Trabajo de parto y parto normal. Guas de prcticas y procedimientos Andina 63

TRABAJO DE PARTO Y PARTO NORMAL.GUIAS DE PRACTICAS Y PROCEDIMIENTOS

Artculo original

Dra. Elsa AndinaDivisin Obstetricia, Hospital Materno Infantil Ramn Sard

I. INTRODUCCIN

La mayora de las mujeres y sus familias esperancon ansiedad el momento del parto. En una mujer elnacimiento de su beb conlleva una cantidad deemociones y sentimientos que tienen su origen ensu propia historia.

Cada madre vive el nacimiento de cada uno desus hijos de manera distinta, segn sus experienciasprevias y presentes, y el recuerdo de ese aconteci-miento la acompaar por el resto de su vida.

En este momento tan particular y trascendente,la participacin del equipo de salud debe aportarno slo solidez profesional sino tambin calidezhumana.

Tener la capacidad de estar permanentementeatentos y listos para actuar ante la menor alteracindel desarrollo normal del trabajo de parto o delnacimiento, comprendiendo que la prioridad esacompaar serenamente el desarrollo de un proce-so natural es, probablemente el aprendizaje msdifcil.

Quienes asistan a una embarazada durante sutrabajo de parto y parto, deben estar preparadospara intervenir oportuna, efectiva y rpidamentepero tambin deben ser conscientes de que no de-ben interferir en este transcurrir de un fenmenohumano cuando no es necesario, respetando la dig-nidad y la intimidad de la mujer.

II. ATENCIN DURANTEEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

1. Postura institucional

Asumir la necesidad de un profundo compromisocon la madre y con el nio en lo emocional y en loprofesional.

Considerar los aspectos intelectuales, culturales,educacionales, familiares, y sociales de la mujer,respetando su privacidad, dignidad y confiden-cialidad.

2. Objetivos de la gua

Recomendar la utilizacin de prcticas que handemostrado ser beneficiosas.

Sugerir la utilizacin de prcticas que podranser beneficiosas.

Advertir sobre prcticas cuyos resultados sondudosos o potencialmente dainos.

Alertar sobre prcticas que han demostrado serperjudiciales.

Niveles de evidencia (NE)(RCOG) Royal College Obstetric and Gynecologic

I.a. Meta-anlisis de estudios clnicos controladosaleatorizados.

Ib. Al menos un estudio clnico controladoaleatorizado.

II.a. Al menos un buen estudio controlado noaleatorizado.

IIb. Al menos un buen estudio casi experimental.III. Estudios descriptivos no experimentales.IV. Reportes de comisiones de expertos o infor-

mes clnicos de autoridades con experiencia.

Grados de recomendacin(RCOG)

a. Nivel de evidencia Ia o Ib.(Hay evidencia para respaldar la recomenda-cin).

b. Nivel de evidencia IIa o IIb o III.(Hay pobre evidencia para respaldar la reco-mendacin).

c. Nivel de evidencia IV.(Hay evidencia insuficiente para respaldar larecomendacin).

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3. Objetivos de la atencinmaterno-fetal durante el trabajo de parto y parto

Proteger la vida de la madre y elrecin nacido.

Detectar y tratar las complicacionesy actuar en forma oportuna y eficaz.

Apoyar y acompaar a la madre, supareja y su familia en el proceso delnacimiento del nio.

4. Atencin durante el trabajo departo y partoEl personal a cargo de la atencin de

la parturienta debe: Respetar y cumplir con la postura

nstitucional en cuanto a su compro-miso con la madre y el nio en todoslos aspectos mencionados.

Contar con los conocimientos y ha-bilidades necesarios para:- Atender a la mujer durante el traba-jo de parto, parto y postparto diag-nosticando y proporcionando el ma-nejo adecuado del mismo.- Reconocer las complicaciones yactuar rpidamente en consecuencia.Reconocer sus limitaciones a fin de

Actividades prioritarias en el cuidado perinatal

1. La atencin del embarazo normal y 1. La atencin debera estar basada en el uso deel nacimiento debera ser desmedicalizado. tecnologa apropiada .

2. El cuidado esencial debiera ser provisto 2. Definido como un grupo de acciones quecon el mnimo de intervenciones y el menor incluyen procedimientos, tcnicas,uso de tecnologa necesarios. equipamientos y otras herramientas aplicadas

para resolver un problema especfico. Evitar elsobreuso de tecnologa cuando procedimientossimples pueden ser de mayor costo-efectividad.

