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E N C E F A L O P A T Í A H E P
Á T I C A P O R T O S I S T É M I C A
Jaime Holguín
Encefalopatía hepáticaportosistémica
E M E R G E N C IA S Y U
R G E N C IA S
E N
M E D I C I NA
I N T E R NA
La encefalopatía hepática es un síndrome
neuropsiquiátrico que se presenta en pacientes con
enfermedad hepática aguda o crónica. Con muy poca
frecuencia este síndrome se puede encontrar en pa-
cientes sin enfermedad hepática, tal como sucede en
niños con deficiencias enzimáticas que bloquean el
metabolismo de la úrea y elevan las concentraciones
sanguíneas de amonio1; de igual forma, el síndrome se
puede presentar en pacientes no cirróticos en quienes
existen derivaciones portosistémicas congénitas o qui-
rúrgicas2.
La encefalopatía hepática ha sido clasificada
en cuatro grados según la severidad del compromiso,
independientemente de la causa.
La encefalopatía hepática se puede encontrar
en tres formas clínicas de presentación:
- La Encefalopatía Hepática Subclínica (EHS).- La Falla Hepática Fulminante (FHF).
- La Encefalopatía Hepática Portosistémica
(EHPS).
La EHS se presenta en el 70 % de los pacientes
cirróticos y se caracteriza por hallazgos anormales en
pruebas psicométricas o en los potenciales evocados,
pero en un examen físico y neurólogico de rutina es-
tos pacientes no presentan ninguna anormalidad.3
La FHF se presenta en individuos sin historia
previa de enfermedad hepática y quienes desarrollan
en pocas semanas alteraciones en sus pruebas de fun-ción hepática y trastornos en su esfera mental. El pro-
nóstico es muy probre.
La EHPS ocurre en pacientes cirróticos, gene-
ralmente en estado avanzado de su enfermedad, en
quienes por lo general un factor precipitante desenca-
dena todo el síndrome de encefalopatía. A esta enti-
dad se refiere el presente capítulo.
C a p í t u l o
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E M E R G E N C I A S Y U R G E N C I A S E N
M E D I C I N A
I N T E R N A
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICAPORTOSISTÉMICA (EHPS)
MANIFESTACIONES CLÍNICASEl cuadro clínico puede manifestarse por alte-
raciones sutiles en la personalidad o puede progresar
rápidamente a un estado de coma.Constituye un gran reto para el médico definir
si la presencia de alteraciones neuropsiquiátricas en
un paciente cirrótico obedece a un estado de encefalo-
patía hepática , o si existen otras causas no relaciona-
das con su enfermedad. Se deben tener en mente otras
posibilidades como: hematoma subdural, hipoglicemia,
tuberculosis meníngea, narcosis por CO2, sobredosis
de barbitúricos e hiponatremia. Otras infecciones del
SNC, como la criptococosis, se deben descartar
DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de encefalopatía hepática es de
tipo clínico. No existen hallazgos físicos, de labora-
torio o anatomopatológicos que sean específicos de
este síndrome.
AsterixisEs el hallazgo más característico de encefa-
lopatía hepática. Representa una manifestación peri-
férica del metabolismo cerebral anormal, probablemen-
te del sistema reticular descendente. Para encontrarlo
basta pedirle al paciente que levante sus manos ha-
ciendo dorsiflexion de sus muñecas y separando los
dedos, el paciente es incapaz de mantener esta posi-
ción, y por lo tanto se observaran movimientos de las
manos que tienden a caer y rápidamente vuelven a la
posición inicial. Este movimiento también se conoce
como aleteo o “ flapping hepático”.
La asterixis no es un hallazgo específico de
encefalopatia hepática, también se puede encontrar en
casos de uremia, EPOC descompensado, hipopotasemia
y ocasionalmente en pacientes con falla cardiaca
descompensada4.
