2002 Notas clínicas

Creando Notas clínicas en ZIMS R2

Notas clínicas

• Notas Clínicas, campos de texto libre

• Formatos de Notas Clínicas– Entrada SOAP–Notas/Chequeos/ entrada de Reporte

• Adicionalmente, Resumen de Notas del equipo médico de cuidado animal.

Entrada SOAPUtilizar el fomrato de entrada SOAP ayuda a estandarizar evaluaciones médicas. Esta Nota se presenta ÚNICAMENTE en el módulo médico.

S=SubjetivoInterpreta lo que el paciente trata de decir. Tambien es la historia reportada por el cuidador.O=ObjetivoSíntomas que puedes ser medidos, vistos, escuchados, u olidos tales como temperatura, pulso, sudoración.A=ValoraciónResumen e interpretación médica de las observaciones objetivas y subjetivas más relevantes así como los hallazgos. Puede incluir diagnosis o diagnosis preliminar de la condición presentada. P=PlanComo espera tratar al animal

Notas/Evaluación/Ingreso de ReporteNotas/Evaluación/Ingreso de reportes, las notas no son separadas en tópicos como en SOAP y suele ser útil para notas pequeñas. Si se crea una entrada SOAP y decide cambiar a este tipo de Nota, recibirá un mensaje que indica que no será fácil realizar el cambio.

Para este tipo de notas debe seleccionar tipo de Nota.

Así se ve la entrada original de SOAP cuando es convertida a Notas/valoración/ ingreso de reporte

Esta nota aparecerá solamente en el módulo médico.

Resumen el equipo médico de cuidado animalEsta opción le permite notas dirigidas más hacia el equipo de manejo animal que al de manejo médico. Estas notas son copiadas en el módulo de manejo la celda de Notas y Observaciones y es un espacio de comunicación entre el equipo de medicina y el equipo de manejo animal dando un resumen del problema médico. Estas notas son un resumen redundante de lo que está en las Notas Clínicas. Estas notas son usualmente menos técnicas de las de SOAP o las notas/evaluación/ ingreso de reportes. No hacen parte de la búsqueda cuando las Notas clínicas son buscadas.

Estas notas no pueden ser editadas desde el módulo de manejo animal, pueden ser modificadas desde el módulo médico.

Notas clínicas en bloque Para ahorrar tiempo puede elegir ingresar notas por bloque para múltiples animales, con chequear la celda de Notas Clínicas por bloque. Esta opción permite el ingreso rápid de observaciones o hallazgos dentro de registros médicos de varios animales.

Hay dos vías para seleccionar registros que desea registrar dentro de notas. La primera vía es escribiendo el ID local o el GAN en el campo.

La segunda vía es usando una Lista de Animales preexistente creada en el módulo de manejo médico o animal.

Cuando la lista es seleccionada los animales son prediligenciados.

Include Animal Local IDs in NotePara entradas de Notas por bloque, si desea visualizar los ID local dentro de la nota, debe chequear ¨inlcuir IDs locales de los animales en la nota¨

Para Notas/Evaluación/ ingreso de registro y el resumen del equipo médico de cuidado animal los mostrará. No se visualizarán en el registro SOAP

Es recomendable que adicione el texto de la nota en frente de esta nota de forma que el texto se visualice de primero en la columna de detalles.

Si no adicionará información al resumen del equipo médico de cuidado animal, es recomendable que borre la entrada de ID local de forma que se verá desde el´módulo de manejo solo los IDs locale sin texto.

Marque como significativo

Puede elegir marcar la nota como significante marcando la celda ¨Marque como significativo¨

Notas marcadas como relevantes se verán con un signo ! En rojo, para que puedan ser vistas facilmente en la celda.

Marcando una nota como relevante es similar a marcar un email como de alta importancia. No es algo que utilice frecuentemente pero es indicador de que la nota contiene algo importante.

Marque como privado

Marcando como Privado, quiere decir que aunque usted decida compartir con otros las Notas Clínicas en un animal con otra institución, esta nota no será compartida. Esto no significa que la Nota es privada a la persona que ingreso el dato. Significa que es privada a su institución y si otro miembro del equipo revisa Notas Clínicas, podrá verla.

