2- guia sobre la fractura de maluc de la scgig. dr. josé manuel cancio
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Guia de la fractura de maluc de la
SCGiG.
José Manuel Cancio
Guió
1. Definició de Guia Clínica
2. Importància de la fx de maluc
3. Incidència.
4. Despesa.
5. Ullada històrica.
6. Vies clíniques.
7. Fases del desenvolupament de la GPC de Fx de maluc
8. Aportacions de la Guia
9. Integrants del grup
Definició
Les Guies de Pràctica Clínica (GPC) són un conjunt de "recomanacions desenvolupadesde forma sistemàtica per ajudar a professionals i pacients a prendre decisions sobre l'atenciósanitària més apropiada, i a seleccionar les opcions diagnòstiques o terapèutiquesmés adequades a l'hora d'abordar un problema de salut o una condició clínica específica “.
Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines.Clinical Practice Guidelines: directions for a new program. Field MJ, Lohr KN. editors.Washington DC: National Academy Press, 1990.
Un os molt rígid i font d’inspiració per al’arquitectura.
Un os molt rígid i font d’inspiració per al’arquitectura.
Les trabècules decompresió primària i les de tracció s’uneixen al centre del cap femoral.En situaciód’osteoporosis, la zona més fràgil és lateral i superior al nucli dur, i on les forces de cizalla actúen més fàcilment.
Un os molt rígid i font d’inspiració per al’arquitectura.
osteoporosi
osteoporosi
Un os molt rígid i font d’inspiració per al’arquitectura.
Fractura de maluc
En un estudi realitzat per aRobinovitchet al 1997, van veureque les forces d’impacte màximaplicades al trocànter major van de270-730 Kg ( 2400-6400 N)
Fractura de maluc
Fractura de maluc
Definició. Incidència
La Fx de maluc és una patologia aguda i catastròfica sb una patologia crònica de base que es l’OP.
Representa un problema clínic important al món i s'associa amb una alta mortalitat i discapacitat.
30%retorna al seu nivell
anterior de independència
50%requereix d'ajuda a llarg termini
per a les AVDsi no pot caminar sense ajuda
25% requereixenun ingrés residencial.
Mak JC, Cameron ID,March LM. National Health and Medical Research Council.Evidence-based guidelines for the management of hip fractures in olderpersons: an update. Med J Aust 2010 ;192 (1):37–41.
Incidència
De totes les fractures osteoporòtiques, aproximadament un 20% es localitzen a nivell femoral.A Espanya, una incidència anual de 300-500/100.000 pacients. Segons dades de l’estudi realitzat per JA Serra al 2002, Catalunya és la comunitat autònoma amb major incidència, amb unes taxes ajustades d’aproximadament 897 fractures per 100.000 habitants/any .
•Álvarez-Nebreda L et al. Epidemiology of hip fracture in the elderly in Spain. Bone. 2008;42:278-85•Serra JA, et al. Epidemiología de la fractura de cadera en ancianos en España. An Med Interna. 2002;19:389-95
Incidència
Incidència per sexe
511 casos per 100.000 habitants /any , més grans de 65 anys. En dones 688/100.000 En homes 265/100.000.
3-4 dones/ home
-Edad al voltant 80 anys.
.
•Álvarez-Nebreda L et al. Epidemiology of hip fracture in the elderly in Spain. Bone. 2008;42:278-85
Incidència per edat
La incidència del grup de 75 a 79 anys és cinc vegades més elevada que la del grup d’edat anterior (65-74 anys) i, a partir dels 85 anys, es multiplica per disset, respecte al mateix grup de referència (65-74 anys)
x5x17
PrevisiPrevisióó Fx maluc al mònFx maluc al mòn
En els propers 20 anys, 450 milions de persones cumpliran 65 anys. Per tant, la incidència absoluta de les fractures de maluc continuaràessent alta i costosa a Occident , i presentaràuna amenaça molt seriosa en quant al finançament dels sistemes de salut a l’Orient.
Cooper C, Mitchell P, Kanis JA. Breaking the fragility fracture cycle. Osteoporos Int. Jul 2011;22(7):2049-2050.
Previsió Fx maluc al mónPrevisiPrevisióó Fx maluc al mFx maluc al móónn
Adapted from Cooper C et al, Adapted from Cooper C et al, Osteoporosis Int, 1992;2:285Osteoporosis Int, 1992;2:285--99
S’espera fins 3.250 milions Asia al 2050
1990 2050
600
3250
1990 2050
668
400
1990 2050
742
378
1990 205010
0
629
NNúúmero total de Fx mero total de Fx de maluc:de maluc:1990 = 1.66 million 1990 = 1.66 million 2050 = 6.26 million2050 = 6.26 million
Incidència
És un procés tant freqüent, que aquests pacients ocupen el 20-25% dels llits de COT.Estades de 8-29 dies.Derivacions a RSD o LLE del 17-63%
El ttm. de l’ancià ha de ser un “ continuum” en la recuperació de l’autonomia personal i el retorn a la comunitat.
