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Allwell Dual Medicare (HMO SNP) y Allwell Dual Medicare Essentials (HMO SNP)

2018 Formulario (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS)

FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

HPMS Approved Formulary File Submission ID 18483, Version Number 18

Este formulario se actualizó el 11/01/2018. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, llame a Allwell Dual Medicare (HMO SNP) y Allwell Dual Medicare Essentials (HMO SNP) al:

Estado Número de teléfono FL 1-877-935-8022 GA 1-877-725-7748 OH 1-866-389-7690

Estado Número de teléfono SC 1-855-766-1497 TX 1-877-935-8023 WI 1-877-935-8024

o, para usuarios de TTY, 711, del 1 de octubre al 14 de febrero, siete días a la semana, 8 a.m. a 8 p.m.; del 15 de febrero al 30 de septiembre, lunes a viernes, 8 a.m. a 8 p.m., o visite:

Estado Dirección de sitio web FL allwell.sunshinehealth.com GA allwell.pshpgeorgia.com OH allwell.buckeyehealthplan.com

Estado Dirección de sitio web SC allwell.absolutetotalcare.com TX allwell.superiorhealthplan.com WI allwell.mhswi.com

Y0020_18_2833FRMLY_SPN1_Accepted_08062017

Nota a los afiliados existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine este documento para asegurarse de que aún contiene lo medicamentos que usted toma.

Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a “nosotros,” “nos,” o “nuestro,” quiere decir Sunshine Health, Peach State Health, Buckeye Community Solutions, Absolute Total Care, Superior HealthPlan, y Managed Health Services, Wisconsin. Cuando se refiere a “plan” o “nuestro plan,” quiere decir Allwell Dual Medicare (HMO SNP) y Allwell Dual Medicare Essentials (HMO SNP).

Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está al día el 1 de noviembre de 2018. Para el formulario completo actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera.

Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2019, y de vez en cuando durante el año.

¿Qué es el Formulario de Allwell Dual Medicare (HMO SNP) y Allwell Dual Medicare Essentials (HMO SNP)? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, cubriremos los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red del plan y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información acerca de cómo surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos? Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2018 que estaba cubierto al principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2018 excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos caro esté disponible o cuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un medicamento del mismo, no afectarán a los afiliados que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los afiliados que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad.

Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos autorización previa, límites de cantidades y/o restricciones de terapia en pasos que afecten a un medicamento o trasladamos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los afiliados afectados del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor, o en el momento en que el afiliado solicite que se le repita la receta del medicamento, cuando el afiliado recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que uno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos

i

inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los afiliados que toman el medicamento. El formulario adjunto está al día el 1 de noviembre de 2018. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por nuestro plan, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera.

Si hacemos algún otro cambio de formulario negativo a un medicamento que está tomando, le notificaremos por correo. También publicaremos los cambios en nuestro sitio web.

¿Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario:

Condición médica El formulario empieza en la página 1. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardiaca se enumeran bajo la categoría, “CARDIOVASCULAR AGENTS - MISC”. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en página 1. Después, busque su medicamento bajo el nombre de su medicamento.

Lista alfabética Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página Índice 1. El Índice da una lista alfabética de todos los medicamentos incluidosen este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice.Mire en el Índice para encontrar su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de la página donde puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son medicamentos genéricos? Nuestro plan cubre tanto medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

¿Hay restricciones en mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

• Autorización Previa: Nuestro plan requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación de nuestro plan antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.

ii

• Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporciona una tableta al día por receta para simvastatin 40 mg. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses.

• Terapia en Pasos: En algunos casos, nuestro plan requiere que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que no cubramos el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, cubriremos entonces el Medicamento B.

Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario que empieza en la página 1. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia en pasos. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera.

Puede pedirnos que hagamos una excepción a estas restricciones o límites, o pedirnos una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, “¿Cómo se solicita una excepción al Formulario de Allwell Dual Medicare (HMO SNP) y Allwell Dual Medicare Essentials (HMO SNP)?” en la página iv para ver información acerca de la manera de solicitar una excepción.

¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), lo primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios para Afiliados y preguntar si está cubierto su medicamento.

Si averigua que nuestro plan no cubre su medicamento, tiene dos opciones:

• Puede pedirle a Servicios para Afiliados una lista de medicamentos parecidos que estén cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que le recete un medicamento parecido que esté cubierto por nosotros.

• Puede pedirnos que hagamos una excepción y cubramos su medicamento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo solicitar una excepción.

¿Cómo se solicita una excepción al Formulario de Allwell Dual Medicare (HMO SNP) y Allwell Dual Medicare Essentials (HMO SNP)? Puede pedirnos que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.

iii

• Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido.

• Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel más bajo de costo compartido si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar usted por su medicamento.

• Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor.

Generalmente, solamente aprobaremos su solicitud de excepción si los medicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos.

Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, de nivel o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, de nivel o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse severamente dañada si espera 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador.

¿Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que esté en el formulario pero su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta que indique un número de días menor) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido afiliado del plan menos de 90 días.

Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 98 días, consistente con el incremento de suministro (a

iv

menos que tenga una receta que indique un número menor de días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días) mientras tramita una excepción al formulario.

Cambios al nivel de cuidado Si tiene un cambio en su nivel de cuidado, cubriremos un suministro de transición de sus medicamentos. Un cambio en el nivel de cuidado sucede si usted es dado el alta de un hospital o es trasladado a una institución de cuidados a largo plazo, o se va de un hospital o institución de cuidados a largo plazo.

• Si se traslada a su hogar de una institución de cuidados a largo plazo o un hospital y necesita un suministro de transición, cubriremos un suministro de 30 días. Si su receta es prescrita por menos días, permitiremos múltiples recargas para proporcionar un suministro para un total de hasta 30 días.

• Si se traslada a su hogar de una institución de cuidados a largo plazo o un hospital y necesita un suministro de transición, cubriremos un suministro de 31 días. Si su receta es prescrita por menos días, permitiremos múltiples recargas para proporcionar un suministro para un total de hasta 30 días.

Para mayor información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta de su plan, examine su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de nuestro plan, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera.

Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov

Formulario de Allwell Dual Medicare (HMO SNP) y Allwell Dual Medicare Essentials (HMO SNP) El formulario que comienza en página 1 proporciona información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista,vaya al Índice que empieza en la página Índice 1.

La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (por ejemplo, ELIQUIS TABS) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, warfarin sodium tabs). La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si nuestro plan tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

v

http://www.medicare.gov/

Abreviaturas Las abreviaturas a continuación podrían aparecer en la columna de Requisitos/Límites en el formulario.

Abreviatura Definición Descripción

AL Límite de edad Este medicamento podría requerir de autorización previa si su edad no satisface las recomendaciones clínicas, del fabricante o de la FDA.

B/D Medicare Parte B vs. Parte D

Este medicamento podría ser cubierto bajo la Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Es posible que se tenga que enviar información describiendo el uso y ambiente del medicamento para tomar la determinación.

LA Disponibilidad limitada

Es posible que esta receta se encuentre disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener mayor información, consulte su Directorio de Farmacias o llame a Servicios para Afiliados del 1 de octubre al 14 de febrero, 7 días a la semana, 8:00 a.m. a 8:00 p.m. o del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Nuestra información de contacto figura en las cubiertas delantera y trasera. Usuarios de TTY deben llamar al 711.

MO Pedido por correo

Este medicamento recetado se encuentra disponible en nuestra farmacia de pedido por correo, así como a través de otras farmacias de la red.

NDS No suministro extendido de días

Este medicamento recetado no está disponible para un suministro extendido de días.

NT No TrOOP Este medicamento recetado generalmente no está cubierto por un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga al surtir una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si recibe ayuda adicional para pagar sus recetas, no obtendrá ayuda adicional para pagar por este medicamento.

PA Autorización previa

Este medicamento requiere de autorización previa. Esto quiere decir que usted o su recetador debe obtener autorización previa nuestra antes de surtir su receta médica. Si no obtiene aprobación, podríamos no cubrir el medicamento.

QL Límite de cantidad

Este medicamento tiene un límite en la cantidad del medicamento que cubriremos. Por ejemplo, cubrimos una tableta al día por recta para simvastatin 40 mg. Esto podría ser en suma a un límite de suministro estándar de uno o tres meses.

vi

Abreviatura Definición Descripción

RX/OTC Receta médica y Artículos de venta libre (OTC)

Este medicamento está disponible tanto en forma de receta médico como en forma de OTC. Aparte de algunas insulinas y suministros de insulina, solamente los medicamentos recetados están cubiertos por nuestros planes de Medicare Parte D.

SL Límite de seguridad

Este medicamento tiene un límite de dosis diaria máxima de seguridad respaldada por la FDA. Esto quiere decir que no cubriremos más que la dosis máxima. Por ejemplo, la dosis diaria máxima de la FDA para ibuprofen es 3200 mg. Por lo tanto, cubriremos solamente cuatro tabletas al día para ibuprofen 800 mg.

ST Terapia en pasos

Este medicamento requiere de terapia en pasos. Esto quiere decir que usted debe probar primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición.

Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que no cubramos el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si con el Medicamento A no le va bien, cubriremos entonces el Medicamento B

* Cobertura adicional en la Brecha

Solo para Allwell Dual Medicare (HMO SNP) en Florida: Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha de cobertura. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener información acerca de esta cobertura.

vii

Descripciones de los niveles del formulario Los medicamentos recetados se agrupan en uno de seis niveles. Para averiguar en cuál nivel está su medicamento, busque en la columna Nivel de Medicamento del formulario que comienza en página 1. La tabla a continuación le indica la cantidad de copago o coseguro (es decir, la porción del costo del medicamento que usted pagará durante la etapa de cobertura inicial) por un suministro de un mes de medicamentos en cada nivel. Para obtener información detallada acerca de sus costos de bolsillo por recetas médicas, incluyendo cualquier deducible que puede corresponder, consulte su Evidencia de Cobertura y otras publicaciones del plan.

Estado Nombre del plan

Nivel 1 Genéricos preferidos

(incluye

Nivel 2 Genéricos

(incluye medicamentos

Nivel 3 Marcas preferidas

(incluye

Nivel 4 Medicamento no preferido

(incluye

Nivel 5 Especialidad 1


Nivel 6 Medicamentos de cuidado selecto

medicamentos genéricos preferidos)

genéricos) medicamentos de marca preferida y puede incluir algunos

medicamentos genéricos)

medicamentos de marca no preferida y puede incluir algunos


genéricos y de marca de costo elevado)

(incluye algunos

medicamentos genéricos y puede incluir algunos

medicamentos de marca usados para tratar

enfermedades crónicas específicas)

FL Allwell Dual Medicare (HMO SNP)

$0* $0* $47 $100 25% $0*

GA Allwell Dual Medicare (HMO SNP)

$0 $7 $47 $100 28% $0

OH Allwell Dual Medicare (HMO SNP)

$0 $20 $47 $100 33% $0

viii

Estado Nombre del plan

Nivel 1 Genéricos preferidos

(incluye

Nivel 2 Genéricos


Nivel 3 Marcas preferidas

(incluye

Nivel 4 Medicamento no preferido

(incluye

Nivel 5 Especialidad 1


Nivel 6 Medicamentos de cuidado selecto

medicamentos genéricos preferidos)

genéricos) medicamentos de marca preferida y puede incluir algunos


medicamentos de marca no preferida y puede incluir algunos


genéricos y de marca de costo elevado)

(incluye algunos

medicamentos genéricos y puede incluir algunos

medicamentos de marca usados para tratar

enfermedades crónicas específicas)

SC Allwell Dual Medicare Essentials (HMO SNP)

$0 $12 $47 $100 30% $0

TX Allwell Dual Medicare (HMO SNP)

$0 $19 $47 $100 32% $0

WI Allwell Dual Medicare (HMO SNP)

$0 $20 $47 $100 31% $0

1 Medicamentos en este nivel no son elegibles para excepciones para pago en un nivel más bajo.

* Proporcionamos cobertura adicional para estos medicamentos recetados durante la brecha de cobertura. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener información acerca de esta cobertura. Note: Si NF aparece en la columna Nivel del Medicamento, esto significa que el medicamento no está cubierto en el formulario. Puede solicitar una excepción nuestra para que cubramos estos medicamentos no del formulario. Si una solicitud de excepción está aprobada para un medicamento no del formulario, corresponde el copago de Nivel 4. No puede pedirnos que cubramos el medicamento en un nivel de costo compartido más bajo.

ix

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注意：日本語を話される場合は無料の言語支援サービスをご利用いただけます。地域別メン

バーサービス電話番号表に記載されている、お住まいの地域の電話番号にお掛けください。

Nombre del medicamento

Nivel del

medi came nto

Requisitos/Lími tes

ADHD/ANTI-NARCOLEPSY/ANTI-OBESITY/ANOREXIANTS - Drugs to TreatADHD, Sleep and Eating Disorders

Amphetamines amphetamine-dextroamphetamine cp245mg-5mg-5mg-5mg,2.5mg-2.5mg-2.5mg-2.5mg, 7.5mg-7.5mg-7.5mg-7.5mg, 1.25mg-1.25mg-1.25mg-1.25mg,3.75mg-3.75mg-3.75mg-3.75mg, 6.25mg-6.25mg-6.25mg-6.25mg

4

MO

amphetamine-dextroamphetamine tabs5mg-5mg-5mg-5mg,2.5mg-2.5mg-2.5mg-2.5mg, 7.5mg-7.5mg-7.5mg-7.5mg, 1.25mg-1.25mg-1.25mg-1.25mg,3.75mg-3.75mg-3.75mg-3.75mg, 1.875mg-1.875mg-1.875mg-1.875mg, 3.125mg-3.125mg-3.125mg-3.125mg

3

MO

dextroamphetamine sulfatecp24 5 mg, 10 mg, 15 mg 4 MO

dextroamphetamine sulfatetabs 5 mg, 10 mg 4 MO

methamphetamine hcl tabs 4 PA; MO

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) atomoxetine hcl caps 10 mg 2 SL(10 ea daily);

MO; * atomoxetine hcl caps 100 mg 2 SL(1 ea daily);

MO; * atomoxetine hcl caps 18 mg 2 SL(5.55 ea

daily); MO; * atomoxetine hcl caps 25 mg 2 SL(4 ea daily);

MO; * atomoxetine hcl caps 40 mg 2 SL(2.5 ea

daily); MO; *


Nivel del

medi came nto


atomoxetine hcl caps 60 mg 2 SL(1.66 ea

daily); MO; * atomoxetine hcl caps 80 mg 2 SL(1.25 ea

daily); MO; *

clonidine hcl (adhd) tb12 4 MO

guanfacine hcl (adhd) tb24 2 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

Stimulants - Misc. dexmethylphenidate hclcp24 10 mg, 15 mg, 20 mg 4 MO

dexmethylphenidate hcltabs 5 mg, 10 mg, 2.5 mg 3 MO

methylphenidate hcl cp24or 20 mg, 30 mg, 40 mg 4 MO

methylphenidate hcl cp24or 60 mg 1 MO; *

methylphenidate hcl cpcr or10 mg, 40 mg, 50 mg, 60 mg

4 QL(1 ea daily);MO

methylphenidate hcl cpcr or20 mg 4 QL(2 ea daily);

MO methylphenidate hcl cpcr or30 mg 4 MO

methylphenidate hcl tabs or5 mg, 10 mg, 20 mg 3 QL(3 ea daily);

MO methylphenidate hcl tb24 or27 mg, 36 mg 3 Non-Osmotic

Release methylphenidate hcl tbcr or18 mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg

3 MO

methylphenidate hcl tbcr or20 mg 4 QL(3 ea daily);

MO

modafinil tabs 100 mg 2 PA; MO; *

modafinil tabs 200 mg 2 PA; QL(1 eadaily); MO; *

ALLERGENIC EXTRACTS/BIOLOGICALS MISC

Biologicals Misc

ADAGEN SOLN 5 NDS; LA; MO

Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviaciones en esta tabla enla página vi.

2018 Allwell (DSNP) Formulary Actualizada 11/01/2018 1


Nivel del

medi came nto


AMINOGLYCOSIDES - Drugs to Treat BacterialInfections

Aminoglycosides amikacin sulfate soln ij 1gm/4ml, 500 mg/2ml 3 MO

BETHKIS NEBU 5 B/D; NDS;

gentamicin in saline soln0.9%-1mg/ml 2 *

gentamicin sulfate soln ij40 mg/ml 2 MO; *

KITABIS PAK NEBU 5 B/D

neomycin sulfate tabs or 3 MO

paromomycin sulfate caps 3 MO

TOBI PODHALER CAPS 5 NDS;

tobramycin nebu in 2 B/D; *

tobramycin sulfate soln ij40 mg/ml, 80 mg/2ml, 1.2gm/30ml

3 MO

tobramycin sulfate solr ij1.2 gm 1 *

ANALGESICS - ANTI-INFLAMMATORY - Drugsto Treat Pain, Swelling, Muscle and JointConditions

Anti-TNF-alpha - Monoclonal Antibodies HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK PSKT

5 PA; NDS;

HUMIRA PEN PNKT 5 PA; NDS;

HUMIRA PEN-CD/UC/HSSTARTER PNKT 5 PA; NDS;

HUMIRA PEN-PS/UVSTARTER PNKT 5 PA; NDS;

HUMIRA PSKT 5 PA; NDS;

SIMPONI ARIA SOLN 5 PA; NDS;


Nivel del

medi came nto


SIMPONI SOAJ 5 PA; NDS;

SIMPONI SOSY 5 PA; NDS;

Antirheumatic - Enzyme Inhibitors

XELJANZ TABS 5 PA; NDS;

Antirheumatic Antimetabolites OTREXUP SOAJ 10 MG/0.4ML, 15 MG/0.4ML,20 MG/0.4ML, 25MG/0.4ML, 12.5MG/0.4ML, 17.5MG/0.4ML, 22.5 MG/0.4ML

3

PA

RASUVO SOAJ 10 MG/0.2ML, 15 MG/0.3ML,25 MG/0.5ML, 30MG/0.6ML, 7.5MG/0.15ML, 12.5MG/0.25ML, 17.5MG/0.35ML, 22.5MG/0.45ML

4

PA

RASUVO SOAJ 20 MG/0.4ML 3 PA

Gold Compounds

RIDAURA CAPS 5 NDS; MO

Interleukin-1 Blockers

ARCALYST SOLR 5 NDS; LA

Interleukin-1 Receptor Antagonist (IL-1Ra) KINERET SOSY 5 PA; NDS;MO

Interleukin-1beta Blockers

ILARIS SOLN 5 PA; NDS; LA

ILARIS SOLR 5 PA; NDS; LA

Interleukin-6 Receptor Inhibitors

ACTEMRA SOLN 5 PA; NDS;

ACTEMRA SOSY 5 PA; NDS;




Nivel del

medi came nto


KEVZARA SOAJ 5 PA; NDS;

KEVZARA SOSY 5 PA; NDS;

Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents (NSAIDs) celecoxib caps 4 MO

diclofenac potassium tabs 3 MO

diclofenac sodium tb24 or 100 mg 3 MO

diclofenac sodium tbec or 25 mg, 50 mg, 75 mg 3 MO

diclofenac w/ misoprostoltbec 4 MO

etodolac caps 200 mg, 300 mg 3 MO

etodolac tabs 400 mg, 500 mg 3 MO

etodolac tb24 400 mg, 500mg, 600 mg 4 MO

flurbiprofen tabs or 50 mg,100 mg 3 MO

ibuprofen susp or 100mg/5ml 2 RX/OTC; MO; *

ibuprofen tabs or 400 mg 1 SL(8 ea daily);MO; *

ibuprofen tabs or 600 mg 1 SL(5.33 eadaily); MO; *

ibuprofen tabs or 800 mg 1 SL(4 ea daily);MO; *

indomethacin caps or 25mg, 50 mg 2 AL(Up to 64 yrs

old); MO; * indomethacin cpcr or 75 mg 3 AL(Up to 64 yrs

old); MO ketoprofen caps 50 mg, 75 mg 3

ketorolac tromethamine soln ij 15 mg/ml, 30 mg/ml 3 AL(Up to 64 yrs

old); MO ketorolac tromethamine soln im 30 mg/ml, 60mg/2ml

3 AL(Up to 64 yrsold); MO

mefenamic acid caps or 4 MO


Nivel del

medi came nto


meloxicam tabs or 15 mg,7.5 mg 1 MO; *

nabumetone tabs 3 MO

naproxen sodium tabs or275 mg, 550 mg 3 MO

naproxen tabs or 250 mg,375 mg, 500 mg 1 MO; *

naproxen tbec or 375 mg,500 mg 2 MO; *

oxaprozin tabs 4 MO

piroxicam caps or 10 mg,20 mg 3 MO

sulindac tabs or 150 mg,200 mg 2 MO; *

tolmetin sodium caps 400 mg 3 MO

tolmetin sodium tabs 200 mg 1 *

Phosphodiesterase 4 (PDE4) Inhibitors

OTEZLA TABS 5 PA; NDS;

OTEZLA TBPK 5 PA; NDS;

Pyrimidine Synthesis Inhibitors leflunomide tabs or 10 mg,20 mg 3 MO

Selective Costimulation Modulators ORENCIA CLICKJECT SOAJ 5 PA; NDS;

ORENCIA SOLR 5 PA; NDS;

ORENCIA SOSY 5 PA; NDS;

Soluble Tumor Necrosis Factor Receptor Agents

ENBREL MINI SOCT 5 PA; NDS;

ENBREL SOLR 5 PA; NDS;

ENBREL SOSY 5 PA; NDS;




Nivel del

medi came nto


ENBREL SURECLICK SOAJ 5 PA; NDS;

ANALGESICS - NonNarcotic - Drugs to TreatPain, Muscle and Joint Conditions

Salicylates

diflunisal tabs 1 MO; *

ANALGESICS - OPIOID - Drugs to Treat Pain,Muscle and Joint Conditions

Opioid Agonists fentanyl citrate lpop bu 200 mcg 5 PA; NDS;QL(8

ea daily); MO fentanyl citrate lpop bu 400mcg, 600 mcg, 800 mcg,1200 mcg, 1600 mcg

5 PA; NDS;QL(4ea daily); MO

fentanyl pt72 100 mcg/hr 4 QL(0.5 eadaily); MO

fentanyl pt72 12 mcg/hr 4

Limit 43 patches permonth;QL(1.44ea daily); MO

fentanyl pt72 25 mcg/hr 4 QL(0.94 eadaily); MO

fentanyl pt72 50 mcg/hr, 75mcg/hr 4

Limit 15 patches permonth;QL(0.5ea daily); MO

hydromorphone hcl liqd or1 mg/ml 3 QL(50 ml

daily); MO hydromorphone hcl soln ij10 mg/ml, 50 mg/5ml, 500mg/50ml

3

hydromorphone hcl soln ij 2mg/ml 3 MO

hydromorphone hcl tabs or2 mg 3 QL(25 ea

daily); MO hydromorphone hcl tabs or4 mg 3 QL(12.5 ea

daily); MO hydromorphone hcl tabs or8 mg 3 QL(6.25 ea

daily); MO LAZANDA SOLN 100 MCG/ACT 5 PA; NDS;QL(1

ea daily); MO


Nivel del

medi came nto


LAZANDA SOLN 300 MCG/ACT 5

PA; NDS;QL(0.5 eadaily); MO

LAZANDA SOLN 400 MCG/ACT 5

PA; NDS;QL(0.27ea daily); MO

methadone hcl soln or 10 mg/5ml 2 QL(33.34 ml

daily); MO; * methadone hcl soln or 5 mg/5ml 2 QL(66.67 ml

daily); MO; * methadone hcl tabs or 10 mg 3 QL(6.67 ea

daily); MO methadone hcl tabs or 5 mg 3 QL(13.34 ea

daily); MO morphine sulfate cp24 or10 mg 4 QL(20 ea

daily); MO morphine sulfate cp24 or100 mg 5 NDS;QL(2 ea

daily); MO morphine sulfate cp24 or20 mg 4 QL(10 ea

daily); MO morphine sulfate cp24 or30 mg 4 QL(6.67 ea

daily); MO morphine sulfate cp24 or50 mg 4 QL(4 ea daily);

MO morphine sulfate cp24 or60 mg 4 QL(3.34 ea

daily); MO morphine sulfate cp24 or80 mg 4 QL(2.5 ea

daily); MO morphine sulfate soln ij 0.5mg/ml 3

morphine sulfate soln ij 1mg/ml 3 MO

morphine sulfate soln or 10mg/5ml 3 QL(100 ml

daily); MO morphine sulfate soln or 20mg/5ml 3 QL(50 ml

daily); MO morphine sulfate soln or 20mg/ml, 100 mg/5ml 3 QL(10 ml

daily); MO morphine sulfate tbcr or100 mg, 200 mg 3 QL(2 ea daily);

MO morphine sulfate tbcr or 15 mg 3 QL(13.34 ea

daily); MO




Nivel del

medi came nto


morphine sulfate tbcr or 30 mg 3 QL(6.67 ea

daily); MO morphine sulfate tbcr or 60 mg 3 QL(3.34 ea

daily); MO oxycodone hcl caps or 5 mg 4 QL(26.67 ea

daily); MO oxycodone hcl conc or 100mg/5ml 4 QL(6.67 ml

daily); MO oxycodone hcl tabs or 10 mg 3 QL(13.3 ea




daily); MO

oxycodone hcl tabs or 5 mg 3 QL(26.67 eadaily); MO

oxymorphone hcl tabs 10 mg 4 QL(6.67 ea

daily); MO oxymorphone hcl tabs 5 mg 4 QL(13.34 ea

daily); MO oxymorphone hcl tb12 15 mg 4 QL(4.44 ea

daily); MO oxymorphone hcl tb12 7.5 mg 4 QL(8.89 ea

daily); MO

SUBSYS LIQD 100 MCG 5 PA; NDS;QL(16 eadaily); MO

SUBSYS LIQD 1200 MCG 5 PA; QL(2 eadaily)

SUBSYS LIQD 1600 MCG 5 PA; QL(4 eadaily); MO

SUBSYS LIQD 200 MCG 5 PA; NDS;QL(8ea daily); MO

SUBSYS LIQD 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG 5 PA; NDS;QL(4

ea daily); MO

tramadol hcl tabs or 50 mg 1 SL(8 ea daily);MO; *

tramadol hcl tb24 or 100 mg 4 SL(3 ea daily);

MO tramadol hcl tb24 or 200 mg 4 SL(1.5 ea

daily); MO


Nivel del

medi came nto


tramadol hcl tb24 or 300 mg 4 SL(1 ea daily);

MO ZOHYDRO ER C12A 10 MG 4 PA; QL(16.8 ea

daily); MO ZOHYDRO ER C12A 15 MG 4 PA; QL(11.2 ea





daily); MO

Opioid Combinations acetaminophen w/ codeinesoln 120mg/5ml-12mg/5ml 1 SL(150 ml

daily); MO; * acetaminophen w/ codeinetabs 300mg-15mg 2 SL(13.3 ea

daily); MO; * acetaminophen w/ codeinetabs 300mg-30mg 2 SL(12 ea daily);

MO; * acetaminophen w/ codeinetabs 300mg-60mg 2 SL(6 ea daily);

MO; *

butalbital-aspirin-caffeinew/cod caps 4

AL(Up to 64 yrsold); SL(6 eadaily); MO

hydrocodone-acetaminophen soln2.5mg/5ml-108mg/5ml,5mg/10ml-217mg/10ml,7.5mg/15ml-325mg/15ml

3

Limit 5535mls permonth;SL(184.5 ml daily); MO

hydrocodone-acetaminophen tabs 5mg-300mg, 10mg-300mg,7.5mg-300mg

2

SL(13.3 eadaily); MO; *

hydrocodone-acetaminophen tabs 5mg-325mg, 10mg-325mg,7.5mg-325mg

2


hydrocodone-ibuprofentabs 3 MO

oxycodone w/acetaminophen tabs 10mg-325mg

3 SL(12.3 eadaily); MO




Nivel del

medi came nto


oxycodone w/acetaminophen tabs 5mg-325mg, 2.5mg-325mg,7.5mg-325mg

2


oxycodone-aspirin tabs 3 MO

tramadol-acetaminophentabs 3 SL(8 ea daily);

MO

Opioid Partial Agonists buprenorphine hcl subl sl 2 mg 3 PA; QL(16 ea

daily); MO buprenorphine hcl subl sl 8 mg 3 PA; QL(4 ea

daily); MO buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate subl2mg-0.5mg

3 PA; QL(16 eadaily); MO

buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate subl8mg-2mg

3 PA; QL(4 eadaily); MO

butorphanol tartrate soln ij2 mg/ml 4 MO

butorphanol tartrate soln na10 mg/ml 4

Limit 210mls per month;QL(7ml daily); MO

ANDROGENS-ANABOLIC - Drugs to RegulateHormones

Anabolic Steroids

ANADROL-50 TABS 5 NDS; MO

oxandrolone tabs or 10 mg 5 NDS; MO

oxandrolone tabs or 2.5 mg 2 MO; *

Androgens

ANDRODERM PT24 3 MO

ANDROGEL GEL 40.5 MG/2.5GM, 20.25MG/1.25GM (Testosterone)

