PA

AMINOSYN-HBCINJ7% 4 B/D PA

AMINOSYN-PF INJ10% 4 B/D PA

AMINOSYN-PF INJ7% 4 B/D PA

CARBAGLU TAB200MG 5 LA; PA

D10W/NACL INJ0.2% 4 B/D PA


D2.5W/NACL INJ0.45% 4 B/D PA


dextrose 5% w/ sodium chloride 0.2% 4 B/D PA




dextrose inj 10% 4 B/D PA

dextrose inj 5% 4 B/D PA

fat emulsion iv soln 20% 4 B/D PA

kcl 10 meq/l (0.075%) in dextrose 5% & nacl 0.45% inj 4 B/D PA




103


REQUISITOS/ LIMITES



kcl 20 meq/l (0.15%) in nacl 0.45% inj 4 B/D PA




magnesium sulfate inj 50% 4 B/D PA

POT CHL/D5W INJ40MEQ/L 4 B/D PA

POT CHLORIDESOL20% 2 POT CHLORIDETAB20MEQ ER 2 potassium chloride 20 meq/l (0.15%) in d5w lactated ringers 4 B/D PA

potassium chloride 20 meq/l (0.15%) in dextrose 5% inj 4 B/D PA

potassium chloride cap er 10 meq 2 potassium chloride cap er 8 meq 2 potassium chloride inj 10 meq/100ml 4 B/D PA

potassium chloride inj 2 meq/ml 4 B/D PA

potassium chloride inj 20 meq/100ml 4 B/D PA

potassium chloride inj 40 meq/100ml 4 B/D PA

potassium chloride microencapsulated crys er tab 10 meq 2 potassium chloride microencapsulated crys er tab 15 meq 2 potassium chloride microencapsulated crys er tab 20 meq 2 potassium chloride oral soln 10% (20 meq/15ml) 2 potassium chloride tab er 10 meq 2 potassium chloride tab er 10 meq 1 potassium chloride tab er 8 meq (600 mg) 2 potassium citrate tab er 10 meq (1080 mg) 2 potassium citrate tab er 15 meq (1620 mg) 2 potassium citrate tab er 5 meq (540 mg) 2


104


REQUISITOS/ LIMITES

sodium chloride inj 0.45% 4 B/D PA

sodium chloride inj 2.5 meq/ml (14.6%) 4 B/D PA

sodium chloride inj 3% 4 B/D PA

sodium chloride inj 5% 4 B/D PA

sodium chloride irrigation soln 0.9% 4 sodium chloride iv soln 0.9% 4 B/D PA

TPN ELECTROLINJ 4 B/D PA

TRAVASOL INJ10% 4 B/D PA

TROPHAMINE INJ10% 4 B/D PA

Phosphate Binders

calcium acetate (phosphate binder) cap 667 mg (169 mg ca) 2 MO

lanthanum carbonate chew tab 1000 mg (elemental) 2 MO



PHOSLYRA SOL 4

RENAGEL TAB800MG 5 MO

sevelamer carbonate packet 0.8 gm 2 MO; QL 270 POR 30 DAYS

sevelamer carbonate packet 2.4 gm 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS

sevelamer carbonate tab 800 mg 2 MO; QL 270 POR 30 DAYS

GASTROINTESTINAL AGENTS

Antispasmodics, Gastrointestinal

dicyclomine hcl cap 10 mg 2 dicyclomine hcl oral soln 10 mg/5ml 2 dicyclomine hcl tab 20 mg 1 glycopyrrolate tab 1 mg 2 glycopyrrolate tab 2 mg 2 methscopolamine bromide tab 2.5 mg 2 methscopolamine bromide tab 5 mg 2

Gastrointestinal Agents, Other

cromolyn sodium oral conc 100 mg/5ml 4


105


REQUISITOS/ LIMITES

GATTEX KIT5MG 5 LA

loperamide hcl cap 2 mg 2 metoclopramide hcl soln 5 mg/5ml (10 mg/10ml) (base equiv) 2 metoclopramide hcl tab 10 mg (base equivalent) 2 metoclopramide hcl tab 5 mg (base equivalent) 2

NUTROPIN AQ INJ10MG/2ML 5 LA; PA

NUTROPIN AQ INJ20MG/2ML 5 LA; PA

NUTROPIN AQ INJNUSPIN 5 5 LA; PA

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl-na sulfate for soln 236 gm 2

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl-na sulfate for soln 240 gm 2 peg 3350-kcl-sod bicarb-nacl for soln 420 gm 2 RELISTOR INJ12/0.6ML 5 PA

RELISTOR INJ8/0.4ML 5 RELISTOR TAB150MG 4 PA

SAIZEN INJ5MG 5 PA

SAIZENPREP INJ8.8MG 5 PA

SEROSTIM INJ4MG 5 PA



SYMPROIC TAB0.2MG 4 QL 30 POR 30 DAYS

ursodiol cap 300 mg 2 ursodiol tab 250 mg 2 ursodiol tab 500 mg 2 ZOMACTON INJ5MG 4 PA

ZORBTIVE INJ8.8MG 5 PA

Histamine2 (H2) Receptor Antagonists

cimetidine hcl soln 300 mg/5ml 4 cimetidine tab 200 mg 4 cimetidine tab 300 mg 4 cimetidine tab 400 mg 4 cimetidine tab 800 mg 4


106


REQUISITOS/ LIMITES

famotidine for susp 40 mg/5ml 4 famotidine tab 20 mg 2 famotidine tab 40 mg 2 nizatidine cap 150 mg 4 nizatidine cap 300 mg 4 nizatidine oral soln 15 mg/ml 4 ranitidine hcl cap 150 mg 1 ranitidine hcl cap 300 mg 4 ranitidine hcl syrup 15 mg/ml (75 mg/5ml) 2 ranitidine hcl tab 150 mg 2 ranitidine hcl tab 300 mg 2

Irritable Bowel Syndrome Agents

alosetron hcl tab 0.5 mg (base equiv) 5 QL 60 POR 30 DAYS

alosetron hcl tab 1 mg (base equiv) 5 QL 60 POR 30 DAYS

AMITIZA CAP24MCG 3 QL 60 POR 30 DAYS

AMITIZA CAP8MCG 3 QL 60 POR 30 DAYS

LINZESS CAP145MCG 4 QL 30 POR 30 DAYS



VIBERZI TAB100MG 5 QL 60 POR 30 DAYS

VIBERZI TAB75MG 5 QL 60 POR 30 DAYS

XERMELO TAB250MG 5 LA; QL 84 POR 28 DAYS

Laxatives

lactulose (encephalopathy) solution 10 gm/15ml 2

lactulose solution 10 gm/15ml 2

polyethylene glycol 3350 oral powder 2

Protectants

misoprostol tab 100 mcg 2 misoprostol tab 200 mcg 2

sucralfate tab 1 gm 2

Proton Pump Inhibitors

lansoprazole cap delayed release 15 mg 4 QL 30 POR 30 DAYS

lansoprazole cap delayed release 30 mg 4 QL 30 POR 30 DAYS


107


REQUISITOS/ LIMITES

omeprazole cap delayed release 10 mg 1 QL 60 POR 30 DAYS; FFF



pantoprazole sodium ec tab 20 mg (base equiv) 2 QL 30 POR 30 DAYS

pantoprazole sodium ec tab 40 mg (base equiv) 1 QL 30 POR 30 DAYS

GENETIC OR ENZYME DISORDER: REPLACEMENT, MODIFIERS, TREATMENT

Genetic or Enzyme Disorder: Replacement, Modifiers, Treatment

ARALAST NP INJ1000MG 5 LA; PA

CREON CAP12000UNT 3 CREON CAP24000UNT 3 CREON CAP3000UNIT 3 CREON CAP36000UNT 3 CREON CAP6000UNIT 3 CYSTADANE POW 5 LA

CYSTAGON CAP150MG 4 LA

CYSTAGON CAP50MG 4 LA

CYSTARAN SOL0.44% 5 LA

KUVAN TAB100MG 5 LA; PA

miglustat cap 100 mg 5 LA

PALYNZIQ INJ10/0.5ML 5 QL 14 POR 28 DAYS; PA

PALYNZIQ INJ2.5/0.5 5 QL 4 POR 28 DAYS; PA

PALYNZIQ INJ20MG/ML 5 QL 56 POR 28 DAYS; PA

PROLASTIN-C INJ1000MG 5 LA; PA

RAVICTI LIQ1.1GM/ML 5 LA; QL 525 POR 30 DAYS; PA

ZEMAIRA INJ1000MG 5 LA; PA

ZENPEP CAP40000 4


108


REQUISITOS/ LIMITES

GENITOURINARY AGENTS

Antispasmodics, Urinary

darifenacin hydrobromide tab er 24hr 15 mg (base equiv) 2


darifenacin hydrobromide tab er 24hr 7.5 mg (base equiv) 2


flavoxate hcl tab 100 mg 4 MO

MYRBETRIQ TAB25MG 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS

MYRBETRIQ TAB50MG 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS

oxybutynin chloride syrup 5 mg/5ml 2 MO; QL 600 POR 30 DAYS

oxybutynin chloride tab 5 mg 1 MO; QL 120 POR 30 DAYS

oxybutynin chloride tab er 24hr 10 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS



tolterodine tartrate cap er 24hr 2 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS

tolterodine tartrate cap er 24hr 4 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS

tolterodine tartrate tab 1 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS

tolterodine tartrate tab 2 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS

TOVIAZ TAB4MG 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

TOVIAZ TAB8MG 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

Benign Prostatic Hypertrophy Agents

alfuzosin hcl tab er 24hr 10 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS

doxazosin mesylate tab 1 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS


109


REQUISITOS/ LIMITES

doxazosin mesylate tab 2 mg 2


doxazosin mesylate tab 4 mg 1


doxazosin mesylate tab 8 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS

dutasteride cap 0.5 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS

finasteride tab 5 mg 1 MO; QL 30 POR 30 DAYS; FFF

tamsulosin hcl cap 0.4 mg 1 MO; QL 60 POR 30 DAYS; FFF

terazosin hcl cap 1 mg (base equivalent) 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS

terazosin hcl cap 10 mg (base equivalent) 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS

terazosin hcl cap 2 mg (base equivalent) 1




Genitourinary Agents, Other

bethanechol chloride tab 10 mg 2




ELMIRON CAP100MG 4 QL 90 POR 30 DAYS

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL)

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal)

alclometasone dipropionate cream 0.05% 2

alclometasone dipropionate oint 0.05% 2

amcinonide cream 0.1% 2

amcinonide lotion 0.1% 2

amcinonide oint 0.1% 2

betamethasone dipropionate augmented cream 0.05% 2


110


REQUISITOS/ LIMITES

betamethasone dipropionate augmented gel 0.05% 2

betamethasone dipropionate augmented lotion 0.05% 2

betamethasone dipropionate augmented oint 0.05% 2

betamethasone dipropionate cream 0.05% 2

betamethasone dipropionate lotion 0.05% 2

betamethasone dipropionate oint 0.05% 2

betamethasone valerate aerosol foam 0.12% 2

betamethasone valerate cream 0.1% (base equivalent) 2

betamethasone valerate lotion 0.1% (base equivalent) 2

betamethasone valerate oint 0.1% (base equivalent) 2

CAPEX SHA0.01% 4

desonide lotion 0.05% 4

desonide oint 0.05% 4

desoximetasone cream 0.05% 4



desoximetasone gel 0.05% 2

desoximetasone oint 0.25% 2

diflorasone diacetate cream 0.05% 4

diflorasone diacetate oint 0.05% 4

fludrocortisone acetate tab 0.1 mg 2

fluocinolone acetonide cream 0.01% 2

fluocinolone acetonide cream 0.025% 2

fluocinolone acetonide oil 0.01% (scalp oil) 2

fluocinolone acetonide oint 0.025% 2

fluocinolone acetonide soln 0.01% 2

fluocinonide cream 0.1% 4

fluocinonide emulsified base cream 0.05% 2

fluocinonide gel 0.05% 2

fluocinonide oint 0.05% 2

fluocinonide soln 0.05% 2


111


REQUISITOS/ LIMITES

fluticasone propionate cream 0.05% 2

fluticasone propionate lotion 0.05% 2

fluticasone propionate oint 0.005% 2

halobetasol propionate cream 0.05% 4

halobetasol propionate oint 0.05% 4

HALOG CRE0.1% 4

HALOG OIN0.1% 4

hydrocortisone cream 1% 2

hydrocortisone cream 2.5% 2

hydrocortisone lotion 2.5% 2

hydrocortisone oint 1% 2

hydrocortisone oint 2.5% 2

hydrocortisone rectal cream 2.5% 2

hydrocortisone valerate cream 0.2% 2

hydrocortisone valerate oint 0.2% 2

mometasone furoate cream 0.1% 2

mometasone furoate oint 0.1% 2

mometasone furoate solution 0.1% (lotion) 2

prednicarbate oint 0.1% 4

prednisolone sod phos orally disintegr tab 10 mg (base eq) 2



prednisone conc 5 mg/ml 2

prednisone oral soln 5 mg/5ml 2

prednisone tab 1 mg 2


prednisone tab 2.5 mg 2




prednisone tab therapy pack 10 mg (21) 2




112


REQUISITOS/ LIMITES


triamcinolone acetonide cream 0.025% 2



triamcinolone acetonide lotion 0.025% 2

triamcinolone acetonide lotion 0.1% 2

triamcinolone acetonide oint 0.025% 2



HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY)

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary)

desmopressin acetate nasal spray soln 0.01% (refrigerated) 2 desmopressin acetate tab 0.1 mg 2 desmopressin acetate tab 0.2 mg 2 GENOTROPIN INJ0.2MG 4 PA

GENOTROPIN INJ0.4MG 5 PA







GENOTROPIN INJ12MG 5 PA




HUMATROPE INJ12MG 5 PA




INCRELEX INJ40MG/4ML 5 LA; PA

NORDITROPIN INJ10/1.5ML 5 PA



113


REQUISITOS/ LIMITES


OMNITROPE INJ10/1.5ML 5 PA

OMNITROPE INJ5.8MG 5 PA

OMNITROPE INJ5/1.5ML 5 PA

STIMATE SOL1.5MG/ML 4

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEX HORMONES/MODIFIERS)

Anabolic Steroids

ANADROL-50 TAB50MG 5 oxandrolone tab 10 mg 5 QL 60 POR 30 DAYS

oxandrolone tab 2.5 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS

Androgens

ANDROGEL GEL1.62% PUMP 3 QL 300 POR 30 DAYS

ANDROGEL GEL1.62% 3 danazol cap 100 mg 2 danazol cap 200 mg 2 danazol cap 50 mg 2 testosterone cypionate im inj in oil 100 mg/ml 2 B/D PA

testosterone cypionate im inj in oil 200 mg/ml 2 B/D PA

testosterone enanthate im inj in oil 200 mg/ml 4 B/D PA

testosterone td gel 12.5 mg/act (1%) 2 testosterone td gel 25 mg/2.5gm (1%) 2

testosterone td gel 50 mg/5gm (1%) 2 QL 300 POR 30 DAYS

testosterone td soln 30 mg/act 2

Estrogens

ALORA DIS0.025MG 4 MO; QL 8 POR 28 DAYS; PA





114


REQUISITOS/ LIMITES

desogest-eth estrad & eth estrad tab 0.15-0.02/0.01 mg(21/5) 2 MO

desogest-ethin est tab 0.1-0.025/0.125-0.025/0.15-0.025mg-mg 2 MO

desogestrel & ethinyl estradiol tab 0.15 mg-30 mcg 2 MO

drospirenone-ethinyl estradiol tab 3-0.03 mg 2 MO

esterified estrogens tab 0.3 mg 2 MO; PA



estradiol & norethindrone acetate tab 0.5-0.1 mg 2

MO; PA

estradiol & norethindrone acetate tab 1-0.5 mg 2

MO; PA

estradiol tab 0.5 mg 2 MO; PA

estradiol tab 1 mg 2 MO; PA

estradiol tab 2 mg 2 MO; PA

estradiol td patch twice weekly 0.025 mg/24hr 2

MO; QL 8 POR 28 DAYS; PA









estradiol vaginal cream 0.1 mg/gm 2 estradiol vaginal cream 0.1 mg/gm 4 estradiol vaginal tab 10 mcg 2

ESTRING MIS2MG 4 MO; QL 1 POR 90 DAYS

estropipate tab 0.75 mg 2 MO; PA

ethynodiol diacetate & ethinyl estradiol tab 1 mg-35 mcg 2 MO

ethynodiol diacetate & ethinyl estradiol tab 1 mg-50 mcg 2

MO

levonorgestrel & ethinyl estradiol (91-day) tab 0.15-0.03 mg 2

MO


115


REQUISITOS/ LIMITES

levonorgestrel & ethinyl estradiol tab 0.1 mg-20 mcg 2

MO

levonorgestrel & ethinyl estradiol tab 0.15 mg-30 mcg 2

MO

levonorgestrel-eth estra tab 0.05-30/0.075-40/0.125-30mg-mcg 2

MO

MINIVELLE DIS0.025MG 4 MO; QL 8 POR 28 DAYS; PA





norelgestromin-ethinyl estradiol td patch wk 150-35 mcg/24hr 2

MO

norethindrone & ethinyl estradiol tab 0.4 mg-35 mcg 2

MO

norethindrone & ethinyl estradiol tab 0.5 mg-35 mcg 2

MO

norethindrone & ethinyl estradiol tab 1 mg-35 mcg 2

MO

norethindrone ace & ethinyl estradiol tab 1 mg-20 mcg 2

MO

norethindrone ace & ethinyl estradiol tab 1.5 mg-30 mcg 2

MO

norethindrone ace & ethinyl estradiol-fe tab 1 mg-20 mcg 2

MO

norethindrone ace & ethinyl estradiol-fe tab 1.5 mg-30 mcg 2

MO

norethindrone ace-ethinyl estradiol-fe tab 1 mg-20 mcg (24) 2

MO

norethindrone acetate-ethinyl estradiol tab 1 mg-5 mcg 2 MO; PA

norethindrone ac-ethinyl estrad-fe tab 1-20/1-30/1-35 mg-mcg 2

MO


116


REQUISITOS/ LIMITES

norethindrone-eth estradiol tab 0.5-35/0.75-35/1-35 mg-mcg 2

MO

norethindrone-eth estradiol tab 0.5-35/1-35/0.5-35 mg-mcg 2

MO

norgestimate & ethinyl estradiol tab 0.25 mg-35 mcg 2

MO

norgestimate-eth estrad tab 0.18-35/0.215-35/0.25-35 mg-mcg 2

MO

norgestrel & ethinyl estradiol tab 0.3 mg-30 mcg 2

MO

norgestrel & ethinyl estradiol tab 0.5 mg-50 mcg 2

MO

NUVARING MIS 4 MO

PREFEST TAB 3 MO; PA

PREMARIN TAB0.3MG 3 MO





PREMARIN VAGCRE0.625MG 3 MO

PREMPHASE TAB 3 MO

PREMPRO TAB.625-2.5 3 MO

PREMPRO TAB0.3-1.5 3 MO

PREMPRO TAB0.45-1.5 3 MO

PREMPRO TAB0.625-5 3 MO

Progestins

DEPO-PROVERAINJ400/ML 4 INTRAROSA SUP6.5MG 4

medroxyprogesterone acetate im susp 150 mg/ml 4 QL 1 POR 90 DAYS

medroxyprogesterone acetate tab 10 mg 2 medroxyprogesterone acetate tab 2.5 mg 2 medroxyprogesterone acetate tab 5 mg 2 megestrol acetate susp 40 mg/ml 2 megestrol acetate susp 625 mg/5ml 2 PA

megestrol acetate tab 20 mg 2 megestrol acetate tab 40 mg 2


117


REQUISITOS/ LIMITES

norethindrone acetate tab 5 mg 2 norethindrone tab 0.35 mg 2 MO

progesterone micronized cap 100 mg 4 progesterone micronized cap 200 mg 4

Selective Estrogen Receptor Modifying Agents

DUAVEE TAB0.45-20 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

raloxifene hcl tab 60 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID)

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid)

levothyroxine sodium tab 100 mcg 1 MO












LEVOXYL TAB100MCG 3 MO












118


REQUISITOS/ LIMITES

liothyronine sodium tab 25 mcg 2 MO



SYNTHROID TAB100MCG 3 MO












unithroid tab 100 mcg 2 MO

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL)

Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal)

LYSODREN TAB500MG 5

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY)

Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary)

bromocriptine mesylate cap 5 mg (base equivalent) 2 bromocriptine mesylate tab 2.5 mg (base equivalent) 2 cabergoline tab 0.5 mg 2 FIRMAGON INJ120MG 5 FIRMAGON INJ80MG 4 leuprolide acetate inj kit 5 mg/ml 5 LUPRON DEPOTINJ11.25MG 5 LUPRON DEPOTINJ22.5MG 5 LUPRON DEPOTINJ3.75MG 5 QL 1 POR 28 DAYS

LUPRON DEPOTINJ30MG 5 LUPRON DEPOTINJ45MG 5 B/D PA


119


REQUISITOS/ LIMITES

LUPRON DEPOTINJ7.5MG 5 octreotide acetate inj 100 mcg/ml (0.1 mg/ml) 4 PA

octreotide acetate inj 1000 mcg/ml (1 mg/ml) 5 PA

octreotide acetate inj 200 mcg/ml (0.2 mg/ml) 4 PA



SIGNIFOR INJ0.3MG/ML 5 LA; PA



SOMATULINE INJ120/.5ML 5

SOMATULINE INJ60/0.2ML 5

SOMATULINE INJ90/0.3ML 5

SOMAVERT INJ10MG 5 LA; PA





SYNAREL SOL2MG/ML 5 PA

TRELSTAR MIXINJ11.25MG 5

TRELSTAR MIXINJ22.5MG 5 QL 1 POR 168 DAYS

TRELSTAR MIXINJ3.75MG 5

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID)

Antithyroid Agents

methimazole tab 10 mg 2

methimazole tab 5 mg 2

propylthiouracil tab 50 mg 2

IMMUNOLOGICAL AGENTS

Angioedema Agents


120


REQUISITOS/ LIMITES

CINRYZE SOL500 UNIT 5 LA; B/D PA

FIRAZYR INJ30MG/3ML 5 QL 18 POR 30 DAYS; PA

Immune Suppressants

ASTAGRAF XL CAP0.5MG 4 B/D PA

ASTAGRAF XL CAP1MG 4 B/D PA

ASTAGRAF XL CAP5MG 5 B/D PA

azathioprine tab 100 mg 2 B/D PA



cyclosporine cap 100 mg 2 B/D PA

cyclosporine cap 25 mg 2 B/D PA

cyclosporine modified cap 100 mg 2 B/D PA



cyclosporine modified oral soln 100 mg/ml 2 B/D PA

ENBREL INJ25/0.5ML 5 QL 8 POR 28 DAYS; PA

ENBREL INJ25MG 5 QL 16 POR 28 DAYS; PA

ENBREL INJ50MG/ML 5 QL 8 POR 28 DAYS; PA

ENBREL SRCLKINJ50MG/ML 5 QL 8 POR 28 DAYS; PA

ENVARSUS XR TAB0.75MG 4 B/D PA

ENVARSUS XR TAB1MG 4 B/D PA

ENVARSUS XR TAB4MG 5 B/D PA

HUMIRA INJ10/0.1ML 5 QL 6 POR 28 DAYS; PA

HUMIRA INJ10MG/0.2 5 QL 6 POR 28 DAYS; PA



HUMIRA KIT20MG/0.4 5 QL 8 POR 28 DAYS; PA


121


REQUISITOS/ LIMITES

HUMIRA KIT40MG/0.8 5 QL 8 POR 28 DAYS; PA

HUMIRA PEDIAINJCROHNS 5 LA; QL 8 POR 28 DAYS; PA



HUMIRA PEN INJ40/0.4ML 5 QL 8 POR 28 DAYS; PA

HUMIRA PEN INJ40MG/0.8 5 QL 8 POR 28 DAYS; PA

HUMIRA PEN INJCROHNS 5 QL 8 POR 28 DAYS; PA

HUMIRA PEN INJPSORIASI 5 QL 8 POR 28 DAYS; PA

HUMIRA PEN KITCD/UC/HS 5 QL 3 POR 28 DAYS; PA

HUMIRA PEN KITPS/UV 5 QL 3 POR 28 DAYS; PA

KINERET INJ 5 QL 28 POR 28 DAYS; PA

mercaptopurine tab 50 mg 2 methotrexate sodium inj 250 mg/10ml (25 mg/ml) 4 B/D PA

methotrexate sodium inj pf 50 mg/2ml (25 mg/ml) 4 B/D PA

methotrexate sodium tab 10 mg (base equiv) 2 methotrexate sodium tab 15 mg (base equiv) 2 methotrexate sodium tab 2.5 mg (base equiv) 2 methotrexate sodium tab 5 mg (base equiv) 2 methotrexate sodium tab 7.5 mg (base equiv) 2 mycophenolate mofetil cap 250 mg 2 B/D PA

mycophenolate mofetil for oral susp 200 mg/ml 5 B/D PA

mycophenolate mofetil tab 500 mg 2 B/D PA


122


REQUISITOS/ LIMITES

mycophenolate sodium tab dr 180 mg (mycophenolic acid equiv) 4 B/D PA

mycophenolate sodium tab dr 360 mg (mycophenolic acid equiv) 4 B/D PA

ORENCIA INJ125MG/ML 5 QL 4 POR 28 DAYS

ORENCIA INJ50/0.4 5 PA

ORENCIA INJ87.5/0.7 5 PA

ORENCIA CLCKINJ125MG/ML 5 QL 4 POR 28 DAYS; PA

OTREXUP INJ10MG 4

OTREXUP INJ12.5/0.4 4

OTREXUP INJ15MG 4


OTREXUP INJ20MG 4


OTREXUP INJ25MG 4

PROGRAF GRA0.2MG 5 B/D PA

PROGRAF GRA1MG 5 B/D PA

RAPAMUNE SOL1MG/ML 5 B/D PA

RASUVO INJ20MG 4

SANDIMMUNE SOL100MG/ML 4 B/D PA

SIMPONI INJ100MG/ML 5

SIMPONI INJ50/0.5ML 5

SIMPONI INJ50/0.5ML 5 QL 1 POR 28 DAYS; PA

sirolimus sol 1mg/ml 5 B/D PA

sirolimus tab 0.5 mg 4 B/D PA

sirolimus tab 1 mg 4 B/D PA

sirolimus tab 2 mg 5 B/D PA

tacrolimus cap 0.5 mg 2 B/D PA

tacrolimus cap 1 mg 2 B/D PA

tacrolimus cap 5 mg 4 B/D PA

XATMEP SOL2.5MG/ML 5

XELJANZ TAB5MG 5

XELJANZ TAB10MG 5


123


REQUISITOS/ LIMITES

XELJANZ XR TAB11MG 5

ZORTRESS TAB0.25MG 5 QL 60 POR 30 DAYS; B/D PA



ZORTRESS TAB1MG 5 QL 60 POR 30 DAYS; B/D PA

Immunizing Agents, Passive

BIVIGAM INJ10% 4 PA

CARIMUNE NF INJ6GM 5 PA

FLEBOGAMMA INJ5GM/50ML 4 PA

GAMMAGARD INJ2.5GM/25 5 PA

GAMMAGARD SDINJ10GM HU 5 PA

GAMMAGARD SDINJ5GM HU 5 PA

GAMMAKED INJ1GM/10ML 4 PA

GAMMAPLEX INJ5% 4 PA

GAMUNEX-C INJ1GM/10ML 4 PA

OCTAGAM INJ1GM 4 PA

OCTAGAM INJ2GM/20ML 4 PA

PRIVIGEN INJ20GRAMS 4 PA

Immunological Agents

ACTIMMUNE INJ2MU/0.5 5 LA; B/D PA

ARCALYST INJ220MG 5 LA; PA

leflunomide tab 10 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS


OTEZLA TAB10/20/30 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS

OTEZLA TAB30MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS

RIDAURA CAP3MG 5

Immunomodulators

ACTIMMUNE INJ2MU/0.5 5 LA; B/D PA

ARCALYST INJ220MG 5 LA; PA

BENLYSTA INJ120MG 5 LA; PA

BENLYSTA INJ400MG 5 LA; PA


124


REQUISITOS/ LIMITES

ILARIS INJ150MG 5 LA

ILARIS INJ180MG 5 LA; B/D PA



NULOJIX INJ250MG 5 B/D PA

OTEZLA TAB10/20/30 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS

OTEZLA TAB30MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS

RIDAURA CAP3MG 5

Vaccines

ACTHIB INJ 4 ADACEL INJ 4 BCG VACCINE INJ 4 BEXSERO INJ 4 BOOSTRIX INJ 4 DAPTACEL INJ 4 DIP/TET PED INJ25-5LFU 4 ENGERIX-B INJ10/0.5ML 4 B/D PA

