2 examen fisico general

EL EXAMEN FISICO GENERAL

Dr. Sergio Carreño Vargas

DIAGNOSTICO MEDICO

PILARES DEL DIAGNOSTICO EN SALUD:

1.Anamnesis o historia clínica.

1.Examen físico general y segmentario.

3. Exámenes complementarios: Laboratorio, imágenes, pruebas funcionales, biopsias, etc.

EXAMEN FISICO GENERAL

El Examen Físico General (EFG) proporciona una valoración global del estado del paciente, que será complementada con el examen físico segmentario para realizar un diagnóstico a partir de los síntomas y signos detectados, es decir el semiodiagnóstico (SD).


La exploración física o examen físico es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiología clínica, que realiza el médico o profesional de salud al paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente.

En la suma de estos datos de anamnesis y exploración física, registrados en la historia clínica, se apoya la construcción de un diagnóstico o juicio clínico inicial a partir del cual se solicitan o no determinadas exploraciones complementarias, que confirmen el diagnóstico de un síndrome o enfermedad.


EXAMEN FÍSICO GENERAL1.-Precedido y orientado por anamnesis. 2.-Cefalocaudal, sistemático y continuo. 3.-Permite:

Completar estudio.Descubrir alteraciones no vistas.Afianzar acción terapéutica. Reemplaza la anamnesis .


PREPARACIÓN PARA EXAMINAR El paciente debe sentirse cómodo.

1.-Temperatura.2.-Iluminación → sobretodo para quien examina la cavidad oral.3.-Posición del paciente.4.-Posición del examinador → no debe hacer sentir inferior al paciente.5.-Consideración con el paciente → es una persona que viene con un problema, hay que escucharlo con atención y respeto.


TECNICAS BÁSICAS DEL EXAMEN FÍSICOSe basan en la utilización de los sentidos (órganos de los sentidos)

1. INSPECCIÓN → Observar al paciente desde su ingreso.

2. PALPACIÓN → Sentir mediante el tacto.3. PERCUSIÓN Golpear con los dedos directa o indirectamente buscando hechos de significación clínica.

4. AUSCULTACIÓN → Oír e interpretar lo que se oye.

5. OLFACIÓN → Importante para evaluar evolución, la presencia de un eventual germen o caracterizar una lesión.


INSPECCIÓN:

Comienza con la observación del paciente desde el minuto que entra a la consulta. No requiere contacto físico, solamente observando al paciente como por ejemplo:

Vestimenta y forma de vestir. Forma de caminar del paciente. Posición. Expresión facial y gestos → ¿moviliza músculos en forma armónica? Color de la piel. Localización, tamaño y límites → de alteraciones como cambios de coloración, aumentos de volumen. Etc.


EJEMPLO DE DESCRIPCIÓN INSPECTIVA

Paciente mujer, joven , que ingresa a la consulta excesivamente abrigado, inquieta, con fascie de dolor, con cara roja y ojos brillantes, sudorosa y receptivo a la atención. Estando sentada esboza lo que podríamos interpretar como calofríos y sin haber respondido todavía preguntas de la entrevista solicita permiso para ir al baño y refiere que es incontrolable el deseo de orinar.


PALPACIÓN:

Arte de evaluar palpando.Se realiza con los pulpejos de los dedos en forma suave y consistente. Existe la palpación superficial y profunda. Corrobora lo observado en la inspecciónNos ayuda a definir:

Tamaño – límites. Forma – consistencia.SensibilidadTemperatura – turgor – humedad y elasticidad.


LA PALPACION

Nos ayuda a definir:

Tamaño – límites. Forma – consistencia. Sensibilidad Temperatura – turgor –

humedad y elasticidad.


HUMEDAD Y UNTUOSIDAD

Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las glándulas sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.

Untuosidad. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas.

TURGOR Y ELASTICIDAD

Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo, en el antebrazo o bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona y por lo tanto disminuye en personas deshidratadas (pero también disminuye con los años). Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel. Depende de la cantidad de tejido elástico. Es máxima en los bebés y está muy disminuida en los ancianos.


