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Evaluacin del parmetro fraccin de plaquetas inmaduras en el analizador automatizado

de hematologa XE-2100

Diapositiva 1: Esta es una versin traducida al espaol de la presentacin hecha por la doctora

Cheryl Ginsburg quien es profesora en el Departamento de Medicina de Laboratorio, Divisin de

Patologa y Medicina de Laboratorio en la Universidad de Texas, en el Centro Anderson para

Cncer. Ella ha publicado numerosos artculos sobre una variedad de tpicos incluyendo el

diagnstico de leucemia aguda. Su ms reciente investigacin se ha enfocado en la fraccin de

plaquetas inmaduras, tambin conocidas como IPF por sus siglas en ingls. Este trabajo ha sido

presentado en las reuniones de la Sociedad Internacional para el Laboratorio de Hematologa

(ISLH por sus siglas en ingls) de 2009 y 2010.

Veremos a detalle su trabajo titulado Evaluacin del parmetro fraccin de plaquetas inmaduras

en el analizador automatizado de hematologa XE-2100 de Sysmex en la prediccin de la

recuperacin plaquetaria en pacientes con trombocitopenia inducida por quimioterapia

A continuacin la traduccin de la presentacin de la doctora Ginsburg.

Diapositiva 2: Antes de comenzar debo aclarar que recib honorarios de la corporacin Sysmex

por la actividad educacional del da de hoy.

Diapositiva 3: Agradezco al Dr. Ian Giles y a la Corporacin Sysmex por patrocinar este

proyecto y por permitirme regresar a la investigacin. Me gustara citar varios artculos que me

ayudaron para analizar los datos. El primero es Las plaquetas reticuladas, una medicin

confiable para reducir la transfusin profilctica de plaquetas despus de una quimioterapia

intensa el cual us como modelo para ver la recuperacin plaquetaria despus de la

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quimioterapia. El segundo artculo es La fraccin de plaquetas inmaduras como predictor de la

recuperacin plaquetaria despus de un trasplante de clulas hematopoyticas progenitoras el

cual sirvi como modelo para ver la fraccin de plaquetas inmaduras para establecer la

recuperacin de un trasplante de clulas madre.

Diapositiva 4: Revis un artculo muy interesante sobre la fisiologa de la produccin

plaquetaria el cual fue muy til para explicar algunos de los patrones que he observado en mis

propios datos as como en otros dos artculos que tambin tratan el uso del parmetro IPF en la

recuperacin plaquetaria en pacientes recibiendo quimioterapia y trasplante de clulas madre.

Diapositiva 5: Antes de comenzar a hablar sobre la fraccin de plaquetas inmaduras, pienso que

es importante mencionar un poco acerca de las plaquetas y cmo son producidas as como de su

cintica. La vida media de una plaqueta en sangre perifrica es de aproximadamente 10 das y

despus de una donacin de plaquetas toma aproximadamente de 48 a 72 horas reemplazar el

suministro ya que se producen diariamente alrededor de cien mil millones. La trombopoyetina es

producida en el hgado as que no se eleva o disminuye con diferentes estmulos y siempre es

producida en una proporcin constante. Las plaquetas y progenitores de las plaquetas se unen a

la trombopoyetina dejando poca de esta libre en circulacin lo que da como resultado que haya

menor cantidad para producir ms plaquetas. Pero a medida que el conteo de plaquetas y la masa

de plaquetas disminuye hay ms trombopoyetina disponible para estimular a los megacariocitos

y eso es lo que lleva a la produccin aumentada de plaquetas cuando disminuye la masa

plaquetaria. La trombopoyetina es vital para la proliferacin de las clulas hematopoyticas

progenitoras pero solo lleva a la maduracin de los megacariocitos.

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Diapositiva 6: La trombocitopenia es un efecto secundario comn de la quimioterapia. Es ms

comn debido a la supresin de la mdula sea. La trombocitopenia y nivel de la misma es

monitoreada usualmente por el conteo de plaquetas y, en casos de recuperacin tarda, los

aspirados de mdula sea permiten cuantificar la cantidad y morfologa de los megacariocitos.

