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COMISIN DE

INVESTIGACIN

DE ACCIDENTES

E INCIDENTES DE

AVIACIN CIVIL

CIAIACCIAIAC

BoletnInformativo

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COMISIN DE I NVESTIGACINDE ACCIDENTES E INCIDENTESDE AVIACIN CIVIL

SUBSECRETARA

BOLETN INFORMATIVO

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Edita: Centro de PublicacionesSecretara General TcnicaMinisterio de Fomento

NIPO: 161-14-065-7Depsito legal: M. 14.066-2002Diseo y maquetacin: Phoenix comunicacin grfica, S. L.

COMISIN DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIN CIVIL

Tel.: +34 91 597 89 63 E-mail: [email protected] C/ Fruela, 6Fax: +34 91 463 55 35 http://www.ciaiac.es 28011 Madrid (Espaa)

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A d v e r t e n c i a

El presente Boletn es un documento tcnico que refleja el punto de vista dela Comisin de Investigacin de Accidentes e Incidentes de Aviacin Civil enrelacin con las circunstancias en que se produjo el evento objeto de lainvestigacin, con sus causas probables y con sus consecuencias.

De conformidad con lo sealado en el art. 5.4.1 del Anexo 13 al Conveniode Aviacin Civil Internacional; y segn lo dispuesto en los arts. 5.5 delReglamento (UE) n. 996/2010, del Parlamento Europeo y del Consejo, de20 de octubre de 2010; el art. 15 de la Ley 21/2003, de Seguridad Area; ylos arts. 1, 4 y 21.2 del R.D. 389/1998, esta investigacin tiene carcterexclusivamente tcnico y se realiza con la finalidad de prevenir futurosaccidentes e incidentes de aviacin mediante la formulacin, si procede, derecomendaciones que eviten su repeticin. No se dirige a la determinacinni al establecimiento de culpa o responsabilidad alguna, ni prejuzga ladecisin que se pueda tomar en el mbito judicial. Por consiguiente, y deacuerdo con las normas sealadas anteriormente la investigacin ha sidoefectuada a travs de procedimientos que no necesariamente se someten alas garantas y derechos por los que deben regirse las pruebas en un procesojudicial.

Consecuentemente, el uso que se haga de este Boletn para cualquierpropsito distinto al de la prevencin de futuros accidentes puede derivar enconclusiones e interpretaciones errneas.

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n d i c e

ABREVIATURAS .............................................................................................................................................. vi

RELACIN DE ACCIDENTES/INCIDENTES

Referencia Fecha Matrcula Aeronave Lugar del suceso

A-019/2011 18-06-2011 SP-SUI PZL W-3AS Tabuyo del Monte (Len) ..................... 1

IN-027/2011 23-07-2011 G-CCRC Cessna TU-206 Proximidades del aerdromo de Santa .. 23Cilia de Jaca (Huesca)

IN-037/2012 21-09-2012 EC-JIL BD-700-1A10 En aproximacin a la pista 06 del ........ 45CS-DNP Dassault Falcon 2000 aeropuerto de Ibiza (LEIB)

A-044/2012 26-12-2012 EC-GUV Cessna 172M Aerdromo de Casarrubios del ............. 73Monte (Toledo)

IN-002/2013 17-01-2013 EC-ICG Pa-60-601P Pista 28 del aeropuerto de Cuatro ....... 85Vientos (Madrid)

ULM A-016/2013 11-10-2013 EC-XFO Akro Pirat Proximidades del aerdromo de ........... 99Benabarre (Huesca)

ULM A-017/2013 30-11-2013 EC-YEM Avid Flyer Stol Trmino municipal de Marines . ............ 107(Valencia)

ADENDA .......................................................................................................................................................... 113

(*) Versin disponible en ingls en la Adenda de este Boletn(English version available in the Addenda to this Bulletin)

Esta publicacin se encuentra en Internet en la siguiente direccin:

http://www.ciaiac.es

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A b r e v i a t u r a s

00 Grado(s)00 C Grados centgrados

00 F Grados FahrenheitACAS Sistema anticolisin de a bordo (Airbone Collision Avoidance System)ACC Centro de control de rea (Area Control Center)ACSS Aviation Communication & Surveillance SystemsAD Directiva de aeronavegabilidadAENA Aeropuertos Espaoles y Navegacin AreaAESA Agencia Estatal de Seguridad AreaAGL Sobre el nivel del sueloAGRO Licencia de piloto agroforestalAPP Oficina de control de aproximacinAPU Unidad de potencia auxiliarARC Certificado de revisin de la aeronavegabilidad (Airworthiness Review Certificate)ARO Oficina de notificacin de los servicios de trnsito areo

ATC Control de trnsito areo (Air Traffic Control)ATPL(H) Piloto de transporte de l nea area de helicpteroATZ Zona de trnsito de aerdromo (Aerodrome Traffic Zone)BEA Bureau dEnqutes et dAnalyses pour la Scurit de lAviation civile (France)CAA Autoridad de Aviacin Civil del Reino UnidoCAMO Organizacin de gestin de aeronavegabilidad continuada (Continuous Airworthiness

Management Organization)CAP Civil Aviation PublicationCHT Temperatura de culata Cylinder Head TemperatureCIAIAC Comisin de Investigacin de Accidentes e Incidentes de Aviacin CivilCofA Certificado de aeronavegabilidadCPL(A) Licencia de piloto comercial de avinCPL(H) Licencia de piloto comercial de helicpteroCRM Gestin de recursos en cabina (Crew Resource Management)

CV Caballo de vaporDCG Desplazamiento del centro de gravedadDGAC Direccin General de Aviacin CivilEASA European Aviation Safety AgencyEGT Temperatura de gases de escape (Exhaust Gas Temp)FAF Punto de referencia de aproximacin final (Final Approach Fix)FFF Habilitacin de vuelo para extincin de incendiosFH Horas de vuelo (Flight Hours)FL Nivel de vuelo (Flight Level)FMS Sistema de gestin de vuelo (Flight Management System)ft Pie(s)G Aceleracin de la gravedad (9,81 m/s2)GPS Sistema de posicionamiento global (Global Positioning System)

h Hora(s)HDG Rumbo (Heading)HP Caballo(s) de vaporhPa Hectopascal(es)IAC Carta de aproximacin por instrumentos (Instrument Approach Chart)IAF Punto de referencia de aproximacin inicial (Initial Approach Fix)IF Punto de referencia de aproximacin intermediaIFR Reglas de vuelo instrumentalILS Sistema de aproximacin por instrumentos (Instrumental Landing System)in Pulgada(s)JAA Autoridades conjuntas de aviacinJAR Requisitos aeronuticos conjuntos aplicables en los pases JAR (Joint Airworthiness Regulations)JAR-FCL Requisitos conjuntos de aviacin para las licencias de la tripulacin de vuelokg Kilogramo(s)


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A b r e v i a t u r a s

km Kilmetro(s)kt Nudo(s)

LECP Centro de control de rea de PalmaLEIB Cdigo OACI para el aeropuerto de IbizaLFMN Cdigo OACI para el aeropuerto de NizaLOA Letter of AgreementLPPR Cdigo OACI para el aeropuerto de OportoLT Hora localm Metro(s)MCC Multi Crew Cooperation/CoordinationMETAR Informe meteorolgico aeronutico ordinarioMHz Megahertzio(s)min Minuto(s)MO Manual de OperacionesMSL-GML Nivel medio del mar (Mean Sea Level)

MTOW Peso mximo autorizado al despegueN1 Velocidad del fan del motorNM Milla(s) nutica(s)NTSB National Transport Safety BoardO/H Overhaul/Revisin generalOL Licencia de operadorPMS Punto muerto superiorPPL(A) Licencia de piloto privado de avinQNH Ajuste de la escala de presin para hacer que el altmetro marque la altura del aeropuerto sobre

el nivel del mar en el aterrizaje y en el despegueRA Aviso de resolucin (Resolution Advisory)RCA Reglamento de circulacin arearpm Revoluciones por minutos Segundo(s)

S/N Nmero de serieSB Boletn de servicio (Service Bulletin)STAR Llegada normalizada por instrumentos (Standard Instrumental Arrival)TA Aviso de trnsito (Traffic Advisory)TACC Centro de control de rea terminal (Terminal Area Control Center)TCAS Sistema de alerta de trfico y prevencin de colisiones (Traffic Collision Avoidance System)TCM Teledyne Continental MotorsTDC Top Dead CenterTMA rea de gestin de trfico (Traffic Management Area)TOT Temperatura de salida de gases de la turbinaTQ Par suministrado por el motorTRIM Compensador del estabilizador horizontalTULM Licencia de piloto de ultraligero

TWR Torre de ControlULM Aeronave ultraligeraUTC Tiempo Universal CoordinadoVMC Condiciones meteorolgicas visuales (Visual Meteorological Condition)Vne Velocidad a no exceder


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LOCALIZACIN

Fecha y hora Sbado, 18 de junio de 2011; 17:15 h local

Lugar Tabuyo del Monte (Len)

DATOS DEL VUELO

Tipo de operacin Trabajos areos Comercial Entrenamiento

Fase del vuelo Despegue Ascenso inicial

INFORME

Fecha de aprobacin 30 de octubre de 2013

TRIPULACIN

Piloto al mando Mecnico de vuelo

Edad 52 aos 38 aos

Licencia ATPL(H) CPL(H)

Total horas de vuelo 7.075 h 859 h

Horas de vuelo en el tipo 1.700 h 622 h

AERONAVE

Matrcula SP-SUI

Tipo y modelo PZL W-3AS

Explotador LPU Heliseco sp. z o.o

Motores

Tipo y modelo PZL-10WNmero 2

LESIONES Muertos Graves Leves/ilesos

Tripulacin 2

Pasajeros 9

Otras personas

DAOS

Aeronave Destruida

Otros daos rboles en torno a los restos

RESUMEN DE DATOS

INFORME TCNICO A-019/2011

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1 Todas las horas que se indican en el informe estn referidas a la hora UTC. La hora local se obtendra sumandodos horas a la hora indicada.

2 La tripulacin mnima requerida por la aeronave PZL W-3AS es de un piloto que se sita en el asiento de laizquierda de la cabina de vuelo (posicin 1). La posicin 2 se ubica en el asiento de la derecha de la cabinade vuelo.

3 Todas las conversaciones recogidas por el registrador de voces de cabina se desarrollaron en idioma espaol.

Boletn informativo 1/2014Informe tcnico A-019/2011

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1. INFORMACION SOBRE LOS HECHOS

1.1. Resea del vuelo

Minutos antes de las 15:001 h del da 18 de junio de 2011 la tripulacin de la aeronavePZL W-3AS, matrcula SP-SUI, inici las maniobras de puesta en marcha de sus motores.Las condiciones meteorolgicas eran adecuadas para el vuelo. Tras dos intentos dearranque de forma autnoma, en primer lugar con el motor #2 y posteriormente conel #1, se tuvo que recurrir a una unidad auxiliar de potencia (APU) externa parafinalmente arrancar el motor #1 y a continuacin el #2.

