2019-2020 guía de beneficios para nuevos contratados
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Nuevo
2019-2020 Guía de beneficios para
nuevos contratados
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ÍNDICE
Nuestra misión
Página 3 Elegibilidad e inscripción
Página 4 Términos útiles
Página 5 Plan médico (UHC)
Página 6
Medicamentos recetados
(UHC) Página 7 Costo médico de la cobertura
Página 8 Dónde recibir atención
Página 9 Plan dental (Aetna)
Página 10
Plan para la vista (VSP)
Página 11 Seguro de vida y
discapacidad (RSL) Página 12
FSA y 401K Página 13
Licencias laborales Página 14
Beneficios para el trabajo y la
vida Página 15
Cambios en los beneficios a mitad de año
Página 16
Recursos de salud mental Página 17
Recursos móviles Página 18
Directorio de proveedores Página 19
Notificaciones federales requeridas Página 20
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Nuestra misión En Hot Topic, creemos que ustedes, nuestros empleados, son nuestro recurso más importante. Hot Topic le ofrece este programa de beneficios para ayudarle a usted y a su familia a tener buena salud (física, emocional y financiera) y a mantenerla. Le proporcionamos esta descripción general para ayudarle a comprender los beneficios que tiene a su disposición y cómo usarlos mejor. Revísela atentamente y asegúrese de hacer preguntas sobre cualquier tema importante que no se aborde aquí.
Si bien hemos hecho todo lo posible por garantizar que esta guía sea integral, no puede brindar una descripción completa de todas las cláusulas de los beneficios. Para obtener información más detallada, consulte los folletos con los beneficios del plan o las descripciones resumidas del plan (summary plan descriptions, SPD). Los folletos con los beneficios del plan determinan cómo se pagan todos los beneficios.
Aviso de la Parte D de Medicare: Si usted (o sus dependientes) tiene Medicare o será elegible para Medicare durante los próximos 12 meses, una ley federal le brinda más opciones en lo que respecta a su cobertura de medicamentos de venta con receta. Consulte las Notificaciones anuales sobre en la página 20 para obtener más información.
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Elegibilidad e inscripción ¿QUIÉN ES ELEGIBLE? Los empleados de tiempo completo, subgerentes de la tienda (Assistant Store Manager, ASM) de tiempo parcial y empleados de centros de distribución (Distribution Center, DC) de tiempo parcial son elegibles para los beneficios descritos en esta descripción general. Puede inscribir a los siguientes familiares en nuestros planes médico, dental y de la visita. • Su cónyuge (la persona con la que está casado legalmente
conforme a la ley estatal, lo que incluye a los cónyuges del mismo sexo).
• Su pareja de hecho es elegible para recibir cobertura si usted ha completado una declaración jurada de pareja de hecho.
• Sus hijos: o Menores de 26 años son elegibles para inscribirse en la
cobertura médica, dental y de la vista. No es necesario que vivan con usted o que estén inscritos en la escuela. Pueden estar casados o vivir y trabajar de manera independiente.
o Mayores de 26 años SOLO si están incapacitados debido a una discapacidad y dependen principalmente de usted para la manutención.
o Que figuran en una Orden de manutención infantil médica calificada (Qualified Medical Child Support Order, QMCSO), según se define en la ley federal.
Consulte la Descripción resumida del plan para conocer la información completa sobre cómo se determina la elegibilidad para los beneficios. Las SPD se pueden encontrar en la intranet de la compañía.
¿QUIÉN NO ES ELEGIBLE? Los familiares que no son elegibles para la cobertura incluyen (entre otros) los siguientes: • Padres • Abuelos • Hermanos
RECARGO POR CÓNYUGE Los empleados que elijan inscribir a su cónyuge o pareja de hecho que sea elegible para un seguro médico mediante otro plan del empleador, pagarán un adicional de $60 por salario.
EVENTOS DE VIDA AUTORIZADOS La inscripción abierta es el único momento del año en que usted puede hacer cambios en sus elecciones de beneficios sin que se produzca un evento de vida autorizado. Notifique de inmediato al Departamento de Beneficios si experimenta un evento de vida autorizado y necesita hacer un cambio (adición o eliminación) en su elección de cobertura.
Los eventos de vida incluyen (entre otros) los siguientes: • Nacimiento o adopción de un bebé o un niño • Pérdida de otra cobertura de atención médica • Elegibilidad para nueva cobertura de atención médica • Matrimonio o divorcio Cuenta con 30 días para hacer el cambio.
QUÉ DEBE HACER DENTRO DE LOS 30 DÍAS DE LA CONTRATACIÓN
Tendrá 30 días desde la fecha de la contratación para hacer sus elecciones de inscripción. Las selecciones que haga durante este momento tendrán vigencia hasta el próximo período de inscripción abierta.
Este es el único momento durante el año en el que puede hacer cambios, adiciones o cancelaciones en sus beneficios, a menos que experimente un evento que le cambie la vida, como matrimonio, divorcio, adición/desvinculación de una pareja de hecho, nacimiento o adopción de un hijo o pérdida de otra cobertura de seguro. Si sucede uno de estos eventos que cambian la vida, notifique al Departamento de Beneficios dentro de los 30 días del evento.
Inscríbase en los beneficios • Visite el sitio web de UltiPro: https://n32.ultipro.com/ • Su identificación de usuario es una “H” seguida de su número
de empleado de seis dígitos. Tenga en cuenta que, si su número de empleado tiene menos de seis dígitos, agregue “0” al principio de su número para llegar a los seis dígitos.
• Si necesita restablecer su contraseña de Ultipro, envíe un correo electrónico a [email protected]
Inscripción de una pareja de hecho Cuando inscriba una pareja de hecho, siga atentamente la guía de instrucciones, ya que hay dos pasos para completar el proceso de inscripción.
Evidencia de relación • Si inscribe a un dependiente, debe tener documentos de
evidencia de relación (por ejemplo, licencia de matrimonio, acta de nacimiento) en archivo.
• Si inscribe una pareja de hecho, debe tener una declaración jurada para la pareja de hecho certificada en archivo.
• Si no se proporcionan los documentos de evidencia de relación, se cancelarán los planes de beneficios para los dependientes cubiertos.
• Si necesita cambiar su estado civil, comuníquese escribiendo a [email protected].
• Puede cargar documentos usted mismo en UltiPro (consulte la guía “Cómo cargar documentos” de UltiPro) o comuníquese con el Departamento de Beneficios en [email protected].
Para obtener asistencia, comuníquese con su asesor de beneficios escribiendo a [email protected] o llamando al 888-585-5399
Consulte nuestro sitio web de beneficios en hottopicboxlunchperks.com y use el código HT2020 para acceder a información adicional sobre beneficios.
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Términos útiles para conocer antes de inscribirse
TÉRMINOS MÉDICOS/GENERALES
Coseguro: la participación en los costos entre usted y una compañía de seguros. El coseguro es siempre un porcentaje que asciende a un total del 100 %. Por ejemplo, si el plan paga el 70 %, usted es responsable de pagar el 30 % restante del costo.
Copago: la tarifa que paga a un proveedor al momento de recibir el servicio.
Deducible: el monto que debe desembolsar por los gastos antes de que la compañía de seguros cobre los costos de los beneficios correspondiente al año (salvo en el caso de la atención de prevención y otros servicios en los cuales se exima el deducible).
Dentro de la red: servicios que se reciben de proveedores (médicos, hospitales, etc.) que formen parte de la red del plan médico. Los servicios dentro de la red generalmente le cuestan menos que los servicios fuera de la red.
Fuera de la red: servicios que se reciben de proveedores (médicos, hospitales, etc.) que no formen parte de la red del plan médico. Los servicios fuera de la red generalmente le cuestan más que los servicios dentro de la red. Con algunos planes, tales como HMO y EPO, no se encuentran cubiertos los servicios fuera de la red.
Desembolsos: los costos de atención médica que paga haciendo uso de su propio dinero, ya sea de su cuenta bancaria, su tarjeta de crédito, la Cuenta de reembolso por gastos médicos (Health Reimbursement Account, HRA), la Cuenta de ahorros para gastos médicos (Health Savings Account, HSA) o la Cuenta de gastos flexible (Flexible Spending Account, FSA).
Máximo de desembolso: el monto máximo que desembolsaría por los servicios cubiertos en un año. Una vez que alcance el máximo de desembolso, el plan cubre el 100 % de los gastos elegibles.
Atención de prevención: un examen de rutina, habitualmente anual, que puede incluir un examen físico, inmunizaciones y pruebas para determinadas afecciones de la salud.
Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB): el resumen que recibe de la aseguradora que explica cuánto facturó el proveedor, cuánto pagó el plan (si corresponde) y cuánto adeuda usted (si corresponde). En general, no debe pagar una factura del proveedor hasta que haya recibido y revisado el EOB (salvo en el caso de los copagos).
TÉRMINOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Nivel 1: medicamentos de menor costo que tienen el mejor precio en general. En su mayoría, medicamentos genéricos. Es posible que también se incluyan algunos medicamentos de marca. Use los medicamentos del Nivel 1 para tener los desembolsos personales más bajos.
Nivel 2: medicamentos de costo medio que tienen nuna buena relación precio-calidad en general. Es una mezcla de medicamentos de marca y genéricos. Use los medicamentos del Nivel 2, en lugar de los del Nivel 3 para reducir sus desembolsos personales.
Nivel 3: medicamentos con el mayor costo que tienen el nivel más bajo de relación precio-calidad en general. En su mayoría, son medicamentos de marca y también genéricos. Consulte a su médico si le sería conveniente una opción del Nivel 1 o del Nivel 2.
Farmacia especializada: brinda medicamentos especiales para afecciones complejas, como esclerosis múltiple, cáncer y VIH/sida.
