GRADE: Evaluación de Beneficios, Riesgos, Inconvenientes y Costes (BRIC) centrada en el paciente.Qué añade GRADE al sistema tradicional de evaluación de estudios.

Oficina Evaluación de Medicamentos (SES)http://evalmed.es

Antonio Montaño Barrientos, Pedro Luis Rubio Núñez, Maria del Carmen Gómez Santana, Antonio Álvarez-Cienfuegos, Elena Candela Marroquín, María Josefa Baquero Barroso, Enrique Gavilán Moral y Galo Agustín Sánchez Robles.

MODO TRADICIONAL DE REVISIÓN, EVALUACIÓN Y CALIFICACIÓN (RECOMENDACIÓN) PARA HOJA DE NOVEDAD FARMACOTERAPÉUTICA• Veo qué dice del fármaco la AEMyPS, EMA, GPC,

consensos de expertos, NICE y otras evaluaciones internacionales o nacionales

• Busco muy bien los estudios que hay publicados sobre el fármaco

• Los ordeno por fechas y leo los abstracts• Me importan los estudios que tienen fármaco fármaco

comparadorcomparador• Extraigo los resultados de las variables principales y

de las secundarias• Hago una síntesis narrativa de lo encontrado, y de

ésta colijo mi calificación.

MODO TRADICIONAL DE REVISIÓN, EVALUACIÓN Y CALIFICACIÓN (RECOMENDACIÓN) PARA HOJA DE NOVEDAD FARMACOTERAPÉUTICA• Veo qué dice del fármaco la AEMyPS, EMEA, GPC,

consensos de expertos, NICE y otras evaluaciones internacionales o nacionales

• Busco muy bien los estudios que hay publicado sobre el fármaco

• Los ordeno por fechas y leo los abstracts• Me importan los estudios que tienen fármaco fármaco

comparadorcomparador• Extraigo los resultados de las variables principales

y de las secundarias• Hago una síntesis narrativa de lo encontrado, y de

ésta colijo mi calificación.

Evaluación centrada en el fá

rmaco.

Desde el interio

r de la molécula del

fármaco vemos el m

undo. Todo lo que

vemos son atributos del fá

rmaco. El

paciente es un atributo del fá

rmaco.

El fárm

aco es el que tiene

necesidades (de ser consumido) y el

paciente se constituye en un sujeto

pasivo que las satisface. Al fá

rmaco se

le personifica y al paciente se le

cosifica.

ESQUEMA DE RAZONAMIENTO “GRADE” PARA LA EVALUACIÓN Y RECOMENDACIÓN.Por ejemplo, rosuvastatina (1)

• Después de ver el paciente diana del fármaco, me centro en el prototipo que lo define. Por ejemplo, en un prototipo mujer /mujer / hombrehombre cuyo riesgo CV que es susceptible de cuyo riesgo CV que es susceptible de disminuir significativamente al intervenir su disminuir significativamente al intervenir su colesterol en sangre, según la tabla Score (u otra de colesterol en sangre, según la tabla Score (u otra de aplicación en España).aplicación en España).

• Me sitúo en su interior, y desde ahí identifico qué le importa: – Cuán largas será su vidaCuán largas será su vida, pues le importa si va a morir

antes, si va a tener un infarto, un derrame cerebral, una revascularización coronaria o angina de pecho…

– Pero también le importa cuán anchas será su vidacuán anchas será su vida, su biografía, si tendrá dolores o molestias, si será menos autónomos, si supondrá una carga para sus seres queridos, si será infeliz…

• Ya he identificado las preguntas importantes del paciente, a las que debe contestar el nuevo fármaco.

ESQUEMA DE RAZONAMIENTO “GRADE” PARA LA EVALUACIÓN Y RECOMENDACIÓN. Por ejemplo, rosuvastatina (2)

• Con mi lista de preguntas busco las respuestas en la AEMyPS, EMA, GPC, consensos de expertos, NICE y otras evaluaciones internacionales o nacionales

• Busco muy bien los estudios que hay publicado sobre el fármaco

• Los ordeno por fechas y leo los abstracts• Me importan los estudios que tienen un fármaco fármaco

comparadorcomparador que ya haya dado respuestas a esas preguntas• Gradúo la validez de la evidencia y extraigo la magnitud y

precisión de los resultados de las variables principales y secundarias para establecer un balance de beneficios, riesgos, inconvenientes y costes

• Hago una síntesis de lo encontrado (preferentemente en forma de “metaanálisis”, y si no es posible, “matemático-narrativa”, y si no es posible, “narrativa”), y de ésta colijo mi recomendación (y la fuerza de la recomendación).

GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

ESQUEMA DE RAZONAMIENTO “GRADE” PARA LA EVALUACIÓN Y RECOMENDACIÓN. Por ejemplo, rosuvastatina (1 y 2)

• Después de ver el paciente diana del fármaco, me centro en un prototipo de mujer y de hombre con DM2 que no es de nuevo diagnóstico, sino diagnosticada hace 6-10 años.