ENGERIX-B INJ20MCG/ML 4 B/D PA

GARDASIL 9 INJ 4 PA

HAVRIX INJ1440UNIT 4 HAVRIX INJ720UNIT 4 HIBERIX SOL10MCG 4 IMOVAX RABIEINJ2.5/ML 4 INFANRIX INJ 4 IPOL INJINACTIVE 4 IXIARO INJ 4 KINRIX INJ 4 MENACTRA INJ 4 MENVEO INJ 4 M-M-R II INJ 4 PEDIARIX INJ0.5ML 4 PEDVAX HIB INJ 4 PROQUAD INJ 4 QUADRACEL INJ 4


125


REQUISITOS/ LIMITES

RABAVERT INJ 4 RECOMBIVA HBINJ10MCG/ML 4 B/D PA

RECOMBIVA HBINJ5MCG/0.5 4 B/D PA

RECOMBIVA-HBINJ40MCG/ML 4 B/D PA

ROTARIX SUS 4 ROTATEQ SOL 4 SHINGRIX INJ50MCG 3 TENIVAC INJ5-2LF 4 TET/DIP TOX INJ2-2 LF 4

TRUMENBA INJ 4 TWINRIX INJ 4 TYPHIM VI INJ 4 VAQTA INJ25/0.5ML 4 VAQTA INJ50UNT/ML 4 VARIVAX INJ 4 YF-VAX INJ 4 ZOSTAVAX INJ 3

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS

Aminosalicylates

balsalazide disodium cap 750 mg 2

CANASA SUP1000MG 5

DIPENTUM CAP250MG 5

MESALAMINE TAB800MG DR 4

mesalamine enema 4 gm 2

mesalamine sup1000mg 4

mesalamine tab delayed release 1.2 gm 4

PENTASA CAP250MG CR 4

PENTASA CAP500MG CR 5

Glucocorticoids

budesonide delayed release particles cap 3 mg 5 cortisone acetate tab 25 mg 2 dexamethasone conc 1 mg/ml 1 dexamethasone elixir 0.5 mg/5ml 2 dexamethasone tab 0.5 mg 2


126


REQUISITOS/ LIMITES

dexamethasone tab 0.75 mg 2 dexamethasone tab 1 mg 2 dexamethasone tab 1.5 mg 2 dexamethasone tab 2 mg 1 dexamethasone tab 4 mg 2 dexamethasone tab 6 mg 2 hydrocortisone enema 100 mg/60ml 2 hydrocortisone rectal cream 1% 2 hydrocortisone tab 10 mg 2 hydrocortisone tab 20 mg 2 hydrocortisone tab 5 mg 2 methylprednisolone tab 16 mg 2 methylprednisolone tab 32 mg 2 methylprednisolone tab 4 mg 1 methylprednisolone tab 8 mg 2 methylprednisolone tab therapy pack 4 mg (21) 1 prednisolone sod phosph oral soln 6.7 mg/5ml (5 mg/5ml base) 2 prednisolone sod phosphate oral soln 10 mg/5ml (base equiv) 2 prednisolone sod phosphate oral soln 20 mg/5ml (base equiv) 2 prednisolone syrup 15 mg/5ml (usp solution equivalent) 2

Sulfonamides

sulfasalazine tab 500 mg 2

sulfasalazine tab delayed release 500 mg 2

METABOLIC BONE DISEASE AGENTS

Metabolic Bone Disease Agents

alendronate sodium tab 10 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS; FFF




127


REQUISITOS/ LIMITES



calcitonin (salmon) nasal soln 200 unit/act 2 calcitriol cap 0.25 mcg 2 calcitriol cap 0.5 mcg 2 calcitriol oral soln 1 mcg/ml 2 doxercalciferol cap 0.5 mcg 4 doxercalciferol cap 1 mcg 5 doxercalciferol cap 2.5 mcg 5 etidronate disodium tab 200 mg 4 etidronate disodium tab 400 mg 4

FORTEO SOL600/2.4 5 QL 3 POR 28 DAYS; PA

ibandronate sodium tab 150 mg (base equivalent) 4 QL 1 POR 30 DAYS

NATPARA INJ100MCG 5 LA; QL 2 POR 28 DAYS; PA




PROLIA SOL60MG/ML 4 QL 2 POR 365 DAYS

risedronate sodium tab 150 mg 4 QL 5 POR 30 DAYS




SENSIPAR TAB30MG 4 QL 60 POR 30 DAYS; B/D PA



XGEVA INJ 5 QL 1.7 POR 28 DAYS

OPHTHALMIC AGENTS


128


REQUISITOS/ LIMITES

Ophthalmic Agents, Other

bacitracin-polymyxin b ophth oint 2 bacitracin-polymyxin-neomycin-hc ophth oint 1% 2 BLEPHAMIDE SUSOP 4 LACRISERT MIS5MG OP 4 neomycin-bacitrac zn-polymyx 5(3.5)mg-400unt-10000unt op oin 2 neomycin-polymy-gramicid op sol 1.75-10000-0.025mg-unt-mg/ml 2 neomycin-polymyxin-dexamethasone ophth oint 0.1% 2 neomycin-polymyxin-dexamethasone ophth susp 0.1% 2 neomycin-polymyxin-hc ophth susp 2

polymyxin b-trimethoprim ophth soln 10000 unit/ml-0.1% 2

PRED-G SUSOP 4

PRED-G S.O.POINOP 4

proparacaine hcl ophth soln 0.5% 2 RESTASIS EMU0.05% 3 QL 60 POR 30 DAYS

sulfacetamide sodium-prednisolone ophth oint 10-0.2% 2 sulfacetamide sodium-prednisolone ophth soln 10-0.23(0.25)% 2 tobramycin-dexamethasone ophth susp 0.3-0.1% 2

Ophthalmic Anti-allergy Agents

azelastine hcl ophth soln 0.05% 2 cromolyn sodium ophth soln 4% 2 olopatadine hcl ophth soln 0.1% (base equivalent) 4 FFF

olopatadine hcl ophth soln 0.2% (base equivalent) 2

PAZEO DRO0.7% 3

Ophthalmic Antiglaucoma Agents

ALPHAGAN P SOL0.1% 3 apraclonidine hcl ophth soln 0.5% 2


129


REQUISITOS/ LIMITES

(base equivalent)

AZOPT SUS1% OP 3 betaxolol hcl ophth soln 0.5% 2 brimonidine tartrate ophth soln 0.15% 2 FFF

brimonidine tartrate ophth soln 0.2% 2 FFF

carteolol hcl ophth soln 1% 2 dorzolamide hcl ophth soln 2% 2 FFF

dorzolamide hcl-timolol maleate ophth soln 22.3-6.8 mg/ml 2 IOPIDINE SOL1% OP 4 levobunolol hcl ophth soln 0.5% 2 metipranolol ophth soln 0.3% 2 PHOSPHOLINE SOL0.125%OP 4 TIMOLOL GEL SOL0.25% OP 2 TIMOLOL GEL SOL0.5% OP 2 timolol maleate ophth soln 0.25% 2 timolol maleate ophth soln 0.5% 1

Ophthalmic Anti-inflammatories

ALREX SUS0.2% 4 dexamethasone sodium phosphate ophth soln 0.1% 2 diclofenac sodium ophth soln 0.1% 4 DUREZOL EMU0.05% 3 FLAREX SUS0.1% OP 4 flurbiprofen sodium ophth soln 0.03% 2 FML OIN0.1% OP 4 FML FORTE SUS0.25% OP 4 ILEVRO DRO0.3% OP 3 ketorolac tromethamine ophth soln 0.4% 2 ketorolac tromethamine ophth soln 0.5% 2 LOTEMAX GEL0.5% 3 LOTEMAX OIN0.5% 3 LOTEMAX SUS0.5% 3 MAXIDEX SUS0.1% OP 4 NEVANAC SUS0.1% 3 PRED MILD SUS0.12% OP 4


130


REQUISITOS/ LIMITES

prednisolone acetate ophth susp 1% 2 prednisolone sodium phosphate ophth soln 1% 2

Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs

bimatoprost ophth soln 0.03% 2 MO

latanoprost ophth soln 0.005% 1 MO; QL 5 POR 30 DAYS; FFF

LUMIGAN SOL0.01% 3 MO; QL 7.5 POR 30 DAYS

TRAVATAN Z DRO0.004% 3 MO

OTIC AGENTS

Otic Agents

CIPRODEX SUS0.3-0.1% 3

fluocinolone acetonide (otic) oil 0.01% 2

hydrocortisone w/ acetic acid otic soln 1-2% 2

neomycin-polymyxin-hc otic soln 1% 2

neomycin-polymyxin-hc otic susp 3.5 mg/ml-10000 unit/ml-1% 2

RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS

Antihistamines

azelastine hcl nasal spray 0.1% (137 mcg/spray) 2

QL 30 POR 30 DAYS; FFF

azelastine hcl nasal spray 0.15% (205.5 mcg/spray) 4

QL 60 POR 30 DAYS; FFF

carbinoxamine maleate soln 4 mg/5ml 2 PA

carbinoxamine maleate tab 4 mg 2 PA

cetirizine hcl oral soln 1 mg/ml (5 mg/5ml) 2 clemastine fumarate tab 2.68 mg 2 PA

cyproheptadine hcl syrup 2 mg/5ml 2 PA

cyproheptadine hcl tab 4 mg 2 PA

levocetirizine dihydrochloride soln 2.5 mg/5ml (0.5 mg/ml) 2 levocetirizine dihydrochloride tab 5 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS

olopatadine hcl nasal soln 0.6% 4 promethazine hcl syrup 6.25 mg/5ml 1 PA


131


REQUISITOS/ LIMITES

promethazine hcl tab 12.5 mg 2 PA

promethazine hcl tab 25 mg 2 PA

promethazine hcl tab 50 mg 2 PA

Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids

ASMANEX 120 AER220MCG 4 MO; QL 2 POR 30 DAYS




BECONASE AQ SUS0.042% 4 MO; QL 50 POR 30 DAYS

budesonide inhalation susp 1 mg/2ml 2 B/D PA

flunisolide nasal soln 25 mcg/act (0.025%) 2 MO; QL 50 POR 30 DAYS

fluticasone propionate nasal susp 50 mcg/act 2 MO

mometasone furoate nasal susp 50 mcg/act 2


PULMICORT INH180MCG 3 MO; QL 2 POR 30 DAYS

PULMICORT INH90MCG 3 MO; QL 2 POR 30 DAYS

QVAR REDIHA AER80MCG 3 MO

QVAR REDIHALAER40MCG 3 MO

Antileukotrienes

montelukast sodium chew tab 4 mg (base equiv) 2 QL 30 POR 30 DAYS

montelukast sodium chew tab 5 mg (base equiv) 2 QL 30 POR 30 DAYS

montelukast sodium oral granules packet 4 mg (base equiv) 2 QL 30 POR 30 DAYS

montelukast sodium tab 10 mg (base equiv) 1 QL 30 POR 30 DAYS

zafirlukast tab 10 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS

zafirlukast tab 20 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS


132


REQUISITOS/ LIMITES

zileuton tab er 12hr 600 mg 5 QL 120 POR 30 DAYS

ZYFLO TAB600MG 5

Bronchodilators, Anticholinergic

ATROVENT HFAAER17MCG 4 MO; QL 25.8 POR 30 DAYS

INCRUSE ELPTINH62.5MCG 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS

ipratropium bromide inhal soln 0.02% 2 B/D PA

ipratropium bromide nasal soln 0.03% (21 mcg/spray) 2 QL 30 POR 30 DAYS

ipratropium bromide nasal soln 0.06% (42 mcg/spray) 2 QL 30 POR 30 DAYS

SPIRIVA AER1.25MCG 3 MO

SPIRIVA CAPHANDIHLR 3 MO; QL 90 POR 30 DAYS

SPIRIVA SPR2.5MCG 3 MO

TUDORZA PRESAER400/ACT 3 MO

Bronchodilators, Sympathomimetic

albuterol sulfate soln nebu 0.083% (2.5 mg/3ml) 2


albuterol sulfate soln nebu 0.5% (5 mg/ml) 2 QL 60 POR 30 DAYS; B/D PA

albuterol sulfate soln nebu 0.63 mg/3ml (base equiv) 2


albuterol sulfate soln nebu 1.25 mg/3ml (base equiv) 2


albuterol sulfate syrup 2 mg/5ml 2

albuterol sulfate tab 2 mg 4

albuterol sulfate tab 4 mg 4

albuterol sulfate tab er 12hr 4 mg 2

albuterol sulfate tab er 12hr 8 mg 2

ARCAPTA CAP75MCG 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS

EPINEPHRINE INJ0.15MG 4 QL 2 POR 30 DAYS



133


REQUISITOS/ LIMITES



EPIPEN 2-PAKINJ0.3MG 4 QL 2 POR 30 DAYS

EPIPEN-JR INJ2-PAK 4 QL 2 POR 30 DAYS

metaproterenol sulfate syrup 10 mg/5ml 2

metaproterenol sulfate tab 10 mg 2

metaproterenol sulfate tab 20 mg 2

PROAIR HFA AER 2 MO; QL 17 POR 30 DAYS

PROAIR RESPIAER 3 MO; QL 2 POR 30 DAYS

PROVENTIL AERHFA 3 MO; QL 13.4 POR 30 DAYS

SEREVENT DISAER50MCG 3 MO; QL 60 POR 30 DAYS

terbutaline sulfate tab 2.5 mg 2

terbutaline sulfate tab 5 mg 2

VENTOLIN HFAAER 4 MO; QL 36 POR 30 DAYS

Cystic Fibrosis Agents

KALYDECO PAK50MG 5 QL 60 POR 30 DAYS; PA

KALYDECO PAK75MG 5 QL 60 POR 30 DAYS; PA

KALYDECO TAB150MG 5 QL 60 POR 30 DAYS; PA

ORKAMBI TAB100-125 5 LA; QL 112 POR 28 DAYS; PA

ORKAMBI TAB200-125 5 LA; QL 112 POR 28 DAYS; PA

PULMOZYME SOL1MG/ML 5 PA

TOBI PODHALRCAP28MG 5 LA

tobramycin nebu soln 300 mg/5ml 5 PA

Mast Cell Stabilizers

cromolyn sodium soln nebu 20 mg/2ml 2 QL 240 POR 30 DAYS; B/D PA

Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease


134


REQUISITOS/ LIMITES

DALIRESP TAB250MCG 4 QL 28 POR 28 DAYS

DALIRESP TAB500MCG 4 QL 30 POR 30 DAYS

theophylline tab er 12hr 100 mg 2 theophylline tab er 12hr 200 mg 2 theophylline tab er 12hr 300 mg 2 theophylline tab er 24hr 400 mg 2 theophylline tab er 24hr 600 mg 2

Pulmonary Antihypertensives

ADEMPAS TAB0.5MG 5 LA; QL 90 POR 30 DAYS; PA


ADEMPAS TAB1MG 5 LA; QL 90 POR 30 DAYS; PA


ADEMPAS TAB2MG 5 LA; QL 90 POR 30 DAYS; PA

LETAIRIS TAB10MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS; PA

LETAIRIS TAB5MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS; PA

OPSUMIT TAB10MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS; PA

ORENITRAM TAB0.125MG 4 LA; PA


ORENITRAM TAB1MG 5 LA; PA


ORENITRAM TAB5MG 5 LA; PA

sildenafil citrate tab 20 mg 2 QL 90 POR 30 DAYS; PA

UPTRAVI TAB1000MCG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS; PA





135


REQUISITOS/ LIMITES

UPTRAVI TAB200/800 5 LA; QL 140 POR 60 DAYS; PA





Pulmonary Fibrosis Agents

ESBRIET CAP267MG 5 LA; QL 270 POR 30 DAYS; PA

ESBRIET TAB267MG 5 LA; QL 270 POR 30 DAYS; PA

ESBRIET TAB801MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS; PA

OFEV CAP100MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS; PA

OFEV CAP150MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS; PA

Respiratory Tract Agents, Other

acetylcysteine inhal soln 10% 2 B/D PA

acetylcysteine inhal soln 20% 2 B/D PA

ADVAIR DISKUAER100/50 4 QL 60 POR 30 DAYS



ADVAIR HFA AER115/21 4 QL 12 POR 30 DAYS



ANORO ELLIPTAER62.5-25 3 QL 60 POR 30 DAYS

BREO ELLIPTAINH100-25 4 QL 60 POR 30 DAYS

BREO ELLIPTAINH200-25 4 QL 60 POR 30 DAYS

COMBIVENT AER20-100 4 QL 4 POR 20 DAYS

DULERA AER100-5MCG 3 QL 13 POR 30 DAYS

DULERA AER200-5MCG 3 QL 13 POR 30 DAYS

FLUTICASONE INHSALMETER 2 QL 1 POR 30 DAYS


136


REQUISITOS/ LIMITES

STIOLTO AER2.5-2.5 3

SYMBICORT AER160-4.5 3 QL 10.2 POR 30 DAYS

SYMBICORT AER80-4.5 3

TRELEGY AERELLIPTA 4 QL 60 POR 30 DAYS

XOLAIR INJ150MG/ML 5 PA

XOLAIR INJ75MG/0.5ML 5 PA

XOLAIR SOL150MG 5 LA; PA

Respiratory Tract/Pulmonary Agents

COMBIVENT AER20-100 4 MO; QL 4 POR 20 DAYS

PULMOZYME SOL1MG/ML 5 PA

STIOLTO AER2.5-2.5 3 MO

XOLAIR SOL150MG 5 LA; PA

SKELETAL MUSCLE RELAXANTS

Skeletal Muscle Relaxants

cyclobenzaprine hcl tab 10 mg 4 PA

cyclobenzaprine hcl tab 5 mg 2 PA

cyclobenzaprine hcl tab 7.5 mg 2 PA

metaxalone tab 800 mg 2 PA

SLEEP DISORDER AGENTS

GABA Receptor Modulators

eszopiclone tab 1 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS; PA



temazepam cap 15 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS

temazepam cap 30 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS

zaleplon cap 10 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS; PA

zaleplon cap 5 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS; PA


137


REQUISITOS/ LIMITES

zolpidem tartrate tab 10 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS; PA

zolpidem tartrate tab 5 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS; PA

Sleep Disorders, Other

HETLIOZ CAP20MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS; PA

modafinil tab 100 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS; PA

modafinil tab 200 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS; PA

ROZEREM TAB8MG 4 QL 30 POR 30 DAYS

XYREM SOL500MG/ML 5 LA; QL 540 POR 30 DAYS; PA

La siguiente tabla describe las abreviaciones utilizadas en el listado de medicamentos.

ABREVIACION

SIGNIFICADO DE LA ABREVIACION

LA Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben

llamar al 1-866-706-4757.

QL Cantidad límitada. Siga las especificaciones de cantidad límitada por

día.

MO Pedido por correo. Este medicamento esta disponible a traves de pedidos por correo de la farmacia.

PA Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-

4757.

NEW PA Este medicamento require una autorización previa solo cuando se utiliza por primera vez. Para obtener una excepción favor de contactarnos al 1-800-546-5677 - 24 horas al día-siete días a la semana. Para usuarios TTY/TDD pueden comunicarse al 1-866-706-4757.

B/D PA Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para

hacer la determinación. .

ST Requiere tratamiento escalonado.

FFF Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y


138

se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos

seleccionados.