3. El cuidado debera estar basado en la 3. Apoyado en las mejores investigacionesevidencia. disponibles.

4. La asistencia debera ser regionalizada. 4. Basado en un sistema eficiente de referencia ycontrarreferencia desde centros de atencinprimaria a niveles terciarios de atencin.

5. El cuidado debera ser multidisciplinario. 5. Obstetras, neonatlogos, enfermeras,psiclogos y asistentes sociales.

6. La asistencia debera ser holstica. 6. Debiera considerar los aspectos intelectuales,emocionales, culturales y las necesidades de lamujer y sus nios y no slo los aspectos biolgicos.

7. El cuidado debera estar centrado en la familia. 7. Debieran integrarse las necesidades de la mujery su hijo con las de su pareja y su familia.

Prioridades en el cuidado perinatal. Chalmers. Birth 2001; 28(2);79-83.

Es necesarioasumir la

necesidad deun profundo

compromiso conla madre y conel nio en lo

emocional y enlo profesional.

Trabajo de parto y parto normal. Guas de prcticas y procedimientos Andina 65

acudir a un nivel superior de atencin sise requirieran intervenciones fuera desu competencia.

III. CONTROL PRENATAL

En las consultas prenatales, es im-portante consultar a la embarazadaacerca de quin es la persona que qui-siera que la acompae durante el tra-bajo de parto y parto. La persona elegi-da (pareja, familiar, amiga, etc.) con-currir con ella al curso de prepara-cin para la maternidad y actuar comosostn afectivo y emocional durante elproceso del trabajo de parto y naci-miento.

Del mismo modo, se evitar el tratoasimtrico por parte del personal de la Institucincon el tuteo o denominaciones que no correspon-den o que puedan ser interpretadas como irrespe-tuosas.

Se informar a las pacientes durante el controlprenatal de aquellas circunstancias anormales queameritan una consulta con el mdico: a) prdida delquido o sangre por genitales; b) contraccionesuterinas regulares; c) dolor abdominal o pelvianodiferente al de las contracciones preparatorias detrabajo de parto (punzante, que no cede, intenso,etc.); d) Disminucin de los movimientos fetales; e)sensacin de malestar general; f) fiebre, etc.

IV. TRABAJO DE PARTOY PARTO NORMAL

1. DefinicinEl trabajo de parto se divide en:Fase 1 o latente: Ocurre al final del embarazohasta el inicio de las contracciones del trabajo departo.Fase 2 o activa: Se compone de 3 perodos:

Primer perodo: Se inicia cuando comienza eltrabajo de parto. Las contracciones uterinastienen la intensidad, frecuencia y duracinsuficiente como para producir el borramientoy dilatacin del cuello uterino hasta su dilata-cin completa.Segundo perodo: Se inicia cuando el cuellouterino alcanz la dilatacin completa y fina-

liza cuando el feto es expulsado.Tercer perodo: Comienza cuando seproduce la expulsin fetal hasta la sali-da de la placenta (alumbramiento).

2. Reconocimiento del verdaderotrabajo de partoEnsear a la embarazada a recono-

cer los signos de un verdadero trabajode parto reduce el nmero de consultasa guardia por falsos trabajos de parto(NE I).1

La educacin especfica antenatalreduce el nmero de visitas por falsotrabajo de parto. Lauzon L, Hodnett. Antenatal educationfor self-diagnosis of the onset of activelabour at term. The Cochrane Database of

Systematic Reviews, 2002. Diferencia de medias: -0,29 (IC 95%= 0,47-0,11).

3. Condiciones de admisin en reade trabajo de parto y partoContracciones 2-4 en 10 minutos con dolor abdo-

minal y en hipogastrio (muchas veces precedida porla prdida de tapn mucoso) acompaada por cam-bios cervicales (acortamiento, reblandecimiento(70%-80% y dilatacin 3-4 cm).

Es recomendable que las mujeres con embarazonormal que no estn en la fase activa de trabajo departo, no sean admitidas en el rea de control detrabajo de parto para evitar intervenciones innece-sarias. Sin embargo, cuando hay dudas respecto a sila paciente est iniciando o no su trabajo de parto,es conveniente que no sea enviada a su casa sinoque permanezca en un rea donde su evolucin y elbienestar fetal puedan ser controlados. En este caso,la paciente debe ser reevaluada (en lo posible por elmismo profesional) a las dos horas, para establecersi hubo modificaciones en el borramiento y dilata-cin del cuello uterino. En tanto, es conveniente quedeambule e ingiera lquidos y alimentos en formamoderada.