PERCUSIÓN

Percutir es dar golpes en forma directa o indirecta. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables. Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duración y timbre. La frecuencia (o tono) se refiere al número de vibraciones por segundo y determina si un sonido es más agudo o es más grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son más sólidos. En general, se percute desde las áreas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. También conviene comparar sectores homólogos (p.ej.: un lado del tórax con el otro) y hacerlo con una técnica equivalente.


PERCUSION: DIRECTA. INDIRECTA. PUÑO PERCUSION.


TIPOS DE RUIDOS:

Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el tórax sobre pulmón normal.

Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono más alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotórax.

Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un neumotórax a tensión, o el estómago lleno de gas después de tomar una bebida gaseosa.

Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se escucha al percutir la base de un pulmón con una neumonía, el área de matidez hepática, o una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hídrica, que es un ruido más seco, o más duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.


AUSCULTACION:

Mediante la auscultación se escuchan ruidos que se generan en el organismo.

Estos pueden ser soplos del corazón o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama de sonidos que se identifican en la auscultación pulmonar.

Tal como la percusión, se puede efectuar en forma directa o indirecta.

Auscultación directa: Consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la región que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares.

Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio. Con éste es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta más cómodo y eficiente.

FONENDOSCOPIOFONENDOSCOPIO AUSCULTACION DIRECTA E INDIRECTAAUSCULTACION DIRECTA E INDIRECTA



• Posición y decúbito.• Marcha o deambulación. • Facies y expresión de la fisonomía. • Conciencia y estado psíquico. • Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.• Piel y anexos. • Sistema linfático. • Pulso arterial. • Respiración. • Temperatura. • Presión arterial.


1. POSICION:Se refiere a la postura que adopta el paciente ya sea al estar de pie (actitud o postura) o en cama (decúbito) y está influenciado por : El dolor. Las afecciones articulares y óseas. Las afecciones musculares. Las afecciones del sistema nervioso.


DECUBITO:

INDIFERENTE.

OBLIGADO.

ACTIVO. El paciente lo adopta. P.ej. Posición antialgica.

PASIVO. Para adoptar una determinada posición el paciente debe ser ayudado.


POSICIONES EN CAMA O EN DECUBITO DE SIGNIFICACION PATOLOGICA.

Ortopnea. Insuficiencia ventricular izquierda, asma, derrame pleural.

Decúbito lateral forzado. Absceso pulmonar, fractura costal.

Decúbito supino obligado. Peritonitis aguda.

Decúbito prono electivo. Ulcera péptica, pancreatitis.

Posición en gatillo. Meningitis aguda.

Opistodomos. Tétanos.

Posición genupectoral o plegaria mahometana. Pericarditis.


POSICIONES DE PIE O POSTURA DE SIGNIFICACION PATOLOGICA:

Enfermedad de Parkinson. Posición rígida, ligeramente encorvada, EESS adosadas al tronco y temblor grosero de reposo.

Hemiplejia. Postura asimétrica, apoyado en un bastón, Miembro sup. Afectado en semiflección y mano empuñada contra el abdomen.

Paraplejia espástica. Muslos y rodillas bien apretadas y pies en equino.

Corea de Sydenham. Movimientos continuos, incontrolables y desordenados de cara extremidades y tronco.

Ataxia avanzada. Con piernas separadas y el cuerpo oscilante.


2. MARCHA O DEAMBULACION: (Ritmo, Resultante, Cinética y Compostura).

TIPOS:

De Parkinson.Del hemipléjico. Del parapléjico espástico.Atáxica o cerebelosa.


3. FACIES: Nos informa sobre:

Estado anímico. Intoxicaciones. Patologías: Facie febril.