139

Índice de Medicamentos

1st Generation/Typical ........................ 51

2nd Generation/Atypical..................... 53

abacavir sulfate soln 20 mg/ml (base equiv)61

abacavir sulfate tab 300 mg (base equiv) .. 61

abacavir sulfate-lamivudine tab 600-300 mg63

abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine tab 300-

150-300 mg ........................................... 61

ABELCET INJ5MG/ML ...................... 36

ABILIFY MAININJ300MG ..................... 68

ABILIFY MAININJ400MG ..................... 68

abiraterone tab250mg................................ 41

acamprosate calcium tab delayed release 333

mg .......................................................... 17

acarbose tab 100 mg.................................. 71

acarbose tab 25 mg.................................... 71

acarbose tab 50 mg.................................... 71

acebutolol hcl cap 200 mg ........................ 83

acebutolol hcl cap 400 mg ........................ 83

acetaminophen w/ codeine soln 120-12

mg/5ml .................................................. 15

acetaminophen w/ codeine tab 300-15 mg 15



acetazolamide cap er 12hr 500 mg ............ 91

acetazolamide tab 125 mg ......................... 91

acetazolamide tab 250 mg ......................... 91

acetic acid otic soln 2%............................. 18

acetylcysteine inhal soln 10% ................. 135

acetylcysteine inhal soln 20% ................. 135

acitretin cap 10 mg .................................. 100

acitretin cap 17.5 mg ............................... 100

acitretin cap 25 mg .................................. 100

ACTHIB INJ ...................................... 124

ACTIMMUNE INJ2MU/0.5................. 123

acyclovir cap 200 mg ................................ 59

acyclovir oint 5% ...................................... 59

acyclovir sodium iv soln 50 mg/ml ........... 59

acyclovir susp 200 mg/5ml ....................... 59

acyclovir tab 400 mg ................................. 59

acyclovir tab 800 mg ................................. 59

ADACEL INJ..................................... 124

adapalene cream 0.1% ............................ 100

adapalene gel 0.1% ................................. 100

adapalene-benzoyl peroxide gel 0.1-2.5%100

adefovir dipivoxil tab 10 mg ..................... 58

ADEMPAS TAB0.5MG ..................... 134

ADEMPAS TAB1.5MG ..................... 134

ADEMPAS TAB1MG ........................ 134

ADEMPAS TAB2.5MG ..................... 134

ADEMPAS TAB2MG ........................ 134

ADMELOG INJ100U/ML ........................ 74

ADMELOG SOLOINJ100U/ML ............. 74

ADVAIR DISKUAER100/50 ................. 135

ADVAIR DISKUAER250/50 ................. 135

ADVAIR DISKUAER500/50 ................. 135

ADVAIR HFA AER115/21 ................... 135

ADVAIR HFA AER230/21 ................... 135

ADVAIR HFA AER45/21 ..................... 135

AFINITOR TAB10MG ......................... 44

AFINITOR TAB2.5MG ........................ 44

AFINITOR TAB5MG ........................... 44

AFINITOR TAB7.5MG ........................ 44

AFINITOR DISTAB2MG ........................ 44



ALBENZA TAB200MG ...................... 49

albuterol sulfate soln nebu 0.083% (2.5

mg/3ml) ............................................... 132

albuterol sulfate soln nebu 0.5% (5 mg/ml)132

albuterol sulfate soln nebu 0.63 mg/3ml (base

equiv) ................................................... 132

albuterol sulfate soln nebu 1.25 mg/3ml (base

equiv) ................................................... 132

albuterol sulfate syrup 2 mg/5ml ............ 132

albuterol sulfate tab 2 mg ........................ 132

albuterol sulfate tab 4 mg ........................ 132

140

albuterol sulfate tab er 12hr 4 mg ........... 132

albuterol sulfate tab er 12hr 8 mg ........... 132

alclometasone dipropionate cream 0.05%109

alclometasone dipropionate oint 0.05% .. 109

Alcohol Deterrents/Anti-craving ...... 17

ALECENSA CAP150MG ..................... 44

alendronate sodium tab 10 mg ................ 126



alendronate sodium tab 5 mg .................. 127


alfuzosin hcl tab er 24hr 10 mg............... 108

ALINIA SUS100/5ML ........................ 49

ALINIA TAB500MG .......................... 49

Alkylating Agents ................................. 41

allopurinol tab 100 mg ........................... 49

allopurinol tab 300 mg .............................. 38

ALORA DIS0.025MG ...................... 113

ALORA DIS0.05MG ........................ 113

ALORA DIS0.075MG ...................... 113

ALORA DIS0.1MG .......................... 113

alosetron hcl tab 0.5 mg (base equiv) ..... 106

alosetron hcl tab 1 mg (base equiv) ........ 106

Alpha-adrenergic Agonists ............... 80

Alpha-adrenergic Blocking Agents . 80

ALPHAGAN P SOL0.1% ..................... 128

alprazolam conc 1 mg/ml .......................... 66

alprazolam orally disintegrating tab 0.25 mg66

alprazolam orally disintegrating tab 0.5 mg66

alprazolam orally disintegrating tab 1 mg 66

alprazolam orally disintegrating tab 2 mg 66

alprazolam tab 0.25 mg ............................. 66

alprazolam tab 0.5 mg ............................... 66

alprazolam tab 1 mg .................................. 66

alprazolam tab 2 mg .................................. 66

alprazolam tab er 24hr 0.5 mg .................. 66

alprazolam tab er 24hr 1 mg ..................... 66



ALREX SUS0.2%............................. 129

ALUNBRIG PAK .................................. 44

ALUNBRIG TAB180MG ..................... 44

ALUNBRIG TAB30MG ....................... 44

ALUNBRIG TAB90MG ....................... 44

amantadine hcl cap 100 mg....................... 65

amantadine hcl syrup 50 mg/5ml ......... 50

amantadine hcl tab 100 mg ....................... 65

AMBISOME INJ50MG ......................... 36

amcinonide cream 0.1% .......................... 109

amcinonide lotion 0.1% .......................... 109

amcinonide oint 0.1% ............................. 109

amiloride & hydrochlorothiazide tab 5-50 mg.92

amiloride hcl tab 5 mg .............................. 92

Aminoglycosides ................................. 18

Aminosalicylates ................................ 125

aminosalicylic acid er granules packet 4 gm40

AMINOSYN INJ8.5/LYTE ................. 102

AMINOSYN II INJ10% ......................... 102

AMINOSYN II INJ8.5% ........................ 102

AMINOSYN II INJ8.5/LYTE ................ 102

AMINOSYN-HBCINJ7% ...................... 102

AMINOSYN-PF INJ10% ....................... 102

AMINOSYN-PF INJ7% ......................... 102

amiodarone hcl tab 100 mg ....................... 83



AMITIZA CAP24MCG ...................... 106

AMITIZA CAP8MCG ........................ 106

amitriptyline hcl tab 10 mg ....................... 34

amitriptyline hcl tab 100 mg ..................... 35

amitriptyline hcl tab 150 mg ..................... 35




amlodipine besylate tab 10 mg (base

equivalent) ............................................. 85

amlodipine besylate tab 2.5 mg (base

equivalent) ............................................. 85

amlodipine besylate tab 5 mg (base

equivalent) ............................................. 85

amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 10-

10 mg ..................................................... 87


20 mg ..................................................... 87


40 mg ..................................................... 87


80 mg ..................................................... 87

amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab

2.5-10 mg .............................................. 87


2.5-20 mg .............................................. 87

141


2.5-40 mg .............................................. 87


10 mg ..................................................... 87


20 mg ..................................................... 87


40 mg ..................................................... 87


80 mg ..................................................... 87

amlodipine besylate-benazepril hcl cap 10-20

mg .......................................................... 87


mg .......................................................... 87

amlodipine besylate-benazepril hcl cap 2.5-10

mg .......................................................... 87


mg .......................................................... 87


mg .......................................................... 87


mg .......................................................... 87

amlodipine besylate-valsartan tab 10-160 mg .87

amlodipine besylate-valsartan tab 10-320 mg .88

amlodipine besylate-valsartan tab 5-160 mg88

amlodipine besylate-valsartan tab 5-320 mg88

amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab

10-160-12.5 mg ..................................... 88


10-160-25 mg ........................................ 88


10-320-25 mg ........................................ 88

amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab 5-

160-12.5 mg .......................................... 88

amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab 5-

160-25 mg ............................................. 88

amoxapine tab 100 mg .............................. 35

amoxapine tab 150 mg .............................. 35

amoxapine tab 25 mg ................................ 35

amoxapine tab 50 mg ................................ 35

amoxicillin & k clavulanate chew tab 200-28.5

mg .......................................................... 21

amoxicillin & k clavulanate chew tab 400-57

mg .......................................................... 21

amoxicillin & k clavulanate for susp 200-28.5

mg/5ml .................................................. 21


mg/5ml .................................................. 21

amoxicillin & k clavulanate for susp 400-57

mg/5ml .................................................. 21


mg/5ml .................................................. 21

amoxicillin & k clavulanate tab 250-125 mg21



amoxicillin & k clavulanate tab er 12hr 1000-

62.5 mg .................................................. 22

amoxicillin (trihydrate) cap 250 mg ......... 22

amoxicillin (trihydrate) cap 500 mg ......... 22

amoxicillin (trihydrate) chew tab 125 mg . 22

amoxicillin (trihydrate) chew tab 250 mg . 22

amoxicillin (trihydrate) for susp 125 mg/5ml22




amoxicillin (trihydrate) tab 500 mg .......... 22

amoxicillin (trihydrate) tab 875 mg .......... 22

amphetamine-dextroamphetamine tab 10 mg96

amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5

mg .......................................................... 97





amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5 mg .97

amphotericin b for inj 50 mg .................... 36

ampicillin & sulbactam sodium for inj 1.5 (1-

0.5) gm .................................................. 22

ampicillin & sulbactam sodium for inj 15 (10-5)

gm .......................................................... 22

ampicillin & sulbactam sodium for inj 3 (2-1)

gm .......................................................... 22

ampicillin cap 500 mg ............................... 22

ampicillin sodium for inj 1 gm.................. 22

ampicillin sodium for inj 125 mg.............. 22

ampicillin sodium for iv soln 10 gm ......... 22

AMPYRA TAB10MG ......................... 99

Anabolic Steroids............................... 113

ANADROL-50 TAB50MG ................... 113

anagrelide hcl cap 0.5 mg ......................... 78

anagrelide hcl cap 1 mg ............................ 78

Analgesics ............................................. 13

142

ANALGESICS ........................................ 13

anastrozole tab 1 mg ............................. 43

ANDROGEL GEL1.62% .................... 113

ANDROGEL GEL1.62% PUMP......... 113

Androgens ........................................... 113

ANESTHETICS ...................................... 16

Angioedema Agents ......................... 119

Angiotensin II Receptor Antagonists81

Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors ............................................. 81

ANORO ELLIPTAER62.5-25 ................ 135

ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS .................... 17

Antiandrogens ...................................... 41

Antiangiogenic Agents ....................... 42

Antiarrhythmics .................................... 83

Antibacterials ........................................ 18

ANTIBACTERIALS ............................... 18

Antibacterials, Other ........................... 18

Anticholinergics ................................... 49

Anticoagulants ...................................... 76

ANTICONVULSANTS ........................... 25

Anticonvulsants, Other ...................... 25

Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents57

ANTIDEMENTIA AGENTS................... 29

Antidementia Agents, Other .............. 29

ANTIDEPRESSANTS ........................... 31

Antidepressants, Other ...................... 31

Antidiabetic Agents ............................. 71

ANTIEMETICS ....................................... 35

Antiemetics, Other ............................... 35

Antiestrogens/Modifiers ..................... 42

Antifungals............................................. 36

ANTIFUNGALS ...................................... 36

Antigout Agents ................................... 38

ANTIGOUT AGENTS ............................ 38

Antihelminthics..................................... 49

Anti-hepatitis B (HBV) Agents .......... 58

Anti-hepatitis C (HCV) Agents, Other58

Anti-hepatitis C (HCV) Direct Acting Agents ................................................. 59

Antiherpetic Agents............................. 59

Antihistamines .................................... 130

Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI) .................................................. 59

Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) ................................................ 60

Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)................................ 61

Anti-HIV Agents, Other ....................... 63

Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors63

Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids ............................... 131

ANTI-INFLAMMATORY AGENTS ...... 38

Anti-influenza Agents ......................... 65

Antileukotrienes ................................. 131

Antimetabolites..................................... 42

ANTIMIGRAINE AGENTS ................... 39

ANTIMYASTHENIC AGENTS ............. 40

Antimycobacterials .............................. 40

ANTIMYCOBACTERIALS ................... 40

Antimycobacterials, Other ................. 40

ANTINEOPLASTICS ............................. 41

Antineoplastics, Other ........................ 43

ANTIPARASITICS ................................. 49

ANTIPARKINSON AGENTS ............... 49

Antiparkinson Agents, Other ............ 50

Antiprotozoals....................................... 49

ANTIPSYCHOTICS ............................... 51

Antispasmodics, Gastrointestinal . 104

Antispasmodics, Urinary ................. 108

Antispasticity Agents .......................... 57

ANTISPASTICITY AGENTS ................ 57

Antithyroid Agents............................. 119

Antituberculars ..................................... 41

ANTIVIRALS........................................... 57

ANXIOLYTICS ........................................ 65

Anxiolytics, Other ................................ 65

APIDRA INJSOLOSTAR ................... 74

APIDRA INJU-100 .............................. 74

APOKYN INJ10MG/ML..................... 50

apraclonidine hcl ophth soln 0.5% (base

equivalent) ........................................... 128

aprepitant capsule 125 mg ........................ 36

aprepitant capsule 40 mg .......................... 36

aprepitant capsule 80 mg .......................... 36

aprepitant capsule therapy pack 80 & 125 mg .36

APTIOM TAB200MG ......................... 28

APTIOM TAB400MG ......................... 28

143

APTIOM TAB600MG ......................... 28

APTIOM TAB800MG ......................... 28

APTIVUS CAP250MG ........................ 63

APTIVUS SOL ..................................... 63

ARALAST NP INJ1000MG .................. 107

ARANESP INJ100MCG ...................... 78

ARANESP INJ150MCG ...................... 78

ARANESP INJ200MCG ...................... 78

ARANESP INJ25MCG ........................ 78

ARANESP INJ300MCG ...................... 78

ARANESP INJ40MCG ........................ 78

ARANESP INJ500MCG ...................... 78

ARANESP INJ60MCG ........................ 78

ARCALYST INJ220MG ..................... 123

ARCAPTA CAP75MCG .................... 132

aripiprazole oral solution 1 mg/ml ............ 68

aripiprazole orally disintegrating tab 10 mg68

aripiprazole orally disintegrating tab 15 mg68

aripiprazole tab 10 mg .............................. 68


aripiprazole tab 2 mg ................................ 68



aripiprazole tab 5 mg ................................ 68

ARISTADA INJ1064MG ...................... 53

ARISTADA INJ441MG/1. .................... 53

ARISTADA INJ662MG/2 ..................... 53

ARISTADA INJ882MG/3 ..................... 53

ARISTADA INJINITIO ........................ 53

Aromatase Inhibitors, 3rd Generation43

ASMANEX 120 AER220MCG .............. 131

ASMANEX 30 AER110MCG ............... 131

ASMANEX 30 AER220MCG ............... 131

ASMANEX 60 AER220MCG ............... 131

aspirin-dipyridamole cap er 12hr 25-200 mg79

ASTAGRAF XL CAP0.5MG ................. 120

ASTAGRAF XL CAP1MG .................... 120

ASTAGRAF XL CAP5MG .................... 120

atazanavir sulfate cap 150 mg (base equiv)63



atenolol & chlorthalidone tab 100-25 mg . 88

atenolol & chlorthalidone tab 50-25 mg ... 88

atenolol tab 100 mg ................................... 83

atenolol tab 25 mg ..................................... 83

atenolol tab 50 mg ..................................... 83

atomoxetine hcl cap 10 mg (base equiv) ... 97

atomoxetine hcl cap 100 mg (base equiv) . 97






atorvastatin calcium tab 10 mg (base

equivalent) ............................................. 93


equivalent) ............................................. 93


equivalent) ............................................. 93


equivalent) ............................................. 93

atovaquone susp 750 mg/5ml.................... 49

atovaquone-proguanil hcl tab 250-100 mg 49

ATRIPLA TAB ..................................... 60

ATROVENT HFAAER17MCG ............. 132

Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines .................. 96

Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-amphetamines .......... 97

AVONEX KIT30MCG ........................ 99

AVONEX PEN KIT30MCG ................... 99

AVONEX PREFLKIT30MCG ................. 99

AZASITE SOL1% ................................ 23

azathioprine tab 100 mg .......................... 120

azathioprine tab 50 mg ............................ 120

azathioprine tab 75 mg ............................ 120

azelastine hcl nasal spray 0.1% (137

mcg/spray) ........................................... 130

azelastine hcl nasal spray 0.15% ............. 130

azelastine hcl nasal spray 0.15% (205.5

mcg/spray) ........................................... 130

azelastine hcl ophth soln 0.05% .............. 128

azithromycin for susp 100 mg/5ml ........... 23

azithromycin for susp 200 mg/5ml ........... 23

azithromycin iv for soln 500 mg ............... 23

azithromycin powd pack for susp 1 gm .... 23

azithromycin tab 250 mg .......................... 23



AZOPT SUS1% OP .......................... 129

aztreonam for inj 1 gm .............................. 21

bacitracin ophth oint 500 unit/gm ............. 18

144

bacitracin-polymyxin b ophth oint .......... 128

bacitracin-polymyxin-neomycin-hc ophth oint

1%........................................................ 128

baclofen tab 10 mg .................................... 57

baclofen tab 20 mg .................................... 57

baclofen tab 5 mg ...................................... 57

balsalazide disodium cap 750 mg ........... 125

BALVERSA TAB 3MG ........................... 44

BALVERSA TAB 4MG ........................... 44

BALVERSA TAB 5MG ........................... 44

BANZEL SUS40MG/ML .................... 28

BANZEL TAB200MG ........................ 28

BANZEL TAB400MG ........................ 28

BARACLUDE SOL.05MG/ML ............. 58

BASAGLAR INJ100UNIT ....................... 74

BCG VACCINE INJ ............................... 124

BECONASE AQ SUS0.042% ................ 131

benazepril & hydrochlorothiazide tab 10-12.5

mg .......................................................... 88


mg .......................................................... 88

benazepril & hydrochlorothiazide tab 20-25

mg .......................................................... 88


mg .......................................................... 88

benazepril hcl tab 10 mg ........................... 81



benazepril hcl tab 5 mg ............................. 81

Benign Prostatic Hypertrophy Agents108

BENLYSTA INJ120MG .................... 123

BENLYSTA INJ400MG .................... 123

Benzodiazepines .................................. 66

benzoyl peroxide-erythromycin gel 5-3%100

benztropine mesylate tab 0.5 mg .............. 49

benztropine mesylate tab 1 mg ................. 50

benztropine mesylate tab 2 mg ................. 50

Beta-adrenergic Blocking Agents ... 83

Beta-lactam, Cephalosporins ........... 19

Beta-lactam, Other ............................... 21

Beta-lactam, Penicillins ...................... 21

betamethasone dipropionate augmented cream

0.05%................................................... 109

betamethasone dipropionate augmented gel

0.05%................................................... 110

betamethasone dipropionate augmented lotion

0.05%................................................... 110

betamethasone dipropionate augmented oint

0.05%................................................... 110

betamethasone dipropionate cream 0.05%110

betamethasone dipropionate lotion 0.05%110

betamethasone dipropionate oint 0.05% . 110

betamethasone valerate aerosol foam 0.12%110

betamethasone valerate cream 0.1% (base

equivalent) ........................................... 110

betamethasone valerate lotion 0.1% (base

equivalent) ........................................... 110

betamethasone valerate oint 0.1% (base

equivalent) ........................................... 110

BETASERON INJ0.3MG ....................... 99

betaxolol hcl ophth soln 0.5% ................. 129

betaxolol hcl tab 10 mg ............................. 83

betaxolol hcl tab 20 mg ............................. 84

bethanechol chloride tab 10 mg .............. 109


bethanechol chloride tab 5 mg ................ 109


bexarotene cap 75 mg ........................... 48

BEXSERO INJ.................................... 124

bicalutamide tab 50 mg ............................. 41

BICILLIN C-RINJ1200000 ...................... 22

BICILLIN C-RINJ900/300 ....................... 22

BICILLIN L-AINJ1200000 ...................... 22

BICILLIN L-AINJ2400000 ...................... 22

BICILLIN L-AINJ600000 ........................ 22

BIKTARVY TAB .................................. 60

bimatoprost ophth soln 0.03% ................ 130

BIPOLAR AGENTS ............................... 68

Bipolar Agents, Other ......................... 68

bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 10-6.25

mg .......................................................... 88

bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 2.5-6.25

mg .......................................................... 88

bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 5-6.25

mg .......................................................... 88

bisoprolol fumarate tab 10 mg .................. 84

bisoprolol fumarate tab 5 mg .................... 84

BIVIGAM INJ10% ............................. 123

BLEPHAMIDE SUSOP ........................ 128

Blood Formation Modifiers ................ 78

BLOOD GLUCOSE REGULATORS .. 71

145

BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME EXPANDERS ...................................... 76

BOOSTRIX INJ ................................... 124

BOSULIF TAB100MG ........................ 44

BOSULIF TAB400MG ........................ 44

BOSULIF TAB500MG ........................ 44

BRAFTOVI CAP50MG ........................... 44

BRAFTOVI CAP75MG ........................... 44

BREO ELLIPTAINH100-25 .................. 135

BREO ELLIPTAINH200-25 .................. 135

BRILINTA TAB60MG ......................... 79

BRILINTA TAB90MG ......................... 79

brimonidine tartrate ophth soln 0.15%.... 129

brimonidine tartrate ophth soln 0.2%...... 129

BRIVIACT SOL10MG/ML................... 25

BRIVIACT TAB100MG ....................... 25

BRIVIACT TAB10MG ......................... 25

BRIVIACT TAB25MG ......................... 25

BRIVIACT TAB50MG ......................... 25

BRIVIACT TAB75MG ......................... 25

bromocriptine mesylate cap 5 mg (base

equivalent) ........................................... 118

bromocriptine mesylate tab 2.5 mg (base

equivalent) ........................................... 118

Bronchodilators, Anticholinergic .. 132

Bronchodilators, Sympathomimetic132

budesonide delayed release particles cap 3

mg ........................................................ 125

budesonide inhalation susp 1 mg/2ml ..... 131

bumetanide inj 0.25 mg/ml ....................... 92

bumetanide tab 0.5 mg .............................. 92

bumetanide tab 1 mg ................................. 92

bumetanide tab 2 mg ................................. 92

buprenorphine ........................................... 13

buprenorphine hcl sl tab 2 mg (base equiv)17

buprenorphine hcl sl tab 8 mg (base equiv)17

buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 2-0.5 mg

(base equiv) ........................................... 17

buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 8-2 mg

(base equiv) ........................................... 17

bupropion hcl (smoking deterrent) tab sr 12hr 150 mg ........................................ 17

bupropion hcl tab 100 mg ......................... 31

bupropion hcl tab 75 mg ........................... 31

bupropion hcl tab er 12hr 100 mg ............. 31





bupropion tab450mg er ............................. 31

buspirone hcl tab 10 mg ............................ 65



buspirone hcl tab 5 mg .............................. 65

buspirone hcl tab 7.5 mg ........................... 65

butalbital-acetaminophen tab 50-325 mg .. 13

butalbital-acetaminophen-caff w/ cod cap 50-

325-40-30 mg ........................................ 15

butalbital-acetaminophen-caffeine cap 50-325-

40 mg ..................................................... 13

butalbital-acetaminophen-caffeine tab 50-325-

40 mg ..................................................... 13

butalbital-aspirin-caff w/ codeine cap 50-325-

40-30 mg ............................................... 15

butalbital-aspirin-caffeine cap 50-325-40 mg ..13

butorphanol tartrate nasal soln 10 mg/ml.. 15

BYDUREON INJ2MG .......................... 71

BYDUREON INJBCISE ....................... 71

BYDUREON PENINJ2MG...................... 71

BYETTA INJ10MCG .......................... 71

BYETTA INJ5MCG ............................ 71

cabergoline tab 0.5 mg ............................ 118

CABOMETYX TAB20MG .................... 44

CABOMETYX TAB40MG .................... 44

CABOMETYX TAB60MG .................... 44

calcipotriene oint 0.005% ....................... 100

calcitonin (salmon) nasal soln 200 unit/act127

CALCITRIOL OIN3MCG/GM ............. 100

calcitriol cap 0.25 mcg ............................ 127

calcitriol cap 0.5 mcg .............................. 127

calcitriol oral soln 1 mcg/ml ................... 127

calcium acetate (phosphate binder) cap 667 mg

(169 mg ca).......................................... 104

Calcium Channel Blocking Agents . 85

Calcium Channel Modifying Agents 26

CALQUENCE CAP100MG ................... 44

CANASA SUP1000MG .................... 125

candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide tab

16-12.5 mg ............................................ 88


32-12.5 mg ............................................ 88

146


32-25 mg ............................................... 88

CAPEX SHA0.01% .......................... 110

CAPRELSA TAB100MG ...................... 44

CAPRELSA TAB300MG ...................... 44





captopril tab 100 mg ................................. 81

captopril tab 12.5 mg ................................ 81

captopril tab 25 mg ................................... 82

captopril tab 50 mg ................................... 82

CARBAGLU TAB200MG .................. 102

carbamazepine cap er 12hr 100 mg .......... 28



carbamazepine chew tab 100 mg .............. 29

carbamazepine susp 100 mg/5ml .............. 29

carbamazepine tab 200 mg........................ 29

carbamazepine tab er 12hr 100 mg ........... 29



carbidopa & levodopa orally disintegrating tab

10-100 mg ............................................. 51


25-100 mg ............................................. 51


25-250 mg ............................................. 51

carbidopa & levodopa tab 10-100 mg ....... 51



carbidopa & levodopa tab er 25-100 mg... 51

carbidopa & levodopa tab er 50-200 mg... 51

carbidopa tab 25 mg .................................. 51

carbinoxamine maleate soln 4 mg/5ml ... 130

carbinoxamine maleate tab 4 mg ............ 130

Cardiovascular Agents ....................... 87

CARDIOVASCULAR AGENTS ........... 80

CARIMUNE NF INJ6GM ...................... 123

carteolol hcl ophth soln 1%..................... 129

carvedilol phosphate cap er 24hr 10 mg ... 84




carvedilol tab 12.5 mg............................... 84

carvedilol tab 25 mg.................................. 84

carvedilol tab 3.125 mg............................. 84

carvedilol tab 6.25 mg............................... 84

CASPOFUNGIN INJ50MG ..................... 36

CASPOFUNGIN INJ70MG ..................... 36

CAYSTON INH75MG ......................... 21

cefaclor cap 250 mg .................................. 19

cefaclor cap 500 mg .................................. 20

cefaclor monohydrate tab er 12hr 500 mg 20

cefadroxil cap 500 mg ............................... 20

cefadroxil for susp 250 mg/5ml ................ 20

cefadroxil for susp 500 mg/5ml ................ 20

cefadroxil tab 1 gm ................................... 20

cefazolin sodium for inj 1 gm ................... 20

cefazolin sodium for inj 10 gm ................. 20

cefazolin sodium for inj 500 mg ............... 20

cefdinir cap 300 mg .................................. 20

cefdinir for susp 125 mg/5ml .................... 20

cefdinir for susp 250 mg/5ml .................... 20

cefepime hcl for inj 1 gm .......................... 20

cefepime hcl for inj 2 gm .......................... 20

cefixime for susp 100 mg/5ml .................. 20

cefixime for susp 200 mg/5ml .................. 20

cefoxitin sodium for inj 10 gm.................. 20

cefoxitin sodium for iv soln 1 gm ............. 20

cefoxitin sodium for iv soln 2 gm ............. 20

cefpodoxime proxetil for susp 100 mg/5ml20


cefpodoxime proxetil tab 100 mg ............. 20

cefpodoxime proxetil tab 200 mg ............. 20

cefprozil for susp 125 mg/5ml .................. 20

cefprozil for susp 250 mg/5ml .................. 20

cefprozil tab 250 mg ................................. 20

cefprozil tab 500 mg ................................. 20

ceftazidime for inj 1 gm ............................ 20



ceftriaxone sodium for inj 1 gm ................ 20

ceftriaxone sodium for inj 10 gm .............. 20

ceftriaxone sodium for inj 2 gm ................ 20

ceftriaxone sodium for inj 250 mg ............ 20

ceftriaxone sodium for inj 500 mg ............ 20

cefuroxime axetil tab 250 mg ................... 20

cefuroxime axetil tab 500 mg ................... 21

cefuroxime sodium for inj 7.5 gm............. 21

cefuroxime sodium for inj 750 mg............ 21

147

cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm ...... 21

celecoxib cap 100 mg................................ 38

celecoxib cap 200 mg................................ 38

celecoxib cap 400 mg................................ 38

celecoxib cap 50 mg.................................. 38

CELONTIN CAP300MG ...................... 26

CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS .............................................. 96