TÉRMINOS DENTALES
Servicios básicos: en general incluyen cobertura para empastes y cirugía bucal.
Endodoncia: habitualmente conocida como tratamiento de conducto.
Implantes: un conducto artificial que se coloca quirúrgicamente en la mandíbula para sostener la prótesis de un diente o un puente. Muchos planes dentales no cubren implantes.
Servicios de importancia: generalmente incluyen trabajo dental de restauración, tales como coronas, puentes, prótesis dentales, injertos inlay e injertos onlay.
Ortodoncia: algunos planes dentales ofrecen servicios de ortodoncia para niños (y en ocasiones, también para adultos) para tratar la alineación de los dientes. Los servicios de ortodoncia habitualmente están limitados a un máximo de por vida.
Periodoncia: el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades de las encías.
Cálculo previo al tratamiento: cálculo de cuánto pagará el plan por el tratamiento. Un cálculo previo al tratamiento no constituye una garantía de pago.
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Plan médico (UHC) A continuación, se detalla un resumen de los diferentes planes médicos. Están disponibles las descripciones más detalladas en los resúmenes de la descripción del plan que se encuentran en la intranet de la compañía o el sitio web de Recursos Humanos. Su elegibilidad para cada plan se basa en el código postal de su hogar. Puede encontrar un glosario de términos útiles disponible en la página 5 de este manual.
EPO básico EPO PPO
Dentro de la red Dentro de la red Dentro de la red Fuera de la red
Deducible anual $4,000/$8,000 $750/$2,250 $1,250/$3,750 $3,750/$11,250
Desembolso anual máximo $6,800/$13,600 $3,250/$7,150 $3,750/$11,250 $7,500/$22,500
Visita a la clínica
Proveedor principal Copago de $30 Copago de $20 Copago de $30 El plan paga el 50 %1 Especialista Copago de $50 Copago de $40 Copago de $50 El plan paga el 50 %1
Visitas virtuales2 Plan médico Copago de $5 Copago de $5 Copago de $5 No disponible Psicólogo Copago de $30 Copago de $20 Copago de $30 No disponible Psiquiatra (visita inicial de 45 min)
Copago de $30 Copago de $20 Copago de $30 No disponible
Acupuntura y quiropráctico Copago de $30 Copago de $20 Copago de $30 El plan paga el 50 %1
Limitaciones 60 visitas de acupuntura 24 visitas de quiropraxia
60 visitas de acupuntura Visitas ilimitadas de quiropraxia3
60 visitas de acupuntura Visitas ilimitadas de quiropraxia3
Se aplican limitaciones dentro de la red
Asesoramiento de salud mental para pacientes ambulatorios
Copago de $30 Copago de $20 Copago de $30 El plan paga el 50 %1
Fisioterapia Copago de $30 Copago de $20 Copago de $30 El plan paga el 50 %1
Análisis de laboratorio y radiografías
El plan paga el 70 %1 El plan paga el 80 %1 El plan paga el 80 %1 El plan paga el 50 %1
Hospitalización de pacientes N/C Copago de admisión de
$500 Copago de admisión de $1,000
Copago de admisión de $1,000
Coseguro de hospitalización
El plan paga el 70 %1 El plan paga el 80 %1 El plan paga el 80 %1 El plan paga el 50 %1
Cirugía para pacientes ambulatorios
El plan paga el 70 %1 El plan paga el 80 %1 El plan paga el 80 %1 El plan paga el 50 %1
Atención de urgencia Copago de $125 Copago de $50 Copago de $50 El plan paga el 50 %1
Sala de emergencias $500 por visita4 $500 por visita4 $500 por visita4 $500 por visita4
1Después del deducible
2Visitas médicas a las que se accede mediante Amwell y DoctorOnDemand. Visitas de salud a las que se accede mediante United Behavioral Health. 3Sujeto a necesidad médica. 4El copago no se aplicará en caso de ser ingresado.
UHC Choice en comparación con Select:
• Red Choice: participantes del plan que no son de California
• Red Select: participantes del plan que son de
Para obtener información adicional de los planes, visite nuestro sitio web de beneficios en hottopicboxlunchperks.com e ingrese este código: HT2020
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Medicamentos recetados (UHC) A continuación, se detalla un resumen de los diferentes planes de medicamentos recetados. Están disponibles las descripciones más detalladas en los resúmenes de la descripción del plan que se encuentran en la intranet de la compañía o el sitio web de Recursos Humanos. Su elegibilidad para cada plan se basa en el código postal de su hogar.
EPO básico EPO PPO
Dentro de la red Dentro de la red Dentro de la red Deducible de medicamentos recetados
$150 por miembro* $150 por miembro* $150 por miembro*
Límite anual de desembolsos personales
Consulte el desembolso personal médico máximo
$4,100/$7,550 $3,600/$3,450
Farmacia minorista Nivel 1 Copago de $15 Copago de $15 Copago de $15 Nivel 2 Copago de $50 Copago de $50 Copago de $50 Nivel 3 Copago de $75 Copago de $75 Copago de $75 Medicamentos especializados
50 % hasta un máximo de $200
50 % hasta un máximo de $200
50 % hasta un máximo de $200
Límite de suministro 31 días 31 días 31 días Por correo y farmacia minorista
Nivel 1 Copago de $37.50 Copago de $37.50 Copago de $37.50 Nivel 2 Copago de $125 Copago de $125 Copago de $125 Nivel 3 Copago de $187.50 Copago de $187.50 Copago de $187.50 Medicamentos especializados
50 % hasta un máximo de $500
50 % hasta un máximo de $500
50 % hasta un máximo de $500
Límite de suministro 90 días 90 días 90 días *Se aplica únicamente a los fármacos de marca en los Niveles 2 y 3 combinados. NOTA: Anticonceptivos genéricos cubiertos al 100 % (Nivel 1)
Fuera de la red (EPO básico, EPO y PPO)
Deducible de medicamentos recetados
$150 por miembro*
Farmacia minorista
Nivel 1 El plan paga el 70 %
Nivel 2 El plan paga el 70 %
Nivel 3 El plan paga el 70 %
Medicamentos especializados
El plan paga el 70 %
Límite de suministro 31 días
El suministro de 90 días por correo y en farmacias minoristas no se cubre fuera de la red.
RECORDATORIO: Walgreens se considera que está fuera de la red con nuestros planes de medicamentos recetados mediante UHC.
¡Use un proveedor dentro de la red para ahorrar en desembolsos personales!
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Costo médico de la cobertura SUS TASAS MÉDICAS QUINCENALES (26 PERÍODOS DE PAGO)
POR HORA (no exento)
Deducción antes de impuestos (por salario)
Plan EPO básico* EPO* PPO** Solo para el empleado $5.80 $18.50 $28.50 Empleado + cónyuge $52.30 $92.80 $138.00 Empleado + hijos $46.50 $82.25 $116.70 Empleado + familia $107.10 $172.05 $217.45
SALARIO (exento) hasta $149,900
Deducción antes de impuestos (por salario)
Plan EPO básico* EPO* PPO** Solo para el empleado $10.00 $23.90 $34.00 Empleado + cónyuge $58.10 $100.30 $146.00 Empleado + hijos $52.75 $89.40 $125.00 Empleado + familia $112.45 $180.60 $226.00
TASAS MÉDICAS PARA SU PAREJA DE HECHO (DOMESTIC PARTNER, DP)
POR HORA (no exento)
Deducción después de impuestos (por salario)
Monto gravable como ingreso (por salario)
Plan EPO básico* EPO* PPO** EPO básico* EPO* PPO** DP $46.50 $74.30 $109.50 $127.57 $141.66 $158.00 DP + hijos de la DP $101.30 $153.55 $188.95 $189.36 $207.06 $260.20 Emp. + Hijos del emp. + DP
$60.60 $89.80 $100.75 $87.57 $94.04 $128.82
SALARIO (exento) Deducción después de impuestos (por
salario) Monto gravable como ingreso (por salario)
Plan EPO básico* EPO* PPO** EPO básico* EPO* PPO** DP $48.10 $76.40 $112.00 $125.97 $139.56 $155.50 DP + hijos de la DP $102.45 $156.70 $192.00 $188.22 $203.92 $257.15 Emp. + Hijos del emp. + DP $59.70 $91.20 $101.00 $88.47 $92.64 $128.56
* California: red Select; red Choice fuera de California. ** California: red Select Plus; red Choice Plus fuera de California.
Nota: Los empleados con un salario anual que supere los $149,000 tendrán un monto adicional agregado a su deducción médica. Comuníquese con Beneficios de HT ([email protected]) para conocer esos montos.
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Dónde recibir atención Con tantas opciones para recibir atención, ¿cómo elige? Esta tabla puede ayudarle a entender cómo ahorrar dinero cuando su enfermedad o lesión no es una emergencia. Por ejemplo, si cree que tiene conjuntivitis, en lugar de visitar Atención de Urgencia o a su médico de cabecera, considere hacer una visita virtual por un costo mucho menor.
Dónde recibir atención
Qué es Tipo de atención Costo
Advocate4Me
Los defensores tienen una amplia variedad de calificaciones, desde títulos de enfermería hasta capacidad para resolver reclamaciones complejas. También tienen acceso a un equipo completo de médicos, farmacéuticos, entre otros.
• Asistencia para beneficios y reclamaciones • Elección de la atención médica adecuada • Localización de un médico u hospital • Explicación de opciones de tratamiento • Búsqueda de un estilo de vida más saludable • Respuestas a preguntas sobre medicamentos
Sin costos
adicion-ales
Visita virtual
Una visita virtual le permite consultar a un médico mediante su teléfono inteligente, tableta o computadora. Lo mejor de todo es que la conveniencia de las visitas virtuales médicas está a su disposición por un copago de $5 cuando está inscrito en uno de nuestros planes médicos de UHC.
