Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales. Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO NICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO DISFASIA SEVERA O TRASTORNO COMPLEJO O CENTRAL DE LENGUAJE

Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin integral realizada al estudiante con NEE, y sus resultados. Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional e incluir evidencia de las evaluaciones realizadas.1.- DATOS DE IDENTIFICACIN (Escriba con letra legible o marque con una equis (x) segn corresponda)Fecha

A. DEL ESTUDIANTE

F FORMCHECKBOX

M FORMCHECKBOX

Nombres y Apellidos GneroRUN

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)Edad (en aos y meses)NacionalidadDireccin del estudiante (calle, block, N)

Comuna Ciudad ReginE-mail contacto

Fono contactoLengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano

Curso ingreso al establecimiento

Curso Actual

FORMCHECKBOX Alumno/a prioritario (Ley SEP) FORMCHECKBOX Alumno beneficiario JUNAEB

B.- DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre del EstablecimientoTipo dependenciaRBD

Direccin (calle, N)ComunaCiudadRegin

Nombre DirectorFono / E-mail contactoFirma

C.- DEL PROFESIONAL/ES RESPONSABLE/S

Profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante.

Nombres y ApellidosRUN

Profesin/ EspecialidadCargoFono contacto

E-mail contactoFirma del profesionalFecha de registro de la informacin

Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin diagnstica

Profesionales (Nombre completo)Profesin/ Especialidad/ Cargo Fono/E-mailRegistro profesional

Evaluacin diagnstica integral solicitada por : FORMCHECKBOX escuela FORMCHECKBOX familia FORMCHECKBOX servicio de salud FORMCHECKBOX otro (especifique)

2.- SNTESIS DIAGNSTICA

a-. DIAGNSTICO (este recuadro puede ser completado por un profesional competente, Art.16/Decreto N170. Es necesario adjuntar certificado (s) del (los) profesional (es) de la salud).

Marque con una equis (X) el o los diagnstico(s) emitido(s) para el/la estudiante

FORMCHECKBOX Disfasia Severa o Trastorno Complejo o Central del lenguaje Fecha emisin del ltimo diagnstico mdico

Marque con una X los criterios diagnsticos que estn presentes en el o la estudiante) FORMCHECKBOX Alteracin grave y permanente de todos los componentes del lenguaje (fonolgico, semntico, sintctico y/o pragmtico) y de los mecanismos de adquisicin del sistema lingstico.

FORMCHECKBOX Presenta un desarrollo atpico de la comprensin o expresin del lenguaje hablado o escrito.

FORMCHECKBOX Presenta problemas de procesamiento del lenguaje y/o de abstraccin de la informacin significativa.

FORMCHECKBOX Presenta problemas para el almacenamiento de corto y largo plazo, que afecta de manera significativa la vida social y escolar del estudiante.

FORMCHECKBOX Trastorno tiene una base etiolgica de ndole neurobiolgica determinada genticamente, que no se explica por dficit sensoriales, cognitivos, neurolgicos, sociales o emocionales.

2.1. DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL PROCESO DE EVALUACIN QUE SE ADJUNTAN A ESTE FORMULARIO

Documentacin que se adjunta

FORMCHECKBOX Certificado mdico neurlogo

FORMCHECKBOX Certificado mdico fisiatra

FORMCHECKBOX Certificado mdico oftalmlogo

FORMCHECKBOX Certificado mdico otorrino

FORMCHECKBOX Certificado fonoaudiolgico

FORMCHECKBOX Informe psicolgico FORMCHECKBOX Anamnesis FORMCHECKBOX Entrevista a la familia FORMCHECKBOX Registros de observacin FORMCHECKBOX Evaluacin pedaggica FORMCHECKBOX Evaluacin psicopedaggica

FORMCHECKBOX Valoracin de salud

FORMCHECKBOX Certificado mdico otras especialidades (Cules?) FORMCHECKBOX Consentimiento de la familia

FORMCHECKBOX Otro(s) (especificar): Seale el N de documentos que se adjuntan:

3. RESUMEN PROCESO EVALUACIN DIAGNSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIARUN estudiante:

3.1 EVALUACIN PSICOPEDAGGICA O PSICOEDUCATIVA

a) ANTECEDENTES RELEVANTES RECOGIDOS DE LA ANAMNESIS

Seale aquella informacin relevante en el desarrollo del o la estudiante segn datos recogidos en la entrevista de Anamnesis.

