2011 exploración física de las articulaciones sacroilíacas. emc

Exploración físicade las articulaciones sacroilíacas

P. Fransoo

Dada la dificultad para establecer el diagnóstico de disfunción sacroilíaca, resultaconveniente basarse en pruebas válidas y fiables. Se proponen tres tipos de pruebas: deposición, de movilidad y de reproducción del dolor. Sólo las pruebas de reproducción deldolor son útiles, ya que son válidas y fiables. Una combinación de tres pruebas positivassería el método óptimo para establecer el diagnóstico.© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Evaluación; Diagnóstico kinesiterápico; Articulación sacroilíaca; Dolor;Movilidad

Plan

¶ Introducción 1

¶ Reseña general 1Funciones 1Terminología 2Disfunción 2Localización del dolor sacroilíaco 2Características del dolor sacroilíaco 2Orígenes del dolor 2Diagnóstico diferencial 2

¶ Descripción de las pruebas sacroilíacas 2Pruebas de posición 2Pruebas de movilidad 2Pruebas de reproducción del dolor 4

¶ Validez de las pruebas 6Criterio de referencia 6Validez de las pruebas «individuales» 6Validez de una combinación de pruebas 6

¶ Reproducibilidad de las pruebas 6Reproducibilidad de las pruebas «individuales» 6Fiabilidad de una combinación de pruebas 6

¶ Discusión 6

¶ Conclusión 8

■ Introducción

Muchos autores afirman que las enfermedades de laarticulación sacroilíaca pueden causar lumbalgia [1-3].

La frecuencia de disfunciones sacroilíacas en lospacientes con lumbalgia se ha investigado en numerosasocasiones. Schwarzer [3] ha encontrado una frecuenciadel 13-30% de dolor sacroilíaco, detectado gracias a unacombinación de bloqueos anestésicos y pruebas dereproducción del dolor.

Un estudio más amplio de Bernard [4] ha mostradoque la articulación sacroilíaca constituía la causa princi-pal del dolor en el 23% de los 1.200 pacientes incluidos.El síndrome sacroilíaco coexistía con otras causas dedolor en el 35% de los casos.

Se producen aún numerosas controversias respecto ala existencia de movilidad, dolor y disfunción, así comosobre los procedimientos de exploración física de estaarticulación.

Es importante diagnosticar correctamente las disfun-ciones sacroilíacas con el fin de tratar adecuadamente elproblema.

Para que la mayoría de autores las acepten, las prue-bas sacroilíacas que forman parte de la exploración físicadeben ser fiables, es decir, reproducibles (deben llevar ala misma conclusión a dos personas diferentes) y válidas(en referencia a un criterio de referencia constituido porel bloqueo anestésico).

■ Reseña general

Funciones

La articulación sacroilíaca forma parte del complejolumbopélvico y actúa como un «par de fuerza autocom-pensadora» en relación con las fuerzas de gravedad,inercia, rotación o aceleración. Desempeña, por tanto,un papel amortiguador de las presiones, una funciónmás cualitativa que cuantitativa, como lo demuestra suescasa movilidad [5].

La adaptación de la variación de estas fuerzas seproduce a través de la tensión de los ligamentos y losmúsculos, tensiones que aumentan la estabilidad ypermiten aumentar la carga sin efecto de cizalla.Vleeming lo denomina un sistema de autobloqueo (self-bracing o self locking). Incorpora la estabilidad mediantela forma (form closure) y la fuerza (force closure) [6].

La nutación es el punto principal del sistema deautobloqueo: el sacro se desplaza hacia delante y el

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1Kinesiterapia - Medicina física

hueso ilíaco hacia atrás para estabilizar la pelvis. Todarelajación del sistema es susceptible de desencadenaruna disfunción sacroilíaca. Por tanto, los ligamentos ylos músculos deben ser «eficaces», es decir, recíproca-mente firmes y flexibles.

TerminologíaPara explicar la sintomatología, todas las escuelas se

refieren al concepto de segmento móvil, pero susconclusiones difieren en cuanto a la interpretación delorigen de estos fenómenos mecánicos.

Numerosos términos se relacionan con este tipo detrastorno: esguince, inestabilidad, subluxación, bloqueo,rigidez articular, etc. Para los osteópatas, todo se debe aun bloqueo en mala posición [7]. Los quiroprácticosutilizan el término «subluxación» [8].

