13. nueva version diagnosticos en endodoncia

DIAGNÓSTICO ENDODÓNTICO

MARTHA ELENA VARÓN PLATA ENDODONCISTA

UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS

HISTORIA CLÍNICA

•  Identificación del paciente

•  Motivo de consulta

•  Enfermedad Actual

•  Historia Clínica anterior Antecedentes personales Antecedentes familiares Antecedentes sociales

•  Anamnesis por sistemas

HISTORIA CLÍNICA

•  Examen físico •  Impresión diagnóstica •  Plan de tratamiento:

–  terapéutico –  exámenes complementarios –  seguimiento –  recomendaciones

EXAMEN SEMIOLÓGICO

•  Visión Directa •  Iluminación •  Espejo Bucal •  Cucharilla •  Baja Lenguas •  Guantes •  Explorador •  Sonda periodontal

EXAMEN FISICO

TEJIDOS BLANDOS •  Textura, consistencia, apariencia. •  Inflamación Extra y/o Intraoral •  Nódulos Linfáticos •  Fístulas Intra o Extraorales •  Retracciones Gingivales •  Color del Tejido Gingival •  Cambios en la Tº local del Tejido

EXAMEN FISICO

TEJIDOS DENTALES •  Color del diente (cambios de color) •  Fracturas (Corona- Raíz) •  Caries Coronal y/ radicular •  Tipo, extensión, adaptación,

funcionalidad, oclusión de la restauración

•  Defectos del desarrollo del diente •  Movilidad

EXAMEN RADIOGRAFICO

•  Zonas radiolúcidas o radiopacas en corona o raíz •  Lesiones Periradiculares Radiolúcidas •  Lesiones Periradiculares Radiopacas •  Enfermedades no endodónticos •  Anatomía radicular •  Relación con estructuras anatómicas vecinas •  Estado del periodonto

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD PULPAR

•  Estimulación directa en dentina: frotar con un cucharilla mediante la remoción de caries

•  Frío •  Chorro de aire •  Agua fría •  Trozo de hielo •  Cloruro de Etilo (ENDO-ICE) •  Fluorometano en aerosol •  Dióxido de carbono (Lápiz de hielo seco )

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD PULPAR

CALOR . Gutapercha en barra Plastificada

• Eléctricas. Vitalómetro Eléctrico

PRUEBAS PERIRADICULARES

•  Palpación •  Percusión •  Presión v Pruebas Periodontales: Movilidad y Sondaje

Palpación Percusión

Movilidad Sondaje Periodontal

PRUEBAS ESPECIALES

•  Transiluminación •  Pruebas de Cuña •  Tinciones •  Fistulografías

FISTULOGRAFÍA

ENFERMEDAD PULPAR Y PERIRADICULAR

PROCESO INFLAMATORIO RESPUESTA INMUNOLOGICA

PROGRESO DE LA LESION

PROCESO INFLAMATORIO •  Daño celular Muerte •  Liberación de Mediadores Específicos de la inflamación

»  Histamina »  Bradiquinina » Metabolitos del ácido

Araquidonico »  (Prostaglandinas, Tromboxanos, Leucotrienos)

PROCESO INFLAMATORIO

•  Liberación de los productos de los gránulos Lisosomales de los PMN

»  Elastasa » Catepsina » Lactoferrina

•  Antitripsina •  Neuropeptidos •  Sustancia P •  Histamina

PROGRESO DE LA LESION

•  Liberación de mediadores de inflamación

•  Aumento de la permeabilidad vascular, éxtasis vascular y migración de leucocitos

•  Presión capilar elevada mueven líquidos desde los vasos hacia el tejido

•  Si la eliminación de liquido en las venas y linfáticos no iguala la filtración de los capilares se forma un EXUDADO

PROGRESO DE LA LESIÓN •  Aumento de la presión produce compresión pasiva e

incluso colapso completo de las venulas en el sitio de la lesión pulpar

•  La pulpa muere por un aumento extenso en la presión con la estrangulación subsiguiente del tejido

•  Dolor : Liberación de los mediadores de la inflamación, aumento de la vasodilatación en ateriolas y permeabilidad vascular en vénulas lo que produce edema.