b) SITUACIN ESCOLAR ACTUAL DEL ESTUDIANTE CON NEE (Marque lo que corresponda)

Dificultades ms relevantes que presenta el alumno o alumna en su situacin escolar actual

Escasos logros de aprendizaje FORMCHECKBOX

No participa en el aula FORMCHECKBOX

Escaso apoyo familiar FORMCHECKBOX

Retraso curricular significativo FORMCHECKBOX

Dificultades adaptacin social FORMCHECKBOX

Vulneracin de derechos FORMCHECKBOX

Extrema vulnerabilidad social FORMCHECKBOX

Problemas de salud FORMCHECKBOX

Asistencia irregular FORMCHECKBOX

Otra:

c) ANTECEDENTES ESCOLARES Y PEDAGGICOSPara ser llenado en el establecimiento educacional por el equipo de aula y/o profesional(es) que realiza la evaluacin psicopedaggica al estudiante. Debe incluir informacin de diversas fuentes, tales como padres/cuidadores, estudiante, personal escuela, equipo psicosocial u otros.

- Trayectoria escolar del estudiante:

Edad de ingreso al sistema escolarAsisti a jardn infantil FORMCHECKBOX Si FORMCHECKBOX NoHa repetido curso(s) FORMCHECKBOX Si FORMCHECKBOX NoCurso(s) que ha repetido

(curso /ao)(curso /ao)(curso /ao)

N de colegios en que ha estudiadoOpcin educativa

(escuela comn, especial, adultos, otra)Motivo de los cambios

- Aspectos destacados en su historia educativa

En base a los antecedentes obtenidos durante la evaluacin, seale aspectos relevantes de la conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc.

d) CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL

El contexto familiar del alumno/a (Seale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante)

Facilita Dificulta

FORMCHECKBOX

su aprendizaje FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

su participacin FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

la entrega de apoyos FORMCHECKBOX

El contexto socio-cultural del alumno/a(Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades)

FacilitaDificulta

FORMCHECKBOX

su aprendizaje FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

su participacin FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX la entrega de apoyos FORMCHECKBOX

a) EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, terapeuta ocupacional, otro) CON FOCO EN LO EDUCATIVO

Nombres y apellidos del profesional que evala esta reaFono / E-mail contacto

Profesin/ EspecialidadProcedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)FechaFirma

Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas.

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda revaluar al estudiante.

EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, terapeuta ocupacional, otro) CON FOCO EN LO EDUCATIVO

Nombres y apellidos del profesional que evala esta reaFono / E-mail contacto

Profesin/ EspecialidadProcedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)FechaFirma

Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas.

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda revaluar al estudiante.

3.- EVALUACIN ESPECFICA O ESPECIALIZADARUN estudiante:

a) REA DEL LENGUAJE Y LA COMUNICACIN

Niveles del lenguajePruebas y/o procedimientos aplicadosResultados y observaciones

Nivel Fonolgico

Plano receptivo:

Plano expresivo:

Nivel Lxico

Plano comprensivo:

Plano expresivo:

Nivel MorfolgicoPlano comprensivo:

Plano expresivo:

Nivel Sintctico Plano comprensivo:

Plano expresivo:

Nivel Semntico- Pragmtico Plano comprensivo:

Plano expresivo:

Detalle brevemente su nivel de desempeo en el mbito de la comunicacin escrita (si corresponde):

b) REA INTERACCIN SOCIAL

Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:

FORMCHECKBOX Anamnesis FORMCHECKBOX Entrevista a la familia FORMCHECKBOX Observacin en el contexto escolar (Indicar: )

FORMCHECKBOX Aplicacin de instrumento (cules):

Detalle brevemente cmo se relaciona con otras personas y con el entorno (por ejemplo: Participa en juegos con otros, permanece solo, se interesa en conocer o manipular objetos, fortalezas en este aspecto, etc.)

APOYOS SUGERIDOS REAS LENGUAJE Y COMUNICACIN/INTERACCIN SOCIALRUN estudiante:

Tcnicos:

En el Aula: FORMCHECKBOX Experiencias de aprendizaje que consideren etapa y forma de comunicacin del/la estudiante FORMCHECKBOX Que el docente maneje los sistemas de apoyo a la comunicacin utilizada por el estudiante FORMCHECKBOX Actividades que favorezcan el trabajo colaborativo FORMCHECKBOX Ambientes organizados, estructurados y predecibles.