En Francia, la Fédération de Médecine Manuellerecomienda el uso del término «disfunción segmenta-ria», que se retoma aquí y que tiene la ventaja de notomar partido desde el punto de vista fisiopatológico [9].

Parece ser que el término más aceptado es el de«disfunción sacroilíaca».

La disfunción puede ser o no sintomática; se calificacomo rigidez (hipomovilidad) o inestabilidad(hipermovilidad).

DisfunciónHan surgido varias teorías según las diversas escuelas.

La que parece corresponderse mejor con la realidad es lateoría propuesta por Vleeming et al [10]: la disminucióndel tono muscular o un fracaso ligamentoso provocanuna contranutación que se mantiene y que producefuerzas de cizallamiento relativamente importantes quepueden atacar a la región lumbar. Puede constituir, portanto, la base para una enfermedad lumbar.

Si se ejercen tensiones externas al conjunto sacro-hueso ilíaco, modificando en uno u otro sentido suspropias tensiones, por ejemplo como resultado de unchoque directo o de un paso en falso, el equilibriopuede romperse, con pérdida de congruencia articular,lo cual crea en algunas partes de la interfase articularuna zona de hiperpresión que expulsa el líquido sino-vial, lo que produce la adherencia entre ambos cartíla-gos articulares. La pérdida de la congruencia así creadaprovoca dolor, limitación de las amplitudes articulares ycontracturas.

Localización del dolor sacroilíacoSe describe clásicamente como un dolor glúteo unila-

teral (en torno a la espina ilíaca posterosuperior, quepuede extenderse a toda la nalga y a la cara posterola-teral del muslo).

Este dolor glúteo puede irradiarse hasta el huecopoplíteo, casi nunca por debajo de la rodilla, a la ingleo hacia la región lumbar [11].

Características del dolor sacroilíacoEl dolor es sordo, intermitente en la mayoría de

casos. Se incrementa con la posición sentada o labipedestación prolongada y con la marcha, general-mente en el lado de la pierna más larga [4].

Orígenes del dolorLa cápsula y los ligamentos sacroilíacos están inerva-

dos por la rama posterior de los dos primeros nerviossacros. El paquete vasculonervioso pasa entre el liga-mento interóseo de la articulación sacroilíaca (ligamento

axial) y el ligamento sacroilíaco posterior largo [12]. Alestar este último con frecuencia bajo tensión durante elmovimiento de contranutación, comprime dos nervios.La cápsula también recibe ramas sensitivas procedentesdel nervio obturador, lo que explica el dolor en laingle [13].

Diagnóstico diferencialEl tipo de dolor que describe el paciente puede hacer

pensar también en [14]:• síndrome facetario lumbar bajo;• síndrome dorsolumbar;• ciática.

El estudio de los signos clínicos posterior a la anam-nesis permite descartar estas posibilidades.

El principal problema de una lumbalgia consiste endiferenciar el dolor sacroilíaco de las demás causas delumbalgia [15].

■ Descripción de las pruebassacroilíacas

Se distinguen tres categorías de pruebas: de posición,de movilidad y de reproducción del dolor

Pruebas de posiciónLas pruebas de posición de simetría se utilizan como

referencia de partida para algunas pruebas de movilidad(espinas ilíacas posterosuperiores[EIPS]) o para precisarlesiones ilíacas (anterior, posterior, superior) a partir dela posición de estas marcas.

La base de las pruebas de movilidad depende de unabuena palpación de los puntos de referencia óseos. Elexplorador debe plantearse previamente si es capaz delocalizar de forma fiable estos puntos de referencia,antes de realizar la prueba de movilidad ya que, si existeun error desde el principio, la prueba de la movilidadqueda falseada.

El límite de una prueba de posición palpatoria comoayuda al diagnóstico consiste en que la presencia de unaasimetría ósea no puede vincularse a una funciónmecánica anómala [16]. Ésta es sin duda la razón por laque tan pocos estudios se decantan por su evaluación.

La palpación se realiza a través de los tejidos blandos.Si éstos están tensos o muy desarrollados, como en unpaciente obeso, ello puede dar lugar a un cambio deposición ilusorio.