El vuelo estaba programado como prctica de formacin de una de las brigadas deextincin de incendios localizada en la base de Tabuyo del Monte (Len), situada a 986m de altitud, y deban volar hasta un rea situada a unos 10 km de la base. Latripulacin de vuelo2 dispuesta por el operador estaba formada por un comandante quese situ en la posicin 2 de la cabina de vuelo y otro piloto instalado en la posicin1 que desempeara la funcin de piloto a los mandos, teniendo el comandante lafuncin de supervisar a este ltimo.

Cuando dispuso la tripulacin, la brigada subi al helicptero. Tras asegurar laherramienta que portaban en el espacio habilitado para este fin, sus miembros seaseguraron en sus posiciones con el cinturn de seguridad.

Con rumbo 305, a las 15:14:08 h el helicptero inici el despegue al tiempo que la

tripulacin confirm que los instrumentos de cabina estaban en el rea verde deoperacin normal. Tras una ligera guiada a la izquierda y un corto rodaje sobre elterreno, a los 10 s comenz a ascender y virar a la derecha sobre un terreno dependiente entorno al 6%.

Cuando haban transcurrido 12 s (15:14:30), y la aeronave se haba elevado hasta unaaltura de radio-altmetro de 45 m (147 ft), se registr una diferencia de la indicacin depar entre los dos motores del 12%. Desde este momento la temperatura de salida degases la turbina del motor #1 (TOT_1), que en ese momento era de 614 C, y lasrevoluciones del compresor del motor #1 (N1_1) iniciaron un descenso progresivo, al

tiempo que su par motor (TQ_1) descenda rpidamente.

En esta situacin, el registrador de voces de cabina3 recoge, 11 s despus (15:14:41),cmo el piloto a los mandos (desde la posicin 1) cuestiona volver a base y comunicapor radio damos la vuelta, acto seguido dice: tuyo, para transferir los mandos al

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comandante. 4 segundos despus (15:14:45) la diferencia de indicacin de par entre losdos motores es de 80%, las revoluciones N1_1 estn en el 77% y la temperatura TOT_1haba descendido hasta 490 C.

En esta situacin el helicptero mantuvo la altura sobre el terreno, favorecido por lapendiente descendente de la ladera que sobrevolaba, mientras la tripulacin gestionabala emergencia e intentaba superar la lnea elctrica que transcurra transversalmente asu rumbo.

Despus de otros 11 segundos (15:14:56) el registrador de voces de cabina recogecomo el comandante dice: el otro, para abajo, el piloto de la posicin 1 pregunta:el dos?, a lo que el comandante contesta: dos, un poquito para abajo.

A las 15:15:15 h el helicptero se desploma sobre la copa de los pinos que cubran el

terreno, a unos 200 m de la posicin desde donde haba despegado.

La aeronave cay sobre el costado derecho y sufri la rotura de las palas del rotorprincipal. El cono de cola se separ de la parte central de la clula, la cual presentabaperforacin por un tronco en su parte inferior (Figura 1).

Los ocupantes de la aeronave resultaron ilesos o con leves contusiones.

Figura 1. Restos de la aeronave


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Informe tcnico A-019/2011

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Informe tcnico A-019/2011 Boletn informativo 1/2014

Figura 2. Trayectoria de la aeronave

La Figura 2 muestra la trayectoria seguida por la aeronave obtenida a partir de los datosdel sistema de posicionamiento global (GPS), con la referencia de tiempos recogidos porste.

1.2. Informacin sobre el personal

Ambos tripulantes mantenan su licencia y certificado mdico en vigor, ambas cumplancon los requisitos conjuntos de aviacin para las licencias de la tripulacin de vuelo (JAR-FCL), aprobados por las autoridades aeronuticas conjuntas (JAA). Asimismo, cadatripulante haba realizado el entrenamiento recurrente requerido en el tipo de aeronave.

El piloto situado en la posicin 1 volaba habitualmente para el operador espaol detrabajos areos Hispnica de Aviacin, S.A., y alternaba otros vuelos con el operador de

origen polaco LPU Heliseco sp. z o.o. donde haba iniciado recientemente vuelos comocomandante de aeronave para este operador. Esta experiencia le haba ocupado untiempo de poco ms de tres horas.

El piloto que ocup la posicin 2, era de nacionalidad distinta al piloto quesupervisaba y registraba una notable experiencia. Como piloto experimentado ostentabael grado de jefe de la base por su operador.

La distribucin y funcin de ambos pilotos en la cabina de vuelo era debida a que elpiloto de la posicin 1 se encontraba en el inicio del periodo de capacitacin comocomandante con el operador de Polonia.

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4 CPL(H): Licencia de piloto comercial de helicptero.5 CRM: Gestin de recursos de la tripulacin (Crew Resource Managenment).6 ATPL(H): Licencia de piloto de transporte de lneas areas-helicptero (Airline Transport Pilot License-helicopter).


5


Ambos pilotos operaban bsicamente el mismo tipo y modelo de aeronave y durante laoperacin la comunicacin entre ambos se realiz en castellano.

1.2.1. Piloto posicin 1

Edad: 38

Nacionalidad: Espaola

Licencia de aptitud de vuelo: CPL(H)4

Fecha de emisin inicial: 14/06/2005 Fecha de caducidad: 24/07/2014

Certificado mdico clase 1: Fecha renovacin: 07/04/2011

Fecha validez: 21/04/2012

Habilitaciones en vigor y fecha de validez: W-3 Sokol, 28/02/2012 Agroforestal (slo incendios), 31/05/2012

Entrenamiento: Verificacin aptitud CRM5, por entrenamiento recurrente, 7/02/2011

Curso formacin recibidos del operador Heliseco sp. z o.o. consistente en: organizaciny normas de las operaciones areas, introduccin a las normas Part-M y Part-145 deaeronavegabilidad y mantenimiento, Lista de equipo mnimo y libro tcnico de a bordode helicpteros.

1.2.2. Piloto posicin 2

Edad: 52

Nacionalidad: Polaca

Licencia de aptitud de vuelo: ATPL(H)6

Fecha de emisin inicial: 3/04/2006 Fecha de caducidad: 23/03/2016

Certificado mdico clase 1: Fecha renovacin: 10/01/2011 Fecha validez: 10/01/2012

Habilitaciones en vigor y fecha de validez: TR W-3 Sokol, 20/11/2011 TR Mi2, 4/02/2012 AGRO (aplicaciones agrcolas), 4/02/2013 FFF (Extincin de incendios), 20/11/2011

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Entrenamiento: MCC Multi Crew Cooperation/Coordination, vlido hasta 28/02/2012

Certificado de aptitud de espaol y vocabulario especfico.

1.3. Informacin sobre la aeronave

La aeronave PZL W-3AS, del fabricante PZL-Swidnik, est equipada con dos motores PZL-Rzeszw, tipo PZL-10W. El peso de la aeronave al inicio de la operacin era de 5.929 kg,sobre un peso mximo al despegue (MTOW) de 6.400 kg.

La aeronave mantena un certificado de aeronavegabilidad en vigor expedido por laautoridad de Polonia y haba sido mantenida conforme al programa de mantenimientoaprobado.

Segn el libro de la aeronave, sta registraba un total de 3.076 h de vuelo. Los motoreshaban sido instalados en abril de 2011 y posteriormente, el 6 de junio de 2011, secompletaron las revisiones peridicas de hasta 300 h, tanto en la clula como en losmotores. Desde entonces y hasta el da del accidente se contabilizaron 3 horas de vuelo.

Por otra parte, el manual de vuelo recoge que la tripulacin mnima para el vuelo es deun tripulante, situado en el lado izquierdo, y de dos tripulantes para el vueloinstrumental (IFR).

1.3.1. Breve descripcin de mandos y dispositivos de la aeronave

ALAE-2

Es la unidad que controla electrnicamente el flujo de combustible al motor. Previeneautomticamente de los excesos sobre el lmite de operacin del motor estabilizando laoperacin del mismo. Para su funcionamiento recibe informacin de diferentesparmetros, siendo los ms principales N1, TQ, TOT y revoluciones de la turbina (N2)mximo, los trata y enva las seales para la alimentacin de combustible al motor

correspondiente.

ALRT-2B

Es un limitador hidromecnico que gobierna la velocidad de la turbina de potencia. Sesita junto al motor y asume las funciones del ALAE-2 en caso de que ste falle.

El funcionamiento de ALAE-2 y ALRT-2B es mutuamente excluyente, es decir, asumenlas mismas funciones, pero no pueden actuar los dos al mismo tiempo. En caso de queel piloto seleccione la posicin MANUAL de la palanca de control de potencia del motor,

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asume el control el ALRT-2B y el sistema automtico de control de combustible al motor(ALAE-2) slo puede ser reestablecido una vez ste el helicptero en tierra.

ALRP-5

Es la unidad que gestiona el suministro directo de combustible al motor a partir de lasseales enviadas por la unidad ALAE-2. Dentro tiene el WLP-3-5, que es un actuadorelctrico para gobernar la vlvula de combustible.

Tanto el ALRT-2B como el ALRP-5 incluyen un dispositivo mecnico cuya posicin esindicativa de la gestin, manual o automtica, de la palanca de control de potencia delmotor en cabina y su restitucin al modo automtico requiere la asistencia de un tcnicoen tierra.

Palanca de control de potencia al motor

En el tablero de mando superior de la cabina se encuentran dos palancas, una por cadamotor, que permiten seleccionar o controlar la potencia requerida en cada momento.Las posiciones son las siguientes, vase figura 3:

SHUT-OFF: parada de motor (corte de combustible). GROUND IDLE: posicin de ralent.

START: posicin de arranque. GOV FLIGHT: modo de gobierno automtico en vuelo. MANUAL: conmutacin al modo hidromecnico.

1.3.2. Procedimientos de emergencia de la aeronave

En la Seccin 3 del manual de vuelo de la aeronave se recogen distintos procedimientosde actuacin en caso de emergencia, entre los que se encuentra el caso demalfuncionamiento del sistema de control de combustible al motor. Este procedimiento

contiene las acciones a realizar cuando la indicacin de par entre los dos motoresmuestra una diferencia por encima de 5% en vuelo normal. En el Anexo 1 de esteinforme se muestra una copia del referido procedimiento.

1.4. Registradores de vuelo

La aeronave equipaba registradores de datos de vuelo y de voces en cabina. En la Figura3 se representa, para los dos motores, los valores alcanzados de par (TQ_1 y TQ_2, entanto por ciento) y revoluciones del compresor (N1_1 y N1_2, en tanto por ciento), a

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7 La altitud GPS que se refleja es orientativa ya que la precisin vertical del sistema es limitada.