Alteraciones electroencefalográficasLas alteraciones metabólicas que modifican el
funcionamiento cerebral en la encefalopatía hepática
producen cambios en el EEG. Lo primero que se ob-
serva es un patrón lento difuso en el que se pierde el
ritmo alfa normal5. Aparecen además ondas trifásicas
muy sugestivas de encefalopatía hepática, pero no es-
pecíficas, pues se pueden encontrar en alteraciones
metabólicas como hipoglicemia y otras patologías del
SNC.
Pruebas de conexión numéricaEsta prueba consiste en evaluar el tiempo que
tarda el paciente en trazar líneas que unan en orden
creciente 25 números dispuestos al azar sobre un pa-
pel. Esta prueba es fácil, simple y confiable para eva-
luar pequeños cambios en la función intelectual del
paciente6.
Su valor es limitado en pacientes con altera-ciones en su agudeza visual. Los resultados cambian
con la edad y el grado de escolaridad del enfermo; y
cuando se repite varias veces la prueba en un paciente,
éste puede “aprender a respoder la prueba”.
Nivel de amonioEl amonio es la sustancia más fuertemente re-
lacionada con la aparición de encefalopatía hepática7.
Aunque no es el único factor causante del síndrome,
su importancia es tal que cuando se encuentran valo-
res normales de amonio se deben descartar otras cau-
sas de encefalopatía.
El tracto gastrointestinal es la principal fuente
de amonio. En el colon, la acción enzimática de las
bacterias sobre la úrea, proteínas y aminoácidos gene-
ra grandes cantidades de amonio que son absorbidas y
pasan a través de la vena porta hasta alcanzar el híga-
do, donde en condiciones normales el amonio es in-
corporado al ciclo de la úrea8.
Como consecuencia de la hipertensión portal
una buena parte del amonio no alcanza a llegar al hí-
gado y es derivado hacia la circulación sistémica. Por
otra parte, la reducida capacidad hepatocelular de sin-tetizar úrea hace que los niveles de amonio se eleven.
Además de lo anterior, el músculo esquelético es el
tejido periférico más importante en la detoxificación
del amonio9, pero en pacientes con enfermedad hepá-
tica crónica la escasa masa muscular hace que este me-
canismo contribuya muy poco a disminuir los niveles
de amonio.
Por todas estas razones, el amonio alcanza gran-
des niveles arteriales y puede ejercer su efecto tóxico
sobre el SNC al interactuar con diversos neurotrans-
misores.
Los niveles arteriales de amonio no se correla-cionan con el grado de encefalopatía del paciente, por
ello su utilidad en la práctica clínica es muy limitada.
Una sola determinación de amonio no refleja el estado
clínico del paciente, pero cuando se toman varias me-
didas a lo largo del cuadro clínico, los niveles arteriales
guardan mejor correlación con la respuesta al trata-
miento10.
Para evaluar la severidad de un episodio de
EHPS se utiliza el índice de encefalopatía portosis-
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témica, en él se incluyen los cinco parámetros men-
cionados anteriormente: grado de encefalopatía,
asterixis, hallazgos al EEG, prueba de conexión nu-
mérica y nivel arterial de amonio. Este índice se ex-
presa numéricamente y hoy en día es ampliamente acep-
tado y utilizado por diferentes centros para los ensa-
yos terapéuticos con diversos fármacos en pacientes
con EHPS11.
PATOGENIA DE LA ENCEFALOPATÍAHEPÁTICA
La encefalopatía hepática es un síndrome
multifactorial, en el cual el amonio representa un pa-
pel central. No se sabe con certeza cómo el amonio
causa disfución del SNC pero la mayoría de los estu-
dios coinciden en que se produce inhibición de la
neurotransmision.
El amonio es neurotóxico. Cuando se hacen
infusiones de amonio en animales de experimentación,
éstos desarrollan convulsiones, coma y muerte. Se ha
demostrado que la transmisión sináptica es muy sen-
sible a los incrementos en la concentración de
amonio12.
Tres mecanismos fisiológicos celulares se han
propuesto en la patogenia de la encefalopatía hepática:
1.Deterioro en la neurotrasmisión.
