Tema:

1er Congreso Iberoamericano de Esclerodermia, Calidad de Vida e Inserción Laboral

27 y 28 de Octubre de 2016, Salón Azul de la Intendencia Municipal de Montevideo

Montevideo - Uruguay

Embarazo en la esclerodermia

Dra. Valentina Zubiaurre

Historia de esclerodermia y embarazo

1964: Bilich R. “Habitual stillbirths in advanced diffuse sclerodermia.” Zentralbl Gynakol. 1971: 12 casos fueron reportados 4 muertes maternas (por crisis renal y afectación pulmonar) 1989: Steen V. La tasa de mortalidad es similar a la ES sin embarazo.

1972-1986 450 pacientes con diagnóstico <45 años 225 (50 %) gestas previo diagnóstico 156 (35 %) nunca embarazo 69 (15 %) gestas posterior diagnóstico

¿Cómo se comporta la ES durante el embarazo? 7 % empeoron 5 % mejoraron 88 % incambiado

ES limitada

ES difusa

Incidencia de ES

Walker U, Ann Rheum Dis 2007

¿Tiene la fertilidad diminuída?

• Resultados controvertidos ( influencia de los factores psicosociales )

• Mayor incidencia de infertilidad y de abortos aún antes

del diagnóstico Silman AJ, Ann Rheum Dis 1988

• Retraso en lograr embarazo (OR 2,3 ) y mayor incidencia de infertilidad (OR 2,6) vs mujeres sanas

Englert H, J Rheumatol 1992

• Sin diferencias en incidencia de infertilidad vs mujeres con

AR vs mujeres sanas Steen VD, Arthritis Rheum 1999

Consulta preconcepcional

Consulta preconcepcional

• Valorar compromiso de órganos afectados

• Evitar concepción si : CVF <50% de lo esperado, si HTP, si FEVI < 40 % o disnea clase funcional IV, f renal con

creatinina ≥1,9 mg/dl

• Evitar embarazo en los primeros 4 años de Esclerosis difusa

Steen V et al, 1989 Sobanski V et al, Expert Review of Clinical Immunology, 2016

• Valorar Anticuerpos Antifosfolipídicos

Sato, Ann Rheum Dis 2003 : 63% ACA IgM

Awa Oumar Tour, Turk J Hematol 2013 : 57 % AAF +

(37,5 % IgG anti-β 2 GPI )

• Anti Ro – La : 30-37 % son +. Valorar Bloqueo cardíaco fetal.

• Otras enfermedades autoinmunes asociadas (hipotiroidismo, enfermedad celíaca)

• Modificaciones en el tratamiento farmacológico (MTX y leflunamida, IECA ,micofenolato)

Hacer diapo de f

.ACO y AAF

Consulta preconcepcional

Lidar M, Autoimmunity Reviews. 2012

Consulta preconcepcional

• Valorar modificaciones de fármacos

Metrotexate: Alteraciones en la osificación del cráneo, retardo del crecimiento, arcos superciliares hipoplásicos, etc

Mujer recibiendo metrotexate suspender 3 meses previo a la

concepción Hombre recibiendo metrotexate esperar 3 meses (o 74 días)

previo a la concepción.

Ciclofosfamida: Alteraciones en la calota craneal, estructuras craneofaciales, oídos, extremidades y RCIU.

Varía según el momento del embarazo en el cual se utilice y es mayor en el 1er T.

Morris et al. Journal of the American Academy of Dermatology 1993 Erardo Meri˜no-Ibarra. Reumatol Clin. 2011 Cassina M et al. Arthritis & rheumatism, 2012.

Consulta preconcepcional

•Micofenolato mofetil: produce un fenotipo característico con labio y paladar fisurado, microtia y alteraciones en el conducto

auditivo. •D penicilamina: Fármaco probablemente seguro durante el embarazo.

Dathe K. Reprod Toxicol. 2016 Erardo Meri˜no-Ibarra. Reumatol Clin. 2011

Consulta preconcepcional

IECA:

Metaanálisis: IECA/ARA vs uso de otros antihipertensivo 1 er-Ttrimestre: No aumento del riesgo de MM.

Almundher al-maawali et al, Canadian Family Physician, 2012

Evitarlos en 2do trimestre oligoamnios, oligoanuria, hipotensión e insuf renal fetal. Malformaciones del arco aórtico.