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Figura 3. Grfico de parmetros de los registradores de datos de vuelo

los que se les ha aadido la altitud GPS7. No obstante, no pudieron ser validados los

datos referidos a las revoluciones del rotor principal.Por otra parte, el registrador de voces de cabina registr el dialogo que se recoge en elapartado 1.1. No se registraron comunicaciones entre la tripulacin de vuelo y la brigadade extincin de incendios que trasladaba.

1.5. Supervivencia

Durante todo el vuelo la tripulacin de vuelo y los componentes de la brigada de extincinllevaban ajustados los cinturones de seguridad y el casco de trabajo nicamente los

componentes de la brigada. Con posterioridad a que la aeronave se precipitara sobre elsuelo, todos ellos se mantuvieron sujetos y slo se produjeron contusiones.

La evacuacin fue ordenada a pesar del desconcierto de los primeros momentos. Laposicin del helicptero, volcado sobre su constado derecho, ocasion que la puertaizquierda fuera la nica accesible y que tuvo que ser abierta por uno de los pilotos desdeel exterior, ante la dificultad de apertura que ofreca desde el interior.

La clula soport el impacto de la cada sin deformaciones en el habitculo.

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1.6. Ensayos e investigaciones

1.6.1. Inspeccin de la aeronave

1.6.1.1. Datos de la inspeccin de campo

Durante la inspeccin de los restos pudo comprobarse que:

Los conductos del sistema de ventilacin de los motores y accesorios presentabanrestos del polvo extintor esparcido por las personas que asistieron a los ocupantes dela aeronave y pequeos restos de ramas de rboles.

El limitador de revoluciones hidromecnico de la turbina (ALRT-2B) y la bomba decontrol de combustible (ALRP-5) del motor #1 (izquierdo) indicaban que la palanca decontrol de potencia del motor fue situada en control manual durante el vuelo. Estaindicacin no pudo comprobarse en el motor derecho al no poderse acceder al mismoen ese momento.

La situacin de las palancas de control de potencia en el motor derecho estababloqueada en una posicin de alrededor del 60% y la del motor izquierdo en SHUT-OFF (posicin de corte de combustible). Vase figura 4.

Figura 4. Posicin en que fueron encontradas las palancas de control de potencia de los motores

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1.6.1.2. Inspeccin en taller

Con fecha 28 de junio de 2011 un grupo de trabajo compuesto por tcnicos delfabricante de la aeronave, motores, sistema de combustible, operador y representantesde esta Comisin llev a cabo una inspeccin de la aeronave.

Las observaciones ms importantes realizadas fueron las siguientes:

Las pruebas realizadas al control electrnico de combustible (ALAE-2) de cada uno delos motores indicaban que estos se encontraban dentro de las tolerancias defuncionamiento.

Una inspeccin visual del filtro de la bomba de control de suministro de combustible(ALRP-5) del motor #1 mostr algunas impurezas.

El motor #2 (derecho) funcion en modo automtico durante el vuelo. No haba restos de partculas metlicas en los detectores de los motores. El motor derecho no giraba libremente por los golpes sufridos en la cada de la

aeronave contra el terreno. El motor izquierdo giraba libremente. La inspeccin boroscpica realizada mostr que

los labes de los escalones del compresor axial presentaban daos cuya intensidaddisminua progresivamente hacia los escalones internos. Asimismo, se comprob laexistencia de restos de polvo extintor en algunos escalones del compresor axial.

Las conclusiones finales de la inspeccin fueron que se deberan llevar a caboadicionalmente las siguientes tareas:

Inspeccin de la bomba ALRP-5 del motor #1 y del #2. Inspeccin de las unidades de control ALAE-2 del motor #1 y del #2. Inspeccin del limitador hidromecnico ALRT-2B del motor #1 y del #2. Inspeccin boroscpica de las condiciones tcnicas del motor #1.

1.6.1.3. Inspeccin boroscpica del motor izquierdo de la aeronave

Una segunda inspeccin boroscpica ms detallada se realiz en agosto de 2011. Losresultados sirvieron para delimitar los daos internos del motor izquierdo.

Se comprob que, de los seis escalones del compresor axial, el primer escaln presentabafuertes daos en al menos el 60% de los labes mviles y por tanto fuera de los lmitesde funcionamiento. En el segundo escaln, y progresivamente en el tercero, los daosen sus labes eran algo menores e igualmente fuera de lmites de funcionamiento. Enestas tres etapas sealadas se encontr una ligera capa de polvo extintor.

En los ltimos tres escalones no se aprecian restos de polvo extintor y los daos en loslabes son en algunos de ellos visibles pero sin que estuvieran seriamente afectados.

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En el compresor centrfugo, cmara de combustin, turbina de compresor y turbina dealta no se apreciaron daos.

No se observaron elementos internos del motor que se desprendieran y que hubieranproducido daos internos que afectaran a su funcionamiento.

1.6.2. Progreso de la investigacin

Con objeto de focalizar el origen de la divergencia producida entre el par del motorizquierdo y derecho, esta Comisin solicit reiteradamente al pas de fabricacin lainspeccin de los elementos sealados en la primera inspeccin. Sin embargo, no huborespuesta para acordar la realizacin de los ensayos propuestos.

1.6.3. Inspeccin de las puertas de acceso

Se revis la apertura de la puerta izquierda del compartimiento de pasaje tras larecuperacin de la aeronave. Se pudo comprobar que, tras desbloquear el mecanismode cierre, el deslizamiento por la gua superior e inferior era difcil debido a losdesajustes producidos tras la cada contra el terreno y a que, al estar girada la aeronaveunos 115 sobre su eje longitudinal, su peso recaa sobre la corredera superior.

1.6.4. Declaracin de la tripulacin

Los dos miembros de la tripulacin manifestaron que haban volado juntos en dos o tresocasiones y que conocan la base en la que estaban operando de anteriores temporadas.La distribucin de la tripulacin en la de cabina de vuelo corresponda a la poltica deloperador del que proceda el piloto que ocup la posicin 1, en la que los pilotosque iban a promocionar a comandantes son supervisados por otros con ms experiencia.

En cuanto a la operacin, eran conscientes de la orografa del terreno circundante porlo que el despegue debera ser ligeramente ms vertical de lo normal. El vuelo era elprimero del da.

En la emergencia el piloto de la posicin 1 manifiesta haber visto luces amarillas enel tablero de instrumentos, no as el otro piloto. No advirtieron avisos sonoros.

En respuesta a la emergencia, el piloto de la posicin 1 manifest que las palancasde control de potencia se situaron en MANUAL, pero que las maniobras realizadas sobreellas no llegaron a producir que el par de los dos motores se aproximaran. Respecto ala velocidad de giro del rotor principal el comandante record que estaban establecidasen el 105% al inicio de la emergencia.

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8 Wet lease in: Es un procedimiento para la obtencin, por parte de las compaas areas, de autorizacin para lautilizacin de aeronaves ajenas, o la cesin de aeronaves propias a otras compaas, en rgimen de arrendamientocon tripulacin.

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Asimismo, cuando deciden volver a la base, el vuelo fue dificultado por el tendidoelctrico que sobrevolaron.

En cuanto a los componentes de la brigada de extincin de incendios se constat quedurante el vuelo no se produjo comunicacin a travs del tcnico de la brigada sobrela maniobra de aterrizaje en emergencia.

1.6.5. Combustible

El helicptero haba sido repostado al mximo de su capacidad el da anterior al vueloy la cuba de almacenamiento lo fue tres das antes. El anlisis de las muestras decombustible recogidas de la cuba de suministro, as como de cada una de las bombasde combustible de ambos motores, indican que el combustible cumpla con losrequerimientos especificados por el fabricante.

1.7. Informacin orgnica y de direccin del operador

LPU Heliseco sp. z o.o. es una organizacin que dispone de las certificacionescorrespondientes como operador de trabajos areos y como centro de mantenimientoParte 145, ambas aprobadas por la autoridad de aviacin civil de Polonia. Comoorganizacin de mantenimiento dispone en territorio espaol de varias instalaciones,entre ellas, una localizada en el Aerdromo del Titar (Toledo).

En el momento del suceso, la aeronave accidentada haba sido cedida en arrendamientocon tripulacin (WET LEASE IN8) entre el operador LPU Heliseco sp. z o.o., comoarrendador, y el tambin operador de trabajos areos de origen espaol Hispnica deAviacin, S.A., como arrendatario. El contrato de arrendamiento fue suscrito con laautorizacin de la Agencia Estatal de Seguridad Area (AESA) y se bas en lasinstrucciones que, con motivo de las campaas anuales para la prevencin y extincinde incendios forestales, contemplan la contratacin con arriendo de aeronaves ytripulaciones de operadores extranjeros. El tipo de autorizacin referido conlleva unaserie de condiciones que obligan tanto al arrendador como al arrendatario en cuanto ala inspeccin y al ejercicio de la actividad.

Los dos operadores de trabajos areos citados son entidades distintas que tienen su basede operaciones en el mismo aerdromo y sus flotas estn bsicamente compuestas poraeronaves del mismo tipo y modelo. Asimismo, ambos operadores mantienen acuerdoscontractuales para la colaboracin en realizar operaciones de trabajos areos.

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En cuanto a la tripulacin de vuelo, el operador LPU Heliseco sp. z o.o. design para laoperacin dos pilotos que disponan de una licencia que cumpla con los requisitosconjuntos de aviacin para las licencias de la tripulacin de vuelo (JAR-FCL) que leshabilitaba para pilotar la aeronave PZL W-3AS. El comandante de la aeronave, queocup la posicin 2 de la cabina de pilotaje, era de origen polaco y volabahabitualmente para este operador. En cuanto al segundo piloto, que ocup la posicin1 de la cabina, era de origen espaol y volaba habitualmente para el operadorHispnica de Aviacin, S.A. Ambos tripulantes haban recibido entrenamiento recurrentey de gestin de recursos en cabina por parte de cada operador para los que operabanhabitualmente.

Por otra parte, LPU Heliseco sp. z o.o. dispone de un Manual de Operaciones (MO)aprobado por la autoridad de aviacin civil de Polonia. Originalmente el idioma delmismo es el polaco y se dispone de una traduccin parcial al ingls autorizada. Entrelos contenidos de dicho MO se recoge, en la Parte 5 de la Seccin A, la siguienteinformacin referida a las cualificaciones de los componentes de la tripulacin de vuelo:

Se define como piloto bajo supervisin, al tripulante de vuelo que realiza formacino prcticas de entrenamiento o, en vuelos agroforestales, al tripulante que realiza lasprcticas del programa de entrenamiento, en el primer caso ir acompaado por uninstructor y en el segundo por el jefe de la base agroforestal o por un instructor.