• Alergias • Conjuntivitis • Bronquitis • Tos/resfríos • Diarrea • Fiebre
• Sarpullidos • Gripe estacional • Problemas sinusales • Dolor de garganta • Dolor de estómago • Infecciones urinarias
$
Médico de cabecera (Primary Care Physician, PCP)
Visite el consultorio del médico cuando necesite atención preventiva o de rutina. Su médico de cabecera puede acceder a sus registros médicos, administrar sus medicamentos y derivarle a un especialista si es necesario.
• Examen físico anual • Controles • Servicios preventivos • Afecciones menores en la piel • Vacunas • Manejo general de la salud
$$
Atención de urgencia (Urgent Care, UC)
La atención de urgencia es ideal cuando necesita atención rápidamente, pero no es una emergencia (y su médico no está disponible). Los centros de atención de urgencia tratan problemas que no son potencialmente mortales.
• Esguinces • Torceduras • Quemaduras menores • Infecciones menores • Fracturas de huesos menores • Cortes que pueden requerir algunos puntos
$$$
Sala de emergencias (Emergency Room, ER)
La ER es para afecciones graves potencialmente mortales o muy graves que requieren atención inmediata. En esta situación, también se debe llamar al 911.
• Sangrados abundantes • Heridas abiertas grandes • Cambio repentino en la visión • Debilidad repentina o dificultades para hablar • Dolor de pecho • Quemaduras importantes • Lesiones en la columna vertebral • Lesión grave en la cabeza • Dificultades para respirar • Fracturas de huesos importantes
$$$$
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Plan dental (Aetna) A continuación, se detalla un resumen de los diferentes planes dentales. Están disponibles las descripciones más detalladas en los resúmenes de la descripción del plan que se encuentran en la intranet de la compañía o el sitio web de Recursos Humanos.
Aetna Dental PPO Aetna Dental DHMO
Dentro de la red Fuera de la red Dentro de la red
Deducible anual $50/$150 (no se aplica para atención de diagnóstico y preventiva)
$75/$225 $0/$0
Máximo anual del plan $1,500 por miembro $1,500 por miembro Ilimitado
Atención de diagnóstico y preventiva
El plan paga el 80 % El plan paga el 80 % Copago de $0 a $88*
Servicios básicos
Restauración El plan paga el 80 % después del deducible
El plan paga el 50 % después del deducible
Copago de $0 a $75*
Endodoncia El plan paga el 80 % después del deducible
El plan paga el 50 % después del deducible
Copago de $0 a $400*
Periodoncia El plan paga el 80 % después del deducible
El plan paga el 50 % después del deducible
Copago de $10 a $375*
Servicios de importancia El plan paga el 50 % después del deducible
El plan paga el 50 % después del deducible
Copago de $0 a $460*
Servicios de ortodoncia Ortodoncia El plan paga el 50 % El plan paga el 50 % $30-$1,545* Máximo de por vida $1,500 por miembro $1,500 por miembro Ilimitado
Hijos dependientes hasta los 26 años Cubiertos Cubiertos Cubiertos
Adultos Cubiertos Cubiertos Cubiertos * Consulte el esquema de copagos para obtener una lista completa de los servicios cubiertos y los costos.
Costo de la cobertura dental Sus tasas dentales quincenales (26 períodos de pago)
Tasas dentales para su pareja de hecho (DP)
POR HORA Y SALARIO
Deducción antes de impuestos
(por salario) POR HORA
Y SALARIO Deducción después de
impuestos (por salario)
Monto gravable como ingreso
(por salario)
Plan DHMO PPO Plan DHMO PPO DHMO PPO
Solo para el empleado $3.85 $5.54 Solo DP $7.48 $10.59 $0.34 $0.44
Empleado + 1 $11.33 $16.13 DP + hijos de la DP
$14.72 $23.35 $0.11 $0.91
Empleado + 2 o más $18.57 $28.89 Para obtener información adicional de los
planes, visite nuestro sitio web de beneficios en hottopicboxlunchperks.com e ingrese este código: HT2020
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Plan para la vista (VSP)
A continuación, se detalla un resumen de los diferentes planes de la vista. Están disponibles las descripciones más detalladas en los resúmenes de la descripción del plan que se encuentran en la intranet de la compañía o el sitio web de Recursos Humanos. Red de proveedores de VSP para los planes Core y Buy-Up: VSP Choice. NOTA: No es necesaria la tarjeta de identificación. Solo dígale a su proveedor de la red de VSP que tiene VSP.
Plan de servicios de la vista Vision Core Plan de servicios de la vista Vision Buy-Up
Dentro de la red Fuera de la red Dentro de la red Fuera de la red Revisión
Beneficio Copago de $10 Asignación de hasta $45
Copago de $10 Asignación de hasta $45
Frecuencia 12 meses 12 meses 12 meses 12 meses Materiales N/C N/C Copago de $25 Consulte el siguiente
esquema (se aplican limitaciones dentro de la red)
Anteojos recetados Lentes monofocales Descuento del 20 % No cubiertos Copago de $25 Asignación de hasta $30 Lentes bifocales Descuento del 20 % No cubiertos Copago de $25 Asignación de hasta $50 Lentes trifocales Descuento del 20 % No cubiertos Copago de $25 Asignación de hasta $65 Frecuencia Ilimitado N/C 12 meses 12 meses Armazones Beneficio Descuento del 20 % No cubiertos Asignación de hasta
$150 Asignación de hasta $80 en Costco
Asignación de hasta $70
Frecuencia Ilimitado N/C 24 meses 24 meses Lentes de contacto (opcionales)
Beneficio Descuento del 15 % No cubiertos Asignación de hasta $120
Asignación de hasta $105
Frecuencia Ilimitado N/C 12 meses 12 meses
Costo de la cobertura de la vista
Sus tasas de atención de la vista quincenales (26 períodos de pago)
POR HORA Y SALARIO Deducción antes de
impuestos (por salario)
Plan CORE* BUY UP
Solo para el empleado $0.00 $3.24
Empleado + 1 $0.30 $4.42
Empleado + 2 o más $0.90 $7.93
* Solo se puede inscribir en el plan Core de la vista si usted o sus dependientes están inscritos en el plan médico de Hot Topic.
Tasas de atención de la vista para su pareja de hecho (DP)
POR HORA Y SALARIO
Deducción después de impuestos
(por salario)
Monto gravable como ingreso
(por salario) Plan CORE BUY-UP CORE BUY-UP Solo DP* $0.30 $1.18 N/C $0.00 DP + hijo(s) de la DP* $0.90 $4.69 N/C $0.00
* Solo puede inscribir a su pareja de hecho o el(los) hijo(s) de la pareja doméstica en el plan Core si están inscritos en el plan médico de Hot Topic.
Para obtener información adicional de los planes, visite nuestro sitio web de beneficios en hottopicboxlunchperks.com e ingrese este código: HT2020
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Seguro de vida y discapacidad (Reliance Standard) SEGURO DE VIDA BÁSICO Y POR MUERTE ACCIDENTAL Y DESMEMBRAMIENTO (AD&D) El seguro de vida básico y por muerte accidental y desmembramiento (Accidental Death & Dismemberment, AD&D) le paga a usted o su beneficiario si muere o sufre la pérdida de una extremidad, el habla, la vista o la audición. Hot Topic paga el costo de la cobertura.
Monto del seguro de vida básico y AD&D
$25,000
SEGURO DE VIDA COMPLEMENTARIO
El seguro de vida complementario le permite comprar un seguro de vida adicional para proteger la seguridad financiera de su familia.
Monto del seguro de vida complementario del empleado
Incrementos de $10,000 a $200,000 (sin superar 1 ingreso)
Monto del seguro de vida complementario del cónyuge o la DP
Incrementos de $5,000 a $200,000 (sin superar el 100 % del monto del empleado)
Monto del seguro de vida complementario de los hijos
Incrementos de $2,000 a $10,000 (sin superar el 100 % del monto del empleado)
* Desde el nacimiento hasta los 26 años, independientemente del estado civil o de estudiante.
Costos del seguro de vida complementario (por salario) Tasas del empleado por cobertura de $10,000: Los costos varían de $0.23 a $12.71, según su edad.
Tasa del cónyuge o DP por cobertura de $5,000: los costos varían de $0.11 a $6.35, según la edad de su cónyuge o DP.
Tasa de hijo dependiente: los costos varían de $0.19 a $0.92, según el monto de cobertura que elija.
DISCAPACIDAD A CORTO PLAZO (STD) El seguro de discapacidad a corto plazo (Short-Term Disability, STD) ayuda a pagar los gastos si no puede trabajar debido a una lesión no laboral, una enfermedad o un embarazo.
DISCAPACIDAD A LARGO PLAZO (LTD) El seguro de discapacidad a largo plazo (Long-Term Disability, LTD) protege una parte de sus ingresos si no puede trabajar durante un período prolongado.
LTD Core: se proporciona sin costo alguno para usted.
Monto de beneficio mensual El plan paga el 40 % de los ingresos mensuales cubiertos
Beneficio máximo mensual $5,000
Los beneficios comienzan después de:
90 días de discapacidad
Período máximo de pago* Edad normal de jubilación según el Seguro Social
LTD Buy-Up
Monto de beneficio mensual El plan paga el 60 % de los ingresos mensuales cubiertos
Beneficio máximo mensual $7,500
Los beneficios comienzan después de:
90 días de discapacidad
Período máximo de pago* Edad normal de jubilación según el Seguro Social
* La edad en la que comienza la discapacidad puede afectar la duración de los beneficios.
NOTA: Existe un período de espera de 12 meses antes de que se paguen los beneficios si debe tomarse una licencia debido a una afección preexistente.