La escasa fiabilidad para localizar con precisión lospuntos de referencia óseos podría explicar la bajafiabilidad de las pruebas de movilidad.

Altura de las crestas ilíacas

El paciente se coloca en bipedestación. El terapeutacoloca las partes laterales del índice en el vértice de lascrestas ilíacas y aprecia su nivel.

Altura de las EIPS

El paciente está en bipedestación. El terapeuta colocasus pulgares bajo el reborde horizontal de las EIPS yaprecia su nivel (Fig. 1).

Pruebas de movilidadCabe precisar de entrada que, si son positivas, no

permiten implicar de inmediato la articulaciónsacroilíaca ni excluir las demás estructuras adyacen-tes [17]. Un diagnóstico de exclusión de otras enferme-dades resulta indispensable.

E – 26-008-E-05 ¶ Exploración física de las articulaciones sacroilíacas

2 Kinesiterapia - Medicina física

Existe un cierto grado de movimiento. Walker [18]

pone en duda la capacidad de los médicos para detectarun movimiento del orden de 1-3°.

Aunque estas pruebas no son lo suficientementefiables, siguen utilizándose ampliamente.

A pesar de que es posible detectar de forma fiable lahipomovilidad o la hipermovilidad, nunca se ha identi-ficado una relación causal entre la alteración del movi-miento y los síntomas del paciente.

Por el contrario, Sturesson [19] ha mostrado que noexisten diferencias significativas en términos de ampli-tud de movimiento entre el lado doloroso y el nodoloroso en pacientes con lumbalgia unilateral que sehabían identificado previamente como portadores deuna posible enfermedad sacroilíaca.

Habida cuenta de que las radiografías, tomografíascomputarizadas (TC) y demás tomografías nunca handemostrado por sí mismas que las anomalías observadassean la causa del dolor [2], las pruebas que palpan lasposiciones óseas y la movilidad no indican con seguri-dad la causa anatómica del dolor.

La articulación sacroilíaca forma parte de un sistemaque incluye la columna lumbar, la pelvis y las caderas yno funciona, por tanto, de manera aislada.

Las pruebas de movilidad que buscan «aislar» laarticulación sacroilíaca en movimientos específicospueden ser útiles pero no la aíslan exclusivamente aella. Estas pruebas de movilidad global proporcionan,por tanto, información sobre un tipo de movimientoque incluye varias articulaciones. Se les denominaimpropiamente «pruebas de movilidad sacroilíaca».

La articulación sacroilíaca está rodeada por músculospoderosos, varios de los cuales se insertan en los liga-mentos y la cápsula articular. Para Vleeming, la disfun-ción muscular puede reducir o aumentar la movilidadsacroilíaca [6].

Se describen aquí tres pruebas que evalúan la hipo-movilidad y una prueba de hipermovilidad (mejordenominada como prueba de inestabilidad).

Prueba de los pulgares ascendentes,en bipedestación

También se conoce como prueba de flexión en bipe-destación (PFB). El paciente está de pie, con los piesligeramente separados. El terapeuta se sitúa detrás de ély contacta con los bordes inferiores de las EIPS deambos lados. Le pide que realice una flexión anterior y

observa si una de las EIPS asciende más que la otra. Laprueba indica amovilidad sacroilíaca del lado del pulgarascendente (Fig. 2).

Prueba de los pulgares ascendentes,en posición sentada

También se conoce como prueba de flexión en posi-ción sentada (PFPS). El paciente está sentado con lospies ligeramente separados. El terapeuta se sitúa detrásde él y contacta con los bordes inferiores de las EIPS deambos lados. Le pide que realice una flexión anterior yobserva si una de las EIPS asciende más que la otra. Laprueba indica amovilidad sacroilíaca del lado del pulgarascendente (Fig. 3).

En las pruebas PFB y PFPS, es necesario tener encuenta, al comenzar la prueba, una posible asimetría delas EIPS. Los osteópatas afirman que la PFPS detecta lahipomovilidad del sacro con relación al hueso ilíaco,mientras que la PFB detecta la hipomovilidad del huesoilíaco con relación al sacro. Esto nunca se ha demos-trado en estudios científicos.