3 MO

ANDROGEL PUMP GEL (Testosterone) 3 MO

AVEED SOLN 4 LA


Nivel del

medi came nto


danazol caps or 50 mg,100 mg, 200 mg 4 MO

fluoxymesterone tabs 2 MO; *

methyltestosterone caps or 2 MO; *

testosterone cypionate soln 2 MO; *

testosterone enanthate soln im 3 MO

testosterone gel 1 %, 1.62%, 50 mg/5gm, 25mg/2.5gm, 40.5 mg/2.5gm,20.25 mg/1.25gm

2

MO; *

TESTOSTERONE GEL 1 %, 50 MG/5GM, 25MG/2.5GM

4 MO

TESTOSTERONE PUMP GEL 4 MO

VOGELXO GEL 4 MO

VOGELXO PUMP GEL 4 MO

ANORECTAL AGENTS - Rectal Drugs to TreatPain, Swelling and Itching

Intrarectal Steroids hydrocortisone (intrarectal) enem 4 MO

UCERIS FOAM RE 2 MG/ACT 4 MO

Rectal Steroids

hydrocortisone (rectal) crea 3 MO

Vasodilating Agents

RECTIV OINT 4 MO

ANTHELMINTICS - Drugs to Treat WormInfections

Anthelmintics

albendazole tabs or 2 MO; *

ALBENZA TABS (Albendazole) 4 MO




Nivel del

medi came nto


ivermectin tabs or 3 MO

ANTI-INFECTIVE AGENTS - MISC. - Drugs toTreat Bacterial Infections

Anti-infective Agents - Misc. colistimethate sodium solr ij 4 MO

IMPAVIDO CAPS 5 NDS; MO

metronidazole caps or 375 mg 4 SL(10.6 ea

daily); MO

metronidazole in nacl soln 2 *

metronidazole tabs or 250 mg 2 SL(16 ea daily);

MO; * metronidazole tabs or 500 mg 2 SL(8 ea daily);

MO; *

NEBUPENT SOLR 3 B/D; MO

PENTAM 300 SOLR 4 MO

tinidazole tabs or 250 mg,500 mg 3 MO

trimethoprim tabs or 2 MO; *

XIFAXAN TABS 200 MG 5 NDS; MO

XIFAXAN TABS 550 MG 5 NDS;QL(3 eadaily); MO

Anti-infective Misc. - Combinations sulfamethoxazole-trimethoprim soln iv80mg/5ml-400mg/5ml

2 MO; *

sulfamethoxazole-trimethoprim susp or40mg/5ml-200mg/5ml

4 MO

sulfamethoxazole-trimethoprim tabs or 80mg-400mg, 160mg-800mg

1 MO; *

Antiprotozoal Agents

ALINIA TABS 500 MG 4 MO

atovaquone susp 5 NDS; MO


Nivel del

medi came nto


Carbapenems

ertapenem sodium solr 2 MO; *

imipenem-cilastatin solr250mg-250mg 1 MO; *

imipenem-cilastatin solr500mg-500mg 3 MO

INVANZ SOLR IJ (Ertapenem Sodium) 4 MO

meropenem solr 1 gm 4 MO

meropenem solr 500 mg 4

VABOMERE SOLR 5 NDS;

Chloramphenicols chloramphenicol sodiumsuccinate solr 2 *

Cyclic Lipopeptides

daptomycin solr 500 mg 5 NDS;

Glycopeptides

ORBACTIV SOLR 5 NDS;

vancomycin hcl caps or125 mg, 250 mg 5 PA; NDS; MO

VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE SOLN 5%-1GM/200ML, 5%-500MG/100ML, 5%-750MG/150ML

4

vancomycin hcl solr iv 1gm, 5 gm, 10 gm 3

vancomycin hcl solr iv 500 mg 3 MO

Glycylcyclines

TIGECYCLINE SOLR 5 NDS;

tigecycline solr 5 NDS;

TYGACIL SOLR (Tigecycline) 5 NDS;

Leprostatics




Nivel del

medi came nto


dapsone tabs or 25 mg,100 mg 2 MO; *

Lincosamides clindamycin hcl caps or 75mg, 150 mg, 300 mg 1 MO; *

clindamycin palmitatehydrochloride solr 3 MO

clindamycin phosphate ind5w soln 2 *

clindamycin phosphatesoln ij 150 mg/ml, 9000mg/60ml

3

clindamycin phosphatesoln ij 600 mg/4ml, 900mg/6ml

3 MO

clindamycin phosphatesoln iv 600 mg/4ml 2 *

lincomycin hcl soln ij 2 MO; *

Monobactams

aztreonam solr 4 MO

CAYSTON SOLR 5 PA; NDS; LA

Oxazolidinones linezolid soln iv 600 mg/300ml 5 NDS;

LINEZOLID SOLN IV 600MG/300ML-0.9% 5

linezolid susr or 100 mg/5ml 5 NDS; MO

linezolid tabs or 600 mg 5 NDS; MO

SIVEXTRO SOLR IV 5 NDS;

SIVEXTRO TABS OR 5 NDS; MO

ZYVOX SOLN IV 200 MG/100ML 5

Polymyxins

polymyxin b sulfate solr ij 2 *

Streptogramins


Nivel del

medi came nto


SYNERCID SOLR 5 NDS;

ANTIANGINAL AGENTS - Drugs to Treat ChestPain

Antianginals-Other RANEXA TB12 4 PA; MO

Nitrates

isosorbide dinitrate tabs 3 MO

isosorbide dinitrate tbcr 3 MO

isosorbide mononitrate tabs 10 mg, 20 mg 2 MO; *

isosorbide mononitrate tb24 30 mg, 60 mg, 120 mg 2 MO; *

NITROGLYCERIN LINGUAL AERS 4 MO

nitroglycerin pt24 td 0.1mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4mg/hr, 0.6 mg/hr

3 MO

nitroglycerin soln tl 0.4mg/spray 4 MO

nitroglycerin subl sl 0.3 mg,0.4 mg, 0.6 mg 2 MO; *

NITROSTAT SUBL (Nitroglycerin) 3 MO

ANTIANXIETY AGENTS - Drugs to Treat Anxiety

Antianxiety Agents - Misc. buspirone hcl tabs or 5 mg,10 mg, 15 mg, 30 mg, 7.5 mg

3 MO

hydroxyzine hcl soln im 50mg/ml 2 AL(Up to 64 yrs

old); MO; * hydroxyzine hcl syrp or 10mg/5ml 3 AL(Up to 64 yrs

old); MO hydroxyzine hcl tabs or 10mg, 25 mg, 50 mg 3 AL(Up to 64 yrs

old); MO hydroxyzine pamoate capsor 25 mg, 50 mg 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *

Benzodiazepines




Nivel del

medi came nto


alprazolam tabs or 0.25mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 MO; *

alprazolam tb24 or 0.5 mg,1 mg, 2 mg, 3 mg 3 MO

alprazolam tbdp or 0.25mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 4 MO

clorazepate dipotassiumtabs 3 MO

diazepam conc or 5 mg/ml 2 MO; *

diazepam soln or 5 mg/5ml 2 MO; *

diazepam tabs or 2 mg, 5mg, 10 mg 1 MO; *

lorazepam conc or 2 mg/ml 2 MO; *

lorazepam soln ij 2 mg/ml,4 mg/ml, 20 mg/10ml 1 MO; *

lorazepam tabs or 0.5 mg,1 mg, 2 mg 1 MO; *

oxazepam caps 10 mg, 15mg, 30 mg 3 MO

ANTIARRHYTHMICS - Drugs to treat abnormalheart rhythms

Antiarrhythmics Type I-A disopyramide phosphate caps 3 AL(Up to 64 yrs

old); MO quinidine gluconate tbcr or324 mg 4 MO

quinidine sulfate tabs 1 MO; *

Antiarrhythmics Type I-B

mexiletine hcl caps 3 MO

Antiarrhythmics Type I-C flecainide acetate tabs 100 mg 3 SL(4 ea daily);

MO flecainide acetate tabs 150 mg 3 SL(2.66 ea

daily); MO flecainide acetate tabs 50 mg 3 SL(8 ea daily);

MO propafenone hcl cp12 225mg, 325 mg, 425 mg 4 MO


Nivel del

medi came nto


propafenone hcl tabs 150mg, 225 mg, 300 mg 3 MO

Antiarrhythmics Type III amiodarone hcl tabs or 100 mg, 200 mg, 400 mg 2 MO; *

dofetilide caps 4

MULTAQ TABS 3 MO

ANTIASTHMATIC AND BRONCHODILATOR AGENTS - Drugs to Treat Lung Conditions

Anti-Inflammatory Agents

cromolyn sodium nebu in 1 B/D; MO; *

Antiasthmatic - Monoclonal Antibodies

CINQAIR SOLN 5 PA; LA

FASENRA SOSY 5 PA

NUCALA SOLR 5 PA; NDS; LA

XOLAIR SOLR 5 PA; NDS; LA

Bronchodilators - Anticholinergics

ATROVENT HFA AERS 4

Limit 2 inhalers permonth;QL(0.86gm daily); MO

ipratropium bromide soln in 3 B/D; MO

SPIRIVA HANDIHALER CAPS 3 QL(1 ea daily);

MO

SPIRIVA RESPIMAT AERS 3

Limit 1 inhaler per month (60actuations);SL(0.14 gm daily);MO

TUDORZA PRESSAIR AEPB 3

Limit 1 inhaler per month (60actuations);QL(0.04 ea daily);MO




Nivel del

medi came nto


TUDORZA PRESSAIR AEPB 3

Limit 2 inhalers per month (30actuations);QL(0.07 ea daily);MO

Leukotriene Modulators montelukast sodium chew 4 mg, 5 mg 3 MO

montelukast sodium tabs 10 mg 3 MO

zafirlukast tabs 4 MO

zileuton tb12 5 SL(4 ea daily);MO

Selective Phosphodiesterase 4 (PDE4) Inhibitors

DALIRESP TABS 4 QL(1 ea daily);MO

Steroid Inhalants

AEROSPAN AERS 3

Limit 2 inhalers per month (120actuations);SL(0.6 gm daily)

budesonide (inhalation)susp 0.25 mg/2ml, 0.5mg/2ml

4 B/D; MO

FLOVENT DISKUS AEPB 100 MCG/BLIST 3 SL(20 ea daily);

MO FLOVENT DISKUS AEPB 250 MCG/BLIST 3 SL(8 ea daily);

MO FLOVENT DISKUS AEPB 50 MCG/BLIST 3 SL(40 ea daily);

MO

FLOVENT HFA AERO 110 MCG/ACT, 220 MCG/ACT 3


FLOVENT HFA AERO 44 MCG/ACT 3

Limit 1 inhaler permonth;QL(0.36gm daily); MO

QVAR AERS 3



Nivel del

medi came nto


Sympathomimetics

ADVAIR DISKUS AEPB 3 MO

ADVAIR HFA AERO 3 QL(4 gm daily);MO

albuterol sulfate nebu in 0.63 mg/3ml, 0.083 %, 0.5%, 1.25 mg/3ml

2 B/D; MO; *

albuterol sulfate syrp or 2mg/5ml 2 MO; *

albuterol sulfate tabs or 2 mg, 4 mg 4 MO

albuterol sulfate tb12 or 4 mg, 8 mg 1 MO; *

ANORO ELLIPTA AEPB 3 QL(2 ea daily);MO

BREO ELLIPTA AEPB 25MCG/INH-100MCG/INH,25MCG/INH-200MCG/INH

3 Limit 1 inhaler per month;SL(2ea daily); MO

BREO ELLIPTA AEPB 25MCG/INH-100MCG/INH,25MCG/INH-200MCG/INH

3

Limit 2 inhalers per month(InstitutionalPack);SL(2 eadaily); MO

COMBIVENT RESPIMAT AERS 4

Limit 1 inhaler permonth;SL(0.2gm daily); MO

DULERA AERO 3 QL(4 gm daily);MO

ipratropium-albuterol soln 3 B/D; MO

levalbuterol hcl nebu in 0.31 mg/3ml, 0.63 mg/3ml,1.25 mg/3ml, 1.25mg/0.5ml

4

B/D; MO

PROAIR HFA AERS 3 MO

PROAIR RESPICLICK AEPB 3 MO

PROVENTIL HFA AERS 3 MO

SEREVENT DISKUS AEPB 3 QL(2 ea daily);

MO




Nivel del

medi came nto


STIOLTO RESPIMAT AERS 3

Limit 1 inhaler permonth;SL(0.14gm daily); MO

STRIVERDI RESPIMAT AERS 3

Limit 1 inhaler per month (60actuations);SL(0.14 gm daily);MO

terbutaline sulfate tabs or 5 mg, 2.5 mg 3 MO

TRELEGY ELLIPTA AEPB 3 MO

UTIBRON NEOHALER CAPS 4 MO

Xanthines

aminophylline soln 2 *

theophylline tb12 100 mg,200 mg, 300 mg, 450 mg 2 MO; *

theophylline tb24 400 mg,600 mg 3 MO

ANTICOAGULANTS - Blood Thinners

Coumarin Anticoagulants

warfarin sodium tabs 1 MO; *

Direct Factor Xa Inhibitors

BEVYXXA CAPS 4 QL(1 ea daily)

ELIQUIS STARTER PACK TABS 4 MO

ELIQUIS TABS 4 MO

XARELTO STARTER PACK TBPK 3 MO

XARELTO TABS 10 MG, 15 MG, 20 MG 3 MO

Heparins And Heparinoid-Like Agents

enoxaparin sodium soln 4 MO

fondaparinux sodium soln2.5 mg/0.5ml 4 MO


Nivel del

medi came nto


fondaparinux sodium soln 5mg/0.4ml, 10 mg/0.8ml, 7.5mg/0.6ml

5 NDS; MO

FRAGMIN SOLN 10000 UNIT/ML, 2500UNIT/0.2ML, 5000UNIT/0.2ML

4

MO

FRAGMIN SOLN 7500 UNIT/0.3ML, 12500UNIT/0.5ML, 15000UNIT/0.6ML, 18000UNT/0.72ML, 95000UNIT/3.8ML

5

NDS; MO

heparin sodium (porcine)soln 3 MO

Thrombin Inhibitors argatroban soln 250mg/2.5ml 2 *

IPRIVASK SOLR 5

PRADAXA CAPS 3 MO

ANTICONVULSANTS - Drugs to Treat Seizures

AMPA Glutamate Receptor Antagonists

FYCOMPA SUSP 4 MO

FYCOMPA TABS 4 MO

Anticonvulsants - Benzodiazepines

clonazepam tabs or 0.5 mg 1 SL(40 ea daily);MO; *

clonazepam tabs or 1 mg 1 SL(20 ea daily);MO; *

clonazepam tabs or 2 mg 1 SL(10 ea daily);MO; *

clonazepam tbdp or 0.125mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg,2 mg

3 MO

DIASTAT ACUDIAL GEL 4 MO

DIASTAT PEDIATRIC GEL 4 MO




Nivel del

medi came nto


diazepam (anticonvulsant)gel 4 MO

DIAZEPAM GEL RE 20 MG, 2.5 MG 4 MO

DIAZEPAM RECTAL GEL GEL 4 MO

ONFI SUSP 2.5 MG/ML 4 MO

ONFI TABS 10 MG 4 MO

ONFI TABS 20 MG 5 NDS; MO

Anticonvulsants - Misc. APTIOM TABS 200 MG 4 MO

APTIOM TABS 400 MG, 600 MG, 800 MG 5 NDS; MO

BANZEL SUSP 40 MG/ML 4 MO

BANZEL TABS 200 MG 4 MO

BANZEL TABS 400 MG 5 NDS; MO

BRIVIACT SOLN IV 50 MG/5ML 5 NDS;SL(20 ml

daily) BRIVIACT SOLN OR 10 MG/ML 5 PA; NDS;SL(20

ml daily); MO BRIVIACT TABS OR 10 MG 5 PA; NDS;SL(20

ea daily); MO BRIVIACT TABS OR 100 MG 5 PA; NDS;SL(2



ea daily); MO

BRIVIACT TABS OR 75 MG 5

PA; NDS;SL(2.67ea daily); MO

carbamazepine chew or100 mg 3 MO

carbamazepine cp12 or100 mg, 200 mg, 300 mg 3 MO

carbamazepine susp or100 mg/5ml 2 MO; *


Nivel del

medi came nto


carbamazepine tabs or 200 mg 2 MO; *

carbamazepine tb12 or 100mg, 200 mg, 400 mg 2 MO; *

gabapentin caps or 100mg, 300 mg, 400 mg 2 MO; *

gabapentin soln or 250mg/5ml, 300 mg/6ml 3 MO

gabapentin tabs or 600 mg,800 mg 3 MO

LAMICTAL XR KIT 4 MO

lamotrigine chew 5 mg, 25 mg 2 MO; *

lamotrigine tabs 25 mg,100 mg, 150 mg, 200 mg 2 MO; *

lamotrigine tb24 100 mg,250 mg 2 MO; *

lamotrigine tb24 25 mg, 50mg, 200 mg, 300 mg 4 MO

levetiracetam in sodium chloride soln 3

levetiracetam soln iv 500 mg/5ml 3 MO

levetiracetam soln or 100 mg/ml, 500 mg/5ml 3 MO

levetiracetam tabs or 250 mg, 500 mg, 750 mg, 1000 mg

3 MO

levetiracetam tb24 or 500 mg, 750 mg 3 MO

LYRICA CAPS 150 MG, 200 MG, 225 MG 3 QL(2 ea daily);

MO LYRICA CAPS 25 MG, 50 MG, 75 MG, 100 MG 3 QL(3 ea daily);

MO

LYRICA CAPS 300 MG 3 SL(2 ea daily);MO

LYRICA SOLN 20 MG/ML 3 SL(30 ml daily);MO

oxcarbazepine susp 3 MO

oxcarbazepine tabs 3 MO




Nivel del

medi came nto


POTIGA TABS 200 MG 5 NDS;SL(6 eadaily); MO

POTIGA TABS 400 MG 4 SL(3 ea daily);MO

POTIGA TABS 50 MG 4 SL(24 ea daily);MO

primidone tabs or 50 mg,250 mg 2 MO; *

SPRITAM TB3D 1000 MG 4 PA; SL(3 eadaily); MO




topiramate cpsp or 15 mg,25 mg 3 MO

topiramate tabs or 25 mg,50 mg, 100 mg, 200 mg 2 MO; *

VIMPAT SOLN IV 200 MG/20ML 4

VIMPAT SOLN OR 10 MG/ML 4 MO

VIMPAT TABS OR 50 MG, 100 MG, 150 MG, 200 MG 4 MO

zonisamide caps 3 MO

Carbamates felbamate susp 600mg/5ml 2 MO; *

felbamate tabs 400 mg 2 MO; *

felbamate tabs 600 mg 4 MO

GABA Modulators GABITRIL TABS 12 MG, 16 MG (Tiagabine HCl) 4 MO

SABRIL PACK (Vigabatrin) 5 NDS; LA

SABRIL TABS 5 NDS; LA


Nivel del

medi came nto


tiagabine hcl tabs 12 mg,16 mg 2 MO; *

tiagabine hcl tabs 2 mg, 4 mg 4 MO

vigabatrin pack 5 NDS; LA

Hydantoins fosphenytoin sodium soln100 mg pe/2ml 2 *

fosphenytoin sodium soln500 mg pe/10ml 2 MO; *

PEGANONE TABS 4 MO

phenytoin chew or 50 mg 2 MO; *

phenytoin sodium extendedcaps 30 mg, 100 mg, 200mg, 300 mg

2 MO; *

phenytoin sodium soln ij 2 *

phenytoin susp or 125mg/5ml 3 MO

Succinimides

CELONTIN CAPS 4 MO

ethosuximide caps or 250 mg 1 MO; *

ethosuximide soln or 250 mg/5ml 2 MO; *

Valproic Acid divalproex sodium csdr 125 mg 2 MO; *

divalproex sodium tb24 250mg, 500 mg 3 MO

divalproex sodium tbec 125mg, 250 mg, 500 mg 3 MO

valproate sodium soln iv100 mg/ml, 500 mg/5ml 2 *

valproate sodium soln or250 mg/5ml 2 MO; *

valproic acid caps 3 MO




Nivel del

medi came nto


ANTIDEPRESSANTS - Drugs to TreatDepression

Alpha-2 Receptor Antagonists (Tetracyclics) mirtazapine tabs 15 mg, 30mg, 45 mg, 7.5 mg 2 MO; *

mirtazapine tbdp 15 mg, 30mg, 45 mg 3 MO

Antidepressants - Misc. bupropion hcl tabs or 100 mg 3 SL(4.5 ea

daily); MO bupropion hcl tabs or 75 mg 3 SL(6 ea daily);

MO bupropion hcl tb12 or 100 mg 2 SL(4 ea daily);

MO; * bupropion hcl tb12 or 150 mg 2 SL(2.66 ea

daily); MO; * bupropion hcl tb12 or 200 mg 2 SL(2 ea daily);

MO; * bupropion hcl tb24 or 150 mg 3 SL(3 ea daily);

MO bupropion hcl tb24 or 300 mg 3 SL(1.5 ea

daily); MO BUPROPION HYDROCHLORIDE ER TB24

4 ST; MO

FORFIVO XL TB24 4 ST; MO

maprotiline hcl tabs 25 mg,50 mg 1 MO; *

maprotiline hcl tabs 75 mg 2 MO; *

Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs) EMSAM PT24 5 NDS; MO

MARPLAN TABS 4 MO

phenelzine sulfate tabs or 2 MO; *

tranylcypromine sulfatetabs 4 MO

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) citalopram hydrobromidesoln 10 mg/5ml 4 SL(20 ml daily);

MO


Nivel del

medi came nto


citalopram hydrobromidetabs 10 mg 1 SL(4 ea daily);

MO; * citalopram hydrobromidetabs 20 mg 1 SL(2 ea daily);

MO; * citalopram hydrobromidetabs 40 mg 1 SL(1 ea daily);

MO; * escitalopram oxalate soln 5mg/5ml 4 MO

escitalopram oxalate tabs 5mg, 10 mg, 20 mg 1 MO; *

fluoxetine hcl caps or 10mg, 20 mg, 40 mg 1 MO; *

fluoxetine hcl cpdr or 90 mg 2 MO; *

fluoxetine hcl soln or 20 mg/5ml 2 MO; *

fluoxetine hcl tabs or 10 mg, 20 mg 3 MO

fluvoxamine maleate cp24100 mg, 150 mg 4 MO

fluvoxamine maleate tabs 25 mg, 50 mg, 100 mg 2 MO; *

paroxetine hcl tabs 10 mg,20 mg, 30 mg, 40 mg 1 MO; *

paroxetine hcl tb24 25 mg,12.5 mg, 37.5 mg 4 MO

PAXIL SUSP 10 MG/5ML 4 MO

sertraline hcl conc or 20 mg/ml 3 MO

sertraline hcl tabs or 25 mg, 50 mg, 100 mg 1 MO; *

Serotonin Modulators nefazodone hcl tabs 100 mg, 150 mg, 200 mg 2 MO; *

nefazodone hcl tabs 50 mg,250 mg 3 MO

trazodone hcl tabs or 50 mg, 100 mg, 150 mg, 300 mg

1 MO; *

TRINTELLIX TABS 10 MG 4 ST; QL(2 eadaily); MO




Nivel del

medi came nto




VIIBRYD STARTER PACK KIT 4 ST; MO

VIIBRYD TABS 4 ST; MO

Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors DESVENLAFAXINE ER TB24 50 MG, 100 MG 4 ST; MO

desvenlafaxine succinate tb24 2 MO; *

duloxetine hcl cpep 20 mg,30 mg, 60 mg 4 MO

FETZIMA CP24 20 MG 4 ST; QL(2 eadaily); MO

FETZIMA CP24 40 MG, 80 MG, 120 MG 4 ST; QL(1 ea

daily); MO FETZIMA TITRATION PACK C4PK 4 ST; MO

KHEDEZLA TB24 4 ST; MO

venlafaxine hcl cp24 150 mg 2 SL(1.5 ea

daily); MO; * venlafaxine hcl cp24 37.5 mg 2 SL(6 ea daily);

MO; *

venlafaxine hcl cp24 75 mg 2 SL(3 ea daily);MO; *

venlafaxine hcl tabs 100 mg 2 SL(3.75 ea

daily); MO; *

venlafaxine hcl tabs 25 mg 2 SL(15 ea daily);MO; *

venlafaxine hcl tabs 37.5 mg 2 SL(10 ea daily);

MO; *

venlafaxine hcl tabs 50 mg 2 SL(7.5 eadaily); MO; *

venlafaxine hcl tabs 75 mg 2 SL(5 ea daily);MO; *

venlafaxine hcl tb24 150 mg 2 SL(1.5 ea

daily); MO; * venlafaxine hcl tb24 225 mg 2 ST; SL(1 ea

daily); MO; *


Nivel del

medi came nto


venlafaxine hcl tb24 37.5 mg 2 SL(6 ea daily);

MO; *

venlafaxine hcl tb24 75 mg 2 SL(3 ea daily);MO; *

Tricyclic Agents

amitriptyline hcl tabs 2 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

amoxapine tabs 150 mg 2 MO; *

amoxapine tabs 25 mg, 50mg, 100 mg 1 MO; *

clomipramine hcl caps or25 mg, 50 mg, 75 mg 4 AL(Up to 64 yrs

old); MO desipramine hcl tabs or 10mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg,100 mg, 150 mg

3 MO

doxepin hcl caps or 10 mg,25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg


doxepin hcl caps or 75 mg 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

doxepin hcl conc or 10mg/ml 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; * imipramine hcl tabs or 10mg, 25 mg, 50 mg 2 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *

imipramine pamoate caps 4 AL(Up to 64 yrsold); MO

nortriptyline hcl caps or 10mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 MO; *

nortriptyline hcl soln or 10mg/5ml 2 MO; *

protriptyline hcl tabs 1 MO; *

trimipramine maleate capsor 100 mg 2 AL(Up to 64 yrs

old); MO; * trimipramine maleate capsor 25 mg, 50 mg 4 AL(Up to 64 yrs

old); MO

ANTIDIABETICS - Drugs to Regulate BloodSugar Alpha-Glucosidase Inhibitors

acarbose tabs 6 QL(3 ea daily);MO; *




Nivel del

medi came nto


miglitol tabs 3 QL(3 ea daily);MO

Antidiabetic - Amylin Analogs

SYMLINPEN 120 SOPN 4

PA; Limit 12mls permonth;QL(0.4ml daily); MO

SYMLINPEN 60 SOPN 4

PA; Limit 12mls permonth;QL(0.4ml daily); MO

Antidiabetic Combinations alogliptin-metformin hcltabs 4 PA; SL(2 ea

daily); MO alogliptin-pioglitazone tabs12.5mg-15mg 4 PA; SL(2 ea

daily); MO alogliptin-pioglitazone tabs12.5mg-30mg 4 PA; SL(1.5 ea

daily); MO alogliptin-pioglitazone tabs25mg-15mg, 25mg-30mg,25mg-45mg, 12.5mg-45mg

4 PA; SL(1 eadaily); MO

glipizide-metformin hcl tabs2.5mg-250mg 6 SL(8 ea daily);

MO; * glipizide-metformin hcl tabs5mg-500mg, 2.5mg-500mg 6 SL(4 ea daily);

MO; *

glyburide-metformin tabs1.25mg-250mg 2

AL(Up to 64 yrsold); SL(8 eadaily); MO; *

glyburide-metformin tabs5mg-500mg, 2.5mg-500mg 2


INVOKAMET TABS 150MG-500MG, 50MG-1000MG, 150MG-1000MG

3 SL(2 ea daily);MO

INVOKAMET TABS 50MG-500MG 3 SL(4 ea daily);

MO INVOKAMET XR TB24 150MG-500MG, 50MG-1000MG, 150MG-1000MG

3 SL(2 ea daily);MO

INVOKAMET XR TB24 50MG-500MG 3 SL(4 ea daily);

MO

JANUMET TABS 3 SL(2 ea daily);MO


Nivel del

medi came nto


JANUMET XR TB24 100MG-1000MG 3 SL(1 ea daily);

MO JANUMET XR TB24 50MG-500MG, 50MG-1000MG

3 SL(2 ea daily);MO

JENTADUETO TABS 3 SL(2 ea daily);MO

JENTADUETO XR TB24 2.5MG-1000MG 3 SL(2 ea daily);

MO JENTADUETO XR TB24 5MG-1000MG 3 SL(1 ea daily);