Cálculo del costo del seguro LTD Buy-Up (por salario)*
Su costo de LTD Buy-Up Ecuación
Costo de Buy-Up de $0.13 por $100 de cobertura:
Tasa por hora ____ x 2080 = ____ x 0.0013 ÷ 26 = ____ (Por
salario)
* Este método de cálculo no se aplica a quienes ganan por encima del tope de $150,000 anualmente.
Costos de discapacidad a corto plazo y a largo plazo de Core Los beneficios de seguro STD y LTD de Core se proporcionan sin costo a los empleados de tiempo completo que trabajan 32 o más horas por semana. STD se puede coordinar con el seguro por discapacidad del estado*, el Seguro Social y otros programas que no pertenecen a la compañía. Como STD, el monto del pago de LTD que usted recibe se reduce por ingresos recibidos de otras fuentes de ingresos, como el seguro por discapacidad del estado si corresponde. * Los empleados en California pueden no ser elegibles para este beneficio, debido al seguro por discapacidad del estado (State Disability Insurance, SDI).
Monto semanal de beneficios
El plan paga el 60 % de los ingresos semanales cubiertos
Beneficio semanal máximo $2,308
Los beneficios comienzan después de:
Accidente 7 días de discapacidad Enfermedad 7 días de discapacidad
Período máximo de pago* 12 semanas
* El período máximo de pago tiene como base el primer día en que queda discapacitado, no el momento en que comienzan los beneficios. Los pagos recibidos mediante el seguro por discapacidad financiado por el empleador son gravables.
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FSA y 401K
CUENTAS DE GASTOS FLEXIBLES. Administradas por UnitedHealthcare (UHC) ¿Qué es? Una Cuenta de gastos flexible (Flexible Spending Account, FSA) es un programa que le permite dirigir parte de su pago, libre de impuestos, a una cuenta que puede usar durante todo el año para pagar gastos elegibles de salud o de cuidado de dependientes.
IMPORTANTE: FSA es un beneficio que, si no se usa, se pierde. Perderá cualquier saldo restante en su cuenta FSA si no ha usado todos sus fondos al final del año del plan. Deberá volver a elegir los aportes a la FSA durante la inscripción abierta del siguiente año del plan. Cree una cuenta en myuhc.com e inscríbase para el reembolso automático, depósitos automáticos de reclamaciones o depósitos automáticos para reembolsos de gastos de cuidados de dependientes y médicos.
FSA de salud (Health FSA, HFSA) La elección anual puede ser de $100 hasta un máximo de $2,700.
Con la HFSA, puede pagar sus gastos autorizados usando su tarjeta de débito O su propio dinero y, luego, envíe los recibos para el reembolso. Entre los ejemplos de gastos elegibles, se incluyen deducibles, copagos de visitas al consultorio, copagos de medicamentos recetados, anteojos, lentes de contacto, acupuntura, quiropraxia y aparatos de ortodoncia.
FSA para cuidados de dependientes (Dependent Care FSA, DCFSA) La elección anual puede ser de $100 hasta un máximo de $5,000.
El dinero que aporta a una DCFSA se puede usar para reembolsar sus gastos incurridos mientras trabaja. Entre los ejemplos de gastos elegibles, se incluyen cuidado diurno, cuidado diurno para adultos mayores, programas previos y posteriores a la escuela y cuidados para hijos enfermos. Los dependientes deben ser menores de 13 años o se deben indicar como dependientes en su declaración de impuestos.
PLAN 401(K). Administrado mediante los servicios del plan de jubilación John Hancock Elegibilidad Nota: Los empleados de Puerto Rico y Canadá no son elegibles en este momento.
• Debe tener al menos 21 años de edad. • Debe haber completado al menos 200 horas de servicio. • La elegibilidad comienza el 1.° del mes posterior a las 200 horas de servicio.
Inscripción Acceda a su cuenta en www.mylife.jhrps.com.
• Seleccione el enlace “register now, get started with your plan” (regístrese ahora, comience con su plan).
• Complete el proceso de registro y, luego, haga sus elecciones de ahorros e inversión. • Su deducción de ahorros comenzará el 1.° del mes después de haber completado la
inscripción.
Cambios Haga cambios iniciando sesión en su cuenta en www.mylife.jhrps.com
• Aumente o disminuya su elección de ahorros: Su nuevo porcentaje de ahorros entrará en vigencia el 1.° del mes después de haber completado el cambio en línea.
• Interrumpa su deducción de ahorros: su nueva elección de ahorros entrará en vigencia en la 1.ª nómina después de que complete el cambio en línea.
Aportes de los empleados Usted elige cuánto dinero desea que se deduzca de cada salario y que los ahorros se depositen en una cuenta para usted.
Aportes de la compañía La compañía hará una contribución paralela del 50 % del primer 4 % que usted aporte.
Adquisición de derechos El dinero que su compañía aporte tiene un período de 3 años de adquisición de derechos según su fecha de contratación original. Al final de un año de empleo, usted adquiere los derechos en un 0 %; al final de los 2 años adquiere los derechos en un 50 %, y al final de 3 años adquiere los derechos en un 100 %.
Opciones de inversión Puede cambiar sus elecciones de inversión con la frecuencia que desee.
Algunos fondos tienen restricciones de compra y venta que pueden limitar la frecuencia y el monto en dólares que puede mover entre los fondos. Consulte la hoja informativa de fondos que se le envió cuando fue elegible por primera vez para el plan. Los resultados de inversión actualizados están disponibles al iniciar sesión en su cuenta en www.mylife.jhrps.com.
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Licencias laborales SALARIO DE LICENCIA POR ENFERMEDAD Si se lo clasifica como pasante, es elegible para el salario de licencia por enfermedad. Acumulará tiempo de licencia por enfermedad según la ley del estado de California y se pueden usar hasta 24 horas en un año calendario.
FERIADOS Hot Topic tendrá seis feriados pagos en los EE. UU. cada año:
o Día de Año Nuevo o Día de Conmemoración de los Caídos o Día de la Independencia (4 de julio) o Día del Trabajo o Día de Acción de Gracias o Día de Navidad
DUELO Todos los empleados son elegibles para 3 días de pago por duelo si un familiar inmediato fallece.
LICENCIA POR TRABAJO VOLUNTARIO Los empleados o gerentes/supervisores de DC de Hot Topic Inc. pueden tener hasta 8 horas por trimestre de trabajo en una compañía de una lista aprobada previamente para ayudar con una entidad benéfica de su elección. Usted es elegible después de 90 días de servicio, y la licencia se prorratea.
DEBER CIVIL COMO JURADO Se puede pagar a los empleados de tiempo completo regulares hasta 10 días de ausencia debido al deber civil como jurado dentro de un año calendario.
LICENCIA Existen situaciones que pueden requerir que un empleado se ausente del trabajo durante un período prolongado. Puede solicitar una licencia por motivos médicos (incluido el embarazo), cuidados a familiares o servicio militar. Su solicitud de licencia se debe hacer por escrito en un “Formulario de solicitud de licencia”, que indique las fechas en las que solicita estar ausente del trabajo y requiere la aprobación de su supervisor inmediato y Recursos Humanos.
Si requiere una licencia, escriba un correo electrónico a [email protected] para obtener información.
LICENCIA FLEXIBLE (FTO) Acumulará una licencia flexible (Flex Time Off, FTO), que le permitirá tomarse una licencia laboral sin tener que especificar un motivo. La FTO se acumulará en cada período de pago y se puede usar después de completar treinta (30) días de empleo. Se acumula como se indica en las tablas a continuación. ACUMULACIÓN DE FTO (HQ, DC, RD y DM)
Años de servicio
Acumulación anual para (FTO)
Acumulación máxima para (FTO)
De 0 a 4 años 120 h (4.615 h quincenalmente) 180 h
De 5 a 9 años 160 h (6.153 h quincenalmente) 240 h
De 10 a 19 años
200 h (7.692 h quincenalmente) 300 h
20 años o más 240 h (9.230 h quincenalmente) 360 h
ACUMULACIÓN DE FTO (EMPLEADOS DE TIEMPO PARCIAL)
Años de servicio
Acumulación anual para (FTO)
Acumulación máxima para (FTO)
De 0 a 4 años 72 h (2.769 h quincenalmente) 108 h
De 5 a 9 años 96 h (3.692 h quincenalmente) 144 h
De 10 a 19 años
120 (4.615 h quincenalmente) 180 h
20 años o más 144 h (5.538 h quincenalmente) 216 h
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Beneficios para el trabajo y la vida
HT FOUNDATION
El objetivo de Hot Topic Foundation es cambiar vidas al ampliar el acceso a programas de salud mental y educación musical. Hot Topic Foundation se enorgullece en asociarse con organizaciones sin fines de lucro que ofrecen estos recursos a quienes los necesitan. A través de nuestro aprecio por la música y la cultura de nuestra compañía, esperamos promover el arte mediante experiencias y educación y enriquecer la vida de los jóvenes.
PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA LA ENSEÑANZA
¡Trabajar e ir a la escuela puede ser desafiante! Costear la escuela puede ser un difícil. Hot Topic Inc. es un fuerte defensor de la educación y desea ayudar para que sea un poco más fácil. El Programa de asistencia para la educación (Tuition Assistance Program, TAP) de Hot Topic Inc. proporciona a los empleados elegibles dinero para la escuela. Si reúne ciertos requisitos de elegibilidad, podría recibir $400 por curso y 1 libro de texto por curso de hasta $100, tres veces por año.
DESCUENTOS
Montos de descuentos para los empleados de Hot Topic: • Descuento para los empleados del 40 % en prendas, accesorios, zapatos y artículos nuevos seleccionados de
Hot Topic. • 40 % en tarjetas de regalo de Hot Topic, solo en las tiendas. • Descuento para empleados del 20 % en artículos coleccionables de más de $50, CD, discos de vinilo, DVD y
la mayoría de los artículos electrónicos, en la tienda y en línea.