FORMCHECKBOX Actividades en donde se favorezca el aprendizaje y uso de normas sociales

FORMCHECKBOX Otros (seale)

En el establecimiento:

Otros apoyos FORMCHECKBOX Profesionales: FORMCHECKBOX Otros de la salud: FORMCHECKBOX De la educacin:

FORMCHECKBOX Familiares:

FORMCHECKBOX Otros:

c) REA COGNITIVA

Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:

FORMCHECKBOX Anamnesis FORMCHECKBOX Entrevista a la familia FORMCHECKBOX Observacin en el contexto escolar (Indicar: )

FORMCHECKBOX Aplicacin de instrumento (cules):

Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea (por ejemplo: Su desarrollo de juego simblico y otras funciones simblicas, la construccin de imgenes mentales, cmo estructura el tiempo y el espacio, memoria secuencial, auditiva a corto plazo y verbal, fortalezas en este aspecto, etc.

Seale las vas preferentes por las cuales explora el medio: FORMCHECKBOX Auditivo FORMCHECKBOX Visual FORMCHECKBOX Tctil FORMCHECKBOX Olfativa FORMCHECKBOX Gustativa FORMCHECKBOX Kinestesica

Otro

Estilo de aprendizaje:

FORMCHECKBOX Activo FORMCHECKBOX Reflexivo FORMCHECKBOX Sensorial FORMCHECKBOX Intuitivo FORMCHECKBOX Verbal FORMCHECKBOX Visual FORMCHECKBOX Secuencial FORMCHECKBOX Global

FORMCHECKBOX Otro

Seale sus habilidades cognitivas:

FORMCHECKBOX Nomina

FORMCHECKBOX Describe

FORMCHECKBOX Retiene y reproduce informacin FORMCHECKBOX Clasifica

FORMCHECKBOX Compara

FORMCHECKBOX Asocia FORMCHECKBOX Interpreta

FORMCHECKBOX Transfiere o generaliza lo aprendido a otras situaciones

FORMCHECKBOX Otro (seale)

APOYOS SUGERIDOS

En el aulaRequiere:

FORMCHECKBOX Experiencias de aprendizaje que utilicen diversas vas sensoriales

FORMCHECKBOX Adecuacin en la cantidad y extensin de informacin que se entrega

FORMCHECKBOX Otorgar mayor tiempo de espera de respuesta FORMCHECKBOX Materiales con diversas texturas, colores y relieves

FORMCHECKBOX Otro (seale)

OBSERVACIONES

d. REA DE PROCESAMIENTO SENSORIAL RUN estudiante:

Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:

FORMCHECKBOX Anamnesis FORMCHECKBOX Entrevista a la familia FORMCHECKBOX Observacin en el contexto escolar (Indicar: )

FORMCHECKBOX Aplicacin de instrumento (cules):

Seale las principales caractersticas del Procesamiento Sensorial:

FORMCHECKBOX Hipersensibilidad a: FORMCHECKBOX Hiposensibilidad a:

FORMCHECKBOX Estmulos auditivos FORMCHECKBOX Estmulos visuales

FORMCHECKBOX Estmulos gustativos FORMCHECKBOX Estmulos tctiles FORMCHECKBOX Estmulos auditivos FORMCHECKBOX Estmulos visuales

FORMCHECKBOX Estmulos gustativos FORMCHECKBOX Estmulos tctiles

Otros: Otros:

rea Tctil

Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea, incluyendo fortalezas con las que cuente:

rea visual

Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea, incluyendo fortalezas con las que cuente:

rea auditiva

Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea, incluyendo fortalezas con las que cuente:

rea gustativa y olfativa

Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea, incluyendo fortalezas con las que cuente:

Propiocepcin

Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea, incluyendo fortalezas con las que cuente:

rea vestibular

Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea, incluyendo fortalezas con las que cuente:

APOYOS SUGERIDOS / PROCESAMIENTO SENSORIAL

En el aula

Requiere:

FORMCHECKBOX Materiales que consideren el procesamiento sensorial individual que presenta el estudiante. FORMCHECKBOX Adaptar o modificar actividad al nivel de tolerancia del estudiante (por ejemplo disminuir altura en salto, uso de herramienta para manipular greda o masa, entre otros)

