MANEJO DEL PARTO NORMAL

Dra Carmen Osuna

Hospital Universitario de Cruces

Medicina basada en la evidencia cientifica

Parto normal Trabajo de parto de una gestante sin factores de riesgo durante la gestación, que se inicia de forma espontánea entre la 37ª-42ª semana y que tras una evolución fisiológica de la dilatación y el parto, termina con el nacimiento de un recién nacido normal que se adapta de forma adecuada a la vida extrauterina. SEGO

! Dilatación: Primera etapa del

parto. ! Expulsivo:

Segunda etapa del parto.

! Alumbramiento: Tercera etapa del parto.

DILATACION: PRIMERA ETAPA PARTO

! ¿Cuándo comienza el parto? ! ¿Cuándo ingresar a la gestante con

contracciones en el hospital?

Dilatación

!  Fase latente: El inicio del parto, con contracciones irregulares, hasta los 4 cm de dilatación.

! Fase activa: El periodo que va desde los 4 hasta los 10 cm de dilatación con dinámica regular.

! No existe una duración establecida para la fase latente.

!  La duración promedio de la fase activa del

parto: Primíparas: 8 horas (no > de 18h). Multíparas: 5 horas (no > de 12h).

! Un ingreso precoz, en la fase latente, se asocia con más intervencionismo durante el parto.

! Admisión: Dinámica regular, 50% de borramiento y 3-4 cm dilatación. ! Si no se cumplen las condiciones, dar

apoyo, explicar que no está en fase activa y recomendar el regreso al domicilio.

Acompañamiento ! Facilitar el acompañamiento de la mujer

por la persona de su elección disminuye la necesidad de analgesia, el nº de partos instrumentales, de cesáreas y aumenta el grado de satisfacción.

Atención de los profesionales !  Dentro del ámbito hospitalario es

recomendable promover la atención del parto de bajo riesgo por parte de matronas, siempre que se mantenga dentro de parámetros normales.

!  Lo ideal es una atención uno a uno, la misma durante todo el parto.

Postura

! Siempre que lo permita la anestesia puede adoptar la postura que le resulte más cómoda durante el parto, incluso la deambulación.

!  La ingesta de líquidos claros (bebidas isotónicas) mejora el grado de satisfacción d e l a m u j e r y n o a u m e n t a l a s complicaciones.

! Se puede permitir una dieta ligera si la paciente lo desea, siempre que no se administren opioides parenterales (riesgo de aspiración).

Ingesta

Alivio del dolor ! Se recomienda la inmersión en agua caliente en la etapa tardía de la dilatación. ! Masaje reduce el dolor y mejora el humor

de la mujer. ! Técnicas de relajación y uso de pelotas. No

evidencia. ! No recomendar uso de TENS (estimulación

eléctrica nerviosa).

Alivio del dolor ! El oxido nitroso produce un alivio limitado del dolor y provoca nauseas, vómitos, somnolencia y alteración de recuerdos. !  Los opioides IV (remifentanilo) solo alivio

l imitado, han de administrarse con antieméticos y precisan control de Sat O2.

!  La analgesia neuroaxial en forma de anestésico en espacio epidural más opioides, es el método más eficaz para alivio del dolor. !  Se administrará cuando la paciente lo solicite y se

mantendrá durante el expulsivo, alumbramiento y reparación del periné.

!  Aumenta la segunda fase del parto así como

los partos instrumentales pero no la tasa de cesáreas.

Alivio del dolor

Control evolución dilatación ! No es necesario la amniorrexis y perfusión

rutinaria de oxitocina en un parto que progresa normal, no mejora los resultados.

! El nº de tactos aumenta el riesgo de infección materna y/o neonatal.

! Uso de partograma con línea de acción de 4 horas.

Control evolución dilatación

! En condiciones normales las exploraciones se pueden realizar cada 4 horas excepto cuando existe un progreso lento, complicaciones o sensación de pujos.

Dilatación)<)2)cm)en)4)horas)

Bolsa)íntegra) Bolsa)rota)

Amniorrexis)

Tacto)vaginal)2)horas)después)

Progreso)≥)1)cm) Progreso)<)1)cm)Administrar)oxitocina)

Exploración)vaginal)4)horas)después)de)iniciar)la)administración)de)oxitocina)en)el)

parto)establecido)Progreso)≥)2)cm)

Progreso)<)2)cm)

Monitorización fetal !  La monitorización electrónica fetal continua,

disminuye el índice de convulsiones neonatal pero no los índices de parálisis cerebral. A u m e n t a e l n u m e r o d e p a r t o s instrumentados y cesáreas.