Montos de descuento para empleados en BoxLunch: • Descuento para empleados del 30 % en accesorios, zapatos, artículos nuevos, CD, discos de vinilo, DVD y
artículos electrónicos seleccionados, solo en la tienda. • 30 % en tarjetas de regalo de BoxLunch, solo en la tienda.
Seguro para mascotas: Hot Topic Inc. ofrece seguro para mascotas, que ayuda a garantizar que las mascotas reciban la atención que necesitan, cuando la necesitan. El seguro para mascotas VPI ofrece un descuento grupal del 5 %. Llame al 1-877-738-7874 para inscribirse.
REEMBOLSO DE BOLETOS DE CONCIERTO
Ocasionalmente, Hot Topic reembolsará a un empleado el precio de un boleto de concierto a cambio de información actual sobre moda. El reembolso es por el valor nominal del boleto de concierto solamente. El valor nominal del boleto no puede superar $25. Si este es el caso, solo se reembolsará el $25. Comuníquese con HT escribiendo a [email protected] para obtener más información.
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Cambios en los beneficios a mitad de año
CAMBIO DE SUS ELECCIONES DE BENEFICIOS Aparte del período de “Inscripción abierta” anual, solo puede hacer cambios en sus elecciones de beneficios si experimenta un “cambio de condición autorizado” o reúne los requisitos para una “inscripción especial”. Los cambios de condición autorizados incluyen:
• Cambio en el estado civil legal, que incluye matrimonio, divorcio, separación legal, anulación o muerte del cónyuge.
• Una orden del tribunal que dé lugar a un divorcio, separación legal, anulación o cambio en la custodia legal (que incluye una orden de manutención infantil médica autorizada) que requiere cobertura para su hijo.
• Cambio en la cantidad de dependientes, que incluye nacimiento, adopción, entrega en adopción o muerte de un hijo dependiente.
• Cambio en la condición de empleo que afecta la elegibilidad de beneficios, que incluye el inicio o el cese laboral de usted, su cónyuge o su hijo dependiente.
• Cambio en el horario de trabajo, que incluye un aumento o una disminución de horas de empleo de usted, su cónyuge o su hijo dependiente y los cambios entre empleo de tiempo parcial y de tiempo completo que afectan la elegibilidad para los beneficios.
• Cambio en la condición del hijo dependiente, ya sea que reúna los requisitos de la condición de hijo dependiente o deje de hacerlo.
• Cambio en el lugar de residencia o lugar de trabajo, cuando el cambio afecta la accesibilidad a los proveedores de la red.
• Cambio en la cobertura de salud suya o la cobertura de su cónyuge atribuido al empleo de su cónyuge.
• Cambio en la elegibilidad de la persona para Medicare o Medicaid.
• Un evento que es una “inscripción especial” según la Ley de responsabilidad y transferencia de los seguros médico (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) que incluye la incorporación de un dependiente nuevo por matrimonio, nacimiento o adopción o pérdida de cobertura de otro plan de seguro médico.
• Un evento que está permitido según la Ley de Reautorización del Programa de Seguro Médico para Niños (Children's Health Insurance Program, CHIP).Según las disposiciones de la ley, los empleados tienen 60 días después de los siguientes eventos para solicitar la inscripción:
o El empleado o el dependiente pierden la elegibilidad para Medicaid o CHIP.
o El empleado o el dependiente pasan a ser elegibles para participar en un programa de asistencia de primas en virtud de Medicaid o CHIP.
Se aplican tres reglas para hacer cambios en sus beneficios durante el año:
1. Los cambios que haga deben ser congruentes con el cambio en la condición.
2. Debe hacer cambios dentro de los 30 días de la fecha en que sucede el evento (a menos que se indique de otro modo más arriba).
3. Los cambios en los beneficios tendrán vigencia el primer mes luego del evento de vida (los cambios relacionados con un ascenso están sujetos a un período de espera de 30 días).
Nota: Para inscribirse como dependientes autorizados, deberá proporcionar documentación, por ejemplo, certificados de matrimonio/actas de nacimiento, documentos del estado/tribunal, declaración de pareja de hecho, etc., dentro de los 30 días de elegibilidad.
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Recursos de salud mental
Muchas veces, cuando piensa en “salud”, puede asociarla con su cuerpo. Sin embargo, es muy importante no olvidarse de la salud mental. Su mente y su cuerpo están conectados. Además, los pensamientos, sentimientos y acciones afectan su bienestar general. Por eso, Hot Topic le ofrece recursos para ayudarle a lograr una salud mental, física y emocional óptima, y mantenerla. Para obtener más información, visite nuestro sitio web de beneficios en hottopicboxlunchperks.com e ingrese este código HT2020
VISITAS VIRTUALES
Las visitas virtuales de salud conductual brindan acceso rápido y sencillo a profesionales de salud conductual desde su dispositivo móvil*, tableta o computadora.
El valor de las visitas virtuales de salud conductual:
• Puede comunicarse con un proveedor desde la comodidad de su hogar.
• Los horarios de citas convenientes se adaptan a agendas ocupadas.
• Son parte de su beneficio de salud conductual a través de UHC por un copago de $20 o $30 (consulte la página 6).
Úselas para necesidades como las siguientes:
• Depresión. • Ansiedad. • Trastorno por déficit de atención (Attention Deficit Disorder,
ADD)/trastorno por déficit de atención con hiperactividad (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD).
• Adicciones. • Asesoramiento y trastornos de salud mental.
Para programar una visita de salud conductual:
1. Visite myuhc.com®. Visite myuhc.com e inicie sesión o regístrese para crear una cuenta.
2. Busque un médico. Haga clic en Find a Doctor (Buscar un médico) > Mental Health Directory (Directorio de salud mental) > People (Personas) > Provider Type (Tipo de proveedor) > Telemental Health Providers (Proveedores de telesalud mental).
3. Restrinja su búsqueda. Restrinja la búsqueda según sea necesario y elija un proveedor con la designación “telemental health provider” (proveedor de telesalud mental).
4. Llame al proveedor. Llame al proveedor para coordinar un horario.
* Se pueden aplicar tasas de datos.
LIVE AND WORK WELL Ya sea que esté lidiando con el estrés provocado por una situación específica, sobrellevando la recuperación de una afección de salud mental o consumo de sustancias o solo busque mejorar su bienestar general, ha venido al lugar adecuado.
El sitio web Life and Work Well (Viva y trabaje bien) está diseñado para darle acceso rápido a los recursos de salud mental que están disponibles para usted mediante su paquete de beneficios de UHC. Además, puede acceder a esta información de manera segura, las 24 horas, los 7 días de la semana, desde su dispositivo de escritorio, móvil o su teléfono inteligente. • Reciba ayuda para una afección de salud mental o consumo
de sustancias. • Busque proveedores de salud mental, centros o servicios de
telesalud mental. • Acceda a artículos, guías, videos y una diversidad de otras
herramientas y recursos que le ayudarán a obtener más información sobre el consumo de sustancias u otras afecciones específicas físicas o mentales.
• Apoyo en crisis: cuando usted o un ser querido necesita ayuda de inmediato.
• Acceda de manera segura a sus programas de beneficios, consulte información sobre reclamaciones y mucho más.
• Las opciones de autoservicio reducen las dificultades de manejar sus reclamaciones y actualizar su información personal, notificaciones y mucho más.
Explore liveandworkwell.com. Regístrese e inicie sesión o visite de manera anónima usando su código de acceso de invitado; para ello, haga clic en “I don’t know my access code” (No conozco mi código de acceso) y, luego, seleccione “I am a member of UnitedHealthcare” (Soy miembro de UnitedHealthcare) en el menú desplegable.
FUNDACIÓN PARA LA SALUD MENTAL DE HOT TOPIC • Mental Health America: Realícese controles en cualquier momento y en cualquier lugar con la herramienta de control de Mental Health
America: screening.mhanational.org/screening-tools?ref=HTFoundation. Los controles son anónimos, gratuitos y confidenciales. • Línea de mensajes de texto para crisis (Crisis Text Line) y Línea directa nacional para la prevención de suicidios (National Suicide Prevention
Lifeline): si usted o alguien que conoce está en crisis, llame a la Línea directa nacional para la prevención de suicidios al 1-800-273-TALK (8255) o envíe un mensaje de texto a MHA al 741-741 para que se le comunique con un asesor de crisis capacitado, las 24 horas, los 7 días de la semana.
• Recursos para la comunidad LGBTQ: si es miembro de la comunidad LGBTQ y necesita hablar con un asesor capacitado, llame a TrevorLifeline de Trevor Project, las 24 horas, los 7 días de la semana: 1-866-488-7386.
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Recursos móviles
PLAN MÉDICO: APLICACIÓN DE UNITEDHEALTHCARE
Con la aplicación UnitedHealthcare, puede informarse sobre sus beneficios en cualquier lugar al que vaya.
La aplicación UnitedHealthcare le permite hacer lo siguiente:
• Acceder a su tarjeta de identificación del plan médico. • Consultar su copago, deducible anual y gastos de
desembolso personal. • Busque opciones de atención de la red de médicos,
clínicas y hospitales de su área. • Hable con su médico por video las 24 horas, los 7 días
de la semana.
Tenga su plan médico al alcance de la mano. ¡Descargue la aplicación de UnitedHealthcare de la App Store o de Google Play hoy mismo!
PLAN DENTAL: AETNA MOBILE
Busque lo que necesite, en cualquier momento y lugar, con Aetna Mobile. Por eso, lo mejor de todo es que puede usar su teléfono celular con acceso web para consultar información de su plan dental, cuando lo desee y donde se encuentre. La aplicación Aetna Mobile está disponible para dispositivos móviles AndroidTM y iPhone®.
Está en su automóvil, en el consultorio del dentista… en cualquier lugar. Necesita su número de identificación o registro de reclamación ahora. Con Aetna Mobile, tendrá todas las respuestas que necesita al instante.