Procedimiento para el reconocimiento de cualificaciones adquiridas en otro operadorareo por pilotos que inician su actividad con el operador. En dicho caso se verificarla experiencia que acredita el piloto, se realizar un entrenamiento bajo los estndaresestablecidos por Heliseco supervisado por un instructor asignado por la direccin.

2. ANALISIS

2.1. Anlisis de la actuacin de la tripulacin en el vuelo

Inmediatamente tras el despegue la tripulacin confirma que los parmetros estaban enel arco verde e inician un ascenso adecuado al entorno desde el que se operaba. El parde ambos motores asciende hasta valores del 97% y se mantiene estable durante unos10 s. Repentinamente, antes de alcanzar el punto ms alto de la trayectoria como semuestra en la figura 2, el par TQ_1 inicia un descenso progresivo que alcanza unadiferencia superior a 10% respecto al par del motor #2 (TQ_ 2).

Esta situacin requiere la aplicacin de un procedimiento de emergencia que estrecogido en la Seccin 3 del Manual de Vuelo de la aeronave con el ttulomalfuncionamiento del sistema de control de combustible al motor y en cuyocontenido (Anexo 1) se indican, entre otras, las actuaciones siguientes:

Situar ambas palancas de control de potencia de los motores en MANUAL.

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Si la diferencia de par se mantiene durante la prolongacin del vuelo eliminarloretrasando la palanca control de potencia del motor con el par ms alto.

Antes de aterrizar mover la palanca de control de potencia retrasada a la posicinms adelantada.

Si los parmetros de motor exceden los lmites de despegue y no puede sercontrolado manualmente se desconectar el motor afectado.

En la figura 5 se representan las comunicaciones producidas en la cabina de vuelo y losdatos de vuelo registrados.

Una vez producido el descenso de par TQ_1, Punto A, la tripulacin reconoce laemergencia, aunque no se registra ningn dilogo entre los tripulantes. El piloto a losmandos manifest ver luces amarillas de aviso en el panel de instrumentos posiblemente

referidas a GOV MAX.

Hasta alcanzar el Punto B, el motor #2 incrementa progresiva y automticamente el parTQ_2 hasta valores de 109%, de acuerdo con las condiciones de funcionamiento delsistema con las que est diseado. El piloto de la posicin 1 traspasa los mandos alcomandante. El motor #1 sigue disminuyendo su rgimen de N1.

Figura 5. Eventos del vuelo

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9 El Manual de Vuelo de la aeronave seala que por debajo del 58% de N1 el motor ste se encuentra en situacinde ENGINE OUT.


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Entre los Puntos B y C transcurren 11 s en los que el comandante hace dosobservaciones poco precisas y que no tienen respuesta expresa por el copiloto. El motor#2 mantiene valores de par TQ_2 acordes a su funcionamiento en modo GOV FLIGHTal mismo tiempo que aumenta ligeramente por las solicitudes que el comandante hacesobre el mando del colectivo en ese momento con el fin de mantener el margen dealtura con el terreno.

Alcanzado el Punto D, la locucin registrada parece identificar que el comandanteestaba requiriendo al copiloto que actuara sobre el control del motor #2 y, se entiende,que posiblemente era a lo que se refera desde los momentos previos a alcanzar elPunto C. Se supone as porque el otro tripulante estaba actuando sobre la potencia delmotor #1, cuya palanca de control fue identificada en posicin MANUAL durante lainspeccin del limitador ALRT-2B de dicho motor.

Cuando es identificada e interpretada que la instruccin del comandante era reducir lapotencia del motor #2 (dos, un poquito para abajo) y sta se ejecuta, el par TQ_2desciende aunque, a continuacin, el mismo par vuelve a ascender por la solicitud queel comandante hace del mando colectivo debido al escaso margen de altura respecto altendido elctrico y la zona arbolada sobre la que a continuacin aterrizara.

En la inspeccin posterior del limitador ALRT-2B pudo constatarse que la posicin de lapalanca de control de potencia del motor #2 fue rectificada sin haber pasado por laposicin MANUAL. Asimismo, se entiende que el motor #1 no lleg a pararse sino quesu potencia fue reducida, ya que el rgimen de N1_1 ms bajo registrado fue del 64%9.

Muy probablemente, la reaccin de la tripulacin a la emergencia, y la gestin que sehizo de la misma, se vio supeditada por el escaso margen de altura que la aeronaveguardaba sobre el terreno, lo que podra justificar la falta de comunicacin al tcnicode la brigada de extincin de incendios para que sus miembros adoptasen la posicinde proteccin adecuada.

En general, se observa falta de: comunicacin entre ambos tripulantes, empleo defraseologa precisa y mtodo para gestionar el procedimiento de emergenciasobrevenido; en definitiva falta de una adecuada gestin de recursos.

2.2. Aspectos operacionales y de organizacin del operador

LPU Heliseco sp. z o.o. es una organizacin que dispone de las certificacionescorrespondientes de operador de trabajos areos y de centro de mantenimiento de laParte 145, ambas aprobadas por la autoridad de aviacin civil de Polonia.

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Esta compaa realizaba una operacin de trabajos areos en la base de extincin deincendios de Tabuyo del Monte (Len) en base al contrato de arrendamiento WETLEASE IN suscrito con el operador espaol Hispnica de Aviacin, S.A. El citadocontrato fue autorizado por la Agencia Estatal de Seguridad Area.

Las dos compaas referidas anteriormente estn establecidas como operadores detrabajos areos y centro de mantenimiento Parte 145, con las correspondientescertificaciones aprobadas por la autoridad de aviacin civil de sus pases, Polonia yEspaa, y por tanto cada uno de ellos dispone de sus propios manuales yprocedimientos para su organizacin.

Por su parte, en cuanto a la tripulacin de vuelo, cada uno de los tripulantes disponade la cualificacin individual necesaria y reglamentaria que requiere la normativa de suspases de procedencia y, a su vez, ambos cumplen con los requisitos conjuntos deaviacin para las licencias de la tripulacin de vuelo (JAR-FCL).

Los indicios revelan que existe correspondencia entre los dos operadores de trabajosareos que quizs por su situacin contractual, por tener una misma localizacin y pordisponer de una flota similar, ha conducido al operador (Heliseco) a conformar unatripulacin de vuelo en la que cada tripulante procede de un operador diferente. Deesta forma, un comandante de la compaa que realizaba la operacin volaba junto conun copiloto procedente del otro operador (Hispnica de Aviacin) y, a pesar de teneruna estandarizacin y entrenamiento previo en los procedimientos a utilizar, la gestinde la emergencia fue deficiente.

2.3. Consideraciones sobre el posible fallo mecnico

A falta de las pruebas de ensayo de los elementos propuestos durante la inspeccin entaller por las causas referidas en el informe, no es posible conocer con exactitud elorigen de la diferencia de par producida entre los dos motores y, por tanto, slo puedeplantearse las circunstancias que pudieron conducir al fallo en alguno de los sistemasdel motor #1.

No obstante, con los datos y comprobaciones realizadas se considera que:

El combustible repostado por la aeronave cumpla con las especificaciones requeridaspor el motor.

Pudo haber una actuacin incorrecta o desincronizacin del limitador de revolucioneshidromecnico de la turbina (ALRT-2B) del motor #1.

El estado de los filtros de combustible de los sistemas que alimentaron al motor #1no era significativo para producir el funcionamiento incorrecto del motor.

Existe la posibilidad de un funcionamiento incorrecto de la gestin de combustiblepor la ALRP-5.


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Pudo haber una manipulacin incorrecta de la palanca de control de potencia durantela operacin, en modo automtico o manual.

3. CONCLUSION

3.1. Conclusiones

La aeronave dispona de un certificado de aeronavegabilidad en vigor emitido por elestado de matrcula y era mantenida de acuerdo al plan de mantenimiento aprobado.

Cada miembro de la tripulacin dispona de una licencia de vuelo en vigor y lahabilitacin de tipo para la aeronave que volaban.

Se produjo una indicacin de disminucin de par en el motor #1 de la aeronave. En el momento de producirse la separacin entre la indicacin de par entre los dos

motores la aeronave se encontraba aproximadamente a 45 m (147 ft) de altura sobreel terreno.

La palanca de control de potencia del motor #1 fue situada en posicin de MANUAL. El procedimiento de emergencia no fue correctamente aplicado. Antes de precipitarse la aeronave sobre el terreno ninguno de los dos motores alcanz

el rgimen de funcionamiento de ENGINE OUT. Los hechos revelados en la investigacin indican que la causa ms probable por la

que se produjo la disminucin de par en el motor #1 pudo sobrevenir por factoresasociados al limitador de revoluciones hidromecnico de la turbina (ALRT-2B) o lagestin de combustible por la ALRP-5 del referido motor.

3.2. Causas

Se considera que la causa del accidente fue la ejecucin incorrecta, por la tripulacin,del procedimiento de emergencia que contempla el Manual de Vuelo de la aeronavetras la separacin de la indicacin de par entre los motores.


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ANEXO 1

Procedimiento de emergenciapor malfuncionamiento del sistema de control

de combustible del motor


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LOCALIZACIN

Fecha y hora Sbado, 23 de julio de 2011; 13:05 h local 1

Lugar Proximidades del aerdromo de Santa Cilia de Jaca (Huesca)

DATOS DEL VUELO

Tipo de operacin Trabajos areos No comercial Lanzamiento de paracaidistas

Fase del vuelo En ruta Lanzamiento de paracaidistas

INFORME

Fecha de aprobacin 27 de febrero de 2014

TRIPULACIN

Piloto al mando

Edad 28 aos

Licencia Piloto comercial de avin

Total horas de vuelo 1.720 h

Horas de vuelo en el tipo 800 h

AERONAVE

Matrcula G-CCRC

Tipo y modelo CESSNA TU-206 (S/N: U206-07001)

Explotador Centro de Paracaidismo Pirineos

Motores

Tipo y modelo TELEDYNE CONTINENTAL MOTORS TSIO 520-M7B (S/N: 532404)

Nmero 1

LESIONES Muertos Graves Leves/ilesos

Tripulacin 1

Pasajeros 5

Otras personas

DAOS

Aeronave Menores

Otros daos Ninguno

RESUMEN DE DATOS

1

La referencia horaria es la hora local (LT) salvo indicacin en contra.

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1. INFORMACIN SOBRE LOS HECHOS


El da 23 de julio de 2011, a las 13:05 LT, el piloto de la aeronave Cessna U-206despeg del aerdromo de Santa Cilia de Jaca con el objeto de llevar a cabo unlanzamiento de paracaidistas. Era el tercer vuelo de la actividad area de la aeronaveese da. Las condiciones meteorolgicas eran apropiadas para el vuelo visual y para laactividad de paracaidismo. El viento era ligero de componente Oeste. A bordo de laaeronave se encontraban cinco paracaidistas y el piloto.