MO

KAZANO TABS 4 PA; SL(2 eadaily); MO

KOMBIGLYZE XR TB24 2.5MG-1000MG 4 PA; SL(2 ea

daily); MO KOMBIGLYZE XR TB24 5MG-500MG, 5MG-1000MG

4 PA; SL(1 eadaily); MO

OSENI TABS 12.5MG-15MG 4 PA; SL(2 ea

daily); MO OSENI TABS 12.5MG-30MG 4 PA; SL(1.5 ea

daily); MO OSENI TABS 25MG-15MG, 25MG-30MG, 25MG-45MG, 12.5MG-45MG

4

PA; SL(1 eadaily); MO

pioglitazone hcl-glimepiridetabs 6 SL(1.5 ea

daily); MO; * pioglitazone hcl-metforminhcl tabs 6 SL(3 ea daily);

MO; * repaglinide-metformin hcltabs 2 SL(5 ea daily);

MO; * SYNJARDY TABS 5MG-1000MG, 12.5MG-1000MG 3 SL(2 ea daily);

MO SYNJARDY TABS 5MG-500MG, 12.5MG-500MG 3 SL(4 ea daily);

MO SYNJARDY XR TB24 25MG-1000MG 3 SL(1 ea daily);

MO SYNJARDY XR TB24 5MG-1000MG, 10MG-1000MG, 12.5MG-1000MG

3 SL(2 ea daily);MO

Biguanides




Nivel del

medi came nto


metformin hcl tabs or 1000 mg 6 SL(2.55 ea

daily); MO; * metformin hcl tabs or 500 mg 6 SL(5.1 ea

daily); MO; * metformin hcl tabs or 850 mg 6 SL(3 ea daily);

MO; * metformin hcl tb24 or 1000 mg 6 Osmotic;SL(2.5

ea daily); MO; * metformin hcl tb24 or 500 mg 6 Osmotic;SL(5

ea daily); MO; * metformin hcl tb24 or 500 mg 6 SL(4 ea daily);

MO; * metformin hcl tb24 or 750 mg 6 SL(2.66 ea

daily); MO; *

Diabetic Other GLUCAGEN HYPOKIT SOLR 3 MO

glucagon (rdna) kit 1 MO; *

KORLYM TABS 4 PA; SL(4 eadaily); LA; MO

PROGLYCEM SUSP 4 MO

Dipeptidyl Peptidase-4 (DPP-4) Inhibitors alogliptin benzoate tabs12.5 mg 4 PA; QL(2 ea

daily); MO alogliptin benzoate tabs 25 mg 4 PA; QL(1 ea

daily); MO alogliptin benzoate tabs6.25 mg 4 PA; QL(4 ea

daily); MO

JANUVIA TABS 100 MG 3 QL(1 ea daily);MO



NESINA TABS 12.5 MG 4 PA; QL(2 eadaily); MO

NESINA TABS 25 MG 4 PA; QL(1 eadaily); MO

NESINA TABS 6.25 MG 4 PA; QL(4 eadaily); MO


Nivel del

medi came nto


ONGLYZA TABS 2.5 MG 4 PA; QL(2 eadaily); MO

ONGLYZA TABS 5 MG 4 PA; QL(1 eadaily); MO

TRADJENTA TABS 3 QL(1 ea daily);MO

Dopamine Receptor Agonists - Antidiabetic

CYCLOSET TABS 4 QL(6 ea daily);MO

Incretin Mimetic Agents (GLP-1 Receptor BYDUREON BCISE AUIJ 3 ST; MO

BYDUREON PEN PEN 3 ST; MO

BYDUREON SRER 3 ST; MO

BYETTA SOPN 3 ST; MO

VICTOZA SOPN 3

ST; Limit 9mls permonth;QL(0.3ml daily); MO

Insulin Sensitizing Agents

AVANDIA TABS 2 MG 4 SL(4 ea daily);MO

AVANDIA TABS 4 MG 4 SL(2 ea daily);MO

pioglitazone hcl tabs 15 mg 6 SL(3 ea daily);MO; *

pioglitazone hcl tabs 30 mg 6 SL(1.5 eadaily); MO; *

pioglitazone hcl tabs 45 mg 6 SL(1 ea daily);MO; *

Insulin

HUMALOG JUNIOR KWIKPEN SOPN 3

Limit 45mls permonth;QL(1.5ml daily); MO

HUMALOG KWIKPEN SOPN 3


HUMALOG MIX 50/50KWIKPEN SUPN 3





Nivel del

medi came nto


HUMALOG MIX 50/50SUSP 3


HUMALOG MIX 75/25KWIKPEN SUPN 3


HUMALOG MIX 75/25SUSP 3


HUMALOG SOCT 3 Limit 45mls permonth;QL(1.5ml daily); MO

HUMALOG SOLN 3 Limit 45mls permonth;QL(1.5ml daily); MO

HUMULIN 70/30 KWIKPENSUPN 3


HUMULIN 70/30 SUSP 3 Limit 45mls permonth;QL(1.5ml daily); MO

HUMULIN N KWIKPEN SUPN 3


HUMULIN N SUSP 3 Limit 45mls permonth;QL(1.5ml daily); MO

HUMULIN R SOLN 3 Limit 45mls permonth;QL(1.5ml daily); MO

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SOLN 3


HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN 3


LANTUS SOLN 3 Limit 45mls permonth;QL(1.5ml daily); MO

LANTUS SOLOSTAR SOPN 3


LEVEMIR FLEXTOUCH SOPN 3



Nivel del

medi came nto


LEVEMIR SOLN 3 Limit 45mls permonth;QL(1.5ml daily); MO

TOUJEO MAX SOLOSTAR SOPN 3


TOUJEO SOLOSTAR SOPN 3


TRESIBA FLEXTOUCH SOPN 100 UNIT/ML 3


TRESIBA FLEXTOUCH SOPN 200 UNIT/ML 3


Meglitinide Analogues

nateglinide tabs 6 QL(3 ea daily);MO; *

repaglinide tabs 0.5 mg 6 SL(32 ea daily);MO; *

repaglinide tabs 1 mg 6 SL(16 ea daily);MO; *

repaglinide tabs 2 mg 6 SL(8 ea daily);MO; *

Sodium-Glucose Co-Transporter 2 (SGLT2) INVOKANA TABS 3 MO

JARDIANCE TABS 3 MO

Sulfonylureas

glimepiride tabs 1 mg 6 SL(8 ea daily);MO; *



glipizide tabs or 10 mg 6 SL(4 ea daily);MO; *

glipizide tabs or 5 mg 6 SL(8 ea daily);MO; *

glipizide tb24 or 10 mg 6 SL(2 ea daily);MO; *




Nivel del

medi came nto


glipizide tb24 or 2.5 mg 6 SL(8 ea daily);MO; *

glipizide tb24 or 5 mg 6 SL(4 ea daily);MO; *

glyburide micronized tabs1.5 mg 2


glyburide micronized tabs 3 mg 2


glyburide micronized tabs 6 mg 2


glyburide tabs or 1.25 mg 2 AL(Up to 64 yrsold); SL(16 eadaily); MO; *

glyburide tabs or 2.5 mg 2 AL(Up to 64 yrsold); SL(8 eadaily); MO; *

glyburide tabs or 5 mg 2 AL(Up to 64 yrsold); SL(4 eadaily); MO; *

tolazamide tabs 250 mg 6 SL(4 ea daily);MO; *

tolazamide tabs 500 mg 6 SL(2 ea daily);MO; *

tolbutamide tabs 6 SL(6 ea daily);MO; *

ANTIDIARRHEAL/PROBIOTIC AGENTS - Drugsto Treat Diarrhea

Antiperistaltic Agents diphenoxylate w/ atropinetabs 3 MO

loperamide hcl caps or 2 mg 2 RX/OTC; MO; *

ANTIDOTES AND SPECIFIC ANTAGONISTS

Antidotes - Chelating Agents

EXJADE TBSO 5 NDS; LA

FERRIPROX TABS 500 MG 5 PA; NDS; LA;

MO


Nivel del

medi came nto


JADENU SPRINKLE PACK 5 NDS;

JADENU TABS 5 NDS;

Antidotes and Specific Antagonists

VISTOGARD PACK 5 NDS; MO

Opioid Antagonists naloxone hcl sosy ij 2mg/2ml 2 *

naltrexone hcl tabs or 1 MO; *

ANTIEMETICS - Drugs to Treat Nausea andVomiting

5-HT3 Receptor Antagonists granisetron hcl tabs or 1 mg 4 B/D; MO

ondansetron hcl soln ij 4mg/2ml, 40 mg/20ml 4 MO

ondansetron hcl soln or 4 mg/5ml 4 B/D; MO

ondansetron hcl tabs or 24 mg 3 B/D

ondansetron hcl tabs or 4 mg, 8 mg 3 B/D; MO

ondansetron tbdp 2 B/D; MO; *

Antiemetics - Anticholinergic meclizine hcl tabs or 25 mg, 12.5 mg 2 RX/OTC; MO; *

scopolamine pt72 2 MO; *

TRANSDERM-SCOP PT72 4 MO

TRANSDERM-SCOP PT72 (Scopolamine) 4 MO

Antiemetics - Miscellaneous

CESAMET CAPS 4 B/D; MO

dronabinol caps 10 mg 5 B/D; NDS; MO

dronabinol caps 5 mg, 2.5 mg 4 B/D; MO




Nivel del

medi came nto


SYNDROS SOLN 5 B/D; NDS; MO

Substance P/Neurokinin 1 (NK1) Receptor aprepitant caps 40 mg 2 PA; MO; *

aprepitant caps 80 mg, 125 mg 2 B/D; MO; *

VARUBI TABS OR 90 MG 4 B/D

ANTIFUNGALS - Drugs to Treat Fungal Infections

Antifungal - Glucan Synthesis Inhibitors

ERAXIS SOLR 100 MG 4

MYCAMINE SOLR 100 MG 5 NDS;

Antifungals

ABELCET SUSP 4 PA

AMBISOME SUSR 4 PA

amphotericin b solr ij 50 mg 1 PA; MO; *

flucytosine caps 500 mg 2 MO; *

griseofulvin microsize susp125 mg/5ml 2 MO; *

griseofulvin microsize tabs500 mg 3 MO

griseofulvin ultramicrosizetabs 4 MO

nystatin tabs 3 MO

terbinafine hcl tabs or 2 MO; *

Imidazole-Related Antifungals CRESEMBA CAPS OR 186 MG 5 NDS; MO

CRESEMBA SOLR IV 372 MG 5 NDS;

fluconazole in dextrose soln 200mg/100ml-56mg/ml, 400mg/200ml-56mg/ml

2

*


Nivel del

medi came nto


fluconazole in nacl soln 200mg/100ml-0.9%,400mg/200ml-0.9%

3

fluconazole susr or 10 mg/ml, 40 mg/ml 3 MO

fluconazole tabs or 50 mg,100 mg, 150 mg, 200 mg 2 MO; *

itraconazole caps or 100 mg 4 MO

ketoconazole tabs or 3 MO

NOXAFIL SOLN IV 300 MG/16.7ML 5

NOXAFIL SUSP OR 40 MG/ML 5 NDS; MO

NOXAFIL TBEC OR 100 MG 5 NDS; MO

voriconazole solr iv 200 mg 2 *

voriconazole susr or 40 mg/ml 2 MO; *

voriconazole tabs or 50 mg,200 mg 5 NDS; MO

ANTIHISTAMINES - Drugs to Treat Allergies

Antihistamines - Ethanolamines carbinoxamine maleate soln 4 mg/5ml 2 AL(Up to 64 yrs

old); MO; * carbinoxamine maleate tabs 4 mg 2 AL(Up to 64 yrs

old); MO; * clemastine fumarate tabs or 2.68 mg 3 AL(Up to 64 yrs

old); MO diphenhydramine hcl soln ij50 mg/ml 1 MO; *

Antihistamines - Non-Sedating cetirizine hcl soln 1 mg/ml,5 mg/5ml 1 RX/OTC; MO; *

desloratadine tabs 3 MO

desloratadine tbdp 4 MO




Nivel del

medi came nto


levocetirizine dihydrochloride soln 2.5mg/5ml

3 RX/OTC; MO

levocetirizine dihydrochloride tabs 5 mg 2 RX/OTC; MO; *

Antihistamines - Phenothiazines promethazine hcl soln ij 25mg/ml, 50 mg/ml 2 AL(Up to 64 yrs

old); MO; * promethazine hcl soln or6.25 mg/5ml 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; * promethazine hcl supp re25 mg, 12.5 mg 4 AL(Up to 64 yrs

old); MO promethazine hcl syrp or6.25 mg/5ml 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; * promethazine hcl tabs or25 mg, 50 mg, 12.5 mg 2 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *

Antihistamines - Piperidines cyproheptadine hcl syrp or2 mg/5ml 3 AL(Up to 64 yrs

old); MO cyproheptadine hcl tabs or4 mg 3 AL(Up to 64 yrs

old); MO

ANTIHYPERLIPIDEMICS - Drugs to Treat HighCholesterol Antihyperlipidemics - Misc. KYNAMRO SOSY 5 PA; NDS; LA

omega-3-acid ethyl esters caps 4 MO

VASCEPA CAPS 4 ST; MO

Bile Acid Sequestrants

cholestyramine light pack 1 MO; *

cholestyramine light powd 1 MO; *

cholestyramine pack or 4 gm 4 MO

cholestyramine powd or 4gm/dose 4 MO

colesevelam hcl pack 2 MO; *

colesevelam hcl tabs 2 MO; *


Nivel del

medi came nto


colestipol hcl gran 5 gm 1 MO; *

colestipol hcl pack 5 gm 1 MO; *

colestipol hcl tabs 1 gm 3 MO

WELCHOL PACK (Colesevelam HCl) 4 MO

WELCHOL TABS (Colesevelam HCl) 4 MO

Fibric Acid Derivatives

ANTARA CAPS 30 MG 4 SL(4.33 eadaily); MO

ANTARA CAPS 90 MG 4 SL(1.44 eadaily); MO

choline fenofibrate cpdr 4 MO

fenofibrate micronized caps130 mg 3 SL(1 ea daily);

MO fenofibrate micronized caps43 mg 3 SL(3.02 ea

daily); MO fenofibrate micronized caps67 mg, 134 mg, 200 mg 3 MO

fenofibrate tabs 48 mg, 54mg, 145 mg, 160 mg 3 MO

gemfibrozil tabs or 2 MO; *

HMG CoA Reductase Inhibitors

atorvastatin calcium tabs 6 MO; *

fluvastatin sodium caps 20 mg 6 QL(3 ea daily);

MO; * fluvastatin sodium caps 40 mg 6 QL(2 ea daily);

MO; * fluvastatin sodium tb24 80 mg 4 MO

lovastatin tabs 10 mg, 20 mg 6 QL(1 ea daily);

MO; *

lovastatin tabs 40 mg 6 QL(2 ea daily);MO; *

pravastatin sodium tabs 6 QL(1 ea daily);MO; *




Nivel del

medi came nto


rosuvastatin calcium tabs 4 QL(1 ea daily);MO

simvastatin tabs or 5 mg,10 mg, 20 mg, 40 mg 6 QL(1 ea daily);

MO; *

simvastatin tabs or 80 mg 6 SL(1 ea daily);MO; *

Intestinal Cholesterol Absorption Inhibitors

ezetimibe tabs 2 QL(1 ea daily);MO; *

Microsomal Triglyceride Transfer Protein (MTP)

JUXTAPID CAPS 10 MG 5 PA; NDS;SL(6ea daily); LA;MO



JUXTAPID CAPS 40 MG 5 PA; NDS;SL(1.5 eadaily); LA; MO



Nicotinic Acid Derivatives niacin (antihyperlipidemic)tbcr 4 MO

Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9

PRALUENT SOPN 150 MG/ML 5

PA; NDS; Limit 2mls per 28days;SL(0.08ml daily)

PRALUENT SOPN 75 MG/ML 5



Nivel del

medi came nto


PRALUENT SOSY 150 MG/ML 5

PA; Limit 2mls per 28days;SL(0.08ml daily)

PRALUENT SOSY 75 MG/ML 5


REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM SOCT 5 PA; NDS;

REPATHA SOSY 5 PA; NDS;

REPATHA SURECLICK SOAJ 5 PA; NDS;

ANTIHYPERTENSIVES - Drugs to Treat HighBlood Pressure

ACE Inhibitors benazepril hcl tabs or 5 mg,10 mg, 20 mg, 40 mg 6 MO; *

captopril tabs or 25 mg, 50mg, 100 mg, 12.5 mg 6 MO; *

enalapril maleate tabs or10 mg 6 SL(4 ea daily);

MO; * enalapril maleate tabs or2.5 mg 6 SL(16 ea daily);

MO; * enalapril maleate tabs or20 mg 6 SL(2 ea daily);

MO; * enalapril maleate tabs or 5 mg 6 SL(8 ea daily);

MO; *

fosinopril sodium tabs 6 MO; *

lisinopril tabs or 5 mg, 10mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg,2.5 mg

6 MO; *

moexipril hcl tabs 6 MO; *

perindopril erbumine tabs 2 mg 6 SL(8 ea daily);

MO; * perindopril erbumine tabs 4 mg 6 SL(4 ea daily);

MO; * perindopril erbumine tabs 8 mg 6 SL(2 ea daily);

MO; *

quinapril hcl tabs 6 MO; *




Nivel del

medi came nto


ramipril caps 6 MO; *

trandolapril tabs 6 MO; *

Agents for Pheochromocytoma

DEMSER CAPS 5 NDS; MO

phenoxybenzamine hcl caps or 2 MO; *

Angiotensin II Receptor Antagonists

candesartan cilexetil tabs 6 MO; *

DIOVAN TABS (Valsartan) 6 MO; *

eprosartan mesylate tabs 6 MO; *

irbesartan tabs 6 MO; *

losartan potassium tabs 6 MO; *

valsartan tabs 6 MO; *

Antiadrenergic Antihypertensives clonidine hcl tabs or 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg 2 MO; *

clonidine ptwk 4 MO

doxazosin mesylate tabs 3 MO

guanfacine hcl tabs 2 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

prazosin hcl caps 3 MO

terazosin hcl caps 1 MO; *

Antihypertensive Combinations amlodipine besylate-benazepril hcl caps 6 MO; *

atenolol & chlorthalidone tabs 2 MO; *

benazepril &hydrochlorothiazide tabs 6 MO; *

bisoprolol &hydrochlorothiazide tabs 2 MO; *


Nivel del

medi came nto


candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide tabs 6 MO; *

CAPTOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE TABS 6 MO; *

DIOVAN HCT TABS (Valsartan-Hydrochlorothiazide)

6 MO; *

enalapril maleate &hydrochlorothiazide tabs 6 MO; *

fosinopril sodium &hydrochlorothiazide tabs 6 MO; *

irbesartan-hydrochlorothiazide tabs 6 MO; *

lisinopril &hydrochlorothiazide tabs 6 MO; *

losartan potassium &hydrochlorothiazide tabs 6 MO; *

metoprolol &hydrochlorothiazide tabs50mg-25mg, 100mg-25mg,100mg-50mg

3

MO

moexipril-hydrochlorothiazide tabs 6 MO; *

nadolol & bendroflumethiazide tabs 40mg-5mg

1 MO; *

nadolol & bendroflumethiazide tabs 80mg-5mg

2 MO; *

quinapril-hydrochlorothiazide tabs 6 MO; *

TEKTURNA HCT TABS 3 MO

valsartan-hydrochlorothiazide tabs 6 MO; *

Direct Renin Inhibitors

TEKTURNA TABS 3 MO

Selective Aldosterone Receptor Antagonists

eplerenone tabs 4 MO

Vasodilators




Nivel del

medi came nto


hydralazine hcl tabs or 10mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg 2 MO; *

minoxidil tabs or 10 mg, 2.5 mg 2 MO; *

ANTIMALARIALS - Drugs to Treat Malaria(Parasitic Infections) Antimalarial Combinations atovaquone-proguanil hcltabs 250mg-100mg 4 MO

COARTEM TABS 3 MO

Antimalarials chloroquine phosphatetabs or 250 mg, 500 mg 2 MO; *

DARAPRIM TABS 4

hydroxychloroquine sulfatetabs or 3 MO

mefloquine hcl tabs 3 MO

primaquine phosphate tabs 2 MO; *

PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS 4 MO

quinine sulfate caps or 3 PA; MO

ANTIMYASTHENIC/CHOLINERGIC AGENTS

Antimyasthenic/Cholinergic Agents

GUANIDINE HCL TABS 3

pyridostigmine bromidetabs or 60 mg 3 MO

pyridostigmine bromidetbcr or 180 mg 4 MO

ANTIMYCOBACTERIAL AGENTS - Drugs toTreat Tuberculosis (Bacterial Infections) Anti TB Combinations

isoniazid & rifampin caps 4 MO

RIFATER TABS 4 MO

Antimycobacterial Agents


Nivel del

medi came nto


aminosalicylic acid pack or 2 MO; *

CAPASTAT SULFATE SOLR 4

ethambutol hcl tabs or 100 mg, 400 mg 1 MO; *

isoniazid tabs or 100 mg,300 mg 1 MO; *

PRIFTIN TABS 4 MO

pyrazinamide tabs or 1 MO; *

rifabutin caps 4 MO

rifampin caps or 150 mg 2 MO; *

rifampin caps or 300 mg 1 MO; *

rifampin solr iv 600 mg 2 *

SIRTURO TABS 5 NDS; LA

TRECATOR TABS 4 MO

ANTINEOPLASTICS AND ADJUNCTIVE THERAPIES - Drugs to Treat Cancer Alkylating Agents ALKERAN TABS OR 2 MG (Melphalan) 4 B/D; MO

BENDEKA SOLN 5

BICNU SOLR (Carmustine) 4

busulfan soln 4

carboplatin soln 4

carmustine solr 2 *

cisplatin soln 50 mg/50ml,100 mg/100ml, 200mg/200ml

4

cyclophosphamide caps or25 mg, 50 mg 2 B/D; MO; *




Nivel del

medi came nto


CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS OR 25 MG, 50 MG (Cyclophosphamide)

3 B/D; MO

EVOMELA SOLR 5

GLEOSTINE CAPS 10 MG 3

GLEOSTINE CAPS 40 MG, 100 MG 3 MO

HEXALEN CAPS 5 NDS; MO

IFEX SOLR 3 GM 4

ifosfamide soln 1 gm/20ml,3 gm/60ml 2 *

ifosfamide solr 1 gm 2 *

IFOSFAMIDE SOLR 3 GM 4

LEUKERAN TABS 4 MO

melphalan hcl solr 2 *

melphalan tabs 2 B/D; MO; *

MUSTARGEN SOLR 4

oxaliplatin soln 100mg/20ml 2 *

oxaliplatin soln 50 mg/10ml 5

oxaliplatin solr 50 mg, 100 mg 5

TEMODAR SOLR 5

thiotepa solr ij 5 NDS;

TREANDA SOLR 100 MG 5 NDS;

TREANDA SOLR 25 MG 5

YONDELIS SOLR 5 NDS; LA

ZANOSAR SOLR 4 MO

Antimetabolites


Nivel del

medi came nto


ALIMTA SOLR 100 MG 5

ALIMTA SOLR 500 MG 5 NDS;

ARRANON SOLN 5 NDS;

azacitidine susr 5 NDS;

cladribine soln 2 PA; *

clofarabine soln 2 *

cytarabine soln 20 mg/ml 2 PA; *

cytarabine soln 20 mg/ml,100 mg/ml 1 PA; *

decitabine solr 2 *

fludarabine phosphate solr50 mg 2 *

fluorouracil soln iv 1 gm/20ml, 5 gm/100ml, 2.5gm/50ml, 500 mg/10ml

4 PA

FOLOTYN SOLN 20 MG/ML 5

FOLOTYN SOLN 40 MG/2ML 5 NDS;

gemcitabine hcl soln 1gm/26.3ml, 2 gm/52.6ml,200 mg/5.26ml

5

gemcitabine hcl solr 1 gm 1 *

gemcitabine hcl solr 2 gm 2 *

gemcitabine hcl solr 200 mg 5

GEMCITABINE HYDROCHLORIDE SOLN 2 GM/20ML, 200 MG/2ML

4

mercaptopurine tabs or 4 MO

methotrexate sodium soln ij1 gm/40ml 1 *

methotrexate sodium soln ij50 mg/2ml, 250 mg/10ml 1 Preservative

Free; *




Nivel del

medi came nto


methotrexate sodium soln ij50 mg/2ml, 250 mg/10ml 2 *

methotrexate sodium solr ij1 gm 2 *

methotrexate sodium tabs or 5 mg, 10 mg, 15 mg, 2.5mg, 7.5 mg

3 MO

PURIXAN SUSP 5 PA; NDS;

TABLOID TABS 3 MO

XATMEP SOLN 5 PA; MO

Antineoplastic - Angiogenesis Inhibitors

AVASTIN SOLN 5 NDS;

CYRAMZA SOLN 5 NDS; LA

ZALTRAP SOLN 100 MG/4ML 5 PA; NDS;

ZALTRAP SOLN 200 MG/8ML 5 PA

Antineoplastic - Antibodies

ARZERRA CONC 5

BAVENCIO SOLN 5 NDS; LA

BESPONSA SOLR 5 NDS;MO

BLINCYTO SOLR 5

CAMPATH SOLN 5

DARZALEX SOLN 100 MG/5ML 5 NDS; LA

DARZALEX SOLN 400 MG/20ML 5 LA

EMPLICITI SOLR 5 NDS;

ERBITUX SOLN 100 MG/50ML 5 NDS;

ERBITUX SOLN 200 MG/100ML 5

GAZYVA SOLN 5 LA


Nivel del

medi came nto


HERCEPTIN SOLR 150 MG 5

HERCEPTIN SOLR 440 MG 5 NDS;

IMFINZI SOLN 5 NDS; LA

KADCYLA SOLR 100 MG 5 PA; NDS;

KADCYLA SOLR 160 MG 5 PA

KEYTRUDA SOLN 5 NDS;

LARTRUVO SOLN 190 MG/19ML 5 LA; MO

LARTRUVO SOLN 500 MG/50ML 5 NDS; LA; MO

MYLOTARG SOLR 5 NDS;MO

OPDIVO SOLN 100 MG/10ML 5

OPDIVO SOLN 40 MG/4ML, 240 MG/24ML 5 NDS;

PERJETA SOLN 5 NDS;

PORTRAZZA SOLN 5

POTELIGEO SOLN 5 NDS;

RITUXAN SOLN 100 MG/10ML 5

RITUXAN SOLN 500 MG/50ML 5 NDS;

TECENTRIQ SOLN 5 PA; NDS;

VECTIBIX SOLN 100 MG/5ML 5 NDS;

VECTIBIX SOLN 400 MG/20ML 5

YERVOY SOLN 200 MG/40ML 5 PA

YERVOY SOLN 50 MG/10ML 5 PA; NDS;

Antineoplastic - BCL-2 Inhibitors




Nivel del

medi came nto


VENCLEXTA STARTING PACK TBPK 4 PA; LA; MO

VENCLEXTA TABS 4 PA; LA; MO

Antineoplastic - Hedgehog Pathway Inhibitors

ERIVEDGE CAPS 5 NDS; LA

ODOMZO CAPS 5 PA; NDS; LA

Antineoplastic - Hormonal and Related Agents

anastrozole tabs or 3 MO

bicalutamide tabs 3 MO

DEPO-PROVERA SUSP 4 MO

ELIGARD KIT 4

EMCYT CAPS 4 MO

ERLEADA TABS 5 PA; NDS;

exemestane tabs 4 MO

FARESTON TABS 5 NDS; MO

FASLODEX SOLN 5 NDS;

FIRMAGON SOLR 120 MG 5 NDS;

FIRMAGON SOLR 80 MG 4

flutamide caps 4 MO

HYDROXYPROGESTERO NE CAPROATE SOLN IM 1.25 GM/5ML

5 NDS;

letrozole tabs 1 MO; *

leuprolide acetate kit ij 1 *

LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT 5 NDS;

LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT 5


Nivel del

medi came nto




LYSODREN TABS 3 MO

megestrol acetate susp or40 mg/ml, 400 mg/10ml 3 AL(Up to 64 yrs

old); MO megestrol acetate tabs or20 mg, 40 mg 2 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *

nilutamide tabs 2 MO; *

SOLTAMOX SOLN 4 MO

tamoxifen citrate tabs or 10 mg, 20 mg 2 MO; *

TRELSTAR MIXJECT SUSR 11.25 MG 5

TRELSTAR MIXJECT SUSR 22.5 MG, 3.75 MG 5 NDS;

TRELSTAR SUSR 11.25 MG 5

TRELSTAR SUSR 3.75 MG 5 NDS;

VANTAS KIT 5

XTANDI CAPS 5 PA; NDS; LA

YONSA TABS 5 PA; NDS;