Al ingreso se debe consignar cuidadosamente enla hoja de internacin los antecedentes personales,obsttricos prenatales y datos de estudios ecogr-ficos y de laboratorio realizados, con la fecha de surealizacin, as como el estado integral de la pacien-te en el momento de la internacin. Si no tuviere

Hay queconsiderar los

aspectosintelectuales,

culturales,educacionales,

familiares, ysociales dela mujer,

respetando suprivacidad,dignidad y

confidencialidad.

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control prenatal se realizar un monitoreo fetal yuna ecografa obsttrica para detectar una eventualdiscordancia con la edad gestacional por fecha deltima menstruacin referida por la paciente, volu-men de lquido amnitico y presencia o no de movi-mientos fetales. Se realizar un laboratorio mnimode grupo y factor RH, Hcto, Hb, glucemia, proteinuriapor tira y HIV rpido, y un electrocardiograma,completndose los estudios una vez que pase a lasala de internacin. Se realizar inmunizacin anti-tetnica si no la hubiera recibido. Se dejar constan-cia de la presencia o no de rotura de membranas,prdida de lquido (y sus caractersticas) o sangre,actividad fetal, antecedentes de alergia, uso de me-dicamentos y tiempo desde la ltima ingesta.

3.1. Examen fsicoTemperatura, pulso, presin sangunea, exa-men clnico general, palpacin abdominal,altura uterina, situacin fetal, control decontracciones (frecuencia, intensidad y du-racin de las contracciones y tono uterinoentre las mismas) y FCF entre y despus delas contracciones.

3.2. Examen genitalObservar la presencia o no de lesiones herp-ticas, diagnosticar rotura de membranas,tacto vaginal para determinar las caracte-rsticas de posicin, reblandecimiento, acor-tamiento y dilatacin del cuello uterino yaltura y variedad de la presentacin fetal.

4. Sala de dilatanteLa sala de control de trabajo de parto deber ser

confortable, ordenada y limpia, sin ruidos altiso-nantes y con los elementos a utilizar accesibles alprofesional que lo asiste, cada uno de ellos coloca-dos en el lugar que le corresponde.

4.1. HigieneAl ingreso la paciente deber higienizarseadecuadamente (bao con agua caliente yjabn) y vestirse con ropa cmoda y limpia(NE III).

4.2. AcompaanteNo slo no se dificultar sino que por elcontrario se estimular (a menos que exis-tan razones en contrario) la presencia deun/una acompaante durante el trabajo departo y parto.La presencia continua del acompaante, es-

pecialmente adiestrado (doula) durante eltrabajo de parto y parto, reduce la utiliza-cin de medicacin para calmar el dolor, losnacimientos operatorios vaginales, el naci-miento por cesrea y el score de Apgar me-nor de 7 a los 5 minutos. El soporte continuotambin se asocia con una clara reduccinen la duracin del trabajo de parto (NE Ia).2

En nuestro medio, contamos con obsttri-cas preparadas para dar apoyo emocional yfsico, ofrecer informacin de manera conti-nua y favorecer el inmediato contacto entrela madre y su hijo recin nacido. La presen-cia de un familiar es recomendable para darapoyo emocional a la madre, aun cuandohay que considerar que las caractersticasde la estructura edilicia actual del rea difi-cultan la privacidad e intimidad de la mujer.La presencia de la pareja o del familiar quela futura madre elija, preferentemente debeestar preparada para enfrentar las circuns-tancias del trabajo de parto y parto, conocerlas caractersticas de la institucin en cuan-to a su estructura edilicia y a su condicinde hospital docente, para lo cual es impor-tante su asistencia junto a la embarazada alos cursos de preparacin para la materni-dad dentro del cual est previsto una visitaguiada a los sectores de control de trabajode parto, salas de parto y ciruga y salas deinternacin. Los profesionales evaluarn enel caso particular de acompaantes no pre-parados previamente, si existen razonesvalederas para no permitir su presencia ensala de control de trabajo de parto y sala departos.Es importante que el nmero de personasque asisten a la embarazada sea el mnimoindispensable y preferentemente que sea elmismo obstetra quien la asista a lo largo deltrabajo de parto y parto.