Diapositiva 7: La trombocitopenia es manejada por transfusin plaquetaria. Las guas actuales

de la Asociacin Americana de Oncologa Clnica (ASCO por sus siglas en ingls) incluyen

transfusin profilctica por debajo de 10,000 por microlitro, transfusin a un nivel de al menos

20,000 por microlitro para procedimientos poco invasivos y transfusin a un nivel de 40,000 por

microlitro para procedimientos muy invasivos. En nuestro hospital la transfusin de un paciente,

si este est sangrando, tambin es permitida por encima del nivel de 40,000 si el

tromboelastgrafo indica la deficiencia de plaquetas funcionales. El tromboelastgrafo mide

mecnicamente las propiedades elsticas distales de la coagulacin de la sangre desde el

momento en que se empieza a formar el cogulo hasta una hora despus donde puede haber

disolucin del mismo. Parte del resultado que da el tromboelastgrafo depende mucho de la

interaccin del fibringeno y las plaquetas; si estas son deficientes o hay una deficiencia de

plaquetas funcionales esto ser evidente en el resultado.

Diapositiva 8: Como en cualquier procedimiento, siempre hay inconvenientes y muchos de estos

en la transfusin. Uno es la aloinmunizacin. Los otros son enfermedades infecciosas que

pueden ser transmitidas a travs de los productos plaquetarios. Tambin hay dificultades

relacionadas con la disponibilidad y obtencin y riesgos trombticos posibles debido a la

presencia de plaquetas activadas.

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Diapositiva 9: En nuestro hospital muchos pacientes, aun con leucemia aguda, son monitoreados

como pacientes externos cada dos a cuatro das. Usualmente reciben una transfusin profilctica

si el conteo de plaquetas cae por debajo de 20,000. Esto puede ocasionar problemas logsticos

para el paciente y el personal del laboratorio.

Diapositiva 10: La forma en que uno maneja los riesgos y dificultades de una transfusin es

realizndolas solo cuando son necesarias. La siguiente pregunta, y la principal, que tratar de

responder con mi estudio es sera posible disminuir las transfusiones profilcticas si se predijera

la recuperacin inminente de la mdula sea?

Diapositiva 11: La pregunta es cmo se predice la recuperacin inminente de plaquetas? Deben

tener una forma de monitorear la cintica de la recuperacin plaquetaria. Una forma de hacerlo

es buscar en circulacin las plaquetas ms inmaduras producidas por la mdula sea. La forma

tradicional de hacerlo es buscar las plaquetas reticuladas, una prueba realizada en el laboratorio

de citometra de flujo. Otra manera, que se compara mucho, es buscar la fraccin de plaquetas

inmaduras, que est disponible en el canal de reticulocitos y plaquetas pticas de los analizadores

hematolgicos automatizados de alto rendimiento XE-2100 y XE-5000 de Sysmex.

Diapositiva 12: Ambos mtodos se basan en la tincin fluorescente del cido ribonucleico

residual de las plaquetas. Las plaquetas reticuladas pueden necesitar un tubo separado para ser

enviado a un laboratorio distinto y requiere muchos pasos incluyendo fijacin, tincin e

incubacin de la muestra que toma hasta una hora. Por el contrario, la fraccin de plaquetas

inmaduras es realizada fcilmente en el analizador hematolgico en cuestin de minutos; tan

rpido como un conteo de reticulocitos.

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Diapositiva 13: La pregunta es son comparables estos resultados? Si revisamos estas grficas

del artculo de Chou y colaboradores, las plaquetas reticuladas muestran tres fases. Una es el

nadir, que es el punto ms bajo para las plaquetas reticuladas. La siguiente fase es la de

recuperacin inminente que es cuando las plaquetas reticuladas estn en su punto mximo y por

ltimo la fase de autonoma plaquetaria que es cuando ocurre la recuperacin de las plaquetas.

Como podemos ver en uno de nuestros pacientes, se observan las mismas tres fases: el nadir

donde el conteo de plaquetas y fraccin de plaquetas inmaduras estn en su nivel ms bajo, el

punto que he marcado como recuperacin inminente de plaquetas (IPR por sus siglas en ingls),

donde la fraccin de plaquetas inmaduras est en su nivel mximo, aunque el conteo de plaquetas

est an reducido y la fase de recuperacin donde los conteos de plaquetas han comenzado a

incrementar y el IPF est cayendo a su nivel basal.