ZOLADEX IMPL 4

ZYTIGA TABS 250 MG 5 PA; NDS;

ZYTIGA TABS 500 MG 5 PA

Antineoplastic - Immunomodulators

POMALYST CAPS 5 NDS; LA

Antineoplastic Antibiotics

bleomycin sulfate solr 2 PA; *

COSMEGEN SOLR (Dactinomycin) 4




Nivel del

medi came nto


dactinomycin solr 2 *

daunorubicin hcl soln 2 *

DAUNORUBICIN HYDROCHLORIDE SOLN 4

doxorubicin hcl liposomalinj 2 *

doxorubicin hcl soln 2 mg/ml 4

doxorubicin hcl solr 10 mg,50 mg 1 *

epirubicin hcl soln 200mg/100ml 4

epirubicin hcl soln 50mg/25ml 2 *

idarubicin hcl soln 2 *

mitomycin solr iv 5 mg, 20mg, 40 mg 2 *

mitoxantrone hcl conc 2 *

VALSTAR SOLN 5

Antineoplastic Combinations KISQALI FEMARA 200 DOSE TBPK 5 PA; NDS;

KISQALI FEMARA 400 DOSE TBPK 5 PA; NDS;

KISQALI FEMARA 600 DOSE TBPK 5 PA; NDS;

LONSURF TABS 5 PA; NDS;

RITUXAN HYCELA SOLN 5

VYXEOS SUSR 5 NDS; MO

Antineoplastic Enzyme Inhibitors

AFINITOR DISPERZ TBSO 5 PA; NDS;

AFINITOR TABS 5 PA; NDS;

ALECENSA CAPS 5 PA; NDS; LA


Nivel del

medi came nto


ALIQOPA SOLR 5 NDS; MO

ALUNBRIG TABS 5 PA; NDS; LA

ALUNBRIG TBPK 5 PA; NDS; LA

BELEODAQ SOLR 5 PA; NDS;

BORTEZOMIB SOLR 5 NDS;

BOSULIF TABS 5 PA; NDS;

BRAFTOVI CAPS 5 PA; NDS; MO

CABOMETYX TABS 5 PA; NDS;

CALQUENCE CAPS 5 PA; NDS; LA; MO

CAPRELSA TABS 5 PA; NDS; LA; MO

COMETRIQ KIT 5 PA; NDS; LA; MO

COTELLIC TABS 5 PA; NDS; LA

FARYDAK CAPS 5 PA; NDS; LA

GILOTRIF TABS 5 PA; NDS; LA; MO

GLEEVEC TABS 400 MG (Imatinib Mesylate) 5 PA; NDS;

IBRANCE CAPS 5 NDS; LA

ICLUSIG TABS 5 PA; NDS; LA; MO

IDHIFA TABS 5 PA; NDS;

imatinib mesylate tabs 5 PA; NDS;

IMBRUVICA CAPS 140 MG 5 PA; NDS; LA;

MO

IMBRUVICA CAPS 70 MG 5 PA; NDS; LA

IMBRUVICA TABS 140 MG, 280 MG, 420 MG, 560 MG

5 PA; NDS; LA




Nivel del

medi came nto


INLYTA TABS 5 PA; NDS; LA

IRESSA TABS 3 LA; MO

ISTODAX (OVERFILL) SOLR 5 NDS;

JAKAFI TABS 5 PA; NDS; LA

KISQALI TABS 5 PA; NDS;

KYPROLIS SOLR 5 NDS;

LENVIMA 10 MG DAILY DOSE CPPK 5 PA; NDS; MO

LENVIMA 12MG DAILY DOSE CPPK 5 PA; NDS;





LENVIMA 4 MG DAILY DOSE CPPK 5 PA; NDS;


LYNPARZA CAPS 5 PA; NDS; LA; MO

LYNPARZA TABS 5 PA; NDS; LA; MO

MEKINIST TABS 5 PA; NDS;

MEKTOVI TABS 5 PA; NDS;

NERLYNX TABS 5 PA; NDS; LA

NEXAVAR TABS 5 NDS; LA

NINLARO CAPS 5 PA; NDS;

ROMIDEPSIN SOLR 5 NDS;


Nivel del

medi came nto


RUBRACA TABS 200 MG, 300 MG 5 PA; NDS; LA

RUBRACA TABS 250 MG 5 PA; LA

RYDAPT CAPS 5 PA; NDS;

SPRYCEL TABS 5 PA; NDS;

STIVARGA TABS 5 PA; NDS; LA

SUTENT CAPS 5 NDS;

TAFINLAR CAPS 5 NDS;

TAGRISSO TABS 5 PA; NDS; LA

TARCEVA TABS 5 PA; NDS;

TASIGNA CAPS 5 PA; NDS;

temsirolimus soln 5 NDS;

TORISEL SOLN (Temsirolimus) 5 NDS;

TYKERB TABS 5 NDS;

VELCADE SOLR 5 NDS;

VERZENIO TABS 5 PA; NDS;

VOTRIENT TABS 5 PA; NDS;

XALKORI CAPS 5 PA; NDS;

ZEJULA CAPS 5 PA; NDS; LA; MO

ZELBORAF TABS 5 PA; NDS; LA

ZOLINZA CAPS 5 NDS;

ZYDELIG TABS 5 PA; NDS; LA

ZYKADIA CAPS 5 PA; NDS; LA

Antineoplastic Enzymes




Nivel del

medi came nto


ERWINAZE SOLR 5 NDS; MO

ONCASPAR SOLN 5

Antineoplastics Misc. ACTIMMUNE SOLN 5 NDS; LA

ARSENIC TRIOXIDE SOLN IV 4

bexarotene caps 5 NDS;

dacarbazine solr 2 *

hydroxyurea caps or 3 MO

INTRON A SOLN 10 MU/ML 5

INTRON A SOLN 6000000 UNIT/ML 4

INTRON A SOLR 10 MU, 50 MU 5 NDS;

INTRON A SOLR 18 MU 5

MATULANE CAPS 5 NDS; LA

NIPENT SOLR 4

PROLEUKIN SOLR 5 NDS;

SYLATRON KIT 5 NDS;

SYNRIBO SOLR 5 NDS; MO

TICE BCG SUSR 5

tretinoin (chemotherapy) caps 5 NDS; MO

TRISENOX SOLN 10 MG/10ML 4

TRISENOX SOLN 12 MG/6ML 5 NDS;

UVADEX SOLN 4

Chemotherapy Adjuncts


Nivel del

medi came nto


ELITEK SOLR 5 NDS;

KEPIVANCE SOLR 5 NDS;

Chemotherapy Rescue/Antidote Agents

amifostine solr 2 MO; *

dexrazoxane solr 2 *

leucovorin calcium solr ij100 mg, 200 mg, 350 mg 3

leucovorin calcium solr ij 50mg, 500 mg 2 *

leucovorin calcium tabs or 5 mg, 10 mg, 15 mg, 25 mg 2 MO; *

levoleucovorin calcium soln 175 mg/17.5ml 5 NDS;

levoleucovorin calcium soln 250 mg/25ml 5

levoleucovorin calcium solr 50 mg 2 *

LEVOLEUCOVORIN SOLN 250 MG/25ML(Levoleucovorin Calcium)

5

LEVOLEUCOVORIN SOLR 175 MG 5

mesna soln 2 *

MESNEX TABS OR 400 MG 5 NDS; MO

Mitotic Inhibitors

ABRAXANE SUSR 5 NDS; MO

DOCETAXEL CONC 20 MG/ML 5

docetaxel conc 20 mg/ml 5

docetaxel conc 80 mg/4ml 5 NDS;

DOCETAXEL CONC 80 MG/4ML 5 NDS;

DOCETAXEL SOLN 20 MG/2ML, 160 MG/16ML 5




Nivel del

medi came nto


docetaxel soln 20 mg/2ml,160 mg/16ml 5

DOCETAXEL SOLN 20 MG/2ML, 160 MG/16ML(Docetaxel)

5

docetaxel soln 80 mg/8ml 5 NDS;

DOCETAXEL SOLN 80 MG/8ML 5 NDS;

DOCETAXEL SOLN 80 MG/8ML (Docetaxel) 5 NDS;

ETOPOPHOS SOLR 4

etoposide soln iv 1gm/50ml, 100 mg/5ml, 500mg/25ml

2 *

HALAVEN SOLN 5 NDS;

IXEMPRA KIT SOLR 5

JEVTANA SOLN 5 NDS;

MARQIBO SUSP 5 MO

paclitaxel conc 150mg/25ml 2 *

paclitaxel conc 30 mg/5ml,300 mg/50ml, 100mg/16.7ml

4

vinblastine sulfate soln 2 PA; MO; *

vincristine sulfate soln 2 PA; MO; *

vinorelbine tartrate soln 10 mg/ml 4

vinorelbine tartrate soln 50 mg/5ml 4 MO

Topoisomerase I Inhibitors CAMPTOSAR SOLN 300 MG/15ML 4

irinotecan hcl soln 2 *

ONIVYDE INJ 5 MO


Nivel del

medi came nto


topotecan hcl soln 4mg/4ml 4

topotecan hcl solr 4 mg 2 *

ANTIPARKINSON AND RELATED THERAPY AGENTS - Drugs to Treat Parkinson's Disease

Antiparkinson Adjuvants

carbidopa tabs or 4 MO

Antiparkinson Anticholinergics benztropine mesylate solnij 1 mg/ml 2 MO; *

benztropine mesylate tabsor 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2 AL(Up to 64 yrs

old); MO; * trihexyphenidyl hcl elix 0.4mg/ml 3 AL(Up to 64 yrs

old); MO trihexyphenidyl hcl tabs 2mg, 5 mg 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *

Antiparkinson COMT Inhibitors

entacapone tabs 4 SL(8 ea daily);MO

tolcapone tabs 2 MO; *

Antiparkinson Dopaminergics amantadine hcl caps or 100 mg 4 MO

amantadine hcl syrp or 50mg/5ml 2 MO; *

amantadine hcl tabs or 100 mg 2 MO; *

APOKYN SOCT 5 NDS; LA

bromocriptine mesylatecaps or 5 mg 4 MO

bromocriptine mesylatetabs or 2.5 mg 4 MO

carbidopa-levodopa tabs10mg-100mg, 25mg-100mg, 25mg-250mg

2 MO; *

carbidopa-levodopa tbcr25mg-100mg, 50mg-200mg

3 MO




Nivel del

medi came nto


carbidopa-levodopa tbdp10mg-100mg, 25mg-100mg, 25mg-250mg

2 MO; *

DUOPA SUSP 4 B/D; MO

NEUPRO PT24 4 MO

pramipexoledihydrochloride tabs 0.125mg, 0.25 mg, 0.75 mg, 0.5mg, 1 mg, 1.5 mg

2

MO; *

ropinirole hydrochloridetabs 0.25 mg, 0.5 mg, 1mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg

2

MO; *

ropinirole hydrochloridetb24 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8mg, 12 mg

3 MO

RYTARY CPCR 4 MO

Antiparkinson Monoamine Oxidase Inhibitors

rasagiline mesylate tabs 2 MO; *

selegiline hcl caps or 2 MO; *

selegiline hcl tabs or 4 MO

ANTIPSYCHOTICS/ANTIMANIC AGENTS -Drugs to Treat Mood Disorders

Antimanic Agents lithium carbonate caps or150 mg, 600 mg 2 MO; *

lithium carbonate caps or300 mg 1 MO; *

lithium carbonate tabs or 300 mg 2 MO; *

lithium carbonate tbcr or 300 mg, 450 mg 2 MO; *

lithium soln 1 MO; *

Antipsychotics - Misc. EQUETRO CP12 4 MO


Nivel del

medi came nto


GEODON SOLR IM 20 MG 4 MO

LATUDA TABS 120 MG 5 PA; NDS;SL(1.33ea daily); MO

LATUDA TABS 20 MG 5 PA; NDS;SL(8ea daily); MO


LATUDA TABS 60 MG 5 PA; NDS;SL(2.67ea daily); MO


NUPLAZID CAPS 5 PA; NDS; LA

NUPLAZID TABS 5 PA; NDS; LA

VRAYLAR CAPS 1.5 MG 4 PA; SL(4 eadaily); MO

VRAYLAR CAPS 3 MG 4 PA; SL(2 eadaily); MO

VRAYLAR CAPS 4.5 MG 4 PA; SL(1.4 eadaily); MO

VRAYLAR CAPS 6 MG 4 PA; SL(1 eadaily); MO

VRAYLAR CPPK 4 PA; MO

ziprasidone hcl caps 4 MO

Benzisoxazoles FANAPT TABS 1 MG, 2 MG, 4 MG, 10 MG 4 MO

FANAPT TABS 6 MG, 8 MG, 12 MG 5 NDS; MO

INVEGA SUSTENNA SUSP 156 MG/ML, 234MG/1.5ML, 117MG/0.75ML

5

NDS; MO

INVEGA SUSTENNA SUSP 78 MG/0.5ML, 39MG/0.25ML

4 MO

INVEGA TRINZA SUSP 5 NDS;




Nivel del

medi came nto


paliperidone tb24 1.5 mg 5 NDS;SL(8 eadaily); MO

paliperidone tb24 3 mg 5 NDS;SL(4 eadaily); MO

paliperidone tb24 6 mg 5 NDS;SL(2 eadaily); MO

paliperidone tb24 9 mg 5 NDS;SL(1.33ea daily); MO

RISPERDAL CONSTA SUSR 12.5 MG 4

Limit 8 vials per28 days;SL(0.29ea daily); MO

RISPERDAL CONSTA SUSR 25 MG 4

Limit 4 vials per28 days;SL(0.15ea daily); MO

RISPERDAL CONSTA SUSR 37.5 MG 5

NDS; Limit 4 vials per 42days;SL(0.1 eadaily); MO

RISPERDAL CONSTA SUSR 50 MG 5

NDS; Limit 2 vials per 28days;SL(0.08ea daily); MO

risperidone soln 1 mg/ml 4 MO

risperidone tabs 0.25 mg,0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg,4 mg

2 MO; *

risperidone tbdp 0.25 mg,0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg,4 mg

4 MO

Butyrophenones haloperidol decanoate solnim 50 mg/ml, 100 mg/ml 2 MO; *

haloperidol lactate conc or2 mg/ml 2 MO; *

haloperidol lactate soln ij 5mg/ml 3 MO

haloperidol tabs 3 MO

Dibenzapines CLOZAPINE ODT TBDP 150 MG, 12.5 MG 4


Nivel del

medi came nto


CLOZAPINE ODT TBDP 200 MG 5 NDS;

clozapine tabs 25 mg, 50mg, 100 mg, 200 mg 3

clozapine tbdp 12.5 mg 2 *

clozapine tbdp 25 mg, 100 mg 4

FAZACLO TBDP 12.5 MG (Clozapine) 4

FAZACLO TBDP 150 MG 4

FAZACLO TBDP 200 MG 5 NDS;

loxapine succinate caps 25mg, 50 mg 3 MO

loxapine succinate caps 5mg, 10 mg 2 MO; *

olanzapine solr im 10 mg 4 MO

olanzapine tabs or 5 mg,10 mg, 15 mg, 20 mg, 2.5mg, 7.5 mg

2 MO; *

olanzapine tbdp or 5 mg,10 mg, 15 mg, 20 mg 4 MO

quetiapine fumarate tabs25 mg, 50 mg, 100 mg, 200mg, 300 mg, 400 mg

2 MO; *

SAPHRIS SUBL 10 MG 5 NDS;SL(2 eadaily); MO

SAPHRIS SUBL 2.5 MG 4 SL(8 ea daily);MO

SAPHRIS SUBL 5 MG 4 SL(4 ea daily);MO

VERSACLOZ SUSP 5 PA; NDS;SL(18ml daily)

ZYPREXA RELPREVV SUSR 210 MG 4

Phenothiazines chlorpromazine hcl soln ij25 mg/ml 2 MO; *

chlorpromazine hcl soln ij50 mg/2ml 2 *




Nivel del

medi came nto


chlorpromazine hcl tabs or10 mg, 25 mg, 50 mg, 100mg, 200 mg

4 MO

fluphenazine decanoatesoln ij 3 MO

fluphenazine hcl conc or 5mg/ml 2 MO; *

fluphenazine hcl soln ij 2.5mg/ml 2 MO; *

fluphenazine hcl tabs or 1mg, 5 mg, 10 mg, 2.5 mg 2 MO; *

perphenazine tabs or 2 mg,4 mg, 8 mg, 16 mg 4 MO

prochlorperazine edisylatesoln ij 2 MO; *

prochlorperazine maleatetabs or 5 mg, 10 mg 2 MO; *

prochlorperazine supp 4 MO

thioridazine hcl tabs or 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg 3 MO

trifluoperazine hcl tabs 3 MO

Quinolinone Derivatives

ABILIFY MAINTENA PRSY 5 NDS; MO

ABILIFY MAINTENA SRER 5 NDS; MO

aripiprazole soln 1 mg/ml 2 SL(30 ml daily);MO; *

aripiprazole tabs 10 mg 4 SL(3 ea daily);MO



aripiprazole tabs 20 mg 5 NDS;SL(1.5 eadaily); MO

aripiprazole tabs 30 mg 5 NDS;SL(1 eadaily); MO


aripiprazole tbdp 10 mg 5 NDS;SL(3 eadaily); MO


Nivel del

medi came nto


aripiprazole tbdp 15 mg 5 NDS;SL(2 eadaily); MO

ARISTADA INITIO PRSY 5 NDS;

ARISTADA PRSY 5 NDS;

REXULTI TABS 0.25 MG 5 PA; NDS;SL(16ea daily); MO

REXULTI TABS 0.5 MG 5 PA; NDS;SL(8ea daily); MO

REXULTI TABS 1 MG 5 PA; NDS;SL(4ea daily); MO


REXULTI TABS 3 MG 5 PA; NDS;SL(1.33ea daily); MO


Thioxanthenes

thiothixene caps 3 MO

ANTIVIRALS - Drugs to Treat Viral Infections

Antiretrovirals abacavir sulfate soln 20 mg/ml 2 MO; *

abacavir sulfate tabs 300 mg 4 MO

abacavir sulfate-lamivudine tabs 5 NDS; MO

abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine tabs 5 NDS; MO

APTIVUS CAPS 250 MG 5 NDS; MO

APTIVUS SOLN 100 MG/ML 3

atazanavir sulfate caps 5 NDS; MO

ATRIPLA TABS 5 NDS; MO

BIKTARVY TABS 5 MO




Nivel del

medi came nto


CIMDUO TABS 5 NDS; MO

COMPLERA TABS 5 NDS; MO

CRIXIVAN CAPS 4 MO

DELSTRIGO TABS 5 NDS;

DESCOVY TABS 5 NDS; MO

didanosine cpdr 1 MO; *

EDURANT TABS 5 NDS; MO

efavirenz caps 2 MO; *

efavirenz tabs 2 MO; *

EMTRIVA CAPS 4 MO

EMTRIVA SOLN 4 MO

EVOTAZ TABS 5 NDS; MO

fosamprenavir calcium tabs 5 NDS; MO

FUZEON SOLR 5 NDS;

GENVOYA TABS 5 NDS; MO

INTELENCE TABS 100 MG, 200 MG 5 NDS; MO

INTELENCE TABS 25 MG 4

INVIRASE CAPS 5 NDS; MO

INVIRASE TABS 5 NDS; MO

ISENTRESS CHEW 100 MG 3 SL(6 ea daily);

MO

ISENTRESS CHEW 25 MG 3 SL(24 ea daily);MO

ISENTRESS HD TABS 5 MO

ISENTRESS PACK 100 MG 4 SL(2 ea daily);

MO


Nivel del

medi came nto


ISENTRESS TABS 400 MG 5 NDS; MO

JULUCA TABS 5 NDS;

KALETRA TABS 100MG-25MG 4 MO

KALETRA TABS 200MG-50MG 5 NDS; MO

lamivudine soln 10 mg/ml 2 MO; *

lamivudine tabs 150 mg,300 mg 4 MO

lamivudine-zidovudine tabs 2 MO; *

LEXIVA SUSP 50 MG/ML 3 MO

LEXIVA TABS 700 MG (Fosamprenavir Calcium) 5 NDS; MO

lopinavir-ritonavir soln 5 NDS; MO

nevirapine susp 2 MO; *

nevirapine tabs 2 MO; *

nevirapine tb24 2 MO; *

NORVIR CAPS 100 MG 4

NORVIR PACK 100 MG 4 MO

NORVIR SOLN 80 MG/ML 4 MO

NORVIR TABS 100 MG (Ritonavir) 4 MO

ODEFSEY TABS 5 NDS; MO

PIFELTRO TABS 5 NDS;

PREZCOBIX TABS 5 NDS; MO

PREZISTA SUSP 5 NDS; MO

PREZISTA TABS 5 NDS; MO

RESCRIPTOR TABS 100 MG 3 MO




Nivel del

medi came nto


RESCRIPTOR TABS 200 MG 4 MO

RETROVIR IV INFUSION SOLN 4

REYATAZ CAPS 150 MG, 200 MG, 300 MG (Atazanavir Sulfate)

5 NDS; MO

REYATAZ PACK 50 MG 5 NDS; MO

ritonavir tabs 2 MO; *

SELZENTRY SOLN 20 MG/ML 3

SELZENTRY TABS 150 MG, 300 MG 3 MO

SELZENTRY TABS 25 MG, 75 MG 3

stavudine caps 15 mg 2 MO; *

stavudine caps 20 mg, 30mg, 40 mg 1 MO; *

STRIBILD TABS 5 NDS; MO

SUSTIVA CAPS 50 MG, 200 MG (Efavirenz) 4 MO

SUSTIVA TABS 600 MG (Efavirenz) 5 MO

SYMFI LO TABS 5 NDS; MO

SYMFI TABS 5 NDS; MO

SYMTUZA TABS 5 NDS; MO

tenofovir disoproxilfumarate tabs 5 NDS; MO

TIVICAY TABS 10 MG 4 MO

TIVICAY TABS 25 MG, 50 MG 5 NDS; MO

TRIUMEQ TABS 5 NDS; MO

TROGARZO SOLN 5 NDS;

TRUVADA TABS 5 NDS; MO


Nivel del

medi came nto


TYBOST TABS 4 MO

VIDEX EC CPDR 125 MG 4 MO

VIDEXPEDIATRIC SOLR 4 MO

VIRACEPT TABS 5 NDS; MO

VIRAMUNE SUSP 50 MG/5ML (Nevirapine) 4 MO

VIREAD POWD 40 MG/GM 5 NDS; MO

VIREAD TABS 150 MG, 200 MG, 250 MG 5 NDS; MO

VIREAD TABS 300 MG (Tenofovir DisoproxilFumarate)

5 NDS; MO

ZERIT SOLR 1 MG/ML 4 MO

ZIAGEN SOLN 20 MG/ML(Abacavir Sulfate) 3 MO

zidovudine caps 100 mg 1 MO; *

zidovudine syrp 50 mg/5ml 2 MO; *

zidovudine tabs 300 mg 1 MO; *

CMV Agents

cidofovir soln 5 NDS;

ganciclovir sodium solr 2 PA; MO; *

PREVYMIS SOLN IV 240 MG/12ML, 480 MG/24ML 5 PA; NDS;

PREVYMIS TABS OR 240 MG, 480 MG 5 PA; NDS; MO

valganciclovir hcl tabs 450 mg 5 NDS; MO

Hepatitis Agents

adefovir dipivoxil tabs 5 NDS; MO

BARACLUDE SOLN 0.05 MG/ML 4 MO

DAKLINZA TABS 5 PA; NDS;




Nivel del

medi came nto


entecavir tabs 5 NDS; MO

EPCLUSA TABS 5 PA; NDS;

EPIVIR HBV SOLN 5 MG/ML 3 MO

HARVONI TABS 5 PA; NDS

lamivudine (hbv) tabs 4 MO

MAVYRET TABS 5 PA; NDS

PEG-INTRON REDIPEN KIT 5 NDS;

PEGASYS PROCLICK SOLN 5 NDS;

PEGASYS SOLN 5 NDS;

PEGINTRON KIT 5 NDS;

ribavirin (hepatitis c) caps 4

ribavirin (hepatitis c) tabs 4

SOVALDI TABS 5 PA; NDS;

VEMLIDY TABS 5 ST; NDS; MO

VOSEVI TABS 5 PA; NDS

ZEPATIER TABS 5 PA; NDS;

Herpes Agents

acyclovir caps or 200 mg 2 MO; *

acyclovir sodium soln 50mg/ml 2 PA; *

acyclovir susp or 200mg/5ml 4 MO

acyclovir tabs or 400 mg,800 mg 2 MO; *

famciclovir tabs 3 MO

valacyclovir hcl tabs or 1gm, 500 mg, 1000 mg 3 MO


Nivel del

medi came nto


Influenza Agents oseltamivir phosphate capsor 30 mg 2 QL(4 ea daily);

MO; * oseltamivir phosphate capsor 45 mg, 75 mg 2 MO; *

oseltamivir phosphate susror 6 mg/ml 2 MO; *

RELENZA DISKHALER AEPB 4 MO

rimantadine hydrochloridetabs 2 MO; *

TAMIFLU SUSR 6 MG/ML(Oseltamivir Phosphate) 4 MO

Respiratory Syncytial Virus (RSV) Agents

ribavirin solr in 2 *

BETA BLOCKERS - Drugs to Treat High BloodPressure

Alpha-Beta Blockers

carvedilol phosphate cp24 2 MO; *

carvedilol tabs 12.5 mg 1 SL(8 ea daily);MO; *

carvedilol tabs 25 mg 1 SL(4 ea daily);MO; *



COREG CR CP24 (Carvedilol Phosphate) 4 MO

labetalol hcl tabs or 100 mg, 200 mg, 300 mg 3 MO

Beta Blockers Cardio-Selective acebutolol hcl caps or 200mg, 400 mg 2 MO; *

atenolol tabs or 25 mg, 50mg, 100 mg 1 MO; *

betaxolol hcl tabs 2 MO; *

bisoprolol fumarate tabs 2 MO; *




Nivel del

medi came nto


metoprolol succinate tb24 2 MO; *

metoprolol tartrate tabs or25 mg, 50 mg, 100 mg 1 MO; *

Beta Blockers Non-Selective nadolol tabs or 20 mg, 40mg, 80 mg 3 MO

pindolol tabs 1 MO; *

propranolol hcl cp24 or 60mg, 80 mg, 120 mg, 160 mg

3 MO

propranolol hcl tabs or 10mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg,80 mg

3 MO

sotalol hcl (afib/afl) tabs 3 MO

sotalol hcl tabs 2 tabs;MO; *

SOTYLIZE SOLN 4 MO

CALCIUM CHANNEL BLOCKERS - Drugs toTreat High Blood Pressure

Calcium Channel Blockers amlodipine besylate tabs or10 mg 1 SL(1 ea daily);

MO; * amlodipine besylate tabs or2.5 mg 1 SL(4 ea daily);

MO; * amlodipine besylate tabs or5 mg 1 SL(2 ea daily);

MO; * diltiazem hcl coated beads cp24 3 MO

diltiazem hcl coated beads tb24 3 MO

diltiazem hcl cp12 or 60mg, 90 mg, 120 mg 3 MO

diltiazem hcl cp24 or 120mg, 180 mg 3 MO

diltiazem hcl cp24 or 240 mg 2 MO; *

diltiazem hcl extended release beads cp24 3 MO


Nivel del

medi came nto


diltiazem hcl tabs or 30 mg,60 mg, 90 mg, 120 mg 2 MO; *

felodipine tb24 3 MO

nicardipine hcl caps or 20mg, 30 mg 4 MO

nifedipine tb24 or 30 mg,60 mg, 90 mg 2 MO; *

nimodipine caps or 30mg,30 mg 4 MO

nisoldipine tb24 4 MO

NYMALIZE SOLN 5

verapamil hcl cp24 or 100mg, 120 mg, 180 mg, 200mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg

3

MO

verapamil hcl tabs or 40mg, 80 mg, 120 mg 1 MO; *

verapamil hcl tbcr or 120mg, 180 mg, 240 mg 2 MO; *

CARDIOTONICS - Drugs to Treat Heart Failureand Abnormal Heart Rhythm

Cardiac Glycosides DIGOXIN SOLN OR 0.05 MG/ML 4 MO

digoxin tabs or 0.125 mg,0.25 mg, 125 mcg, 250 mcg

3 MO

LANOXIN TABS OR 62.5 MCG, 187.5 MCG 4 MO

CARDIOVASCULAR AGENTS - MISC. - Drugs toTreat Heart and Circulation Conditions

Cardiovascular Agents Misc. - Combinations amlodipine besylate-atorvastatin calcium tabs 4 MO