PATOLOGIAS PULPARES

•  Pulpa clínicamente sana •  Pulpitis reversible •  Pulpitis irreversible sintomática •  Pulpitis Irreversible asintomática:

Hiperplásica / Pólipo Pulpar Reabsorción Interna Calcificación pulpar •  Necrosis Pulpar •  Tratamiento endodontico previo •  Tratamiento de endodoncia previamente iniciado.

PATOLOGIAS PERIAPICALES

•  Tejido periapical normal •  Periodontitis Apical sintomática •  Periodontitis Apical asintomática •  Absceso periapical agudo •  Absceso periapical crónico •  Osteítis Condensante

PULPA CLINICAMENTE NORMAL

Manifestaciones clínicas: • Paciente asintomático • Pulpa normal

Examen clínico: • Todos los signos están dentro de los limites de normalidad • Respuesta positiva normal a las pruebas de sensibilidad térmicas

Examen radiográfico: • Apariencia radiográfica normal

PULPITIS REVERSIBLE

Manifestaciones clínicas: Presencia de inflamación pulpar leve, donde la pulpa es capaz de cicatrizar si se retira la causa de alteración pulpar y se realiza una adecuada terapia. No existen antecedentes de dolor espontaneo. Dolor transitorio de leve a moderado provocado a estímulos térmicos (especialmente al frio).

Examen clínico: Pruebas de sensibilidad térmicas con respuesta positiva inmediata y aumentada principalmente a la prueba de frío pero el dolor cesa al retirar el estimulo

PULPITIS REVERSIBLE

Caries Trauma Restauraciones defectuosas Percusión y palpación negativas

Examen radiográfico: Apariencia radiográfica normal en zona periapical Se pueden observar zonas radiopacas coronales compatibles con restauraciones o zonas radiolúcidas coronales compatibles con caries

PULPITIS REVERSIBLE Examen radiográfico Pueden estar relacionado con zona radio lúcida compatible con caries de esmalte o dentina poco profunda. Zonas radiopacas compatibles con restauraciones

PULPITIS IRREVERSIBLE

La pulpitis irreversible implica la presencia de un proceso degenerativo mas severo donde la pulpa se ha dañado mas allá de cualquier posible reparación y aun cuando se elimine el factor irritante no cicatrizara. Si no es tratada progresara a necrosis pulpar seguido por periodontitis apical. Por lo tanto requiere tratamiento endodontico se divide en dos tipos sintomática y asintomática

PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMATICA

Manifestaciones clínicas: Dolor espontaneo, pulsátil de moderado a severo (constante y/o persistente). Aumenta con los cambios térmicos (frio y/o calor). Episodios de dolor prolongado que persiste después de retirado el estimulo El dolor puede aumentar con calor y disminuir al aplicar frio El paciente puede referir episodios de dolor nocturno Puede ser localizado o referido


Examen clínico: Pruebas de sensibilidad térmicas positivas, el dolor permanece después de retirado el estimulo El dolor se puede incrementar al efectuar las pruebas de sensibilidad El diente puede o no ser sensible a la percusión o a la mordida Caries profundas, restauraciones extensas defectuosas, movimientos ortodónticos recientes, exposición pulpar, líneas de fisura en corona Antecedente de trauma o historia de recubrimiento pulpar


Examen radiográfico: Imagen radiolúcida coronal compatible con caries cercana a cámara pulpar Imagen radiopaca compatible con restauraciones profundas. Puede haber ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal

Rx final Abril 12 2002 Rx Control Junio 2002

PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMATICA

•  La pulpitis hiperplásica y la reabsorción interna son dos condiciones que se consideran como formas de pulpitis irreversible asintomática que requieren terapia endodóntica