• Me sitúo en su interior y desde ahí identifico qué importa cómo serán de largas sus vidas, pues por ser DM2 les importa si van a morir antes, si van a tener un infarto, un derrame cerebral, si les van a amputar un pie, si se quedarán ciegos, si acabarán en el riñón artificial. Pero también les importa cómo serán de anchas sus vidas, sus biografías, si tendrán dolores o molestias, si serán menos autónomos, si supondrán una carga para sus seres queridos, si serán infelices…

• Ya he identificado las preguntas importantes a las que debe contestar el nuevo fármaco.

• Busco muy bien los estudios que hay publicado sobre el fármaco• Los ordeno por fechas y leo los abstracts• Me importan los estudios que tienen un fármaco comparador que ya haya dado

respuestas a esas preguntas• Gradúo la validez de la evidencia y extraigo la magnitud y precisión de los resultados

de las variables principales y secundarias para establecer un balance de beneficios, riesgos, inconvenientes y costes

• Hago una síntesis de lo encontrado (preferentemente en forma de “metaanálisis”, y si no es posible, “matemático-narrativa”, y si no es posible, “narrativa”), y de ésta colijo mi recomendación (y la fuerza de la recomendación).

Evaluación centrada en el paciente.

Desde el interio

r del paciente vemos

el mundo. Lo que vemos son atrib

utos

del paciente. El fárm

aco es un

atributo del paciente. El paciente es el

que tiene necesidades y el fá

rmaco el

que las satisface. El paciente es una

persona y el fárm

aco es una cosa.

Para no dejarme seducir por la ofertas, me voy con mi lista de la compra

CÓMO LO HACEMOS:

Un panel “de expertos”, que preferentemente incluya a pacientes informados, define por orden los criterios de los 3 ejes para la revisión (o un Comité de Redacción, o uno o varios investigadores):

1) Para qué “enfermos”Para qué “enfermos” (definidos por su/s “enfermedad/es”).

2) Para qué resultados en saludresultados en salud que importan a esos “enfermos” tanto de beneficios como de riesgos, recogiendo adicionalmente las variables intermediasvariables intermedias y de laboratorio y tratándolas en el lugar que merecen.

3) Frente a qué fármacosfármacos (los más acreditados y de perfil mejor conocido) vamos a comparar.

Para no perdernos, consideramos 3 grados de riesgos:

a) Graves, que son los que ocasionan muertes, incapacidad o amenaza de la vida, y son críticos para la toma de decisiones clínicas. La metodología GRADE les asigna una puntuación de 9, 8 ó 7. Esta puntuación es un número ordinal de “importancia para el paciente”, término relacionado inversamente con la “utilidad”.

b) Moderados, son los que causan deterioro importante de la calidad de vida o son susceptibles de convertirse en graves, y son importantes pero no críticos para la toma de decisiones clínicas. GRADE les asigna una puntuación 6, 5 ó 4.

c) Leves, son los que causan deterioro no importante en la calidad de vida y no son susceptibles de convertirse en graves. No son importantes para la toma de decisiones clínicas y GRADE les asigna una puntuación 3, 2 ó 1.

Tras varias horas de debate, el panel llegó al acuerdo de las variables que importan al paciente.

Las tablas de recogida de resultados

Detalles de la tabla de recogida de resultados (1)

Detalles de la tabla de recogida de resultados (2)

Perfil de paciente Nº 2, Prevención secundaria cardiovascular: Paciente de 73 años con insuficiencia cardíaca sistólica de causa isquémica, clase funcional II, III o IV de NYHA

Perfil de paciente Nº 3, Prevención secundaria cardiovascular: Paciente de 68 años con insuficiencia cardíaca crónica clase II-IV de la NYHA, independientemente de la causa y la fracción de eyección ventricular izquierda

Perfil de paciente Nº 4, Prevención secundaria cardiovascular: Paciente de 64 años sometido a hemodiálisis hace 3,5 años que puede tener enfermedad CV o ser diabético

Otro ejemplo, en el que hay 3 ECA para cada variable, susceptibles de metaanálisis

Tabla 5: DAB 150 ó 220 vs ENO 40 ó 60. Hombre, mujer de 67 años, para prevención de TEV por cirugía programada de reemplazo total de cadera o de rodilla.

Detalle de la tabla Tabla 5: DAB 150 ó 220 vs ENO 40 ó 60. Hombre, mujer de 67 años, para prevención de TEV por cirugía programada de reemplazo total de cadera o de rodilla.

Detalle de la tabla 5: DAB 150 ó 220 vs ENO 40 ó 60. Hombre, mujer de 67 años, para prevención de TEV por cirugía programada de reemplazo total de cadera o de rodilla.

CATEGORÍAS DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIACATEGORÍAS DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA:

CATEGORÍA DEFINICIÓN

ALTA Es muy improbable que investigación ulterior cambie nuestra confianza en la estimación del efecto.

MODERADA Es probable que investigación ulterior tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y que pueda cambiar dicha estimación.

BAJA Es muy probable que investigación ulterior tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y que dicha estimación cambie.

MUY BAJA Cualquier estimación del efecto es muy incierta.

