Ciruga PreprotsicaDefinicinLa ciruga preprotsica es el conjunto de tcnicas quirrgicas cuyo fin es posibilitar o facilitar la colocacin de una prtesis dentaria con los mejores resultados funcionales (retencin, estabilidad y masticacin), estticos y psicolgicos.Consiste en una modificacin quirrgica de las reas de soporte prottico, para mejorar la estabilidad, el soporte y la retencin de una prtesis. Se define como todo procedimiento previo a la instalacin de la prtesis removible o fija para que esta pueda cumplir con todos los requerimientos establecidos. Todo procedimiento quirrgico que previamente se tiene que hacer se considera como ciruga pre-protsica. Se aborda desde el punto de vista de tejidos duros y de los tejidos blandos, hay que tener el concepto de que la mejor ciruga que se puede hacer es cumplir con todos los pasos que uno debe hacer en la exodoncia, para que ese alveolo quede bien y no sea necesario hacer una ciruga post-exodoncia para regularizar rebordes. Si hacemos una buena exodoncia podemos evitar el hecho de que queden espculas seas, que quede bien adaptada, que las tablas queden divergentes.GeneralidadesRequisitos del reborde alveolar (segn Godsell):1) Soporte seo adecuado para la prtesis2) Hueso cubierto con tejido blando adecuado3) Ausencias de socavados o protuberancias sobresalientes4) Ausencia de rebordes agudos5) Surcos vestibular y lingual adecuados6) Ausencia de bandas cicatriciales que impidan el asentamiento normal de la prtesis en su periferia7) Ausencia de fibras musculares o frenillos que movilicen la periferia de la prtesis8) Relacin satisfactoria de los rebordes alveolares superior e inferior9) Ausencia de tejidos blandos, redundancias o hipertrofias en los rebordes o en los surcos10) Ausencia de enfermedades neoplsicasEl tercer punto es el que nosotros debemos manejar inmediatamente despus de realizar el acto quirrgico de exodoncia. Surco vestibular y lingual adecuado para tener un adecuado soporte de la prtesis. Ausencia de cicatrices en el borde o ausencia de fibras musculares o frenillos prximas al reborde ya que la prtesis se va a salir. Relacin satisfactoria de los rebordes alveolares en sentido anteroposterior y en sentido transversal.Objetivos1) Creacin de un reborde alveolar adecuado2) Correcta fijacin de tejidos sobre el rea de apoyo de la prtesis3) Adecuada profundidad vestibular para la extensin protsica4) Adecuado soporte en la zona de la tuberosidad5) Correcta relacin intermaxilar6) Facilitar la colocacin de implantes donde se requieraLa idea es tener un reborde alveolar que sea adecuado, con una correcta fijacin de los tejidos sobre la prtesis con una adecuada profundad del vestbulo para que la prtesis tenga una buena adhesin y extensin protsica, especialmente a nivel del rea de la tuberosidad que es probable que tenga exceso de tejido blando y puede atentar contra la estabilidad protsica. ClasificacinLas intervenciones quirrgicas pueden ser:1.- Por su naturaleza : - Resectivas - De aumento del reborde alveolar - Combinacin2.- Segn los tejidos en que se intervenga: - Sobre tejido Duro - Sobre tejido BlandoPuede ser de eliminar tejido como por ejemplo una espcula, o reborde alveolar seo o mucosa hipertrfica. O de aumento del reborde como injerto seo o la combinacin de ambas entidades. Tejidos Duros Requisitos bsicos de un reborde alveolar residualEl cambio anatmico ms importante del reborde alveolar es su disminucin, la que es crnica, progresiva, irreversible y acumulativa. 1. Superficie sea uniforme.2. Rebordes seos levemente convergente.3. Altura y ancho alveolar necesario.Reabsorcin de tejido seo cuando es no funcional. El aumento en altura es el que se ve alterado cuando no hay funcin adecuada y se ha perdido la funcin del tejido en ese punto que es la sustentacin del diente, por lo tanto uno busca que la superficie de hueso que quede sea uniforme, que los rebordes sean convergentes con altura y ancho adecuado tanto para prtesis so para instalacin de implante.

Exceso de tejido seo (rebordes irregulares, exostosis)Falta de tejido seo (situacin ms frecuente)

Tejidos duros

La falta de tejido es la ms frecuente y se debe aumentar con la colocacin de un injerto seo. Exceso de tejidos duros Irregularidades seas Pre exodoncia Post exodoncia Exostosis seas Torus palatino Torus mandibularEl exceso se puede ver por irregularidades o por presencia de exostosis, esas irregularidades pueden ser pre-exodoncia pero lo ms frecuente es que sean post-exodoncia, eso lo debemos evitar con una adecuado acto quirrgico. En las exostosis seas vamos a encontrar torus que son condiciones anormales pero no patolgicas y hay que intervenirlas solo si van a interferir con la prtesis. Indicaciones de exresis (para ambos casos son las mismas)1) Al hacer una prtesis removible no se logra un buen sellado perifrico con la presencia de un torus por lo que se indica su extraccin.2) Se indica tambin en alteraciones de funcin (por ejemplo en la fonoarticulacin) Torus palatinos y mandibulares. Las indicaciones son muy claras y tanto para el palatino como el lingual son iguales. Hay distintas tcnicas quirrgicas donde se ve como se puede eliminar, diresis mucoperiostica, exposicin del torus, y se puede partir con cincel, puede ser eliminado con fresas y despus se regulariza con fresa semiredonda y se cierra. A nivel lingual tambin hay desplazamiento de colgajo y se realiza la exresis con elemento rotatorio o cincel. Tuberosidad: Incisin en la mucosa, exresis que se puede hacer con gubia, regularizacin con elementos rotatorio y despus sutura. Tambin consideramos la eliminacin de espculas seas.

