131010_ hemolítica perinatal

Bryan Fuentes PérezCristina Vázquez Martínez

Obstetricia y Ginecología- Dr. Troyano13/10/10

Enfermedad hemolítica perinatal

Introducción

Se entiende por enfermedad hemolítica a la rotura de los hematíes y por perinatal al transcurso cercano al embarazo o momento después del parto.

Al hablar de eritroblastosis fetal entendemos que el feto tiene células inmaduras (blásticas) en la circulación sanguínea.

¿Cómo aparece la enfermedad hemolítica perinatal?

Cuando se produce una hemólisis aparecerá una anemia que, como consecuencia, se compensa produciendo una hematopoyesis tan activa que no da tiempo a que aparezcan hematíes maduros en el torrente sanguíneo.

La EHP en su máxima expresión, se caracteriza porque el feto que es Rh+ presenta un cuadro de anasarca en el transcurso de la gestación, donde la madre es Rh –y está previamente sensibilizada al factor Rh+.

Por alguna circunstancia la sangre fetal se pone en contacto con la sangre materna; sangre fetal que es identificada como un factor antigénico por parte de la madre. De esta forma se crea una reacción Ag-Ac. Como los Ac maternos son IgG, éstos atraviesan fácilmente la placenta y se encuentran con sangre Rh+, reaccionando contra los hematíes del feto, produciendo hemólisis y en última instancia la eritroblastosis compensatoria.

Este hecho se produce porque la sangre con factor Rh- presenta unas aglutininas específicas que actúan frente al factor Rh+ que son las que producen la aglutinación y posterior hemólisis de los hematíes.

Historia clínica fetal

1



Para que aparezca esta enfermedad tienen que darse las siguientes condiciones:

- Madre Rh- previamente sensibilizada al factor Rh+ (embarazo previo)

- Feto Rh+

De esta forma existe una probabilidad de que la sangre fetal pase al torrente circulatorio de la madre, creando ésta anticuerpos IgG frente a los hematíes del feto y produciéndose la reacción Ag-Ac.

En teoría la placenta no permite el paso de la sangre fetal a la materna, nunca se ponen en contacto. No obstante, esto no es del todo cierto, ya que a veces la vellosidad corial presenta pequeñas microfracturas que permiten el contacto de ambas sangres, produciendo dicha incompatibilidad.

Posibilidad de sensibilización materna

Las circunstancias por las que la madre puede estar previamente sensibilizada son:

1. Por transfusiones equivocadas poco probable. Hoy en día el tema de las transfusiones está muy regulado.

2. Tras el primer parto. Principal causa de inmunización. Durante el alumbramiento (salida placenta) es donde más contacto de sangre fetal y materna hay. Si el feto es Rh+ y la madre Rh- ya quedará sensibilizada de por vida frente al factor Rh+.

3. Metrorragias que se producen durante del embarazo. La placenta previa, desprendimiento de placenta, amenaza de aborto….son situaciones que cursan con metrorragias y ponen en contacto ambas sangres.

4. Yatrogénico Se produce una lesión yatrogénica por hacer una amniocentesis que hace que se pongan en contacto ambas sangres por el hecho de realizar una técnica invasiva.

Otros factores que influyen en la aparición de la enfermedad

- Cuando ocurre esta enfermedad es porque en más del 90% de los casos el padre es Rh+ y la madre Rh-.

- En el10% de los casos esta enfermedad tiene lugar por una reacción Ag-Ac del sistema AB0 (no del Rh). En estos casos los resultados perinatales no son un problema.

2



En última instancia y, sea por el factor que sea, si no diagnosticamos o frenamos la enfermedad aparecerá una hemólisis, ascitis, anemia y eritroblastosis que acabará en exitus fetal.

Un poco de historia

Antes se pensaba que el factor Rh era dependiente de un gen. Hoy sin embargo sabemos que, como mínimo, el factor Rh está determinado por 6 genes. 3 procedentes de la madre y 3 del padre.

A cada gen se le ha dominado CDE (en función del genotipo: CDe, cDe, cDE…etc). El 85% de los pacientes son Rh+ (homocigóticos o heterocigóticos) y el 15% de la población son homocigotos recesivos (Rh-)

Todos los individuos Rh+ expresan la D mayúscula, lo que significa que todos los Rh+ expresan el antígeno D, es decir, son D+. Por tanto, todos los Rh+ se aglutinan frente al suero anti-D.