!  La MEFI parece tan segura como la continua en partos de bajo riesgo.

Monitorización fetal !  La pulsioxiometria tiene un apoyo limitado

en la evidencia aunque parece reducir las cesáreas por RPBF pero no la tasa general.

! STAN no reduce la acidosis, ingresos ni cesáreas.

Monitorización fetal ! MEFI con asignación 1 a 1: Cada 15´ o 5´ al menos durante 1´. ! Se cambiará a MEFC: Meconio, alteración de la FCF, fiebre,

sangrado, uso oxitocina, demanda de la mujer y durante 30´ después de epidural.

Clasificación*de*los*criterios*de*interpretación*de*los*registros*de*la*FCF*

Caracterís4ca! FCF*basal*(l/m)! Variabilidad*(l/m)! Deceleraciones! Aceleraciones!

Tranquilizadora! 120%160! ≥!5! Ninguna! !!Presentes!

No*tranquilizadora!

100%119!161%180!

<!5!durante!40%90!minutos!

Deceleraciones!variables!@picas!en!más!del!50%!de!las!contracciones!durante!más!de!90!m!Deceleración!prolongada!única!de!hasta!3!minutos!

!!La!ausencia!de!aceleraciones!transitorias!en!un!registro!por!otra!parte!normal!Iene!un!significado!incierto!

Anormal!

<!100!>!180!Patrón!sinusoidal!↑!10!minutos!

<!5!durante!más!de!90!minutos!

Deceleraciones!variables!a@picas!en!más!del!50%!de!las!contracciones!o!Deceleraciones!tardías,!ambas!durante!más!de!30m!Deceleración!prolongada!única!de!3m!!!

Definición de registro CTG

Equilibrio ácido-base fetal Patrón'patológico'de'

FCF'

EXPULSIVO: SEGUNDA ETAPA PARTO

! Pasivo: Dilatación completa antes o sin contracciones de expulsivo.

! Activo: Feto visible, contracciones de expulsivo o pujos maternos.

! No existe asociación entre prolongación de expulsivo y puntuación Apgar baja a los

5´, convulsiones o ingresos neonatales. ! Existe evidencia de relación del retardo con

más tasas de hemorragia postparto, partos instrumentales, cesáreas pero no de malos resultados neonatales.

! No se demuestra asociación con IOE a los 7-8 años.

!  La posición vertical o lateral frente a

supino o litotomía reduce el expulsivo, el dolor, las episiotomías y los patrones anormales de FCF aunque aumenta los desgarros de 2º grado y la hemorragia postparto.

Postura expulsivo

La posición sentada protege el perine

! Se recomienda pujo espontáneo o cuando este completada la fase pasiva.

! No debe practicarse episiotomía de rutina. !  La protección del perine y deflexión

controlada.

Pujos y perine

EVOLUCIÓN EPISIOTOMÍAS EN EL PARTO EUTÓCICO

Pujos y perine

! Se recomienda la sutura de desgarros mediante sutura continua.

! No es aconsejable realizar la maniobra de Kristeller.

ALUMBRAMIENTO: TERCERA ETAPA PARTO

!  Se recomienda el manejo activo del alumbramiento (10 UI oxitocina IV lenta, tracción controlada del cordón).

! Reduce el tiempo de esta etapa, el riesgo

de HPP y la necesidad de oxitocina terapéutica.

! Prolongación: Más de 30´ en manejo activo o 60´ en el pasivo.

RECIEN NACIDO

! Si es posible, pinzamiento tardío de cordón. ! Se recomienda contacto piel con piel con

observación periódica de matrona o enfer. ! Se debe alentar la lactancia materna lo

antes posible. ! No se recomienda aspiración sistemática. ! Se recomienda la profilaxis antibiótica

oftálmica y de vitamina k.

Conclusiones ! El parto es un proceso fisiológico en el que

tan solo se debe intervenir si existen desviaciones de la normalidad.

! Compatible el respeto y la menor intervención en la asistencia, con la seguridad de la madre y su hijo durante el proceso.

MUCHAS GRACIAS