Características de Aetna Mobile:
• Busque un médico: es sencillo buscar dentistas en su área.
• Recupere su información de tarjeta de identificación dental: si se olvidó su tarjeta de identificación en su casa, no hay problema.
• Consulte información de beneficios y cobertura: solo detalles claros y precisos cuando toca el dispositivo.
• Busque reclamaciones: no haga suposiciones cuando no tiene la documentación con usted.
• ¡Y mucho más!
PLAN PARA LA VISTA: VSP El sitio web móvil de VSP, VSP.com, permite a los miembros buscar médicos, acceder a su tarjeta del plan de la vista para miembros, consultar beneficios adicionales para miembros y obtener información importante sobre una diversidad de temas sobre la atención oftalmológica para mantener una óptima salud de la vista.
BEN-IQ Ben-IQ es una aplicación gratuita que incluye gran parte de la información en este folleto, pero en un lugar que siempre está al alcance de la mano.
1. Descargue e inicie la aplicación.
2. Ingrese su clave del empleador asignada:
• Tiempo completo (32 horas/semana): Hot Topic FT • Tiempo parcial (24 horas/semana): Hot Topic PT • Dirección: Hot Topic Leadership
3. Lea y acepte los Términos y condiciones.
Revise los resúmenes de los planes y los contactos importantes, guarde y organice las tarjetas de identificación usando la cámara de su teléfono y mucho más. Asegúrese de compartir Ben-IQ también con sus familiares cubiertos.
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Directorio de proveedores SU ASESOR DE BENEFICIOS Hot Topic le ofrece acceso confidencial a asesores de beneficios que pueden ayudarle con lo siguiente:
• Preguntas sobre beneficios generales. • Elegibilidad y cobertura. • Búsqueda de proveedores de la red. • Problemas de facturación o reclamaciones de atención médica, cuando se justifique. • Cambios de cobertura debido a eventos de vida (matrimonio, hijos que se incorporan, divorcio, etc.).
Comuníquese con su asesor de beneficios hoy mismo enviando un correo electrónico a [email protected] o llame al 888-585-5399 entre las 8:30 a. m. y las 5:00 p. m., de lunes a viernes. ¿Necesita asistencia para las reclamaciones? Necesitará completar un formulario de autorización en virtud de la HIPAA para dar permiso a su asesor de beneficios a fin de trabajar con su compañía de seguros o proveedores de atención médica para resolver sus problemas de reclamaciones. El permiso se da durante un período limitado a solo las personas enumeradas en el formulario. El formulario se puede revocar en cualquier momento. Su asesor de beneficios le proporcionará el formulario cuando sea necesario. NOTA: Los asesores de beneficios son un servicio gratuito proporcionado por Alliant Employee Benefits. Se puede seguir comunicando con el Departamento de Beneficios de Hot Topic por correo electrónico escribiendo a [email protected].
Categoría Aseguradora Teléfono Sitio web N.º póliza/grupo
Plan médico UnitedHealthcare 800-842-2982 myuhc.com 714347
Advocate4Me UnitedHealthcare Advocate4Me 800-842-2982 myuhc.com 714347
FSA Cuenta de gastos flexible (FSA) de UnitedHealthcare
800-842-2982 myuhc.com 714348
Plan dental Aetna 877-238-6200 aetna.com 658727
Plan para la vista Vision Service Plan 800-877-7195 vsp.com 12286153
Seguro de vida Seguro de vida, AD&D y seguro de vida suplementario de Reliance Standard
800-351-7500, ext. 4149 reliancestandard.com GL 96,000
STD/LTD Seguro por discapacidad a corto y largo plazo (STD/LTD) 866-533-3438 reliancestandard.com
STD: G 100,001 LTD: LSC 97,200
PROGRAMA DE ASISTENCIA AL EMPLEADO (EMPLOYEE ASSISTANCE PROGRAM, EAP)
ACI Specialty Benefits 855-775-4357 rsli.acieap.com Código de la compañía:RSLI859
¿Preguntas sobre beneficios? Su defensor de beneficios designado 888-585-5399 Correo electrónico: [email protected]
Nombre de la compañía: Hot Topic
Recursos Humanos Departamento de Beneficios 626-839-4681 Correo electrónico: [email protected] Fax: 626-609-2306
N/C
Plan 401(k) John Hancock Retirement Plan Services 800-294-3575 mylife.jhrps.com
Visite el sitio web de beneficios de Hot Topic en https://hottopicboxlunchperks.com/ Código: HT2020
Notificación de prácticas de privacidad según la Ley de Responsabilidad y Transferencia de los Seguros Médicos (HIPAA): La Notificación de prácticas de privacidad según la HIPAA se envía a los participantes cuando ya están activos en el plan. La información en este manual de beneficios describe los beneficios que entran en vigencia el 1.° de julio de 2017. No tiene el propósito de ser una explicación completa de cada plan. Consulte los Resúmenes de la descripción del plan (Summary Plan Descriptions, SPD) y los certificados o las pólizas de seguro para obtener más información. Los SPD/certificados se encuentran disponibles en la intranet. La información presentada en este manual no tiene el propósito de interpretarse como la celebración de un contrato entre Hot Topic Inc. y cualquiera de los empleados de Hot Topic Inc. En el caso de que los contenidos de este libro o cualquier declaración verbal realizada por cualquier persona sobre el plan entre en conflicto con las disposiciones del documento del plan o de las pólizas del seguro o sean incongruentes con estas, las disposiciones del documento del plan, de la póliza de seguro o del certificado prevalecerán. Hot Topic Inc. se reserva el derecho de enmendar, modificar, suspender, reemplazar o rescindir cualquiera de sus planes, pólizas o programas, de manera total o parcial.
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Notificaciones federales requeridas DISPONIBILIDAD DE LA NOTIFICACIÓN DE PRIVACIDAD SEGÚN LA HIPAA La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (“HIPAA”) federal de 1996 exige que le recordemos periódicamente su derecho de recibir una copia de la Notificación de privacidad según la HIPAA. Puede solicitar una copia de la Notificación de privacidad comunicándose con el asesor de beneficios. NOTIFICACIÓN DE DERECHOS DE INSCRIPCIÓN ESPECIALES PARA COBERTURA MÉDICA/DE PLAN MÉDICO SEGÚN LA HIPAA Si decide no inscribirse en un plan médico de Hot Topic para sus dependientes (incluido su cónyuge) a raíz de otra cobertura de plan médico grupal o seguro médico, usted o sus dependientes pueden inscribirse en un plan médico de Hot Topic sin esperar al próximo período de inscripción abierta en los siguientes casos:
• Pierde la otra cobertura del plan médico grupal o seguro médico. Debe solicitar la inscripción dentro de los 30 días después de la pérdida de la otra cobertura.
• Incorpora un dependiente nuevo por matrimonio, nacimiento, adopción o entrega en adopción. Debe solicitar la inscripción en el plan médico dentro de los 30 días siguientes al matrimonio, nacimiento, adopción o entrega en adopción.
• Pierde la cobertura del Programa de seguro de salud para niños (CHIP) o Medicaid porque ya no es elegible. Debe solicitar la inscripción en el plan médico dentro de los 60 días después de la pérdida de dicha cobertura.
Si solicita un cambio debido a un evento de inscripción especial dentro del período de 30 días, la cobertura entrará en vigencia a partir de la fecha de nacimiento, adopción o entrega en adopción. Para todos los demás eventos, la cobertura entrará en vigencia el primer día del mes después de su solicitud de inscripción. Además, se puede inscribir en el plan médico de Hot Topic si su dependiente pasa a ser elegible para un programa de asistencia de primas del estado en virtud de Medicaid o CHIP. Debe solicitar la inscripción dentro de los 60 días después de que pase a ser elegible para la cobertura del plan médico. Si solicita este cambio, la cobertura entrará en vigencia el primer día del mes después de su solicitud de inscripción. Se pueden aplicar restricciones específicas, según las leyes federales y estatales.
LEY DE DERECHOS PARA LA SALUD Y EL CÁNCER DE LA MUJER
La Ley de Derechos para la Salud y el Cáncer de la Mujer (Women’s Health and Cancer Rights Act, WHCRA) requiere a los grupos de empleadores que notifiquen a las participantes y beneficiarios del plan de salud grupal sobre sus derechos a recibir los beneficios de mastectomía de acuerdo con el Plan. Las participantes y beneficiarias, tienen derecho a que se proporcione cobertura según lo determinado, de común acuerdo con el médico a cargo de su cuidado para lo siguiente:
• todas las etapas de reconstrucción del seno en las que se haya realizado la mastectomía;
• cirugía y reconstrucción del otro seno para producir un aspecto simétrico;
• prótesis; • tratamiento de complicaciones físicas relacionadas con la
mastectomía, incluidos los linfedemas.
Estos beneficios están sujetos al mismo deducible y copagos que se aplican a otros beneficios médicos y de cirugía provistos por este Plan. Puede comunicarse con Servicios a Miembros de su plan médico para obtener más información.
NOTIFICACIÓN SEGÚN LA LEY DE PROTECCIÓN DE LA SALUD DE LOS RECIÉN NACIDOS Y LAS MADRES Los planes médicos colectivos y las entidades emisoras de seguros médicos, por lo general no pueden, según la ley federal, restringir los beneficios de ninguna duración de estadía hospitalaria relacionada con el nacimiento de un niño para la madre o el recién nacido a menos de 48 horas después de un parto natural, o menos de 96 horas después de una cesárea. Sin embargo, la legislación federal en general no prohíbe que el proveedor que atiende a la madre o al recién nacido, después de que la madre haya dado su consentimiento, firme el alta de la madre o del recién nacido antes de las 48 horas (o de las 96 horas según corresponda). En cualquier caso, los planes y las entidades emisoras no podrán, en virtud de la legislación federal, requerir que un proveedor obtenga autorización de un plan o de una entidad emisora de seguros para prescribir que la duración de una estadía no supere las 48 horas (o 96 horas). Si desea más información sobre los beneficios de maternidad, llame a su administrador del plan.