Ac frente a hematíes Rh+

Son de dos tipos:

1. Anticuerpos aglutinantes. o Peso molecular elevado.o Aparecen precozmente en la madreo Producen aglutinación en solución salina

2. Anticuerpos bloqueantes.o Peso molecular bajoo Atraviesan la placenta precozmenteo Llegan fácilmente al fetoo Bloquean al hematíeo Los Ac bloqueantes son la fracción más peligrosa de esta enfermedad

No obstante, ambos tienen la capacidad de producir hemólisis.

Fisiopatología de la enfermedad hemolítica perinatal

Para que la enfermedad se ponga en marcha se requiere 1ml de sangre fetal se ponga en contacto con la sangre materna. Nada más pasar los Rh+ a la madre, se crea un Ac antiD,

3



que es una IgG, que pasa al torrente fetal apareciendo la enfermedad. Aparecerá un cuadro de hemólisis, con anemia y como consecuencia de ello una hipoxia fetal que produce un sufrimiento fetal.

Como compensación de la hemólisis hay una hematopoyesis acelerada y como no da tiempo a que maduren los hematíes aparece una eritroblastosis. Además aparecen órganos hematopoyéticos extramedulares: suprarrenales, hígado, bazo, timo…

Por otro lado, habrá una liberación de bilirrubina indirecta (por la degradación de la estructura hemoglobínica del hematíe). La Hb se elimina por las heces o por la orina, lo que hará que en el feto se acumule en el líquido amniótico.

La rotura de los hematíes provoca una hipoproteinemia que hace que disminuya la presión oncótica intravascular y entonces esas proteínas salgan progresivamente al espacio intersticial. Dichas proteínas arrastrarán agua y, por tanto, se producirá una salida del líquido al exterior (apareciendo la mencionada anasarca).

Como consecuencia de todo ello habrá alteración hepática (por la disproteinemia y por conversión del hígado en órgano hematopoyético extramedular), con hipertensión portal y ascitis.

El cuadro terminará con la muerte del feto.

Para que se manifieste esta enfermedad tienen que haber existido 2 o 3 embarazos previamente, ya que la enfermedad es susceptible del número de embarazos previos de la mujer (a más embarazos, más grave y más probable que surja el cuadro).

Por tanto, sólo el 5% de la población Rh- es susceptible de padecer la enfermedad. Esto sugiere que no todos los fetos con madres sensibilizadas frente al Rh+ la desarrollarán.

Diagnóstico-evaluación

a) Test de Coombs indirecto

Durante el primer trimestre hay que realizarle el test de Coombs a todas las mujeres. Este test se realiza con una muestra de la sangre materna y determina Ac maternos frente al factor Rh+.

Se coge suero de la madre (suero problema) y se pone en contacto con sangre Rh+ (testigo). Si aglutina el factor Rh+ significa que la madre está sensibilizada y presenta Ac anti-Rh+.

b) Test de Coombs directo

4



Consiste en determinar en sangre fetal los Ac maternos en el feto. No se hace en la clínica ya que es un método invasivo.

c) Densidad óptica del líquido amniótico

La rotura del hematíe provoca la liberación de la Hb que, al degradarse, pasa a bilirrubina. Ésta se excreta al líquido amniótico, por lo que su concentración queda estable ahí. A más bilirrubina habrá más hemolisis y, por tanto, más eritroblastosis.

La cantidad de bilirrubina se calcula mediante espectrofotometría. Los pigmentos humanos (bilirrubina) absorben la luz en función de su longitud de onda. La bilirrubina absorbe la luz a 450 nm en el espectro (delta do 450).

A más bilirrubina, mayor absorción lumínica en el espectro de 450 nm. Esto se expresa en lo que se conoce como gráficas de Liley (determina la intensidad de la luz a 450 nm).

Hay una zona 1, zona 2B y 2A y una zona 3B y 3A (indica mayor concentración de bilirrubina).

d) Ultrasonidos

El Doppler tiene un factor diagnóstico importante, ya que permite valorar el flujo sanguíneo. Nos indicará taquicardia frente a una anemia y como consecuencia de la disproteinemia aparecerá edema placentario, hidramnios y por último ascitis y anasarca.

e) Funiculocentesis

Nos permitirá medir: hematocrito, grupo Rh, Coombs directo y concentración de proteínas.