Prueba de GilletTambién se denomina Stork test. El paciente se coloca

de pie frente a una pared y apoya las manos en ella. El

Figura 1. Altura de las espinas ilíacas posterosuperiores. Figura 2. Prueba de flexión en bipedestación.

Figura 3. Prueba de flexión en posición sentada.

Exploración física de las articulaciones sacroilíacas ¶ E – 26-008-E-05


terapeuta se sitúa detrás colocado un dedo de su manoizquierda sobre S2 y un dedo de su mano derecha sobrela EIPS derecha. Para explorar la articulación sacroilíacaderecha, el paciente realiza una flexión de la caderasuperior a 90°. Con esta flexión, la EIPS se hace poste-roinferior, lo que significa que la movilidad de laarticulación sacroilíaca es correcta. Por el contrario, elmantenimiento en un plano horizontal o la elevaciónde la EIPS indica amovilidad (Fig. 4).

Prueba de inestabilidad de la pelvis(elevación activa de la pierna extendida)

También se conoce como ASLR (active straight legraising) o elevación activa de la pierna extendida. Elpaciente se coloca en decúbito supino (Fig. 5).

Paso 1: el paciente realiza una elevación activa de unapierna extendida y luego de la otra (de sólo unos20 cm). Se le pregunta si la prueba se ha acompañadode sensación de debilidad en su realización o de dolorglúteo al elevar la pierna.

Paso 2: el kinesiterapeuta comprime lateralmente lapelvis al tiempo que pide al paciente una segundaejecución de la prueba.

Si la debilidad y/o el dolor disminuyen con la com-presión de la pelvis, existe inestabilidad (debilidad de losmúsculos que estabilizan la pelvis: abdominales bajos yglúteos mayores). La prueba consiste pues en evaluar elestado de inestabilidad.

Mens ha estudiado la cantidad de fuerza que esnecesario ejercer [20]; resulta suficiente una tensión de50 newtons (lo que corresponde a una «buena» compre-sión manual).

Según Snijders [21], esta prueba puede considerarsecomo una manera de verificar si los ligamentos de lapelvis y de la unión lumbopélvica transfieren correcta-mente las cargas entre el tronco y las extremidadesinferiores, ya que ésa es su función.

Mens propuso originalmente esta prueba para lamujer embarazada. Se ha demostrado que la relaxinaaumenta la movilidad de las articulaciones sacroilíacas ydel pubis, sobre todo en los últimos tres meses delembarazo. Los estudios se refieren a menudo a mujeresembarazadas. La hipermovilidad es aquí más común.

Pruebas de reproducción del dolorTratan de determinar si la articulación sacroilíaca es la

causa del dolor del paciente. La prueba es positiva si elpaciente experimenta el dolor que siente con su lum-balgia. La prueba es negativa si no existe dolor o si ésteno es característico. Estas pruebas tienen un mayorpotencial como herramientas de diagnóstico, ya que lossíntomas que llevan a consultar se utilizan para indicarsi la prueba es positiva o negativa. La fuerza intrínsecautilizada debe ser mínima (es decir, alcanzar el umbraldoloroso, añadir una pequeña tensión adicional yrecuperar). El problema radica en que dos terapeutas nocoinciden respecto a cuál es la «fuerza mínima» quedebe aplicarse.

El nombre de las pruebas se basa en la terminologíainglesa.

Thigh thrust test

Esta prueba también se conoce como posterior pelvicpain provocation test o PPPP o P4.

El paciente se coloca en decúbito supino, con lacadera en flexión y ligeramente en aducción por el ladoque se va a explorar y con el pie sobre la camilla. Elterapeuta se sienta al lado de la articulación sacroilíaca.Ejerce presión posterior en el eje de la diáfisis femoralpara estirar los ligamentos sacroilíacos posteriores. Laotra mano se coloca en la pelvis opuesta. Una varianteconsiste en colocar la cadera a 90° de flexión. En estecaso, el pie no se apoya sobre la camilla (Fig. 6).

Un falso positivo puede provenir de un dolor glúteode origen coxofemoral o de la tensión de los músculosglúteos (piriforme en particular).

Prueba de separación

Esta prueba también se llama prueba de aberturaanterior ilíaca o gapping. El paciente se coloca endecúbito supino. El terapeuta coloca sus manos sobreambas espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS), con losbrazos cruzados. Empuja hacia atrás y afuera con el finde estirar los ligamentos sacroilíacos anteriores (Fig. 7).