Central Nervous System, Other ....... 98

cephalexin cap 250 mg.............................. 21

cephalexin cap 500 mg.............................. 21

cephalexin for susp 125 mg/5ml ............... 21

cephalexin for susp 250 mg/5ml ............... 21

cephalexin tab 250 mg .............................. 21

cephalexin tab 500 mg .............................. 21

cetirizine hcl oral soln 1 mg/ml (5 mg/5ml)130

cevimeline hcl cap 30 mg ......................... 99

CHANTIX PAK0.5& 1MG ................. 17

CHANTIX PAK1MG ........................... 17

CHANTIX TAB0.5MG ........................ 18

CHANTIX TAB1MG ........................... 18

CHEMET CAP100MG ...................... 101

chlordiazepoxide hcl cap 10 mg ............... 66

chlordiazepoxide hcl cap 25 mg ............... 66

chlordiazepoxide hcl cap 5 mg ................. 66

chlorhexidine gluconate soln 0.12% ......... 99

chloroquine phosphate tab 250 mg ........... 49

chloroquine phosphate tab 500 mg ........... 49

chlorothiazide tab 250 mg ......................... 92

chlorothiazide tab 500 mg ......................... 92

chlorpromazine hcl tab 10 mg................... 51

chlorpromazine hcl tab 100 mg................. 52

chlorpromazine hcl tab 200 mg................. 52



chlorpropamide tab 100 mg ...................... 71

chlorpropamide tab 250 mg ...................... 71

chlorthalidone tab 25 mg .......................... 92

chlorthalidone tab 50 mg .......................... 92

cholestyramine light powder packets 4 gm94

cholestyramine powder packets 4 gm ....... 94

Cholinesterase Inhibitors................... 30

ciclopirox gel 0.77% ................................. 36

ciclopirox olamine cream 0.77% (base equiv) .37

ciclopirox olamine susp 0.77% (base equiv)37

ciclopirox shampoo 1%............................. 37

ciclopirox solution 8% .............................. 37

cilostazol tab 100 mg ................................ 80

cilostazol tab 50 mg .................................. 80

CILOXAN OIN0.3% OP ...................... 24

CIMDUO TAB300MG-300MG ............... 61

cimetidine hcl soln 300 mg/5ml .............. 105

cimetidine tab 200 mg ............................. 105




CINRYZE SOL500 UNIT ................ 120

CIPRODEX SUS0.3-0.1%................... 130

ciprofloxacin 200 mg/100ml in d5w ......... 24

ciprofloxacin hcl ophth soln 0.3% ............ 24

ciprofloxacin hcl tab 100 mg (base equiv) 24




ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab er 24hr 1000

mg(base eq) ........................................... 24

ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab er 24hr 500

mg (base eq) .......................................... 24

citalopram hydrobromide oral soln 10

mg/5ml .................................................. 32

citalopram hydrobromide tab 10 mg (base

equiv) ..................................................... 32


equiv) ..................................................... 32


equiv) ..................................................... 33

clarithromycin for susp 125 mg/5ml ......... 23

clarithromycin for susp 250 mg/5ml ......... 23

clarithromycin tab 250 mg ........................ 23

clarithromycin tab 500 mg ........................ 23

clarithromycin tab er 24hr 500 mg............ 23

clemastine fumarate tab 2.68 mg ............ 130

clindamycin hcl cap 150 mg ..................... 18

clindamycin hcl cap 300 mg ..................... 18

clindamycin hcl cap 75 mg ....................... 18

clindamycin phosphate gel 1% ................. 18

clindamycin phosphate in d5w iv soln 300

mg/50ml ................................................ 18


mg/50ml ................................................ 18


mg/50ml ................................................ 18

148

clindamycin phosphate inj 600 mg/4ml .... 18

clindamycin phosphate lotion 1% ............. 18

clindamycin phosphate soln 1%................ 19

clindamycin phosphate swab 1% .............. 19

clindamycin phosphate vaginal cream 2% 19

clobazam sus2.5mg/ml .............................. 26

clobazam tab10mg .................................... 26

clobazam tab20mg .................................... 26

clomipramine hcl cap 25 mg ..................... 35



clonazepam orally disintegrating tab 0.125

mg .......................................................... 66

clonazepam orally disintegrating tab 0.25 mg .66

clonazepam orally disintegrating tab 0.5 mg66

clonazepam orally disintegrating tab 1 mg 66

clonazepam orally disintegrating tab 2 mg 66

clonazepam tab 0.5 mg ............................. 66

clonazepam tab 1 mg ................................ 66

clonazepam tab 2 mg ................................ 66

clonidine hcl tab 0.1 mg ............................ 80



clonidine hcl td patch weekly 0.1 mg/24hr 80



clopidogrel bisulfate tab 75 mg (base equiv)80

clorazepate dipotassium tab 15 mg ........... 66

clorazepate dipotassium tab 3.75 mg ........ 66

clorazepate dipotassium tab 7.5 mg .......... 66

clotrimazole cream 1% ............................. 37

clotrimazole soln 1%................................. 37

clotrimazole troche 10 mg ........................ 37

clotrimazole w/ betamethasone cream 1-

0.05%................................................... 100

clotrimazole w/ betamethasone lotion 1-

0.05%................................................... 100

CLOZAPINE TAB12.5/ODT ................. 56

CLOZAPINE TAB150/ODT .................. 57

CLOZAPINE TAB200/ODT .................. 57

clozapine orally disintegrating tab 100 mg 57

clozapine orally disintegrating tab 25 mg . 57

clozapine tab 100 mg ................................ 57

clozapine tab 200 mg ................................ 57

clozapine tab 25 mg .................................. 57

clozapine tab 50 mg .................................. 57

COARTEM TAB20-120MG ................ 49

colchicine w/ probenecid tab 0.5-500 mg . 38

COLCRYS TAB0.6MG ........................ 38

colesevelam ............................................... 94

colestipol hcl granule packets 5 gm .......... 94

colestipol hcl tab 1 gm .............................. 95

colistimethate sod for inj 150 mg (colistin base

activity).................................................. 19

COMBIVENT AER20-100 .......... 135, 136

COMETRIQ KIT100MG....................... 44

COMETRIQ KIT140MG....................... 45

COMETRIQ KIT60MG......................... 45

COMPLERA TAB ................................. 60

COPIKTRA CAP15MG ........................... 45

COPIKTRA CAP25MG ........................... 45

CORLANOR TAB5MG ........................ 89

CORLANOR TAB7.5MG ..................... 89

cortisone acetate tab 25 mg ..................... 125

COSENTYX INJ300DOSE ................. 100

COSENTYX PENINJ300DOSE ............ 100

COTELLIC TAB20MG ......................... 45

COUMADIN TAB10MG ...................... 76

COUMADIN TAB1MG ........................ 76

COUMADIN TAB2.5MG ..................... 76

COUMADIN TAB2MG ........................ 76

COUMADIN TAB3MG ........................ 76

COUMADIN TAB4MG ........................ 76

COUMADIN TAB5MG ........................ 76

COUMADIN TAB6MG ........................ 76

COUMADIN TAB7.5MG ..................... 76

CREON CAP12000UNT .................. 107

CREON CAP24000UNT .................. 107

CREON CAP3000UNIT ................... 107

CREON CAP36000UNT .................. 107

CREON CAP6000UNIT ................... 107

CRIXIVAN CAP200MG ....................... 64

CRIXIVAN CAP400MG ....................... 64

cromolyn sodium ophth soln 4% ............ 128

cromolyn sodium oral conc 100 mg/5ml 104

cromolyn sodium soln nebu 20 mg/2ml133

cyclobenzaprine hcl tab 10 mg ............... 136

cyclobenzaprine hcl tab 5 mg ................. 136

cyclobenzaprine hcl tab 7.5 mg .............. 136

CYCLOPHOSPH CAP25MG .................. 41

CYCLOPHOSPH CAP50MG .................. 41

CYCLOSET TAB0.8MG ...................... 71

149

cyclosporine cap 100 mg ........................ 120

cyclosporine cap 25 mg .......................... 120

cyclosporine modified cap 100 mg ......... 120

cyclosporine modified cap 25 mg ........... 120

cyclosporine modified cap 50 mg ........... 120

cyclosporine modified oral soln 100 mg/ml120

cyproheptadine hcl syrup 2 mg/5ml ........ 130

cyproheptadine hcl tab 4 mg ................... 130

CYSTADANE POW ............................ 107

CYSTAGON CAP150MG................... 107

CYSTAGON CAP50MG..................... 107

CYSTARAN SOL0.44% ..................... 107

Cystic Fibrosis Agents ..................... 133

D10W/NACL INJ0.2% ......................... 102

D10W/NACL INJ0.45% ....................... 102

D2.5W/NACL INJ0.45% ....................... 102

D5W/NACL INJ0.225% ...................... 102

dalfampridintab10mg er ............................ 99

DALIRESP TAB250MCG .................. 134

DALIRESP TAB500MCG .................. 134

danazol cap 100 mg ................................ 113

danazol cap 200 mg ................................ 113

danazol cap 50 mg .................................. 113

dantrolene sodium cap 100 mg ................. 57

dantrolene sodium cap 25 mg ................... 57

dantrolene sodium cap 50 mg ................... 57

dapsone tab 100 mg .................................. 40

dapsone tab 25 mg .................................... 40

DAPTACEL INJ .................................. 124

daptomycin for iv soln 500 mg ................. 19

DARAPRIM TAB25MG ....................... 49

darifenacin hydrobromide tab er 24hr 15 mg

(base equiv) ......................................... 108

darifenacin hydrobromide tab er 24hr 7.5 mg

(base equiv) ......................................... 108

DAURISMO ............................................. 45

DELSTRIGO TAB ................................... 60

demeclocycline hcl tab 150 mg................. 25

demeclocycline hcl tab 300 mg................. 25

DEMSER CAP250MG ........................ 89

DENAVIR CRE1% .............................. 59

Dental and Oral Agents ...................... 99

DENTAL AND ORAL AGENTS .......... 99

DEPEN TITRA TAB250MG ................. 101

DEPO-PROVERAINJ400/ML ............... 116

Dermatological Agents ..................... 100

DERMATOLOGICAL AGENTS......... 100

DESCOVY TAB200/25........................ 63

desipramine hcl tab 10 mg ........................ 35

desipramine hcl tab 100 mg ...................... 35

desipramine hcl tab 150 mg ...................... 35




desmopressin acetate nasal spray soln 0.01%

(refrigerated)........................................ 112

desmopressin acetate tab 0.1 mg ............. 112

desmopressin acetate tab 0.2 mg ............. 112

desogest-eth estrad & eth estrad tab 0.15-

0.02/0.01 mg(21/5) .............................. 114

desogest-ethin est tab 0.1-0.025/0.125-

0.025/0.15-0.025mg-mg ...................... 114

desogestrel & ethinyl estradiol tab 0.15 mg-30

mcg ...................................................... 114

desonide lotion 0.05% ............................. 110

desonide oint 0.05% ................................ 110

desoximetasone cream 0.05% ................. 110

desoximetasone cream 0.25% ................. 110

desoximetasone gel 0.05% ...................... 110

desoximetasone oint 0.25% .................... 110

DESVENLAFAX TAB100MG ER .......... 33

DESVENLAFAX TAB50MG ER ............ 33

desvenlafaxine succinate tab er 24hr 100 mg

(base equiv) ........................................... 33


(base equiv) ........................................... 33


(base equiv) ........................................... 33

dexamethasone conc 1 mg/ml ................. 125

dexamethasone elixir 0.5 mg/5ml ........... 125

dexamethasone sodium phosphate ophth soln

0.1%..................................................... 129

dexamethasone tab 0.5 mg ...................... 125

dexamethasone tab 0.75 mg .................... 126

dexamethasone tab 1 mg ......................... 126

dexamethasone tab 1.5 mg ...................... 126




dexmethylphenidate hcl tab 10 mg ........... 97

dexmethylphenidate hcl tab 2.5 mg .......... 97

dexmethylphenidate hcl tab 5 mg ............. 97

150

dextroamphetamine sulfate tab 10 mg ...... 97

dextroamphetamine sulfate tab 5 mg ........ 97

dextrose 5% w/ sodium chloride 0.2% ... 102

dextrose 5% w/ sodium chloride 0.33% . 102

dextrose 5% w/ sodium chloride 0.45% . 102

dextrose 5% w/ sodium chloride 0.9% ... 102

dextrose inj 10% ..................................... 102

dextrose inj 5% ....................................... 102

Diabetes Supplies .............................. 101

DIABETES SUPPLIES ....................... 101

DIASTAT ACDLGEL12.5-20 ................. 26

DIASTAT ACDLGEL5-10MG ................ 26

DIASTAT PED GEL2.5M GEL ............... 26

diazepam conc 5 mg/ml ............................ 26

diazepam oral soln 1 mg/ml ...................... 26

diazepam tab 10 mg .................................. 27

diazepam tab 2 mg .................................... 27

diazepam tab 5 mg .................................... 27

diclofenac potassium tab 50 mg ................ 38

diclofenac sodium (actinic keratoses) gel 3% 100

diclofenac sodium gel 1% ....................... 100

diclofenac sodium ophth soln 0.1% ........ 129

diclofenac sodium soln 1.5% .................. 100

diclofenac sodium tab delayed release 25 mg..38



diclofenac sodium tab er 24hr 100 mg ...... 38

diclofenac w/ misoprostol tab delayed release

50-0.2 mg .............................................. 39

diclofenac w/ misoprostol tab delayed release

75-0.2 mg .............................................. 39

dicloxacillin sodium cap 250 mg .............. 22

dicloxacillin sodium cap 500 mg .............. 22

dicyclomine hcl cap 10 mg ..................... 104

dicyclomine hcl oral soln 10 mg/5ml...... 104

dicyclomine hcl tab 20 mg ...................... 104

didanosine delayed release capsule 200 mg61



DIFICID TAB200MG .......................... 23

diflorasone diacetate cream 0.05% ......... 110

diflorasone diacetate oint 0.05% ............. 110

diflunisal tab 500 mg ................................ 39

DIGOXIN SOL50MCG/ML ................. 89

digoxin tab 125 mcg (0.125 mg) ............... 89

digoxin tab 250 mcg (0.25 mg) ................. 89

DIHYDROERGOTSPR4MG/ML ............ 40

DILANTIN CAP30MG ......................... 29

diltiazem hcl cap er 12hr 120 mg .............. 85

diltiazem hcl cap er 12hr 60 mg ................ 85

diltiazem hcl cap er 12hr 90 mg ................ 85




diltiazem hcl coated beads cap er 24hr 120

mg .......................................................... 85


mg .......................................................... 85


mg .......................................................... 85


mg .......................................................... 85

diltiazem hcl extended release beads cap er 24hr

120 mg ................................................... 85


180 mg ................................................... 85


240 mg ................................................... 85


300 mg ................................................... 85


360 mg ................................................... 85


420 mg ................................................... 85

diltiazem hcl tab 120 mg ........................... 86

diltiazem hcl tab 30 mg ............................. 86



DIP/TET PED INJ25-5LFU ................... 124

DIPENTUM CAP250MG .................... 125

disopyramide phosphate cap 100 mg ........ 83

disopyramide phosphate cap 150 mg ........ 83

disulfiram tab 250 mg ............................... 17

disulfiram tab 500 mg ............................... 17

Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors ............................................. 91

Diuretics, Loop ..................................... 91

Diuretics, Potassium-sparing ........... 92

Diuretics, Thiazide ............................... 92

divalproex sodium cap delayed release sprinkle

125 mg ................................................... 69

151

divalproex sodium tab delayed release 125

mg .......................................................... 69


mg .......................................................... 70


mg .......................................................... 70

divalproex sodium tab er 24 hr 250 mg .... 70

divalproex sodium tab er 24 hr 500 mg .... 70

dofetilide cap 125 mcg (0.125 mg) ........... 83

dofetilide cap 250 mcg (0.25 mg) ............. 83

dofetilide cap 500 mcg (0.5 mg) ............... 83

donepezil hydrochloride orally disintegrating

tab 10 mg ............................................... 30

donepezil hydrochloride orally disintegrating

tab 5 mg ................................................. 30

donepezil hydrochloride tab 10 mg........... 30

donepezil hydrochloride tab 5 mg............. 30

Dopamine Agonists ............................. 50

Dopamine Precursors/ L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitors ............... 51

dorzolamide hcl ophth soln 2%............... 129

dorzolamide hcl-timolol maleate ophth soln

22.3-6.8 mg/ml .................................... 129

DOVATO .................................................. 64

doxazosin mesylate tab 1 mg .................. 108




doxepin hcl cap 10 mg .............................. 65

doxepin hcl cap 100 mg ............................ 65

doxepin hcl cap 150 mg ............................ 65




doxepin hcl conc 10 mg/ml ....................... 65

doxercalciferol cap 0.5 mcg .................... 127

doxercalciferol cap 1 mcg ....................... 127

doxercalciferol cap 2.5 mcg .................... 127

doxycycline hyclate cap 100 mg ............... 25

doxycycline hyclate cap 50 mg ................. 25

doxycycline hyclate for inj 100 mg .......... 25

doxycycline hyclate tab 100 mg ............... 25

doxycycline hyclate tab 20 mg ............... 100

doxycycline monohydrate cap 75 mg ....... 25

dronabinol cap 2.5 mg............................... 36

dronabinol cap 5 mg.................................. 36

drospirenone-ethinyl estradiol tab 3-0.03 mg114

DROXIA CAP200MG ......................... 43

DROXIA CAP300MG ......................... 43

DROXIA CAP400MG ......................... 43

DRUG NAME .......................................... 13

DUAVEE TAB0.45-20 .................... 117

DULERA AER100-5MCG ................ 135

DULERA AER200-5MCG ................ 135

duloxetine hcl enteric coated pellets cap 20 mg

(base eq) ................................................ 98


(base eq) ................................................ 98


(base eq) ................................................ 98


(base eq) ................................................ 98

DUREZOL EMU0.05% ...................... 129

dutasteride cap 0.5 mg ............................ 109

Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives .93

Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors ............................................. 93