Cuando el piloto redujo el rgimen del motor para finalizar el ascenso, volando sobrela vertical del campo a unos 3.300 m de altitud, (aproximadamente unos 11.000 ft),

percibi olor a humo, vibraciones y prdida de potencia del motor.

Los paracaidistas saltaron del avin con normalidad, descendieron sin dificultades yaterrizaron en el lugar previsto. El piloto inici el descenso para el aterrizajemanteniendo el rgimen seleccionado en el motor. Poco antes del aterrizaje el pilotosolicit potencia al motor comprobando que ste no responda aunque se mantena enfuncionamiento.

El terreno en la aproximacin a la pista 27 del aerdromo de Santa Cilia de Jacadesciende abruptamente, y en esa zona, previa al umbral, suelen producirse turbulencias

orogrficas. Advirtiendo el piloto que el viento haba incrementado su fuerza, opt porrealizar un aterrizaje de emergencia fuera del aerdromo, en un campo despejado,paralelo y a la derecha de la pista 27, para asegurar la toma. Por radio comunic susintenciones y tras el aterrizaje inform de su situacin al aerdromo.

Ni la aeronave ni el piloto sufrieron dao alguno en el aterrizaje. Todos los daosmateriales quedaron confinados al motor.

1.2. Informacin sobre la aeronave

1.2.1. General

El tipo de avin Cessna TU-206, es monomotor de ala alta arriostrada, de 1.633 kg depeso mximo al despegue.

La aeronave del incidente estaba equipada con un motor Teledyne Continental MotorsTSIO-520-M con una potencia mxima de despegue de 310 HP. Esta aeronave fueregistrada en la CAA de Reino Unido con matrcula G-CCRC en febrero de 2004 anombre del propietario actual de sta.

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Informe tcnico IN-027/2011 Boletn informativo 1/2014

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El propietario de la aeronave, Skycentre Moonjumper International, con base enColeraine (Londonderry, Irlanda del Norte, Reino Unido) tena alquilada la aeronave sintripulacin al Centro de Paracidismo Pirineos con sede en Santa Cilia de Jaca (Huesca,Espaa). El contrato era para un ao renovable, para un mnimo de 250 h y paralanzamiento de paracaidistas. El coste de mantenimiento era deducido del pago semanaldel alquiler.

La aeronave de matrcula G-CCRC dispona de un ARC (Airworthiness ReviewCertificate), con referencia 058/2010 expedido por la CAMO Khler (Approval ref.DE.MG.1007) en fecha 29/06/2010 y con fecha de vencimiento de 24-09-2011.

1.2.2. Motor

El motor TCM TSIO-520-M es sobrealimentado y con inyeccin de combustible. Tieneseis cilindros horizontales y opuestos, de gran dimetro, 5,25 in, enfriados por aire. Estemodelo de motor alternativo sobrealimentado es el ms popular en la aviacin ligera,se ha utilizado en diversos tipos de avin monomotores y bimotores y se ha fabricadoen alto nmero de unidades.

1.2.3. Programa e historial de mantenimiento

La aeronave tena un programa de mantenimiento genrico aprobado por la CAA, CAP766 y CAP 411, para aeronaves de menos de 2.730 kg, con motores de pistn y usadospara aviacin comercial y no comercial.

Durante los dos ltimos aos de operacin del avin el centro de mantenimientocontratado por el Centro de Paracaidismo Pirineos, era Locavions ubicado en Pau(Francia), hasta el mes de junio de 2011 en el que esos trabajos se empezaron aencomendar a Futurhangars, S.L., ubicado en Sabadell (Barcelona).

El mantenedor Locavions requiri la ayuda de Rectimo para tareas mayores en el motory de Aeromecanics de Marsella para solucionar fallos puntuales de otros sistemas enalgunas ocasiones.

En Locavions se aplicaba el programa de mantenimiento genrico, con revisiones de50 FH, 150 FH y ANUAL.

Con fecha 5/06/2011, Futurhangars, va e-mail al Centro de Paracaidismo Pirineos, hizoindagaciones sobre el programa de mantenimiento que ha de aplicar. No pareca existirprogramacin de pesada de aviones, control de AD y de inspecciones estructurales,taraes incluidas en la gestin del mantenimiento de la aeronavegabilidad a llevar a cabopor el CAMO.

Informe tcnico IN-027/2011

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La inspeccin de lnea y las diarias eran realizadas por la propia tripulacin, que alertabaal taller sobre cualquier anomala de funcionamiento y controlaba el potencial tanto deaeronave como del motor.

1.2.4. Situacin de horas de vuelo y revisiones

Tipo de revisin Fecha Horas avin Horas motor Centro mantenimiento

Overhaul Motor O3/08/2008 2.807 0 ?

Emisin y control MSB 09-1A Abril 2009 2.845 38 Locavions

50 h Julio 2009 2.896 89 Locavions

150 h Agosto 2009 2.942 135 Locavions

Cambio de cilindros (6) Octubre 2.990 183 RECTIMOMSB 09-1B 2009

50 h + 150 + anual Abril 2010 3.038 231 Locavions

Firma contrato CAMO Junio 2010 CAMO Khler (Locavions)

Cambio del alternador 2/07/2010 3.077 270 Locavions

50 h 27/07/2010 3.086 279 Locavions

50 h + bomba de vaco 22/09/2010 3.137 330 Locavions

Cambio de neumtico 14/10/2010 Locavions/AD Santa Cilia deJaca

150 FH + cambio cilindro 07/03 al 3.184 376 Locavions/RECTIMOn. 3 01/04/2011

50 FH 9/6/2011 3.234 425 Futurhangars

Incidente 23/07/2011 3.281 472 Santa Cilia de Jaca

La prxima revisin de 50 FH, se deba hacer al alcanzar las 475 FH totales de motor,ya que cuando ocurre el incidente el avin estaba con 47 FH desde la ltima revisin,a punto de cumplir el plazo de la revisin de 50 FH.

La ltima revisin ANUAL, se encontraba vencida desde abril de 2011. En esa fecha elCAMO debera haber alertado al operador y al taller de esta inspeccin peridica.

En la revisin de la documentacin de mantenimiento, recopilada en Locavions a travsdel BEA, se cita en varios documentos de la revisin de 22/09/2010 como revisin de150 FH, habiendo sido realmente de 50 FH. Asimismo hay errores repetidos en ladocumentacin asignando al motor como de Lycoming.

En la ltima revisin de 150 h de abril de 2011, como trabajos adicionales, se desmontel escape para reparacin de grietas, desmontaje del turbocompresor para cambio de

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juntas, y desmontaje/montaje del cilindro n. 3 seguido de bsqueda de fugas de gasesde escape importantes. El desmontaje del cilindro se debi a la mecanizacin para lasujecin de al menos un esparrago y su collarn de la salida de gases de escape. Para elmontaje del cilindro tras la reparacin hubo dificultades en el taller que dieron lugar aun gran retraso en el retorno de la aeronave a la operacin de vuelo.

En las dos ltimas inspecciones de 150 h, de abril de 2010 y abril de 2011se anot enla prueba de compresin de cilindros la indicacin de 80 para cada uno de los seiscilindros y en ambas pruebas (sin especificar el equipo calibrador con el que se mide, nilas unidades de medida).

En la ltima inspeccin de 50 h, efectuada por el nuevo taller de mantenimientocontratado por el operador, se detect de nuevo la presencia de manchas producidaspor fugas de los gases de escape.

1.2.5. Particularidades del motor y de su operacin

Cilindros

Cada uno de los seis cilindros del motor Continental TSIO 520-M7B est compuesto pordos piezas de fundicin: Un cilindro propiamente dicho, en fundicin de acero, y unaculata en fundicin de aleacin de aluminio, ambos unidos permanentemente en elproceso de la fabricacin. La culata aloja las bujas, inyectores de combustible y las

vlvulas de admisin y escape, cerradas por resortes de muelles. Las vlvulas se operanpor el empuje de los taqus sobre los balancines que atacan los vstagos de las vlvulasen la forma convencional. Estando refrigerados por aire, el exterior de los cilindrosincorporan las aletas de refrigeracin integrales de las piezas fundidas.

El diseo del motor provee al cilindro de mayor riesgo (uno de los dos traseros, el n. 1o 2) con sensores de temperatura de culata, CHT (Cylinder Head Temperature), queno debe exceder en la operacin normal de 380 F, con mximo limitativo de 460 F.Se dispone adems de un sensor de temperatura de escape, EGT, en el colector del ladoderecho (lado ms caliente por la presencia del turbocompresor). El equipamiento de la

unidad accidentada incorporaba un instrumento con indicador digital y 12 sensores parala indicacin de la temperatura CHT y EGT de cada uno de los seis cilindros del motor.

Segn testimonios recabados de mecnicos que han trabajado con este motor, sumantenimiento es caro y su operacin es intolerante con cambios rpidos de potenciade crucero a potencia de ralent. El descenso desde la temperatura alta, correspondientea un motor a alta potencia, a la temperatura de un motor a ralent, puede causar grietasde fatiga y estrs trmico en la culata de los cilindros, a causa del rpido enfriamiento.

Cuando el motor en la actividad de lanzamiento de paracaidistas se operacorrectamente, se considera que el motor es fiable, aunque bien es cierto que varios

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mecnicos expertos consultados indicaron que muy raramente se llegaba a consumir supotencial de 1.400 h entre overhaul.

En el contrato de alquiler de la aeronave, el arrendador solicitaba que se le enviara copiade los diarios de abordo para poder comprobar los tiempos de cada ciclo de vuelo yasegurarse de que los descensos no se hacen muy rpidos.

El boletn de servicio SB 03-3 de TCM proporciona un test de presin diferencial ycomplementa la comprobacin de estanqueidad con una inspeccin boroscpica. Paradeterminar su utilidad y a realizar en las inspecciones con intervalo de 100 h, anual ocuando se sospechen problemas en los cilindros.

Vlvulas

La experiencia comn en los motores alternativos muestra que las vlvulas en generalpueden sufrir daos por fatiga trmica en diversas condiciones de uso continuo talescomo las siguientes:

Ciclos trmicos extremos. Cambios continuos y repentinos de mxima a mnima potencia Asiento de vlvula incorrecto Vstago de vlvula torcido Reglaje de taqus incorrecto Excesiva temperatura a causa de pre-igniciones y detonaciones. Falta de estanqueidad de los cilindros.

1.2.6. Condiciones de operacin de la aeronave

La informacin recopilada de los tres pilotos que, principalmente, volaban el avin paralos saltos de paracaidistas y las anotaciones en los registros de vuelo de la aeronavemuestran que los vuelos de lanzamiento de paracaidistas tenan una duracin media de24 minutos, variando ligeramente entre los 22 de algunos das de operacin en losmeses de temperaturas bajas y los 25, 26 de los meses ms clidos.