Acompaante

Hodnett: The Cochrane Library, Volume (Issue 1)2.002 (Review).

n= 5.000. Intervencin: Acompaante durante el trabajo de

parto. Resultados:

- Disminucin de medicacin analgsica.- Disminucin de nacimientos vaginales operato-

rios.

Trabajo de parto y parto normal. Guas de prcticas y procedimientos Andina 67

- Disminucin de nacimientos porcesrea.

- Score de Apgar 500 ml OR 1,76 (IC 95%

1,34-3,32).- Dolor durante el 2 estadio: 0,59 (IC 95% 0,41-

0,83).

Hay que tenerla capacidad

de estarpermanentementeatentos y listospara actuar ante

la menoralteracin del

desarrollo normaldel trabajo de

parto o delnacimiento,

comprendiendo quela prioridad es

acompaarserenamente eldesarrollo de un

proceso natural quees, probablemente,

el aprendizajems difcil.

68 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2002, 21 (2)

4.6. Hidratacin parenteral La hidratacin intravenosa no es necesaria

para todas las mujeres en trabajo de partonormal, con el agravante de que limita sucomodidad y movimientos.Las pacientes en trabajo de parto deben inge-rir lquidos claros azucarados y alimentoslivianos en forma moderada.

El riesgo de aspiracin se asocia con el riesgode anestesia general. El riesgo de aspiracindel contenido gstrico durante la anestesia, sibien de es un accidente de muy baja frecuen-cia, es real y serio (Sndrome de Mendelson),por lo que es importante evaluar la probabili-dad de que en algn momento se deba efec-tuar anestesia general. El trabajo de partoproduce un enorme gasto de energa. La res-triccin severa de alimentos puede producirdeshidratacin y cetosis. Esto puede ser pre-venido ofreciendo lquidos a la madre duranteel trabajo de parto y alimentos livianos, fcil-mente digeribles, en forma moderada. A causade que las infusiones intravenosas de rutinainterfieren con el proceso natural y el libremovimiento de la mujer, la colocacin precozde una va endovenosa cuando no existe unaindicacin precisa debe ser evitada, ya queconstituye una indicacin innecesaria.La hidratacin parenteral se reservar paraaquellas pacientes deshidratadas, con v-mitos, con conduccin anestsica (para evi-tar la hipotensin) o con riesgo de hemorra-gia postparto que pueda requerir una va EVpara la administracin de medicamentos(trabajo de parto prolongado, multiparidado sobredistensin uterina, etc.) (NE IIa),7 encuyo caso sera recomendable colocarlacerca del momento del parto.

Hidratacin oral/EV

Sleutel M, Golden S, Sherrod RN. Fasting in labor:Relic or Requirement. JOGNN 1999; 28(5):507-512.

Diseo: review. Los estudios no avalan la restriccin de lquidos y

alimentos durante el trabajo de parto para preve-nir aspiracin gstrica.

Morbimortalidad materna por aspiracin:7/10.000.000.

4.7. Evolucin del trabajo de partoContracciones uterinas: Se realizar el con-trol de las contracciones uterinas por palpa-cin abdominal registrando tono, intensi-dad, duracin y tiempo entre contraccio-nes. El tono normal permite la depresincon facilidad del tero y el reconocimientode las partes fetales. La frecuencia de lascontracciones es de 2 a 5 desde el iniciohacia el final del trabajo de parto en 10minutos, con una duracin palpatoria quevara entre 20 y 50 segundos. Se registrarcada hora en el partograma hasta el perodoexpulsivo. El examen vaginal en la fase laten-te del trabajo de parto no proporciona ma-yores datos e incrementa el riesgo de mor-bilidad infecciosa. Por lo tanto, cuando lamujer entra en la fase activa del trabajo departo, se realizar tacto vaginal cada 2 ho-ras bajo estrictas condiciones de asepsia(lavado de manos, asepsia vulvoperineal)para identificar el progreso del mismo (NEIII).8,9 Si el progreso del trabajo de parto noevoluciona normalmente (modificaciones cer-vicales en 2 horas), est indicado el manejoactivo del mismo con ocitcicos (ver Gua).