DISPONIBILIDAD DEL RESUMEN DE INFORMACIÓN Como empleado, los beneficios para la salud proporcionados por Hot Topic representan un componente significativo de su paquete de compensación. Además, proporcionan una protección importante para usted y su familia en el caso de una enfermedad o lesión.
Hot Topic ofrece una diversidad de planes de beneficios para los empleados elegibles. La Ley de Reforma de Atención Médica federal requiere que los miembros elegibles de un plan del empleador reciban un Resumen de beneficios y cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC) para cualquier plan médico y de farmacia disponible. El SBC tiene el propósito de brindar información del plan importante a personas, como situaciones frecuentes de beneficios y definiciones para términos usados a menudo. El SBC tiene el propósito de servir como un resumen informativo fácil de leer de los beneficios disponibles en virtud de un plan. Los SBC y cualquier revisión o enmienda de los planes ofrecidos por Hot Topic se encuentran disponibles en la intranet de nuestra compañía Hot Topic o al llamar a los asesores de beneficios al (844) 481-9971.
CONTINUACIÓN DE LOS BENEFICIOS SEGÚN COBRA Si sucede un evento de vida autorizado que da lugar a una pérdida de cobertura para usted, su cónyuge o sus hijos en virtud de nuestro plan de atención médica grupal, usted tiene el derecho legal, según la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, COBRA), de comprar una extensión temporal de la cobertura médica grupal. Los eventos de vida autorizados incluyen reducción en horas de trabajo, finalización del empleo (excepto por conducta mala), muerte del empleado, separación legal o divorcio o pérdida de la elegibilidad para la cobertura de hijos.
El precio de compra para la continuación de la cobertura es el costo completo de la prima para empleados activos en una situación similar, más 2 % (50 % en ciertos casos) para ayudar a pagar los costos administrativos. El período para el cual la cobertura se puede continuar depende de la naturaleza del evento autorizado. Los empleados o los familiares que, de otro modo, perderían la cobertura deben informar al administrador de COBRA su elección de cobertura conforme a COBRA dentro de los 60 días del evento autorizado.
No hay período de espera, exclusión por enfermedades preexistentes ni exámenes físicos cuando elige la cobertura de continuación. Los montos ya pagados para los deducibles y coseguros durante el año actual se cuentan según la póliza de continuación.
Esta declaración de póliza es una breve descripción del plan de continuación de atención médica y no explica completamente los derechos de los empleados conforme a COBRA. Debe leer la notificación conforme a COBRA que recibió cuando se inscribió por primera vez en el plan médico grupal o el resumen de la descripción del plan para obtener una explicación más completa.
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PARTE D DE MEDICARE Notificación importante de Hot Topic sobre su cobertura de medicamentos recetados y Medicare
Lea esta notificación atentamente y guárdela donde pueda encontrarla. Esta notificación tiene información sobre su cobertura de medicamentos recetados actual con Hot Topic Inc. y sobre sus opciones de acuerdo con la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Esta información puede ayudarle a decidir si desea inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare o no. Si considera inscribirse, debe comparar su cobertura actual, que incluye los medicamentos cubiertos a determinado costo, con la cobertura y los costos de los planes que ofrecen la cobertura de medicamentos recetados de Medicare en su área. La información sobre dónde puede obtener ayuda para tomar decisiones sobre su cobertura de medicamentos recetados se encuentra al final de esta notificación.
Hay dos puntos importantes que debe saber sobre su cobertura actual y la cobertura de medicamentos recetados de Medicare:
1. La cobertura de medicamentos recetados de Medicare se puso a disposición de todas las personas con Medicare en el 2006. Puede obtener esta cobertura si se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare o si se inscribe en un plan de Medicare Advantage (como organizaciones de mantenimiento de la salud [Health Maintenance Organization, HMO] u organizaciones de proveedores preferidos [Preferred Provider Organization, PPO]) que ofrece cobertura de medicamentos recetados. Todos los planes de medicamentos de Medicare proporcionan al menos un nivel estándar de cobertura establecido por Medicare. Algunos planes también pueden ofrecer más cobertura por una prima mensual más alta.
2. Hot Topic, Inc. ha determinado que se espera que la cobertura de medicamentos recetados ofrecida por los planes médicos de Hot Topic, en promedio para todos los participantes del plan, pague tanto como paga la cobertura de medicamentos recetados de Medicare estándar y, por lo tanto, se considera cobertura acreditable. Debido a que su cobertura existente es cobertura acreditable, puede mantener esta cobertura y no pagar una prima más alta (una sanción) si después decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare.
¿Cuándo puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare?
Puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare cuando pasa a ser elegible por primera vez para Medicare y cada año desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.
Sin embargo, si pierde su cobertura de medicamentos recetados acreditable actual, sin que usted esté en falta, también será elegible para un período de inscripción especial (Special Enrollment Period, SEP) de dos (2) meses para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare.
¿Qué sucede con su cobertura actual si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare?
Si decide inscribirse en un plan de medicamentos, su cobertura de Hot Topic Inc. se puede ver afectada. Consulte a continuación para obtener más información sobre lo que sucede con su cobertura actual si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare.
Debido a que la cobertura de medicamentos recetados de los planes médicos de Hot Topic es acreditable (es decir, tan buena como la cobertura de Medicare), puede conservar su cobertura de medicamentos recetados existente y elegir no inscribirse en un plan de la Parte D o puede inscribirse en un plan de la Parte D como complemento de una cobertura de medicamentos recetados existente o en lugar de esta.
Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare y cancela su cobertura de medicamentos recetados de Hot Topic, tenga en cuenta que es posible que usted y sus dependientes no puedan recuperar esta cobertura. ¿Cuándo pagará una prima más alta (sanción) al inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare?
Debe saber que, si cancela o pierde su cobertura actual con Hot Topic Inc. y no se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare en un período de 63 días consecutivos después de que finalice su cobertura actual, es posible que pague una prima más alta (sanción) al inscribirse después en un plan de medicamentos de Medicare.
Si está 63 días consecutivos o más sin cobertura de medicamentos recetados acreditable, su prima mensual puede aumentar al menos un 1 % de la prima de beneficiario base de Medicare por mes para cada mes en el que no tuvo cobertura. Por ejemplo, si está diecinueve meses sin cobertura acreditable, su prima puede estar en consecuencia al menos un 19 % más alta que la prima de beneficiario base de Medicare. Es posible que tenga que pagar una prima más alta (una sanción), siempre y cuando tenga la cobertura de medicamentos de Medicare. Además, quizás deba esperar hasta el siguiente mes de octubre para inscribirse.
Para obtener más información sobre esta notificación o su cobertura de medicamentos recetados actual…
Comuníquese con la persona indicada a continuación para obtener más información. NOTA: Recibirá esta notificación cada año. También la recibirá antes del próximo período en el que pueda inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare y si esta cobertura mediante Hot Topic Inc. cambia. Además, puede solicitar una copia de esta notificación en cualquier momento. Para obtener más información sobre sus opciones de acuerdo con la cobertura de medicamentos recetados de Medicare…
Puede obtener información más detallada sobre los planes de Medicare que ofrecen cobertura de medicamentos recetados en el folleto “Medicare & You” (Medicare y usted). Recibirá una copia del folleto que envía Medicare por correo todos los años. También se pueden comunicar directamente con usted desde los planes de medicamentos de Medicare.
Para obtener más información sobre su cobertura de medicamentos recetados de Medicare:
• Visite www.medicare.gov. • Llame al Programa de asistencia para seguros de salud del estado (consulte la contraportada del interior de su copia del folleto “Medicare & You” [Medicare y usted]
para averiguar su número de teléfono) a fin de obtener ayuda personalizada. • Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si tiene ingresos y recursos limitados, tiene disponible ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Para obtener información sobre esta ayuda adicional, visite el Seguro Social en la Web en www.socialsecurity.gov o llame al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Fecha: 1.° de julio de 2019 Nombre de la entidad: Hot Topic Contacto: Recursos Humanos Dirección: 18305 E San Jose Avenue, City of Industry, CA 91748 Teléfono: (626) 839-4681
Conserve esta notificación de cobertura acreditable. Si decide inscribirse en uno de los planes de medicamentos de Medicare, es posible que deba proporcionar una copia de esta notificación cuando se inscriba para mostrar si ha mantenido una cobertura acreditable y, por lo tanto, no debe pagar una prima más alta (una sanción).