Diapositiva 14: Para la fase inicial de mi estudio, tomamos cinco pacientes con sarcoma que

estaban recibiendo ciclos de quimioterapia sucesivos. Estas muestras fueron procesadas en el

analizador XE-2100 obtenindose el conteo de plaquetas y porcentaje de la fraccin de plaquetas

inmaduras; calculamos el valor absoluto de la misma. Los ciclos de quimioterapia fueron

repetidos cada tres semanas despus de la recuperacin hematolgica; escogimos estos pacientes

por varias razones. La primera porque queramos monitorear la cintica de los pacientes que

usualmente no requieren transfusin y la segunda porque estos pacientes tambin fueron parte de

otro estudio de mi co investigador que tuvo inters en las plaquetas reticuladas y agentes

trombopoyticos.

Diapositiva 15: Comenzamos a recolectar datos al momento de la ltima dosis de quimioterapia

y comenzamos a monitorear los conteos de plaquetas y resultados de la fraccin de plaquetas

inmaduras. Estos pacientes fueron monitoreados constantemente hasta que el conteo de plaquetas

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estuvo por debajo de 50,000. Despus se les realizaron hemogramas seriales diariamente,

incluyendo conteo de plaquetas, que fueron realizados hasta que este recuper un nivel mayor de

50,000 por microlitro. Establecimos que cada paciente debera tener no menos de cinco conteos

plaquetarios y el punto final principal sera cuando dicho conteo dejara de bajar y comenzara a

incrementar. En la diapositiva se incluye nuestro mtodo de anlisis de datos.

Diapositiva 16: El analizador hematolgico XE-2100 utiliza citometra de flujo fluorescente con

un colorante de polimetina. Grafica la dispersin frontal, que indica el tamao celular, y la

intensidad de fluorescencia, que corresponde al contenido de cidos nucleicos. En el

dispersograma se puede determinar el conteo de plaquetas pticas y el porcentaje de plaquetas

inmaduras, que son aquellas con la mayor fluorescencia debida al acido ribonucleico residual.

Aqu se observa un dispersograma de plaquetas pticas con las plaquetas inmaduras marcadas en

color verde.

Diapositiva 17: Como resultado de esta fase del estudio se observ que todos los pacientes

presentaron una relacin inversa importante entre el conteo de plaquetas y el porcentaje de la

fraccin de plaquetas inmaduras. Tambin hubo una asociacin importante entre el conteo de

plaquetas en sangre perifrica y el valor absoluto de la fraccin de plaquetas inmaduras.

Diapositiva 18: Esta es una grfica representativa para muchos de los ciclos de quimioterapia en

la mayora de los pacientes donde se observa una relacin inversa entre la fraccin de plaquetas

inmaduras y el nmero de plaquetas de tal forma que cuando uno estaba en su nadir el otro

estaba en su pico.

Diapositiva 19: Esto es anlogo a los patrones observados por Kuter cuando examin conejos

con trombocitopenia inducida por busulfan. Administr busulfan en los das uno y tres y not

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una disminucin gradual, y despus ms marcada, en el nmero de plaquetas con un aumento

concomitante en la ploida de los megacariocitos, que era una medida de la actividad de la

trombopoyetina.

Diapositiva 20: Este patrn es de cierta forma diferente de aquel en donde se disminuye

artificialmente el conteo de plaquetas con anticuerpos anti plaquetas. Pueden ver una marcada

cada en el conteo de plaquetas y una marcada elevacin en la ploida de los megacariocitos que,

de nuevo, es una medida de la actividad de la trombopoyetina.