ENTRESTO TABS 4 PA; MO

Prostaglandin Vasodilators

REMODULIN SOLN 5 B/D; NDS; LA




Nivel del

medi came nto


TYVASO REFILL SOLN 5 B/D; LA

TYVASO SOLN 5 B/D; LA

TYVASO STARTER SOLN 5 B/D; LA

VENTAVIS SOLN 10 MCG/ML 3 B/D; LA

VENTAVIS SOLN 20 MCG/ML 5 B/D; NDS; LA

Pulmonary Hypertension - Endothelin Receptor LETAIRIS TABS 5 NDS; LA

OPSUMIT TABS 5 PA; NDS;

TRACLEER TABS 125 MG, 62.5 MG 5 NDS; LA

TRACLEER TBSO 32 MG 5 NDS;

Pulmonary Hypertension - Phosphodiesterase ADCIRCA TABS (Tadalafil (Pulmonary Hypertension)) 5 PA; NDS;

sildenafil citrate (pulmonaryhypertension) soln iv 10mg/12.5ml

5 PA; NDS;

sildenafil citrate (pulmonaryhypertension) tabs or 20 mg

2 PA; *

tadalafil (pulmonaryhypertension) tabs 5 PA; NDS;

Pulmonary Hypertension - Prostacyclin Receptor UPTRAVI TABS 5 PA; NDS; LA

UPTRAVI TBPK 5 PA; NDS; LA

Pulmonary Hypertension - Sol Guanylate Cyclase

ADEMPAS TABS 0.5 MG 5 PA; NDS;SL(15ea daily)

ADEMPAS TABS 1 MG 5 PA; NDS;SL(7.5 eadaily)



Nivel del

medi came nto


ADEMPAS TABS 2 MG 5 PA; NDS;SL(3.75ea daily)


Sinus Node Inhibitors

CORLANOR TABS 5 MG 4 SL(3 ea daily);MO

CORLANOR TABS 7.5 MG 4 SL(2 ea daily);MO

CEPHALOSPORINS - Drugs to Treat BacterialInfections

Cephalosporins - 1st Generation

cefadroxil caps 500 mg 2 MO; *

cefadroxil susr 500 mg/5ml 1 MO; *

cefadroxil tabs 1 gm 1 MO; *

cefazolin sodium solr ij 1gm, 10 gm, 500 mg 4 MO

cephalexin caps 250 mg,500 mg, 750 mg 1 MO; *

cephalexin susr 125mg/5ml, 250 mg/5ml 3 MO

Cephalosporins - 2nd Generation cefaclor caps 250 mg, 500 mg 3 MO

cefoxitin sodium solr ij 10 gm 2 *

cefoxitin sodium solr iv 1 gm, 2 gm 2 *

cefprozil susr 250 mg/5ml 1 MO; *

cefprozil tabs 250 mg, 500 mg 3 MO

cefuroxime axetil tabs 3 MO

cefuroxime sodium solr iv 1.5 gm 1 *

Cephalosporins - 3rd Generation

cefdinir caps 3 MO




Nivel del

medi came nto


cefdinir susr 3 MO

cefpodoxime proxetil susr100 mg/5ml 2 MO; *

cefpodoxime proxetil tabs100 mg, 200 mg 4 MO

ceftazidime solr ij 1 gm, 2 gm 4 MO

ceftazidime solr ij 6 gm 4

ceftriaxone sodium solr ij 1 gm 3 SL(4 ea daily);

MO ceftriaxone sodium solr ij 2 gm 3 SL(2 ea daily);

MO ceftriaxone sodium solr ij250 mg 3 SL(16 ea daily);

MO ceftriaxone sodium solr ij500 mg 3 SL(8 ea daily);

MO ceftriaxone sodium solr iv 1 gm 3 SL(4 ea daily)

ceftriaxone sodium solr iv 10 gm 3 MO

SUPRAX CAPS 400 MG 4 MO

Cephalosporins - 4th Generation

cefepime hcl solr 4 MO

CEFEPIME SOLN 2 GM/100ML 4

Cephalosporins - 5th Generation

TEFLARO SOLR 600 MG 4

CONTRACEPTIVES - Drugs to PreventPregnancy

Combination Contraceptives - Oral desogestrel & ethinylestradiol tabs 2 MO; *

desogestrel-ethinylestradiol (biphasic) tabs 1 MO; *

drospirenone-ethinylestradiol tabs 3 MO

ethynodiol diacet & ethestrad tabs 1mg-35mcg 2 MO; *


Nivel del

medi came nto


levonorgestrel & ethestradiol tabs 2 MO; *

levonorgestrel-eth estradiol(triphasic) tabs 1 MO; *

levonorgestrel-ethinylestradiol (91-day) tabs 3 biphasic;MO

norethin acet & estrad-fe tabs 75mg-20mcg-1mg,75mg-30mcg-1.5mg

1 MO; *

norethindrone & eth estradiol tabs 0.4mg-35mcg

1 MO; *

norethindrone & eth estradiol tabs 0.5mg-35mcg, 1mg-35mcg

2 MO; *

norethindrone & ethinylestradiol-fe chew 0.4mg-35mcg

2 MO; *

norethindrone acet & eth estra tabs 1 MO; *

norethindrone-eth estradiol (triphasic) tabs 2 MO; *

norgestimate-ethinylestradiol (triphasic) tabs 2 MO; *

norgestimate-ethinylestradiol tabs 2 MO; *

norgestrel & ethinylestradiol tabs 2 MO; *

Combination Contraceptives - Transdermal norelgestromin-ethinylestradiol ptwk 2 MO; *

Combination Contraceptives - Vaginal NUVARING RING 3 MO

Emergency Contraceptives

ELLA TABS 3

Progestin Contraceptives - Injectable medroxyprogesteroneacetate (contraceptive) susp

2 MO; *




Nivel del

medi came nto


medroxyprogesteroneacetate (contraceptive) susy

2 MO; *

Progestin Contraceptives - Oral norethindrone (contraceptive) tabs 2 MO; *

CORTICOSTEROIDS - Steroid Hormone Drugs toTreat Systemic Swelling Conditions

Glucocorticosteroids betamethasone sod phosphate & acetate susp 1 MO; *

budesonide cpep or 3 mg 5 NDS; MO

cortisone acetate tabs or 1 MO; *

DEPO-MEDROL SUSP 20 MG/ML 4 MO

dexamethasone elix or 0.5 mg/5ml 3 MO

dexamethasone sodium phosphate soln ij 10 mg/ml 1 *

dexamethasone sodium phosphate soln ij 10 mg/ml 1 Preservative

Free;MO; * dexamethasone sodium phosphate soln ij 4 mg/ml,20 mg/5ml, 100 mg/10ml,120 mg/30ml

2

MO; *

dexamethasone soln or 0.5 mg/5ml 2 MO; *

dexamethasone tabs or 0.75 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2mg, 4 mg, 6 mg, 1.5 mg

1 MO; *

dexamethasone tbpk or 1.5 mg 2 MO; *

EMFLAZA SUSP 5 PA; LA; MO

EMFLAZA TABS 5 PA; LA; MO

hydrocortisone tabs or 5mg, 10 mg, 20 mg 3 MO

KENALOG-10 SUSP 4 MO

KENALOG-40 SUSP (Triamcinolone Acetonide) 4 MO


Nivel del

medi came nto


MEDROL TABS 2 MG 3 MO

methylprednisolone acetatesusp ij 40 mg/ml, 80 mg/ml 1 MO; *

methylprednisolone sodsucc solr 3 MO

methylprednisolone tabs or4 mg, 8 mg, 16 mg, 32 mg 3 MO

methylprednisolone tbpk or4 mg 2 MO; *

prednisolone sodiumphosphate soln or 5mg/5ml, 15 mg/5ml

1 MO; *

prednisolone sodiumphosphate tbdp or 10 mg,15 mg, 30 mg

2 MO; *

prednisolone soln or 15mg/5ml 1 MO; *

prednisolone syrp or 15mg/5ml 1 MO; *

prednisolone tabs or 5 mg 4 MO

prednisone conc or 5mg/ml 2 MO; *

prednisone soln or 5mg/5ml 2 MO; *

prednisone tabs or 1 mg, 5mg, 10 mg, 20 mg, 50 mg,2.5 mg

1 MO; *

prednisone tbpk or 5 mg 2 Dose Pack;MO; *

prednisone tbpk or 5 mg,10 mg 2 MO; *

SOLU-CORTEF SOLR 100 MG, 250 MG 4 MO

triamcinolone acetonide susp ij 40 mg/ml 1 MO; *

Mineralocorticoids fludrocortisone acetate tabs or 3 MO

COUGH/COLD/ALLERGY - Drugs to TreatCough, Cold and Allergy Symptoms

Mucolytics




Nivel del

medi came nto


acetylcysteine soln in 10%, 20 % 3 B/D; MO

DERMATOLOGICALS - Drugs to Treat SkinConditions

Acne Products

adapalene crea 0.1 % 4 MO

adapalene gel 0.1 % 4 RX/OTC; MO

benzoyl peroxide-erythromycin gel 4 MO

clindamycin phosphate(topical) foam 3 MO

clindamycin phosphate(topical) gel 3 MO

clindamycin phosphate(topical) lotn 4 MO

clindamycin phosphate(topical) soln 3 MO

clindamycin phosphate(topical) swab 3 MO

clindamycin phosphate-benzoyl peroxide(refrigerate) gel

4 MO

clindamycin phosphate-benzoyl peroxide gel 4 MO

erythromycin (acne aid)soln 3 MO

isotretinoin caps or 10 mg,20 mg, 40 mg 4

isotretinoin caps or 30 mg 2 *

sulfacetamide sodium (acne) lotn 3 MO

tretinoin crea ex 0.025 %,0.05 %, 0.1 % 4 MO

tretinoin gel ex 0.025 %,0.01 % 4 MO

tretinoin microsphere gel 4 MO

Anti-inflammatory Agents - Topical diclofenac sodium (topical)gel 1 % 3 MO


Nivel del

medi came nto


FLECTOR PTCH 4 PA; MO

Antibiotics - Topical gentamicin sulfate (topical) crea 1 MO; *

mupirocin calcium (topical) crea 4 MO

mupirocin oint ex 2 MO; *

Antifungals - Topical ciclopirox gel 0.77 % 4 MO

ciclopirox olamine crea ex 4 MO

ciclopirox olamine susp ex 3 MO

ciclopirox sham 1 % 4 MO

ciclopirox soln 8 % 3 MO

clotrimazole (topical) crea 2 RX/OTC; MO; *

clotrimazole (topical) soln 3 RX/OTC; MO

clotrimazole w/betamethasone crea 3 MO

clotrimazole w/betamethasone lotn 4 MO

econazole nitrate crea 4 MO

ketoconazole (topical) crea 3 MO

ketoconazole (topical) foam 4 MO

ketoconazole (topical)sham 2 MO; *

naftifine hcl crea 2 % 2 MO; *

NAFTIN GEL 2 % 4 MO

nystatin (topical) crea 3 MO

nystatin (topical) oint 3 MO




Nivel del

medi came nto


nystatin (topical) powd 3 MO

nystatin-triamcinolone crea 4 MO

nystatin-triamcinolone oint 4 MO

Antineoplastic or Premalignant Lesion Agents -CARAC CREA 5 NDS; MO

diclofenac sodium (actinickeratoses) gel 5 NDS; MO

fluorouracil (topical) crea 5% 4 MO

fluorouracil (topical) soln 2%, 5 % 3 MO

FLUOROURACIL CREA EX 0.5 % 5 NDS; MO

PANRETIN GEL 5 NDS; MO

PICATO GEL 5 NDS; MO

TARGRETIN GEL EX 1 % 5 NDS;

VALCHLOR GEL 5 PA; NDS; MO

Antipsoriatics

acitretin caps 5 NDS; MO

calcipotriene crea 4 MO

calcipotriene oint 4 MO

calcipotriene soln 4 MO

COSENTYX SENSOREADY PEN SOAJ 5 PA; NDS; LA

COSENTYX SOSY 5 PA; NDS; LA

methoxsalen rapid caps 5 NDS; MO

SILIQ SOSY 5 PA; NDS;

STELARA SOSY SC 90 MG/ML, 45 MG/0.5ML 5 PA; NDS;


Nivel del

medi came nto


TALTZ SOAJ 5 PA; NDS;

TALTZ SOSY 5 PA; NDS;

tazarotene crea 2 MO; *

TAZORAC CREA 0.05 % 3 MO

TAZORAC GEL 0.05 %, 0.1 % 3 MO

TREMFYA SOSY 5 PA; NDS;

Antiseborrheic Products selenium sulfide lotn ex 2.5 % 2 MO; *

Antivirals - Topical acyclovir topical oint 4 MO

DENAVIR CREA 5 NDS; MO

ZOVIRAX CREA EX 5 % 5 NDS; MO

Burn Products

silver sulfadiazine crea ex 2 MO; *

SULFAMYLON CREA 85 MG/GM 4 MO

Corticosteroids - Topical alclometasone dipropionate crea 1 MO; *

alclometasone dipropionateoint 3 MO

amcinonide crea 3 MO

betamethasone dipropionate (topical) crea 4 MO

betamethasone dipropionate (topical) lotn 3 MO

betamethasone dipropionate (topical) oint 4 MO

betamethasone dipropionate augmented crea

3 MO




Nivel del

medi came nto


betamethasone dipropionate augmentedgel

4 MO

betamethasone dipropionate augmentedlotn

4 MO

betamethasone dipropionate augmentedoint

4 MO

betamethasone valerate crea ex 0.1 % 3 MO

betamethasone valerate foam ex 0.12 % 4 MO

betamethasone valerate lotn ex 0.1 % 3 MO

betamethasone valerate oint ex 0.1 % 3 MO

clobetasol propionate crea ex 4 MO

clobetasol propionateemollient base crea 4 MO

clobetasol propionateemulsion foam 4 MO

clobetasol propionate foam ex 4 MO

clobetasol propionate gel ex 4 MO

clobetasol propionate lotn ex 4 MO

clobetasol propionate oint ex 4 MO

clobetasol propionate sham ex 4 MO

clobetasol propionate soln ex 4 MO

desonide crea ex 4 MO

desonide lotn ex 3 MO

desonide oint ex 4 MO

desoximetasone crea ex 0.25 % 3 MO


Nivel del

medi came nto


desoximetasone gel ex0.05 % 3 MO

desoximetasone oint ex 0.25 % 3 MO

diflorasone diacetate oint 1 MO; *

fluocinolone acetonide crea ex 0.025 %, 0.01 % 4 MO

fluocinolone acetonide oil ex 0.01 % 4 MO

fluocinolone acetonide oint ex 0.025 % 4 MO

fluocinolone acetonide soln ex 0.01 % 4 MO

fluocinonide crea ex 0.05 % 4 MO

fluocinonide emulsified base crea 4 MO

fluocinonide gel ex 0.05 % 4 MO

fluocinonide oint ex 0.05 % 4 MO

fluocinonide soln ex 0.05 % 4 MO

fluticasone propionate creaex 0.05 % 3 MO

fluticasone propionate lotnex 0.05 % 4 MO

fluticasone propionate ointex 0.005 % 2 MO; *

halobetasol propionate crea 4 MO

halobetasol propionate oint 4 MO

hydrocortisone (topical)crea 1 % 1 RX/OTC; MO; *

hydrocortisone (topical)crea 2.5 % 1 MO; *

hydrocortisone (topical) lotn2.5 % 3 MO

hydrocortisone (topical) oint1 % 1 RX/OTC; MO; *

hydrocortisone (topical) oint2.5 % 1 MO; *




Nivel del

medi came nto


hydrocortisone butyrate crea 2 MO; *

hydrocortisone butyratehydrophilic lipo base crea 2 MO; *

hydrocortisone butyrateoint 3 MO

hydrocortisone butyratesoln 4 MO

hydrocortisone valerate crea 4 MO

hydrocortisone valerateoint 4 MO

mometasone furoate crea ex 3 MO

mometasone furoate oint ex 3 MO

mometasone furoate soln ex 3 MO

prednicarbate crea 3 MO

triamcinolone acetonide (topical) aers 0.147 mg/gm 4 MO

triamcinolone acetonide (topical) crea 0.025 %, 0.1%, 0.5 %

2 MO; *

triamcinolone acetonide (topical) lotn 0.025 %, 0.1%

3 MO

triamcinolone acetonide (topical) oint 0.025 %, 0.1%

2 MO; *

Emollients lactic acid (ammoniumlactate) crea 12 % 2 RX/OTC; MO; *

lactic acid (ammoniumlactate) lotn 12 % 2 RX/OTC; MO; *

Enzymes - Topical SANTYL OINT 3 MO

Immunomodulating Agents - Topical imiquimod crea ex 4 MO


Nivel del

medi came nto


IMIQUIMOD PUMP CREA 5 NDS; MO

ZYCLARA CREA 5 NDS; MO

ZYCLARA PUMP CREA 2.5 %, 3.75 % 5 NDS; MO

Immunosuppressive Agents - Topical ELIDEL CREA 4 PA; MO

tacrolimus (topical) oint 4 PA; MO

Keratolytic/Antimitotic Agents

podofilox soln ex 3 MO

Local Anesthetics - Topical lidocaine hcl gel ex 2 % 2 RX/OTC; MO; *

lidocaine hcl soln ex 4 % 2 MO; *

lidocaine oint ex 5 % 4 MO

lidocaine ptch ex 5 % 4 PA; MO

lidocaine-prilocaine crea 4 MO

Rosacea Agents

FINACEA GEL 4 MO

metronidazole (topical) crea 4 MO

metronidazole (topical) gel 4 MO

metronidazole (topical) lotn 4 MO

MIRVASO GEL 4 PA; MO

Scabicides & Pediculicides

malathion lotn 3 MO

permethrin crea ex 5 % 4 MO

Wound Care Products

REGRANEX GEL 5 NDS; MO




Nivel del

medi came nto


DIGESTIVE AIDS - Drugs to Treat Low DigestiveEnzymes

Digestive Enzymes

CREON CPEP 3 MO

PANCREAZE CPEP 3 MO

SUCRAID SOLN 4 LA

ZENPEP CPEP 32000UNIT-10000UNIT-42000UNIT

4 MO

DIURETICS - Drugs to Treat Heart, CirculationConditions and Blood Pressure

Carbonic Anhydrase Inhibitors acetazolamide cp12 or 500 mg 4 MO

acetazolamide tabs or 250 mg 4 MO

methazolamide tabs or 25 mg, 50 mg 1 MO; *

Diuretic Combinations amiloride & hydrochlorothiazide tabs 2 MO; *

spironolactone &hydrochlorothiazide tabs 3 MO

triamterene & hydrochlorothiazide caps37.5mg-25mg

1 MO; *

triamterene & hydrochlorothiazide caps50mg-25mg

1 *

triamterene & hydrochlorothiazide tabs75mg-50mg, 37.5mg-25mg

1 MO; *

Loop Diuretics bumetanide tabs or 0.5 mg,1 mg, 2 mg 3 MO

furosemide soln ij 10 mg/ml 3 MO

furosemide soln or 10 mg/ml 3 MO


Nivel del

medi came nto


furosemide tabs or 20 mg,40 mg, 80 mg 1 MO; *

torsemide tabs 2 MO; *

Potassium Sparing Diuretics

amiloride hcl tabs or 3 MO

spironolactone tabs or 25mg, 50 mg, 100 mg 1 MO; *

Thiazides and Thiazide-Like Diuretics

chlorothiazide tabs 500 mg 3 MO

chlorthalidone tabs 25 mg 2 MO; *

hydrochlorothiazide caps or12.5 mg 1 MO; *

hydrochlorothiazide tabs or25 mg, 50 mg, 12.5 mg 1 MO; *

indapamide tabs 2 MO; *

metolazone tabs 3 MO

ENDOCRINE AND METABOLIC AGENTS -MISC. - Drugs to Treat Bone Disease andRegulate Hormones

Bone Density Regulators alendronate sodium tabs 35 mg, 70 mg 1 QL(0.15 ea

daily); MO; * alendronate sodium tabs 5 mg, 10 mg 1 MO; *

calcitonin (salmon) soln 3 MO

FORTEO SOLN 5

PA; NDS; Limit 2.4mls per 28days;QL(0.09ml daily)

ibandronate sodium soln iv 3 mg/3ml 3 QL(0.04 ml

daily); MO

ibandronate sodium tabs or 150 mg 3

Limit 1 tab per28 days (3 per84);QL(0.036ea daily); MO

MIACALCIN SOLN IJ 200 UNIT/ML 4 MO




Nivel del

medi came nto


NATPARA CART 5 PA; NDS; LA

PROLIA SOLN 3 PA; QL(0.01 mldaily)

TYMLOS SOPN 5 PA; NDS;

XGEVA SOLN 5

NDS; Limit 6.8mls per 28days;QL(0.243ml daily)

zoledronic acid conc 4 mg/5ml 4

zoledronic acid soln 5 mg/100ml 4 QL(0.28 ml

daily) Corticotropin

H.P. ACTHAR GEL 5 PA; NDS; LA

Fertility Regulators chorionic gonadotropin solrim 4 PA

NOVAREL SOLR 4 PA

Growth Hormone Receptor Antagonists

SOMAVERT SOLR 5 PA; NDS; LA

Growth Hormones GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.4 MG 5 PA; NDS;

GENOTROPIN SOLR 5 MG 4 PA

HUMATROPE COMBO PACK SOLR 5 PA; NDS;

HUMATROPE SOLR 6 MG, 12 MG, 24 MG 5 PA; NDS;

NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 5 MG/1.5ML, 10MG/1.5ML

5 PA; NDS;

NUTROPIN AQ NUSPIN 20 SOLN 5 PA; NDS;

OMNITROPE SOLN 5 MG/1.5ML, 10 MG/1.5ML 5 PA; NDS;

SEROSTIM SOLR 4 MG, 6 MG 5 PA; NDS;


Nivel del

medi came nto


ZOMACTON SOLR 5 MG 4 PA

Hormone Receptor Modulators

raloxifene hcl tabs 3 QL(1 ea daily);MO

Insulin-Like Growth Factors (Somatomedins) INCRELEX SOLN 4 LA

LHRH/GnRH Agonist Analog Pituitary LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 15 MG 4

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 7.5 MG, 11.25 MG

5

LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) KIT 5

SYNAREL SOLN 5 NDS; MO

TRIPTODUR SRER 5 NDS; MO

Metabolic Modifiers calcitriol caps or 0.25 mcg,0.5 mcg 2 MO; *

calcitriol soln or 1 mcg/ml 4 MO

CARBAGLU TABS 4 LA; MO

FABRAZYME SOLR 35 MG 5 NDS; LA

KANUMA SOLN 5 NDS; LA

KUVAN PACK 5 PA; NDS; LA

KUVAN TBSO 5 PA; NDS; LA

levocarnitine (metabolicmodifiers) tabs 330 mg 3 RX/OTC; MO

LUMIZYME SOLR 5 NDS; LA

MYALEPT SOLR 5 NDS; LA; MO

NAGLAZYME SOLN 5 NDS; LA




Nivel del

medi came nto


ORFADIN CAPS 2 MG, 5 MG, 10 MG, 20 MG 3 LA; MO

paricalcitol caps or 1 mcg,2 mcg, 4 mcg 4 MO

RAVICTI LIQD 4 LA

RAYALDEE CPCR 4 PA; MO

SENSIPAR TABS 30 MG 3

SENSIPAR TABS 60 MG, 90 MG 5 NDS;

STRENSIQ SOLN 28 MG/0.7ML, 18 MG/0.45ML 5 PA; LA; MO

STRENSIQ SOLN 40 MG/ML, 80 MG/0.8ML 5 PA; NDS; LA;

MO

VIMIZIM SOLN 5 LA

XURIDEN PACK 5 NDS;SL(4 eadaily); MO

Posterior Pituitary Hormones desmopressin acetate solnij 4 mcg/ml 4 MO

desmopressin acetatespray refrigerated soln 4 MO

desmopressin acetatespray soln 4 MO

desmopressin acetate tabsor 0.1 mg, 0.2 mg 3 MO

Prolactin Inhibitors

cabergoline tabs 3 MO

Somatostatic Agents octreotide acetate soln 100 mcg/ml 4

octreotide acetate soln 50 mcg/ml, 200 mcg/ml 1 *

SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 20 MG, 30 MG 5 NDS;


Nivel del

medi came nto


SIGNIFOR LAR SRER 10 MG 5

NDS; Limit 6 vials per 28days ;SL(0.21ea daily); LA;MO


NDS; Limit 3 vials per 28days;SL(0.11ea daily); LA;MO






NDS; Limit 1 vial per 28days;SL(0.036ea daily); LA;MO

SIGNIFOR SOLN 5 NDS; LA; MO

SOMATULINE DEPOT SOLN 5 NDS;

Vasopressin Receptor Antagonists

JYNARQUE TBPK 5 PA; NDS; LA

SAMSCA TABS 5 NDS;

ESTROGENS - Hormone Replacement/ModifyingDrugs

Estrogen Combinations estradiol & norethindrone acetate tabs 4 AL(Up to 64 yrs

old); MO norethindrone acetate-ethinyl estradiol tabs2.5mcg-0.5mg


PREMPHASE TABS 4 AL(Up to 64 yrsold); MO




Nivel del

medi came nto


PREMPRO TABS 4 AL(Up to 64 yrsold); MO

Estrogens

DIVIGEL GEL 4 AL(Up to 64 yrsold); MO

estradiol ptwk td 0.025mg/24hr, 0.075 mg/24hr,0.05 mg/24hr, 0.06mg/24hr, 0.1 mg/24hr, 37.5mcg/24hr

3

AL(Up to 64 yrsold); MO

estradiol tabs or 0.5 mg, 1mg, 2 mg 2 AL(Up to 64 yrs

old); MO; * estradiol valerate oil im 20 mg/ml, 40 mg/ml 3 MO

estropipate tabs 0.75 mg,1.5 mg 2 AL(Up to 64 yrs

old); MO; * PREMARIN TABS OR 0.625 MG, 0.45 MG, 0.3 MG, 0.9 MG, 1.25 MG


FLUOROQUINOLONES - Drugs to Treat BacterialInfections

Fluoroquinolones BAXDELA SOLR IV 300 MG 5 PA

BAXDELA TABS OR 450 MG 5 ST

ciprofloxacin hcl tabs or100 mg, 250 mg, 500 mg,750 mg

1 MO; *

ciprofloxacin in d5w soln200mg/100ml-5% 3

ciprofloxacin in d5w soln400mg/200ml-5% 3 MO

ciprofloxacin-ciprofloxacinhcl tb24 3 MO

levofloxacin in d5w soln 3

levofloxacin soln iv 25 mg/ml 4

levofloxacin soln or 25 mg/ml 4 MO

levofloxacin tabs or 250 mg, 500 mg, 750 mg 2 QL(1 ea daily);

MO; *


Nivel del

medi came nto


GASTROINTESTINAL AGENTS - MISC. -Miscellaneous Gastrointestinal Drugs

Farnesoid X Receptor (FXR) Agonists

OCALIVA TABS 10 MG 5 PA; NDS;SL(1ea daily)

OCALIVA TABS 5 MG 5 PA; NDS;SL(2ea daily)

Gallstone Solubilizing Agents

CHENODAL TABS 5 NDS; LA

ursodiol caps or 300 mg 4 MO

ursodiol tabs or 250 mg 3 MO

ursodiol tabs or 500 mg 4 MO

Gastrointestinal Antiallergy Agents cromolyn sodium(mastocytosis) conc 4 MO

Gastrointestinal Stimulants metoclopramide hcl soln ij5 mg/ml 2 MO; *

metoclopramide hcl soln or5 mg/5ml, 10 mg/10ml 2 MO; *

metoclopramide hcl tabs or5 mg, 10 mg 1 MO; *

Inflammatory Bowel Agents

APRISO CP24 3 MO

ASACOL HD TBEC 3 MO

ASACOL HD TBEC (Mesalamine) 3 MO

balsalazide disodium caps 4 MO

CIMZIA KIT 5 PA; NDS;

CIMZIA STARTER KIT KIT 5 PA

DELZICOL CPDR 3 MO

DIPENTUM CAPS 5 NDS; MO




Nivel del

medi came nto


ENTYVIO SOLR 5 PA

INFLECTRA SOLR 5 PA; NDS;

mesalamine enem re 4 gm 4 MO

mesalamine tbec or 800 mg 2 MO; *

mesalamine w/ cleanser kit 4 MO

REMICADE SOLR 5 PA

STELARA SOLN IV 130 MG/26ML 5 PA; NDS;

sulfasalazine tabs or 2 MO; *

sulfasalazine tbec or 3 MO

Intestinal Acidifiers lactulose (encephalopathy)soln 2 MO; *

Irritable Bowel Syndrome (IBS) Agents

alosetron hcl tabs 5 PA; NDS; MO

LINZESS CAPS 3 MO

VIBERZI TABS 5 PA; NDS; MO

Peripheral Opioid Receptor Antagonists

MOVANTIK TABS 4 MO

RELISTOR SOLN SC 8 MG/0.4ML, 12 MG/0.6ML 5 NDS; MO

Phosphate Binder Agents calcium acetate (phosphatebinder) caps 4 MO

FOSRENOL CHEW 500 MG, 750 MG, 1000 MG (Lanthanum Carbonate)