Facie Hipocrática. (moribundos, peritonitis, deshidratación)

Facie edematosa. (IR, IC, I hepática).Facie caquéctica. (desnutrición avanzada)Facie mitralica. (estenosis mitral).Facie basedowiana. (hipertiroidismo).Facie mixidematosa. (hipotiroidismo).Facie de la parálisis facial.


4. CONCIENCIA Y ESTADO PSIQUICO:

Grado de conciencia. (normal, disminuida (estado crepuscular), disminución global (confusión), Perdida total persistente (coma), perdida total momentánea (sincope).

Orientación. Espacial , temporal y personal.

Percepción. Normal, percibe bien pero interpreta mal (ilusión), percibe algo inexistente (alucinación).

Memoria. Normal, amnesia de fijación o antero grada o de conservación o retrograda.

Inteligencia. Uso adecuado de todo lo anterior mas comprensión y juicio. (Debilidad mental, adulto con edad mental 7 y 14 años, imbecilidad 6 y 3 años y menor de 3años, idiotez).

Voluntad (abulia), afectividad (indiferencia) y alt. Conductuales (manía, fobias, obsesiones).


5. CONSTITUCION, ESTADO NUTRITIVO. PESO Y TALLA.

Constitución o habito: (Sheldon y Kretscher).

• Constitución mesomorfa o atlética:

Cuando se presenta un desarrollo armónico, proporcionado. Es una persona de estatura media y con un desarrollo musculo esquelético armónico.

• Constitución ectomorfa, asténica o leptosómica:

Cuando predomina un crecimiento en altura, con tendencia a ser delgado y tener extremidades largas.

• Constitución endomorfa o pícnica:

Cuando predomina una talla corta, asociada a sobrepeso.


IMPLICANCIA CLINICA DE LA CONSTITUCION CORPORAL

ECTOMORFOS O LEPTOSÓMICOS: de hábito asténico, propensos a úlcera péptica y depresión, y temperamento esquizoide.

ENDOMORFOS O PÍCNICOS: extrovertidos, propensos a la diabetes, HTA y enfermedad coronaria, y temperamento cicloide .


CONSTITUCION, ESTADO NUTRITIVO. PESO Y TALLA.

Estado nutritivo: Para su evaluación considerar;

Peso y talla. Panículo adiposo y masa muscular. Estado de la piel. Turgor, elasticidad y

humedad.


CONSTITUCION, ESTADO NUTRITIVO. PESO Y TALLA.

Alteraciones del estado nutritivo:

Obesidad.

Flacura o delgadez.

Caquexia.


INDICE DE MASA CORPORAL


6. PIELEn el examen de la piel se explora: Color Aspecto. Humedad. Untuosidad. Turgor. Elasticidad. Temperatura. Anexos de la piel.


COLOR DE LA PIEL

Determinada por:

Espesor de las capas superficiales de la epidermis.

Cantidad de pigmentos.Riqueza y plenitud de los capilares

sanguíneos.


VARIACIONES PATOLOGICAS DEL COLOR DE LA PIEL:

(investigue a que se refiere cada una y de ejemplos)

Palidez. Rubicundez. Cianosis. Ictericia. (flavinica-hemólisis, verdínica - obstructiva,

ruvinica -hepatitis). Melanodermia. Hemocromatosis. Xantomatosis. Albinismo. Leucodermia Vitiligo.


A)Lesiones primarias: son lesiones que aparecen de Novo sin lesiones previas. La mayoría de las enfermedades cutáneas presentan alguna lesión de Novo el algún estadio de su evolución.

Mácula: área plana de la piel de color diferente de la piel normal, suele describirse con un adjetivo que califica el color: eritematosa, pigmentada, purpúrica.

Pápula: lesión circunscrita, elevada y sólida de tamaño inferior a 1 cm. Nódulo: lesión elevada, sólida de tamaño mayor de 1 cm, cuando la lesión

tiene carácter inflamatorio puede utilizarse el término de tubérculo. Tumor: Lesión sólida, sobreelevada de mayor tamaño con tendencia a

persistir. Vesícula: lesión elevada llena de líquido de menos de 1 cm. Ampolla: lesión elevada, llena de liquido de más de 1 cm. Pústula: lesión elevada llena de pus de menos de 1 cm. Habón: elevación circunscrita de la piel, de forma y dimensiones variables,

edematosa y de evolución fugaz con pocas horas de duración.