Dyslipidemics, Other ........................... 94

econazole nitrate cream 1% ...................... 37

EDURANT TAB25MG ........................ 60

efavirenz cap 200 mg ................................ 60

efavirenz cap 50 mg .................................. 60

efavirenz tab 600 mg ................................. 60

Electrolyte/Mineral /Metal Modifiers101

Electrolyte/Mineral Replacement ... 102

Electrolytes/Minerals/Metals/Vitamins104

ELECTROLYTES/MINERALS/METALS/VITAMINS.............................................. 101

ELIDEL CRE1% ............................... 100

ELIQUIS TAB2.5MG........................... 76

ELIQUIS TAB5MG.............................. 76

ELIQUIS ST PTAB5MG .......................... 76

ELMIRON CAP100MG ..................... 109

EMCYT CAP140MG ......................... 42

EMEND SUS125MG.......................... 36

Emetogenic Therapy Adjuncts ......... 36

EMSAM DIS12MG/24H .................... 32

EMSAM DIS6MG/24HR ................... 32

EMSAM DIS9MG/24HR ................... 32

EMTRIVA CAP200MG ....................... 62

EMTRIVA SOL10MG/ML .................. 62

152

enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab 10-

25 mg ..................................................... 89

enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab 5-

12.5 mg .................................................. 89

enalapril maleate tab 10 mg ...................... 82

enalapril maleate tab 2.5 mg ..................... 82

enalapril maleate tab 20 mg ...................... 82

enalapril maleate tab 5 mg ........................ 82

ENBREL INJ25/0.5ML ..................... 120

ENBREL INJ25MG ........................... 120

ENBREL INJ50MG/ML .................... 120

ENBREL SRCLKINJ50MG/ML ............ 120

ENGERIX-B INJ10/0.5ML .................. 124

ENGERIX-B INJ20MCG/ML .............. 124

enoxaparin sodium inj 100 mg/ml ............ 76

enoxaparin sodium inj 120 mg/0.8ml ....... 76

enoxaparin sodium inj 150 mg/ml ............ 76

enoxaparin sodium inj 30 mg/0.3ml ......... 76




entecavir tab 0.5 mg .................................. 58

entecavir tab 1 mg ..................................... 58

ENTRESTO TAB24-26MG .................. 89

ENTRESTO TAB49-51MG .................. 89

ENTRESTO TAB97-103MG ................ 89

ENVARSUS XR TAB0.75MG .............. 120

ENVARSUS XR TAB1MG ................... 120

ENVARSUS XR TAB4MG ................... 120

EPIDIOLEX SOL100MG/ML.................. 26

EPINEPHRINE INJ0.15MG................... 132

EPINEPHRINE INJ0.3MG..................... 133

EPIPEN 2-PAKINJ0.3MG ..................... 133

EPIPEN-JR INJ2-PAK ......................... 133

EPIVIR HBV SOL5MG/ML ................... 58

eplerenone tab 25 mg ................................ 92

eplerenone tab 50 mg ................................ 92

EPOGEN INJ10000/ML ...................... 78

EPOGEN INJ2000/ML ........................ 78

EPOGEN INJ20000/ML ...................... 78

EPOGEN INJ3000/ML ........................ 78

EPOGEN INJ4000/ML ........................ 78

eprosartan mesylate tab 600 mg ................ 81

EQUETRO CAP100MG ....................... 70

EQUETRO CAP200MG ....................... 70

EQUETRO CAP300MG ....................... 70

ERAXIS INJ100MG ............................ 37

ergoloid mesylates tab 1 mg ................ 29

Ergot Alkaloids ..................................... 39

ergotamine w/ caffeine suppos 2-100 mg . 40

ergotamine w/ caffeine tab 1-100 mg ....... 40

ERIVEDGE CAP150MG ...................... 45

ERLEADA TAB60MG ........................ 41

ERYTHROCIN INJ500MG..................... 23

erythromycin ethylsuccinate tab 400 mg .. 23

erythromycin gel 2% ................................. 23

erythromycin ophth oint 5 mg/gm ............ 23

erythromycin pads 2% .............................. 23

erythromycin soln 2% ............................... 24

erythromycin stearate tab 250 mg ............. 24

erythromycin tab 250 mg .......................... 24

erythromycin tab 500 mg .......................... 24

erythromycin tab delayed release 250 mg 24



ESBRIET CAP267MG ....................... 135

ESBRIET TAB267MG ....................... 135

ESBRIET TAB801MG ....................... 135

escitalopram oxalate soln 5 mg/5ml (base

equiv) ..................................................... 67

escitalopram oxalate tab 10 mg (base equiv)67



esterified estrogens tab 0.3 mg................ 114

esterified estrogens tab 0.625 mg............ 114

esterified estrogens tab 1.25 mg.............. 114

estradiol & norethindrone acetate tab 0.5-0.1

mg ........................................................ 114

estradiol & norethindrone acetate tab 1-0.5

mg ........................................................ 114

estradiol tab 0.5 mg ................................. 114

estradiol tab 1 mg .................................... 114

estradiol tab 2 mg .................................... 114

estradiol td patch twice weekly 0.025

mg/24hr ............................................... 114


mg/24hr ............................................... 114


mg/24hr ............................................... 114


mg/24hr ............................................... 114

estradiol td patch twice weekly 0.1 mg/24hr114

153

estradiol vaginal cream 0.1 mg/gm ......... 114

estradiol vaginal tab 10 mcg ................... 114

ESTRING MIS2MG ........................... 114

Estrogens ............................................. 113

estropipate tab 0.75 mg ........................... 114

eszopiclone tab 1 mg ............................... 136



ethambutol hcl tab 100 mg ........................ 41

ethambutol hcl tab 400 mg ........................ 41

ethosuximide cap 250 mg ......................... 26

ethosuximide soln 250 mg/5ml ................. 26

ethynodiol diacetate & ethinyl estradiol tab 1

mg-35 mcg........................................... 114

ethynodiol diacetate & ethinyl estradiol tab 1

mg-50 mcg........................................... 114

etidronate disodium tab 200 mg .............. 127

etidronate disodium tab 400 mg .............. 127

etodolac cap 200 mg ................................. 39

etodolac cap 300 mg ................................. 39

EVOTAZ TAB300-150 ....................... 64

exemestane tab 25 mg .......................... 43

EXJADE TAB125MG ....................... 102

EXJADE TAB250MG ....................... 102

EXJADE TAB500MG ....................... 102

EXTAVIA INJ0.3MG........................... 99

ezetimibe tab 10 mg .................................. 95

ezetimibe-simvastatin tab 10-10 mg ......... 95




famciclovir tab 125 mg ............................. 59



famotidine for susp 40 mg/5ml ............... 106

famotidine tab 20 mg .............................. 106

famotidine tab 40 mg .............................. 106

FANAPT PAK ..................................... 53

FANAPT TAB10MG........................... 53

FANAPT TAB12MG........................... 53

FANAPT TAB1MG............................. 53

FANAPT TAB2MG............................. 53

FANAPT TAB4MG............................. 53

FANAPT TAB6MG............................. 54

FANAPT TAB8MG............................. 54

FARESTON TAB60MG ....................... 42

FARXIGA TAB10MG ......................... 71

FARXIGA TAB5MG ........................... 71

FARYDAK CAP10MG ........................ 45

FARYDAK CAP15MG ........................ 45

FARYDAK CAP20MG ........................ 45

fat emulsion iv soln 20%......................... 102

FAZACLO TAB200 ODT .................... 57

felbamate susp 600 mg/5ml ...................... 28

felbamate tab 400 mg ................................ 28

felbamate tab 600 mg ................................ 28

felodipine tab er 24hr 10 mg ..................... 86

felodipine tab er 24hr 2.5 mg .................... 86

felodipine tab er 24hr 5 mg ....................... 86

fenofibrate micronized cap 134 mg ..... 93

fenofibrate micronized cap 200 mg ..... 93

fenofibrate micronized cap 67 mg ....... 93

fenofibrate tab 145 mg .......................... 93

fenofibrate tab 160 mg .......................... 93

fenofibrate tab 48 mg ............................. 93

fenofibrate tab 54 mg ............................. 93

fenoprofen calcium tab 600 mg ................ 39



fentanyl citrate lozenge on a handle 200 mcg ..15




fentanyl td patch 72hr 100 mcg/hr ............ 13

fentanyl td patch 72hr 12 mcg/hr .............. 13




FERRIPROX TAB500MG ................... 102

FETZIMA CAP120MG ........................ 33

FETZIMA CAP20MG .......................... 33

FETZIMA CAP40MG .......................... 33

FETZIMA CAP80MG .......................... 33

FETZIMA CAPTITRATIO .................. 33

Fibromyalgia Agents ........................... 98

finasteride tab 5 mg ................................. 109

FIRAZYR INJ30MG/3ML ................ 120

FIRMAGON INJ120MG ..................... 118

FIRMAGON INJ80MG ....................... 118

FLAREX SUS0.1% OP ..................... 129

flavoxate hcl tab 100 mg ......................... 108

FLEBOGAMMA INJ5GM/50ML ......... 123

154

flecainide acetate tab 100 mg .................... 83

flecainide acetate tab 150 mg .................... 83

flecainide acetate tab 50 mg ...................... 83

FLECTOR DIS1.3% ........................... 100

fluconazole for susp 10 mg/ml .................. 37

fluconazole for susp 40 mg/ml .................. 37

fluconazole in nacl 0.9% inj 400 mg/200ml37

fluconazole tab 100 mg ............................. 37



fluconazole tab 50 mg ............................... 37

flucytosine cap 250 mg ............................. 37

flucytosine cap 500 mg ............................. 37

fludrocortisone acetate tab 0.1 mg .......... 110

flunisolide nasal soln 25 mcg/act (0.025%)131

fluocinolone acetonide (otic) oil 0.01% .. 130

fluocinolone acetonide cream 0.01% ...... 110

fluocinolone acetonide cream 0.025% .... 110

fluocinolone acetonide oil 0.01% (scalp oil)110

fluocinolone acetonide oint 0.025% ....... 110

fluocinolone acetonide soln 0.01% ......... 110

fluocinonide cream 0.1% ........................ 110

fluocinonide emulsified base cream 0.05%110

fluocinonide gel 0.05% ........................... 110

fluocinonide oint 0.05% .......................... 110

fluocinonide soln 0.05% ......................... 110

fluorouracil cream 5%............................. 100

fluorouracil soln 2% ................................ 100

fluorouracil soln 5% ................................ 100

fluoxetine hcl cap 10 mg ........................... 33



fluoxetine hcl cap delayed release 90 mg . 33

fluoxetine hcl solution 20 mg/5ml ............ 33

fluoxetine hcl tab 10 mg ........................... 33

fluoxetine hcl tab 20 mg ........................... 33

fluphenazine decanoate inj 25 mg/ml ....... 52

fluphenazine hcl elixir 2.5 mg/5ml ........... 52

fluphenazine hcl inj 2.5 mg/ml ................. 52

fluphenazine hcl oral conc 5 mg/ml .......... 52

fluphenazine hcl tab 1 mg ......................... 52

fluphenazine hcl tab 10 mg ....................... 52

fluphenazine hcl tab 2.5 mg ...................... 52

fluphenazine hcl tab 5 mg ......................... 52

flurbiprofen sodium ophth soln 0.03% ... 129

flurbiprofen tab 100 mg ............................ 39

flurbiprofen tab 50 mg .............................. 39

flutamide cap 125 mg................................ 41

FLUTICASONE INHSALMETER ........ 135

fluticasone propionate cream 0.05% ....... 111

fluticasone propionate lotion 0.05% ....... 111

fluticasone propionate nasal susp 50 mcg/act131

fluticasone propionate oint 0.005% ........ 111

fluvastatin sodium cap 20 mg ................... 93

fluvastatin sodium cap 40 mg ................... 94

fluvoxamine maleate tab 100 mg .............. 33

fluvoxamine maleate tab 25 mg ................ 33

fluvoxamine maleate tab 50 mg ................ 34

FML OIN0.1% OP .......................... 129

FML FORTE SUS0.25% OP ................ 129

fondaparinux sodium subcutaneous inj ..... 77

fondaparinux sodium subcutaneous inj 10

mg/0.8ml ............................................... 77

fondaparinux sodium subcutaneous inj 2.5

mg/0.5ml ............................................... 77

fondaparinux sodium subcutaneous inj 5

mg/0.4ml ............................................... 77

fondaparinux sodium subcutaneous inj 7.5

mg/0.6ml ............................................... 77

FORTEO SOL600/2.4 ....................... 127

fosamprenavir calcium tab 700 mg (base

equiv) ..................................................... 64

fosinopril sodium & hydrochlorothiazide tab 10-

12.5 mg .................................................. 89

fosinopril sodium & hydrochlorothiazide tab 20-

12.5 mg .................................................. 89

fosinopril sodium tab 10 mg ..................... 82



FRAGMIN INJ10000/ML .................... 77

FRAGMIN INJ12500UNT ................... 77

FRAGMIN INJ15000UNT ................... 77

FRAGMIN INJ18000UNT ................... 77

FRAGMIN INJ2500/0.2 ....................... 77

FRAGMIN INJ5000/0.2 ....................... 77

furosemide inj 10 mg/ml ........................... 92

furosemide oral soln 10 mg/ml ................. 92

furosemide oral soln 8 mg/ml ................... 92

furosemide tab 20 mg................................ 92



FUZEON INJ90MG............................. 63

155

FYCOMPA SUS0.5MG/ML ................ 28

FYCOMPA TAB10MG ........................ 28

FYCOMPA TAB12MG ........................ 28

FYCOMPA TAB2MG .......................... 28

FYCOMPA TAB4MG .......................... 28

FYCOMPA TAB6MG .......................... 28

FYCOMPA TAB8MG .......................... 28

GABA Receptor Modulators ............ 136

gabapentin cap 100 mg ............................. 27



gabapentin oral soln 250 mg/5ml .............. 27

gabapentin tab 600 mg .............................. 27

gabapentin tab 800 mg .............................. 27



galantamine hydrobromide cap er 24hr 8 mg30

galantamine hydrobromide oral soln 4 mg/ml .30

galantamine hydrobromide tab 12 mg ...... 30

galantamine hydrobromide tab 4 mg ........ 30

galantamine hydrobromide tab 8 mg ........ 30

Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents ......................... 26

GAMMAGARD INJ2.5GM/25 ............ 123

GAMMAGARD SDINJ10GM HU ........ 123

GAMMAGARD SDINJ5GM HU .......... 123

GAMMAKED INJ1GM/10ML ........... 123

GAMMAPLEX INJ5% ......................... 123

GAMUNEX-C INJ1GM/10ML ............ 123

GARDASIL 9 INJ.................................. 124

Gastrointestinal Agents ................... 104

GASTROINTESTINAL AGENTS ...... 104

Gastrointestinal Agents, Other....... 104

GATTEX KIT5MG ........................... 105

GAUZE PADS & DRESSINGS - PADS 2 X

2 ........................................................... 101

gemfibrozil tab 600 mg .......................... 93

Genetic or Enzyme Disorder Replacement, Modifiers, Treatment . 107

GENETIC OR ENZYME DISORDER REPLACEMENT, MODIFIERS,

TREATMENT ....................................... 107

GENITOURINARY AGENTS ............. 108

Genitourinary Agents, Other ........... 109

GENOTROPIN INJ0.2MG .................... 112








GENOTROPIN INJ12MG ..................... 112

GENOTROPIN INJ1MG ....................... 112



gentamicin sulfate cream 0.1% ................. 18

gentamicin sulfate inj 40 mg/ml ............... 18

gentamicin sulfate oint 0.1% ..................... 18

gentamicin sulfate ophth oint 0.3% .......... 18

gentamicin sulfate ophth soln 0.3% .......... 18

GENVOYA TAB .................................. 59

GEODON INJ20MG ........................... 69

GILENYA CAP0.5MG......................... 99

GILOTRIF TAB20MG .......................... 45

GILOTRIF TAB30MG .......................... 45

GILOTRIF TAB40MG .......................... 45

glatiramer acetate soln prefilled syringe 20

mg/ml .................................................... 99

glatiramer acetate soln prefilled syringe 40

mg/ml .................................................... 99

GLEOSTINE CAP100MG ..................... 41

GLEOSTINE CAP10MG ....................... 41

GLEOSTINE CAP40MG ....................... 41

glimepiride tab 1 mg ................................. 71



glipizide tab 10 mg.................................... 72

glipizide tab 5 mg...................................... 72

glipizide tab er 24hr 10 mg ....................... 72

glipizide tab er 24hr 2.5 mg ...................... 72

glipizide tab er 24hr 5 mg ......................... 72

glipizide-metformin hcl tab 2.5-250 mg ... 72

glipizide-metformin hcl tab 2.5-500 mg ... 72

glipizide-metformin hcl tab 5-500 mg ...... 72

GLUCAGEN INJHYPOKIT ................. 74

GLUCAGON KIT1MG ......................... 74

Glucocorticoids .................................. 125

Glutamate Reducing Agents ............. 28

glyburide-metformin tab 1.25-250 mg ...... 72

glyburide-metformin tab 2.5-500 mg ........ 72

glyburide-metformin tab 5-500 mg ........... 72

Glycemic Agents .................................. 74

156

glycopyrrolate tab 1 mg .......................... 104

glycopyrrolate tab 2 mg .......................... 104

granisetron hcl tab 1 mg ............................ 36

griseofulvin microsize susp 125 mg/5ml .. 37

griseofulvin microsize tab 500 mg ............ 37

griseofulvin ultramicrosize tab 125 mg .... 37

griseofulvin ultramicrosize tab 250 mg .... 37

guanfacine hcl tab 1 mg ............................ 80

guanfacine hcl tab 2 mg ............................ 80

guanfacine hcl tab er 24hr 1 mg (base equiv)97




GUANIDINE TAB125MG ..................... 40

halobetasol propionate cream 0.05% ...... 111

halobetasol propionate oint 0.05% .......... 111

HALOG CRE0.1% ........................... 111

HALOG OIN0.1% ............................ 111

haloperidol decanoate im soln 100 mg/ml 52

haloperidol decanoate im soln 50 mg/ml .. 52

haloperidol lactate inj 5 mg/ml ................. 52

haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml ....... 52

haloperidol tab 0.5 mg .............................. 52

haloperidol tab 1 mg ................................. 52

haloperidol tab 10 mg ............................... 52


haloperidol tab 20 mg ............................... 52


HARVONI TAB90-400MG ................. 59

HAVRIX INJ1440UNIT .................... 124

HAVRIX INJ720UNIT ...................... 124

Hemostasis Agents ............................. 79

heparin sodium (porcine) inj 1000 unit/ml 77

heparin sodium (porcine) inj 10000 unit/ml77

heparin sodium (porcine) inj 20000 unit/ml77

heparin sodium (porcine) inj 5000 unit/ml 77

HETLIOZ CAP20MG ........................ 137

HEXALEN CAP50MG ........................ 41

HIBERIX SOL10MCG ....................... 124

Histamine2 (H2) Receptor Antagonists ...................................... 105

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal) ........................................... 109

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL)................................ 109

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) .......................................... 112

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY) .............................. 112

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEX HORMONES/MODIFIERS)113

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid)............................................ 117

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID) ................................. 117

Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) ........................................... 118

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL) ....................................... 118

Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) .......................................... 118

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) ..................................... 118

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID) ........................................ 119

HUMALOG INJ100/ML ...................... 74

HUMALOG JR INJ100/ML .................... 74

HUMALOG KWIKINJ100/ML ............... 74

HUMALOG KWIKINJ200/ML ............... 75

HUMALOG MIX INJ50/50 ..................... 75

HUMALOG MIX INJ50/50KWP............. 75

HUMALOG MIX INJ75/25KWP............. 75

HUMALOG MIX SUS75/25 .................... 75

HUMATROPE INJ12MG .................... 112

HUMATROPE INJ24MG .................... 112

HUMATROPE INJ5MG ...................... 112

HUMATROPE INJ6MG ...................... 112

HUMIRA INJ10/0.1ML .................... 120

HUMIRA INJ10MG/0.2 .................... 120

HUMIRA INJ20/0.2ML .................... 120

HUMIRA INJ40/0.4ML .................... 120

HUMIRA KIT20MG/0.4 ................... 120

HUMIRA KIT40MG/0.8 ................... 121

157

HUMIRA PEDIAINJCROHNS.............. 121

HUMIRA PEN INJ40/0.4ML ................ 121

HUMIRA PEN INJ40MG/0.8 ............... 121

HUMIRA PEN INJCROHNS ................ 121

HUMIRA PEN INJPSORIASI .............. 121

HUMIRA PEN KITCD/UC/HS ............. 121

HUMIRA PEN KITPS/UV .................... 121

HUMULIN INJ70/30 ............................ 75

HUMULIN INJ70/30KWP ................... 75

HUMULIN N INJU-100 ......................... 75

HUMULIN N INJU-100KWP ................ 75

HUMULIN R INJU-100 ......................... 75

HUMULIN R INJU-500 ......................... 75

hydralazine hcl tab 10 mg ......................... 95

hydralazine hcl tab 100 mg ....................... 95



hydrochlorothiazide cap 12.5 mg .............. 92

hydrochlorothiazide tab 12.5 mg .............. 92

hydrochlorothiazide tab 25 mg ................. 92

hydrochlorothiazide tab 50 mg ................. 92

hydrocodone-acetaminophen soln 7.5-325

mg/15ml ................................................ 15

hydrocodone-acetaminophen tab 10-300 mg15




hydrocodone-acetaminophen tab 7.5-300 mg15

hydrocodone-acetaminophen tab 7.5-325 mg15

hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg ... 15

hydrocortisone cream 1% ....................... 111

hydrocortisone cream 2.5% .................... 111

hydrocortisone enema 100 mg/60ml ....... 126

hydrocortisone lotion 2.5% ..................... 111

hydrocortisone oint 1% ........................... 111

hydrocortisone oint 2.5% ........................ 111

hydrocortisone rectal cream 1% .............. 126

hydrocortisone rectal cream 2.5% ........... 111

hydrocortisone tab 10 mg........................ 126

hydrocortisone tab 20 mg........................ 126

hydrocortisone tab 5 mg.......................... 126

hydrocortisone valerate cream 0.2% ....... 111

hydrocortisone valerate oint 0.2% .......... 111

hydrocortisone w/ acetic acid otic soln 1-2%130

hydromorphone hcl tab 2 mg .................... 15



hydroxychloroquine sulfate tab 200 mg ... 49

hydroxyurea cap 500 mg ........................... 43

hydroxyzine hcl tab 25 mg ........................ 65

hydroxyzine hcl tab 50 mg ........................ 65

HYSINGLA ER TAB100 MG.................. 13

HYSINGLA ER TAB120 MG.................. 13

HYSINGLA ER TAB20 MG.................... 13





ibandronate sodium tab 150 mg (base

equivalent) ........................................... 127

IBRANCE CAP100MG ........................ 45

IBRANCE CAP125MG ........................ 45

IBRANCE CAP75MG .......................... 45

ibuprofen susp 100 mg/5ml ...................... 39

ibuprofen tab 400 mg ................................ 39

ibuprofen tab 600 mg ................................ 39

ibuprofen tab 800 mg ................................ 39

ICLUSIG TAB15MG ........................... 45

ICLUSIG TAB45MG ........................... 45

IDHIFA TAB100MG........................... 45

IDHIFA TAB50MG............................. 45

ILARIS INJ150MG .......................... 124

ILARIS INJ180MG .......................... 124

ILEVRO DRO0.3% OP ..................... 129

imatinib mesylate tab 100 mg (base

equivalent) ............................................. 45

imatinib mesylate tab 400 mg (base

equivalent) ............................................. 45

IMBRUVICA CAP140MG .................... 45

IMBRUVICA CAP70MG ...................... 45

IMBRUVICA TAB140MG .................... 46

IMBRUVICA TAB280MG .................... 46

IMBRUVICA TAB420MG .................... 46

IMBRUVICA TAB560MG .................... 46

imipenem-cilastatin intravenous for soln 250

mg .......................................................... 21

imipenem-cilastatin intravenous for soln 500

mg .......................................................... 21

imipramine hcl tab 10 mg ......................... 35



imiquimod cream 5% .............................. 100

158

Immune Suppressants ...................... 120

Immunizing Agents, Passive .......... 123

Immunological Agents ...................... 123

IMMUNOLOGICAL AGENTS ............ 119

Immunomodulators ........................... 123

IMOVAX RABIEINJ2.5/ML ................. 124

INCRELEX INJ40MG/4ML ............... 112

INCRUSE ELPTINH62.5MCG .............. 132

indapamide tab 1.25 mg ............................ 92

indapamide tab 2.5 mg .............................. 92

INFANRIX INJ .................................... 124

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS ............................................ 125

INLYTA TAB1MG ............................. 46

INLYTA TAB5MG ............................. 46

INSULIN PEN NEEDLE ....................... 101

INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 0.3 ML101

INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 1 ML101

INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 1/2 ML101

Insulins ................................................... 74

INTELENCE TAB100MG ..................... 61

INTELENCE TAB200MG ..................... 61

INTELENCE TAB25MG ....................... 61

INTRAROSA .......................................... 116

INTRON A INJ10MU ........................... 58

INTRON A INJ18MU ........................... 58

INTRON A INJ25MU ........................... 58

INTRON A INJ50MU ........................... 58

INVANZ INJ1GM ............................... 21

INVEGA SUST INJ117/0.75.................... 54

INVEGA SUST INJ156MG/ML .............. 54

INVEGA SUST INJ234/1.5...................... 54

INVEGA SUST INJ39/0.25...................... 54

INVEGA SUST INJ78/0.5ML.................. 54

INVEGA TRINZINJ273MG .................... 54




INVIRASE CAP200MG ........................ 64

INVIRASE TAB500MG ....................... 64

IOPIDINE SOL1% OP ........................ 129

IPOL INJINACTIVE ....................... 124

ipratropium bromide inhal soln 0.02% ... 132

ipratropium bromide nasal soln 0.03% (21

mcg/spray) ........................................... 132

ipratropium bromide nasal soln 0.06% (42

mcg/spray) ........................................... 132

irbesartan tab 150 mg ................................ 81

irbesartan tab 300 mg ................................ 81

irbesartan tab 75 mg .................................. 81

irbesartan-hydrochlorothiazide tab 150-12.5

mg .......................................................... 89

irbesartan-hydrochlorothiazide tab 300-12.5

mg .......................................................... 89

IRESSA TAB250MG .......................... 46

Irritable Bowel Syndrome Agents .. 106

ISENTRESS CHW100MG ..................... 60

ISENTRESS CHW25MG ....................... 60

ISENTRESS POW100MG ..................... 60

ISENTRESS TAB400MG ...................... 60

ISENTRESS HDTAB600MG .................. 60

isoniazid syrup 50 mg/5ml ........................ 41

isoniazid tab 100 mg ................................. 41

isoniazid tab 300 mg ................................. 41

ISOPROPYL ALCOHOL 0.7 ML/ML

MEDICATED PAD ............................ 101

isosorbide dinitrate tab 10 mg ................... 96



isosorbide dinitrate tab 5 mg ..................... 96

isosorbide dinitrate tab er 40 mg ............... 96

isosorbide mononitrate tab 10 mg ............. 96

isosorbide mononitrate tab 20 mg ............. 96

isosorbide mononitrate tab er 24hr 120 mg96

isosorbide mononitrate tab er 24hr 30 mg 96

isosorbide mononitrate tab er 24hr 60 mg 96

isotretinoin cap 10 mg ............................. 100


isotretinoin cap 30 mg ..................... 100, 101


isradipine cap 2.5 mg ................................ 86

isradipine cap 5 mg ................................... 86

itraconazole cap 100 mg ........................... 37

ivermectin tab 3 mg ................................ 49

IXIARO INJ ....................................... 124

JAKAFI TAB10MG ............................ 46

JAKAFI TAB15MG ............................ 46

JAKAFI TAB20MG ............................ 46

JAKAFI TAB25MG ............................ 46

JAKAFI TAB5MG .............................. 46

JANUMET TAB50-1000...................... 72

159

JANUMET TAB50-500MG ................. 72

JANUMET XR TAB100-1000 ................ 72

JANUMET XR TAB50-1000 .................. 72

JANUMET XR TAB50-500MG.............. 72

JANUVIA TAB100MG ........................ 72

JANUVIA TAB25MG .......................... 72

JANUVIA TAB50MG .......................... 72

JARDIANCE TAB10MG ....................... 72

JARDIANCE TAB25MG ....................... 73

JULUCA TAB50-25MG ..................... 62

JUXTAPID CAP10MG ......................... 95

JUXTAPID CAP20MG ......................... 95

JUXTAPID CAP5MG ........................... 95

KALETRA TAB100-25MG ................. 64

KALETRA TAB200-50MG ................. 64

KALYDECO PAK50MG .................... 133

KALYDECO PAK75MG .................... 133

KALYDECO TAB150MG .................. 133

kcl 10 meq/l (0.075%) in dextrose 5% & nacl

0.45% inj ............................................. 102


0.2% inj ............................................... 102


0.33% inj ............................................. 102


0.45% inj ............................................. 103


0.9% inj ............................................... 103

kcl 20 meq/l (0.15%) in nacl 0.45% inj .. 103


0.45% inj ............................................. 103


0.45% inj ............................................. 103


0.9% inj ............................................... 103

ketoconazole cream 2% ............................ 37

ketoconazole shampoo 2% ........................ 37

ketoconazole tab 200 mg .......................... 37

ketorolac tromethamine ophth soln 0.4% 129

ketorolac tromethamine ophth soln 0.5% 129

KEVEYIS TAB50MG .......................... 91

KHEDEZLA TAB100MG ER ............... 34

KHEDEZLA TAB50MG ER ................. 34

KINERET INJ ..................................... 121

KINRIX INJ ....................................... 124

KISQALI TAB200DOSE ..................... 46

KISQALI TAB400DOSE ..................... 46

KISQALI TAB600DOSE ..................... 46

KISQALI 200 PAKFEMARA .................. 43



KORLYM TAB300MG ....................... 74

KUVAN TAB100MG ....................... 107

KYNAMRO INJ200MG/ML................ 95

labetalol hcl tab 100 mg ............................ 84



LACRISERT MIS5MG OP .................. 128

lactic acid (ammonium lactate) cream 12%101

lactic acid (ammonium lactate) lotion 12%101

lactulose (encephalopathy) solution 10 gm/15ml.............................................. 106

lactulose solution 10 gm/15ml ............ 106

lamivudine oral soln 10 mg/ml ................. 62

lamivudine tab 100 mg (hbv) .................... 58

lamivudine tab 150 mg.............................. 62

lamivudine tab 300 mg.............................. 62

lamivudine-zidovudine tab 150-300 mg ... 62

lamotrigine orally disintegrating tab 100 mg70

lamotrigine orally disintegrating tab 200 mg70

lamotrigine tab 100 mg ............................. 70



lamotrigine tab 25 mg ............................... 70

lamotrigine tab 25 mg (35) starter kit ....... 70

lamotrigine tab 25 mg (42) & 100 mg (7) starter

kit ........................................................... 70

lamotrigine tab 25 mg (84) & 100 mg (14)

