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Telefonos: PBX 386-1600CRA 51B # 84-150, Barranquilla - Colombia N.i.t.802000955-8

Fax: 386-1601 e-mail: [email protected]

INSTITUTO DE LA VISION DEL NORTE Y CIA LTDA

080010003601

Documento # 900111

Cita: 900,111 Fecha de solicitud: 26-ene-2015 Fecha de atencion: 21-feb-2015 08:09 a.m.Documento: CC 12,534,237 Paciente: RODRIGUEZ VIDES JOHNNY ALBERTOSexo: M Estado Civil: Divorciado Edad: 64 A Numero de visita: 1Direccin: CR 11 K 114-33 Barrio: EL PUEBLITOMunicipio donde vive: BARRANQUILLA D.E. Telefono: 3145907830Consulta/Procedimiento: CONSULTA OFTALMOLOGIA Codigo M.S.: 890202 Atendido por: MARYELIN ROMERO LABARCAEntidad: ASOCIACION MUTUAL SER ESS EPSS -CP 4 Recepcionista: SINDY PAOLA CATALAN PEREZ--------------------------------------------------------------------------------------------------------------ACOMPAANTE:. Identificacin: No: Direccion: Telefono: - Parentesco: FAMILIAR: 1 Parentesco: Otro Direccin: 1 Tel: 1 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------MOTIVO DE CONSULTA.DESCRIPCION: En Ambos Ojos: Picazon, Ojo Rojo, Secrecin ocular.ANTECEDENTES PERSONALES.OCULARES: En Ambos Ojos: Ametropia.GENERALES: No refiere.ANTECEDENTES FAMILIARES.GENERALES: No refiere.AGUDEZA VISUAL.

Sin Correcin OD 20/200 () OI 20/200 ()BALANCE MUSCULAR.DESCRIPCION DE B.M.: En Ambos Ojos: Sin limitacin de movimientos.EXAMEN ANEXOS EXTERNOS.PARPADOS: En Ambos Ojos: Blefaritis.SEGMENTO ANTERIOR.ESCLERA: En Ambos Ojos: Esclera normal.CORNEA: En Ambos Ojos: Cornea Transparente.CAMARA ANTERIOR: En Ambos Ojos: Cmara anterior formada.IRIS Y CUERPO CILIAR: En Ambos Ojos: Iris normal.PUPILAS: En Ambos Ojos: Isocoricas.CRISTALINO: En Ambos Ojos: Cristalino transparente.TONOMETRIA.Ojo Derecho: 14 Ojo Izquierdo: 14 Observacion: TONOMETRO DE APLANACIONDIAGNOSTICO.Diagnostico principal: AMETROPIA OJO A.Tipo diagnostico: Impresin diagnostica, Finalidad: No aplica, Causa externa: OtraDiagnostico secundario: BLEFARITIS OJO A.ESTUDIOS Y ORDENES.RECETA: Tobramicina 0.3%+Dexametasona Al 0.1% Tubo X 3.5 Gr, 1 cada 4 Hora(s) en Ambos ojos por 3 Semana(s)Suministar: 6 UnguentoORDEN DE PROCEDIMIENTO: OFTALMOSCOPIA INDIRECTA, OJO A , Proximo: 3SEM DRA.ROMERO

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Documento # 900111NOTA DESCRIPTIVA.PACIENTE QUIEN PRESENTA AMETROPIACORRIGE CON PH: 20/30 EN AOSE INDICA TTO TOPICO PRESENTA BLEFARITISPENDIENTE OBIMARYELIN ROMERO LABARCA OFTALMOLOGA, 08-7647-14 ***sbado, 21 de febrero de 2015 10:37:11 a.m.***

Paciente:

Fecha:

RODRIGUEZ VIDES, JOHNNY ALBERTO

sbado, 21 de febrero de 2015

Documento:

Empresa: ASOCIACION MUTUAL SER ESS EPSS -CP 4

12.534.237




080010003601

900111No

Tobramicina 0.3%+Dexametasona Al 0.1%

Tubo X 3.5 Gr

suministrar:

Semana(s) 3por,Ambos ojosen,Hora(s) 4cada,Dosis 1

seis (6) Unguento

MARYELIN ROMERO LABARCA OFTALMOLOGA, 08-7647-14

FORMATO DE SOLICITUD DE MEDICAMENTO / SERVICIO / INSUMO NO POS COMERCIAL Y / O GENERICO

MACROPROCESO GESTION DE LA DEMANDA PROCESO DEFINICION DEL MODELO DE ACCESO A LOS SERVICIOS

FECHAAO MES DIA

Respetado Doctor: con el propsito de realizar un adecuado anlisis del caso de su paciente por parte del comit tcnico cientfico, en cuanto a la autorizacin de servicios y medicamentos no incluidos en el POS y/o de marca a comercial segn resolucin 4377 de 2010 y dems normas asociadas, solicitamos su importante ayuda proporcionando la siguiente informacin.

Por favor diligenciar en letra clara y legible.