Viñeta clínica

39 años AP: diagnóstico de Esclerosis Sistémica hace 10 años con compromiso cutáneo, esofágico, sindr. de Raynaud. Hipotiroidismo Recibió metrotexate hasta hace 2 años. Actualmente con 20 mg de leflunamida /día y omeprazol 20 mg /día. Concurre a consulta cursando 6 semanas de embarazo. De la paraclínica previa se destaca (2 años atrás ): •TC TX : Engrosamiento del intersticio periférico y en sector basal con patrón en panal de abejas. •Funcional respiratorio: CVF 67 % Alteración restrictiva moderada. Fuerzas musculares respiratorias disminuídas.

•FGC: Esofagitis leve •Ecocardiograma: FEVI 65 % . No HTTP •AAF: ACA IgM (+) e IgG (+), IL (-) y B2 glicoproteina (-)

Viñeta clínica

Viñeta clínica

¿Qué se podría haber realizado si hubiera realizado consulta preconcepcional? •Planificar el momento óptimo del embarazo •Actualizar paraclínica (valorar compromiso pulmonar) HTP •Modificar tratamiento. Se tuvo que realizar “wash out” con colestiramina •Tomar ácido fólico 3 meses previos •Valorar status inmunológico (Anti Ro-La, AAF ) y actuar en consecuencia •Detectar enfermedades autoinmunes asociadas (TSH, antic de enfermedad celíaca)

Cursó embarazo mal tolerado por anemia que requirió tranfusión y RGE de difícil manejo en el 3 er trimestre. RPM a las 34 semanas. CST RN sexo femenino 2100 gr

Viñeta clínica

Principales complicaciones obstétricas:

Prematuridad: entre 11 % - 40 %

PEG: entre 6% -10 %

RCIU: entre 0% -50 %

Resultados obstétricos

Sobanski V et al, Expert Review of Clinical Immunology, 2016

Resultados obstétricos

ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 1970–1977 Taraborelli et al

99 pacientes 109 embarazos

Resultados obstétricos

2002-2004 NIS:11,2 millones de nacimientos 504 Esclerosis sistémicas EHE (OR 3,71, 95 % CI 2,25-6,15) RCIU (OR 3,74, 95 % CI 1,51-9,28) Hospitalización previa al parto (2,50, 95 % CI 2,07-2,95)

Resultados obstétricos

Autor año

Steen 1989

Steen 1999

Barros 2000

Chavrasky 2008

Taraborelly 2012

Cheen 2015

N 48 214 118 695 99 42

Nº de embarazos

113 DD 409 PrD 89 DD

364 PrD 42 DD

504 -

- 109 DD

53

Pre término 11% 15 % - - 25 % 30 %

PEG 10% 11 % - - 14 % 6 %

RCIU - - - 5% 6 % -

Tabla extraída y modificada de Sobanski V et al, Expert Review of Clinical Immunology, 2016

Trabajo GRUPO ARO

Objetivo: valorar las características clínicas y obstétricas de las pacientes con diagnóstico de Esclerosis Sistémica previo y posterior al diagnóstico de la misma. Métodos: Revisión de historias clínicas de pacientes que cumplían criterios de diagnóstico de Esclerosis Sistémica (EULAR 2013), internadas en Sanatorio Americano, CASMU y Hospital de Clínicas desde 1996 a 2016 de 15 a 45 años.

19 pacientes

gestas previas al diagnóstico de ES

7 pacientes

gestas posteriores a diagnóstico de ES

Trabajo GRUPO ARO

54 mujeres en edad reproductiva (15 a 45 años)

• Edad al momento del embarazo: 32 años ± 5,3 años

Trabajo GRUPO ARO

1 /8 aborto 5/7

pretérmino

4/7 PEG 2020 gr

8 gestas

100 % cesáreas

Gestas de pacientes posteriores al diagnóstico de ES 7 pacientes 8 gestas

RN < 34 sem 2/5 RN 34- 36.6 sem 3/5

RN < 1500 gr 1/7

• Sin diferencias significativas en la mortalidad de pacientes embarazadas con ES vs población gral

• Estabilidad de la ES durante el embarazo

• Valoración preconcepcional : valorar compromiso de órganos, AAF, Anti Ro-La, otras EAI , modificaciones del tratamiento farmacológico

• Principales complicaciones obstétricas: prematuridad, PEG, RCIU

PUNTOS A RECORDAR

Muchas gracias !!