Se ha comprobado que todos ellos estaban al tanto del antecedente de un fallo demotor en 2008, eran sensibles a la necesidad de operar el motor con una variacinsuave de rgimen y aplicaban los procedimientos del Manual de Vuelo incluso de formaconservativa.

La carga de combustible se haca siempre para dos o tres rotaciones mximo, la cargamxima de paracaidistas era de cinco ocupantes, dos tndem ms un cmara, aunqueen una mayora de vuelos se hacan con un tndem y un cmara o dos tndem. La

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altitud mxima de remolque era de 14.000 ft QNH y la ms utilizada y habitual era de12.500 ft QNH.

Concretamente, en cuanto a los procedimientos especficos de vuelo, la potencia mxde despegue 35 se rebajaba a 30, mxima continua, en cuanto la aeronave estabalibre de obstculos y a 500 ft sobre el terreno. El descenso se haca reduciendo la mezclapara evitar un mayor enfriamiento del motor, con los cowl-flaps cerrados, a un mximode velocidad de 140 kt y con un rgimen de potencia de descenso, bastante superioral rgimen de ralent.

1.3. Informacin sobre el estado de la aeronave tras el incidente

1.3.1. Inspecciones de campo

Tras el aterrizaje de emergencia, fuera de campo y sin potencia, se comprob que nohubo otros daos en la aeronave ajenos a los internos del motor y que stos afectabanprincipalmente al cilindro n. 3.

Figura 1. Fotografa del lado derecho del motor; cilindros n.os 1, 3 y 5

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Figura 2. Grietas en las cercanas del orificio de escape y de la buja inferior del cilindro n. 3

Recuperado el avin y ya en el hangar se procedi a abrir el motor en presencia derepresentantes de las partes involucradas (operador, mantenedores y autoridad deinvestigacin de accidentes de Francia).

Se descubri que el fallo de material principal era la rotura del vstago en el cuello dela vlvula de escape del cilindro No.3. La cabeza de la vlvula separada haba cado alinterior del cilindro en funcionamiento del motor e iniciado la cascada de daos en elinterior del motor. Examinado el aceite de lubricacin y refrigeracin del motor se hallpleno de partculas brillantes de bronce.

Como consecuencia de los anteriores daos se apreciaba en el exterior del motor laprdida de aceite de refrigeracin por la junta del cilindro n. 3, abultamiento en elcrter en la zona de sujecin del cilindro n. 3 y una grieta reciente en la boca de labuja superior del mismo cilindro.

Los dems daos en el cilindro n. 3 (biela torcida, pistn aplastado, taqu o varillaempujadora doblada, etc.) se consideraron tambin secundarios y producidos por elfuncionamiento del motor impulsado por los cinco cilindros restantes tras el fallo de lavlvula de escape del cilindro n. 3.

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Otros daos encontrados y sin aparente relacin con los desperfectos producidos por elfallo de la vlvula de escape del cilindro n. 3 fueron: grietas y depsitos de gases deescape en las aletas del cilindro en la zona de colector de escape; aflojamiento de unesprrago de este colector y su collarn de freno roto; deformacin y agrupamiento devarias aletas de refrigeracin del cilindro n. 3; una grieta circunferencial superior a 180en la boquilla de escape del cilindro n. 3.

Se observaron daos por sobrecalentamiento y decoloraciones, en los pasos de gasesde escape, vlvula de escape y balancines del cilindro n. 3. Los cilindros adyacentesn. 1 y n. 5 presentaban indicios similares aunque en grado menor.

El estado general de los dems cilindros se consider aceptable.

Adicionalmente en la inspeccin detallada se advirti que:

El calaje de la magneto derecha estaba a 26 del PMS [punto muerto superior (TDC,Top Dead Center)].

El calaje de la magneto izquierda estaba a 24 del PMS (el calaje normalizado es de22, con tolerancia de 1). La tarea 67 correspondiente al reglaje de las magnetos,(segn MSB 94-08D), no da origen a anotaciones de los valores ajustados.

La fijacin de las magnetos al crter del motor y las tapas de las magnetosconservaban el lacrado testigo del Centro de Overhaul, evidenciando que lasmagnetos no se haban abierto para el mantenimiento rutinario desde el ltimo

overhaul (en las revisiones de 150 h y anuales se necesita abrir las tapas de magnetospara la inspeccin de platinos, lubricacin del fieltro e inspeccin de la leva excntrica. Se observ excesivo desgaste de los electrodos de varias bujas, aunque dentro de las

tolerancias de funcionamiento, para las aproximadamente 90 FH de funcionamientodesde su sustitucin.

Los platinos de las magnetos estaban picados y con cierta holgura, aunque parecendentro de tolerancias.

Se encontraron en mal estado de conexin la sonda de la cabeza del cilindro n. 2 ydesconectada la del n. 3.

La sonda general de temperatura de escape estaba anulada.

1.3.2. Examen de la vlvula

La cabeza de la vlvula de escape del cilindro n. 3, sufri mltiples golpes en el interiordel cilindro tras su separacin del vstago. Todos estos golpes provocaron muchasdeformaciones tanto en el resto de vstago como en todo el permetro circunferencial.No obstante el examen de esta cabeza muestra una muesca mayor en su faldn, el cualparece producto de una rotura parcial de la cabeza anterior a su desprendimiento porrotura del vstago, tal como se aprecia en la figura 3.

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Figura 3. Cabeza de la vlvula del cilindro n. 3

1.4. Ensayos e investigaciones

1.4.1. Desmontaje e inspecciones en el fabricante TCM

Se envi el motor completo a Continental Motors Inc., para que fuera examinado afondo por el fabricante, con los siguientes resultados significativos:

Sistema de lubricacin intacto con radiador y bomba de aceite sin daos. Sumiderode aceite normal, quedando solo una cantidad de aceite residual contaminada por losdaos mecnicos del motor. No se encontraron signos de lubricacin deficiente ni enlos cojinetes del cigeal, ni en los componentes de cabeza de cilindros (balancines,ejes, guas de vlvula, etc.), incluido el cilindro n. 3.

La distribucin y sincronizacin del cigeal con rbol de levas era el correcto. Pruebas funcionales de magnetos fueron correctas y demostraron un estado normal,

mostrando las bujas tambin un desgaste normal. Se apreci el desajuste en el reglajede las magnetos, ligeramente adelantado.

Bomba y sistema de combustible funcionaban con normalidad. Todos los cilindros y sus pistones y bielas, excepto el cilindro No. 3, presentaban un

buen estado, con desgastes normales y con correcto asiento de las vlvulas deadmisin y escape. Los depsitos de carbonilla en todos los cilindros, pistones yvlvulas, a excepcin del No.3, se acumulaban en cantidades normales.

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Figura 6. Interior del cilindro n. 3

Resumiendo: No se encontr ninguna anomala de importancia en el motor salvo lafractura de la vlvula de escape del cilindro n. 3, as como los daos de grietas en esecilindro y los daos trmicos de sobrecalentamiento en la salida de escape, boquilla ytubos de escape. Los dems daos mecnicos se produjeron a consecuencia del fallo dela vlvula.

1.4.2. Informe metalrgico

Los asientos de las vlvulas, segn el diseo del motor, fabricados en acero, vansoldados a la culata del cilindro para mejorar su resistencia al desgaste y a los ciclos decalor. Fragmentos del asiento de la vlvula que fall, y los dos trozos que resultaron dela fractura de la vlvula, se analizaron en los laboratorios de TCM. Se determinaron losvalores de dureza en distintos puntos y se examin la macro y la microestructura delmaterial, llegndose a las siguientes conclusiones:

La vlvula fall por fatiga trmica.

Las mediciones de dureza de los materiales se encontraban dentro de la especificacinde diseo. No se identific ningn tipo de anormalidad en el material.

1.5. Testimonios recogidos

1.5.1. Declaracin de la tripulacin habitual de la aeronave

El piloto ms habitual y a su vez encargado del control operativo de la aeronave indicque, ya en febrero de 2010, a raz del cambio de los seis cilindros para cumplimentar

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(revisin de 150 h y trabajos en el cilindro n. 3) y retir del taller toda la documentacinque acompaa a la aeronave.

Locavions propuso a Centro de Paracaidismo Pirineos que utilizara los servicios de laCAMO alemana (n. licencia DE.MG.1007). La relacin profesional del operador con elCAMO no se estableci. La transmisin de informacin de tiempo de vuelo y deanomalas en el servicio segua el flujo operador-taller-CAMO, cuando debera habersido operador-CAMO-taller.

Cuando se produjo el incidente del fallo del motor en vuelo, el centro de mantenimientocontratado era Futurhangars, S.L., con licencia EASA PART 145; ES 140.

En cuanto a la aeronave con registro de matrcula del Reino Unido, G-CCRC, erapropiedad de una organizacin ubicada en Irlanda del Norte Reino Unido.

2. ANLISIS

2.1. General

Cuando el 23 de julio de 2011 el avin Cessna U206 despegaba, llevaba tras de s unahistoria de anormalidades en el funcionamiento de su motor que se remontaban hastapoco despus de que se le hubieran cambiado los seis cilindros, por cumplimentacinde un boletn de servicio mandatario en octubre de 2009 (MSB 09-1B), con lecturasanormalmente altas de temperatura, especialmente en el cilindro n. 3, y ltimamente,con indicios de fugas de gases de escape.

La operacin de lanzamiento de paracaidistas es exigente para la aeronave: ha de conseguirtoda la potencia de su motor sobre-alimentado, que se calienta durante el despegue y lasubida hasta la altura de los saltos, y que a continuacin se enfra rpidamente en eldescenso. En el verano, con altas temperaturas a nivel de campo al medioda y contemperaturas sensiblemente menores en altura, el salto trmico se extrema.

El vuelo de lanzamiento de paracaidistas se realiza en un rea reducida, alrededor delcampo, que el piloto llega a conocerse muy bien. En este caso cuando se produjo elfallo en altura no hubo dificultad para completar el lanzamiento de los paracaidistas ypara lograr el aterrizaje suave en el terreno que el piloto juzg como ms idneo.

Se produjo el fallo volando en altura, cuando las diferencias de presin entre el interiordel motor y la presin ambiente es mxima y cuando el piloto cambi el rgimen demotor, reducindolo, para estabilizar el vuelo horizontal e iniciar el lanzamiento. Pudo,sin embargo haber fallado el motor en una situacin comprometida para la aeronave,en el despegue o volando a menor altura. Se hubiera puesto entonces en grave peligroa la aeronave y a sus ocupantes.