Diapositiva 21: El problema con el primer grupo de grficas fue que no hay explicacin real de

el por qu el conteo de plaquetas disminuy con la quimioterapia y, an ms, el patrn no es el

observado por otros investigadores, particularmente los que investigan las plaquetas reticuladas y

la trombocitopenia inducida por quimioterapia. Sin embargo, hubo dos pacientes que

experimentaron una trombocitopenia ms severa que la observada en la mayora de los pacientes

y cuando encontramos el ciclo de tiempo apropiado, se poda observar que haba una fase donde

la fraccin de plaquetas inmaduras y el conteo de plaquetas estaban disminuyendo antes de

reestablecer el patrn de una relacin adversa. Esto se observa mejor en la grfica de arriba y en

la de abajo. Una fue del paciente nmero 3 en el ciclo 1 y la otra del paciente 4 en el curso 1. Lo

interesante acerca del paciente 4 es que al inicio, cuando tenamos la fecha en la que las muestras

fueron obtenidas, haba dos muestras del 4 de enero y se puede observar una fuerte disminucin

en el nmero de plaquetas y una disminucin leve en la fraccin de plaquetas inmaduras que

ocurri en unas horas dentro de cada una. Pienso que esto es muy importante porque muestra esa

fase que no se vio muy bien en otros pacientes donde la quimioterapia est comenzando a afectar

el potencial trombognico de la mdula sea.

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Diapositiva 22: Mis conclusiones preliminares son: nuestro estudio indica que el porcentaje de

la fraccin de plaquetas inmaduras es inversamente proporcional al conteo de plaquetas en

sangre perifrica. Sin embargo, pudimos demostrar, en unos cuantos ciclos de tiempo

apropiados, que la quimioterapia puede perturbar temporalmente esta relacin natural. Una cosa

que descubr es que necesitamos repetir estos estudios y empezar la recoleccin de datos cuando

comienza la quimioterapia. Esa pareca ser la clave para identificar esa fase en que el conteo de

plaquetas y la fraccin de plaquetas inmaduras estn disminuyendo simultneamente. Tambin

necesitamos recolectar datos de pacientes quienes pueden desarrollar una trombocitopenia ms

severa y requerir una transfusin profilctica de plaquetas si queremos tener una idea de que la

fraccin de plaquetas inmaduras puede predecir cundo ya no se requiere una transfusin.

Diapositiva 23: Para la siguiente etapa del estudio se observaron a 25 pacientes con leucemia

aguda. Algunos estaban en remisin, como se puede observar en la parte superior de esta tabla, y

otros tenan la enfermedad inactiva. Para poder hacer esta tabla un poco ms fcil de entender

todos los conteos plaquetarios estn en color rosa, todos los valores de fraccin de plaquetas

inmaduras en color azul y los das en color blanco; contando los das entre el nadir y el inicio de

la quimioterapia o los das despus de la ltima transfusin. La columna verde son tambin das

pero entre el inicio de la quimioterapia y la ltima transfusin requerida o el nadir del conteo de

plaquetas si no se requiri una transfusin. Algo que hay que sealar en esta tabla es que hay tres

pacientes de los que no hay informacin despus de los das en que se lleg al nadir de la

fraccin de reticulocitos inmaduros. El paciente 16, que despus de su nadir se le dio

seguimiento en otra institucin. Los pacientes 12 y 28 que nunca recuperaron su conteo de

plaquetas durante el tiempo en el que fueron estudiados; uno se estudi por 26 das y el otro por

39 das. La observacin final de esta tabla es que inclu informacin acerca de la fraccin de

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reticulocitos inmaduros basada en preguntas que recib despus de presentar mis datos de los

pacientes con sarcoma donde alguien me pregunt cmo corresponde la fraccin de reticulocitos

inmaduros a la fraccin de plaquetas inmaduras. Pienso que es interesante porque, a medida que

estudi ms pacientes, fue claro que la fraccin de reticulocitos inmaduros puede ser un

indicador importante en la recuperacin de la mdula sea.

Diapositiva 24: Cuando se analizaron los datos de los pacientes de la diapositiva anterior, not

tres diferentes patrones. En uno de ellos haba varios pacientes que comenzaron la quimioterapia,

alcanzaron el nadir de la fraccin de plaquetas inmaduras y luego, en el punto ms alto del IPF,

alcanzaron el nadir del conteo de plaquetas y despus mostraron una recuperacin rpida, con o

sin transfusin; en otras palabras, sus concentraciones disminuyeron drsticamente una vez,

fueron transfundidos o no requirieron transfusin y luego se recuperaron; eso est ejemplificado

por el paciente 6.

