RICHARD F. IMBACHI IRESIDENTE DE MEDICINA INTERNA

UNIVERSIDAD DEL CAUCA2016

INTRODUCCIÓN

DAPT:(ASA + Inh P2Y12) en pacientes CAD

ClopidogrelTicagrelolPrasugrel

2011 ACCF / AHA / SCAI Guia para ICP

2011 ACCF / AHA Guía para la cirugía de revascularización coronaria

2012 ACCF / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS Guía para el diagnóstico y manejo de pacientes con Enfermedad isquémica estable

2013 ACC / AHA de Directrices para el manejo de IAM CESTE

2014 ACC / AHA Guía para el manejo de SCA SEST

2014 ACC / AHA Guía sobre evaluación peri operatoria cardiovascular y manejo de pacientes sometidos a cirugía no cardiaca

BASE• 11 estudios: Pacientes con STENT coronario. (la mayoría DES)• Evaluación de < o> mayor duración de DAPT

• 1 ECA: Pacientes de 1 a 3 años después de un IAM • Evaluar la eficacia de DAPT vs monoterapia con aspirina

• Objetivo:• Duración de DAPT• Dosis de aspirina en pacientes tratados con DAPT• Terapia puente ante de Cx electiva no cardiaca en pacientes tratados con

ICP

• La duración de DAPT no aplica pacientes tratados con la terapia anticoagulante oral.

• Pacientes con SCA > 1 año se consideran: Enfermedad isquémica estable (SIHD)

PREGUNTAS CRÍTICAS SOBRE DURACÍON DE DAPT

ESTUDIOS SOBRE CORTA DURACION DE DAPT (3 – 6 MESES) VS (12 MESES)5 ECA: Pacientes con DES (electivos)- No inferioridad• Bajo riesgo (no-ACS)• Una pequeña proporción con IAM reciente.

• No encontraron ningún ↑ del riesgo de trombosis del stent con DAPT de < duración

• < complicaciones hemorrágicas

• “< duración puede ser más razonable en pacientes actualmente tratados con “DES” de nueva generación (everolimus o zotarolimus) DES”

ESTUDIOS SOBRE LARGA DURACION DE DAPT (18 – 48 MESES) VS (6 – 12 MESES)• 6 ECA: Pacientes con DES (electivos)

• DAPT prolongada?• ↓ Trombosis tardía• Previene eventos isquémicos asociados con la progresión de la enfermedad y ruptura

• DAPT (18 meses):• ↓ del 0,7% absoluto en trombosis tardía de stent• ↓ absoluta del 2,0% en IM• 1,6% MACE• ↑ absoluto del 0,9% de sangrado moderado o grave

• Análisis de riesgo-beneficio: • 6 < IM• 3 < Trombosis del stent• 5 > hemorragias importantes x cada 1.000 pacientes tratados con DAPT prolongada

DAPT > 1 AÑO EN IAM

• CHARISMA trial: Clopidogrel (28 meses)• POST HOC: IAM previo: ↓1,7%: Muerte CV, IAM, ECV• No beneficio en CAD sin IAM previo

• PEGASUS-TIMI 54 trial: (Ticagrelor vs placebo o ASA) – (33 meses)• DAPT:• ↓ 1,2% al 1,3%: Muerte CV, IM o ECV• ↑1,2% al 1,5% en hemorragia grave

• Mortalidad general• 0,5% (30 meses vs 12 meses)• Causas no CV (cáncer)

Beneficio / riesgo de DAPT prolongada: IM previo > SIHD↓ eventos isquémicos de ≈1% al 3%↑ eventos de sangrado de ≈1% 18 a 33 meses

RECOMENDACIONES DAPT

Duración: Clase I:• 6 a 12 meses en la mayoría de los casos (riesgo isquémico < con > riesgo de

sangrado

Clase IIb:• Continuación de DAPT allá de ese período de tiempo (> riesgo isquémico con <

riesgo de hemorragia.

• ASA casi siempre debe continuar por tiempo indefinido en CAD

RIESGO DE ISQUEMIA Y/O SANGRADO

RECOMENDACIONES ESPECIFICAS SOBRE INHIBIDORES DE P2Y12

PLATO trial: SCA (TM o TM + ICP)

• TM: Ticagrelor 90 mg dos veces al día vs Clopidogrel 75 mg

una vez al día

• < complicaciones isquémicas y trombosis del stent

• > sangrado

TRITON-TIMI 38 trial: IM (trombolizados – ICP)

• Prasugrel 10 mg al día vs Clopidogrel 75 mg al día

• < complicaciones isquémicas y trombosis del stent

• > sangrado, hemorragia mortal.

• No beneficio neto en ≥ 75 años - <60 kg

• No daño neto de HIC en ictus TIA previos

OTROS PUNTOS

Prue

bas d

e fu

nció

n pl

aque

taria

e

inhi

bido

res P

2Y12No se recomienda el uso

rutinario de la función

de las plaquetas ni

pruebas genéticas (Clase

III)

Inhi

bido

res d

e la

bom

ba d

e pr

oton

es

y DA

PTClase I: HC de sangrado TGI antes de ser tratados con DAPT

Clase IIa: > riesgo HTGI, edad avanzada, uso de warfarina, esteroides, o AINE

Clase III: Uso rutinario

Dosis

de

ASA

en D

APTClase I:

TRIPLE TERAPIA• ↑ 2 a 3 veces las complicaciones hemorrágicas

• 1 ensayo: "doble terapia" (ACO + Clopidogrel) vs “terapia triple” (ACO+ ASA + Clopidogrel)

• 1 ensayo: Duración de la terapia triple

INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTANEA

INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTANEA

DURACION DE DAPT EN SIHD AND ACS TRATADO CON ICP • Duración mínima de 1 mes es

generalmente (BMS)• BMS: Se reserva generalmente para

los pacientes que no pueden recibir DAPT durante más de ≈1 mes por razones de sangrado activo, la falta de adherencia a la terapia médica, o prevista de la cirugía.

• Duración mínima de 12 meses: (DES)

CABG

SIHD

SCA

ACS Y TREATED MEDICAL THERAPY ALONE

STEMI - FIBRINOLYTIC THERAPY

ACS - PCI

ACS - CABG

PERIOPERATIVE MANAGEMENT–TIMING OF ELECTIVE NONCARDIAC SURGERY - PCI AND DAPT

GRACIAS