15) dra. figueroa - hipoparatiroidismo
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HIPOPARATIROIDISMO
DRA. CARLA FIGUEROA MERCADOMédico Asistente de Endocrinología
Hospital Nacional PNP
UNIVERSIDAD RICARDO PALMAFACULTAD DE MEDICINA HUMANA
AGENDA
FISIOLOGIA PTHDEFINICIONETIOLOGIACUADRO CLINICODIAGNOSTICOTRATAMIENTOSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
HORMONA PARATIROIDEA (PTH)
Producida en las glándulas paratiroideasPTH aumenta la concentración de calcio en la
sangre: HIPERCALCEMIANTEHueso: resorción de calcioIntestino: absorción del calcio (mediado por Vit D)Riñón:
Inhibe reabsorción tubular de fosfatoEstimula Secreción de 1,25(OH)2DAumenta la reabsorción tubular de Ca y Mg
Eje de la PTH
REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN DE PTH
El aumento de Calcio sérico inhibe secreción de PTH por la paratiroides
La disminución de calcio estimula secreción de PTH (en segundos)
HIPOPARATIROIDISMO
Disminución en los efectos biológicos de la PTHDisminución en los efectos biológicos de la
PTH
Disminución en la producción y concentración
sérica
Resistencia a nivel de los órganos diana a la acción de la PTH en los receptores (seudohipoparatiroidismo).
ETIOLOGIA
I.- Alteraciones en el desarrollo de las paratiroides (agenesia o hipoplasia)Aislada (AR o ligada a X)Síndrome de Di George (displasia paratiroidea,
hipoplasia tímica, deficiencia inmune, defectos cardiacos, malformaciones craneofaciales y retraso mental)
Síndrome de Kenny-Caffey: retraso crecimiento, estenosis medular de huesos largos
Síndrome de Kearns-Sayre: Neuromiopatías mitocondriales
Síndrome Schprintzen (Velofacial delación del brazo largo del cromosoma 22)
Síndrome de Barakat: sordera neurológica, síndrome nefrótico
ETIOLOGIA
II. Destrucción de la Paratiroides (frecuente)Cirugía de tiroides y paratiroidesRadiación cervical o mediastínicaTratamiento con I131 de patología tiroideaFármacos antineoplásicos: asparaginasa, citocinaEnfermedades de depósito (hemocromatosis, enfermedad
de Wilson, talasemia)Neoplasias, sepsis, infiltración granulomatosa
(sarcoidosis, amioidosis)Sínd. Poliglandular Autoinmune tipo I: mutación del gen
regulador en el cromosoma 21 de herencia autonómica recesiva, asociado a Enf. de Addison y Candidiasis mucocutánea.
ETIOLOGIA
III. Alteraciones funcionales paratiroideasHipoparatiroidismo primario (familiar o
esporádico)AD, AR o ligado a X
Hipoparatiroidismo secundario:Neonatal (hiperparatiroidismo materno)Postcirugía adenoma paratiroideo o hipertiroidismoHipomagnesemia o hipermagnesemiaAlcalosis respiratoria
ETIOLOGIA
IV. Defecto de la acción de la PTHPseudohipoparatiroidismo tipo IA: hipocalcemia,
aumento de los niveles séricos de PTH, y/o trastornos fenotípicos
Pseudohipoparatiroidismo tipo IB: sin características fenotípicas
CUADRO CLÍNICO
• Desarrollo agudo o crónico de la hipocalcemia• Etiología de la enfermedad• Edad de aparición • Concentraciones de magnesio y potasio en plasma • Alteraciones del equilibrio acido base
HIPOCALCEMIA (menos de 8.5 mg/dL)
VARIABLE, DEPENDE DE:
HIPOCALCEMIA AGUDA: 1. MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES
TETANIA: o Contracción muscular tónica espontánea dolorosao Precedida de hormigueos dedos y bocao Espasmo carpopedal: “Mano de comadrón”
o Aducción pulgar,o flexión articulaciones metacarpofalángicas,o extensión articulaciones interfalángicas, y o flexión de la muñeca
o Otros grupos musculares: Laringoespasmo, brocoespasmo
o También en:o Hipomagnesemia,o Alcalosis metabólica,o Alcalosis respiratoria por hiperventilación (frecuente)
CUADRO CLÍNICO
HIPOCALCEMIA AGUDA: 1. MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARESo Signo de Trousseau: insuflado del manguito
esfingomanómetro a 20 mmHG menos de PS por tres minutos: espasmo carpopedal: más específico (1-4% población normal)
o Signo de Chvostek: estímulo nervio facial (2 cm delante lóbulo oreja abajo arco cigomático): fruncimiento del ángulo bucal hasta contracciones hemifaciales (25% población normal).
o Convulsiones focales o generalizadas.
CUADRO CLÍNICO
El signo de Chvostek que se puede detectar percutiendo el nervio facial.
HIPOCALCEMIA AGUDA:
2. Alteraciones cardiovasculares: o Prolongación del intervalo QTo ICC resistente al tratamiento con digital
CUADRO CLÍNICO
Hipocalcemia crónica:SNC: Papiledema: pseudotumor cerebral o
manifestaciones extrapiramidales (calcificación de núcleos cerebrales). Trastornos de la personalidad, Retardo mental, psicosis.