Diapositiva 25: Aqu estn los datos de anlisis sucesivos del paciente 6 en los que pueden ver

valores en color rojo lo que corresponde al nadir de la fraccin de plaquetas inmaduras, el conteo

de plaquetas y la fraccin de reticulocitos inmaduros. El nadir de la fraccin de plaquetas

inmaduras en el da 180 y el nadir de las plaquetas en el da 184 que tambin fue el nadir para la

fraccin de reticulocitos inmaduros.

Diapositiva 26: El segundo patrn fue ejemplificado por el paciente 7 quien present un nadir en

su fraccin de plaquetas inmaduras pero no tuvo una recuperacin rpida en su nmero de

plaquetas y requiri de varias transfusiones durante varios das antes de alcanzar un nivel de

recuperacin independiente de plaquetas.

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Diapositiva 27: Estos son los datos de ese paciente. Alcanz el nadir de su fraccin de plaquetas

inmaduras en el da 187 y despus alcanz un nadir en su conteo de plaquetas antes de

transfundirlo en el da 195 seguido de un nadir real en el da 202 en el conteo de plaquetas y el

nadir en su fraccin de reticulocitos inmaduros en el da 204. El da en que finalmente no

requiri de transfusin fue el da 211 en color azul.

Diapositiva 28: El ltimo patrn que observamos se vio en el paciente 28 quien en realidad

nunca lleg a la recuperacin inminente de plaquetas por lo que necesit varias transfusiones

durante el estudio. Una cosa importante es que este paciente demuestra lo que sucede cuando un

paciente ha recibido transfusiones y en muchos de los ciclos se present una disminucin en la

fraccin de plaquetas inmaduras despus de una transfusin; este es un patrn que se ha

encontrado anteriormente cuando las plaquetas transfundidas se unen a la trombopoyetina

dejando poca de esta libre para estimular a la fraccin de plaquetas inmaduras. Por lo tanto,

existe la incgnita de que si realizar demasiadas transfusiones suprime ms a la mdula sea y

retardar la recuperacin aparente de la misma.

Diapositiva 29: Estos son los datos del paciente 28. Comenz en el estudio cuando su conteo de

plaquetas era de 26,000 y su fraccin de plaquetas inmaduras de 3.6, que fue el punto bajo antes

de la transfusin. Pero pueden ver en este paciente que despus de las transfusiones, digamos en

el da 200 donde el conteo de plaquetas es 19 y la fraccin de plaquetas inmaduras es 5, las

plaquetas fueron transfundidas despus de recibir ese reporte y, aunque su conteo de plaquetas el

siguiente da fue de hasta 23,000, la fraccin de plaquetas inmaduras disminuy a 3.3%,

mostrando una supresin definitiva de la fraccin de plaquetas inmaduras relacionada con la

transfusin de plaquetas y esto ocurri durante varios ciclos ms; de hecho, el da 211 su conteo

de plaquetas fue de 42 y la fraccin de plaquetas inmaduras de 48. Fue transfundido y esta vez el

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conteo de plaquetas no aument pero el IPF disminuy hasta 1.5. Debe existir un problema al

hacer demasiadas transfusiones.

Diapositiva 30: La conclusin de esta etapa del estudio es que hay una diferencia estadstica

entre el tiempo para llegar al nadir de la fraccin de plaquetas inmaduras y el tiempo para llegar

al nadir de las plaquetas, que era el punto estadstico que tratamos de clarificar. No hay

correlacin aparente entre el valor de la fraccin de plaquetas inmaduras antes de la recuperacin

inminente de plaquetas y el cambio en el nmero de plaquetas cuando se ve todo el juego de

datos. Sin embargo, si solo vemos a los pacientes que estn en remisin, puede haber una

correlacin dbil entre los valores de la fraccin de plaquetas inmaduras antes de la recuperacin

inminente de plaquetas y el cambio en el nmero de plaquetas en los pacientes en remisin.

Diapositiva 31: Aqu hay una grfica de la fraccin de plaquetas inmaduras frente al cambio en

el nmero de plaquetas viendo todo el grupo de datos.