Prueba de Gaenslen

El paciente se coloca en decúbito supino en el bordede la camilla, con una pierna doblada y la otra colgando

Figura 4. Prueba de Gillet.

Figura 5. Active straight leg raising (ASLR).

Figura 6. Thigh thrust test.



fuera de la camilla. El terapeuta se coloca lateralmente.Acentúa la hiperflexión de la cadera y la extensión dela otra pierna, que tiene por objeto provocar un estira-miento sacroilíaco máximo en nutación en el lado de lapierna flexionada y en contranutación en el lado de lapierna extendida (Fig. 8).

Esta maniobra es, a pesar de todo, sólo orientativa, yaque provoca dolor en muchos pacientes con lumbalgia,que toleran mal la extensión de la columna lumbar,incluso si el explorador mantiene bien la flexión de laextremidad inferior opuesta.

Prueba de compresión ilíaca

Esta prueba también se denomina prueba de acerca-miento. El paciente se coloca en decúbito lateral. Elterapeuta coloca sus manos sobre la cresta ilíaca contra-lateral. Empuja hacia el suelo para estirar los ligamentossacroilíacos posteriores (Fig. 9).

Prueba de FABER

Esta prueba también se conoce como prueba deflexión abducción rotación lateral (FABER: FlexionAbduction External Rotation). El paciente está en decúbito

supino, con el muslo del lado explorado en ligeraabducción, la rodilla doblada y el pie a la altura de larodilla de la pierna en extensión. El terapeuta fija conuna mano el ala ilíaca opuesta a nivel de la EIAS y conla otra se apoya en la cara medial de la rodilla izquierda(Fig. 10).

Para una prueba de la articulación sacroilíacaizquierda, imprime un movimiento vivo y poco ampliopara hacer descender la rodilla izquierda en abducción,que estira los ligamentos sacroilíacos anteriores. El dolorindica una disfunción sacroilíaca del lado FABER,también llamada disfunción sacroilíaca articular enhiperconvergencia.

Si el dolor se siente en la cadera o los aductores, nose trata de una disfunción sacroilíaca. La contractura delpsoas también puede causar dolor en la ingle.

Sacral thrust test

Esta prueba también se llama compresión sacra oprueba del trípode. El paciente se coloca en decúbitoprono. El terapeuta coloca una mano sobre el sacro, conlos dedos hacia el coxis, la otra mano se coloca perpen-dicularmente sobre la primera. Ejerce una presión haciala camilla que estira los ligamentos sacroilíacos poste-riores. La presión sobre la cara posterior del sacro poneen juego las dos articulaciones a la vez (Fig. 11).

Prueba de sensibilidad del ligamentosacroilíaco posterior largo

La prueba consiste en buscar una sensibilidad dolo-rosa al ejercer una presión-fricción a dos dedos pordebajo de la EIPS (a medio camino entre la EIPS y elángulo inferolateral [AIL] del sacro) (Fig. 12).

Prueba de resistencia a la abducción

El paciente se coloca en decúbito supino. El terapeutalleva la extremidad inferior a 30° de abducción mante-niendo la pierna en posición neutra en el plano sagital.

Figura 7. Prueba de separación.

Figura 8. Prueba de Gaenslen.

Figura 9. Prueba de compresión.

Figura 10. Prueba de FABER.

Figura 11. Sacral thrust test.



Aplicando una contrarresistencia a nivel de la rodilla, sepide al paciente que empuje en abducción.

■ Validez de las pruebas

Criterio de referenciaLa validez se enfrenta a varios problemas. Solamente

las pruebas de reproducción del dolor tienen su patrónoro, que consiste en la disminución del dolor (75, 80 o90%, según los autores) tras la inyección de anestésicoen la articulación sacroilíaca.

Este método resulta controvertido para algunosautores, que utilizan como argumento el hecho que undolor sacroilíaco no se origina necesariamente a nivelintraarticular, sino también en las estructurascircundantes [22].

Incluso tomando como definición del síndromesacroilíaco un dolor de origen intraarticular, la validezde este método queda cuestionada, ya que la infiltraciónpuede anestesiar otras estructuras infiltrándose a travésde la cápsula y dar así falsos positivos [23].