•  En esta entidad también se puede considerar la calcificación pulpar que solo va a requerir endodoncia en casos necesarios por ejemplo con fines protésicos

PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMATICA PÓLIPO PULPAR

Manifestaciones clínicas: • Estado pulpar caracterizado por la evidencia de necesidad de terapia endodóntica en ausencia de síntomas clínicos o dolor • Paciente asintomático • Se caracteriza por la presencia de un pólipo pulpar • Se da en dientes inmaduros con pulpas jóvenes • Se caracteriza por un sobrecrecimiento de tejido pulpar alrededor de una exposición por caries que sangra fácilmente • Raramente duele excepto cuando las fuerzas masticatorias causan irritación o sangrado del tejido pulpar expuesto • Hacer diagnostico diferencial con hiperplasia gingival


Examen clínico • Pruebas de sensibilidad positiva, con respuesta anormal o prolongada. • Presencia del pólipo pulpar • Caries extensa socavando mas del 50% de la corona • Evolución de una pulpitis reversible con persistencia de una agresión de baja intensidad y larga duración


Examen radiográfico:

• Zona radio lucida en corona compatible con caries con una exposición pulpar amplia, conductos radiculares amplios.

• No existen cambios en los tejidos de soporte circundantes.

PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMATICA

REABSORCIÓN INTERNA •  Estado patológico de la pulpa donde se produce destrucción lenta o

rápida que ocurre a nivel de las paredes dentinales del espacio pulpar.

•  Aparece como un ensanchamiento ovoide en el espacio pulpar perdiéndose la anatomía original del canal radicular

•  Es reportada como hallazgo ocasional, usualmente detectada en radiografías, o cortes histológicos.

•  Asintomática.

REABSORCIÓN INTERNA •  Pruebas sensibilidad positivas , con

respuesta anormal o prolongada

•  Examen clínico : Diente Rosado a nivel coronal si la reabsorción se localiza a nivel cervical de la corona

•  En estados avanzados la pulpa se puede necrosar

•  Radiográficamente: Zona radiolúcida redonda que involucra las paredes internas del conducto . En forma de balón.

•  No existen cambios en los tejidos de soporte circundantes

REABSORCIÓN INTERNA •  Causa especifica de inflamación (caries)

•  Defectos de desarrollo

•  Trauma

•  Factor etiológico no identificado

•  El tejido pulpar se transforma en tejido de granulación altamente

vascularizado y con actividad odontoclástica, células gigantes multinucleadas especializadas

CALCIFICACION PULPAR

•  Cambio degenerativo dela pulpa que se relaciona con el envejecimiento o con una lesión que resulta en una irritación crónica de la pulpa.

•  Es un deposito progresivo de dentina que se aprecia radiográficamente como una disminución del espacio de conducto radicular.

•  La calcificación de la pulpa puede afectar directamente el pronostico del tratamiento ya que los dientes severamente calcificados están predispuestos a una perforación durante la búsqueda de los conductos radiculares

•  Signos y Síntomas: Asintomático, clínicamente se observa el diente amarilo, no responde a frío o calor, o son disminuidas las pruebas.

•  Radiográficamente la luz del

conducto no existe o está muy disminuida, no existen cambios en tejidos de soporte circundantes

•  Causas: Trauma dentoalveolar Enfermedad Periodontal y terapia periodontal Caries Atrición, abrasión. Ortodoncia Restauraciones extensas

NECROSIS PULPAR

Manifestaciones clínicas: • Muerte pulpar (total o parcial)

• Por un proceso inflamatorio o bloqueo o infarto isquémico sanguíneo en el órgano pulpar

• Secuela de una pulpitis irreversible (asintomática o sintomática) o un trauma dentoalveolar

• Asintomático

NECROSIS PULPAR

Examen clínico: • Pruebas de sensibilidad térmicas negativas

• Cambio de color coronal (gris), se da como resultado de una alteración en la translucidez de la estructura dental o a la hemolisis de las células sanguíneas durante la descomposición pulpar.