4.8. PartogramaSe registrar la evolucin del trabajo departo (contracciones, frecuencia cardacafetal, dilatacin y altura de la presentacinfetal, en la forma y tiempo que correspondasegn la presente gua consignando el hora-rio de los controles y las eventuales indica-ciones.El partograma del trabajo de parto ofreceuna base objetiva para el manejo del segun-do estado del trabajo de parto (NE IIa).10

Partograma durante el segundo estadio

del trabajo de parto Sizer Ar, Evans J, Bailey SM, Wiener J. A second-

stage partogram. Obstet Gynecol 2000; 96(5)678-83.

Diseo: de cohorte observacional analtico. n= 1413 multparas y nulparas. Objetivo: Determinar la utilidad de score diagns-

tico del segundo estado del trabajo de parto parapredecir modo de nacimiento y duracin del traba-jo en base al normograma.

Resultados:- Nacimiento vaginal espontneo.

Trabajo de parto y parto normal. Guas de prcticas y procedimientos Andina 69

- Resultados: OR 1,68 para nulparas, OR 1,59para multparas.

- Chance de nacimiento vaginal instrumental: OR0,67 para nulparas y OR 0,64 para multparas.

- Cesrea de emergencia: OR 0,39 para nul-paras.

Conclusiones: El partograma ofrece una baseobjetiva para el manejo del 2o estadio del trabajode parto.

Si una mujer desarrolla fiebre intra parto(>38 C), se debe evaluar la presencia decorioamnionitis y se debe tratar. Se debeindicar tratamiento antibitico ante el ries-go de sepsis a estreptococo B en el neonato(Penicilina G, 5.000.000 de unidades, segui-das de 2.500.000 de unidades cada 4 horas).La fiebre intraparte es un importante pre-dictor de morbilidad y de mortalidad rela-cionada con infeccin.11

4.9. Amniotoma precozNo se realizar amniotoma precoz de rutina.La amniotoma precoz se reservar para mu-jeres con un progreso anormal del trabajo departo (NE Ia).12

La amniotoma precoz de rutina se asociacon riesgos y beneficios. Los beneficios in-cluyen una reduccin en la duracin deltrabajo de parto y una posible reduccin enel score de Apgar anormal a los 5 minutos.No hay evidencia de que la amniotoma tem-prana de rutina reduzca el nmero de ces-reas; por el contrario pareciera haber unatendencia a aumentar el riesgo de interven-cin cesrea a causa de un aumento deldistress fetal cuando se realiza la amniotomaprecoz. Hay un aumento de la compresinde la cabeza fetal, un aumento de las desa-celeraciones variables y mayor riesgo deprocidencia de cordn.

Amniotoma precoz

Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G.Amniotomy for shortening spontaneous labour.[Systematic Review] Cochrane Database ofSystematic Reviews. Issue 1, 2002.

n= 4.000. Intervencin: amniotoma precoz. Resultados:

- Duracin del T.de P (reduccin 60-120 minutos).- Operacin cesrea OR 1,26 (IC 95% 0,96-1,66).

- PH cordn y admisin del RN en UCIN: Nodiferencia.

- Uso de ocitocina OR 0,79 (IC 95% 0,67-0,92).

4.10.Monitoreo fetal intraparto vs. auscultacinfetal intermitenteEl monitoreo electrnico fetal intraparto de-ber reservarse para embarazos de riesgo opara mujeres con progreso anormal del traba-jo de parto.12

El control de la frecuencia cardaca fetal serealizar cada 15', durante 1 minuto: antes,durante y despus de las contracciones. Seevaluar y registrar FCF basal, existenciade aceleraciones y existencia de desace-leraciones asociadas o no con las contrac-ciones uterinas.

Monitoreo electrnico fetal intraparto

Centres for reviews and disemination reviewers.Efficacy and safety of intrapartum electronic fetalmonitoring: an update (screening). Database ofAbstracts of reviews of effectiviness. Issue 1,December 2002.

Apgar al minuto, admisin a UCIN, muerte peri-natal o parlisis cerebral: no se observaron dife-rencias.

Tasa de operacin cesrea: RR 1,41 (IC 95% 1,23-1,61).El riesgo de operacin cesrea fue mayor enembarazadas de bajo riesgo.

Nacimientos operatorios vaginales RR 1,20 (IC95% 1,11-1,30).

5. Indicaciones del monitoreo electrnico dela frecuencia cardaca fetal intraparto(SOGC, 1995) Trabajo de parto prolongado. Uso de ocitocina. Auscultacin no confiable. Riesgo de acidosis.

5.1. AnalgesiaComo se ha dicho, la presencia del acompa-ante y la posicin materna durante el traba-jo de parto disminuyen la necesidad deanalgsicos.