starter kit ................................................ 70

lamotrigine tab chewable dispersible 25 mg70

lamotrigine tab chewable dispersible 5 mg70

lamotrigine tab er 24hr 100 mg ................. 70


lamotrigine tab er 24hr 25 mg ................... 70



lamotrigine tab er 24hr 50 mg ................... 70

lansoprazole cap delayed release 15 mg . 106

lansoprazole cap delayed release 30 mg . 106

lanthanum carbonate chew tab 1000 mg

(elemental) ........................................... 104

160


(elemental) ........................................... 104


(elemental) ........................................... 104

LANTUS INJ100/ML .......................... 75

LANTUS INJSOLOSTAR .................. 75

latanoprost ophth soln 0.005% ................ 130

LATUDA TAB120MG ........................ 54

LATUDA TAB20MG .......................... 54

LATUDA TAB40MG .......................... 54

LATUDA TAB60MG .......................... 54

LATUDA TAB80MG .......................... 54

Laxatives .............................................. 106

leflunomide tab 10 mg .................... 123, 124

leflunomide tab 20 mg .................... 123, 124

LENVIMA CAP10 MG ........................ 46

LENVIMA CAP12 MG ........................ 46

LENVIMA CAP14 MG ........................ 46

LENVIMA CAP18 MG ........................ 46

LENVIMA CAP20 MG ........................ 46

LENVIMA CAP24 MG ........................ 46

LENVIMA CAP4 MG .......................... 46

LENVIMA CAP8 MG .......................... 46

LETAIRIS TAB10MG ........................ 134

LETAIRIS TAB5MG .......................... 134

letrozole tab 2.5 mg ............................... 44

leucovorin calcium tab 10 mg ................... 43



leucovorin calcium tab 5 mg ..................... 43

LEUKERAN TAB2MG......................... 41

LEUKINE INJ250MCG ....................... 79

leuprolide acetate inj kit 5 mg/ml ........... 118

LEVEMIR INJ ...................................... 75

LEVEMIR INJFLEXTOUC ................. 75

levetiracetam oral soln 100 mg/ml ............ 26

levetiracetam tab 1000 mg ........................ 26

levetiracetam tab 250 mg .......................... 26



levetiracetam tab er 24hr 500 mg.............. 26

levetiracetam tab er 24hr 750 mg.............. 26

levobunolol hcl ophth soln 0.5% ............ 129

levocarnitine oral soln 1 gm/10ml (10%) 102

levocarnitine tab 330 mg ......................... 102

levocetirizine dihydrochloride soln 2.5

mg/5ml ................................................ 130

levocetirizine dihydrochloride soln 2.5 mg/5ml

(0.5 mg/ml) .......................................... 130

levocetirizine dihydrochloride tab 5 mg . 130

levofloxacin in d5w iv soln 500 mg/100ml24

levofloxacin ophth soln 0.5% ................... 24

levofloxacin oral soln 25 mg/ml ............... 24

levofloxacin tab 250 mg............................ 24



levonorgestrel & ethinyl estradiol (91-day) tab

0.15-0.03 mg ....................................... 114

levonorgestrel & ethinyl estradiol tab 0.1 mg-20

mcg ...................................................... 115

levonorgestrel & ethinyl estradiol tab 0.15 mg-

30 mcg ................................................. 115

levonorgestrel-eth estra tab 0.05-30/0.075-

40/0.125-30mg-mcg ............................ 115

levorphanol tartrate tab 2 mg .................... 13

levothyroxine sodium tab 100 mcg ......... 117







levothyroxine sodium tab 25 mcg ........... 117





LEVOXYL TAB100MCG.................. 117

LEVOXYL TAB112MCG.................. 117

LEVOXYL TAB125MCG.................. 117

LEVOXYL TAB137MCG.................. 117

LEVOXYL TAB150MCG.................. 117

LEVOXYL TAB175MCG.................. 117

LEVOXYL TAB200MCG.................. 117

LEVOXYL TAB25MCG.................... 117

LEVOXYL TAB50MCG.................... 117

LEVOXYL TAB75MCG.................... 117

LEVOXYL TAB88MCG.................... 117

LEXIVA SUS50MG/ML ..................... 64

lidocaine hcl gel 2% .................................. 16

lidocaine hcl soln 4% ................................ 16

161

lidocaine hcl viscous soln 2% ................... 16

lidocaine oint 5% ...................................... 16

lidocaine patch 5% .................................... 16

lidocaine-prilocaine cream 2.5-2.5% ........ 17

lindane shampoo 1% ............................. 49

linezolid for susp 100 mg/5ml .................. 19

linezolid iv soln 600 mg/300ml (2 mg/ml) 19

linezolid tab 600 mg.................................. 19

LINZESS CAP145MCG ..................... 106

LINZESS CAP290MCG ..................... 106

LINZESS CAP72MCG ....................... 106

liothyronine sodium tab 25 mcg ............. 118

liothyronine sodium tab 5 mcg ............... 118

liothyronine sodium tab 50 mcg ............. 118

lisinopril & hydrochlorothiazide tab 10-12.5

mg .......................................................... 89

lisinopril & hydrochlorothiazide tab 20-12.5

mg .......................................................... 89

lisinopril & hydrochlorothiazide tab 20-25

mg .......................................................... 89

lisinopril tab 10 mg ................................... 82

lisinopril tab 2.5 mg .................................. 82




lisinopril tab 5 mg ..................................... 82

LITHIUM SOL8MEQ/5ML ................. 70

lithium carbonate cap 150 mg ................... 70



lithium carbonate tab 300 mg ................... 71

lithium carbonate tab er 300 mg ............... 71

lithium carbonate tab er 450 mg ............... 71

Local Anesthetics ................................ 16

LONSURF TAB15-6.14 ....................... 43

LONSURF TAB20-8.19 ....................... 43

loperamide hcl cap 2 mg ......................... 105

lopinavir-ritonavir soln 400-100 mg/5ml (80-20

mg/ml) ................................................... 63

lorazepam conc 2 mg/ml ........................... 66

lorazepam tab 0.5 mg ................................ 66

lorazepam tab 1 mg ................................... 66

lorazepam tab 2 mg ................................... 66

LORBRENA TAB100MG........................ 46

LORBRENA TAB25MG.......................... 46

losartan potassium & hydrochlorothiazide tab

100-12.5 mg .......................................... 89


100-25 mg ............................................. 89


50-12.5 mg ............................................ 90

losartan potassium tab 100 mg .................. 81

losartan potassium tab 25 mg .................... 81

losartan potassium tab 50 mg .................... 81

LOTEMAX GEL0.5% ........................ 129

LOTEMAX OIN0.5%......................... 129

LOTEMAX SUS0.5% ........................ 129

lovastatin tab 10 mg .................................. 94



loxapine succinate cap 10 mg ................... 52


loxapine succinate cap 5 mg ..................... 52


LUMIGAN SOL0.01% ....................... 130

LUPRON DEPOTINJ11.25MG ............. 118

LUPRON DEPOTINJ22.5MG ............... 118

LUPRON DEPOTINJ3.75MG ............... 118

LUPRON DEPOTINJ30MG .................. 118

LUPRON DEPOTINJ45MG .................. 118

LUPRON DEPOTINJ7.5MG ................. 119

LYNPARZA CAP50MG ....................... 46

LYNPARZA TAB100MG ..................... 47

LYNPARZA TAB150MG ..................... 47

LYRICA CAP100MG ......................... 98

LYRICA CAP150MG ......................... 98

LYRICA CAP200MG ......................... 98

LYRICA CAP225MG ......................... 98

LYRICA CAP25MG ........................... 98

LYRICA CAP300MG ......................... 98

LYRICA CAP50MG ........................... 98

LYRICA CAP75MG ........................... 98

LYRICA SOL20MG/ML..................... 98

LYSODREN TAB500MG ................. 118

Macrolides .............................................. 23

magnesium sulfate inj 50% ..................... 103

malathion lotion 0.5% ............................ 49

maprotiline hcl tab 25 mg ......................... 34



MARPLAN TAB10MG........................ 32

162

Mast Cell Stabilizers .......................... 133

MATULANE CAP50MG ...................... 41

MAXIDEX SUS0.1% OP ................... 129

meclizine hcl tab 12.5 mg ......................... 35

meclizine hcl tab 25 mg ............................ 35

medroxyprogesterone acetate im susp 150

mg/ml .................................................. 116

medroxyprogesterone acetate tab 10 mg. 116

medroxyprogesterone acetate tab 2.5 mg 116

medroxyprogesterone acetate tab 5 mg... 116

mefloquine hcl tab 250 mg ....................... 49

megestrol acetate susp 40 mg/ml ............ 116

megestrol acetate susp 625 mg/5ml ........ 116

megestrol acetate tab 20 mg .................... 116

megestrol acetate tab 40 mg .................... 116

MEKINIST TAB0.5MG ........................ 47

MEKINIST TAB2MG ........................... 47

MEKTOVI TAB15MG ............................. 47

meloxicam tab 15 mg ................................ 39

meloxicam tab 7.5 mg ............................... 39

memantine hcl cap er 24hr 14 mg ............. 30



memantine hcl cap er 24hr 7 mg ............... 31

memantine hcl oral solution 2 mg/ml ....... 31

memantine hcl tab 10 mg .......................... 31

memantine hcl tab 5 mg ............................ 31

memantine hcl tab 5 mg (28) & 10 mg (21)

titration pak ........................................... 31

MENACTRA INJ ................................ 124

MENVEO INJ .................................... 124

meprobamate tab 200 mg .......................... 65

meprobamate tab 400 mg .......................... 65

mercaptopurine tab 50 mg ...................... 121

meropenem iv for soln 1 gm ..................... 21

meropenem iv for soln 500 mg ................. 21

MESALAMINE TAB800MG DR ......... 125

mesalamine enema 4 gm ......................... 125

mesalamine sup1000mg .......................... 125

mesalamine tab delayed release 1.2 gm .. 125

MESNEX TAB400MG ...................... 49

MESTINON SYP60MG/5ML ............... 40

Metabolic Bone Disease Agents .... 126

METABOLIC BONE DISEASE AGENTS ............................................ 126

metaproterenol sulfate syrup 10 mg/5ml 133

metaproterenol sulfate tab 10 mg ............ 133

metaproterenol sulfate tab 20 mg ............ 133

metaxalone tab 800 mg ........................... 136

metformin hcl tab 1000 mg ....................... 73

metformin hcl tab 500 mg ......................... 73

metformin hcl tab 850 mg ......................... 73

metformin hcl tab er 24hr 500 mg ............ 73

metformin hcl tab er 24hr 750 mg ............ 73

methadone hcl soln 10 mg/5ml ................. 13

methadone hcl soln 5 mg/5ml ................... 13

methadone hcl tab 10 mg .......................... 13

methadone hcl tab 5 mg ............................ 13

methazolamide tab 25 mg ......................... 91

methazolamide tab 50 mg ......................... 91

methenamine hippurate tab 1 gm .............. 19

methimazole tab 10 mg ....................... 119

methimazole tab 5 mg ......................... 119

methotrexate sodium inj 250 mg/10ml (25

mg/ml) ................................................. 121

methotrexate sodium inj pf 50 mg/2ml (25

mg/ml) ................................................. 121

methotrexate sodium tab 10 mg (base equiv)121


methotrexate sodium tab 2.5 mg (base

equiv) ................................................... 121


methotrexate sodium tab 7.5 mg (base

equiv) ................................................... 121

methoxsalen rapid cap 10 mg ................. 101

methscopolamine bromide tab 2.5 mg .... 104

methscopolamine bromide tab 5 mg ....... 104

methyclothiazide tab 5 mg ........................ 92

methyldopa & hydrochlorothiazide tab 250-15

mg .......................................................... 90

methyldopa & hydrochlorothiazide tab 250-25

mg .......................................................... 90

methyldopa tab 250 mg ............................. 80

methyldopa tab 500 mg ............................. 80

methylphenidate hcl cap er 30 mg (cd) ..... 97

methylphenidate hcl tab 10 mg ................. 97

methylphenidate hcl tab 20 mg ................. 97

methylphenidate hcl tab 5 mg ................... 97

methylphenidate hcl tab er 20 mg ............. 97

methylphenidate hcl tab er 24hr 18 mg..... 98



163


methylprednisolone tab 16 mg ................ 126

methylprednisolone tab 32 mg ................ 126

methylprednisolone tab 4 mg .................. 126

methylprednisolone tab 8 mg .................. 126

methylprednisolone tab therapy pack 4 mg

(21) ...................................................... 126

metipranolol ophth soln 0.3% ................. 129

metoclopramide hcl soln 5 mg/5ml (10

mg/10ml) (base equiv) ........................ 105

metoclopramide hcl tab 10 mg (base

equivalent) ........................................... 105

metoclopramide hcl tab 5 mg (base

equivalent) ........................................... 105

metolazone tab 10 mg ............................... 93

metolazone tab 2.5 mg .............................. 93

metolazone tab 5 mg ................................. 93

metoprolol & hydrochlorothiazide tab 100-25

mg .......................................................... 90


mg .......................................................... 90


mg .......................................................... 90

metoprolol succinate tab er 24hr 100 mg

(tartrate equiv) ....................................... 84

metoprolol succinate tab er 24hr 200 mg

(tartrate equiv) ....................................... 84

metoprolol succinate tab er 24hr 25 mg (tartrate

equiv) ..................................................... 84

metoprolol succinate tab er 24hr 50 mg (tartrate

equiv) ..................................................... 84

metoprolol tartrate tab 100 mg .................. 84

metoprolol tartrate tab 25 mg .................... 84

metoprolol tartrate tab 50 mg .................... 84

metronidazole cap 375 mg ........................ 19

metronidazole cream 0.75% ...................... 19

metronidazole gel 0.75% .......................... 19

metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500

mg/100ml .............................................. 19

metronidazole lotion 0.75% ...................... 19

metronidazole tab 250 mg ......................... 19

metronidazole tab 500 mg ......................... 19

metronidazole vaginal gel 0.75% .............. 19

mexiletine hcl cap 150 mg ........................ 83



miconazole nitrate vaginal suppos 200 mg 37

midodrine hcl tab 10 mg ........................... 80

midodrine hcl tab 2.5 mg .......................... 80

midodrine hcl tab 5 mg ............................. 80

miglustat cap 100 mg .............................. 107

MINIVELLE DIS0.025MG .................. 115

MINIVELLE DIS0.0375MG ................ 115

MINIVELLE DIS0.05MG .................... 115

MINIVELLE DIS0.075MG .................. 115

MINIVELLE DIS0.1MG ...................... 115

minocycline hcl cap 100 mg ..................... 25

minocycline hcl cap 50 mg ....................... 25

minocycline hcl cap 75 mg ....................... 25

minoxidil tab 10 mg .................................. 96

minoxidil tab 2.5 mg ................................. 96

mirtazapine orally disintegrating tab 15 mg31



mirtazapine tab 15 mg ............................... 31



mirtazapine tab 7.5 mg .............................. 32

misoprostol tab 100 mcg ......................... 106

misoprostol tab 200 mcg ......................... 106

M-M-R II INJ ....................................... 124

modafinil tab 100 mg .............................. 137

modafinil tab 200 mg .............................. 137

moexipril hcl tab 15 mg ............................ 82

moexipril hcl tab 7.5 mg ........................... 82

moexipril-hydrochlorothiazide tab 15-12.5

mg .......................................................... 90

moexipril-hydrochlorothiazide tab 15-25 mg90

moexipril-hydrochlorothiazide tab 7.5-12.5

mg .......................................................... 90

Molecular Target Inhibitors ............... 44

MOLINDONE TABHCL 10MG .............. 52

MOLINDONE TABHCL 25MG .............. 52

MOLINDONE TABHCL 5MG ................ 52

mometasone furoate cream 0.1% ............ 111

mometasone furoate nasal susp 50 mcg/act131

mometasone furoate oint 0.1% ............... 111

mometasone furoate solution 0.1% (lotion)111

Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors ............................................. 51

Monoamine Oxidase Inhibitors ........ 32

164

montelukast sodium chew tab 4 mg (base

equiv) ................................................... 131

montelukast sodium chew tab 5 mg (base

equiv) ................................................... 131

montelukast sodium oral granules packet 4 mg

(base equiv) ......................................... 131

montelukast sodium tab 10 mg (base equiv)131

Mood Stabilizers ................................... 69

morphine sulfate beads cap er 24hr 120 mg13

morphine sulfate beads cap er 24hr 30 mg 14





morphine sulfate cap er 24hr 10 mg ......... 14

morphine sulfate cap er 24hr 100 mg ....... 14






morphine sulfate inj pf 0.5 mg/ml............. 16

morphine sulfate inj pf 1 mg/ml................ 16

morphine sulfate oral soln 10 mg/5ml ...... 16

morphine sulfate oral soln 100 mg/5ml (20

mg/ml) ................................................... 16

morphine sulfate oral soln 20 mg/5ml ...... 14

morphine sulfate tab 15 mg....................... 16

morphine sulfate tab 30 mg....................... 16

morphine sulfate tab er 100 mg ................ 14

morphine sulfate tab er 15 mg .................. 14

morphine sulfate tab er 200 mg ................ 14



MORPHINE SULINJ10MG/ML .............. 14

MORPHINE SULINJ2MG/ML ................ 14



MOXEZA SOL0.5%............................ 24

moxifloxacin hcl ophth soln 0.5% (base

equiv) ..................................................... 24

moxifloxacin hcl tab 400 mg (base equiv) 24

MOXIFLOXACININJ .............................. 24

Multiple Sclerosis Agents .................. 98

mupirocin calcium cream 2% ................... 19

mupirocin oint 2%..................................... 19

mycophenolate mofetil cap 250 mg ........ 121

mycophenolate mofetil for oral susp 200

mg/ml .................................................. 121

mycophenolate mofetil tab 500 mg......... 121

mycophenolate sodium tab dr 180 mg

(mycophenolic acid equiv) .................. 122

mycophenolate sodium tab dr 360 mg

(mycophenolic acid equiv) .................. 122

MYRBETRIQ TAB25MG.................... 108

MYRBETRIQ TAB50MG.................... 108

nabumetone tab 500 mg ............................ 39

nabumetone tab 750 mg ............................ 39

nadolol & bendroflumethiazide tab 40-5 mg90

nadolol & bendroflumethiazide tab 80-5 mg90

nadolol tab 20 mg...................................... 84

nadolol tab 40 mg...................................... 84

nadolol tab 80 mg...................................... 84

nafcillin sodium for inj 1 gm .................... 22

nafcillin sodium for iv soln 10 gm ............ 22

naloxone hcl soln prefilled syringe 2 mg/2ml .................................................. 17

naltrexone hcl tab 50 mg ........................... 17

naproxen sodium tab 275 mg .................... 39

naproxen sodium tab 550 mg .................... 39

naproxen susp 125 mg/5ml ....................... 39

naproxen tab 250 mg ................................. 39

naproxen tab 375 mg ................................. 39

naproxen tab 500 mg ................................. 39

naproxen tab ec 375 mg ............................ 39

naproxen tab ec 500 mg ............................ 39

naratriptan hcl tab 1 mg (base equiv) ........ 40

naratriptan hcl tab 2.5 mg (base equiv) ..... 40

NARCAN SPR ........................................ 17

NATACYN SUS5% OP ....................... 37

nateglinide tab 120 mg .............................. 73

nateglinide tab 60 mg ................................ 73

NATPARA INJ100MCG .................... 127

NATPARA INJ25MCG ...................... 127

NATPARA INJ50MCG ...................... 127

NATPARA INJ75MCG ...................... 127

NEBUPENT INH300MG ...................... 49

NEEDLES, INSULIN DISP., SAFETY . 101

nefazodone hcl tab 100 mg ....................... 34




165

nefazodone hcl tab 50 mg ......................... 34

neomycin sulfate tab 500 mg .................... 18

neomycin-bacitrac zn-polymyx 5(3.5)mg-

400unt-10000unt op oin ...................... 128

neomycin-polymy-gramicid op sol 1.75-10000-

0.025mg-unt-mg/ml............................. 128

neomycin-polymyxin-dexamethasone ophth oint

0.1%..................................................... 128

neomycin-polymyxin-dexamethasone ophth

susp 0.1% ............................................ 128

neomycin-polymyxin-hc ophth susp ....... 128

neomycin-polymyxin-hc otic soln 1% .... 130

neomycin-polymyxin-hc otic susp 3.5 mg/ml-

10000 unit/ml-1% ................................ 130

NERLYNX TAB40MG ........................ 47

NEULASTA INJ6MG/0.6M.................. 79

NEUPOGEN INJ300/0.5 ....................... 79

NEUPOGEN INJ300MCG .................... 79

NEUPOGEN INJ480/0.8 ....................... 79

NEUPOGEN INJ480MCG .................... 79

NEUPRO DIS1MG/24HR ................... 50

NEUPRO DIS2MG/24HR ................... 50

NEUPRO DIS3MG/24HR ................... 50

NEUPRO DIS4MG/24HR ................... 50

NEUPRO DIS6MG/24HR ................... 50

NEUPRO DIS8MG/24HR ................... 50

NEVANAC SUS0.1% ........................ 129

nevirapine sus50mg/5ml ........................... 61

nevirapine tab 200 mg ............................... 61

nevirapine tab er 24hr 100 mg .................. 61

nevirapine tab er 24hr 400 mg .................. 61

NEXAVAR TAB200MG...................... 47

niacin tab er 1000 mg (antihyperlipidemic)95

niacin tab er 500 mg (antihyperlipidemic) 95

niacin tab er 750 mg (antihyperlipidemic) 95

NIACOR TAB500MG ......................... 95

nicardipine hcl cap 20 mg ......................... 86

nicardipine hcl cap 30 mg ......................... 86

NICOTROL NS SPR10MG/ML ............ 18

nifedipine tab er 24hr 30 mg ..................... 86



nifedipine tab er 24hr osmotic release 30 mg86



nilutamide tab 150 mg .............................. 41

nimodipine cap 30 mg ............................... 86

NINLARO CAP2.3MG ........................ 43

NINLARO CAP3MG ........................... 43

NINLARO CAP4MG ........................... 43

nisoldipine tab er 24hr 17 mg ................... 86


nisoldipine tab er 24hr 25.5 mg ................ 86




nisoldipine tab er 24hr 8.5 mg .................. 86

NITRO-DUR DIS0.3MG/HR ................. 96

NITRO-DUR DIS0.8MG/HR ................. 96

nitrofurantoin macrocrystalline cap 100 mg19

nitrofurantoin macrocrystalline cap 50 mg 19

nitrofurantoin susp 25 mg/5ml .................. 19

nitroglycerin oint 2% ................................ 96

nitroglycerin sl tab 0.3 mg ........................ 96



nitroglycerin td patch 24hr 0.1 mg/hr ....... 96




nitroglycerin tl soln 0.4 mg/spray (400

mcg/spray) ............................................. 96

NIVESTYM INJ300/0.5 ........................... 79

NIVESTYM INJ480/0.8 ........................... 79

nizatidine cap 150 mg ............................. 106

nizatidine cap 300 mg ............................. 106

nizatidine oral soln 15 mg/ml ................. 106

N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist .......................................... 30

Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs .38

NORDITROPIN INJ10/1.5ML............... 112

NORDITROPIN INJ15/1.5ML............... 112

NORDITROPIN INJ5/1.5ML................. 113

norelgestromin-ethinyl estradiol td ptwk 150-35

mcg/24hr.............................................. 115

norethindrone & ethinyl estradiol tab 0.4 mg-35

mcg ...................................................... 115

norethindrone & ethinyl estradiol tab 0.5 mg-35

mcg ...................................................... 115

norethindrone & ethinyl estradiol tab 1 mg-35

mcg ...................................................... 115

166

norethindrone ace & ethinyl estradiol tab 1 mg-

20 mcg ................................................. 115

norethindrone ace & ethinyl estradiol tab 1.5

mg-30 mcg........................................... 115

norethindrone ace & ethinyl estradiol-fe tab 1

mg-20 mcg........................................... 115

norethindrone ace & ethinyl estradiol-fe tab 1.5

mg-30 mcg........................................... 115

norethindrone ace-ethinyl estradiol-fe tab 1 mg-

20 mcg (24) ......................................... 115

norethindrone acetate tab 5 mg ............... 117

norethindrone acetate-ethinyl estradiol tab 1

mg-5 mcg............................................. 115

norethindrone ac-ethinyl estrad-fe tab 1-20/1-

30/1-35 mg-mcg .................................. 115

norethindrone tab 0.35 mg ...................... 117

norethindrone-eth estradiol tab 0.5-35/0.75-

35/1-35 mg-mcg .................................. 116

norethindrone-eth estradiol tab 0.5-35/1-35/0.5-

35 mg-mcg........................................... 116

norgestimate & ethinyl estradiol tab 0.25 mg-35

mcg ...................................................... 116

norgestimate-eth estrad tab 0.18-35/0.215-

35/0.25-35 mg-mcg ............................. 116

norgestrel & ethinyl estradiol tab 0.3 mg-30

mcg ...................................................... 116

norgestrel & ethinyl estradiol tab 0.5 mg-50

mcg ...................................................... 116

NORTHERA CAP100MG..................... 80

NORTHERA CAP200MG..................... 80

NORTHERA CAP300MG..................... 80

nortriptyline hcl cap 10 mg ....................... 35




nortriptyline hcl soln 10 mg/5ml............... 35

NORVIR CAP100MG ......................... 64

NORVIR POW100MG ........................ 64

NORVIR SOL80MG/ML .................... 64

NOVOLIN INJ70/30 ............................ 75

NOVOLIN N INJU-100 ......................... 75

NOVOLIN R INJU-100 .......................... 75

NOVOLOG INJ100/ML ....................... 75

NOVOLOG INJFLEXPEN .................. 75

NOVOLOG INJPENFILL .................... 76

NOVOLOG MIX INJ70/30 ...................... 76

NOVOLOG MIX INJFLEXPEN .............. 76

NOXAFIL SUS40MG/ML ................... 37

NOXAFIL TAB100MG........................ 37

NUEDEXTA CAP20-10MG ................. 98

NULOJIX INJ250MG ....................... 124

NUPLAZID CAP34MG ........................ 54

NUPLAZID TAB10MG ........................ 54

NUPLAZID TAB17MG ........................ 54

NUTROPIN AQ INJ10MG/2ML ........... 105

NUTROPIN AQ INJ20MG/2ML ........... 105

NUTROPIN AQ INJNUSPIN 5 ............. 105

NUVARING MIS ................................ 116

nystatin cream 100000 unit/gm ................. 37

nystatin oint 100000 unit/gm .................... 37

nystatin susp 100000 unit/ml .................... 37

nystatin tab 500000 unit ............................ 37

nystatin topical powder 100000 unit/gm... 38

nystatin-triamcinolone cream 100000-0.1

unit/gm-% .............................................. 38

nystatin-triamcinolone oint 100000-0.1 unit/gm-

%............................................................ 38

OCTAGAM INJ1GM ......................... 123

OCTAGAM INJ2GM/20ML .............. 123

octreotide acetate inj 100 mcg/ml (0.1

mg/ml) ................................................. 119

octreotide acetate inj 1000 mcg/ml (1

mg/ml) ................................................. 119


mg/ml) ................................................. 119


mg/ml) ................................................. 119


mg/ml) ................................................. 119

ODEFSEY TAB.................................... 61

ODOMZO CAP200MG ....................... 47

OFEV CAP100MG .......................... 135

OFEV CAP150MG .......................... 135

ofloxacin ophth soln 0.3% ........................ 24

ofloxacin otic soln 0.3% ........................... 24

ofloxacin tab 300 mg ................................ 24

ofloxacin tab 400 mg ................................ 24

olanzapine for im inj 10 mg ...................... 54




olanzapine orally disintegrating tab 5 mg . 54

167

olanzapine tab 10 mg ................................ 55


olanzapine tab 2.5 mg ............................... 55


olanzapine tab 5 mg .................................. 55

olanzapine tab 7.5 mg ............................... 55

olanzapine-fluoxetine hcl cap 12-25 mg ... 32

olanzapine-fluoxetine hcl cap 12-50 mg ... 32

olanzapine-fluoxetine hcl cap 3-25 mg ..... 32



olmesartan medoxomil tab 20 mg ............. 81

olmesartan medoxomil tab 40 mg ............. 81

olmesartan medoxomil tab 5 mg ............... 81

olopatadine hcl nasal soln 0.6% .............. 130

olopatadine hcl ophth soln 0.1% (base

equivalent) ........................................... 128

olopatadine hcl ophth soln 0.2% (base

equivalent) ........................................... 128

omega-3-acid ethyl esters cap 1 gm .......... 95

omeprazole cap delayed release 10 mg ... 107



OMNITROPE INJ10/1.5ML ................ 113

OMNITROPE INJ5.8MG ..................... 113

OMNITROPE INJ5/1.5ML .................. 113

ondansetron hcl oral soln 4 mg/5ml .......... 36

ondansetron hcl tab 24 mg ........................ 36

ondansetron hcl tab 4 mg .......................... 36

ondansetron hcl tab 8 mg .......................... 36

ondansetron orally disintegrating tab 4 mg36

ondansetron orally disintegrating tab 8 mg36

ONFI SUS2.5MG/ML ....................... 27

ONFI TAB10MG ............................... 27

ONFI TAB20MG ............................... 27

ONGLYZA TAB2.5MG ....................... 73

ONGLYZA TAB5MG .......................... 73

Ophthalmic Agents ............................ 128

OPHTHALMIC AGENTS .................... 127

Ophthalmic Anti-allergy Agents ..... 128

Ophthalmic Antiglaucoma Agents 128

Ophthalmic Anti-inflammatories .... 129

Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs ...................... 130