Tejidos BlandosEvaluacin1) Presencia de lesin que requiera biopsia2) Dimensin enca queratinizada3) Presencia de tejido mvil4) Inserciones fibromusculares5) Profundidad del vestbuloEn los tejidos blandos tenemos que evaluar una serie de cosas. Presencia de tejido mvil como hipertrofias de tejidos blandos, que las inserciones de la mucosas no estn muy cerca del reborde alveolar y la profundidad del vestbulo que sea la adecuada, aumentar el surco vestibular por eliminacin de tejido blando para intentar crear enca por proceso de granulacin, eso ya no se hace porque se prefiere realizar injertos seos ms que aumentar el reborde alveolar.Pacientes desdentados con inserciones muy prximas a los rebordes en ese caso una prtesis est contraindicada, lo que se haca antes es bajar estas inserciones con aumento relativo del surco o fondo vestibular. Ahora lo que se hace es aumentar realmente con un injerto seo para colocar algn tipo de implante para apoyar una prtesis. Generalidades Tratamiento quirrgico1) Correccin de anomalas seas2) Correccin de anomalas de los tejidos blandos3) Aumento de la zona de soporte de la prtesisa) Tejido blando: vestibuloplastab) Tejido duro: osteotoma e injerto seo4) Implantes dentales

Frenectoma labial Frenectoma lingual Exresis de bandas fibrosas Reduccin de la hipertrofia de las tuberosidades Hiperplasia del surco vestibular Exresis de la hiperplasia papilar del paladar Vestibuloplasta: - vestbuloplastia submucosa - colgajo de transposicin labial - injerto de mucosa palatina

Exresis de bandas fibrosas Se deben a procesos inflamatorios o traumticos Resecadas para la buena estabilidad de la prtesis Es posible su recidiva La mejor tcnica es la Zetaplasta ya que nos ofrece como ventaja el alargamiento de la cicatriz retrctil y profundizacin del surco vestibularEstn las frenectomas, exresis de blandas fibrosas que impiden correcto asentamiento de la prtesis, reduccin de hipertrofia de tejidos blandos generalmente en la tuberosidad. Exresis de la hiperplasia papilar de condicin patolgica donde hay irregularidad importante del tejido blando en forma extendida y eso hay que eliminarlo, y la vestibuloplastia se pueden realizar por distintas tcnicas que ya casi no se ocupan que eventualmente se pueden realizar pero en trminos de especialidad no se dan.VestibuloplastaObjetivo: obtener aumento relativo de la cresta alveolar dedicada al soporte de la prtesis.Profundizacin del surco vestibularNo aumenta si no que expone un poco ms el vestbulo. A travs de un corte de tejido blando y una sutura hay un aumento del espacio a expensas del otro que se deja que cicatrice por segunda intensin, se va formando enca y por eso se habla de aumento relativo del fondo de vestbulo. Lo que se hace hoy en da es aumentar el tejido seo.Aumento de rebordeEsto es en forma real a travs de injertos seos que pueden ser obtenidos de distintas partes. Obtenidos externos o internos del mismo pacientes; autgenos o no autgenos, el gold estndar es que sean autgenos y que sean prximos a la zona del injerto es mejor (de la misma mandbula sacar para poner en zona, tambin del mentn, bordes posteriores de la mandbula prximos a la lnea oblicua) pero tambin pueden ser de la cadera, tibia, calota para llevarlos a la boca y aumentar el reborde. El mejor es el de la cadera aun que inhabilita un poco, pero es muy bueno porque tiene cortical y esponjoso. Se injerta y se fija con tornillos, se espera un tiempo y se coloca el implante. Otras tcnicas son elevacin del seno maxilar en el rea donde se quiera poner implantes, se hace injerto de tejidos seo esponjoso bajo la mucosa del seno maxilar y se aumenta en forma real el espesor de tejido seo para poder recibir implantes. Distraccin OsteognicaHay otras tcnicas a travs de procesos como distraccin osteognica o distraccin istiognica porque se aumenta tejido seo y enca. Se coloca Un dispositivo que permite ir separando las tablas seas o extremos seos y permite que se vaya depositando tejido seo y eso aprueba un aumento real sin necesidad de poner un injerto seo. Es el mismo procedimiento que se hace para otro tipo de cirugas en el tiempo. El proceso no es tan rpido como el injerto pero en 6 meses est el tejido; hay que evaluarlo, el aumento se hace solo en un sentido el aumento y si necesito aumentar en ancho y alto es difcil encontrar aparatos para hacerlo en dos sentidos del espacio y en algunos casos en tres sentidos pero se hace y existen y los resultados son buenas, pero son caros de realizar.

Disminucin de tejido seoDiagnostico es atrofia sea maxilar leve, moderada o severa. El objetivo es saber cuando indicar, y conocer la necesidad de hacer estos procedimientos en tejidos blandos, duros, inserciones de frenillos, musculares, presencia de hipertrofia.