Ocular: Cataratas subcapsularesPiel: sequedad, eczema, pelo frágil, alopecíaAlteraciones dentales: hipoplasia esmalte, erupción
retrasadaCalcificación de las partes blandas y exostosis, con
depósitos Periarticulares.Anemia Macrocítica Megaloblastica por deficiente unión
de vitamina B12 al factor intrínseco
CUADRO CLÍNICO
HIPOPARATIROIDISMO QUIRÚRGICO
Es la causa más común Cirugía de cuello con remoción o destrucción de glándulas
paratiroideas: Tiroidectomía total Paratiroidectomía total
Depende de experiencia del cirujano Hipocalcemia 1-2 días aprox. y puede normalizarse en el 50% de
casos Postoperatorio inmediato: “síndrome de hueso hambriento” en
enfermedad hiperparatoidea ósea por avidez del hueso por calcio y fósforo (hipocalcemia-hipofosfatemia)
HIPOPARATIROIDISMO AUTOINMUNE
Síndrome poliglandular autoinmune tipo I: Insuficiencia suprarrenal primaria (Enfermedad de Addison) Hipoparatiroidismo Candidiasis mucocutánea
Inicio 5-9 añosPresencia de anticuerpos.Puede ser aislado
DIAGNÓSTICO
HIPOCALCEMIA E HIPERFOSFATEMIA
En ausencia de magnesio bajoinsuficiencia renal o mala
absorción intestinal
PTH MUY BAJA O INDETECTABLE
Excepto en la resistencia periférica donde la PTH está
aumentada (seudohipoparatiroidismo)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Deficiencia de vitamina D, que puede ocasionar también hipocalcemia, pero se asocia generalmente con hipofosfatemiao Raquitismo dependiente de déficit de vit. D
tipo I y tipo IIo Raquitismo y osteomalasia resistentes a vit.
D (cromo. X)
TRATAMIENTO
1. Hipocalcemia: Objetivoso Mantener la calcemia en niveles bajos de
normalidad (8-8,5 mg/dl), o Mejorar la sintomatologíao Evitar la aparición de hiperfosfatemia e
hipercalciuria (excreción urinaria de calcio normal:< 300-400 mg/24 h).
Hipocalcemia leve asintomática: Incremento de la ingesta de calcio > 1500 mg/día.
Hipocalcemia severa aguda: Administración 100 a 200 mg de calcio elemental por
vía intravenosa en un período de 10 a 20 minutos. Seguido por una administración continua de 0,1-1,5
mg/kg peso cada hora en las siguientes 8 a 10 horas, al conseguir niveles séricos de calcio adecuados desaparece la sintomatología.
TRATAMIENTO
La ausencia de respuesta inicial adecuada a las medidas anteriores plantea la necesidad de iniciar tratamiento con magnesio (posibilidad de una hipomagnesemia asociada).
TRATAMIENTO
Hipocalcemia crónica: Calcio oral 1,5 - 2 g/día o mas de calcio
elemental, asociando a vitamina D. Análogos de vit D: 1-alphahidroxilados como el
calcitriol, dosis 0,5 ug/día
TRATAMIENTO
Trastorno heredableResistencia del receptor a la PTH
SEUDOHIPOPARATIROIDISMO
HIPOCALCEMIA E HIPERFOSFATEMIA
PTH ELEVADA
SEUDOHIPOPARATIROIDISMO
SEUDOHIPOPARATIROIDISMO TIPO1B:Resistencia aislada a la PTHHipocalcemiaHiperfosfatemiaAumento de PTHSin características fenotípicas
SEUDOHIPOPARATIROIDISMO
SEUDOHIPOPARATIROIDISMO TIPO 1A: ADCaracterística bioquímicas de IB, y Fenotipo somático: Osteoditrofia hereditaria de
Albright: estatura corta, braquidactilia (4º y 5º MTC), cara redondeada, cuello corto, calcificaciones subcutáneas, obesidad, Retrado mental, hipogonadismo e hipotiroidismo.
Defecto bioquímico se localizan en las proteínas G del receptor de PTH
Seudoseudohipoparatiroidismo: fenotipo somático de Osteoditrofia hereditaria de Albright sin alteraciones en el metabolismo del calcio
SEUDOHIPOPARATIROIDISMO
Entidades con fenotipo de osteodistrofa de Albright
SEUDOHIPOPARATIROIDISMO/GENÉTICA
Las mutaciones del gen GNAS1: pérdida de la subunidad Gsa: inhibiendo la respuesta del receptor a la hormona
Proteína G: receptor en los órganos blanco de la PTH, TSH,
FSH, LHSegundo mensajero a la
adenilatociclasa
Subunidades Gs alfa y beta (Gsa y Gsb)
El gen GNAS1 (20q13) codifica la subunidad
Gsa
TRANSMITIDA POR EL PADRE Fenotipo de seudoseudohipoparatiroidismo
TRANSMITIDA POR LA MADRE Pseudohipoparatiroidismo IA.
Fenotipo de osteodistrofia de Albright
Fenotipo de osteodistrofia de Albright
Fenotipo de osteodistrofia de Albright
Fenotipo de osteodistrofia de Albright
Fenotipo de osteodistrofia de Albright
Hipocalcemia, hiperfosfatemia, aumento PTH.Características clínicas de osteodistrofia de
AlbrightPrueba de Ellsworth-Howard: sobrecarga de
PTH: positiva: no aumenta el AMPc urinarioEstudio molecular del gen GNAS1 del paciente
a partir de ADN obtenido a partir de leucocitos de sangre periférica
SEUDOHIPOPARATIROIDISMO/DIAGNÓSTICO
GRACIAS