Diapositiva 32: Cuando observamos la fraccin de plaquetas inmaduras frente al cambio en el

nmero de plaquetas en pacientes con enfermedad activa, parece haber una pequea correlacin

entre el porcentaje de la fraccin de plaquetas inmaduras y el cambio en el nmero de plaquetas.

Diapositiva 33: Sin embargo, en pacientes en remisin, existe una correlacin dbil entre el

porcentaje de la fraccin de plaquetas inmaduras y el cambio en el nmero de plaquetas.

Diapositiva 34: El hallazgo de esta dbil correlacin origin otra etapa de la investigacin. Si

solo vemos las plaquetas de los pacientes en remisin la pregunta es, hay correlacin entre la

fraccin de plaquetas inmaduras y el aumento en el conteo de plaquetas despus de la ltima

transfusin o despus del nadir de las plaquetas? En otras palabras, si solo nos fijamos en los

pacientes que estn en remisin cuando estaban bajo terapia de consolidacin, podramos

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demostrar la correlacin entre la fraccin de plaquetas inmaduras y el cambio en el nmero de

plaquetas? Existe un valor umbral de fraccin de plaquetas inmaduras que prediga la

recuperacin inminente de plaquetas? Si estamos siguiendo al paciente y decidimos hacer

estudios de la fraccin de plaquetas inmaduras, podremos decir cuando ya no sean necesarias

las transfusiones? Existe un valor, tal vez el umbral de la fraccin de plaquetas inmaduras, que

predecir la recuperacin plaquetaria? Y finalmente, existe una diferencia entre los ciclos donde

un paciente entra en la etapa de recuperacin y los ciclos que no producen una recuperacin

plaquetaria duradera? Aun cuando no identificamos un solo umbral, hay alguna diferencia que

podamos identificar viendo una combinacin de factores que pueden predecir cuando el paciente

por fin recuperar sus plaquetas o cuando no se espera que permanezcan en la recuperacin

plaquetaria?

Diapositiva 35: En cuanto a la pregunta de si el valor de la fraccin de plaquetas inmaduras por

si solo puede predecir el cambio en las plaquetas del ltimo ciclo a la recuperacin, observ unos

cuantos pacientes ms y aqu est la grfica que obtuve. El punto que est arriba entre 450 y 500

fue el de un nio de un ao al que solo se le haca seguimiento semanalmente y pas de un

conteo de plaquetas de 40 a uno de 505. Excluyendo ese punto pienso que puede haber una

correlacin entre la fraccin de plaquetas inmaduras y el cambio en las plaquetas.

Dispositiva 36: Adems, observe el ciclo exitoso en donde los pacientes alcanzaron un nadir o

tuvieron su ltima transfusin y luego alcanzaron la recuperacin plaquetaria estable. Observ

diferentes factores porque no estaba segura cul sera el factor ms importante. Uno fue el conteo

de plaquetas en la ltima transfusin; en la siguiente columna la fraccin de plaquetas inmaduras

en ese punto y luego observ tambin la fraccin de reticulocitos inmaduros porque me parece

que cuando estamos viendo los datos acerca de los conteos plaquetarios el nadir de la fraccin de

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plaquetas inmaduras sucedi antes que el nadir de las plaquetas y que por s solo, el punto bajo

en la fraccin de plaquetas inmaduras no necesariamente predijo cuando ocurrira la

recuperacin plaquetaria. Pero la fraccin de reticulocitos inmaduros pareci indicar mucho

mejor el punto en donde se tuvo verdadera supresin de la mdula sea causada por la

quimioterapia y el paciente pudo salir de esa supresin. Siento que es importante ver ambos

factores ya que la fraccin de plaquetas inmaduras por si sola puede dejar de disminuir debido a

que el conteo de plaquetas est disminuyendo as que el porcentaje de plaquetas inmaduras

constituye un porcentaje mayor de plaquetas totales mientras que la fraccin de reticulocitos

inmaduros parece moverse cuando est ocurriendo una recuperacin de la mdula sea. He visto

la fraccin de plaquetas inmaduras y la fraccin de reticulocitos inmaduros solo como valores