Formulario de los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) 10182-CC, actualizado el 1.° de abril de 2011. Según la Ley de Reducción de Trámites de 1995, ninguna persona debe responder a una recopilación de información, a menos que muestre un número válido de control de la Oficina de Administración y Presupuesto (Office of Management and Budget, OMB). El número válido de OMB para esta recopilación de información es 0938-0990. El tiempo requerido para completar esta recopilación de información se estima en 8 horas en promedio por respuesta inicialmente, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar recursos de datos existentes, reunir los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información. Si tiene comentarios sobre la precisión de las estimaciones de tiempo o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a la siguiente dirección: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
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ASISTENCIA PARA PRIMAS CON MEDICAID Y EL PROGRAMA DE SEGURO MÉDICO DE NIÑOS (CHIP) Si usted o su hijo son elegibles para Medicaid o el Programa de seguro médico de niños (Children’s Health Insurance Program, CHIP), y usted es elegible para cobertura médica de su empleador, es posible que su estado cuente con un programa de asistencia para primas que le puede ayudar a pagar su cobertura con los fondos de sus programas de Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid ni CHIP, no será elegible para estos programas de asistencia para primas, pero es posible que pueda comprar una cobertura de seguro individual a través del Mercado de seguros médicos. Para obtener más información, visite www.healthcare.gov. Si usted y sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en uno de los estados incluidos a continuación, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado para saber si tienen asistencia de primas disponible. Si usted y sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y usted piensa que usted o alguno de sus dependientes podrían ser elegibles para cualquiera de esos programas, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado, llame al 1-877-KIDS NOW o consulte en www.insurekidsnow.gov para saber cómo presentar una solicitud. Si usted reúne los requisitos, consulte a su estado si tiene un programa que podría ayudarle a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador. Si usted o sus dependientes son elegibles para la asistencia para primas con Medicaid o CHIP, y para cobertura médica de su empleador, su empleador tiene la obligación de permitirle la inscripción en el plan de su empleador si aún no está inscrito. Esta oportunidad se llama “inscripción especial”; usted debe solicitar la cobertura dentro de los 60 días de haberse determinado su elegibilidad para la asistencia para primas. Si tiene preguntas relacionadas con la inscripción en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento de Trabajo a través de www.askebsa.dol.gov o llame al 1-866-444-EBSA (3272).
Si vive en uno de los siguientes estados, usted puede ser elegible para obtener la asistencia que paga las primas del plan médico de su empleador. La siguiente lista de estados está vigente desde el 31 de enero de 2019. Comuníquese con su estado para obtener más información sobre elegibilidad.
ALABAMA - Medicaid FLORIDA - Medicaid
Sitio web: http://myalhipp.com/
Teléfono: 1-855-692-5447
Sitio web: http://flmedicaidtplrecovery.com/hipp/
Teléfono: 1-877-357-3268
ALASKA – Medicaid GEORGIA - Medicaid
Programa de pago de primas de seguro médico de Alaska
Sitio web: http://myakhipp.com/
Teléfono: 1-866-251-4861
Correo electrónico: [email protected]
Elegibilidad para Medicaid: http://dhss.alaska.gov/dpa/Pages/medicaid/default.aspx
Sitio web: Medicaid
www.medicaid.georgia.gov
– Haga clic en Health Insurance Premium Payment (HIPP) (Pago de primas de
seguro médico [Health Insurance Premium Payment, HIPP])
Teléfono: 404-656-4507
ARKANSAS – Medicaid INDIANA – Medicaid
Sitio web: http://myarhipp.com/
Teléfono: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447)
Healthy Indiana Plan (Plan de Indiana saludable) para adultos de bajos ingresos de
19 a 64 años
Sitio web: http://www.in.gov/fssa/hip/
Teléfono: 1-877-438-4479
Todos los otros planes de Medicaid
Sitio web: http://www.indianamedicaid.com
Teléfono 1-800-403-0864
IOWA – Medicaid KANSAS – Medicaid
Sitio web: http://dhs.iowa.gov/hawk-i
Teléfono: 1-800-257-8563
Sitio web: http://www.kdheks.gov/hcf/
Teléfono: 1-785-296-3512
KENTUCKY - Medicaid NUEVO HAMPSHIRE – Medicaid
Sitio web: https://chfs.ky.gov
Teléfono: 1-800-635-2570
Sitio web: https://www.dhhs.nh.gov/oii/hipp.htm
Teléfono: 603-271-5218
Número gratuito: 1-800-852-3345, ext. 5218
LUISIANA – Medicaid NUEVA JERSEY – Medicaid y CHIP
Sitio web: http://dhh.louisiana.gov/index.cfm/subhome/1/n/331
Teléfono: 1-888-695-2447
Sitio web de Medicaid:
http://www.state.nj.us/humanservices/
dmahs/clients/medicaid/
Teléfono de Medicaid: 609-631-2392
Sitio web de CHIP: http://www.njfamilycare.org/index.html
Teléfono de CHIP: 1-800-701-0710
MAINE – Medicaid NUEVA YORK – Medicaid
Sitio web: http://www.maine.gov/dhhs/ofi/public-assistance/index.html
Teléfono: 1-800-442-6003
TTY: 711 (servicio de retransmisión de Maine)
Sitio web: https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/
Teléfono: 1-800-541-2831
MASSACHUSETTS – Medicaid y CHIP CAROLINA DEL NORTE – Medicaid
Sitio web: http://www.mass.gov/eohhs/gov/departments/masshealth/
Teléfono: 1-800-862-4840
Sitio web: https://dma.ncdhhs.gov/
Teléfono: 919-855-4100
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MINNESOTA – Medicaid DAKOTA DEL NORTE – Medicaid
Sitio web:
https://mn.gov/dhs/people-we-serve/seniors/health-care/health-care-programs/programs-
and-services/other-insurance.jsp
Teléfono: 1-800-657-3739 o 651-431-2670
Sitio web: http://www.nd.gov/dhs/services/medicalserv/medicaid/
Teléfono: 1-844-854-4825
MISURI – Medicaid OKLAHOMA – Medicaid y CHIP
Sitio web: http://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm
Teléfono: 573-751-2005
Sitio web: http://www.insureoklahoma.org
Teléfono: 1-888-365-3742 MONTANA – Medicaid OREGÓN – Medicaid y CHIP
Sitio web: http://dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms/HIPP Teléfono: 1-800-694-3084
Sito web: http://healthcare.oregon.gov/Pages/index.aspx http://www.oregonhealthcare.gov/index-es.html Teléfono: 1-800-699-9075
NEBRASKA – Medicaid PENSILVANIA – Medicaid Sitio web: http://www.ACCESSNebraska.ne.gov Teléfono: (855) 632-7633 Lincoln: (402) 473-7000 Omaha: (402) 595-1178
Sitio web: http://www.dhs.pa.gov/provider/medicalassistance/healthinsurancepremiumpaymenthippprogram/index.htm Teléfono: 1-800-692-7462
NEVADA – Medicaid RHODE ISLAND – Medicaid
Sitio web de Medicaid: http://dhcfp.nv.gov Teléfono de Medicaid: 1-800-992-0900
Sitio web: http://www.eohhs.ri.gov/ Teléfono: 855-697-4347
CAROLINA DEL SUR – Medicaid VIRGINIA – Medicaid y CHIP Sitio web: https://www.scdhhs.gov Teléfono: 1-888-549-0820
Sitio web de Medicaid: http://www.coverva.org/programs_premium_assistance.cfm Teléfono de Medicaid: 1-800-432-5924 Sitio web de CHIP: http://www.coverva.org/programs_premium_assistance.cfm Teléfono de CHIP: 1-855-242-8282
DAKOTA DEL SUR – Medicaid WASHINGTON – Medicaid Sitio web: http://dss.sd.gov Teléfono: 1-888-828-0059
Sitio web: http://www.hca.wa.gov/free-or-low-cost-health-care/program-administration/premium-payment-program Teléfono: 1-800-562-3022, ext. 15473
TEXAS – Medicaid VIRGINIA OCCIDENTAL – Medicaid Sitio web: http://gethipptexas.com/ Teléfono: 1-800-440-0493
Sitio web: http://mywvhipp.com/ Número gratuito: 1-855-MyWVHIPP (1-855-699-8447)
UTAH – Medicaid Y CHIP WISCONSIN – Medicaid y CHIP Sitio web de Medicaid: https://medicaid.utah.gov/ Sitio web de CHIP: http://health.utah.gov/chip Teléfono: 1-877-543-7669
Sitio web: https://www.dhs.wisconsin.gov/publications/p1/p10095.pdf Teléfono: 1-800-362-3002
VERMONT – Medicaid WYOMING – Medicaid Sitio web: http://www.greenmountaincare.org/ Teléfono: 1-800-250-8427
Sitio web: https://health.wyo.gov/healthcarefin/medicaid/ Teléfono: 307-777-7531
Para ver si más estados han agregado un programa de asistencia para primas a partir del 31 de enero de 2018 o para obtener más información sobre los derechos de inscripción especiales, comuníquese con cualquiera de los siguientes centros:
Departamento de Trabajo de los EE. UU. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.
Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados Centros para Servicios de Medicare y Medicaid
www.dol.gov/agencies/ebsa www.cms.hhs.gov
1-866-444-EBSA (3272) 1-877-267-2323, opción de menú 4, ext. 61565
Declaración de la Ley de Reducción de Trámites: según la Ley de Reducción de Trámites (PRA) (Ley Púb. 104-13) de 1995, ninguna persona debe responder a una recopilación de información, a menos que dicha recopilación muestre un número válido de control de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB). El Departamento señala que un organismo federal no puede realizar ni patrocinar una recopilación de información, a menos que esté aprobada por la OMB conforme a la PRA y muestre un número de control válido de la OMB actualmente, y el público no debe responder a una recopilación de información, a menos que muestre un número de control válido de OMB actualmente. Consulte el Título 44 del Código de los Estados Unidos (United States Code, U.S.C.), Artículo 3507. Además, sin perjuicio de cualquier otra disposición de la ley, ninguna persona debe estar sujeta a sanciones por no cumplir con la recopilación de información, si la recopilación de información no muestra un número de control válido de la OMB actualmente. Consulte el Título 44 del U.S.C., Artículo 3512.
La carga de la elaboración del informe público para esta recopilación de información se estima en unos siete minutos en promedio por encuestado. Se recomienda a las partes interesadas enviar comentarios sobre la estimación de la carga o cualquier otro aspecto de la recopilación de información, incluidas las sugerencias para reducir esta carga, a U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration, Office of Policy and Research, Attention: PRA Clearance Officer, 200 Constitution Avenue, N.W., Room N-5718, Washington, DC 20210 o envíe un correo electrónico a [email protected] e indique el número de control de la OMB 1210-0137. Número de control de la OMB 1210-0137 (expira el 12/31/2019)
Rev. 1/10/2020