OTRAS LESIONES PRIMARIAS

Placa: lesión elevada de la piel de más de 2 centímetros de diámetro formada por la coalescencia de varias pápulas o nódulos.

Quiste: Cavidad cerrada, con revestimiento interior epitelial, endotelial o fibroso, conteniendo líquidos o semisólidos.

Absceso: colección localizada de pus en una cavidad (de más de 1 cm). Petequia: extravasación de sangre en la piel. Equimosis: extravasación de sangre en la piel de mayor tamaño. Púrpura: presencia de sangre en la piel de hasta 2 mm, que puede ser

palpable. Angioedema: Edema difuso de la dermis y tejido subcutáneo.


OTRAS LESIONES PRIMARIAS

Comedones: presencia de un tapón de queratina y restos sebáceos en el folículo pilo-sebáceo

Surco: Línea más o menos tortuosa, algo sobre elevada, de color variable, producido por el ácaro de la sarna.

Telangiectasia: dilatación visible de vasos cutáneos de pequeño tamaño.

Poiquilodermia: combinación de atrofia, hiperpigmentación reticulada y telangiectasias.

Esclerosis: induración de los tejidos subcutáneos. Infarto: área de necrosis cutánea por oclusión de los vasos. Gangrena: muerte tisular, generalmente debida a la perdida del riego

sanguínea.


B)LESIONES SECUNDARIAS:

Son las lesiones que aparecen a partir de alguna alteración patológica de la piel y son:

Costra: Concreciones de serosidad, pus, sangre y detritus dermo-epidérmicos o sus combinaciones.

Escamas: lesiones secas derivadas del estrato córneo, ocurren en patologías secas con aumento de la producción de queratina .

Excoriaciones : erosión producida por el rascado, suele ser lineal e indican un proceso prurítico .

Erosión o úlcera: situaciones en las que se pierde la superficie cutánea. Las erosiones son superficiales y las úlceras más profundas .

Cicatrices: marcas permanentes derivadas de un daño dérmico, pueden ser atróficas, hipertróficas o queloideas .

Fisuras: grietas cutáneas que aparecen sobre piel seca.


ANEXOS DE LA PIEL:

PELOS. Interesa:

Distribución. Color. Volumen. Resistencia. Conceptos de: Calvicie. Alopecia e hirsutismo.

La pérdida del cabello, ya sea de forma natural o no, se denomina alopecia, y su resultado es la calvicie.


ANEXOS DE LA PIEL:

UÑAS. Interesa:

Color.Forma. (uña en vidrio de reloj y uña en cuchara -

coiloniquia).

Resistencia.Espesor.Aspecto.


7. GANGLIOS LINFATICOS

Manifestaciones clínicas:

Adenopatía. Ganglio palpable.Linfangitis superficial. Líneas rojas de la

piel.Linfidema. Obstrucción linfática.


ADENOPATIAS. Describir:

Localización. Forma. Tamaño. Número. Sensibilidad. Consistencia. Temperatura. Movilidad.


GANGLIOS LINFATICOS. Causas de adenopatías:

Infecciones. Alergias. Auto inmunes. Leucemia. Metástasis. Enfermedad primaria de los ganglios. Formación de granulomas. (TBC, Sífilis).


8. TEMPERATURA

Se explora con un termómetro clínico graduado. (30 a 45°).

Sitio de aplicación: axila (5), boca (2) y recto. Temperatura normal 36.2 a 36.4 °C. Tener presente al paciente simulador. Temperatura patológica: Iniciación, intensidad,

marcha, terminación, evolución y tipo de curva.