DETERMINANTES DE LA CALIDAD: DISEÑODISEÑO

• Los ensayos clínicos parten con calidad alta.• Los estudios observacionales parten con

calidad baja.

FACTORES QUE SUBEN O BAJAN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA

5 FACTORES PUEDEN DISMINUIR LA CALIDAD: 1) Limitaciones en detalles concretos del diseño o la ejecución [↓1 ó 2 niveles] 2) Inconsistencia de los resultados [↓1 ó 2 niveles] 3) Evidencia indirecta [↓1 ó 2 niveles] 4) Imprecisión [↓1 ó 2 niveles] 5) Sesgo de comunicación [↓1 ó 2 niveles]

3 FACTORES PUEDEN AUMENTAR LA CALIDAD: 1) Magnitud grande del efecto [ ↑ ↑ 1 ó 2 niveles] 2) Al eliminar (o ajustar) los factores de confusión que reducen el efecto, sigue manteniéndose la dirección de tal efecto [ ↑ ↑ 1 nivel] 3) Existencia de gradiente dosis-respuesta [ ↑ ↑ 1 nivel]

FACTORES DE LOS QUE DEPENDE LA FUERZA DE LA FACTORES DE LOS QUE DEPENDE LA FUERZA DE LA RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN:

• CALIDAD DE LA EVIDENCIA:– A menor calidad, menor probabilidad de una recomendación

fuerte.• BALANCE DE BENEFICIOS MENOS RIESGOS AÑADIDOS (A PARTIR

DE LA MEJOR ESTIMACIÓN DE DICHOS EFECTOS):– Cuanto más estrecho el balance, menor probabilidad de una

recomendación fuerte.• VARIABILIDAD EN LOS VALORES Y PREFERENCIAS DE LOS

PACIENTES:– A mayor variabilidad, menor probabilidad de una

recomendación fuerte.• GRADO DE CERTEZA DE QUE LOS COSTES CONSTITUYEN UN USO

JUICIOSO DE LOS RECURSOS:– A menor certeza, menor probabilidad de una recomendación

fuerte.

FUERZA DE LA RECOMENDACIÓNFUERZA DE LA RECOMENDACIÓN

RECOMENDACIÓN FUERTE (we recommend):– El panel tiene un alto grado de confianza de que los

efectos deseables de la intervención superan a los no deseables (recomendación fuerte a favor), o viceversa (recomendación fuerte en contra).

RECOMENDACIÓN DÉBIL (we suggest):– El grado de confianza del panel es menor:

probablemente los efectos deseables de la intervención superan a los no deseables (recomendación débil a favor), o viceversa (recomendación débil en contra).

IMPLICACIONES DE UNA RECOMENDACIÓN IMPLICACIONES DE UNA RECOMENDACIÓN FUERTE:FUERTE:

• RECOMENDACIÓN FUERTE (A FAVOR):RECOMENDACIÓN FUERTE (A FAVOR): IMPLICACIONES PARA LOS PACIENTES:

• La mayoría de las personas en su situación querrían que se les indicara o aplicara la intervención recomendada; sólo una pequeña proporción no lo querrían; en el caso de que la intervención no se le ofrezca, pregunte la razón.

IMPLICACIONES PARA LOS CLÍNICOS: • La mayoría de los pacientes deberían recibir la

intervención recomendada. IMPLICACIONES PARA LOS DECISORES DE LA POLÍTICA

SANITARIA:• La recomendación se puede establecer como política

del sistema en la mayoría de las ocasiones.

IMPLICACIONES DE UNA RECOMENDACIÓN DÉBIL:IMPLICACIONES DE UNA RECOMENDACIÓN DÉBIL:

• RECOMENDACIÓN DÉBIL (A FAVOR):RECOMENDACIÓN DÉBIL (A FAVOR): IMPLICACIONES PARA LOS PACIENTES:

• Muchas personas en su situación querrían que se les indicara o aplicara la intervención recomendada, pero un número sustancial no lo querrían.

IMPLICACIONES PARA LOS CLÍNICOS: • Diferentes opciones serán apropiadas para diferentes

pacientes; debe ayudar a cada paciente a decidir cuál es el curso de acción más adecuado a sus valores y preferencias.

IMPLICACIONES PARA LOS DECISORES DE LA POLÍTICA SANITARIA:

• La formulación de la política del sistema requerirá un debate sustancial y la implicación de todas las partes interesadas en el mismo.

Guyatt GH, Cook DJ, Jaeschke R, Pauker SG, Schünemann HJ. Grades of Recommendation for Antithrombotic Agents: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest June 2008 133:123S-131S; doi:10.1378/chest.08-0654

Rosuvastatina.Revisión y actualización de la onicomicosis.

Dabigatrán [artroplastia total de cadera o rodilla].Liraglutida.

Revisión y actualización de la interacción clopidogrel e IBP y su relevancia clínica.Revisión sistemática de Resultados en salud de marcas frente a genéricos.

Dronedarona.Dabigatrán [fibrilación auricular].

Rivaroxabán [fibrilación auricular].Vacuna neumocócica conjugada 13-valente [personas > 50 años].

¿Es clínicamente relevante, además de estadísticamente significativo?