2.Alteraciones en la membrana neuronal.
3.Alteraciones en el metabolismo energético
cerebral.
Estos mecanismos no pueden ser explicados ensu totalidad por la presencia de altos niveles de amonio,
por ello otros factores deben ser considerados en la
patogenia del síndrome.
AminoácidosVarias observaciones han demostrado que du-
rante los episodios de encefalopatía hepática , las con-
centraciones séricas de aminoácidos aromáticos (AAA)
tales como fenilalanina, tirosina y triptófano están
incrementadas, mientras que los niveles séricos de
aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) , leucina,
isoleucina y valina estan disminuidos13.La prevalencia de AAA favorece la formación
de “falsos neurotrasmisores”, como la serotonina y
octopamina, que desplazan a los verdaderos
neurotrasmisores como la dopamina. Los niveles de
dopa-mina están disminuidos en la encefalopatía he-
pática.
A nivel del SNC, los AAA y los BCAA com-
parten un mismo sistema transportador, produciéndo-
se entonces una mayor entrada de AAA.
En animales de experimentación la infusion de
AAA precipita un cuadro de encefalopatía hepática, la
cual puede ser prevenida con la administración simul-
tánea de BCAA14 .
Aunque esta evidencia experimental es muy
atractiva, en el ser humano los resultados han sido
contradictorios. Muchos metaanálisis que han evalua-
do el efecto de las dietas ricas en BCAA en pacientescon encefalopatía hepática no han mostrado en forma
concluyente que esta terapia sea efectiva.
En los pacientes con encefalopatía hepática
también se han encontrado grandes niveles de ácidos
grasos de cadena corta, especialmente butírico y
valérico. Se cree que éstos son producidos por la ac-
ción enzimática de las bacterias en el colon.
Al parecer existe un efecto sinergístico entre el
amonio y los ácidos grasos de cadena corta reducien-
do el ATP e impidiendo la conversion de amonio a
úrea en el hígado15.
GABAEl ácido gamaaminobutírico es el principal
neurotransmisor inhibitorio en el cerebro de los ma-
míferos. Este ácido se origina en el tubo digestivo por
la acción de las bacterias colónicas.
Los niveles séricos de Gaba están muy eleva-
dos en pacientes con encefalopatía hepática, especial-
mente en aquellos que han tenido sangrado gastroin-
testinal. Los niveles séricos de Gaba no siempre se
correlacionan con el grado de encefalopatía del pa-
ciente
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, y no ha sido consistente la demostración delpaso de GABA a través de la barrera hematoencefálica
Los receptores postsinápticos Gaba son com-
partidos por los barbitúricos y las benzodiacepinas, y
se ha demostrado que la ocupación de esos receptores
por una de esas sustancias produce un efecto inhibito-
rio.
En los pacientes con encefalopatía hepática se
han encontrado sustancias de tipo benzodiacepínico
ocupando estos receptores17.
Otros factores están involucrados en la pato-
genia de la encefalopatía hepática, su papel no está
bien definido pero cada día ganan más importancia.Dentro de ellos se destacan los bajos niveles de zinc,
el incremento en los niveles de metionina y glutamina,
la producción de fenoles y mercaptanos; y más recien-
temente se ha mencionado la presencia de bajos nive-
les de L-carnitina18. El zinc juega un papel importante
en por lo menos dos enzimas del ciclo de la úrea y su
deficiencia, además de causar disgeusia en el cirrótico,
se considera que puede contribuir a la presencia de
encefalopatía hiperamonémica.
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FACTORES PRECIPITANTES DEENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Los pacientes con cirrosis pueden desarrollar
episodios de encefalopatía hepática en cualquier mo-
mento a lo largo de su enfermedad. Aquellos pacien-
tes cuya enfermedad tiene poco tiempo de evolución,
y en quienes no hay evidencia de ascitis, edemas, icte-
ricia y su estado nutricional es bueno (Chil A), la pro-
babilidad de desarrollar encefalopatía es menor que
en aquellos pacientes que presentan un cuadro claro
de cirrosis, es decir, ictericia, ascitis, edemas y pobre
estado nutricional (Child C).