absolutos pero tambin quera ver como estos valores cambiaron en relacin a los obtenidos

previamente asumiendo que si los mdicos comenzaran a estudiar la fraccin de plaquetas

inmaduras y la fraccin de reticulocitos inmaduros, los nmeros absolutos y su relacin con los

valores obtenidos previamente podran hacer la diferencia. As que ajust el anlisis estimativo,

tom un promedio de la fraccin de plaquetas inmaduras, el cambio del IPF e IRF y si este

cambio fue un valor positivo o negativo y obtuve los valores en la parte baja de la tabla como el

promedio.

Diapositiva 37: En esta tabla se presentan todos los ciclos donde los pacientes alcanzaron un

conteo bajo de plaquetas y despus fueron transfundidos. Sin embargo, en este ciclo, no

alcanzaron la recuperacin plaquetaria independiente. Viendo un promedio de la fraccin de

plaquetas inmaduras, la fraccin de reticulocitos inmaduros y el cambio en dichas fracciones,

estos nmeros fueron, en general, ms bajos que los de la tabla anterior. Sin embargo el cambio

ms aparente fue en la fraccin de reticulocitos inmaduros en la recuperacin y el cambio de los

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anteriores que haba sido positivo en la grfica anterior pero que ahora fue negativo; esos valores

estn resaltados en color rojo. Esto sugiere que, en general, en este grupo de muestras la fraccin

de reticulocitos inmaduros continu disminuyendo aun cuando el paciente estaba siendo

transfundido y que este patrn en donde la fraccin de reticulocitos inmaduros no se estabiliz

puede ser predictivo en la recuperacin de la mdula sea.

Diapositiva 38: A dnde vamos? Yamaoka y colaboradores sugirieron que el pico de la

fraccin de plaquetas inmaduras mayor a 10% predijo una recuperacin ms rpida del paciente

o de las plaquetas. Definieron la recuperacin plaquetaria como un conteo de plaquetas mayor a

30,000; esto en pacientes que tenan trombocitopenia inducida por quimioterapia y los que

fueron sometidos a un trasplante de mdula sea. Un buen nmero de estos pacientes tuvieron un

pico mayor al 10% pero algunas veces esto fue despus de la ltima transfusin y otras veces fue

antes. Un conteo de plaquetas mayor a 30,000, aunque puede ser bueno para confirmar que el

trasplante de mdula sea funcion, puede no ser tan importante en nuestro caso porque los

pacientes, en general, no son transfundidos cuando las plaquetas pasan de 20,000. Es a este valor

de plaquetas al que se le debe poner atencin ya que es el valor a partir del cual los mdicos

deciden si se transfunde o no. Aunque el estadista tiene que confirmar estos datos, parece que

hay una diferencia real en el cambio de la fraccin de reticulocitos inmaduros de los ciclos

exitosos y de los no exitosos; con el promedio en los no exitosos ms propenso a mostrar una

disminucin de los valores previos. Quizs algunos umbrales de la fraccin de plaquetas

inmaduras ms una tendencia de la fraccin de reticulocitos inmaduros sern predictores de la

recuperacin de la mdula sea y se podrn evitar transfusiones plaquetarias adicionales.

Finalmente, un artculo publicado por Takami y colaboradores menciona dos artculos que

indican que en presencia de infeccin la fraccin de plaquetas inmaduras puede aumentar sin que

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el conteo de plaquetas se eleve. Esto puede deberse al consumo de plaquetas en la coagulacin

intravascular diseminada y a la relacin entre inflamacin y coagulacin. En nuestro estudio los

pacientes 7A, 8A, 9A, 11, 17, 20, 31, 32, 33, 37 y 38 todos tuvieron evidencia de infeccin. Sin

embargo, cinco de los pacientes antes mencionados recuperaron sus plaquetas despus de su

nadir o de su primera transfusin a pesar de la infeccin. Se necesita ms trabajo para explorar la

conexin entre la posible infeccin y la recuperacin plaquetaria tarda a pesar del aumento en la

fraccin de plaquetas inmaduras.

Diapositiva 39: Gracias por su atencin.