Actitud terapéutica

A toda mujer primigesta y Rh- se le determina el test de Coombs indirecto que lo normal es que dé negativo.

A continuación se lleva a cabo la profilaxis por inmunización pasiva con Ig anti-D que pretende:

1. Bloquear los mecanismos inmunológicos maternos. Si la madre crea Acs ya la enfermedad no se podrá parar.

2. Destruir en sangre materna los hematíes Rh+ fetales

3. Inhibir la respuesta de los Ac. Maternos

5



Profilaxis anti D

Se lleva a cabo cuando aparecen algunas de estas condiciones:

1. Primíparas Rh- con hijo Rh+

2. Cuando hay metrorragias en cualquier embarazo (ya sea el actual o previos)

3. En las primeras 72 del postparto, para destruir todos los hematíes fetales que puedan pasar al torrente materno.

No obstante esto no provoca inmunidad duradera, por lo que en futuros embarazos se deberá llevar a cabo la misma profilaxis.

En madres Rh + no se hace esta profilaxis a no ser que haya incompatibilidad del grupo AB0, ya que la enfermedad que aparece es similar aunque no tan grave.

¿Es beneficioso administrar anti-D durante el embarazo?

La Ig-G como profilaxis se pone siempre tras el parto, pero si la madre es Rh- y empieza a sangrar se prescribe Ig-anti D para evitar el contacto de los hematíes fetales con los maternos. No obstante estaremos produciendo una yatrogenia, ya que pasa dicha IgG al feto (recordar que atravesaba la placenta).

Sin embargo, es mejor que pase la Ig anti-D exógena que la IgG materna, ya que la exógena dura mes y medio y la de la madre para toda la vida, lo que afectaría más a la larga al feto.

Hoy en día, muchos médicos hacen una prevención sin manifestación de la enfermedad (la madre es Rh+, no ha tenido metrorragias…etc). Esto puede perseguir intereses económicos pues si el test de Coombs es negativo y no hay indicios de administrar la IgG podremos crear una hemólisis yatrogénica.

Manejo en la mujer inmunizada

Si la madre tiene una historia de exitus o afectación fetal, lo primero que hay que hacer es un TCI.

Si el grado de sensibilización es normal se hacen ecografías sistemáticas.

Si aparecen signos premonitorios (polihidramnios, edema, dx por doppler cerebral…) estamos ante una hemólisis.

Entonces habrá que hacer una evaluación de sangre fetal. Este cuadro se desarrolla cuando su hematocrito es del 24% y su Hb es de 4-6 gr/dl.

La única solución es una transfusión fetal y provocar el parto a las 33-34 semanas.

6



Sin historia anterior o sensibilización leve: se hacen ecos seriadas, pero si empiezan a aparecer signos premonitorios (ascitis, edemas, polihidramnios…) se hace todo lo anterior empezando por el TCI (3-4 determinaciones en las semanas: 18,26 y 34).

El test de Coombs + puede dar dos resultados y en función de ello se llevará a cabo el procedimiento terapéutico que corresponda:

- Sensibilización < 1/8 del control: mantener ecos seriadas

- Sensibilización > 1/8 y con signos fetales:

o <26 semanas: Transfusión. No inducción parto por inmadurez fetal

o >33 semanas: Valorar la madurez fetal e inducción del parto si procede.

Transfusión fetal. Funiculocentesis

Se transfunde sangre 0- por el cordón umbilical con un hto del 50% para así conseguir en el feto un mínimo de hto 38%. A esta sangre ya el feto comienza a hacerle hemólisis, por lo que habrá que hacer periódicamente dichas

transfusiones.

Lo que se hace son transfusiones mixtas, por el cordón y por la cavidad abdominal del feto, que va pasando lentamente a su torrente circulatorio.

Otras consideraciones en el manejo de la mujer inmunizada

1. Control de alto riesgo

2. Cardiotocografía

3. Doppler

Pequeño concepto:

Exsanguíneo transfusión: consiste en extraer toda la sangre del neonato y transfundirlo con sangre 0- para poder eliminar todas las IgG de la madre que hayan podido pasar al feto durante el contacto tras el embarazo.

7

131010_ hemolítica perinatal

Documents