Los analgsicos sistmicos ms utilizados

70 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2002, 21 (2)

son los narcticos, que pueden ser altamen-te efectivos pero cuyos efectos secundariosprohben el uso de grandes dosis. Los efec-tos colaterales maternos son depresin res-piratoria, nuseas, vmitos, hipotensin ydisminucin de la motilidad gastrointestinal.La meperidina tiene menor efecto emticoque la morfina y tiene menor efecto sobre elcerebro fetal. La transferencia placentariade meperidina es rpida y el grado de depre-sin neonatal se relaciona con la cantidadde droga transferida al feto. La depresinmxima ocurre cuando el nacimiento se pro-duce entre 2-4 horas despus de la adminis-tracin de la droga, no observndose depre-sin en el RN cuando el nio nace dentro dela hora de la administracin. La administra-cin de meperidina con prometazina tieneun efecto significativo sobre el nmero deaceleraciones y la variabilidad de la frecuen-cia cardaca fetal durante la fase activa deltrabajo de parto normal.13

5.2. Analgesia epiduralNo se realizar analgesia epidural de rutinaLa analgesia epidural se realizar previa eva-luacin de cada paciente en particular (NE Ia).14

Analgesia epidural

Howell CJ. Epidural versus non-epidural analgesiafor pain relief in labour. [Systematic Review]Cochrane Database of Systematic Reviews. IssueIssue 1, 2002.

n= 3.157 Intervencin: Anestesia epidural. Resultados:

- Dolor en el 1er estadio del trabajo de parto: OR0,20 (IC 95% 0,09-0,45).

- Dolor en el 2 estadio del trabajo de parto: OR0,92 (IC 95% 0,45-2,05).

- Hipotensin materna: OR 4,78 (95%CI 1,04-22,04).

- Necesidad de aumento de ocitocina: OR 1,99(IC 95% 1,52-2,60).

- Fiebre >38 C OR 4,07 (IC 95% 2,49-6,67).- Malposicin fetal OR 2,29 (IC 95% 1,10-4,75).

Nacimientos vaginales operatorios: OR 1,93 (IC95% 1,46-2,54).

Tasa de cesreas: OR (IC 95% 1,30 0,83-1,83). Ingreso a UCIN OR 0,71 (IC 95% 0,12-4,14). Hipoglucemia neonatal 3,31 (IC 95% 1,04-10,47).

5.3. Masaje perinealSe evitar realizar masaje perineal duranteel trabajo de parto.No hay evidencia de que el masaje perinealdurante el trabajo de parto prevenga lesio-nes perineales, disminuya el dolor, la dis-pareunia o los problemas urinarios o fecales(NE Ia).14

Masaje perineal

Stamp G, Kruzins G, Crowther C. Perineal massa-ge in labour and prevention of perineal trauma:randomised controlled trial. BMJ 2001; 322 :1277-80.

n= 1.340. Resultados:

- Tasas de perine intacto, desgarros de 1 y 2grado y episiotomas: no diferencia.

- Desgarros 3er grado RR 0,45 (IC 95% 0,23-0,93).

5.4. Dilatacin completaInicio del 2 estado del trabajo de parto.Si el trabajo de parto se ha desarrolladonormalmente, llegada a la dilatacin cervi-cal completa, la paciente ser trasladada a laSala de Partos.En ese momento se colocar un catter endo-venoso a fin de tener una va que permitaactuar rpidamente en caso de necesidadde drogas, fluidos, etc.

5.5. PujoSi el trabajo de parto se desenvuelve nor-malmente, no se har pujar a la parturientasi no lo desea.En condiciones normales, se evitar el pujoinvoluntario durante el 2 estadio del traba-jo de parto. Evitar el pujo involuntario esbeneficioso y resulta en una reduccin enlos nacimientos difciles en mujeres nulpa-ras, y en un incremento de nacimientosespontneos(NE Ia).15-17

Pujo involuntario

Fraser WD, Marcoux S, Krauss I, Douglas J, GouletC, Boulvain M. Multicenter, randomized, controlledtrial of delayed pushing for nulliparous women inthe second stage of labor with continuous epiduralanalgesia. The PEOPLE (Pushing early or pushinglate with epidural) Study Group. Am J Obstet

Trabajo de parto y parto normal. Guas de prcticas y procedimientos Andina 71

Gynecol 2000; 182:1165-72.Sugiere que retrasar el inicio del pujo es beneficio-so y resulta en una reduccin de los nacimientosdificultosos en nulparas y en un aumento de lospartos normales.

