Nº Rexistro Dirección Xeral para o Deporte da Xunta de Galicia: C-7942 Nº Rexistro Consello Municipal de Deportes Ourense: 34

ESCOLA CLUB OURENSE ATLETISMO CIF G‐32314379 Módulo Cubierto de Atletismo – Pabellón Os Remedios Rúa Pardo de Cela, 2 (32003 Ourense)  http://www.clubourenseatletismo.es/blog escuela@clubourenseatletismo.es 

FORMULARIODEINSCRICIÓNESCOLACLUBOURENSEATLETISMO

①DATOSDO/AALUMNO/A (obrigatoriocubrirnasúatotalidade) CURSO: Apelidos: Nome: DNI/NIE: Sexo: Data Nacemento: Categoría: Enderezo: C.P.: Localidade: Provincia: Tlf. Fixo: Móbil Pai: Nai:

Alumno/a: E-mail contacto: E-mail alumno: Horario categorías ata Alevín (2horas): 17:00 a 18:00 → Luns Martes Mércores Xoves

18:00 a 19:00 → Martes Xoves

②COTASTEMPADAEFORMASDEPAGAMENTO As cotas se aboarán por membros da Unidade Familiar (pai/nai/fillos), sendo o primeiro membro o de maior idade, e así suce-sivamente. Na modalidade de pago fraccionado, o importe inicial será o 80% da cota (aprox.), e o seguinte o 20%. A partires do 1dexaneirode, só se contempla a modalidade de pagoúnico no momento da inscrición.

1ºmembro 2ºmembro 3ºmembroeseg.

AtaAlevínPago único

Pago fraccionado 1

InfantilesuperiorPago único

Pago fraccionado 1

Apartiresdo01/01/ Pagoúnico (1) Nestecaso,oprimeiroabonosefarácoainscricióndoalumno,eosegundoOBRIGATORIAMENTEantesdo31dedecembro.

③BONIFICACIÓNS BONIFICACIÓN50%CPTO.ESPAÑA(tempadaanterior–artigo5.2doRegulamentodoClub)

Especificarcompetición: Data: OUTROS: Bonificación: (acubrirpolaentidade–artigo5.4doRegulamentodoClub)

④ DOCUMENTACIÓNAAPORTAR (obrigatoriaxuntoconesteformulariototalmentecubertoeasinado) Foto tamaño carnet do alumno (actualizadaeconomeaodorso)

Fotocopias do DNI/NIF/NIE e Tarxeta Sanitaria en vigor

Copia do xustificante de abono da cota de socio do Pavillón de Os Remedios

⑤ FORMADEPAGAMENTO Abono en metálico Ingreso bancario na conta ES3700812192740001019402 (BancoSabadell) (concepto:“AbonoEscola+[NomeeApelidosdoalumno]).Presentarxustificantedoingreso.

Nº Rexistro Dirección Xeral para o Deporte da Xunta de Galicia: C-7942 Nº Rexistro Consello Municipal de Deportes Ourense: 34

ESCOLA CLUB OURENSE ATLETISMO CIF G‐32314379 Módulo Cubierto de Atletismo – Pabellón Os Remedios Rúa Pardo de Cela, 2 (32003 Ourense)  http://www.clubourenseatletismo.es/blog escuela@clubourenseatletismo.es 

AUTORIZACIÓNPARAATLETASMENORES

NONSEADMITIRÁNINGÚNFORMULARIODEINSCRICIÓNDEALUMNOSMENORESDEIDADECUXAAUTORIZACIÓNNONESTEACORRECTAMENTECUBERTAEASINADAPOLOPAI/NAIDOALUMNO

Con motivo da celebración das actividades da Escola do Club Ourense Atletismo que se ofertan durante o ano escolar 2017/21, pregámoslle cumprimente a presente autorización: D./Dna.___________________________________________________________,conDNInúmero__________________________

como Pai Nai Titordoalumno:_______________________________________________________

ConnúmerodaSeguridadeSocial:___________________________________________________________________________

SeguroPrivado:_________________________________________________________________________________________________BAIXOAMIÑARESPONSABILIDADE,AUTORIZO

Ao meu fillo/a para participar nas actividades deportivas e recreativas organizadas pola Escola de

Atletismo, eximindo a ClubOurenseAtletismo, e en todo caso ao/aos monitor/es, da responsabi-

lidade derivada da neglixencia ou desobediencia do meu fillo/a. Ao meu fillo/a para realizar desprazamentos cos monitores/responsables da Escola, cando sexa

necesario para acudir ás competicións nas que poda tomar parte, ben sexa en autobús ou en auto-

móbil particular, nos mesmos termos do punto anterior (artigo4.6doRegulamentodoClub). A ClubOurenseAtletismo o uso da imaxe e nome do meu fillo/a para fins unicamente relacionados

coa difusión das actividades ou resultados obtidos pola súa participación en actividades da Escola

ou do Club, a través da páxina web ou redes sociais propias ou pola remisión dos citados resultados aos medios de comunicación (artigo1.7doRegulamentodoClub).

Estou de acordo coas Normativas de Comportamento e de Competición da Escola de Atletismo, así

como co Regulamento do ClubOurenseAtletismo, e dou a miña conformidade á súa aplicación.

En Ourense, a

Asinado,

Conforme á L.O. 15/1999 de 13 de decembro, de Protección de Datos de Carácter Persoal (LOPD), informámoslle que os datos aquí reflectidos son gravados nunha base de datos propiedade de Club Ourense Atletismo para a xestión deportiva do Club. Esta xestión inclúe a comunicaciónde datos á Real Federación Española de Atletismo ou Federación Galega de Atletismo, co obxectivo de poder tramitar as licenzas correspon-dentes que habilitan aos atletas para competir, así como para a súa inscrición en competicións. Os interesados poderán exercer o seu dereitode acceso, rectificación, cancelación e oposición a través do correo electrónico escuela@clubourenseatletismo.es.