Mortalitat
Gairebé la totalitat de fractures de maluc requereixen cirurgia, amb un risc de mortalitathospitalària del 5,0% i de mortalitat, als tres anys, del 40%.Un 24% més elevada respecte
a un grup de la mateixa edat que no hagi patit fractura de maluc.
Despesa
Del total de les fractures, la seva despesa suposa 1/3.Aquesta apareix sobretot en la fase aguda.
La seva despesa es de 5.000-9.000 euros.
A l’anàlisi:
-IQ i Reanimació: 8-28%-Estada hospitalària: 68-92%-Proves complementàries: 4-7% Rodríguez Álvarez J. Epidemiología de las fracturas de cadera. En:
Avellana Zaragoza JA, Fernández Portal L. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Anciano afecto de fractura de cadera. Barcelona: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Elsevier Doyma; 2007. p. 11-9.
Haentjens P, Lamraski G, Boonen S. Costs and consequences of hip fracture occurrence in old age: an economic perspective. DisRehabil. 2005;27:1129-41.
Despesa
Instituto de Información Sanitaria. Esmentadas: La Atención a la Fractura de Cadera enles del SNS [Publicación en Internet]. Madrid: MSanidad y Política Social; 2010. Disponible en:
httsps.es/estadEstudios/estadisticas/cmbdhome.htm.
Despesa
La millor manera de reduir despeses en la fase aguda és disminuir l’estada hospitalària.Peterborough (Anglaterra): disminució estància del 21% es tradueix en la reducció despesa del 18%Hornsby (Australia): del 31% de l’estància, reducció del 17%Hospital de Albacete: La interconsulta d’un equip de geriatria va reduir l’estada a COT en un 13%
Major deteriorament funcional precoç i tardà.
Major taxa ingressos residencials
Augment de les despeses totals
Retallar dies d’espera pre-IQTemps espera i deambulacióprecoç
Fem una ullada històrica
Two orthopaedic surgeons merit particular attention: Cosin and Devas, and one physician, Bobby Irvine.
Lionel Cosin was the originator of the geriatric day hospital, and also a pioneer of orthogeriatrics and rehabilitation
Cosin rebia pacients que es pensava que requerien de cures permanents com a resultat de la fractura del coll femoral, i va començar la rehabilitació primerenca amb l'ajuda d'un fisioterapeuta, i molts van ser donats d'alta. Surgeon, geriatrician: born London 8 November
1910 Died London 21 March 1994
Mòdel Hastings
Les primeres experiències de les unitats específiques on col.laboren geriatres i ortopedes-traumatòlegs, s’inicien als anys 60.
A la setmana de la IQ, els pacients de més complexitat rebien cures geriàtriques i de RHB a la fase subaguda
Aquesta fase subaguda es prolonga per 5 setmanes
“La tradició no sempre és la millor manera de tractar al pacient”.
Devas MB, Irvine RE. The geriatric orthopaedic unit. A method ofachieving return to independence in the elderly patient. Brit J Geriatr Prac. 1969;6:19-25.
Dr.Michael Devas (cirurgiàortopédic, 1920-1999)
Dr.Bobby Irvine (geriatra,1920-2002)
Model Hastings
Premises:a) Pacients que no presentaven una recuperació espontània ràpida
però que eren candidats a una recuperació funcional (no portadors d'un deteriorament irreversible)
b) El tractament es realitzava en una sala diferent i específica, amb infermeria i fisioteràpia dedicades al seu tractament.
c) La responsabilitat del tractament diari estava a càrrec d'un geriatra.
d) L'existència d'un passi de visita setmanal conjunt de tot l'equip: geriatra, ortopeda, infermera, fisioterapeuta i treballadora social.
e) Els objectius compartits per tots eren: realitzar una cirurgia primerenca, rehabilitació immediata, atenció mèdica especialitzada, orientació a la recuperació funcional i retorn al medi habitual.
Els resultats inicials van ser molt favorables, tant per poder oferir rehabilitació a pacients amb possibilitats de millora com per alliberar precoçment llits útils per a pacients més aguts. Pel que fa al resultat funcional, els autors descriuen que el 65% dels majors de 80 anys que vivien en domicili van poder tornar-hi després de l’alta i que, el 82% dels pacients que van sobreviure a la fractura, van poder ser donats d'alta hospitalària.