El patrón oro es más complicado en las pruebas deposición y de movilidad, donde se da preferencia a lautilización de instrumentos de medición como criteriode referencia. Sturesson [19] ha utilizado un métodoradioestereométrico, mientras que Levangie [24] haconstruido un aparato de medición que se coloca en elsuelo para evaluar la simetría de la pelvis. La validez decada una de estas técnicas resulta cuestionable y nopermite hacerse realmente una idea sobre la validez delas pruebas. También hay que tener en cuenta que lamovilización de esta articulación no se puede hacer sinsolicitar otras estructuras.

En general, en presencia de dolor de origen discal, laspruebas de provocación producen falsos positivos. Lafiabilidad diagnóstica de las asociaciones de pruebasmejora si uno se limita a pacientes con síntomas que nose «centralizan» tras movimientos repetitivos. En casode centralización (fenómeno específico del dolor deorigen discal), una prueba de provocación positivacarece de valor [25].

Validez de las pruebas «individuales»Después de analizar varios estudios de validez, las

pruebas individuales con la mayor sensibilidad y espe-cificidad son, por orden: thigh thrust, FABER, compre-sión, separación, Gaenslen y sacral thrust [15, 17, 25-33]

(Cuadro I).Las cuatro primeras son las más válidas y recomen-

dables.Existen menos datos acerca de la prueba de sensibili-

dad y de abducción contra resistencia. La prueba desensibilidad ligamentosa no es específica.

Validez de una combinaciónde pruebas

La sensibilidad y especificidad de tres pruebas (o más)de provocación proporcionan valores altos de sensibili-dad y especificidad, que oscilan alrededor de 0,90 parala sensibilidad y de 0,80 para la especificidad, teniendoen cuenta cinco estudios [25, 28, 30, 31, 33].

Las relaciones de probabilidad positivas y negativasque se obtienen con una asociación de tres pruebas(o más) son buenas según tres estudios [28, 30, 31]

(Cuadro II).

■ Reproducibilidadde las pruebas

Casi todos los estudios utilizan el coeficiente Kappacomo prueba estadística específica de concordancia. Lainterpretación de los valores de Kappa se ha hechosegún las recomendaciones de Landis y Koch, a saber:• entre 0,00 y 0,20: insignificante;• entre 0,21 y 0,40: discreta;• entre 0,41 y 0,60: moderada;• entre 0,61 y 0,80: sustancial;• entre 0,81 y 1,00: casi perfecta.

Reproducibilidad delas pruebas «individuales»

Sólo se recogen aquí los resultados de los estudios demetodología mediana y buena [26, 34-49].

En general, las pruebas de posición y de movilidadpresentan una fiabilidad discreta.

Sólo la prueba de ASLR tiene una fiabilidad sustancial.Entre las pruebas de reproducción del dolor, sobresale

la thigh thrust test (fiabilidad sustancial). Otras dospruebas (sensibilidad ligamentosa y abducción contraresistencia) también presentan una fiabilidad sustancial,pero se han estudiado poco. Otras pruebas de dolortienen una fiabilidad moderada (Cuadro III).

Fiabilidad de una combinaciónde pruebas

La combinación de las pruebas de movilidad ofreceuna fiabilidad moderada (Cuadro IV). La combinaciónde tres pruebas de dolor proporciona una fiabilidadsustancial. La combinación de movilidad y dolor da unafiabilidad de moderada a sustancial.

■ DiscusiónAlgunas pruebas requieren una calidad de percepción

particular. La poca experiencia influye e introduce unsesgo en los resultados. Diversos estudios han demos-trado que la experiencia mejora la calidad manual dediagnóstico. ¿En qué momento se puede decir que se es«experimentado» en un ámbito en particular? Es unapregunta difícil de contestar, porque depende demuchos factores.

¿Hay que quedarse con la primera impresión o esnecesario realizar varias veces la prueba de movilidad?Es posible que la primera vez no se encuentre exacta-mente la referencia adecuada. En cambio, realizar variasveces una prueba moviliza los tejidos y puede modificarsu flexibilidad.