Opioid Analgesics, Long-acting....... 13

Opioid Analgesics, Short-acting ...... 14

Opioid Dependence Treatments ...... 17

Opioid Reversal Agents ..................... 17

OPSUMIT TAB10MG........................ 134

ORACEA CAP40MG ........................ 101

ORENCIA INJ125MG/ML ................ 122

ORENCIA INJ50/0.4 .......................... 122

ORENCIA INJ87.5/0.7 ....................... 122

ORENCIA CLCKINJ125MG/ML .......... 122

ORENITRAM TAB0.125MG .............. 134

ORENITRAM TAB0.25MG ................ 134

ORENITRAM TAB1MG ..................... 134

ORENITRAM TAB2.5MG .................. 134

ORENITRAM TAB5MG ..................... 134

ORKAMBI TAB100-125 ................... 133

ORKAMBI TAB200-125 ................... 133




oseltamivir phosphate for susp 6 mg/ml (base

equiv) ..................................................... 65

OTEZLA TAB10/20/30 ............. 123, 124

OTEZLA TAB30MG................. 123, 124

Otic Agents .......................................... 130

OTIC AGENTS ..................................... 130

OTREXUP INJ10MG ......................... 122

OTREXUP INJ12.5/0.4 ...................... 122

OTREXUP INJ15MG ......................... 122

OTREXUP INJ17.5/0.4 ...................... 122

OTREXUP INJ20MG ......................... 122

OTREXUP INJ22.5/0.4 ...................... 122

OTREXUP INJ25MG ......................... 122

oxandrolone tab 10 mg............................ 113

oxandrolone tab 2.5 mg........................... 113

oxaprozin tab 600 mg................................ 39

oxcarbazepine susp 300 mg/5ml (60 mg/ml)29

oxcarbazepine tab 150 mg ........................ 29



OXTELLAR XR TAB150MG ................. 29



oxybutynin chloride syrup 5 mg/5ml ...... 108

oxybutynin chloride tab 5 mg ................. 108

oxybutynin chloride tab er 24hr 10 mg ... 108

oxybutynin chloride tab er 24hr 15 mg ... 108

oxybutynin chloride tab er 24hr 5 mg ..... 108

168

oxycodone hcl cap 5 mg ........................... 16

oxycodone hcl conc 100 mg/5ml (20 mg/ml)16

oxycodone hcl tab 10 mg .......................... 16




oxycodone hcl tab 5 mg ............................ 16

oxycodone w/ acetaminophen tab 10-325 mg .16

oxycodone w/ acetaminophen tab 2.5-325 mg 16

oxycodone w/ acetaminophen tab 5-325 mg16

oxycodone w/ acetaminophen tab 7.5-325 mg 16

oxycodone-aspirin tab 4.8355-325 mg ..... 16

oxycodone-ibuprofen tab 5-400 mg .......... 16

OXYCONTIN TAB10MG CR ............... 14







paliperidone tab er 24hr 1.5 mg ................ 55

paliperidone tab er 24hr 3 mg ................... 55



PALYNZIQ INJ10/0.5ML ................... 107

PALYNZIQ INJ2.5/0.5 ........................ 107

PALYNZIQ INJ20MG/ML ................. 107

PANRETIN GEL0.1% ......................... 48

pantoprazole sodium ec tab 20 mg (base

equiv) ................................................... 107

pantoprazole sodium ec tab 40 mg (base

equiv) ................................................... 107

Parasympathomimetics ...................... 40

paromomycin sulfate cap 250 mg ............. 18

paroxetine hcl tab 10 mg ........................... 67




paroxetine hcl tab er 24hr 12.5 mg ........... 67

paroxetine hcl tab er 24hr 25 mg .............. 67

paroxetine hcl tab er 24hr 37.5 mg ........... 67

PAXIL SUS10MG/5ML ..................... 67

PAZEO DRO0.7% ............................ 128

PEDIARIX INJ0.5ML ......................... 124

Pediculicides/Scabicides ................... 49

PEDVAX HIB INJ ................................. 124

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl-na sulfate for soln

236 gm ................................................. 105

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl-na sulfate for soln

240 gm ................................................. 105

peg 3350-kcl-sod bicarb-nacl for soln 420

gm ........................................................ 105

PEGANONE TAB250MG..................... 29

PEGASYS INJ ...................................... 58

PEGASYS INJ180MCG/M .................. 58

PEGASYS INJPROCLICK .................. 58

PENICILL GK/INJDEX 2MU ................. 22

PENICILL GK/INJDEX 3MU ................. 23

penicillin g potassium for inj 20000000 unit23

penicillin g procaine intramuscular susp 600000

unit/ml ................................................... 23

penicillin g sodium for inj 5000000 unit... 23

penicillin v potassium for soln 125 mg/5ml23

penicillin v potassium for soln 250 mg/5ml23

penicillin v potassium tab 250 mg ............ 23

penicillin v potassium tab 500 mg ............ 23

PENTAM 300 INJ300MG ....................... 49

PENTASA CAP250MG CR ............... 125

PENTASA CAP500MG CR ............... 125

pentoxifylline tab er 400 mg ..................... 90

perindopril erbumine tab 2 mg .................. 82



permethrin cream 5% ............................ 49

perphenazine tab 16 mg ............................ 52

perphenazine tab 2 mg .............................. 52



perphenazine-amitriptyline tab 2-10 mg ... 32





PERSERIS INJ120MG ............................. 55

PERSERIS INJ90MG ............................... 55

phenelzine sulfate tab 15 mg..................... 32

PHENOBARB TAB100MG ................... 27

PHENOBARB TAB15MG ..................... 27

PHENOBARB TAB30MG ..................... 27

PHENOBARB TAB60MG ..................... 27

phenobarbital elixir 20 mg/5ml ................. 27

phenobarbital tab 16.2 mg......................... 27

169




phenoxybenzamine hcl cap 10 mg ............ 80

phenytoin chew tab 50 mg ........................ 29

phenytoin sodium extended cap 100 mg ... 29



phenytoin susp 125 mg/5ml ...................... 29

PHOSLYRA SOL ................................ 104

Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease .............................................. 133

PHOSPHOLINE SOL0.125%OP ........... 129

PIFELTRO TAB100MG .......................... 61

pilocarpine hcl tab 5 mg .......................... 100

pilocarpine hcl tab 7.5 mg ....................... 100

pimozide tab 1 mg ..................................... 52

pimozide tab 2 mg ..................................... 53

pindolol tab 10 mg .................................... 84

pindolol tab 5 mg ...................................... 84

pioglitazone hcl tab 15 mg (base equiv) ... 73



pioglitazone hcl-glimepiride tab 30-2 mg . 73

pioglitazone hcl-glimepiride tab 30-4 mg . 73

pioglitazone hcl-metformin hcl tab 15-500

mg .......................................................... 73

pioglitazone hcl-metformin hcl tab 15-850

mg .......................................................... 73

piperacillin sod-tazobactam na for inj 3.375 gm

(3-0.375 gm) .......................................... 23

piperacillin sod-tazobactam sod for inj 4.5 gm

(4-0.5 gm) .............................................. 23

piperacillin sod-tazobactam sod for inj 40.5 gm

(36-4.5 gm) ............................................ 23

piroxicam cap 10 mg ................................. 39

piroxicam cap 20 mg ................................. 39

Platelet Modifying Agents .................. 79

PLEGRIDY INJ ..................................... 99

PLEGRIDY INJPEN ............................. 99

PLEGRIDY PENINJSTARTER ............... 99

podofilox soln 0.5% ................................ 101

polyethylene glycol 3350 oral powder106

polymyxin b-trimethoprim ophth soln 10000

unit/ml-0.1% ........................................ 128

POMALYST CAP1MG ......................... 42

POMALYST CAP2MG ......................... 42

POMALYST CAP3MG ......................... 42

POMALYST CAP4MG ......................... 42

POT CHL/D5W INJ40MEQ/L ............... 103

POT CHLORIDESOL20% ..................... 103

POT CHLORIDETAB20MEQ ER ......... 103

potassium chloride 20 meq/l (0.15%) in d5w

lactated ringers .................................... 103

potassium chloride 20 meq/l (0.15%) in

dextrose 5% inj .................................... 103

potassium chloride cap er 10 meq ........... 103

potassium chloride cap er 8 meq ............. 103

potassium chloride inj 10 meq/100ml ..... 103

potassium chloride inj 2 meq/ml ............. 103



potassium chloride microencapsulated crys er

tab 10 meq ........................................... 103


tab 15 meq ........................................... 103


tab 20 meq ........................................... 103

potassium chloride oral soln 10% (20

meq/15ml) ........................................... 103

potassium chloride tab er 10 meq ........... 103

potassium chloride tab er 8 meq (600 mg)103

potassium citrate tab er 10 meq (1080 mg)103

potassium citrate tab er 15 meq (1620 mg)103

potassium citrate tab er 5 meq (540 mg) . 103

PRADAXA CAP110MG ...................... 77

PRADAXA CAP150MG ...................... 77

PRADAXA CAP75MG ........................ 77

PRALUENT INJ150MG/ML ................ 95

PRALUENT INJ75MG/ML .................. 95

pramipexole dihydrochloride tab 0.125 mg50


pramipexole dihydrochloride tab 0.5 mg .. 50


pramipexole dihydrochloride tab 1 mg ..... 50

pramipexole dihydrochloride tab 1.5 mg .. 50

prasugrel hcl tab 10 mg (base equiv) ........ 80

prasugrel hcl tab 5 mg (base equiv) .......... 80

pravastatin sodium tab 10 mg ................... 94




170

praziquantel tab 600 mg ........................ 49

prazosin hcl cap 1 mg ............................... 80



PRED MILD SUS0.12% OP ................ 129

PRED-G SUSOP ................................ 128

PRED-G S.O.POINOP............................ 128

prednicarbate oint 0.1% .......................... 111

prednisolone acetate ophth susp 1% ....... 130

prednisolone sod phos orally disintegr tab 10

mg (base eq) ........................................ 111


mg (base eq) ........................................ 111


mg (base eq) ........................................ 111

prednisolone sod phosph oral soln 6.7

mg/5ml ................................................ 126

prednisolone sod phosph oral soln 6.7 mg/5ml

(5 mg/5ml base) ................................... 126

prednisolone sod phosphate oral soln 10 mg/5ml

(base equiv) ......................................... 126

prednisolone sod phosphate oral soln 20 mg/5ml

(base equiv) ......................................... 126

prednisolone sodium phosphate ophth soln

1%........................................................ 130

prednisolone syrup 15 mg/5ml (usp solution

equivalent) ........................................... 126

prednisone conc 5 mg/ml ........................ 111

prednisone oral soln 5 mg/5ml ................ 111

prednisone tab 1 mg ................................ 111

prednisone tab 10 mg .............................. 111

prednisone tab 2.5 mg ............................. 111


prednisone tab 5 mg ................................ 111


prednisone tab therapy pack 10 mg (21) . 111

prednisone tab therapy pack 10 mg (48) . 111

prednisone tab therapy pack 5 mg (21) ... 111

prednisone tab therapy pack 5 mg (48) ... 112

PREFEST TAB ................................... 116

PREMARIN TAB0.3MG .................... 116

PREMARIN TAB0.45MG .................. 116

PREMARIN TAB0.625MG ................ 116

PREMARIN TAB0.9MG .................... 116

PREMARIN TAB1.25MG .................. 116

PREMARIN VAGCRE0.625MG ........... 116

PREMPHASE TAB .............................. 116

PREMPRO TAB.625-2.5.................... 116

PREMPRO TAB0.3-1.5...................... 116

PREMPRO TAB0.45-1.5.................... 116

PREMPRO TAB0.625-5..................... 116

PREZCOBIX TAB800-150 .................... 64

PREZISTA SUS100MG/ML ................. 64

PREZISTA TAB150MG ....................... 64

PREZISTA TAB600MG ....................... 64

PREZISTA TAB75MG ......................... 64

PREZISTA TAB800MG ....................... 64

PRIFTIN TAB150MG .......................... 41

primaquine phosphate tab 26.3 mg (15 mg

base) ...................................................... 49

primidone tab 250 mg ............................... 27

primidone tab 50 mg ................................. 27

PRIVIGEN INJ20GRAMS .................. 123

PROAIR HFA AER ............................... 133

PROAIR RESPIAER .............................. 133

probenecid tab 500 mg .............................. 38

prochlorperazine maleate tab 10 mg (base

equivalent) ............................................. 53

prochlorperazine maleate tab 5 mg (base

equivalent) ............................................. 53

prochlorperazine suppos 25 mg ................ 36

PROCRIT INJ10000/ML ...................... 79

PROCRIT INJ2000/ML ........................ 79

PROCRIT INJ20000/ML ...................... 79

PROCRIT INJ3000/ML ........................ 79

PROCRIT INJ4000/ML ........................ 79

PROCRIT INJ40000/ML ...................... 79

progesterone micronized cap 100 mg ..... 117

progesterone micronized cap 200 mg ..... 117

Progestins ............................................ 116

PROGLYCEM SUS50MG/ML .............. 74

PROGRAF GRA0.2MG ......................... 122

PROGRAF GRA1MG ............................ 122

PROLASTIN-C INJ1000MG ................. 107

PROLIA SOL60MG/ML ................... 127

PROMACTA TAB12.5MG ................... 79

PROMACTA TAB25MG ...................... 79

PROMACTA TAB50MG ...................... 79

PROMACTA TAB75MG ...................... 79

promethazine hcl syrup 6.25 mg/5ml...... 130

promethazine hcl tab 12.5 mg ................. 131

promethazine hcl tab 25 mg .................... 131

171

promethazine hcl tab 50 mg .................... 131

propafenone hcl tab 150 mg ...................... 83



proparacaine hcl ophth soln 0.5% ........... 128

Prophylactic........................................... 40

propranolol & hydrochlorothiazide tab 40-25

mg .......................................................... 90

propranolol & hydrochlorothiazide tab 80-25

mg .......................................................... 90

propranolol hcl cap er 24hr 120 mg .......... 84

propranolol hcl cap er 24hr 160 mg .......... 84

propranolol hcl cap er 24hr 60 mg ............ 84

propranolol hcl cap er 24hr 80 mg ............ 84

propranolol hcl oral soln 20 mg/5ml ......... 84

propranolol hcl oral soln 40 mg/5ml ......... 84

propranolol hcl tab 10 mg ......................... 84





propylthiouracil tab 50 mg ................... 119

PROQUAD INJ .................................. 124

Protectants........................................... 106

Proton Pump Inhibitors .................... 106

protriptyline hcl tab 10 mg ........................ 35

protriptyline hcl tab 5 mg .......................... 35

PROVENTIL AERHFA ....................... 133

PULMICORT INH180MCG ................ 131

PULMICORT INH90MCG .................. 131

Pulmonary Antihypertensives ........ 134

Pulmonary Fibrosis Agents............. 135

PULMOZYME SOL1MG/ML ..... 133, 136

PURIXAN SUS20MG/ML ................... 43

pyrazinamide tab 500 mg .......................... 41

pyridostigmine bromide tab 60 mg ........... 40

pyridostigmine bromide tab er 180 mg ..... 40

QTERN TAB10MG/5MG .................. 73

QUADRACEL INJ ............................... 124

quetiapine fumarate tab 100 mg ................ 55


quetiapine fumarate tab 25 mg .................. 55



quetiapine fumarate tab 50 mg .................. 55

quetiapine fumarate tab er 24hr 150 mg ... 55




quetiapine fumarate tab er 24hr 50 mg ..... 56

quinapril hcl tab 10 mg ............................. 82



quinapril hcl tab 5 mg ............................... 82



quinapril-hydrochlorothiazide tab 20-25 mg90

quinidine gluconate tab er 324 mg ............ 83

quinidine sulfate tab 200 mg ..................... 83

quinidine sulfate tab 300 mg ..................... 83

quinine sulfate cap 324 mg ....................... 49

Quinolones............................................. 24

QVAR REDIHA AER80MCG ............... 131

QVAR REDIHALAER40MCG.............. 131

RABAVERT INJ ................................. 125

raloxifene hcl tab 60 mg ...................... 117

ramipril cap 1.25 mg ................................. 82

ramipril cap 10 mg .................................... 82

ramipril cap 2.5 mg ................................... 82

ramipril cap 5 mg ...................................... 82

RANEXA TAB1000MG ..................... 90

RANEXA TAB500MG ....................... 90

ranitidine hcl cap 150 mg ........................ 106

ranitidine hcl cap 300 mg ........................ 106

ranitidine hcl syrup 15 mg/ml (75 mg/5ml)106

ranitidine hcl tab 150 mg ........................ 106

ranitidine hcl tab 300 mg ........................ 106

RAPAMUNE SOL1MG/ML ............... 122

rasagiline mesylate tab 0.5 mg (base equiv) .................................................... 51

rasagiline mesylate tab 1 mg (base equiv) .................................................... 51

RASUVO INJ20MG .......................... 122

RAVICTI LIQ1.1GM/ML .................. 107

REBETOL SOL40MG/ML .................. 58

REBIF INJ22/0.5 ................................ 99

REBIF INJ44/0.5 ................................ 99

REBIF TITRTNINJPACK........................ 99

RECOMBIVA HBINJ10MCG/ML ........ 125

RECOMBIVA HBINJ5MCG/0.5 ........... 125

RECOMBIVA-HBINJ40MCG/ML ........ 125

RELENZA MISDISKHALE ................ 65

172

RELISTOR INJ12/0.6ML.................... 105

RELISTOR INJ8/0.4ML...................... 105

RELISTOR TAB150MG ..................... 105

RENAGEL TAB800MG .................... 104

REPATHA INJ140MG/ML .................. 95

REPATHA PUSHINJ420/3.5 ................... 95

REPATHA SUREINJ140MG/ML............ 95

RESCRIPTOR TAB100 MG ................... 61

RESCRIPTOR TAB200MG .................... 61

Respiratory Tract Agents, Other .... 135

Respiratory Tract/Pulmonary Agents136

RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS ............................................ 130

RESTASIS EMU0.05% ....................... 128

Retinoids ................................................ 48

REVLIMID CAP10MG ......................... 42

REVLIMID CAP15MG ......................... 42

REVLIMID CAP2.5MG ........................ 42

REVLIMID CAP20MG ......................... 42

REVLIMID CAP25MG ......................... 42

REVLIMID CAP5MG ........................... 42

REXULTI TAB0.25MG ....................... 56

REXULTI TAB0.5MG ......................... 56

REXULTI TAB1MG ............................ 56

REXULTI TAB2MG ............................ 56

REXULTI TAB3MG ............................ 56

REXULTI TAB4MG ............................ 56

REYATAZ POW50MG........................ 64

ribasphere cap 200 mg .......................... 58

ribasphere tab 200 mg .......................... 58



ribavirin cap 200 mg ................................. 58

ribavirin tab 200 mg .................................. 58

ribavirin tab 200 mg & ribavirin 400 mg tab

therapy pack .......................................... 58

ribavirin tab 400 mg & ribavirin 600 mg tab

therapy pack .......................................... 59

RIDAURA CAP3MG ................. 123, 124

rifabutin cap 150 mg ................................. 40

RIFAMATE CAP .................................. 40

rifampin cap 150 mg ................................. 41

rifampin cap 300 mg ................................. 41

rifampin for inj 600 mg ............................. 41

RIFATER TAB ..................................... 41

riluzole tab 50 mg ..................................... 98

rimantadine hydrochloride tab 100 mg ..... 65

risedronate sodium tab 150 mg ............... 127

risedronate sodium tab 30 mg ................. 127

risedronate sodium tab 35 mg ................. 127

risedronate sodium tab 5 mg ................... 127

RISPERDAL INJ12.5MG....................... 69

RISPERDAL INJ25MG.......................... 69

RISPERDAL INJ37.5MG....................... 69

RISPERDAL INJ50MG.......................... 69

risperidone orally disintegrating tab 0.25 mg69

risperidone orally disintegrating tab 0.5 mg69

risperidone orally disintegrating tab 1 mg 69




risperidone soln 1 mg/ml .......................... 69

risperidone tab 0.25 mg............................. 69

risperidone tab 0.5 mg............................... 69

risperidone tab 1 mg.................................. 69




ritonavir tab 100 mg .................................. 65

rivastigmine tartrate cap 1.5 mg................ 30

rivastigmine tartrate cap 3 mg................... 30

rivastigmine tartrate cap 4.5 mg................ 30

rivastigmine tartrate cap 6 mg................... 30

rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr .. 30

rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr .... 30

rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr .... 30

ropinirole hydrochloride tab 0.25 mg ....... 50

ropinirole hydrochloride tab 0.5 mg ......... 50

ropinirole hydrochloride tab 1 mg ............ 50





ropinirole hydrochloride tab er 24hr 12 mg

(base equivalent) ................................... 51

ropinirole hydrochloride tab er 24hr 2 mg (base

equivalent) ............................................. 51


equivalent) ............................................. 51


equivalent) ............................................. 51

173


equivalent) ............................................. 51

rosuvastatin calcium tab 10 mg................. 94



rosuvastatin calcium tab 5 mg................... 94

ROTARIX SUS .................................. 125

ROTATEQ SOL ................................. 125

ROZEREM TAB8MG ........................ 137

RUBRACA TAB200MG ...................... 43

RUBRACA TAB250MG ...................... 43

RUBRACA TAB300MG ...................... 43

RYDAPT CAP25MG .......................... 47

SABRIL TAB500MG .......................... 27

SAIZEN INJ5MG .............................. 105

SAIZENPREP INJ8.8MG...................... 105

SANDIMMUNE SOL100MG/ML ........ 122

SANTYL OIN250/GM ...................... 101

SAPHRIS SUB10MG ........................... 56

SAPHRIS SUB2.5MG .......................... 56

SAPHRIS SUB5MG ............................. 56

scopolamine td patch 72hr 1 mg/3days ..... 36

Selective Estrogen Receptor Modifying Agents ............................................... 117

selegiline hcl cap 5 mg .......................... 51

selegiline hcl tab 5 mg ........................... 51

selenium sulfide lotion 2.5%................... 101

SELZENTRY SOL20MG/ML................ 63

SELZENTRY TAB150MG .................... 63

SELZENTRY TAB25MG ...................... 63

SELZENTRY TAB300MG .................... 63

SELZENTRY TAB75MG ...................... 63

SENSIPAR TAB30MG ....................... 127

SENSIPAR TAB60MG ....................... 127

SENSIPAR TAB90MG ....................... 127

SEREVENT DISAER50MCG................ 133

SEROSTIM INJ4MG........................... 105

SEROSTIM INJ5MG........................... 105

SEROSTIM INJ6MG........................... 105

Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists .............................................. 40