Devas MB, Irvine RE. The geriatric orthopaedic unit. A method of achieving return to independence in the elderly
patient. Brit J Geriatr Prac. 1969;6:19-25.
A partir dels anys 80
Gran difusió d’aquestes Unitats a Europa:Són unitats específiques per la derivació de pacients passada la fase aguda. Tenenun alt contingut rehabilitador i de reintegració a l'entorn previ del pacient i refereixen estades mitjanes de 25 a 45 dies.
Al 1989, al Royal College of Physicians of London(RCPL) va publicar el document "Fractured neck of femur.Prevention and management ", on es fa un reconeixementexprés del model de Hastings i es proposa un esquema d'actuació per part dels geriatres.
A Espanya
La pràctica, en pacients ortogeriàtrics subaguts, s’ha realitzat a les Unitats de Mitja Estada, que van ser definides per l’Insalud al 1996.
Nivell assistencial geriàtric hospitalari destinat a restablir les funcions, activitats o seqüeles, alterades per diversos procesos previs.
Rehabilitació geriàtrica
Cures postaguts
De transició
Cures Intermitges.
Baztán Cortés JJ, Hornillos Calvo M; González Montalvo JI. Encuesta sobre la estructura y actividad de las unidades geriátricas de media estancia y convalecencia en España. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2000;35 Supl 6:61-76.
Segon motiu d’ingrés post-Ictus
Fase dels Equips Consultors Geriàtrics (ECG)
Al voltant del 1980, surgeixen els primers ECG als hospitals americans on no existia servei de Geriatria, concretament a Rochester i NY.
L’eficàcia de l’activitat ha estat qüestionada en alguns serveis però no en els de COT.
Avantatges:-Atenció en fase inicial.( pre-IQ)
-Cures post-IQ
-Prevenció
-Ttm. complicacions
-Coordinació de la recuperació funcional.
-Planificació de l’alta.
Fase dels Equips Consultors Geriàtrics (ECG)
Actualment és el model més estés: 85% dels serveis anglesos i gran part dels espanyols
Alarcón Alarcón T, González Montalvo JI, Bárcena Álvarez A, Del RíoSevilla M, Gotor Pérez P. Interconsulta geriátrica en el servicio deTraumatología. Beneficios asistenciales. Rev Ortop Traumatol.2002;46:534-8.
Wajeman R, Sheard PD, Jenner GH. Ortho-geriatric liaison: the missinglink? J Bone Joint Surg. 2004;86B:636-8.
Guies Clíniques.
Mapes de cures especificant les accions a realitzar, concretant el professional i el moment en què han d’executar-se.
Faciliten l’assistència d’una forma eficient, aplicant les guies de pràctica clínica i reduint la variabilitat.
Elevada heterogeneïtat en avis amb FM. Curs clínic poc predictible i variabilitat evolutiva.
Dificultat en l’aplicació dels mapes de cures.
Millor utilitat en hospitals amb baix número de FM no justificant estructures més complexes.
Guies Clíniques
La guia de Nova Zelanda: Best Practice Evidence-based Guideline Acute management and inmediate rehabilitation after hip fracture amongst people aged 65 years and over. Es deu a la New Zealand Guidelines Group (NZGG) i data del 2003.
Tractament prehospitalari, Tractament hospitalari pre-i postoperatori, Tractament quirúrgic i Rehabilitació i s'estratifica les seves recomanacions en funció dels Nivells d'Evidència.
Guies Clíniques.
«Llibre Blau» , editat per l’Associació britànica Ortopèdica amb la Col ·laboració de laGeriatrics Society Britànica (BOA-BGS) al costat de Altres societats i Institucions.Tracta de les Cures desdel moment de la fractura fins a la prevenció secundària.
Guies Clíniques. NHFD Reports: 2008NHFD Reports: 2008--20122012
12,983 records from 64 hospitals
36,556 records from 129 hospitals
53,443 records from 176 hospitals
59,635 records from 180 hospitals
National Hip Fracture
Database
Guies Clíniques.
Elaborada conjuntamentper La Societat Espanyola de Geriatria i Gerontologia i la Societat Espanyola de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia (SECOT-SEGG). Es va publicar al 2007, com a resultat de la col·laboració de geriatres i traumatòlegs.
Abarca tot l'espectre d'aquest problema de salut, des de l'epidemiologia, tractament mèdic i quirúrgic, la recuperació funcional i la prevenciói gradua les recomanacions segons nivells d'evidència.
Guies Clíniques.
La guia escocesa (Scottish Intercollegiate Guidelines Nertwork-SIGN) es va publicar per primera vegada el 1997 i l’última coneguda data de 2009.
Novetat:
-Registre de fractures-Guia de pràctica clínica basada en l’evidència.