Uso inapropiado de tranquilizantesy sedantes
El ritmo circadiano del sueño se invierte en el
paciente cirrótico y es frecuente el insomnio. Por esta
razón muchos pacientes reciben sedantes. En condi-
ciones normales la vida media del diazepan o sus deri-vados es de 36 horas, pero en el paciente cirrótico pue-
de prolongarse hasta 90 horas19.
Desequilibrio hidroelectrolíticoCasi siempre se produce por el uso inapropia-
do de diuréticos. Los pacientes pierden en muy poco
tiempo gran cantidad de agua y con ello pueden desa-
rrollar estado de alcalosis hipopotasémica20. Igual cua-
dro puede presentarse como consecuencia de infec-
ciones o cuadros gastrointestinales agudos que cursan
con diarrea y vómito.
En condiciones de alcalosis, la concentraciónsérica de amonio aumenta y se encuentra así disponi-
ble para ingresar al interior de las células que tienen
un pH relativamente más ácido. En el interior celular
el amonio ejerce su efecto tóxico. Este paso de amonio
al interior celular explica el hallazgo de bajos niveles
sanguíneos de amonio en algunos pacientes con
encefalopatía hepática.
InfeccionesLas infecciones del tracto respiratorio, genitou-
rinario y la peritonitis primaria son las principales cau-
sas infecciosas de encefalopatía hepática en los pa-
cientes cirróticos.
Varios factores favorecen las infecciones en
estos pacientes, entre ellos, la pobre capacidad fun-
cional del sistema inmune y la desnutrición son los
factores más sobresalientes.
Hemorragia gastrointestinalEn el paciente cirrótico, la presencia de san-
grado gastrointestinal es una condición que amenaza
seriamente la vida del paciente. La gastritis aguda
erosiva, el sangrado por gastropatía hipertensiva, las
úlceras gastroduodenales y el sangrado variceal son
las principales causas de sangrado digestivo alto en
estos pacientes.
La presencia de sangre en el tubo digestivo re-
presenta una carga extra de proteínas en el lumen in-
testinal que supera los límites de tolerancia del pa-ciente cirrótico. Se estima que un litro de sangre pro-
duce de 100 a 200 g de proteínas21.
Además de la carga “extra” de proteínas, el san-
grado digestivo produce alteraciones hemodinámicas
y metabólicas en el paciente. Se produce hipotension
arterial, se disminuye la presion de perfusion renal, y
se produce un estado de azohemia. La anemia genera
hipoxia tisular, la cual empeora la capacidad funcio-
nal del hígado.
Además de lo anterior, la sangre que emplea-
mos para corregir la hemorragia proviene de bancos
donde ha permanecido por varios días. Se sabe que
los niveles de amonio de la sangre de banco se elevan
proporcionalmente a los días que lleva la sangre alma-
cenada.
Dietas con cantidad excesiva de proteínasLas proteínas de la dieta representan la mayor
fuente de productos nitrogenados que sirven de sustrato
para la producción de amonio, Gaba y otras aminas
bioactivas22.
No existe una prueba clínica que permita de-
terminar la cantidad de proteínas que puede ingerir elpaciente cirrótico sin el peligro de desarrollar encefa-
lopatía.
La experiencia clínica nos muestra que aque-
llos pacientes en buen estado nutricional y sin estig-
mas de cirrosis toleran dietas con un contenido nor-
mal de proteínas, mientras que aquellos pacientes en
pobre estado nutricional y con estigmas floridos de
cirrosis toleran muy mal pequeñas cantidades de pro-
teínas.
De igual forma estos pacientes con cirrosis muy
avanzada pueden desarrollar encefalopatía en situacio-
nes de constipación; en estos casos la acción de lasbacterias colónicas aumenta la producción de amonio.
La restricción de proteínas en la dieta del pa-
ciente cirrótico debe ser cuidadosa. Los estudios más
recientes han demostrado que las proteínas de origen
vegetal son mejor toleradas que las de tipo animal.