TERMOMETRO


Temperatura Normal

Boca Hasta 37,3 ºC.Axila 36,2 - 37,0 °C. Ingle Hasta 37°C.Recto Hasta 37,6 °C.


TEMPERATURA:

(Escala de Intensidad)

Subfebril 37 a 37.5°Fiebre ligera 37.5 a 38°Fiebre alta 38 a 39.5°Fiebre muy alta 39.5 a 40°Hiperpirexia 41°


9. PRESION ARTERIAL

Se evalúa usando un manómetro o tensiometro.

Presión sanguínea o presión arterial.Factores que la determinan:

Gasto cardiaco. Resistencia vascular periférica. Volemia. Elasticidad arterial. Viscosidad de la sangre.


PRESION ARTERIAL

Equipo instrumental.Posición del paciente.Colocación del manguito.Colocación del estetoscopio.Determinación de la presión sistólica.Determinación de la presión diastolica.Significado de lo auscultado.


ESFIGMOMANOMETRO


PRESION ARTERIAL

Valores normales:

Recién Nacido. 55/40.

Adulto. P. sistólica 100 a 140 P. diastólica 60 a 90

Sobre estas cifras se habla de hipertensión Arterial.


PRESION ARTERIAL

Causas de variaciones patológicas:

Causas renales.Causas vasculares.Causas endocrinas.Farmacológicas.Desconocida (90%).


PRESION ARTERIAL

Causas de variaciones de la PA.

Reposo nocturno.El esfuerzo.La emoción.El cigarrillo.Las comidas.Plenitud vesical.


10. RESPIRACION

Tipo respiratorio.Hombre. Costo abdominal.Mujer. Costal superior. Frecuencia respiratoria. 12 a 16 por min. Taquipnea v/s bradipnea. Amplitud respiratoria (hiperpnea) v/s frecuencia

resp. (respiración acidótica o de kussmaul).


Cuando existe una obstrucción de la vía aérea alta (laringe, cuerdas vocales, tráquea) la inspiración se efectúa con dificultad. Esto da origen a una retracción de los huecos supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiración (tiraje) y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornaje o estridor).


En las acidosis metabólicas se puede observar una respiración de mayor amplitud, que se conoce como respiración de Kussmaul.

Respiración periódica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente (fase en "crescendo") y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea (fase en "decrescendo"); esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.


RESPIRACIÓN PARADÓJICA.

El tórax se expande por acción de la musculatura intercostal y otros músculos accesorios, se genera una presión negativa dentro del tórax que arrastra al diafragma hacia arriba y a nivel del abdomen, en vez de observarse una prominencia, ocurre una depresión.


11. PULSO ARTERIALEvaluar:Frecuencia.

Normal. 60 y 90 lpm. Taquicardia. Mas de 90 lpm. Bradicardia. Menos de 60 lpm.

Ritmo. Amplitud. Mayor o menor expansión de la pared

arterial.Forma de la onda de pulso.


PULSO ARTERIALDonde evaluarlo:

Pulso central.Pulso periférico:

Carotídeo. Braquial. Radial. Femoral. Poplíteo. Tibial posterior. Pedio.


TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:Pulso celer o en martillo de agua. Insuficiencia

aortica y en ductus persistente

Pulso amplio o mágnum. Estados hiperdinamicos: Anemia, embarazo, fiebre.

Pulso bigeminado. 2 latidos, una pausa. Intoxicación digitalica.

Arritmia completa. Irregular en frecuencia y amplitud. Fibrilación auricular.

Pulso filiforme. Rápido y débil. Hipotensión Arterial, deshidratación.


TIPOS DE PULSOS ARTERIALESPulso paradójico. A mayor presión negativa intratoraxica menor

amplitud del pulso. Pericarditis, taponamiento cardiaco, enfisema.

Pulso tardus et parvus. P. pequeño y ascenso lento. Estenosis Ao.

Pulso alternante. Una pulsación amplia alterna con una débil. Insuficiencia cardiaca avanzada.

Pulso dicroto. Fiebre tifoidea.

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