FORMCHECKBOX Otros (especificar):

OBSERVACIONES:

d) REA MOTRIZRUN estudiante:

Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:

FORMCHECKBOX Informe o exmenes mdicos FORMCHECKBOX Anamnesis FORMCHECKBOX Entrevista a la familia FORMCHECKBOX Observacin en el contexto escolar (Indicar: )

FORMCHECKBOX Aplicacin de instrumento cules):

Detalle brevemente el desempeo del o la estudiante en esta rea (por ejemplo: en relacin a la ejecucin y coordinacin de movimientos finos, al proceso de lateralizacin, a la coordinacin y control muscular de la produccin del habla, presencia de dispraxias motoras, retraso del desarrollo psicomotor, fortalezas en este aspecto, entre otros.)

APOYOS SUGERIDOS

En el aula

Requiere:

Otros apoyos

FORMCHECKBOX Profesionales: FORMCHECKBOX Otros de la salud: FORMCHECKBOX De la educacin:

FORMCHECKBOX Familiares:

FORMCHECKBOX Otros (especificar):

e) REA ACADMICA FUNCIONAL

Asignatura o mbito de AprendizajeSeale los aprendizajes ms relevantes logrados por el/la estudiante (lo que sabe y es capaz de hacer)

Lenguaje y comunicacinMatemticasCienciasArtesOtro(s)(en el caso de Educacin Bsica)

Formacin Personal y Social

Comunicacin

Relacin con el medio natural y cultural

Otro(s)

(en el caso de Educacin Parvularia)

Registre las dificultades ms importantes que presenta en el aprendizaje escolar.

g.- REA DE DESEMPEO PERSONAL Y SOCIALRUN estudiante:

reas del Desempeo Personal y Social:

Seale la intensidad de los apoyos que requiere el o la estudiante en las diferentes reas:

I: Intermitente (naturaleza episdica)

L: Limitado (apoyo intensivo por tiempo limitado)

E: Extenso (en varios contextos y a la largo plazo)

G: Generalizado (constante en distintos entornos, con elevada intensidad y a travs de la vida)

Autocuidado

Vida Domstica

Habilidades Sociales

Utilizacin de la Comunidad

Autodireccin

Salud y Seguridad

Habilidades Acadmicas Funcionales

Ocio y Tiempo Libre

5. APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL/LA ESTUDIANTE

Describa de manera general los APOYOS PRIORITARIOS que se requiere implementar para favorecer el aprendizaje y la participacin del/la estudiante en el contexto personal y social. Considere los siguientes tipos de apoyos:

PERSONALES Principales apoyos personalizados complementarios a la funcin docente, que requiere el/la estudiante.

CURRICULARESPrincipales adaptaciones curriculares que se requiere el/la para ajustar la respuesta educativa a las NEE que presenta el/la estudiante: adaptaciones en la evaluacin, en la metodologa, en las actividades, en los objetivos y contenidos de aprendizaje, etc.

MEDIOS Y RECURSOS MATERIALESMedios y recursos materiales que debern estar disponibles para favorecer su aprendizaje y la participacin: material de enseanza adaptado o especializado, recursos tecnolgicos, equipamientos especficos, eliminacin de barreras arquitectnicas, sistemas de comunicacin alternativo o aumentativo, etc.

ORGANIZATIVOSPrincipales estrategias organizativas que se implementarn para responder a las NEE: adecuacin de los tiempos y espacio; formas de agrupamiento y distribucin del alumnado; trabajo colaborativo y tutora entre pares; apoyos especiales en y fuera del aula, etc.

FAMILIARESPrincipales apoyos de la familia que el/la estudiante requiere para progresar en la superacin de sus dificultades

TIPO DE APOYO(personal, curricular,

medios y recursos materiales y/o tecnolgicos, familiar, entre otros)DESCRIPCIN(considerando las reas de desempeo personal y social)QUIN LO PROVEER (profesor/a, profesional asistente de la educ., familiar, director, sostenedor, miembro de la comunidad, otro)CONTEXTO

(aula de recursos, aula comn, patio, hogar, comunidad, otro)

Recuerde que toda la informacin recopilada debe ser complementada y profundizada en el contexto de la elaboracin del Plan Educativo IndividualLOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LEY