1. INFORMACION DEL USUARIO

Tipo y No de documento Apellido 1 Apellido 2 Nombre 1 Nombre 2

Direccin del paciente: Edad (aos). Fecha de nacimiento

Plan Salud.

Contributivo. Subsidiado. AO MES DIA

2. DESCRIPCION DEL CASO PRESENTADO.

CIE 10.CIE 10.CIE 10.

Diagnostico(s):

Descripcin detallada del caso clinico:

2.1 Caso Hospitalario SI ___ NO___ clinico:

Requiere medicamento / servicio NO POS en las prximas 48 horas? SI__ NO__ Fecha inicio Hospitalizacon. nacimiento

Origen del servicio: ATEP____ SOAT____ MATERNIDAD____ EG___ RN___

AO MES DIALa IPS presta el servicio: SI__ NO__ en caso que si, anotar el valor

DIAMESAO

Fecha utilizacin medicamento/ servicio

Valor en letras:

En caso que NO, cual IPS de la ciudad recomienda?

3. ALTERNATIVAS POS UTILIZADAS PREVIAMENTE EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE

Hay alternativa POS? SI__ NO__ Medicamento:___ servicio:___ insumo:___

Medicamentos POS utilizados

1. Principio activo: Presentacion:

Dosis/da: Cantidad: Tiempo/mes:


Presentacion: 2. Principio activo:


Presentacion: 3. Principio activo:

Servicios o Insumos POS utilizados

Nombre del procedimiento y/o insumo POS:

RESULTADOS:

ADHERENCIA:

FALLA TERAPEUTICA:

2 0 1 5 0 2 2 1

CC 12,534,237 RODRIGUEZ VIDES JOHNNY ALBERTO

64 ACR 11 K 114-33

X1 9 5 0 1 2 1 1

AMETROPIA Ambos OjosBLEFARITIS Ambos Ojos

H526H010

Paciente que presenta inflamacin a nivel ocular, con afeccin eje visual

X X

Formato Diligenciamiento

CTC

PRIORITARIO

Si no se utilizaron alternativas POS, indique si hay indicacin expresa para la utilizacin de opciones POS:

5. MEDICAMENTO/ SERVICIOS O INSUMOS NO POS SOLICITADO

Nombre del medicamento/ servicio o insumo NO POS:

JUSTIFICACION PARA EL USO DEL MEDICAMENYO Y/O SERVICIO NO POS

6. DATOS DEL MEDICO TRATANTE / IPS TRATANTE

4. MEDICAMENTO COMERCIAL UTILIZADO (Resolucin 4377 de 2010)

Servicios o insumos NO POS solicitados

Observaciones:

Registro sanitario:

Cantidad:

En caso afirmativo, favor anotar el cdigo MAPIPOS (resolucin 5261/94

Clase del servicio: nico___ Sucesivo___

Nombre del servicio o insumo:

Efecto deseado:

Efectos secundarios y posibles riesgos:

Tiempo de respuesta esperado:

IPS / medico adscrito a Red? SI__ NO_

Declaro que la informacin suministrada en este formato se encuentra soportada en la historia clnica y no existe conflicto de intereses alguno; por tal motivo firmo en constancia de la informacin aqu suministrada.

Especialidad:

Nombre del tratante:

CONCEPTO DE AUDITORIA MEDICA ASOCIACION MUTUAL SER ESS EPSS -CP

Nombre y apellido del AMI /Auditor Medico Institucional):

La solicitud es pertinente: SI__ NO__

Medicamento NO POS solicitados

Nombre del medicamento comercial:

Efectos secundarios:

Tiempo de respuesta esperado:

Justificacin para el uso del medicamento comercial (efecto deseado):

Registro sanitario:

Dosis/da:

Principio activo:

Dosis/da:

2. Principio activo:

1. Principio activo:

FIRMA Y SELLO MEDICO

Registro sanitario:

Dosis/da:

FIRMA Y SELLO MEDICO

OFTALMOLOGA

1 Dosis, cada 4Hora(s)

Tratamiento para disminuir y mejorar la inflamacin ocular


MARYELIN ROMERO LABARCA

Tiempo de utilizacin:

A corto plazo

X


Cantidad mxima a utilizar:

Ninguno conocido

Presentacin:

Presentacin:

Nombre:

Ciudad:

CUM:

Barranquilla


Tubo X 3.5 Gr

Presentacin:

De este depende el egreso del paciente? SI__ NO__

CUM:

CUM:

De este depende el egreso del paciente? SI___NO___ N

de este depende el egreso del paciente? SI __ NO__

Tiene homologacin MAPIPOS? SI___ NO____

De este depende el egreso del paciente? SI__ NO__

Celular:

No. DE REGISTRO MEDICO

Documento de identificacin:

Documento de identificacin:

08-7647-14

Tiempo utilizacin (meses):

Cantidad maxima a utilizar

Tiempo/mes:

Cantidad maxima a utilizar

Tiempo/mes:

Telfono fijo:

3 Semana(s)

NIT:

X

CE 16,298,361802000955-8

PBX 386-1600

6

Cdigo:

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