Roodt: Pushing leaving down methods used duringthe second stage of labor. Protocol. The CochraneLibrary, Volume (Issue 1) 2002.

5.6. Presin fndicaNo se realizar presin fndica durante el 2estadio del trabajo de parto (NE 1a)18 por laposibilidad de producir serias lesiones fe-tales y maternas.

Presin fndica durante el

2 estadio del trabajo de parto Simpson K, Knox G. Fundal pressure during the

second stage of labor. MCN AJ Matern Child Nurs2001; 26:64-70. (Review).

Implicancias mdico-legales de las injurias feto-neonatales relacionadas con el uso de la presinfndica durante el 2 estadio del trabajo de parto.

5.7. Episitoma restrictivaNo se realizar episiotoma de rutina.Se realizar episiotoma previa evaluacinde cada caso en particular (NE Ia).19

Episiotoma restrictiva

Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth.[Systematic Review] Cochrane Database ofSystematic Reviews. Issue 1, 2002.

n= 4.850.Trauma perineal posterior, RR 0,88 (IC 95% 0,84-0,92).Suturas RR 0,74 (IC 95% 0,71-0,77).Complicaciones en la cicatrizacin RR 0,69 (IC95% 0,56-0,85).Trauma perineal anterior RR 1,79 (IC 95% 1,55-2,07).Trauma perineal o vaginal severo RR 1,11 (IC 95%0,83-1,50).Dispareunia RR 1,02 (IC 95% 0,90-1,16).Incontinencia urinaria RR 0,98 (IC 95% 0,79-1,20).

5.8. Proteccin manual del perinSe pondr especial nfasis en la proteccinmanual del perin durante la expulsin fetal(NE IV).20

Proteccin manual del perin

durante el nacimiento Renfrew MJ, Alberts L, Floyd E. Practices that

minimize trauma to the genital tract in childbirth:a systematic review of the literature. Birth 1998;143-60.Sugiere estudiar el rol de la proteccin manual delperin en la atencin del nacimiento frente afuertes opiniones existentes en los trabajos ingre-sados a esta revisin.

5.9. Ligadura del cordn umbilicalSe realizar el clampeo y ligadura del cor-dn umbilical cuando el mismo deje de pul-sar (a excepcin de que el RN est deprimi-do) tiempo durante el cual el RN estar alnivel de la placenta. (NE Ia).21 Ver gua in-compatibilidad RH.

Clampeo de cordn

Grajeda R. Clampeo tardo del cordn umbilicalmejora el estado hematolgico de los nios deGuatemala a los 2 meses de edad. Instituto deNutricin de Centro Amrica y Panam (INCAP) AmJ Cl Feb Nutr 1997.

Grupo 1: Clampeo inmediato al nacimiento n= 21 Grupo 2: Clampeo cuando el cordn cesa de

pulsar con el nio ubicado a nivel de la placenta(n= 26).

Grupo 3: Clampeo cuando el cordn cesa depulsar con el nio ubicado por debajo del nivel dela placenta (n= 22).

Resultados:Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

Hcto

72 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2002, 21 (2)

Ocitcicos

Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Activeversus expectant management in the third stageof labour. [Systematic Review] Cochrane Data-base of Systematic Reviews. Issue Issue 1, 2002.

Intervencin: ocitcios y traccin controlada delcordn umbilical.

Resultados:- Prdida sangunea: Dif de medias -79,33 ml (IC

95% 94,29/-64,37)- Hemorragia postparto dems de 500 ml: RR

0,38 (95%CI 0, 32-0,46) Duracin del 3er esta-dio: Dif de medias 9,77 minutos (IC 95%-10,00/-9).

- Nusea materna: RR 1,83 (IC 95% 1,51-2-23).- No se observaron ventajas o desventajas para

el nio.

5.11.Reparacin perinealSe realizar con sutura continua con materialsinttico absorbible (NE Ia).23,24

Tcnica de sutura

Kettle C, Johanson RB. Continuous versus inte-rrupted sutures for perineal repair. [SystematicReview] Cochrane Database of Systematic Re-views. Issue Issue 1, 2002.

n= 1.864. Intervencin: sutura continua. Control: sutura puntos separados. Resultados: Dolor OR 0,68 (IC 95% 0,53-0,86).