3 MO

lanthanum carbonate chew 2 MO; *

RENVELA TABS 800 MG (Sevelamer Carbonate) 5 NDS; MO


Nivel del

medi came nto


sevelamer carbonate pack2.4 gm 5 NDS; MO

sevelamer carbonate tabs 800 mg 5 NDS; MO

Short Bowel Syndrome (SBS) Agents

GATTEX KIT 5 PA; NDS; LA

Tryptophan Hydroxylase Inhibitors

XERMELO TABS 5 PA; NDS; LA; MO

GENITOURINARY AGENTS - MISCELLANEOUS - Miscellaneous Drugs to Treat ReproductiveOrgans and Urinary System

Alkalinizers potassium citrate(alkalinizer) tbcr 540 mg,1080 mg

4 MO

Cystinosis Agents

CYSTAGON CAPS 4

Genitourinary Irrigants

acetic acid soln 1 MO; *

neomycin/polymyxin b gusoln 1 MO; *

sodium chloride (guirrigant) soln 2 MO; *

Prostatic Hypertrophy Agents

alfuzosin hcl tb24 2 MO; *

dutasteride caps 4 MO

dutasteride-tamsulosin hcl caps 4 MO

finasteride tabs or 2 MO; *

tamsulosin hcl caps 2 MO; *

GOUT AGENTS - Drugs to Treat Gout

Gout Agent Combinations




Nivel del

medi came nto


colchicine w/ probenecidtabs 3 MO

Gout Agents

allopurinol tabs or 100 mg 2 SL(8 ea daily);MO; *

allopurinol tabs or 300 mg 2 SL(2.66 eadaily); MO; *

colchicine tabs or 3 MO

COLCRYS TABS 3 MO

Uricosurics

probenecid tabs 3 MO

HEMATOLOGICAL AGENTS - MISC. - Drugs toTreat Blood Disorders

Bradykinin B2 Receptor Antagonists

FIRAZYR SOLN 5 PA; NDS;

Complement Inhibitors

BERINERT KIT 5 NDS; LA

CINRYZE SOLR 5 PA; NDS; LA

HAEGARDA SOLR 5 PA; NDS;

RUCONEST SOLR 5 NDS;

Hemataologic - Tyrosine Kinase Inhibitors

TAVALISSE TABS 5 PA; NDS;

Hematorheologic Agents

pentoxifylline tbcr or 2 MO; *

Plasma Kallikrein Inhibitors

KALBITOR SOLN 5

Platelet Aggregation Inhibitors

anagrelide hcl caps 3 MO

aspirin-dipyridamole cp12 2 MO; *


Nivel del

medi came nto


BRILINTA TABS 3 MO

cilostazol tabs 2 MO; *

clopidogrel bisulfate tabs300 mg 1 *

clopidogrel bisulfate tabs75 mg 1 MO; *

dipyridamole tabs or 25mg, 50 mg, 75 mg 3 AL(Up to 64 yrs

old); MO EFFIENT TABS (PrasugrelHCl) 3 MO

prasugrel hcl tabs 2 MO; *

ZONTIVITY TABS 3 MO

HEMATOPOIETIC AGENTS - Drugs to TreatBlood Disorders

Agents for Gaucher Disease

CERDELGA CAPS 5 PA; NDS;

CEREZYME SOLR 5 PA; NDS; LA

ELELYSO SOLR 5 NDS;

miglustat caps 5 NDS; LA; MO

VPRIV SOLR 5 NDS;

ZAVESCA CAPS (Miglustat) 5 NDS; LA; MO

Agents for Sickle Cell Anemia

DROXIA CAPS 4 MO

ENDARI PACK 5 PA; NDS; MO

Hematopoietic Growth Factors ARANESP ALBUMIN FREE SOLN 100 MCG/ML,200 MCG/ML, 300MCG/ML

5

PA; NDS;

ARANESP ALBUMIN FREE SOLN 25 MCG/ML,40 MCG/ML, 60 MCG/ML

4 PA




Nivel del

medi came nto


ARANESP ALBUMIN FREE SOSY 10 MCG/0.4ML, 40MCG/0.4ML, 60MCG/0.3ML, 25MCG/0.42ML

4

PA

ARANESP ALBUMIN FREE SOSY 500 MCG/ML,100 MCG/0.5ML, 150MCG/0.3ML, 200MCG/0.4ML, 300MCG/0.6ML

5

PA; NDS;

EPOGEN SOLN 2000 UNIT/ML, 3000 UNIT/ML,4000 UNIT/ML, 10000UNIT/ML

4

PA

EPOGEN SOLN 20000 UNIT/ML 5 PA; NDS;

GRANIX SOSY 5 PA; NDS;

LEUKINE SOLR 5 PA; NDS;

NEULASTA ONPRO KIT PSKT 5 PA

NEULASTA SOSY 5 PA; NDS;

NEUPOGEN SOLN 5 PA; NDS;

NEUPOGEN SOSY 5 PA; NDS;

PROCRIT SOLN 2000 UNIT/ML, 3000 UNIT/ML,4000 UNIT/ML, 10000UNIT/ML

3

PA

PROCRIT SOLN 20000 UNIT/ML, 40000 UNIT/ML 5 PA; NDS;

PROMACTA TABS 12.5 MG 5 PA; NDS;SL(12

ea daily); LA

PROMACTA TABS 25 MG 5 PA; NDS;SL(6ea daily); LA




Nivel del

medi came nto


ZARXIO SOSY 5 PA; NDS;

Stem Cell Mobilizers

MOZOBIL SOLN 5 PA; NDS;

HEMOSTATICS - Drugs to Stop Bleeding/TreatBlood Disorders

Hemostatics - Systemic AMICAR SOLN 0.25 GM/ML 5 MO

tranexamic acid soln iv 1000 mg/10ml 1 *

tranexamic acid tabs or 650 mg 4 MO

HYPNOTICS/SEDATIVES/SLEEP DISORDERAGENTS

Barbiturate Hypnotics

BUTISOL SODIUM TABS 4 AL(Up to 64 yrsold); MO

phenobarbital elix or 20mg/5ml 4 AL(Up to 64 yrs

old); MO phenobarbital soln or 20mg/5ml 4 AL(Up to 64 yrs

old); MO phenobarbital tabs or 15mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg,16.2 mg, 32.4 mg, 64.8 mg,97.2 mg

2

AL(Up to 64 yrsold); MO; *

Hypnotics - Tricyclic Agents

SILENOR TABS 3 MG 4 QL(2 ea daily);MO

SILENOR TABS 6 MG 4 QL(1 ea daily);MO

Non-Barbiturate Hypnotics

temazepam caps 2 MO; *

TRIAZOLAM TABS 0.125 MG 4 MO

triazolam tabs 0.25 mg 3 MO

zaleplon caps 3 AL(Up to 64 yrsold); MO




Nivel del

medi came nto


zolpidem tartrate tabs or 10 mg 2


zolpidem tartrate tabs or 5 mg 2


zolpidem tartrate tbcr or12.5 mg 4


zolpidem tartrate tbcr or6.25 mg 4


Orexin Receptor Antagonists

BELSOMRA TABS 10 MG 4 PA; SL(2 eadaily); MO

BELSOMRA TABS 15 MG 4 PA; SL(1.33 eadaily); MO



Selective Melatonin Receptor Agonists

HETLIOZ CAPS 5 PA; NDS; MO

ROZEREM TABS 4 MO

LAXATIVES - Bowel Treatment Drugs

Laxative Combinations bisacodyl-peg 3350-potchloride-sod bicarb-sod chloride kit

3

peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate solr

2 MO; *

peg 3350-potassiumchloride-sod bicarbonate-sod chloride solr

2 MO; *

SUPREP BOWEL PREP KIT SOLN 4 MO

Laxatives - Miscellaneous lactulose soln 10 gm/15ml,20 gm/30ml 3 MO


Nivel del

medi came nto


polyethylene glycol 3350pack or 2 RX/OTC; MO; *

polyethylene glycol 3350powd or 2 RX/OTC; MO; *

LOCAL ANESTHETICS-Parenteral - Drugs forNumbing

Local Anesthetics - Amides lidocaine hcl (local anesth.)soln 1 %, 2 % 1 *

MACROLIDES - Drugs to Treat BacterialInfections

Azithromycin

azithromycin solr iv 500 mg 2 MO; *

azithromycin susr or 100mg/5ml 3 QL(3 ml daily);

MO azithromycin susr or 200mg/5ml 3 QL(4.5 ml

daily); MO azithromycin tabs or 250 mg 2 QL(1.2 ea

daily); MO; * azithromycin tabs or 500 mg 2 QL(1 ea daily);

MO; * azithromycin tabs or 600 mg 2 QL(0.29 ea

daily); MO; *

Clarithromycin clarithromycin susr or 250mg/5ml 3 MO

clarithromycin tabs or 250mg, 500 mg 3 MO

clarithromycin tb24 or 500 mg 3 MO

Erythromycins erythromycin base tabs 250 mg 2 SL(16 ea daily);

MO; * erythromycin base tabs 500 mg 2 SL(8 ea daily);

MO; * erythromycinethylsuccinate tabs or 400 mg

2 SL(10 ea daily);MO; *

erythromycin lactobionatesolr 2 SL(8 ea daily);

*




Nivel del

medi came nto


Fidaxomicin

DIFICID TABS 5 NDS; MO

MEDICAL DEVICES AND SUPPLIES

Bandages-Dressings-Tape

gauze pads 2"x2" 1 RX/OTC; MO; *

Misc. Devices

ALCOHOL PADS 3 RX/OTC; MO

Parenteral Therapy Supplies INSULIN SYRINGES AND PEN NEEDLES 3 RX/OTC; MO

MIGRAINE PRODUCTS - Drugs to Treat MigraineHeadaches

Migraine Combinations ergotamine w/ caffeinesupp re 2mg-100mg 4 MO

sumatriptan-naproxensodium tabs 2 MO; *

TREXIMET TABS 10MG-60MG 4 MO

TREXIMET TABS 85MG-500MG (Sumatriptan-Naproxen Sodium)

4 MO

Migraine Products - Monoclonal Antibodies

AIMOVIG SOAJ 4 PA; MO

Migraine Products dihydroergotaminemesylate soln ij 1 mg/ml 2 MO; *

dihydroergotaminemesylate soln na 4 mg/ml 5 NDS; MO

ergotamine tartrate subl sl 4

MIGRANAL SOLN 5 NDS; MO

Serotonin Agonists

almotriptan malate tabs 4 MO


Nivel del

medi came nto


naratriptan hcl tabs 4 QL(0.3 eadaily); MO

rizatriptan benzoate tabs 3 QL(0.4 eadaily); MO

rizatriptan benzoate tbdp 3 QL(0.4 eadaily); MO

sumatriptan succinate soajsc 4 mg/0.5ml, 6 mg/0.5ml 4


sumatriptan succinate soctsc 4 mg/0.5ml, 6 mg/0.5ml 4


sumatriptan succinate solnsc 6 mg/0.5ml 4


sumatriptan succinate tabsor 25 mg, 50 mg, 100 mg 2 QL(0.3 ea

daily); MO; *

zolmitriptan tabs 2.5 mg 4 SL(4 ea daily);MO

zolmitriptan tabs 5 mg 4 SL(2 ea daily);MO

zolmitriptan tbdp 2.5 mg 4 SL(4 ea daily);MO

zolmitriptan tbdp 5 mg 4 SL(2 ea daily);MO

MINERALS & ELECTROLYTES

Electrolyte Mixtures dextrose in lactated ringerssoln 1 *

dextrose w/ sodiumchloride soln 0.45%-2.5%,0.45%-5%

2 *

dextrose w/ sodiumchloride soln 0.9%-5% 2 MO; *

lactated ringer's soln 2 *

parenteral electrolytes soln20meq/20ml-5meq/20ml-35meq/20ml-35meq/20ml-4.5meq/20ml-29.5meq/20ml

2

B/D; *




Nivel del

medi came nto


potassium chloride indextrose & sodium chloride soln 0.45%-20meq/l-5%

3

Magnesium magnesium sulfate soln ij50 % 3

Potassium potassium chloride cpcr or8 meq, 10 meq 3 MO

potassium chloridemicroencapsulated crystalser tbcr

2 MO; *

potassium chloride soln iv2 meq/ml 3 MO

potassium chloride soln or10 %, 20 % 3 MO

potassium chloride tbcr or8 meq, 10 meq 2 MO; *

Sodium sodium chloride soln iv 0.45 % 2 *

sodium chloride soln iv 0.9 % 3 MO

MISCELLANEOUS THERAPEUTIC CLASSES

Chelating Agents

DEPEN TITRATABS TABS 3 MO

SYPRINE CAPS (Trientine HCl) 5 MO

trientine hcl caps 5 MO

Immunomodulators

REVLIMID CAPS 5 PA; NDS; LA

THALOMID CAPS 5 NDS;

Immunosuppressive Agents

ASTAGRAF XL CP24 4 B/D; MO

AZATHIOPRINE SOLR IJ 100 MG 4 B/D


Nivel del

medi came nto


azathioprine tabs or 50 mg 3 B/D; MO

azathioprine tabs or 75 mg,100 mg 2 B/D; MO; *

cyclosporine caps or 25mg, 100 mg 4 B/D; MO

cyclosporine modified (formicroemulsion) caps 25mg, 100 mg

4 B/D; MO

cyclosporine modified (formicroemulsion) caps 50 mg 2 B/D; MO; *

cyclosporine soln iv 50mg/ml 2 B/D; *

ENVARSUS XR TB24 4 B/D; MO

mycophenolate mofetilcaps 250 mg 3 B/D; MO

mycophenolate mofetil hclsolr 2 B/D; *

mycophenolate mofetil susr200 mg/ml 5 B/D; NDS; MO

mycophenolate mofetil tabs500 mg 3 B/D; MO

mycophenolate sodiumtbec 180 mg 4 B/D; MO

mycophenolate sodiumtbec 360 mg 2 B/D; MO; *

NULOJIX SOLR 5 B/D; NDS;

PROGRAF SOLN IV 5 MG/ML 4 B/D

RAPAMUNE SOLN 1 MG/ML 3 B/D; MO

SANDIMMUNE SOLN OR 100 MG/ML 4 B/D; MO

SIMULECT SOLR 10 MG 5 B/D

SIMULECT SOLR 20 MG 5 B/D; NDS;

sirolimus tabs 0.5 mg, 1 mg 2 B/D; MO; *

sirolimus tabs 2 mg 5 B/D; NDS; MO




Nivel del

medi came nto


tacrolimus caps or 0.5 mg,1 mg, 5 mg 3 B/D; MO

THYMOGLOBULIN SOLR 3 B/D

ZORTRESS TABS 0.25 MG 3 B/D; MO

ZORTRESS TABS 0.75 MG, 0.5 MG 5 B/D; NDS; MO

Irrigation Solutions irrigation solutions,physiological soln 2 *

water for irrigation, sterilesoln 1 MO; *

Potassium Removing Agents sodium polystyrenesulfonate powd or 3 MO

sodium polystyrenesulfonate susp or 15gm/60ml

3 MO

VELTASSA PACK 16.8 GM 4 ST; SL(1.5 eadaily); LA; MO

VELTASSA PACK 25.2 GM 4 ST; SL(1 eadaily); LA; MO

VELTASSA PACK 8.4 GM 4 ST; SL(3 eadaily); LA; MO

Systemic Lupus Erythematosus Agents BENLYSTA SOAJ SC 200 MG/ML 5 PA; NDS;

BENLYSTA SOLR IV 120 MG 5 PA; NDS;

BENLYSTA SOSY SC 200 MG/ML 5 PA; NDS;

MOUTH/THROAT/DENTAL AGENTS

Anesthetics Topical Oral lidocaine hcl (mouth-throat)soln 1 MO; *

Anti-infectives - Throat clotrimazole lozg mt 3 MO

clotrimazole troc mt 3 MO


Nivel del

medi came nto


nystatin (mouth-throat) susp 2 MO; *

Antiseptics - Mouth/Throat chlorhexidine gluconate(mouth-throat) soln 1 MO; *

Steroids - Mouth/Throat triamcinolone acetonide (mouth) pste 4 MO

Throat Products - Misc. cevimeline hcl caps 4 MO

pilocarpine hcl (oral) tabs 4 MO

MUSCULOSKELETAL THERAPY AGENTS -Drugs to Treat Spasms

Central Muscle Relaxants

baclofen tabs or 10 mg 2 SL(8 ea daily);MO; *

baclofen tabs or 20 mg 2 SL(4 ea daily);MO; *

carisoprodol tabs or 350 mg 2 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *

chlorzoxazone tabs 3 AL(Up to 64 yrsold); MO

cyclobenzaprine hcl tabs or5 mg, 10 mg 2 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *

metaxalone tabs 400 mg 3 AL(Up to 64 yrsold); MO

metaxalone tabs 800 mg 4 AL(Up to 64 yrsold); MO

methocarbamol tabs or 500 mg, 750 mg 2 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *

tizanidine hcl caps or 2 mg 4 SL(18 ea daily);MO



tizanidine hcl tabs or 2 mg 3 SL(18 ea daily);MO

tizanidine hcl tabs or 4 mg 3 SL(9 ea daily);MO




Nivel del

medi came nto


Direct Muscle Relaxants dantrolene sodium caps or100 mg 1 MO; *

dantrolene sodium caps or25 mg, 50 mg 4 MO

NASAL AGENTS - SYSTEMIC AND TOPICAL -Drugs to treat the Nose or Sinus

Nasal Antiallergy azelastine hcl soln 0.1 %,137 mcg/spray 3 MO

olopatadine hcl (nasal) soln 4 MO

Nasal Anticholinergics ipratropium bromide (nasal)soln 3 MO

Nasal Steroids

budesonide (nasal) susp 4 RX/OTC; MO

flunisolide (nasal) soln 3 MO

fluticasone propionate(nasal) susp 2 RX/OTC; MO; *

triamcinolone acetonide (nasal) aero 2 RX/OTC; MO; *

NEUROMUSCULAR AGENTS - Drugs toRelax/Paralyze Muscles

ALS Agents

RADICAVA SOLN 5 PA; NDS;MO

riluzole tabs 2 MO; *

Muscular Dystrophy Agents

EXONDYS 51 SOLN 5 PA; NDS; LA; MO

Neuromuscular Blocking Agent - Neurotoxins

BOTOX SOLR 4 PA; MO

XEOMIN SOLR 4 PA; MO

NUTRIENTS


Nivel del

medi came nto


Carbohydrates

dextrose soln iv 10 % 2 B/D; *

dextrose soln iv 5 % 2 B/D; MO; *

Lipids

fat emulsion emul 4 B/D

Proteins

amino acid infusion 15% 4 B/D

CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5%SOLN

4 B/D

OPHTHALMIC AGENTS - Drugs to Treat the Eye

Beta-blockers - Ophthalmic

betaxolol hcl (ophth) soln 3 MO

carteolol hcl (ophth) soln 2 MO; *

dorzolamide hcl-timolol maleate soln 2%-0.5%,22.3mg/ml-6.8mg/ml

2 MO; *

levobunolol hcl soln 2 MO; *

timolol maleate (ophth) solg0.25 %, 0.5 % 4 MO

timolol maleate (ophth) soln0.25 %, 0.5 % 1 MO; *

Cycloplegic Mydriatics cyclopentolate hcl soln op 1% 1 MO; *

Miotics PHOSPHOLINE IODIDE SOLR 4

pilocarpine hcl soln op 1 %,2 %, 4 % 3 MO

Ophthalmic Adrenergic Agents

ALPHAGAN P SOLN 0.1 % 3 MO

apraclonidine hcl soln 3 MO




Nivel del

medi came nto


brimonidine tartrate soln 3 MO

Ophthalmic Anti-infectives

AZASITE SOLN 4 MO

bacitracin (ophthalmic) oint 2 MO; *

bacitracin-polymyxin b(ophth) oint 2 MO; *

ciprofloxacin hcl (ophth)soln 2 MO; *

erythromycin (ophth) oint 2 MO; *

gatifloxacin (ophth) soln 4 MO

gentamicin sulfate (ophth)oint 2 MO; *

gentamicin sulfate (ophth)soln 2 MO; *

levofloxacin (ophth) soln 3 MO

moxifloxacin hcl (ophth)soln 2 MO; *

NATACYN SUSP 3 MO

neomycin-bacitracin zn-polymyxin oint 3 MO

neomycin-polymyxin-gramicidin soln 1 MO; *

ofloxacin (ophth) soln 2 MO; *

polymyxin b-trimethoprimsoln 2 MO; *

sulfacetamide sodium (ophth) soln 3 MO

tobramycin (ophth) soln 2 MO; *

trifluridine soln op 3 MO

VIGAMOX SOLN (Moxifloxacin HCl (Ophth)) 3 MO

ZIRGAN GEL 4 MO

Ophthalmic Immunomodulators


Nivel del

medi came nto


RESTASIS EMUL 3 MO

RESTASIS MULTIDOSE EMUL 3 MO

Ophthalmic Local Anesthetics

proparacaine hcl soln op 1 MO; *

Ophthalmic Steroids bacitracin-poly-neomycin-hc oint 3 MO

dexamethasone sodium phosphate (ophth) soln 1 MO; *

DUREZOL EMUL 3 MO

fluorometholone (ophth) susp 3 MO

LOTEMAX OINT 4 MO

neomycin-polymy-dexameth oint 2 MO; *

neomycin-polymy-dexameth susp 2 MO; *

prednisolone acetate(ophth) susp 3 MO

sulfacetamide sod-prednisolone soln 2 MO; *

tobramycin-dexamethasone susp 4 MO

Ophthalmics - Misc. azelastine hcl (ophth) soln 3 MO

AZOPT SUSP 3 MO

bromfenac sodium (ophth)soln 4 Once daily

dosing;MO cromolyn sodium (ophth)soln 1 MO; *

CYSTARAN SOLN 4

Limit 60mls per28 days;QL(2.15ml daily); LA;MO




Nivel del

medi came nto


diclofenac sodium (ophth)soln 3 MO

dorzolamide hcl soln 2 MO; *

epinastine hcl (ophth) soln 3 MO

flurbiprofen sodium soln 2 MO; *

ILEVRO SUSP 3 MO

ketorolac tromethamine (ophth) soln 2 MO; *

NEVANAC SUSP 3 MO

olopatadine hcl soln 0.2 % 3 MO

Prostaglandins - Ophthalmic

bimatoprost soln 2 MO; *

latanoprost soln 2 MO; *

LUMIGAN SOLN 3 MO

TRAVATAN Z SOLN 3 MO

OTIC AGENTS - Drugs to Treat the Ear

Otic Agents - Miscellaneous

acetic acid (otic) soln 2 MO; *

Otic Anti-infectives

ofloxacin (otic) soln 4 MO

Otic Combinations

CIPRODEX SUSP 3 MO

neomycin-polymyxin-hc(otic) soln 3 MO

neomycin-polymyxin-hc(otic) susp 3 MO

Otic Steroids fluocinolone acetonide (otic) oil 4 MO


Nivel del

medi came nto


hydrocortisone w/aceticacid soln 4 MO

OXYTOCICS - Drugs to Prevent/Control UterineBleeding

Oxytocics methylergonovine maleatetabs or 0.2 mg 3 MO

PASSIVE IMMUNIZING AND TREATMENT AGENTS - Antibody Drugs to Treat Low ImmuneSystem

Immune Serums

BIVIGAM SOLN 5 B/D

CUVITRU SOLN 1 GM/5ML 4 B/D

CUVITRU SOLN 2 GM/10ML, 4 GM/20ML, 8GM/40ML

5 B/D

FLEBOGAMMA DIF SOLN 10 % 5 B/D

GAMASTAN INJ 4 B/D

GAMASTAN S/D INJ 4 B/D

GAMMAGARD LIQUID SOLN 1 GM/10ML, 2.5GM/25ML

5 B/D; NDS;

GAMMAGARD LIQUID SOLN 5 GM/50ML, 10GM/100ML, 20 GM/200ML,30 GM/300ML

5

B/D

GAMMAKED SOLN 1 GM/10ML, 2.5 GM/25ML 5 B/D; NDS;

GAMMAKED SOLN 5 GM/50ML, 10 GM/100ML,20 GM/200ML

5 B/D

GAMMAPLEX SOLN 5 GM/50ML, 10GM/100ML 5 B/D

GAMUNEX-C SOLN 1 GM/10ML, 2.5 GM/25ML 5 B/D; NDS;




Nivel del

medi came nto


GAMUNEX-C SOLN 5 GM/50ML, 10 GM/100ML,20 GM/200ML, 40GM/400ML

5

B/D

HIZENTRA SOLN 1 GM/5ML 4 B/D

HIZENTRA SOLN 2 GM/10ML, 4 GM/20ML, 10GM/50ML

5 B/D

HYPERRAB S/D SOLN 4

IMOGAM RABIES-HT SOLN 300 UNIT/2ML 4

KEDRAB SOLN 4

OCTAGAM SOLN 2 GM/20ML 5 B/D; NDS;

OCTAGAM SOLN 5 GM/50ML, 10 GM/100ML,20 GM/200ML

5 B/D

PRIVIGEN SOLN 20 GM/200ML 5 B/D; NDS;

PRIVIGEN SOLN 20 GM/200ML 5 B/D; NDS

PRIVIGEN SOLN 5 GM/50ML, 10 GM/100ML,40 GM/400ML

5 B/D

VARIZIG SOLN 2 NDS;; *

Monoclonal Antibodies SYNAGIS SOLN 50 MG/0.5ML 5 NDS;

ZINPLAVA SOLN 5 PA; NDS;

Passive Immunizing Agents - Combinations

HYQVIA KIT 5 B/D

PENICILLINS - Drugs to Treat Bacterial Infections

Aminopenicillins amoxicillin caps 250 mg,500 mg 1 MO; *


Nivel del

medi came nto


amoxicillin susr 125 mg/5ml, 200 mg/5ml, 250mg/5ml, 400 mg/5ml

2 MO; *

amoxicillin tabs 500 mg,875 mg 1 MO; *

ampicillin caps 250 mg 1 *

ampicillin caps 500 mg 1 MO; *

ampicillin sodium solr ij 1 gm 2 MO; *

ampicillin sodium solr ij 2 gm 1 MO; *

ampicillin sodium solr iv 10 gm 2 *

Natural Penicillins BICILLIN L-A SUSP 1200000 UNIT/2ML,2400000 UNIT/4ML

4 MO

penicillin g potassium solr20 mu, 20000000 unit 1 MO; *

penicillin g potassium solr5000000 unit 4 MO

penicillin v potassium solr250 mg/5ml 2 MO; *

penicillin v potassium tabs250 mg, 500 mg 1 MO; *

Penicillin Combinations amoxicillin & potclavulanate chew 400mg-57mg, 200mg-28.5mg

2 MO; *

amoxicillin & potclavulanate susr 400mg/5ml-57mg/5ml,200mg/5ml-28.5mg/5ml,250mg/5ml-62.5mg/5ml,600mg/5ml-42.9mg/5ml

4

MO

amoxicillin & potclavulanate tabs 250mg-125mg, 500mg-125mg,875mg-125mg

2

MO; *

amoxicillin & potclavulanate tb12 1000mg-62.5mg

3 MO




Nivel del

medi came nto


ampicillin & sulbactamsodium solr ij 1gm-2gm 4 MO

ampicillin & sulbactamsodium solr ij 5gm-10gm 4

ampicillin & sulbactamsodium solr iv 5gm-10gm 4

piperacillin sodium-tazobactam sodium solr 4

Penicillinase-Resistant Penicillins

dicloxacillin sodium caps 2 MO; *

NAFCILLIN SODIUM SOLR IJ 10 GM 5 NDS;

nafcillin sodium solr ij 2 gm 5 MO

nafcillin sodium solr iv 10 gm 5 NDS;

PROGESTINS - Hormone Replacement/ModifyingDrugs

Progestins medroxyprogesteroneacetate tabs or 5 mg, 10mg, 2.5 mg

1 MO; *

megestrol acetate(appetite) susp 2 AL(Up to 64 yrs

old); MO; * norethindrone acetate tabs or 1 MO; *

progesterone micronized caps 3 MO

PSYCHOTHERAPEUTIC AND NEUROLOGICAL AGENTS - MISC. - Drugs to Treat Mental andEmotional Conditions