• El diente puede o no ser sensible a la percusión cuando el problema se extiende y empieza a afectar el ligamento periodontal

NECROSIS PULPAR Examen radiográfico: Imagen radiolúcida coronal compatible con caries o fractura coronal cercana o en contacto con cámara pulpar. Radiopacidad coronal compatible con restauración profunda. Puede o no haber ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.

TRATAMIENTO ENDODONTICO PREVIO

Manifestaciones clínicas Asintomático Esta categoría indica que el diente ha sito tratado endodónticamente y el canal radicular obturado con un material de obturación Los dientes con tratamiento endodontico deben ser evaluados tanto clínica como radiográficamente


Examen clínico • Debe evaluarse la calidad de la obturación, aspecto radiográfico de la misma (condensación, longitud), si es deficiente o adecuada y de esta forma determinar si requiere un retratamiento.

• Si presenta alguna complicación iatrogénica (perforación coronal o radicular, falsa vía, fractura de instrumento)

• Deficiente selle coronal asociado a una restauración coronal defectuosa o si el tratamiento esta expuesto a cavidad oral debido al desalojo de la restauración o fracturas coronales o porque simplemente el diente nunca fue restaurado con un materia definitivo después de haber terminado la endodoncia.


Si el diente no presenta signos o síntomas que sugieran que el tratamiento esta infectado ( dolor a la percusión, presión o palpación, radiográficamente aumento de la lesión apical o formación de lesión), el manejo será simplemente controles clínicos y radiográficos , pero si se determina como un tratamiento técnicamente insatisfactorio que requiere un remplazo antes de restaurar en forma definitiva se requerirá un retratamiento endodontico si es posible realizarlo.


Examen radiográfico: Zona radiopaca intraradicular compatible con tratamiento de endodoncia Endodoncias que pueden verse en deficientes en preparación y obturación, cortas en longitud, sobre obturadas, sobreextendidas o con alguna complicación iatrogénica Tejidos periradiculares sin alteraciones, no hay presencia de radiolucidez apical

TRATAMIENTO DE ENDODONCIA PREVIAMENTE INICIADO

Manifestaciones clínicas Asintomático

Examen clínico Dientes con un tratamiento endodontico previamente iniciado pero no finalizado Dientes que han sido sometidos a una terapia endodontica parcial previa (Pulpotomía o Pulpectomia) pero que no han terminado el procedimiento de endodoncia

Examen radiográfico Evidencia radiográfica de acceso a la cámara pulpar.

ETIOLOGIA DE LA PATOLOGIA PERIAPICAL

•  Bacteriana: Bacterias y sus toxinas que pasan a través del foramen apical, conductos accesorios hacia los tejidos periradiculares

•  Físicas: traumatismos directos causados por instrumentos,

sobreoclusión (trauma oclusal), trauma directo.

ETIOLOGIA DE LA PATOLOGIA PERIAPICAL

Química •  Sustancias de pulpas necróticas •  Irrigantes •  Medicamentos desinfectantes •  Extensión de la inflamación pulpar (pulpitis Irreversible Aguda) •  Sobreextensión o sobreobturación

TEJIDO PERIAPICAL NORMAL

Manifestaciones clínicas Asintomática

Examen clínico Dientes con tejidos periradiculares normales que no son sensibles a las pruebas de percusión o palpación. La lamina dura que rodea la raíz esta intacta y el espacio del ligamento periodontal es uniforme. Examen radiográfico Periodonto apical normal

PERIODONTITIS APICAL SINTOMATICA

Manifestaciones clínicas: Inflamación alrededor del ápice, dolorosa; resulta de una extensión de la enfermedad pulpar en el tejido periapical Dolor espontáneo severo Dolor localizado, persistente, y continuo Dolor tan severo que puede interrumpir labores cotidianas Dolor a la masticación y contacto oclusal