Guies Clíniques.
Guies Clíniques.
Programació precoç de l’IQMovilització i deambulació precoç
Garantir RHB funcional
Ttm. Interdisciplinari
Anticipació problemes habitualsPrevenció i ttm complicacions
Ttm. patologia concomitantAvaluació Integral
Pla cures especalitzat
Guia clínica
Sistema de trànsit ràpid
Model d’atenció per equips multidisciplinars.
Avaluació ràpida i alta precoç postintervenció.
Recolzament d'hospitalització a domicili.
Bons resultats al reduir l’EM hospitalària i els costos.
Incrementen les taxes d’alta a domicili.
Reducció de la mortalitat.
Poc implantat. Limitat a molt pocs hospitals.
Sikorski JM, Davis NJ, Senior J. The rapid transit system for patientswith fractures of proximal femur. BMJ. 1985;290:439-43.
Unitats Ortogeriàtriques d’Aguts
Unitats de ttm. de la FM des de la fase aguda.Des d’Urgències Unitat responsabilitat compartida ( COT/Geriatra)
- Intensificar coordinació d’ambdós serveis, compartint la responsabilitatdel tractament- Les decisions sobre el tractament i seguiment de la fractura, segueixen a càrrec de COT.- El geriatra:1.-control intens del maneig clínic.2.-Facilitar recuperació funcional ràpida.3.-Planificació cures a l’alta de forma individualitzada i precoç.4.-Derivació al nivell adequat en cada cas.
Model de majors nivells de qualitat assistencial a l’ancià amb FM.
Fases del disseny de la GPC en Fx maluc
Seleccionar el problema de salut a avaluar.
Determinar els membres del grup de treball responsable de la seva elaboració.
Elaborar un calendari de treball ajustat al temps i recursos disponibles.
Repartir les tasques dins del grup de treball.
Determinar l'estructura de la guia.
Planificar una estratègia de difusió i aplicació de la guia.
Especificar els criteris, terminis i metodologia d'avaluació.
Simplicity Simplicity vs vs
Complexity?Complexity?
Fer fàcil el que és complicat
3.-Tots els pacients amb fractura de maluc han de ser avaluats i atesos per tal de minimitzar el risc de desenvolupar una úlcera per pressió.
1.-Tots els pacients amb fractura de maluc han de ser admesos en una unitat ortopèdica d’aguts dins de les 4 hores de la presentació.
2.-Tots els pacients amb fractura de maluc que estan mèdicament aptes per fer-ho, han de rebre cirurgia dins de les 48 hores següents a l'ingrés, de forma programada.
Sis idees en la cura de la fx de maluc
Take home message
4.-Tots els pacients que presenten una fractura per fragilitat han de ser tractats en una sala d'ortopèdia amb accés rutinari al suport mèdic ortogeriàtric des del moment de l'admissió.
5.-Tots els pacients amb fractures per fragilitat han de ser avaluats per determinar la seva necessitat de tractament antiresortiu per prevenir futures fractures osteoporòtiques.
6.-Tots els pacients que presenten una fractura per fragilitat després d'una caiguda han de rebre una avaluaciómultidisciplinària i intervenció per prevenir futures caigudes.
Sis idees en la cura de la fx de maluc
Take home message
Grup Ortogeriatria de la SCGiG
Grup 1Millorar l’atenció de la Fx de maluc
Esther Roquer, metgessa adjunta al Servei de Geriatria de l'Hospital Universitari Sant Joan de Reus
Enric Garcia, metge adjunt al Servei de MI de l'Hospital Mútua de Terrassa.
Annabel Llopis, metgessa adjunta al Servei de Geriatria de l'Hospital de Mataró
Abelardo Montero, , metge adjunt al Servei de MI de l'Hospital de Bellvitge
Marga Navarro, metgessa adjunta al Servei de MI de l'HCP de Barcelona
Dr. Enric Duaso Magaña Coordinador del grup d’ Ortogeriatría de SCGiG, responsable de la Unitad de Geriatria d’Aguts del Consorci Sanitari de l’Anoia
Grup Ortogeriatria de la SCGiG
Grup 2
La prevenció secundària
Montserrat Barceló, metgessa adjunta del Servei de MI de l’ Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona.
Evora Betancor, metgessa adjunta del Consorci Sanitari Integral de l’Hospitalet.
Pablo Alcalde, metge adjunt de l’ Hospital General de Granollers.
Cristina Roqueta, metgessa adjunta del Parc de Salut Mar de Barcelona
José Manuel Cancio, metge adjunt a la Unitat d’Ortogeriatria del Servei de Geriatria i Cures Pal·liatives de Badalona Serveis Assistencials (BSA)