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Como quiera que se resolvi favorablemente la operacin inmediata de terminacin deese vuelo, la investigacin se centra fundamentalmente en el anlisis del fallo del motor,en la operacin habitual del avin y del motor, en el estado del material aeronuticoantes del fallo y en el entorno empresarial aeronutico regulado que no impidi que sellegara a esa situacin de riesgo.

2.2. Fallo del motor

La inspeccin detallada de TCM del motor puso de manifiesto que todos loscomponentes y sistemas, excepto en el cilindro n. 3, estaban en buenas condicionesde operacin y funcionaban con normalidad. La lubricacin alcanzaba a los cojinetes delcigeal, a los rganos de cabeza de cilindros, balancines, taqus, etc., con normalidad;la distribucin estaba perfectamente sincronizada; el encendido daba buena chispaaunque con un pequeo adelanto respecto a su ciclo; la alimentacin de combustible yel turbocompresor, funcionaban con normalidad.

El examen del motor mostr que haba fallado la vlvula del cilindro n. 3 y sedetectaron, asimismo, grietas en las paredes de ese cilindro y en las bridas de losescapes. Se observaron tambin deterioros por calentamiento en las instalaciones delmotor prximas al escape.

Confirmado por el anlisis metalrgico de TCM, se pone en evidencia que el fallo delmotor Teledyne Continental Motors TSIO 520-M7B, S/N: 532404 se produjo porfatiga trmica de la vlvula fracturada. Varias condiciones pueden contribuir y conducira esa fatiga si se repiten y prolongan en el tiempo:

a) Cambios continuos y repentinos de mxima a mnima potencia.b) Vlvula torcida inclinada, asentamiento incorrectoc) Mala regulacin de los rganos de distribucin del motor.d) Excesiva temperatura a causa de pre-igniciones y detonaciones.e) Fallo en la estanqueidad de los cilindros.

Aun sin saber exactamente como se inici el fallo, si se puede estimar que al haberafectado a uno solo de los cilindros, la causa debe tener relacin con algunaparticularidad de ese cilindro y de su montaje y reglaje. Por los indicios hallados yenumerados, muy probablemente por un mal asiento de la vlvula de escape, y fallo enla estanqueidad o fuga por esta vlvula (vase figura 7), que produjo como primeraetapa de degradacin una prdida de material en el permetro de la cabeza de esavlvula (vase figura 3).

La fuga produjo la rotura parcial y sta una mayor fuga y mayor calentamiento de lacabeza del cilindro por combustin ya no recluida entre cilindro y pistn. En un periodode tiempo, operndose el motor en esas condiciones, la fatiga trmica hizo progresar

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Figura 7. Fotografa extrada del SB 03-03 de TCM. Muestra de vlvula de escape quemada consignos de fuga y dao

las grietas que se incubaron hasta que finalmente se produce la separacin de la cabezapor rotura del vstago.

Las grietas en el exterior del cilindro n. 3 y en la boquilla y tubos de escape, as comoel deterioro, las decoloraciones y daos en las guarniciones de los cables e instalacionesde la zona evidencian que la combustin no estaba confinada a la cmara decombustin y que las llamas alcanzaban a los tubos de escape. Deberan habersetomado los signos de esos deterioros, observables externamente al abrir los caps, comoindicios del funcionamiento anormal de ese cilindro.

Una deteccin precoz de los problemas de fugas, calentamientos y fatiga trmicahubiera prevenido el fallo.

La comprobacin de la estanqueidad diferencial y la inspeccin boroscpica de esecilindro hubieran permitido la deteccin a tiempo de esos problemas. No hay constanciaen los dossier de mantenimiento de que se hubiera hecho alguna vez una inspeccinboroscpica de alguno de los cilindros y existen serias dudas de que se hicieran

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se advierte por los registros en la documentacin que no se realizaron pruebas idneasde estanquidad de los cilindros ni exmenes boroscpicos, y tambin, por hallarseintactos los precintos del taller de overhaul demostrando que nunca se comprob elreglaje de las magnetos permitindose un encendido no bien ajustado en la operacincontinuada.

Esa organizacin de mantenimiento y asistida por el CAMO en cuanto a las necesidadesde inspecciones y acciones correctivas que la aeronave G-CCRC requera, deberaconocer las inspecciones, comprobaciones, pruebas y SB aplicables, as como, losprocedimientos para comprobar y corregir las anormalidades que pudieran presentarsee indicaciones de desajustes comunicadas por el operador.

Por todo lo anterior se emite una recomendacin de seguridad a la autoridad deaviacin civil del pas del taller de mantenimiento para que reevale la idoneidad tcnicadel mantenedor de esta aeronave, Locavions.

2.5. Gestin de la aeronavegabilidad

En este caso un avin de operador espaol, que vuela un avin de Irlanda del Norte conmatricula del Reino Unido, mantenido por una organizacin de mantenimiento francesay con intervencin de una CAMO alemana, parece que conforman un entorno en el quelas responsabilidades quedan enormemente diluidas.

El pequeo operador encargaba las tareas de renovacin del certificado deaeronavegabilidad a una CAMO que no intervena eficientemente en el seguimientocontinuo de la aeronavegabilidad del avin, por ejemplo la aeronave oper con lainspeccin anual caducada. El centro de mantenimiento P-145 deba ejecutar lasacciones que el operador la CAMO le peda directamente. Segn parece, este centrode mantenimiento las ejecutaba sin seguir los SB aplicables, sin coordinar con unaCAMO, y en definitiva sin dar soluciones fiables a los problemas de operacin porirregularidades del motor de la aeronave.

En este escenario el taller que se hizo cargo del mantenimiento de la aeronave a partirde junio de 2011, Futurhangars, tampoco recibi informacin adecuada acerca deposibles problemas anteriores an arrastrados por el motor, con lo que persista unacondicin latente y potencial de fallo del motor.

El operador con estructura de Club de Paracaidismo no dispone de capacidad tcnicapara el control de su material aeronutico, en este caso solamente la aeronavesiniestrada, por lo que no pudo confirmar el deficiente estado de mantenimiento ycorregirlo, excepto por aspectos laterales de fiabilidad y puntualidad en las tareasrealizadas. Ello le llev a cambiar de mantenedor sin conseguir transmitir certeramentelas deficiencias y sin conseguir operar el motor en buen estado de funcionamiento,

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3.2. Causas

La causa inmediata del fallo de motor fue la rotura de la vlvula de escape del cilindron. 3.

La causa de que no se detectara precozmente el fallo se atribuye a un mantenimientodeficiente de la aeronave.

Pudo influir en el mantenimiento deficiente de la aeronave la dilucin de la asuncinde responsabilidades en un entorno en el que intervenan organizaciones de distintasnacionalidades aunque estuviesen sujetas todas ellas a la normativa comunitaria.

4. RECOMENDACIONES

REC 09/14. Se recomienda a la autoridad de aviacin civil francesa, responsable delcontrol e inspeccin del taller de mantenimiento, que reevale laidoneidad tcnica del mantenedor de esta aeronave, Locavions.

REC 10/14. Se recomienda a este club de paracaidismo, Centro de ParacaidismoPirineos, que mejore su capacidad de control de la aeronavegabilidad delas aeronaves que opera, bien contratando personal cualificado o biencontratando un CAMO con capacidad real para ese control.

REC 11/14. Se recomienda a la autoridad de aviacin civil de Alemania, pas delCAMO Khler, que reevale la idoneidad tcnica del gestor de laaeronavegabilidad continuada de esta aeronave.

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LOCALIZACIN

Fecha y hora Viernes, 21 de septiembre de 2012; 19:16 h UTC1

Lugar En aproximacin a la pista 06 del aeropuerto de Ibiza (LEIB)

DATOS DEL VUELOTransporte areo comercial No regularTipo de operacin Aviacin general Negocios Internacional De pasajeros

Fase del vuelo Aproximacin Aproximacin

INFORME

Fecha de aprobacin 27 de febrero de 2014

TRIPULACIN

Piloto al mando Copiloto Piloto al mando Copiloto

Edad 38 aos 46 aos 48 aos 38 aos

Licencia ATPL CPL ATPL CPL

Total horas de vuelo 6.600 h 3.600 h 7.570 h 5.000 h

Horas de vuelo en el tipo 2.900 h 1.900 h 1.767 h 1.000 h

AERONAVES

Matrcula EC-JIL CS-DNP

Tipo y modelo BOMBARDIER Inc. BD-700-1A10 DASSAULT FALCON 2000

Explotador Punto-FA, S.L. Netjets Europe

Motores

Tipo y modelo ROLLS & ROYCE BR700-710A2-20 HONEYWELL CFE 738-1-1B

Nmero 2 2

LESIONES Muertos Graves Leves /ilesos Muertos Graves Leves/ilesos

Tripulacin 2 3

Pasajeros 9 7

Otras personas

DAOS

Aeronave Ninguno Ninguno

Otros daos Ninguno Ninguno

RESUMEN DE DATOS

1

La referencia horaria utilizada en este informe es la hora UTC salvo que se especifique expresamente lo contrario.Para obtener la hora local es necesario sumar 2 horas a la UTC.

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INFORME TCNICO IN-037/2012

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2 ACC: Area Control Center (Centro de control de rea).3 FL: Flight Level (Nivel de vuelo).4 IAF: Initial Approach Fix (Punto de referencia de aproximacin inicial).5 ILS: Instrumental Landing System (Sistema de aproximacin por instrumentos).6 TACC: Terminal Area Control Center (Centro de control de rea terminal).7 ATC: Air Traffic Control.8 TCAS RA: Traffic Collision Avoidance System Resolution Advisory (Aviso de resolucin del sistema de alerta de

trfico y prevencin de colisiones).


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1. INFORMACIN SOBRE LOS HECHOS


El 21 de septiembre de 2012 la aeronave Bombardier BD-700, de matrcula EC-JIL eindicativo de llamada MGO758, realizaba un vuelo desde Niza (LFMN) hacia Ibiza (LEIB).

Por otra parte, la aeronave modelo Dassault Falcon 2000, de matrcula CS-DNP eindicativo de llamada NJE599U, estaba realizando un vuelo con destino a Ibizaprocedente de Oporto (LPPR).

La aeronave de matrcula EC-JIL, en contacto radio y radar con ACC 2 Palma, Sector IbizaAproximacin (APP), estaba siendo guiada vectorialmente para interceptar el localizador(LOC) de la pista 06 de LEIB, siguiendo rumbo 240 al sur de ste en descenso para

FL3 080.

Por su parte, la aeronave CS-DNP proceda en rumbo aproximado SE, directo al IAF4

TILNO de la aproximacin ILS5 a la pista 06 de LEIB, instruida por la dependencia TACC6

Levante. Posteriormente y ya en contacto con Ibiza APP fue autorizada a continuar eldescenso a FL 090.