Examen clínico Dolor a la percusión, masticación, (contacto oclusal) o palpación Prueba de sensibilidad térmicas negativas (excepto donde la periodontitis es producida en un diente vital en hiperoclusión) No hay presencia de inflamación intra o extraoral Puede haber movilidad dental o sensación de diente extruido


Examen radiográfico Puede o no estar asociado con un área radiolúcida apical Puede o no observarse ensanchamiento del espacio del ligamento

periodontal Puede o no haber pérdida de la continuidad de la lamina dura

alrededor del diente Puede o no hacer tratamiento endodontico previo.

Rx Final Control 6 meses

PERIODONTITIS APICAL ASINTOMATICA Manifestaciones clínicas Asintomática Usualmente se detecta por un examen radiográfico de rutina Examen clínico Pulpa necrótica, el conducto puede estar despulpado o puede estar obturado o infectado

PERIODONTITIS APICAL ASINTOMATICA

Pruebas de sensibilidad negativas Respuesta anormal a la percusión Puede presentar una pequeña movilidad Examen radiográfico Imagen radiolúcida periapical compatible con lesión apical Puede o no haber tratamiento endodontico previo

Periodontitis Apical crónica no supurativa 41

Rx final 41 marzo 2002 Rx Control 41 Junio 2002

ABSCESO PERIAPICAL AGUDO

Manifestaciones clínicas Sintomática, dolor intenso (agudo) Dolor a la percusión y a la masticación o contacto oclusal Dolor a la palpación El diente puede exhibir movilidad Sensación pulsátil asociado a la colección purulenta Debido a la formación de pus y el aumento de la presión hace que el diente se sienta extruido El paciente puede o no exhibir manifestaciones sistémicas que incluyen la presencia de fiebre y/o linfoadenopatias

ABSCESO PERIAPICAL AGUDO Celulitis facial: cuando se observa una inflamación extraoral severa, donde la piel se ve enrojecida, caliente al tacto y la zona de inflamación es dura a la palpación. Diseminación de la infección a planos faciales profundos. Puede causar serios problemas y comprometer la vida del paciente


Examen clínico Inflamación intra o extraoral (fluctuante a la palpación) que puede estar localizada en el área mucogingival o involucrar los planos y espacios fasciales Diente necrótico, endodoncia previa infectada, diente despulpado infectado


Examen radiográfico Puede no mostrar ninguna evidencia de cambios anatómicos en la radiografía Puede o no estar asociado con una área radiolúcida apical o un ensanchamiento del espacio del ligamento

ABSCESO PERIAPICAL CRONICO Manifestaciones clínicas Asintomático

Examen clínico Pruebas de sensibilidad pulpar negativas Característica fistula o tracto sinuoso ( debe tomarse una radiografía de fistulografía) Asociada a fracaso endodontico, fracturas verticales, síndrome del diente agrietado

ABSCESO PERIAPICAL CRONICO

Examen radiográfico Imagen radiolúcida apical compatible con lesión periapical

OSTEITIS CONDENSANTE

Lesión radiopaca difusa que representa una reacción proliferativa del hueso localizada a nivel periapical ante un estimulo inflamatorio pulpar crónico de bajo grado de intensidad y larga evolución Manifestaciones clínicas Puede ser considerada una variante de una periodontitis apical asintomática o de una pulpitis irreversible asintomática Dependiendo de su etiología puede ser asintomática o asociada con dolor


Examen clínico Esta entidad puede manifestar gran variedad de signos y síntomas Puede o no responder a las pruebas de sensibilidad térmicas Puede o no existir sensibilidad a la percusión y/o palpación


Examen radiográfico: Presencia de una acomodación difusa concéntrica radiopaca alrededor del ápice de la raíz de un diente

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