Agents for Chemical Dependency

acamprosate calcium tbec 4 MO

disulfiram tabs or 250 mg,500 mg 3 MO

Anti-Cataplectic Agents

XYREM SOLN 5 NDS; LA; MO

Antidementia Agents


Nivel del

medi came nto


donepezil hydrochloridetabs 2 MO; *

donepezil hydrochloridetbdp 2 MO; *

galantamine hydrobromidecp24 8 mg, 16 mg, 24 mg 3 MO

galantamine hydrobromidesoln 4 mg/ml 2 MO; *

galantamine hydrobromidetabs 4 mg, 8 mg, 12 mg 3 MO

memantine hcl cp24 14 mg 2 AL(At least 60yrs old); SL(2ea daily); MO; *

memantine hcl cp24 21 mg 2

AL(At least 60yrs old);SL(1.33 eadaily); MO; *



memantine hcl soln 2 mg/ml 2 AL(At least 60

yrs old); MO; * memantine hcl tabs 5 mg,10 mg 3 MO

NAMENDA XR CP24 14 MG (Memantine HCl) 4

AL(At least 60yrs old); SL(2ea daily); MO


AL(At least 60yrs old);SL(1.33 eadaily); MO





NAMENDA XR TITRATION PACK CP24 4 AL(At least 60

yrs old); MO

rivastigmine pt24 4 MO




Nivel del

medi came nto


rivastigmine tartrate caps 3 MO

Combination Psychotherapeutics chlordiazepoxide-amitriptyline tabs 2 AL(Up to 64 yrs

old); MO; * olanzapine-fluoxetine hcl caps 4 MO

perphenazine-amitriptylinetabs 2 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *

Movement Disorder Drug Therapy

AUSTEDO TABS 12 MG 5 NDS;SL(4 eadaily); LA

AUSTEDO TABS 6 MG 5 NDS;SL(8 eadaily); LA

AUSTEDO TABS 9 MG 5 NDS;SL(5.33ea daily); LA

INGREZZA CAPS 5 PA; LA; MO

tetrabenazine tabs 5 PA; NDS;

Multiple Sclerosis Agents AMPYRA TB12 (Dalfampridine) 5 PA; NDS;

AUBAGIO TABS 5 PA; NDS;

AVONEX KIT 5 PA; NDS;

AVONEX PEN AJKT 5 PA; NDS;

AVONEX PSKT 5 PA; NDS;

BETASERON KIT 5 PA; NDS;

COPAXONE SOSY 40 MG/ML (Glatiramer Acetate)

5 PA; NDS;

dalfampridine tb12 5 PA; NDS;

EXTAVIA KIT 5 PA; NDS;

GILENYA CAPS 0.5 MG 5 PA; NDS;

glatiramer acetate sosy 20mg/ml 5 PA


Nivel del

medi came nto


glatiramer acetate sosy 40mg/ml 5 PA; NDS;

LEMTRADA SOLN 5 PA; LA

OCREVUS SOLN 5 PA

PLEGRIDY SOPN 5 PA; NDS;

PLEGRIDY SOSY 5 PA; NDS;

PLEGRIDY STARTER PACK SOPN 5 PA; NDS;

PLEGRIDY STARTER PACK SOSY 5 PA

REBIF REBIDOSE SOAJ 5 PA; NDS;

REBIF REBIDOSE TITRATIONPACK SOAJ 5 PA; NDS;

REBIF SOSY 5 PA; NDS;

REBIF TITRATION PACK SOSY 5 PA; NDS;

TECFIDERA CPDR 5 PA; NDS;

TECFIDERA STARTER PACK MISC 5 PA; NDS;

TYSABRI CONC 5 PA; NDS;

Pseudobulbar Affect (PBA) Agents

NUEDEXTA CAPS 3 PA; MO

Psychotherapeutic and Neurological Agents -

ergoloid mesylates tabs or 2 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

pimozide tabs 3 MO

Smoking Deterrents bupropion hcl (smokingdeterrent) tb12 3 SL(2 ea daily);

MO CHANTIX CONTINUING MONTHPAK TABS 4 MO

CHANTIX STARTING MONTH PAK TABS 4 MO




Nivel del

medi came nto


CHANTIX TABS 4 MO

NICOTROL INHALER INHA 4 SL(17 ea daily);

MO

NICOTROL NS SOLN 4 MO

Vasomotor Symptom Agents BRISDELLE CAPS (Paroxetine Mesylate(Vasomotor))

4 MO

paroxetine mesylate(vasomotor) caps 2 MO; *

RESPIRATORY AGENTS - MISC. - Drugs toTreat Lung Conditions

Alpha-Proteinase Inhibitor (Human) ARALAST NP SOLR 1000 MG 5 NDS; LA; MO

PROLASTIN-C SOLR 1000 MG 5 NDS; LA; MO

ZEMAIRA SOLR 5 NDS; LA; MO

Cystic Fibrosis Agents

KALYDECO PACK 5 PA; NDS; MO

KALYDECO TABS 5 PA; NDS; MO

ORKAMBI TABS 100MG-125MG, 200MG-125MG 5 PA; NDS; LA;

MO

PULMOZYME SOLN 5 B/D; NDS;

SYMDEKO TBPK 5 PA; NDS; LA

Pulmonary Fibrosis Agents

ESBRIET CAPS 267 MG 5 PA; NDS; LA

ESBRIET TABS 267 MG, 801 MG 5 PA; LA

OFEV CAPS 5 PA; NDS; LA

SULFONAMIDES - Drugs to Treat BacterialInfections

Sulfonamides


Nivel del

medi came nto


sulfadiazine tabs or 2 MO; *

TETRACYCLINES - Drugs to Treat BacterialInfections

Tetracyclines

demeclocycline hcl tabs 4 MO

doxycycline (monohydrate)caps 50 mg, 75 mg, 100 mg

2 MO; *

doxycycline (monohydrate)susr 25 mg/5ml 2 MO; *

doxycycline (monohydrate)tabs 50 mg, 75 mg, 100mg, 150 mg

2 MO; *

doxycycline hyclate caps or50 mg, 100 mg 4 MO

doxycycline hyclate solr iv100 mg 2 MO; *

doxycycline hyclate tabs or20 mg, 100 mg 3 MO

doxycycline hyclate tbec or150 mg 4 MO

minocycline hcl caps or 50mg, 75 mg, 100 mg 3 MO

minocycline hcl tabs or 50mg, 100 mg 4 MO

tetracycline hcl caps or 250mg, 500 mg 1 MO; *

THYROID AGENTS - Drugs to Regulate ThyroidHormones

Antithyroid Agents methimazole tabs or 5 mg,10 mg 2 MO; *

propylthiouracil tabs or 3 MO

Thyroid Hormones levothyroxine sodium tabsor 25 mcg, 50 mcg, 75mcg, 88 mcg, 100 mcg,112 mcg, 125 mcg, 137mcg, 150 mcg, 175 mcg,200 mcg, 300 mcg

2

MO; *




Nivel del

medi came nto


liothyronine sodium tabs or5 mcg, 25 mcg, 50 mcg 3 MO

TOXOIDS

Toxoid Combinations

ADACEL SUSP 4

BOOSTRIX SUSP 4

DAPTACEL SUSP 4

DIPHTHERIA/TETANUSTOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC SUSP

4 B/D

INFANRIX SUSP 4

KINRIX SUSP 4

PEDIARIX SUSP 4

PENTACEL SUSR 4

QUADRACEL SUSP 4

TENIVAC INJ 4 B/D

TETANUS/DIPHTHERIATOXOIDS-ADSORBED SUSP

4 B/D

ULCER DRUGS - Drugs to Treat Bowel, Intestineand Stomach Conditions

Antispasmodics dicyclomine hcl caps or 10 mg 1 MO; *

dicyclomine hcl tabs or 20 mg 1 MO; *

glycopyrrolate soln ij 0.2mg/ml 2 MO; *

glycopyrrolate tabs or 1 mg 3 SL(8 ea daily);MO

glycopyrrolate tabs or 2 mg 3 SL(4 ea daily);MO

methscopolamine bromidetabs or 5 mg, 2.5 mg 4 MO


Nivel del

medi came nto


H-2 Antagonists

cimetidine tabs or 200 mg 1 RX/OTC; MO; *

cimetidine tabs or 300 mg,400 mg, 800 mg 3 MO

famotidine soln iv 20 mg/2ml, 40 mg/4ml, 200mg/20ml

1 *

famotidine susr or 40 mg/5ml 4 MO

famotidine tabs or 20 mg 1 RX/OTC; MO; *

famotidine tabs or 40 mg 1 MO; *

nizatidine caps 150 mg,300 mg 1 MO; *

ranitidine hcl caps or 150mg, 300 mg 3 MO

ranitidine hcl syrp or 15mg/ml, 75 mg/5ml, 150mg/10ml

2 MO; *

ranitidine hcl tabs or 150 mg 1 RX/OTC; MO; *

ranitidine hcl tabs or 300 mg 1 MO; *

Misc. Anti-Ulcer sucralfate tabs or 3 MO

Proton Pump Inhibitors

DEXILANT CPDR 3 ST; MO

esomeprazole magnesiumcpdr 20 mg 4 RX/OTC; MO

esomeprazole magnesiumcpdr 40 mg 4 MO

esomeprazole sodium solr40 mg 2 *

lansoprazole cpdr or 15 mg 4 RX/OTC; MO

lansoprazole cpdr or 30 mg 3 MO

NEXIUM PACK 5 MG, 10 MG, 20 MG, 40 MG, 2.5 MG

4 ST; MO




Nivel del

medi came nto


omeprazole cpdr or 10 mg,40 mg 1 MO; *

omeprazole cpdr or 20 mg 1 RX/OTC; MO; *

pantoprazole sodium solr iv40 mg 2 *

pantoprazole sodium tbecor 20 mg, 40 mg 1 MO; *

Ulcer Drugs - Prostaglandins misoprostol tabs or 100mcg, 200 mcg 3 MO

Ulcer Therapy Combinations amoxicillin-clarithromycinw/ lansoprazole misc 4 MO

omeprazole-sodiumbicarbonate caps 20mg-1100mg

2 RX/OTC; MO; *

omeprazole-sodiumbicarbonate caps 40mg-1100mg

4 MO

omeprazole-sodiumbicarbonate pack 20mg-1680mg

2 ST; 20MG-1680 MG;MO; *

URINARY ANTI-INFECTIVES - Drugs to TreatBladder/Kidney Infections

Urinary Anti-infectives methenamine hippuratetabs 4 MO

nitrofurantoin macrocrystalcaps or 50 mg, 100 mg 3 AL(Up to 64 yrs

old); MO nitrofurantoin monohyd macro caps 3 MO

URINARY ANTISPASMODICS - Drugs to TreatMiscellaneous Bladder Spasms

Urinary Antispasmodic - Antimuscarinics oxybutynin chloride syrp 5mg/5ml 2 MO; *

oxybutynin chloride tabs 5 mg 3 MO

oxybutynin chloride tb24 5mg, 10 mg, 15 mg 3 MO


Nivel del

medi came nto


tolterodine tartrate cp24 4 MO

tolterodine tartrate tabs 4 MO

trospium chloride cp24 4 MO

trospium chloride tabs 4 MO

Urinary Antispasmodics - Beta-3 Adrenergic

MYRBETRIQ TB24 4 MO

Urinary Antispasmodics - Cholinergic Agonists

bethanechol chloride tabs 3 MO

Urinary Antispasmodics - Direct Muscle Relaxants

flavoxate hcl tabs 3 MO

VACCINES

Bacterial Vaccines

ACTHIB SOLR 4

BCG VACCINE INJ 4

BEXSERO SUSY 4

HIBERIX SOLR 4

MENACTRA INJ 4

MENOMUNE-A/C/Y/W-135INJ 4

MENVEO SOLR 4

PEDVAX HIB SUSP 4

TRUMENBA SUSY 4

TYPHIM VI SOLN 4

Viral Vaccines ENGERIX-B SUSP IJ 20 MCG/ML, 10 MCG/0.5ML 4 B/D




Nivel del

medi came nto


GARDASIL 9 SUSP 3

GARDASIL 9 SUSY 3

GARDASIL SUSP 4

HAVRIX SUSP 4

IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) INJ 4 B/D

IPOL INACTIVATED IPV INJ 4

IXIARO SUSP 4

M-M-R II INJ 4

PROQUAD SUSR 4

RABAVERT SUSR 4 B/D

RECOMBIVAX HB SUSP 4 B/D

ROTARIX SUSR 4

ROTATEQ SOLN 3

SHINGRIX SUSR 4

STAMARIL SUSR 4

TWINRIX SUSP 4

VAQTA SUSP 4

VARIVAX INJ 4

YF-VAX INJ 4

ZOSTAVAX SUSR 2 *

VAGINAL PRODUCTS - Drugs to Treat VaginalInfections and Low Hormones

Vaginal Anti-infectives clindamycin phosphatevaginal crea 3 MO


Nivel del

medi came nto


metronidazole vaginal gel 4 MO

terconazole vaginal crea 3 MO

terconazole vaginal supp 3 MO

Vaginal Estrogens ESTRACE CREA VA 0.1 MG/GM (Estradiol Vaginal) 4 MO

estradiol vaginal crea 0.1mg/gm 4 MO

PREMARIN CREA VA 0.625 MG/GM 3 MO

VASOPRESSORS - Drugs to Treat Heart andCirculation Conditions

Anaphylaxis Therapy Agents epinephrine (anaphylaxis)soaj 3 MO

EPIPEN 2-PAK SOAJ 3 MO

EPIPEN-JR 2-PAK SOAJ 3 MO

Neurogenic Orthostatic Hypotension (NOH) -NORTHERA CAPS 100 MG 5 PA; NDS;SL(18

ea daily) NORTHERA CAPS 200 MG 5 PA; NDS;SL(9

ea daily) NORTHERA CAPS 300 MG 5 PA; NDS;SL(6

ea daily) Vasopressors

dobutamine hcl soln 1 *

midodrine hcl tabs 4 MO



Index abacavir sulfate 34 allopurinol 51 ANTARA 21 abacavir sulfate-lamivudine abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine ABELCET ABILIFY MAINTENA ABRAXANE acamprosate calcium acarbose acebutolol hcl acetaminophen w/ codeine acetazolamide acetic acid acetic acid (otic) acetylcysteine acitretin

34

34 20 34 30 61 15 37

5 46 50 59 42 43

almotriptan malate alogliptin benzoate alogliptin-metformin hcl alogliptin-pioglitazone alosetron hcl ALPHAGAN P alprazolam ALUNBRIG amantadine hcl AMBISOME amcinonide AMICAR amifostine amikacin sulfate amiloride &

54 17 16 16 50 57

9 28 31 20 43 52 30

2

APOKYN apraclonidine hcl aprepitant APRISO APTIOM APTIVUS ARALAST NP ARANESP ALBUMIN FREE ARCALYST argatroban aripiprazole ARISTADA ARISTADA INITIO ARRANON

31 57 20 49 12 34 63

51,52 2

11 34 34 34 25

ACTEMRA ACTHIB

2 65

hydrochlorothiazide amiloride hcl

46 46

ARSENIC TRIOXIDE ARZERRA

30 26

ACTIMMUNE 30 amino acid infusion 15% 57 ASACOL HD 49 acyclovir 37 aminophylline 11 aspirin-dipyridamole 51 acyclovir sodium 37 aminosalicylic acid 24 ASTAGRAF XL 55 acyclovir topical 43 amiodarone hcl 9 atazanavir sulfate 34 ADACEL 64 amitriptyline hcl 15 atenolol 37 ADAGEN adapalene ADCIRCA adefovir dipivoxil

1 42 39 36

amlodipine besylate 38 amlodipine besylate-atorvastatin calcium 38 amlodipine besylate-benazeprilhcl 23

atenolol & chlorthalidone atomoxetine hcl atorvastatin calcium atovaquone

23 1

21 7

ADEMPAS ADVAIR DISKUS

39 10

amoxapine amoxicillin

15 60

atovaquone-proguanil hcl ATRIPLA

24 34

ADVAIR HFA AEROSPAN AFINITOR AFINITOR DISPERZ AIMOVIG albendazole

10 10 28 28 54

6

amoxicillin & potclavulanate 60 amoxicillin-clarithromycin w/lansoprazole 65 amphetamine-dextroamphetamine 1 amphotericin b 20

ATROVENT HFA AUBAGIO AUSTEDO AVANDIA AVASTIN AVEED

9 62 62 17 26

6 ALBENZA albuterol sulfate alclometasone dipropionate ALCOHOL PADS

6 10 43 54

ampicillin ampicillin & sulbactamsodium ampicillin sodium AMPYRA

60

61 60 62

AVONEX AVONEX PEN azacitidine AZASITE

62 62 25 58

ALECENSA 28 ANADROL-50 6 AZATHIOPRINE 55 alendronate sodium alfuzosin hcl

46 50

anagrelide hcl anastrozole

51 27

azathioprine azelastine hcl

55 57

ALIMTA 25 ANDRODERM 6 azelastine hcl (ophth) 58 ALINIA 7 ANDROGEL 6 azithromycin 53 ALIQOPA 28 ANDROGEL PUMP 6 AZOPT 58 ALKERAN 24 ANORO ELLIPTA 10 aztreonam 8

Index 1

bacitracin (ophthalmic) 58 BLINCYTO 26 CAPRELSA 28 bacitracin-poly-neomycin-hc 58 BOOSTRIX 64 captopril 22 bacitracin-polymyxin b BORTEZOMIB 28 CAPTOPRIL/HYDROCHLOROT(ophth) 58 HIAZIDE 23BOSULIF 28baclofen 56 CARAC 43BOTOX 57balsalazide disodium 49 CARBAGLU 47BRAFTOVI 28BANZEL 12 carbamazepine 12BREO ELLIPTA 10BARACLUDE 36 carbidopa 31BRILINTA 51BAVENCIO 26 carbidopa-levodopa 31brimonidine tartrate 58BAXDELA 49 carbinoxamine maleate 20BRISDELLE 63BCG VACCINE 65 carboplatin 24BRIVIACT 12BELEODAQ 28 carisoprodol 56bromfenac sodium (ophth) 58BELSOMRA 53 carmustine 24bromocriptine mesylate 31benazepril & carteolol hcl (ophth) 57budesonide 41hydrochlorothiazide 23 carvedilol 37benazepril hcl 22 budesonide (inhalation) 10

carvedilol phosphate 37BENDEKA 24 budesonide (nasal) 57

CAYSTON 8BENLYSTA 56 bumetanide 46

cefaclor 39benzoyl peroxide- buprenorphine hcl 6 cefadroxil 39erythromycin 42 buprenorphine hcl-naloxone hcl

benztropine mesylate 31 dihydrate 6 cefazolin sodium 39 BERINERT 51 bupropion hcl 14 cefdinir 39

bupropion hcl (smokingBESPONSA 26 CEFEPIME 40 deterrent) 62betamethasone dipropionate cefepime hcl 40BUPROPION(topical) 43 cefoxitin sodium 39HYDROCHLORIDE ER 14betamethasone dipropionatebuspirone hcl 8 cefpodoxime proxetil 40augmented 43

betamethasone sod phosphate & busulfan 24 cefprozil 39 acetate 41 butalbital-aspirin-caffeine ceftazidime 40 betamethasone valerate 44 w/cod 5 ceftriaxone sodium 40 BETASERON 62 BUTISOL SODIUM 52 cefuroxime axetil 39 betaxolol hcl 37 butorphanol tartrate 6 cefuroxime sodium 39 betaxolol hcl (ophth) 57 BYDUREON 17 celecoxib 3 bethanechol chloride 65 BYDUREON BCISE 17 CELONTIN 13 BETHKIS 2 BYDUREON PEN 17 cephalexin 39 BEVYXXA 11 BYETTA 17 CERDELGA 51 bexarotene 30 cabergoline 48 CEREZYME 51 BEXSERO 65 CABOMETYX 28 CESAMET 19 bicalutamide 27 calcipotriene 43 cetirizine hcl 20 BICILLIN L-A 60 calcitonin (salmon) 46 cevimeline hcl 56 BICNU 24 calcitriol 47 CHANTIX 63calcium acetate (phosphateBIKTARVY 34 CHANTIX CONTINUINGbinder) 50bimatoprost 59 MONTHPAK 62CALQUENCE 28bisacodyl-peg 3350-pot chloride- CHANTIX STARTING MONTH

CAMPATH 26 PAK 62sod bicarb-sod chloride 53 bisoprolol & CAMPTOSAR 31 CHENODAL 49 hydrochlorothiazide 23 chloramphenicol sodiumcandesartan cilexetil 23 bisoprolol fumarate 37 candesartan cilexetil- succinate 7

chlordiazepoxide-amitriptylineBIVIGAM 59 hydrochlorothiazide 23 62bleomycin sulfate 27 CAPASTAT SULFATE 24

Index 2

chlorhexidine gluconate (mouth-throat) 56 chloroquine phosphate 24 chlorothiazide 46

clobetasol propionateemulsion clofarabine clomipramine hcl

44 25 15

cyclosporine cyclosporine modified (formicroemulsion) cyproheptadine hcl

55

55 21

chlorpromazine hcl 33,34 clonazepam 11 CYRAMZA 26 chlorthalidone 46 clonidine 23 CYSTAGON 50 chlorzoxazone 56 clonidine hcl 23 CYSTARAN 58 cholestyramine 21 clonidine hcl (adhd) 1 cytarabine 25 cholestyramine light 21 clopidogrel bisulfate 51 dacarbazine 30 choline fenofibrate 21 clorazepate dipotassium 9 dactinomycin 28 chorionic gonadotropin 47 clotrimazole 56 DAKLINZA 36 ciclopirox ciclopirox olamine cidofovir cilostazol CIMDUO cimetidine CIMZIA CIMZIA STARTER KIT CINQAIR CINRYZE CIPRODEX ciprofloxacin hcl ciprofloxacin hcl (ophth) ciprofloxacin in d5w ciprofloxacin-ciprofloxacinhcl

42 42 36 51 35 64 49 49

9 51 59 49 58 49

49

clotrimazole (topical) clotrimazole w/betamethasone clozapine CLOZAPINE ODT COARTEM colchicine colchicine w/ probenecid COLCRYS colesevelam hcl colestipol hcl colistimethate sodium COMBIVENT RESPIMAT COMETRIQ COMPLERA COPAXONE

42

42 33 33 24 51 51 51 21 21

7 10 28 35 62

dalfampridine DALIRESP danazol dantrolene sodium dapsone DAPTACEL daptomycin DARAPRIM DARZALEX daunorubicin hcl DAUNORUBICIN HYDROCHLORIDE decitabine DELSTRIGO DELZICOL demeclocycline hcl

62 10

6 57

8 64

7 24 26 28

28 25 35 49 63

cisplatin 24 COREG CR 37 DEMSER 23 citalopram hydrobromide 14 CORLANOR 39 DENAVIR 43 cladribine 25 cortisone acetate 41 DEPEN TITRATABS 55 clarithromycin clemastine fumarate

53 20

COSENTYX 43 COSENTYX SENSOREADY

DEPO-MEDROL DEPO-PROVERA

41 27

clindamycin hcl 8 clindamycin palmitatehydrochloride 8 clindamycin phosphate 8 clindamycin phosphate(topical) 42 clindamycin phosphate in d5w8 clindamycin phosphatevaginal 66 clindamycin phosphate-benzoylperoxide 42 clindamycin phosphate-benzoylperoxide (refrigerate) 42 CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE5% 57 clobetasol propionate 44 clobetasol propionate emollientbase 44

PEN COSMEGEN COTELLIC CREON CRESEMBA CRIXIVAN cromolyn sodium cromolyn sodium(mastocytosis) cromolyn sodium (ophth) CUVITRU cyclobenzaprine hcl cyclopentolate hcl cyclophosphamide CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOSET

43 27 28 46 20 35

9

49 58 59 56 57 24 25 17

DESCOVY 35 desipramine hcl 15 desloratadine 20 desmopressin acetate 48 desmopressin acetate spray 48 desmopressin acetate sprayrefrigerated 48 desogestrel & ethinylestradiol 40 desogestrel-ethinyl estradiol(biphasic) 40 desonide 44 desoximetasone 44 DESVENLAFAXINE ER 15 desvenlafaxine succinate 15 dexamethasone 41

Index 3

dexamethasone sodium divalproex sodium 13 enalapril maleate &phosphate 41 hydrochlorothiazide 23DIVIGEL 49dexamethasone sodium ENBREL 3dobutamine hcl 66phosphate (ophth) 58 ENBREL MINI 3DEXILANT 64 DOCETAXEL 30

ENBREL SURECLICK 4dexmethylphenidate hcl 1 docetaxel 30

ENDARI 51dexrazoxane 30 DOCETAXEL 30

ENGERIX-B 65dextroamphetamine sulfate 1 docetaxel 31

enoxaparin sodium 11dextrose 57 DOCETAXEL 31

entacapone 31dextrose in lactated ringers 54 dofetilide 9

entecavir 37dextrose w/ sodium chloride 54 donepezil hydrochloride 61

ENTRESTO 38DIASTAT ACUDIAL 11 dorzolamide hcl 59

ENTYVIO 50dorzolamide hcl-timololDIASTAT PEDIATRIC 11 maleate 57 ENVARSUS XR 55

diazepam 9 doxazosin mesylate 23 EPCLUSA 37DIAZEPAM 12 doxepin hcl 15 epinastine hcl (ophth) 59diazepam (anticonvulsant) 12 doxorubicin hcl 28 epinephrine (anaphylaxis) 66DIAZEPAM RECTAL GEL 12 doxorubicin hcl liposomal 28 EPIPEN 2-PAK 66diclofenac potassium 3 doxycycline (monohydrate)63 EPIPEN-JR 2-PAK 66diclofenac sodium 3 doxycycline hyclate 63 epirubicin hcl 28diclofenac sodium (actinic

dronabinol 19 EPIVIR HBV 37keratoses) 43 diclofenac sodium (ophth) 59 drospirenone-ethinyl eplerenone 23

estradiol 40diclofenac sodium (topical) 42 EPOGEN 52DROXIA 51

diclofenac w/ misoprostol 3 eprosartan mesylate 23DULERA 10

dicloxacillin sodium 61 EQUETRO 32duloxetine hcl 15

dicyclomine hcl 64 ERAXIS 20DUOPA 32

didanosine 35 ERBITUX 26DUREZOL 58

DIFICID 54 ergoloid mesylates 62dutasteride 50

diflorasone diacetate 44 ergotamine tartrate 54dutasteride-tamsulosin hcl 50

diflunisal 4 ergotamine w/ caffeine 54econazole nitrate 42

DIGOXIN 38 ERIVEDGE 27EDURANT 35

digoxin 38 ERLEADA 27efavirenz 35

dihydroergotamine mesylate 54 ertapenem sodium 7EFFIENT 51

diltiazem hcl 38 ERWINAZE 30ELELYSO 51

diltiazem hcl coated beads 38 erythromycin (acne aid) 42ELIDEL 45diltiazem hcl extended release erythromycin (ophth) 58ELIGARD 27beads 38 erythromycin base 53

DIOVAN 23 ELIQUIS 11 erythromycin ethylsuccinate 53 DIOVAN HCT 23 ELIQUIS STARTER PACK 11 erythromycin lactobionate 53 DIPENTUM 49 ELITEK 30 ESBRIET 63 diphenhydramine hcl 20 ELLA 40 escitalopram oxalate 14 diphenoxylate w/ atropine 19 EMCYT 27 esomeprazole magnesium 64DIPHTHERIA/TETANUS EMFLAZA 41 esomeprazole sodium 64TOXOIDS ADSORBED EMPLICITI 26PEDIATRIC 64 ESTRACE 66

EMSAM 14dipyridamole 51 estradiol 49EMTRIVA 35disopyramide phosphate 9 estradiol & norethindrone enalapril maleate 22 acetate 48disulfiram 61

estradiol vaginal 66

Index 4

estradiol valerate 49 fluconazole in dextrose 20 GAMMAKED 59 estropipate 49 fluconazole in nacl 20 GAMMAPLEX 59 ethambutol hcl 24 flucytosine 20 GAMUNEX-C 59,60 ethosuximide 13 ethynodiol diacet & ethestrad 40 etodolac 3 ETOPOPHOS 31 etoposide 31 EVOMELA 25 EVOTAZ 35 exemestane 27 EXJADE 19 EXONDYS 51 57 EXTAVIA 62 ezetimibe 22 FABRAZYME 47 famciclovir 37 famotidine 64 FANAPT 32 FARESTON 27 FARYDAK 28 FASENRA 9 FASLODEX 27 fat emulsion 57 FAZACLO 33

fludarabine phosphate fludrocortisone acetate flunisolide (nasal) fluocinolone acetonide fluocinolone acetonide (otic) fluocinonide fluocinonide emulsified base fluorometholone (ophth) fluorouracil FLUOROURACIL fluorouracil (topical) fluoxetine hcl fluoxymesterone fluphenazine decanoate fluphenazine hcl flurbiprofen flurbiprofen sodium flutamide fluticasone propionate fluticasone propionate(nasal) fluvastatin sodium