Material de sutura

Kettle C, Johanson RB. Continuous versus inte-rrupted sutures for perineal repair. [SystematicReview] Cochrane Database of Systematic Re-views. Issue 1, 2002.

n= 530. Intervencin:sutura con material sinttico ab-

sorbible (poligliclico). Control: sutura con catgut. Dolor en los primeros 3 das: OR 0,62 (IC 95%

0,54-0,71). Dolor entre 4-10 das: OR 0,71 (IC 95% 0,58-

0,87). Necesidad de analgsicos OR 0,63 (IC 95% 0,52-

0,77).

Dehiscencia de sutura OR 0,45 (IC 95% 0,29-0,70).

Resutura: OR 0,26 (IC 95% 0,10-0,66).

5.12.Permanencia del neonato sano con su madreEl neonato sano debe permanecer con lamadre cuando as lo permita el estado deambos. Ningn procedimiento de observa-cin del recin nacido justifica la separacinde la madre.

5.13.AmamantamientoDebe fomentarse el inicio inmediato del ama-mantamiento, inclusive antes de que la ma-dre salga de la sala de partos.

5.14.Control puerperio inmediatoDespus del parto y durante un perodo de 2horas, la paciente ser controlada cada 15minutos en el rea de centro obsttrico porpersonal de enfermera en sus signos vitales(TA, pulso), retraccin uterina, prdidaspostparto a fin de detectar una atona uterinao hemorragia postparto. Se debe inspeccio-nar el perineo a fin de descartar formacinde hematomas perineales. Es convenienteque la paciente orine espontneamente a finde evitar que la distensin vesical impida lanormal retraccin uterina. Transcurrida lahora desde el parto, si los controles fuerannormales, se retirar la va endovenosa parafavorecer el inicio de la lactancia especfica.Luego de la evaluacin inicial por el neona-tlogo, el recin nacido normal ser coloca-do para ser amamantado por su madre loms precozmente posible. Transcurridas lasprimeras dos horas en forma satisfactoria,la paciente pasar a sala de internacin don-de se controlar cada 4 horas.Podr recibir alimentos y lquidos en cuantolo solicite.El fondo uterino inicialmente se palpar pordebajo del ombligo y a medida que pasan lashoras y la madre amamante a su hijo, irdescendiendo progresivamente. A la sema-na, se palpar a mitad de camino entre lasnfisis pubiana y el ombligo. A las dos sema-nas postparto, el tero podra no ser palpa-do albdominalmente.Los primeros tres-cuatro das los loquiossern sanguinolentos y luego amarronados(serosohemticos), durante 10-12 das. Pos-

Trabajo de parto y parto normal. Guas de prcticas y procedimientos Andina 73

teriormente tomarn un color blanco-amari-llento (loquios alba) persistiendo algunassemanas. El volumen de los loquios es deaproximadamente 250 cc, sin mal olor y paraabsorberlos es conveniente que la puerperautilice toallas higinicas y no tampones paraevitar el riesgo de infeccin.Se realizar higiene perineal con antispti-cos cada 4 horas. Las primeras 48 horaspost-parto.Durante la internacin se informar a lapaciente de las caractersticas normales delos loquios, de la recuperacin gradual a lasactividades previas al embarazo, se reforza-r la informacin dada en el curso de prepa-racin de la maternidad del cuidado de lasmamas, de la importancia de la alimenta-cin a pecho.En pacientes nulparas con parto normal ysin factores de riesgo para hemorragia post-parto no se indicarn retractores uterinosdado que no se ha evidenciado que los mis-mos disminuyan el volumen de loquios, lanecesidad de analgsicos, la incidencia deinfeccin y de hemorragia postparto y eltiempo de permanencia en el hospital (NE1b)25 (ver Gua de puerperio normal).

............................................................................Ocitcicos durante el puerperio

Methylergometrine during the early puerperium; aprospective randomized double blind study.Andersen B, Andersen LL, Sorensen T. Acta ObstetGynecol Scand 1998;77:54-7.

Diseo: Ensayo clnico randomizado doble ciego n= 217 pacientes. Objetivo: Determinar la eficacia de metilergo-

metrina oral profilctica. Intervencin: metilergometrina 0,125 mg o placebo

3 veces por da durante 3 das. Resultados: Hemorragia postparto, endometritis

durante el puerperio temprano, efecto sobre losloquios y respuesta a analgsicos.

No se observaron diferencias significativas.

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