Además se sabe que cuando se aumenta el contenido
de fibra de la dieta, los pacientes pueden tolerar hasta
60 g diarios de proteínas23.
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No se debe entonces exagerar la restricción de
proteínas en la dieta del paciente cirrótico.
Debe recordarse que la masa muscular es el
principal metabolizador de amonio del organismo, por
ello, mantener un paciente bien nutrido, con buen te-
jido muscular ayuda a tolerar mejor las cargas de
amonio.
TRATAMIENTO DE LA EHPSPor regla general, todo paciente en EHPS tiene
un factor precipitante. La identificación y corrección
de dicho factor debe ser el primer paso en su manejo.
Ejemplos de ello son el sangrado digestivo, el des-
equilibrio hidroelectrolítico y las infecciones.
Una vez identificado el factor precipitante e
instauradas las medidas para su pronta corrección, se
debe implementar una terapia con los siguientes obje-
tivos:
1.Reducir la síntesis y absorción de amonio.
2.Disminuir el catabolismo proteico.
Catárticos y enemasEl objetivo con estas medidas es la evacuación
del contenido colónico para reducir así la producción
y absorción de amonio.
Los enemas deben contener un volumen de un
litro de agua. Se recomienda agregar acido acético (al
1%) en pequeña cantidad para acidificar la solución.
Con frecuencia enemas evacuantes con “agua de la lla-
ve” son suficientes.
Para limpiar el colon pueden ser suficientesenemas cada 6 horas durante un periodo de 48 a 72
horas.
DisacáridosLa lactulosa es un disacárido semisintético y
por lo tanto no existen en el intestino humano enzimas
capaces de desdoblarlo24. Una vez en el colon, la
lactulosa es metabolizada por las bacterias, dando ori-
gen a ácidos orgánicos que reducen el pH colónico y
la absorción de amonio.
Además de lo anterior, la lactulosa produce un
efecto laxante relacionado con el incremento en la pro-
ducción de gas, el incremento en la osmolaridad
intraluminal y el descenso del pH intraluminal. Este
disacárido se puede administrar por sonda nasogástrica
o por enemas, a una dosis diaria de 80 a 100 c.c. La
dosis óptima es aquella que permite inducir de 2 a 3
evacuaciones al día en el paciente.
La lactosa25
Es el azúcar más importante que contiene la
leche. Este disacárido debe ser hidrolizado en el in-
testino por medio de la lactasa.
Esta enzima, la lactasa, es deficiente en un 70%
de la población, por esta razón, su administración in-
duce diarrea ácida, dolor abdominal y flatulencia. Este
último efecto semeja al inducido por la lactulosa y seconstituye en la base teórica para su empleo en pa-
cientes con encefalopatía hepática.
El lactitol es un derivado sintético de la lactosa
con un mecanismo de acción muy semejante al induci-
do por la lactulosa.26
Estos disacáridos sintéticos requieren la pre-
sencia de bacterias en el colon para ejercer su efecto
terapéutico. El uso de enemas o de antibióticos que
modifican el microambiente colónico y disminuyen la
población bacteriana no ejercen un efecto antagónico,
y por el contrario, su uso simultáneo ha mostrado un
efecto sinergístico.27
Benzoato de sodioEsta sustancia empleada originalmente como
preservativo de alimentos, se utiliza desde hace unos
cinco años en la encefalopatía hepática ya que tiene la
capacidad de unirse al amonio y lo excreta por vía re-
nal en forma de hipurato28. Esta nueva estrategia
bioquímica impide el ingreso de amonio al ciclo de la
úrea. Diferentes estudios clínicos han mostrado que
el benzoato de sodio es tan efectivo como la lactulosa
en el tratamiento de la encefalopatía hepática.El ornitin-aspartato es un compuesto que jue-
ga un papel importante aumentando la síntesis de la
glutamilsintetasa que deriva por otra ruta las altas con-
centraciones de amonio. Se postula que este compuesto
actúa a nivel de los hepatocitos periportales facilitan-
do la ureagénesis. Los estudios europeos han mostra-
do muy buenos resultados cuando se administran do-
sis de 20 g/día por vía endovenosda repartidos en bo-
los cada 4 horas. Resultados similares se han obteni-
do con dosis de 18 g/día por vía oral. En la actualidad
este medicamento sólo se usa en algunos países de
Europa29,30.