25 41 57 44

59 44

44 58 25 43 43 14

6 34 34

3 59 27 44

57 21

ganciclovir sodium 36 GARDASIL 66 GARDASIL 9 66 gatifloxacin (ophth) 58 GATTEX 50 gauze pads 2"x2" 54 GAZYVA 26 gemcitabine hcl 25 GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 25 gemfibrozil 21 GENOTROPIN 47 GENOTROPIN MINIQUICK 47 gentamicin in saline 2 gentamicin sulfate 2 gentamicin sulfate (ophth) 58 gentamicin sulfate (topical) 42 GENVOYA 35 GEODON 32 GILENYA 62 GILOTRIF 28 glatiramer acetate 62 GLEEVEC 28

felbamate 13 fluvoxamine maleate 14 GLEOSTINE 25 felodipine 38 FOLOTYN 25 glimepiride 18 fenofibrate 21 fondaparinux sodium 11 glipizide 18,19 fenofibrate micronized 21 FORFIVO XL 14 glipizide-metformin hcl 16 fentanyl 4 FORTEO 46 GLUCAGEN HYPOKIT 17 fentanyl citrate 4 fosamprenavir calcium 35 glucagon (rdna) 17 FERRIPROX 19 FETZIMA 15 FETZIMA TITRATION PACK15 FINACEA 45 finasteride 50 FIRAZYR 51

fosinopril sodium fosinopril sodium &hydrochlorothiazide fosphenytoin sodium FOSRENOL FRAGMIN

22

23 13 50 11

glyburide 19 glyburide micronized 19 glyburide-metformin 16 glycopyrrolate 64 granisetron hcl 19 GRANIX 52

FIRMAGON 27 flavoxate hcl 65 FLEBOGAMMA DIF 59 flecainide acetate 9 FLECTOR 42

furosemide FUZEON FYCOMPA gabapentin GABITRIL

46 35 11 12 13

griseofulvin microsize 20 griseofulvin ultramicrosize 20 guanfacine hcl 23 guanfacine hcl (adhd) 1 GUANIDINE HCL 24

FLOVENT DISKUS FLOVENT HFA fluconazole

10 10 20

galantamine hydrobromide 61 GAMASTAN 59 GAMASTAN S/D 59 GAMMAGARD LIQUID 59

H.P. ACTHAR HAEGARDA HALAVEN

47 51 31

Index 5

halobetasol propionate 44 haloperidol 33 haloperidol decanoate 33 haloperidol lactate 33 HARVONI 37 HAVRIX 66 heparin sodium (porcine) 11 HERCEPTIN 26 HETLIOZ 53 HEXALEN 25 HIBERIX 65 HIZENTRA 60 HUMALOG 18 HUMALOG JUNIOR KWIKPEN 17 HUMALOG KWIKPEN 17 HUMALOG MIX 50/50 18 HUMALOG MIX 50/50KWIKPEN 17 HUMALOG MIX 75/25 18 HUMALOG MIX 75/25KWIKPEN 18 HUMATROPE 47 HUMATROPE COMBO PACK 47 HUMIRA 2 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK 2 HUMIRA PEN 2 HUMIRA PEN-CD/UC/HSSTARTER 2 HUMIRA PEN-PS/UVSTARTER 2 HUMULIN 70/30 18 HUMULIN 70/30 KWIKPEN 18 HUMULIN N 18 HUMULIN N KWIKPEN 18 HUMULIN R 18 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) 18 HUMULIN R U-500 KWIKPEN 18 hydralazine hcl 24 hydrochlorothiazide 46 hydrocodone-acetaminophen 5 hydrocodone-ibuprofen 5 hydrocortisone 41 hydrocortisone (intrarectal) 6 hydrocortisone (rectal) 6 hydrocortisone (topical) 44

hydrocortisone butyrate 45 hydrocortisone butyratehydrophilic lipo base 45 hydrocortisone valerate 45 hydrocortisone w/aceticacid 59 hydromorphone hcl 4 hydroxychloroquine sulfate 24 HYDROXYPROGESTERONE CAPROATE 27 hydroxyurea 30 hydroxyzine hcl 8 hydroxyzine pamoate 8 HYPERRAB S/D 60 HYQVIA 60 ibandronate sodium 46 IBRANCE 28 ibuprofen 3 ICLUSIG 28 idarubicin hcl 28 IDHIFA 28 IFEX 25 ifosfamide 25 IFOSFAMIDE 25 ILARIS 2 ILEVRO 59 imatinib mesylate 28 IMBRUVICA 28 IMFINZI 26 imipenem-cilastatin 7 imipramine hcl 15 imipramine pamoate 15 imiquimod 45 IMIQUIMOD PUMP 45 IMOGAM RABIES-HT 60 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 66 IMPAVIDO 7 INCRELEX 47 indapamide 46 indomethacin 3 INFANRIX 64 INFLECTRA 50 INGREZZA 62 INLYTA 29 INSULIN SYRINGES AND PEN NEEDLES 54 INTELENCE 35

INTRON A 30 INVANZ 7 INVEGA SUSTENNA 32 INVEGA TRINZA 32 INVIRASE 35 INVOKAMET 16 INVOKAMET XR 16 INVOKANA 18 IPOL INACTIVATED IPV 66 ipratropium bromide 9 ipratropium bromide (nasal) 57 ipratropium-albuterol 10 IPRIVASK 11 irbesartan 23 irbesartan-hydrochlorothiazide

23 IRESSA 29 irinotecan hcl 31 irrigation solutions,physiological 56 ISENTRESS 35 ISENTRESS HD 35 isoniazid 24 isoniazid & rifampin 24 isosorbide dinitrate 8 isosorbide mononitrate 8 isotretinoin 42 ISTODAX (OVERFILL) 29 itraconazole 20 ivermectin 7 IXEMPRA KIT 31 IXIARO 66 JADENU 19 JADENU SPRINKLE 19 JAKAFI 29 JANUMET 16 JANUMET XR 16 JANUVIA 17 JARDIANCE 18 JENTADUETO 16 JENTADUETO XR 16 JEVTANA 31 JULUCA 35 JUXTAPID 22 JYNARQUE 48 KADCYLA 26 KALBITOR 51

Index 6

KALETRA 35 LARTRUVO 26 lidocaine 45 KALYDECO 63 latanoprost 59 lidocaine hcl 45 KANUMA 47 LATUDA 32 lidocaine hcl (local anesth.) 53 KAZANO 16 LAZANDA 4 lidocaine hcl (mouth-throat) 56 KEDRAB 60 leflunomide 3 lidocaine-prilocaine 45 KENALOG-10 KENALOG-40

41 41

LEMTRADA LENVIMA 10 MG DAILY

62 lincomycin hcl linezolid

8 8

KEPIVANCE ketoconazole

30 20

DOSE LENVIMA 12MG DAILY DOSE

29

29

LINEZOLID linezolid

8 8

ketoconazole (topical) ketoprofen ketorolac tromethamine ketorolac tromethamine (ophth) KEVZARA

42 3 3

59 3

LENVIMA 14 MG DAILY DOSE LENVIMA 18 MG DAILY DOSE LENVIMA 20 MG DAILY DOSE LENVIMA 24 MG DAILY

29

29

29

LINZESS liothyronine sodium lisinopril lisinopril &hydrochlorothiazide lithium

50 64 22

23 32

KEYTRUDA KHEDEZLA KINERET

26 15

2

DOSE LENVIMA 4 MG DAILY DOSE LENVIMA 8 MG DAILY

29

29

lithium carbonate LONSURF loperamide hcl

32 28 19

KINRIX KISQALI KISQALI FEMARA 200 DOSE KISQALI FEMARA 400 DOSE KISQALI FEMARA 600 DOSE KITABIS PAK

64 29

28

28

28 2

DOSE LETAIRIS letrozole leucovorin calcium LEUKERAN LEUKINE leuprolide acetate levalbuterol hcl

29 39 27 30 25 52 27 10

lopinavir-ritonavir lorazepam losartan potassium losartan potassium &hydrochlorothiazide LOTEMAX lovastatin loxapine succinate

35 9

23

23 58 21 33

KOMBIGLYZE XR 16 LEVEMIR 18 LUMIGAN 59 KORLYM KUVAN KYNAMRO KYPROLIS labetalol hcl lactated ringer's lactic acid (ammoniumlactate) lactulose lactulose (encephalopathy) LAMICTAL XR lamivudine lamivudine (hbv) lamivudine-zidovudine lamotrigine LANOXIN lansoprazole lanthanum carbonate LANTUS LANTUS SOLOSTAR

17 47 21 29 37 54

45 53 50 12 35 37 35 12 38 64 50 18 18

LEVEMIR FLEXTOUCH 18 levetiracetam 12 levetiracetam in sodium chloride 12 levobunolol hcl 57 levocarnitine (metabolicmodifiers) 47 levocetirizine dihydrochloride 21 levofloxacin 49 levofloxacin (ophth) 58 levofloxacin in d5w 49 LEVOLEUCOVORIN 30 levoleucovorin calcium 30 levonorgestrel & ethestradiol 40 levonorgestrel-eth estradiol(triphasic) 40 levonorgestrel-ethinyl estradiol(91-day) 40 levothyroxine sodium 63 LEXIVA 35

LUMIZYME LUPRON DEPOT (1-MONTH)LUPRON DEPOT (3-MONTH)LUPRON DEPOT (4-MONTH)LUPRON DEPOT (6-MONTH)LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH)LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) LYNPARZA LYRICA LYSODREN M-M-R II magnesium sulfate malathion maprotiline hcl MARPLAN MARQIBO

47

27

27

27

27

47

47 29 12 27 66 55 45 14 14 31

MATULANE 30

Index 7

MAVYRET 37 metoprolol succinate 38 NAFTIN 42 meclizine hcl 19 metoprolol tartrate 38 NAGLAZYME 47 MEDROL 41 metronidazole 7 naloxone hcl 19 medroxyprogesterone metronidazole (topical) 45 naltrexone hcl 19 acetate 61 metronidazole in nacl 7 NAMENDA XR 61medroxyprogesterone acetate(contraceptive) 40 metronidazole vaginal 66 NAMENDA XR TITRATION

PACK 61mefenamic acid 3 mexiletine hcl 9 naproxen 3

mefloquine hcl 24 MIACALCIN 46 naproxen sodium 3

megestrol acetate 27 midodrine hcl 66 naratriptan hcl 54

megestrol acetate (appetite) 61 miglitol 16 NATACYN 58

MEKINIST 29 miglustat 51 nateglinide 18

MEKTOVI 29 MIGRANAL 54 NATPARA 47

meloxicam 3 minocycline hcl 63 NEBUPENT 7

melphalan 25 minoxidil 24 nefazodone hcl 14

melphalan hcl 25 mirtazapine 14 neomycin sulfate 2

memantine hcl 61 MIRVASO 45 neomycin-bacitracin zn-MENACTRA 65 misoprostol 65 polymyxin 58 MENOMUNE-A/C/Y/W-135 65 mitomycin 28 neomycin-polymy-dexameth 58 MENVEO 65 mitoxantrone hcl 28 neomycin-polymyxin-gramicidinmercaptopurine 25 modafinil 1 58

neomycin-polymyxin-hcmeropenem 7 moexipril hcl 22 (otic) 59

moexipril-hydrochlorothiazidemesalamine 50 neomycin/polymyxin b gu 50 mesalamine w/ cleanser 50 23 NERLYNX 29mometasone furoate 45 mesna 30 NESINA 17montelukast sodium 10MESNEX 30 NEULASTA 52morphine sulfate 4metaxalone 56 NEULASTA ONPRO KIT 52MOVANTIK 50metformin hcl 17 NEUPOGEN 52moxifloxacin hcl (ophth) 58methadone hcl 4 NEUPRO 32MOZOBIL 52methamphetamine hcl 1 NEVANAC 59MULTAQ 9methazolamide 46 nevirapine 35mupirocin 42methenamine hippurate 65 NEXAVAR 29mupirocin calcium (topical) 42methimazole 63 NEXIUM 64MUSTARGEN 25methocarbamol 56 niacin (antihyperlipidemic) 22MYALEPT 47methotrexate sodium 25,26 nicardipine hcl 38MYCAMINE 20methoxsalen rapid 43 NICOTROL INHALER 63mycophenolate mofetil 55methscopolamine bromide 64 NICOTROL NS 63mycophenolate mofetil hcl 55methylergonovine maleate 59 nifedipine 38mycophenolate sodium 55methylphenidate hcl 1 nilutamide 27MYLOTARG 26methylprednisolone 41 nimodipine 38MYRBETRIQ 65methylprednisolone acetate 41 NINLARO 29nabumetone 3methylprednisolone sod NIPENT 30nadolol 38succ 41 nisoldipine 38nadolol &methyltestosterone 6

bendroflumethiazide 23 nitrofurantoin macrocrystal 65metoclopramide hcl 49 NAFCILLIN SODIUM 61 nitrofurantoin monohydmetolazone 46 macro 65nafcillin sodium 61metoprolol & nitroglycerin 8naftifine hcl 42hydrochlorothiazide 23

Index 8

NITROGLYCERIN LINGUAL 8 olanzapine-fluoxetine hcl 62 PAXIL 14 NITROSTAT 8 olopatadine hcl 59 PEDIARIX 64 nizatidine 64 NORDITROPIN FLEXPRO 47 norelgestromin-ethinylestradiol 40 norethin acet & estrad-fe 40 norethindrone & eth estradiol40 norethindrone & ethinyl estradiol-fe 40 norethindrone (contraceptive) 41 norethindrone acet & eth estra 40 norethindrone acetate 61 norethindrone acetate-ethinylestradiol 48 norethindrone-eth estradiol (triphasic) 40 norgestimate-ethinylestradiol 40 norgestimate-ethinyl estradiol(triphasic) 40 norgestrel & ethinyl estradiol 40 NORTHERA 66 nortriptyline hcl 15 NORVIR 35 NOVAREL 47 NOXAFIL 20 NUCALA 9 NUEDEXTA 62 NULOJIX 55 NUPLAZID 32 NUTROPIN AQ NUSPIN 20 47 NUVARING 40 NYMALIZE 38 nystatin 20 nystatin (mouth-throat) 56 nystatin (topical) 42 nystatin-triamcinolone 43 OCALIVA 49 OCREVUS 62 OCTAGAM 60

olopatadine hcl (nasal) 57 omega-3-acid ethyl esters 21 omeprazole 65 omeprazole-sodiumbicarbonate 65 OMNITROPE 47 ONCASPAR 30 ondansetron 19 ondansetron hcl 19 ONFI 12 ONGLYZA 17 ONIVYDE 31 OPDIVO 26 OPSUMIT 39 ORBACTIV 7 ORENCIA 3 ORENCIA CLICKJECT 3 ORFADIN 48 ORKAMBI 63 oseltamivir phosphate 37 OSENI 16 OTEZLA 3 OTREXUP 2 oxaliplatin 25 oxandrolone 6 oxaprozin 3 oxazepam 9 oxcarbazepine 12 oxybutynin chloride 65 oxycodone hcl 5 oxycodone w/acetaminophen 5,6 oxycodone-aspirin 6 oxymorphone hcl 5 paclitaxel 31 paliperidone 33 PANCREAZE 46 PANRETIN 43

PEDVAX HIB 65 peg 3350-kcl-sod bicarb-sodchloride-sod sulfate 53 peg 3350-potassium chloride-sodbicarbonate-sod chloride 53 PEG-INTRON REDIPEN 37 PEGANONE 13 PEGASYS 37 PEGASYS PROCLICK 37 PEGINTRON 37 penicillin g potassium 60 penicillin v potassium 60 PENTACEL 64 PENTAM 300 7 pentoxifylline 51 perindopril erbumine 22 PERJETA 26 permethrin 45 perphenazine 34 perphenazine-amitriptyline 62 phenelzine sulfate 14 phenobarbital 52 phenoxybenzamine hcl 23 phenytoin 13 phenytoin sodium 13 phenytoin sodium extended 13 PHOSPHOLINE IODIDE 57 PICATO 43 PIFELTRO 35 pilocarpine hcl 57 pilocarpine hcl (oral) 56 pimozide 62 pindolol 38 pioglitazone hcl 17 pioglitazone hcl-glimepiride 16 pioglitazone hcl-metforminhcl 16 piperacillin sodium-tazobactamsodium 61

octreotide acetate 48 pantoprazole sodium 65 piroxicam 3

ODEFSEY 35 parenteral electrolytes 54 PLEGRIDY 62

ODOMZO OFEV ofloxacin (ophth) ofloxacin (otic) olanzapine

27 63 58 59 33

paricalcitol paromomycin sulfate paroxetine hcl paroxetine mesylate(vasomotor)

48 2

14

63

PLEGRIDY STARTER PACK podofilox polyethylene glycol 3350 polymyxin b sulfate

62 45 53

8

Index 9

polymyxin b-trimethoprim 58 POMALYST 27 PORTRAZZA 26 potassium chloride 55 potassium chloride in dextrose &sodium chloride 55 potassium chloridemicroencapsulated crystals er 55 potassium citrate(alkalinizer) 50 POTELIGEO 26 POTIGA 13 PRADAXA 11 PRALUENT 22 pramipexole dihydrochloride 32 prasugrel hcl 51 pravastatin sodium 21 prazosin hcl 23 prednicarbate 45 prednisolone 41 prednisolone acetate (ophth) 58 prednisolone sodiumphosphate 41 prednisone 41 PREMARIN 49,66 PREMPHASE 48 PREMPRO 49 PREVYMIS 36 PREZCOBIX 35 PREZISTA 35 PRIFTIN 24 primaquine phosphate 24 PRIMAQUINE PHOSPHATE 24 primidone 13 PRIVIGEN 60 PROAIR HFA 10 PROAIR RESPICLICK 10 probenecid 51 prochlorperazine 34 prochlorperazine edisylate 34 prochlorperazine maleate 34 PROCRIT 52 progesterone micronized 61 PROGLYCEM 17

PROLIA 47 PROMACTA 52 promethazine hcl 21 propafenone hcl 9 proparacaine hcl 58 propranolol hcl 38 propylthiouracil 63 PROQUAD 66 protriptyline hcl 15 PROVENTIL HFA 10 PULMOZYME 63 PURIXAN 26 pyrazinamide 24 pyridostigmine bromide 24 QUADRACEL 64 quetiapine fumarate 33 quinapril hcl 22 quinapril-hydrochlorothiazide

23 quinidine gluconate 9 quinidine sulfate 9 quinine sulfate 24 QVAR 10 RABAVERT 66 RADICAVA 57 raloxifene hcl 47 ramipril 23 RANEXA 8 ranitidine hcl 64 RAPAMUNE 55 rasagiline mesylate 32 RASUVO 2 RAVICTI 48 RAYALDEE 48 REBIF 62 REBIF REBIDOSE 62 REBIF REBIDOSE TITRATIONPACK 62 REBIF TITRATION PACK 62 RECOMBIVAX HB 66 RECTIV 6 REGRANEX 45 RELENZA DISKHALER 37 RELISTOR 50

repaglinide 18 repaglinide-metformin hcl 16 REPATHA 22 REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM 22 REPATHA SURECLICK 22 RESCRIPTOR 35,36 RESTASIS 58 RESTASIS MULTIDOSE 58 RETROVIR IV INFUSION 36 REVLIMID 55 REXULTI 34 REYATAZ 36 ribavirin 37 ribavirin (hepatitis c) 37 RIDAURA 2 rifabutin 24 rifampin 24 RIFATER 24 riluzole 57 rimantadine hydrochloride 37 RISPERDAL CONSTA 33 risperidone 33 ritonavir 36 RITUXAN 26 RITUXAN HYCELA 28 rivastigmine 61 rivastigmine tartrate 62 rizatriptan benzoate 54 ROMIDEPSIN 29 ropinirole hydrochloride 32 rosuvastatin calcium 22 ROTARIX 66 ROTATEQ 66 ROZEREM 53 RUBRACA 29 RUCONEST 51 RYDAPT 29 RYTARY 32 SABRIL 13 SAMSCA 48 SANDIMMUNE 55 SANDOSTATIN LAR DEPOT 48

PROGRAF 55 REMICADE 50 SANTYL 45 PROLASTIN-C 63 REMODULIN 38 SAPHRIS 33 PROLEUKIN 30 RENVELA 50 scopolamine 19

Index 10

selegiline hcl 32 STRENSIQ 48 TAMIFLU 37 selenium sulfide 43 STRIBILD 36 tamoxifen citrate 27 SELZENTRY 36 STRIVERDI RESPIMAT 11 tamsulosin hcl 50 SENSIPAR 48 SUBSYS 5 TARCEVA 29 SEREVENT DISKUS 10 SUCRAID 46 TARGRETIN 43 SEROSTIM 47 sucralfate 64 TASIGNA 29 sertraline hcl 14 sulfacetamide sod- TAVALISSE 51 sevelamer carbonate SHINGRIX SIGNIFOR SIGNIFOR LAR sildenafil citrate (pulmonaryhypertension) SILENOR SILIQ silver sulfadiazine SIMPONI SIMPONI ARIA SIMULECT

50 66 48 48

39 52 43 43

2 2

55

prednisolonesulfacetamide sodium (acne)sulfacetamide sodium (ophth) sulfadiazine sulfamethoxazole-trimethoprim SULFAMYLON sulfasalazine sulindac sumatriptan succinate sumatriptan-naproxensodium

58

42

58 63

7 43 50

3 54

54

tazarotene TAZORAC TECENTRIQ TECFIDERA TECFIDERA STARTER PACK TEFLARO TEKTURNA TEKTURNA HCT temazepam TEMODAR temsirolimus

43 43 26 62

62 40 23 23 52 25 29

simvastatin 22 SUPRAX 40 TENIVAC 64 sirolimus SIRTURO

55 24

SUPREP BOWEL PREP KIT 53

tenofovir disoproxil fumarate 36 terazosin hcl 23

SIVEXTRO 8 SUSTIVA 36 terbinafine hcl 20 sodium chloride 55 SUTENT 29 terbutaline sulfate 11 sodium chloride (gu irrigant) 50 sodium polystyrenesulfonate 56 SOLTAMOX 27 SOLU-CORTEF 41 SOMATULINE DEPOT 48 SOMAVERT 47 sotalol hcl 38

SYLATRON SYMDEKO SYMFI SYMFI LO SYMLINPEN 120 SYMLINPEN 60 SYMTUZA SYNAGIS

30 63 36 36 16 16 36 60

terconazole vaginal testosterone TESTOSTERONE testosterone cypionate testosterone enanthate TESTOSTERONE PUMP TETANUS/DIPHTHERIATOXOIDS-ADSORBED

66 6 6 6 6 6

64 sotalol hcl (afib/afl) 38 SYNAREL 47 tetrabenazine 62 SOTYLIZE 38 SYNDROS 20 tetracycline hcl 63 SOVALDI 37 SYNERCID 8 THALOMID 55 SPIRIVA HANDIHALER 9 SYNJARDY 16 theophylline 11 SPIRIVA RESPIMAT 9 SYNJARDY XR 16 thioridazine hcl 34 spironolactone spironolactone &hydrochlorothiazide SPRITAM SPRYCEL STAMARIL stavudine STELARA STIOLTO RESPIMAT STIVARGA

46

46 13 29 66 36

43,50 11 29

SYNRIBO SYPRINE TABLOID tacrolimus tacrolimus (topical) tadalafil (pulmonaryhypertension) TAFINLAR TAGRISSO TALTZ

30 55 26 56 45

39 29 29 43

thiotepa thiothixene THYMOGLOBULIN tiagabine hcl TICE BCG TIGECYCLINE tigecycline timolol maleate (ophth) tinidazole TIVICAY

25 34 56 13 30

7 7

57 7

36

Index 11

tizanidine hcl 56 triazolam 52 VARIZIG 60 TOBI PODHALER 2 trientine hcl 55 VARUBI 20 tobramycin 2 trifluoperazine hcl 34 VASCEPA 21 tobramycin (ophth) 58 trifluridine 58 VECTIBIX 26 tobramycin sulfate 2 trihexyphenidyl hcl 31 VELCADE 29 tobramycin-dexamethasone 58 trimethoprim 7 VELTASSA 56 tolazamide 19 trimipramine maleate 15 VEMLIDY 37 tolbutamide 19 TRINTELLIX 14,15 VENCLEXTA 27 tolcapone tolmetin sodium tolterodine tartrate topiramate topotecan hcl TORISEL torsemide TOUJEO MAX SOLOSTAR TOUJEO SOLOSTAR TRACLEER TRADJENTA tramadol hcl tramadol-acetaminophen trandolapril tranexamic acid TRANSDERM-SCOP tranylcypromine sulfate TRAVATAN Z trazodone hcl TREANDA TRECATOR TRELEGY ELLIPTA TRELSTAR TRELSTAR MIXJECT TREMFYA TRESIBA FLEXTOUCH tretinoin tretinoin (chemotherapy) tretinoin microsphere TREXIMET triamcinolone acetonide triamcinolone acetonide

31 3

65 13 31 29 46 18 18 39 17

5 6

23 52 19 14 59 14 25 24 11 27 27 43 18 42 30 42 54 41

TRIPTODUR 47 TRISENOX 30 TRIUMEQ 36 TROGARZO 36 trospium chloride 65 TRUMENBA 65 TRUVADA 36 TUDORZA PRESSAIR 9 TWINRIX 66 TYBOST 36 TYGACIL 7 TYKERB 29 TYMLOS 47 TYPHIM VI 65 TYSABRI 62 TYVASO 39 TYVASO REFILL 39 TYVASO STARTER 39 UCERIS 6 UPTRAVI 39 ursodiol 49 UTIBRON NEOHALER 11 UVADEX 30 VABOMERE 7 valacyclovir hcl 37 VALCHLOR 43 valganciclovir hcl 36 valproate sodium 13 valproic acid 13 valsartan 23 valsartan-hydrochlorothiazide

23

VENCLEXTA STARTING PACK venlafaxine hcl VENTAVIS verapamil hcl VERSACLOZ VERZENIO VIBERZI VICTOZA VIDEX EC VIDEXPEDIATRIC vigabatrin VIGAMOX VIIBRYD VIIBRYD STARTER PACK VIMIZIM VIMPAT vinblastine sulfate vincristine sulfate vinorelbine tartrate VIRACEPT VIRAMUNE VIREAD VISTOGARD VOGELXO VOGELXO PUMP voriconazole VOSEVI VOTRIENT VPRIV VRAYLAR VYXEOS

27 15 39 38 33 29 50 17 36 36 13 58 15 15 48 13 31 31 31 36 36 36 19

6 6

20 37 29 51 32 28

(mouth)triamcinolone acetonide (nasal)triamcinolone acetonide (topical)triamterene & hydrochlorothiazide TRIAZOLAM

56

57

45

46 52

VALSTAR vancomycin hcl VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE VANTAS VAQTA VARIVAX

28 7

7 27 66 66

warfarin sodium 11 water for irrigation, sterile 56 WELCHOL 21 XALKORI 29 XARELTO 11 XARELTO STARTER PACK 11

Index 12

XATMEP 26 ZYDELIG 29 XELJANZ 2 ZYKADIA 29 XEOMIN 57 ZYPREXA RELPREVV 33 XERMELO 50 ZYTIGA 27 XGEVA 47 ZYVOX 8 XIFAXAN 7 XOLAIR 9 XTANDI 27 XURIDEN 48 XYREM 61 YERVOY 26 YF-VAX 66 YONDELIS 25 YONSA 27 zafirlukast 10 zaleplon 52 ZALTRAP 26 ZANOSAR 25 ZARXIO 52 ZAVESCA 51 ZEJULA 29 ZELBORAF 29 ZEMAIRA 63 ZENPEP 46 ZEPATIER 37 ZERIT 36 ZIAGEN 36 zidovudine 36 zileuton 10 ZINPLAVA 60 ziprasidone hcl 32 ZIRGAN 58 ZOHYDRO ER 5 ZOLADEX 27 zoledronic acid 47 ZOLINZA 29 zolmitriptan 54 zolpidem tartrate 53 ZOMACTON 47 zonisamide 13 ZONTIVITY 51 ZORTRESS 56 ZOSTAVAX 66 ZOVIRAX 43 ZYCLARA 45 ZYCLARA PUMP 45

Index 13

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Estado Número de teléfono FL 1-877-935-8022 GA 1-877-725-7748 OH 1-866-389-7690

Estado Número de teléfono SC 1-855-766-1497 TX 1-877-935-8023 WI 1-877-935-8024

o, para usuarios de TTY, 711, del 1 de octubre al 14 de febrero, siete días a la semana, 8 a.m. a 8 p.m.; del 15 de febrero al 30 de septiembre, lunes a viernes, 8 a.m. a 8 p.m., o visite:

Estado Dirección de sitio web FL allwell.sunshinehealth.com GA allwell.pshpgeorgia.com OH allwell.buckeyehealthplan.com

Estado Dirección de sitio web SC allwell.absolutetotalcare.com TX allwell.superiorhealthplan.com WI allwell.mhswi.com

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