A las 19:12:24 h Sector Ibiza APP autoriz a la aeronave EC-JIL a descender a 2.500 fty a las 19:13:36 h, instruy a la aeronave CS-DNP a reducir su velocidad a 250 kt y leautoriz a descender a 3000 ft.

A las 19:14:58 h, la aeronave CS-DNP alcanz el IAF TILNO y tras rebasarlo vir por suizquierda hacia el localizador. Instantes despus, a las 19:15:35, la aeronave CS-DNPsolicit interceptar la senda de planeo del ILS de la pista 06, y Sector Ibiza APP lainstruy a virar por la derecha a rumbo 160 y cruzar el localizador. Tras variassolicitudes de la aeronave CS-DNP para confirmar la instruccin de cruzar el localizador,a las 19:16:06 h Sector Ibiza APP despus de haber instruido en un par de ocasionesviraje a rumbo 160, termin por instruirla a virar inmediatamente a rumbo 180. Laaeronave CS-DNP inici el viraje cuando se encontraba sobre el localizador, situndoseen rumbo enfrentado al que mantena la aeronave EC-JIL, que previamente haba sido

autorizada a virar por su derecha a rumbo 270.

A las 19:16:38 h, ambas aeronaves notificaron a ATC7 que haban tenido un aviso TCASRA8. La aeronave CS-DNP haba rebasado el localizador de la pista 06, establecida a

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1.4. Informacin meteorolgica

Segn los datos facilitados por la Agencia Estatal de Meteorologa, la situacin en elaeropuerto de Ibiza a las 19:00 h era de viento procedente del noreste de intensidad7 kt, visibilidad superior a 9.999 m, nubes dispersas a 4.500 ft, 24 de temperatura, 21de temperatura de roco, QNH 1.015 y sin cambios significativos.

1.5. Comunicaciones

Las comunicaciones durante el incidente se produjeron en la frecuencia del Sector IbizaAPP de la dependencia de control ACC Palma. Entre Sector Ibiza APP y la aeronave CS-DNP se realizaron todas en ingls, mientras que con la aeronave EC-JIL se efectuaron enespaol salvo durante el acercamiento con la aeronave CS-DNP, que se emple el ingls.En la grabacin de las comunicaciones se percibe algo de ruido en la frecuencia, pero noimpide la comprensin de los mensajes. Las comunicaciones completas se han incluidoen el Anexo I, por lo que en este apartado se incluyen nicamente las ms relevantes.

A las 19:07:03 h, la aeronave CS-DNP contact en la frecuencia de Sector Ibiza APP. Apartir de ese momento ambas aeronaves se encontraban en contacto radio y radar conSector Ibiza APP. La aeronave CS-DNP proceda desde el NW directo al IAF TILNO endescenso para FL 090, autorizada por la dependencia anterior (TACC Levante) trascoordinarlo con Sector Ibiza APP. Por su parte, la aeronave EC-JIL volaba al Sur dellocalizador de la RWY 06 con rumbo 240 en descenso para FL 080.

Entre las 19:07:51 h y las 19:10:30 h, Sector Ibiza APP proporcion instrucciones a laaeronave CS-DNP para que redujera su velocidad y descendiera a 4.000 ft. Entretantoautoriz a la aeronave EC-JIL a descender a 3.000 ft, y a las 19:12:24 h la instruy adescender a 2.500 ft. Posteriormente, a las 19:13:36 h, autoriz a la aeronave CS-DNPa descender a 3.000 ft y reducir la velocidad a 250 kt.

A las 19:14:12 h, la aeronave EC-JIL notific tener a la vista a su precedente en laaproximacin (otra aeronave no implicada en el acercamiento), y solicit ajustarse envisual. Sector Ibiza APP la instruy a virar por su derecha a rumbo 270. Un minutodespus, Sector Ibiza APP consult con TWR LEIB si la aeronave EC-JIL poda ajustarseen visual al precedente, a lo que TWR LEIB respondi de forma negativa ya que con unaaeronave lista para despegue, si la aeronave EC-JIL se ajustaba mucho no habra espaciopara sacarla. Posteriormente, a las 19:15:25 h, la aeronave EC-JIL indic que estaba listapara el viraje, y Sector Ibiza APP le indic que haba un despegue listo y que tena quesepararla con ste 8 NM.

A las 19:15:35 h, la aeronave CS-DNP notific alcanzando 3.000 ft y solicit interceptarla senda de planeo. Sector Ibiza APP la instruy a virar por su derecha a HDG 160 y acruzar el localizador. Tras esta comunicacin, la aeronave CS-DNP solicit confirmacin

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10 HDG: Heading (rumbo).


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de si el rumbo 160 era para interceptar el localizador, Sector Ibiza APP contest quecruzara el localizador. A continuacin, la aeronave pidi que repitiera el mensaje ySector Ibiza APP la instruy a volar en HDG 160 a travs del localizador, y repiti estaltima indicacin. Entonces, la aeronave CS-DNP indic que estaba en ese momento atravs del localizador, y que debera ser rumbo 060 para interceptar el localizador. Actoseguido, Sector Ibiza APP instruy a la aeronave CS-DNP a virar inmediatamente por laderecha a rumbo 180, la aeronave colacion y solicit las intenciones, pero elcontrolador de Ibiza APP no respondi.

Inmediatamente despus, a las 19:16:14 h, Sector Ibiza APP instruy a la aeronave EC-JIL (en la primera comunicacin realizada en ingls con esta aeronave) a virar por suderecha a rumbo 030 como vector final para interceptar el localizador de la pista 06de LEIB, y la autoriz a la aproximacin ILS de dicha pista, sin colacin por parte de laaeronave. A continuacin, Sector Ibiza APP volvi a instruir a la aeronave CS-DNP a virar

de inmediato a HDG10 180, y sta notific un aviso TCAS RA. Dos segundos despus,TWR LEIB llam a Sector Ibiza APP para informarle de que las aeronaves CS-DNP y EC-JIL se encontraban ambas casi a 3.000 ft.

Finalmente a las 19:16:39 h, Sector Ibiza APP llam a la aeronave EC-JIL, que notificque haba tenido un aviso TCAS RA y que se encontraba virando a rumbo 020 parainterceptar y completar la aproximacin ILS de la pista 06.

1.6. Informacin de aerdromo

1.6.1. Carta de llegada normalizada por instrumentos (STAR, StandardInstrument Arrival)

Segn lo indicado en el plan de vuelo de la aeronave CS-DNP la llegada normalizada(STAR) prevista para el da del incidente era la STAR VARUT1V, publicada en AIP Espaaen la carta AD2-LEIB STAR 1.2. La aeronave llevaba la carta Jeppesen 10-2G de Ibiza,correspondiente a los procedimientos de llegada normalizada por instrumentos para lapista 06 del aeropuerto de Ibiza. En dichas cartas se advierte que no se ha de sobrepasarel IAF sin autorizacin ATC. Tambin se indica que la altitud mnima para realizaresperas sobre el IAF TILNO establecida en las cartas es de 4.000 ft.

1.6.2. Carta de aproximacin por instrumentos (IAC, Instrument Approach Chart)

El procedimiento de aproximacin por instrumentos ILS a la pista 06 de LEIB estpublicado en la carta AD 2-LEIB IAC/1 del AIP-Espaa. La aeronave CS-DNP llevaba abordo la carta Jeppesen 11-1 correspondiente a la IAC de la pista 06 de Ibiza. En ambascartas se establece que el rumbo a volar tras abandonar el IAF TILNO es 088 hastaalcanzar el punto de referencia de aproximacin intermedia (IF).


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virar a rumbo 160. Al iniciar el viraje, ATC les instruy a virar a rumbo 180, momentoen el cual se activ un aviso de resolucin TCAS de ascenso, desconectaron el pilotoautomtico y lo siguieron.

Adicionalmente la tripulacin seal que tuvieron contacto visual con la otra aeronavedurante todo el desarrollo del incidente, desde que rebasaron el IAF TILNO hasta quecompletaron la maniobra indicada por el TCAS.

1.7.3. Declaracin del controlador de Sector Ibiza APP

El controlador de Sector Ibiza APP seal que la situacin de los trficos antes deproducirse el incidente era la siguiente: haba una aeronave no implicada establecida enel localizador y autorizada a la aproximacin ILS a la RWY 06, la aeronave EC-JIL estabaen el tramo base autorizada a 2.500 ft, y la aeronave CS-DNP proceda directa al IAFTILNO autorizada por TACC Levante tras coordinarlo. Indic que la prioridad era virar ala aeronave EC-JIL y establecerla en el localizador para autorizarla a la aproximacin, yque su intencin era que la aeronave CS-DNP cruzara el LLZ, para luego proporcionarlevectores radar para interceptar el localizador y ajustarla a la aeronave EC-JIL.

En cuanto al desarrollo de los hechos apunt que la aeronave EC-JIL solicit realizaruna aproximacin visual, pero se la deneg debido a que TWR LEIB le haba pedidosepararla 10 NM del trfico ya establecido en el localizador. La aeronave CS-DNP lellam para notificar que estaba llegando al IAF TILNO y solicit seguir el localizador, loque le deneg instruyndole a cruzar el localizador en rumbo 160. Dado que laaeronave no entendi la instruccin, tuvo que repetirla tres veces, por lo que no pudoautorizar antes a la aeronave EC-JIL a virar a final. Este hecho lo seala como origen delconflicto.

Adicionalmente el controlador destac que la aeronave CS-DNP no haba sido autorizadaa la aproximacin ILS, por lo que su lmite de autorizacin era TILNO y no deberahaberlo rebasado sin autorizacin.

Por ltimo, el controlador seal que el da del incidente estaba controlando los sectoresde Ibiza ruta e Ibiza aproximacin, hecho que haca que la presentacin de la pantallaradar no fuera la ms adecuada para trabajar en aproximacin, ya que era muy ampliay distorsionaba la visin en aproximacin.

1.7.4. Datos Radar

Los datos radar facilitados por la Direccin Regional Balear de Navegacin Areamuestran a la aeronave CS-DNP en descenso continuado desde 4.700 ft, con unrgimen superior a 1.800 ft/min que fue disminuyendo hasta los 1.000 ft/min al

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Cinco segundos despus, la aeronave EC-JIL estaba virando por su derecha en descensoa travs de 2.600 ft, y la aeronave CS-DNP ascenda a travs de 3.100 ft.

Las distancias en vertical y horizontal, as como las altitudes de las aeronaves durante elincidente se muestran a continuacin en la Tabla 1.

Altitud (ft) Altitud (ft) Distancia DistanciaHora UTC

CS-DNP EC-JIL vertical (ft) horizontal (NM)

19:16:18 3.000 2.800 200 3,2

19:16:23 3.000 2.700 300 2,7

19:16:28 3.000 2.800 200 2,2

19:16:33 3.000 2.700 30

2014_boletin_01

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