AntibióticosEl objetivo es «esterilizar» el colon, por ello se
utilizan antibióticos que tengan un efecto más local
que sistémico. Hasta hace algunos años se empleaba
con buenos resultados la neomicina, pero este medi-
camento ya no se consigue en Colombia y han surgido
otras opciones. El metronidazol31, en dosis de 250 mg,
cuatro veces por día y la ampicilina por vía oral o
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parenteral en dosis de 2 a 3 g/día han mostrado resul-
tados positivos en la encefalopatía hepática.
La rifaximina es un nuevo antibiótico, deriva-
do sintético de la rifamicina (macrólido) que se utiliza
con gran seguridad en encefalopatía hepática, se ad-
ministra por vía oral y tiene la ventaja de que no se
absorbe. Las experiencias con este nuevo medicamen-
to son muy alentadoras32.
NutriciónEs fundamental reducir el catabolismo protei-
co para mantener el balance positivo de nitrogenados.
Los estudios de Uribe y col33 han mostrado que se
pueden administrar mezclas que contengan hasta 60 g
de proteínas al día, siempre y cuando por lo menos el
50% de ellas sean de origen vegetal y que se acompa-
ñen de un alto contenido de fibra vegetal.
Varias razones explican las ventajas de la pro-
teína vegetal para su utilización en la encefalopatía
hepática; entre ellas se destacan su bajo nivel de
aminoácidos aromáticos y su alto contenido de
aminoácidos de cadena ramificada.
El uso de mezclas enriquecidas con aminoáci-
dos de cadena ramificada para el tratamiento de la
encefalopatía hepática en el paciente cirrótico, ha
mostrado resultados controvertidos. En varios estudios
estas mezclas han producido resultados desfavorables
o han sido iguales que el placebo34. En la actualidad
su uso sigue siendo muy discutido y los costos de la
terapia son muy elevados para el alcance de todos los
pacientes.
L-dopa y bromocriptina35
La hipótesis de que en la EHPS se acumulan
aminas que desplazan a los verdaderos neurotransmi-
sores como la dopamina y la norepinefrina plantea la
posibilidad de usar L-dopa o la bromocriptina (agonista
de dopamina) en estos pacientes; pero los resultados
de estudios controlados son muy desalentadores y hoy
en día su uso no tiene un soporte científico.
FlumazenilAnte la sospecha de participación de “benzo-
diacepinas endógenas” en la patogénesis de la EHPS,
se ha ensayado el tratamiento con antagonistas de los
receptores benzodiacepínicos, prototipo de ellos es el
flumazenil.
Las dosis utilizadas han oscilado entre 0.2 y
0.5 mg/minuto. Entre los 30 segundos y los 30 minu-
tos después de su administración se han descrito me-
jorías transitorias en el grado de encefalopatía, pero la
duración del efecto farmacológico en todos los estu-
dios ha sido muy corta.36
En varios estudios controlados el flumazenil
no ha mostrado beneficios comparado con los grupos
control. Su uso es muy discutido.
Los pacientes en EHPS requieren atención por
un grupo multidisciplinario en una unidad de
cuidados intensivos. Son factores de mal pro-
nóstico la edad avanzada del paciente, el grado
de la encefalopatía, el pobre estado nutricional,
la presencia de ascitis e ictericia y el sangrado
gastrointestinal masivo.
Todo paciente cirrótico que haya desarrollado
un episodio de encefalopatía hepática tiene una reser-
va hepática muy pobre y debe considerarse la posibili-
dad de un transplante hepático a corto plazo.
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