Durante la exploración, los pacientes podrían experi-mentar el dolor con más intensidad cuando se ejecutan

Figura 12. Situación del ligamento sacroilíaco posterior largo.



las últimas pruebas de dolor. Puede suceder que laacumulación de estrés reduzca el umbral de sensibilidad.Por tanto, es conveniente empezar por la prueba másfiable/válida y así sucesivamente.

¿Reconoce el paciente correctamente su dolor habitual(concordancia) o se trata de otro dolor (discordancia)?Esto puede influir en la interpretación y la fiabilidad.

Algunos autores creen que sólo la combinación devarias pruebas puede orientar el diagnóstico. Como una

sola prueba resulta a menudo insuficiente, diversosautores sugieren usar una batería de pruebas. Esteprincipio hace posible que dos observadores disientansobre algunas de las pruebas que haya que utilizar peroestén de acuerdo con la conclusión final si aceptan que,por ejemplo, tres pruebas positivas pueden ser suficien-tes para considerar el resultado positivo. Esta selecciónaumenta las posibilidades de acuerdo sobre una disfun-ción (Fig. 13).

Cuadro II.Combinaciones de pruebas.

Asociación de 3 pruebaspositivas

Sensibilidad (y 95%intervalo de confianza)

Especificidad (y 95%intervalo de confianza)

VPP VPN RP+ RP-

Laslett [28] 0,94 (0,72-0,99) 0,78 (0,61-0,89) 0,68 0,96 4,29 0,80

Ozgocmen [30] 0,43 0,83 0,44 0,83 2,75 0,66

Van der Wurff [31] 0,85 (0,72-0,99) 0,79 (0,65-0,93) 0,77 0,87 4,02 0,19

Laslett [25] 0,91 (0,62-0,98) 0,83 (0,68-0,96)

Young [33] 0,77 0,70

VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; RP+: relación de probabilidad positiva; RP-: relación de probabilidad negativa.

Cuadro I.Estudios de validez.

Prueba Sensibilidad Especificidad VPP VPN RP+ RP-

Thigh thrust 0,88 [28]

0,55 [30]

0,81 [29]

0,93 [31]

0,36 [15]

1 [27]

0,90 [26]

0,69

0,70

0,98

0,64

0,50

0,80

0,98

0,58

0,35

0,71

0,92

0,84

0,88

2,80

1,81

0,18

0,62

Separación 0,60 [28]

0,23 [30]

0,26 [31]

0,40 [26]

0,81

0,81

0,73

1

0,60

0,37

0,81

0,58

3,20

1,24

0,49

0,94

Gaenslen 0,53 [28]

0,44 [30]

0,63 [31]

0,71 [15]

0,71

0,80

0,79

0,26

0,47

0,40

0,76

0,83

1,84

2,29

0,66

0,68

Compresión 0,69 [28]

0,22 [30]

0,60 [31]

0,70 [26]

0,69

0,83

0,70

1

0,52

0,28

0,82

0,78

2,20

1,37

0,46

0,92

FABER 0,66 [30]

0,63 [31]

0,69 [15]

1 [27]

0,70 [26]

0,51

0,76

0,16

0,77

0,99

0,28 0,84 1,37 0,64

Sacral thrust 0,63 [28]

0,33 [30]

0,53 [15]

0,75

0,74

0,29

0,56

0,27

0,80

0,79

2,50

1,29

0,50

0,89

Abducción c/resistencia 1 [27] 0,87

Sensibilidad ligamento 0,95 [15]

0,91 [32]

0,09

0,28

VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; RP+: relación de probabilidad positiva; RP-: relación de probabilidad negativa.



■ ConclusiónEn general, se constata que las pruebas de posición y

de movilidad presentan menor fiabilidad, excepto laprueba de ASLR. Las pruebas de provocación de dolorpresentan una reproducibilidad que se considera acep-table. Las pruebas de provocación de dolor o de movi-lidad más dolor se pueden combinar para orientarsehacia un diagnóstico de disfunción sacroilíaca.

Cuadro III.Estudios de fiabilidad.