Problemas activos

Cuando adiciona una nota nueva a todos los problemas activos asociado con la nota por defecto.Sin embargo, hay problemas activos como problemas viejos crónicos donde la nota actual no es relevante.Si el problema no está asociado con las Nota sencillamente quite la selección.Esta Nota se relacionasolo con la sclerosis lenticular y trauma suave. No puede asociar una nota con un problema que está inactivo en la fecha de la nota. Si desea crear una nueva diagnosis debe seleccionar ¨crear nueva diagnosis clínica¨y será llevado hacia esa pantalla. (Diagnosis son temas de una sesión aparte)

Exportar, editar y borrar Notas Clínicas

Para exportar a PDF, editar o borrar una Nota, resaltar la Nota apropiada en la celda como se muestra abajo.

Seleccione la acción que desea hacer desde el panel que se resalta en rojo

Vista de Muestra

Si una muestra fue tomada el mismo día en que una Nota fue registrada, el botón de Ver Muestra se activará. Seleccionandolo se verá que muestra (s) fueron tomadas ese día. (Muestras están cubiertas en otra sesión)

Vista de medida

Si una medida fisiológica fue tomada el mismo día que la Nota, la Vista de Medida se activará.

Seleccionando esta opción se visualizarán las medidas tomas ese día (Medidas fisiológicas serán cubiertas en otra sesión)

Notas el mismo día

Si previamente ha registrado una nota en el registro del animal hoy y selecciona adicionar otra más, recibirá una pantalla de aviso de cualquier otra nota que haya registrado ese mismo día para ese animal.

Puede seleccionar ¨Continúe a adicionar/ editar contexto de la nota¨ y será llevado hacia la pantalla de Adicionar Nota Clínica.

O, puede seleccionar editar la Nota que está resaltada.

Esto le pemite guardar evitando entradas duplicadas de Notas.

Buscando por Notas Clínicas

Seleccionando Notas Clínicas desde el panel izquierdo inferior se presentará la búsqueda simple de Notas Clínicas.

Seleccionando búsqueda avanzada le permitirá adicionar los campos para buscar por Problema o Taxonomía.

Formato de Notas

El formato de Notas le ayuda a asegurarse que ha colectado toda la información que necesita sobre un tópico particular. formatos de Notas pueden crearse y administrarse desde el registro del módulo de manejo del animal o desde el módulo médico. Si tiene Formatos de Notas previamente creados estos aparecerán en la lista de cascada y podrá seleccionarlos para su uso.

Si desea crear un nuevo formato, sencillamente digite la información dentro de la celda de Nota y de guardar en el ícono de guardado.

Formatos de NotaFormatos de notas pueden ser creados y administrados desde la opción de Menu˃herramientas >administrar formato de Nota. L acelda se mostrará en el tipo de formato (columna izquierda) ya sea qe pueda ser editada por otros o que pueda ser empleada por otros.

Formato de Notas- Adicionar nuevo

Aquí se crea un nuevo formato de Nota para el primer exámen de un animal que nació o fue criado. El Nombre debe ser único. Necestará seleccionar el tipo de Formato desde la lista de cascada. Este tipo de formato SOLO será disponible para el tipo de Nota seleccionado. Este formato será compartido con otros, lo que significa que miembros del equipo podrán utilizarlo. Sin embargo, no es editable por ningún miembro del equipo salvo quien lo creó. En el Texto Formato, se registra que información desea colectar en este tipo de nota. NOTA: Cuando esté creando listas tales como las de este ejemplo, utilize Shift/Enter para evitar espacios extra entre líneas.

Formatos de Notas-Uso

Para utilizar el formato de Notas, seleccionarlo desde la lista de cascada. La información registrada por usted se prellenará en la celda de texto donde puede adicionar la información. Formatos de Notas es una opción fácil para entradas de Notas/Evaluaciones/Entradas de registro o para resumen del equipo médico de cuidado animal. SI lo utiliza para un SOAP deberá tener que utilizar su cursor en cada celda y seleccionar el formato apropiado de manera individual.

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