sertraline hcl oral concentrate for solution 20

mg/ml .................................................... 67

sertraline hcl tab 100 mg ........................... 67

sertraline hcl tab 25 mg ............................. 67

sertraline hcl tab 50 mg ............................. 67

sevelamer carbonate packet 0.8 gm ........ 104

sevelamer carbonate packet 2.4 gm ........ 104

sevelamer carbonate tab 800 mg ............. 104

SHINGRIX INJ50MCG....................... 125

SIGNIFOR INJ0.3MG/ML .................. 119



sildenafil citrate tab 20 mg ...................... 134

silver sulfadiazine cream 1% .................... 24

SIMPONI INJ100MG/ML .................. 122

SIMPONI INJ50/0.5ML ..................... 122

simvastatin tab 10 mg ............................... 94



simvastatin tab 5 mg ................................. 94


sirolimus sol 1mg/mg .............................. 122

sirolimus tab 0.5 mg ................................ 122

sirolimus tab 1 mg ................................... 122

sirolimus tab 2 mg ................................... 122

SIRTURO TAB100MG ........................ 41

Skeletal Muscle Relaxants ............... 136

SKELETAL MUSCLE RELAXANTS 136

SLEEP DISORDER AGENTS ........... 136

Sleep Disorders, Other ..................... 137

Smoking Cessation Agents ............... 17

Sodium Channel Agents .................... 28

sodium chloride inj 0.45% ...................... 104

sodium chloride inj 2.5 meq/ml (14.6%) 104

sodium chloride inj 3% ........................... 104

sodium chloride inj 5% ........................... 104

sodium chloride irrigation soln 0.9% ...... 104

sodium chloride iv soln 0.9%.................. 104

sodium polystyrene sulfonate oral susp .. 102

sodium polystyrene sulfonate oral susp 15

gm/60ml .............................................. 102

sodium polystyrene sulfonate powder .... 102

SOLTAMOX SOL10MG/5ML ............. 42

SOMATULINE INJ120/.5ML ............... 119

SOMATULINE INJ60/0.2ML ............... 119

SOMATULINE INJ90/0.3ML ............... 119

SOMAVERT INJ10MG ...................... 119

SOMAVERT INJ15MG ...................... 119

SOMAVERT INJ20MG ...................... 119

SOMAVERT INJ25MG ...................... 119

SOMAVERT INJ30MG ...................... 119

174

sotalol hcl (afib/afl) tab 120 mg ................ 83

sotalol hcl tab 120 mg ............................... 83



sotalol hcl tab 80 mg ................................. 83

SOVALDI TAB400MG........................ 59

SPIRIVA AER1.25MCG .................... 132

SPIRIVA CAPHANDIHLR ............... 132

SPIRIVA SPR2.5MCG ....................... 132

spironolactone & hydrochlorothiazide tab 93

spironolactone & hydrochlorothiazide tab 25-25

mg .......................................................... 93

spironolactone tab 100 mg ........................ 92

spironolactone tab 25 mg .......................... 92

spironolactone tab 50 mg .......................... 92

SPRITAM TAB1000MG ...................... 26

SPRITAM TAB250MG ........................ 26

SPRITAM TAB500MG ........................ 26

SPRITAM TAB750MG ........................ 26

SPRYCEL TAB100MG........................ 47

SPRYCEL TAB140MG........................ 47

SPRYCEL TAB20MG.......................... 47

SPRYCEL TAB50MG.......................... 47

SPRYCEL TAB70MG.......................... 47

SPRYCEL TAB80MG.......................... 47

SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors) ..................................... 32, 67

stavudine cap 15 mg.................................. 62

stavudine cap 20 mg.................................. 62

stavudine cap 30 mg.................................. 62

stavudine cap 40 mg.................................. 62

STIMATE SOL1.5MG/ML ................ 113

STIOLTO AER2.5-2.5........................ 136

STIVARGA TAB40MG ........................ 47

streptomycin sulfate for inj 1 gm .............. 18

STRIBILD TAB..................................... 60

SUBOXONE MIS12-3MG .................... 17

SUBOXONE MIS2-0.5MG ................... 17

SUBOXONE MIS4-1MG ...................... 17

SUBOXONE MIS8-2MG ...................... 17

sucralfate tab 1 gm .................................. 106

sulfacetamide sodium lotion 10% (acne) .. 25

sulfacetamide sodium ophth oint 10% ...... 25

sulfacetamide sodium ophth soln 10% ..... 25

sulfacetamide sodium-prednisolone ophth oint

10-0.2% ............................................... 128

sulfacetamide sodium-prednisolone ophth soln

10-0.23(0.25)%.................................... 128

sulfadiazine tab 500 mg ............................ 25

sulfamethoxazole-trimethoprim susp 200-40

mg/5ml .................................................. 25

sulfamethoxazole-trimethoprim tab 400-80

mg .......................................................... 25

sulfamethoxazole-trimethoprim tab 800-160

mg .......................................................... 25

SULFAMYLON CRE85MG/GM ........... 19

sulfasalazine tab 500 mg .................... 126

sulfasalazine tab delayed release 500 mg ....................................................... 126

Sulfonamides ................................ 24, 126

sulindac tab 150 mg .................................. 39

sulindac tab 200 mg .................................. 39

sumatriptan succinate inj 6 mg/0.5ml ....... 40

sumatriptan succinate tab 100 mg ............. 40

sumatriptan succinate tab 25 mg ............... 40

sumatriptan succinate tab 50 mg ............... 40

SUPRAX CAP400MG......................... 21

SUTENT CAP12.5MG ........................ 47

SUTENT CAP25MG ........................... 47

SUTENT CAP37.5MG ........................ 47

SUTENT CAP50MG ........................... 47

SYLATRON KIT200MCG ................... 59

SYLATRON KIT300MCG ................... 59

SYLATRON KIT600MCG ................... 59

SYMBICORT AER160-4.5 .................. 136

SYMBICORT AER80-4.5 .................... 136

SYMFI TAB ....................................... 61

SYMFI LO TAB .................................... 61

SYMLINPEN 60INJ1000MCG ................ 73

SYMLNPEN 120INJ1000MCG ............... 73

SYMPAZAN MIS10MG .......................... 27

SYMPAZAN MIS20MG .......................... 27

SYMPAZAN MIS5MG ............................ 27

SYMPROIC TAB0.2MG ..................... 105

SYMTUZA TAB ................................... 60

SYNAREL SOL2MG/ML .................. 119

SYNDROS SOL5MG/ML .................... 36

SYNRIBO INJ3.5MG ........................... 43

SYNTHROID TAB100MCG ............... 118


175






SYNTHROID TAB25MCG ................. 118





TABLOID TAB40MG.......................... 43

tacrolimus cap 0.5 mg ............................. 122

tacrolimus cap 1 mg ................................ 122

tacrolimus cap 5 mg ................................ 122

tacrolimus oint 0.03% ............................. 101

tacrolimus oint 0.1% ............................... 101

TAFINLAR CAP50MG......................... 47

TAFINLAR CAP75MG......................... 47

TAGRISSO TAB40MG......................... 47

TAGRISSO TAB80MG......................... 47

TALZENNA CAP0.25MG ....................... 43

TALZENNA CAP1MG ............................ 43

tamoxifen citrate tab 10 mg (base equivalent) .42

tamoxifen citrate tab 20 mg (base equivalent) .42

tamsulosin hcl cap 0.4 mg ....................... 109

TARCEVA TAB100MG ...................... 47

TARCEVA TAB150MG ...................... 47

TARCEVA TAB25MG ........................ 47

TARGRETIN GEL1% .......................... 48

TASIGNA CAP150MG ........................ 47

TASIGNA CAP200MG ........................ 48

TASIGNA CAP50MG .......................... 48

tazarotene cream 0.1% ............................ 101

TAZORAC CRE0.05%....................... 101

TECFIDERA CAP120MG ..................... 99

TECFIDERA CAP240MG ..................... 99

TECFIDERA MISSTARTER ................. 99

TECHNIVIE TAB .................................. 59

TEFLARO INJ400MG ......................... 21

TEFLARO INJ600MG ......................... 21

TEKTURNA TAB150MG..................... 90

TEKTURNA TAB300MG..................... 90

TEKTURNA HCTTAB150-12.5 .............. 91

TEKTURNA HCTTAB150-25MG .......... 91

TEKTURNA HCTTAB300-12.5 .............. 91

TEKTURNA HCTTAB300-25MG .......... 91

telmisartan tab 20 mg ................................ 81



telmisartan-amlodipine tab 40-10 mg ....... 91

telmisartan-amlodipine tab 40-5 mg ......... 91

telmisartan-amlodipine tab 80-10 mg ....... 91

telmisartan-amlodipine tab 80-5 mg ......... 91

telmisartan-hydrochlorothiazide tab 40-12.5

mg .......................................................... 91

telmisartan-hydrochlorothiazide tab 80-12.5

mg .......................................................... 91

telmisartan-hydrochlorothiazide tab 80-25 mg 91

temazepam cap 15 mg ............................. 136

temazepam cap 30 mg ............................. 136

TENIVAC INJ5-2LF .......................... 125

tenofovir disoproxil fumarate tab 300 mg 62


terazosin hcl cap 10 mg (base equivalent)109



terbinafine hcl tab 250 mg ........................ 38

terbutaline sulfate tab 2.5 mg .................. 133

terbutaline sulfate tab 5 mg ..................... 133

terconazole vaginal cream 0.4% ............... 38

terconazole vaginal cream 0.8% ............... 38

terconazole vaginal suppos 80 mg ............ 38

testosterone cypionate im inj in oil 100

mg/ml .................................................. 113

testosterone cypionate im inj in oil 200

mg/ml .................................................. 113

testosterone enanthate im inj in oil 200

mg/ml .................................................. 113

testosterone td gel 12.5 mg/act (1%)....... 113

testosterone td gel 25 mg/2.5gm (1%) .... 113

testosterone td gel 50 mg/5gm (1%) ....... 113

testosterone td soln 30 mg/act ................. 113

TET/DIP TOX INJ2-2 LF ....................... 125

tetrabenazine tab 12.5 mg ......................... 98

tetrabenazine tab 25 mg ............................ 98

tetracycline hcl cap 250 mg ...................... 25

tetracycline hcl cap 500 mg ...................... 25

Tetracyclines ......................................... 25

THALOMID CAP100MG ..................... 42

THALOMID CAP150MG ..................... 42

THALOMID CAP200MG ..................... 42

THALOMID CAP50MG ....................... 42

176

theophylline tab er 12hr 100 mg ............. 134





thioridazine hcl tab 10 mg......................... 53

thioridazine hcl tab 100 mg....................... 53



thiothixene cap 1 mg ................................. 53

thiothixene cap 10 mg ............................... 53



tiagabine hcl tab 12 mg ............................. 27

tiagabine hcl tab 16 mg ............................. 27

tiagabine hcl tab 2 mg ............................... 27

tiagabine hcl tab 4 mg ............................... 27

TIBSOVO TAB250MG ............................ 48

TIGECYCLINE INJ50MG ....................... 19

TIMOLOL GEL SOL0.25% OP ............. 129

TIMOLOL GEL SOL0.5% OP ............... 129

timolol maleate ophth soln 0.25% .......... 129

timolol maleate ophth soln 0.5% ............ 129

timolol maleate tab 10 mg......................... 40

timolol maleate tab 20 mg......................... 40

timolol maleate tab 5 mg........................... 40

TIVICAY TAB10MG ........................... 60

TIVICAY TAB25MG ........................... 60

TIVICAY TAB50MG ........................... 60

tizanidine hcl cap 2 mg (base equivalent) . 57



tizanidine hcl tab 2 mg (base equivalent) . 57

tizanidine hcl tab 4 mg (base equivalent) . 57

TOBI PODHALRCAP28MG ................. 133

TOBRADEX OIN0.3-0.1% ................... 18

tobramycin nebu soln 300 mg/5ml ......... 133

tobramycin ophth soln 0.3% ..................... 18

tobramycin sulfate inj 10 mg/ml (base

equivalent) ............................................. 18

tobramycin sulfate inj 80 mg/2ml (40 mg/ml)

(base equiv) ........................................... 18

tobramycin-dexamethasone ophth susp 0.3-

0.1%..................................................... 128

TOLAK CRE4% ............................... 101

tolazamide tab 250 mg .............................. 74

tolazamide tab 500 mg .............................. 74

tolbutamide tab 500 mg ............................ 74

tolcapone tab 100 mg ............................ 50

tolterodine tartrate cap er 24hr 2 mg ....... 108

tolterodine tartrate cap er 24hr 4 mg ....... 108

tolterodine tartrate tab 1 mg .................... 108

tolterodine tartrate tab 2 mg .................... 108

topiramate sprinkle cap 15 mg .................. 28

topiramate sprinkle cap 25 mg .................. 28

topiramate tab 100 mg .............................. 40

topiramate tab 200 mg .............................. 40

topiramate tab 25 mg ................................ 40

topiramate tab 50 mg ................................ 40

toremifene tab 60 mg ................................ 42

torsemide tab 10 mg .................................. 92

torsemide tab 100 mg ................................ 92

torsemide tab 20 mg .................................. 92

torsemide tab 5 mg .................................... 92

TOUJEO SOLO INJ300IU/ML ................ 76

TOVIAZ TAB4MG ........................... 108

TOVIAZ TAB8MG ........................... 108

TPN ELECTROLINJ .............................. 104

tramadol hcl tab 50 mg ............................. 16

tramadol-acetaminophen tab 37.5-325 mg 16

trandolapril tab 1 mg ................................. 82



tranexamic acid tab 650 mg ................. 79

tranylcypromine sulfate tab 10 mg ........... 32

TRAVASOL INJ10% .......................... 104

TRAVATAN Z DRO0.004% ................ 130

trazodone hcl tab 100 mg .......................... 34



trazodone hcl tab 50 mg ............................ 34

Treatment Adjuncts ............................. 49

Treatment-Resistant ............................ 56

TRECATOR TAB250MG ..................... 41

TRELEGY AERELLIPTA ................. 136

TRELSTAR MIXINJ11.25MG .............. 119

TRELSTAR MIXINJ22.5MG ................ 119

TRELSTAR MIXINJ3.75MG ................ 119

tretinoin cap 10 mg ................................ 49

tretinoin cream 0.025% ........................... 101

tretinoin cream 0.05% ............................. 101

tretinoin cream 0.1% ............................... 101

177

tretinoin gel 0.01% .................................. 101

tretinoin gel 0.025% ................................ 101

triamcinolone acetonide cream 0.025% .. 112

triamcinolone acetonide cream 0.1% ...... 112

triamcinolone acetonide cream 0.5% ...... 112

triamcinolone acetonide dental paste 0.1%100

triamcinolone acetonide lotion 0.025% .. 112

triamcinolone acetonide lotion 0.1% ...... 112

triamcinolone acetonide oint 0.025% ..... 112

triamcinolone acetonide oint 0.1% ......... 112

triamcinolone acetonide oint 0.5% ......... 112

triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-25

mg .......................................................... 93

triamterene & hydrochlorothiazide tab 37.5-25

mg .......................................................... 93

triamterene & hydrochlorothiazide tab 75-50

mg .......................................................... 93

Tricyclics ................................................ 34

trientine hcl cap 250 mg .......................... 102

trifluoperazine hcl tab 1 mg (base equivalent) .53

trifluoperazine hcl tab 10 mg (base

equivalent) ............................................. 53



trifluridine ophth soln 1% ......................... 59

trihexyphenidyl hcl elixir 0.4 mg/ml ........ 50

trihexyphenidyl hcl tab 2 mg .................... 50

trihexyphenidyl hcl tab 5 mg .................... 50

trimethoprim tab 100 mg .......................... 19

trimipramine maleate cap 100 mg............. 35

trimipramine maleate cap 25 mg............... 35

trimipramine maleate cap 50 mg............... 35

TRINTELLIX TAB10MG ....................... 34

TRINTELLIX TAB20MG ....................... 34

TRINTELLIX TAB5MG ......................... 34

TRIUMEQ TAB ................................... 60

TROPHAMINE INJ10% ....................... 104

TRULICITY INJ0.75/0.5........................ 74

TRULICITY INJ1.5/0.5.......................... 74

TRUMENBA INJ ................................ 125

TRUVADA TAB100-150 ..................... 62

TRUVADA TAB133-200 ..................... 62

TRUVADA TAB167-250 ..................... 62

TRUVADA TAB200-300 ..................... 62

TUDORZA PRESAER400/ACT ............ 132

TWINRIX INJ .................................... 125

TYBOST TAB150MG......................... 63

TYKERB TAB250MG ........................ 48

TYPHIM VI INJ ................................... 125

unithroid tab 100 mcg ............................. 118

UPTRAVI TAB1000MCG ................. 134

UPTRAVI TAB1200MCG ................. 134

UPTRAVI TAB1400MCG ................. 134

UPTRAVI TAB1600MCG ................. 134

UPTRAVI TAB200/800 ..................... 135

UPTRAVI TAB200MCG ................... 135

UPTRAVI TAB400MCG ................... 135

UPTRAVI TAB600MCG ................... 135

UPTRAVI TAB800MCG ................... 135

ursodiol cap 300 mg ................................ 105

ursodiol tab 250 mg ................................ 105

ursodiol tab 500 mg ................................ 105

Vaccines ............................................... 124

valacyclovir hcl tab 1 gm .......................... 59

valacyclovir hcl tab 500 mg ...................... 59

VALCHLOR GEL0.016% ..................... 41

valganciclovir hcl for soln 50 mg/ml (base

equiv) ..................................................... 57

valganciclovir hcl tab 450 mg (base

equivalent) ............................................. 58

valproate sodium oral soln 250 mg/5ml (base

equiv) ..................................................... 71

valproic acid cap 250 mg .......................... 71

valsartan tab 160 mg ................................. 81

valsartan tab 320 mg ................................. 81

valsartan tab 40 mg ................................... 81

valsartan tab 80 mg ................................... 81

valsartan-hydrochlorothiazide tab 160-12.5

mg .......................................................... 91

valsartan-hydrochlorothiazide tab 160-25 mg .91

valsartan-hydrochlorothiazide tab 320-12.5

mg .......................................................... 91

valsartan-hydrochlorothiazide tab 320-25 mg .91


vancomycin hcl cap 125 mg ..................... 19

vancomycin hcl cap 250 mg ..................... 19

vancomycin hcl for inj 10 gm ................... 19

vancomycin hcl for inj 1000 mg ............... 19

vancomycin hcl for inj 500 mg ................. 19

VAQTA INJ25/0.5ML ...................... 125

VAQTA INJ50UNT/ML .................. 125

VARIVAX INJ ................................... 125

178

Vasodilators, Direct-acting Arterial95, 96

Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous ................................. 96

VECTICAL OIN3MCG/GM ............... 101

VENCLEXTA TAB100MG ................... 48

VENCLEXTA TAB10MG ..................... 48

VENCLEXTA TAB50MG ..................... 48

VENCLEXTA TABSTART PK ............. 48

venlafaxine hcl cap er 24hr 150 mg (base

equivalent) ............................................. 67

venlafaxine hcl cap er 24hr 37.5 mg (base

equivalent) ............................................. 67

venlafaxine hcl cap er 24hr 75 mg (base

equivalent) ............................................. 67

venlafaxine hcl tab 100 mg ....................... 68

venlafaxine hcl tab 25 mg ......................... 68

venlafaxine hcl tab 37.5 mg ...................... 68



venlafaxine hcl tab er 24hr 150 mg (base

equivalent) ............................................. 68


equivalent) ............................................. 68

venlafaxine hcl tab er 24hr 37.5 mg (base

equivalent) ............................................. 68


equivalent) ............................................. 68

VENTOLIN HFAAER ........................... 133

verapamil hcl cap er 24hr 100 mg............. 86






verapamil hcl tab 120 mg .......................... 86

verapamil hcl tab 40 mg ............................ 86

verapamil hcl tab 80 mg ............................ 86

verapamil hcl tab er 180 mg...................... 87

verapamil hcl tab er 240 mg...................... 87

VERSACLOZ SUS50MG/ML ............... 57

VERZENIO TAB100MG ...................... 43

VERZENIO TAB150MG ...................... 43

VERZENIO TAB200MG ...................... 43

VERZENIO TAB50MG ........................ 43

VIBERZI TAB100MG ....................... 106

VIBERZI TAB75MG ......................... 106

VICTOZA INJ18MG/3ML ................... 74

VIDEX SOL4GM ............................... 62

VIDEX EC CAP125MG ........................ 62

VIEKIRA PAK TAB ................................ 59

VIEKIRA XR TAB.................................. 59

vigabatrin pow 500 mg ............................. 28

vigabatrin powd pack 500 mg ................... 27

vigabatrin tab 500 mg ............................... 27

VIIBRYD KITSTARTER .................... 34

VIIBRYD TAB10MG .......................... 34

VIIBRYD TAB20MG .......................... 34

VIIBRYD TAB40MG .......................... 34

VIMPAT SOL10MG/ML .................... 29

VIMPAT TAB100MG ......................... 29

VIMPAT TAB150MG ......................... 29

VIMPAT TAB200MG ......................... 29

VIMPAT TAB50MG ........................... 29

VIRACEPT TAB250MG....................... 65

VIRACEPT TAB625MG....................... 65

VIRAMUNE SUS50MG/5ML .............. 61

VIREAD POW40MG/GM................... 58

VIREAD TAB150MG ......................... 58

VIREAD TAB200MG ......................... 58

VIREAD TAB250MG ......................... 58

VITRAKVI CAP ...................................... 48

VITRAKVI SOL ....................................... 48

VIVITROL INJ380MG ......................... 17

VIZIMPRO TAB15MG ............................ 48

VIZIMPRO TAB30MG ............................ 48

VIZIMPRO TAB45MG ............................ 48

voriconazole for inj 200 mg ...................... 38

voriconazole for susp 40 mg/ml ................ 38

voriconazole tab 200 mg ........................... 38

voriconazole tab 50 mg ............................. 38

VOTRIENT TAB200MG ...................... 48

VRAYLAR CAP1.5-3MG .................... 56

VRAYLAR CAP1.5MG ....................... 56

VRAYLAR CAP3MG .......................... 56

VRAYLAR CAP4.5MG ....................... 56

VRAYLAR CAP6MG .......................... 56

warfarin sodium tab 1 mg ......................... 77

warfarin sodium tab 10 mg ....................... 77


warfarin sodium tab 2.5 mg ...................... 77



179



warfarin sodium tab 7.5 mg ...................... 77

WELCHOL PAK3.75GM..................... 95

WELCHOL TAB625MG...................... 95

XALKORI CAP200MG ....................... 48

XALKORI CAP250MG ....................... 48

XARELTO TAB10MG ........................ 77

XARELTO TAB15MG ........................ 77

XARELTO TAB20MG ........................ 77

XARELTO STARTAB15/20MG ............. 78

XATMEP SOL2.5MG/ML ................ 122

XELJANZ TAB10MG........................ 122

XELJANZ TAB5MG.......................... 122

XELJANZ XR TAB11MG .................... 123

XERMELO TAB250MG .................... 106

XGEVA INJ ...................................... 127

XIGDUO XR TAB10-1000 .................... 74

XIGDUO XR TAB10-500MG ............... 74

XIGDUO XR TAB2.5-1000 ................... 74

XIGDUO XR TAB5-1000MG ............... 74

XIGDUO XR TAB5-500MG ................. 74

XOLAIR INJ150MG/ML .................. 136

XOLAIR INJ75MG/0.5ML ............... 136

XOLAIR SOL150MG ....................... 136

XOSPATA ................................................ 48

XTANDI CAP40MG ........................... 41

XYREM SOL500MG/ML ................ 137

YF-VAX INJ ...................................... 125

YONSA TAB125MG ......................... 41

zafirlukast tab 10 mg ............................... 131

zafirlukast tab 20 mg ............................... 131

zaleplon cap 10 mg ................................. 136

zaleplon cap 5 mg ................................... 136

ZARXIO INJ300/0.5............................ 79

ZARXIO INJ480/0.8............................ 79

ZEJULA CAP100MG .......................... 48

ZELBORAF TAB240MG ..................... 48

ZEMAIRA INJ1000MG ..................... 107

ZENPEP CAP40000 .......................... 107

ZERIT SOL1MG/ML ......................... 63

zidovudine cap 100 mg ............................. 63

zidovudine syrup 10 mg/ml ...................... 63

zidovudine tab 300 mg .............................. 63

zileuton tab er 12hr 600 mg .................... 132

ziprasidone hcl cap 20 mg......................... 69




ZIRGAN GEL0.15% ........................... 58

ZOLINZA CAP100MG ........................ 43

zolpidem tartrate tab 10 mg .................... 137

zolpidem tartrate tab 5 mg ...................... 137

ZOMACTON INJ5MG ........................ 105

zonisamide cap 100 mg ............................. 26

zonisamide cap 25 mg ............................... 26

zonisamide cap 50 mg ............................... 26

ZORBTIVE INJ8.8MG........................ 105

ZORTRESS TAB0.25MG ................... 123

ZORTRESS TAB0.5MG ..................... 123

ZORTRESS TAB0.75MG ................... 123

ZORTRESS TAB1MG ........................ 123

ZOSTAVAX INJ ................................. 125

ZOSYN SOL2-0.25GM ...................... 23

ZOSYN SOL3-0.375G ....................... 23

ZOVIRAX CRE5% .............................. 59

ZYDELIG TAB100MG ........................ 48

ZYDELIG TAB150MG ........................ 48

ZYFLO TAB600MG ........................ 132

ZYKADIA CAP150MG ....................... 48

ZYTIGA TAB250MG ......................... 42

ZYTIGA TAB500MG ......................... 42

180

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