Prueba Valor Kappa

Altura crestas ilíacas 0,26 [39]

Altura EIPS 0,04 [46]

0,17 [40]

0,54 [39]

PFB 0,05 [49]

0,53 [34]

0,62 [39]

PFPS 0,23 [35]

0,69 [34]

0,26 [39]

Gillet 0,63 [26]

0,02 [36]

0,22 [38]

0,05 [44]

0,37 [34]

0,18 [39]

SLR activa 0,75 [45]

0,81 [39]

Thigh thrust 0,70 [26]

0,64 [38]

0,82 [42]

0,75 [47]

0,50 [34]

0,50 [30]

0,73 [39]

Separación 0,84 [26]

0,69 [42]

0,36 [43]

0,63 [47]

0,17 [39]

Gaenslen 0,61 [38]

0,72 [42]

0,32 [30]

0,51 [39]

Compresión 0,79 [26]

0,77 [42]

0,26 [48]

0,16 [43]

0,53 [47]

0,46 [30]

0,59 [39]

FABER 0,54 [26]

0,62 [38]

0,54 [47]

0,47 [34]

0,51 [30]

0,65 [39]

Sacral thrust 0,30 [38]

0,32 [42]

0,82 [30]

0,38 [39]

Sensibilidad ligamento 0,34 [26]

0,41 [38]

0,83 [39]

Abducción contra resistencia 0,64 [34]

EIPS: espinas ilíacas posterosuperiores; PFB: prueba de flexión enbipedestación; PFPS: prueba de flexion en sedestación; SLR: straight legraising.

Cuadro IV.Combinaciones de pruebas.

Combinación de pruebas Valor Kappa

2 movilidad sobre 3 [39] 0,40

3 movilidad [34] 0,54

2 dolor sobre 3 [30] 0,45

3 dolor (sobre 3) [34] 0,85

3 dolor [47] 0,70




2 movilidad + 2 dolor (sobre4) [39]

0,52

2 movilidad + 2 dolor [34] 0,66




Prueba SLR activaque provoca un dolorque resulta familiar

Hipomovilidad sacroilíaca

Thigh thrust testque provoca un

dolor que resulta familiar

Dolor glúteo unilateral (alrededor de la EIPS) con o sin

dolor lumbar

Dolor sordo,intermitente, que aumenta

en posición sentaday de pie prolongada,

con la marcha

Síntomas que nose «centralizan»

después demovimientos

repetidos

Prueba de FABER,compresión y

separación que provocanun dolor que resulta

familiar

Diagnóstico de disfunción

sacroilíaca

Prueba PFB positiva

No

No

Sí

Sí

Sí

Inestabilidad sacroilíaca

Figura 13. Árbol de decisiones. Conducta que debe obser-varse en caso de dolor glúteo unilateral. EIPS: espina ilíacaposterosuperior; SLR: straight leg raising; PFB: prueba de flexiónen bipedestación.



La validación de las pruebas de la articulaciónsacroilíaca se enfrenta a varios problemas, como elhecho de que la movilización de esta articulación no sepuede realizar sin solicitar otras estructuras que podríanser responsables del dolor o la ausencia de patrón oropara evaluar las pruebas de movilidad.

Además, el patrón oro que a menudo se utiliza paraevaluar la validez de las pruebas de provocación dedolor sacroilíaco es la disminución del dolor después dela inyección de un anestésico en la articulaciónsacroilíaca. Esta técnica resulta controvertida paraalgunos autores, que utilizan como argumento el hechode que el dolor sacroilíaco no se origina necesariamentea nivel intraarticular, sino también en las estructurascircundantes.

Las pruebas de posición y de movilidad para identifi-car una disfunción sacroilíaca no se han podido validar.La mayoría de pruebas de provocación de dolor sonválidas y una combinación de tres pruebas (o más) deprovocación ofrece valores altos de sensibilidad yespecificidad.

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“ Para recordar

La ASLR se puede utilizar para diagnosticar lainestabilidad sacroilíaca.Se pueden recomendar cuatro pruebas válidas yfiables: thigh thrust, FABER, compresión yseparación.La combinación de tres pruebas de reproduccióndel dolor aumenta las posibilidades de acuerdosobre una disfunción sacroilíaca.

.



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P. Fransoo, Licencié en kinésithérapie, maître assistant ([email protected]).Haute école libre I Prigogine, Section kinésithérapie, 150, rue de la pêcherie, 1180 Bruxelles, Belgique.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Fransoo P. Examen clinique des articulations sacro-iliaques.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-008-E-05, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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