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Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

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HIPERTENSIN ARTERIAL EN NIOS Y ADOLESCENTES

Francisco de la Cerda Ojeda(1), Carlos Herrero Hernando(2)(1)Seccin de Nefrologa Peditrica. Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco. Sevilla

(2)Unidad de Gestin El Prat. Servicio de Atencin Primaria Delta del Llobregat. Institut Catal de la Salut

de la Cerda Ojeda F, Herrero Hernando C. Hipertensin arterial en nios y adolescentes. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:171-89

RESUMEN

La HTA peditrica tiene una prevalencia creciente, elevada comorbilidad a medio y largo plazo, y con frecuencia est infradiagnosticada.

La elevada prevalencia de obesidad, los hbitos alimenticios y el sedentarismo son causa del creciente nmero de nios hipertensos.

Se define HTA como los valores de PA sistlica y/o diastlica P95 correspondiente a la edad, sexo y talla, en tres o ms ocasiones.

La tcnica de medicin de la PA (eleccin del manguito, mtodo de medicin, preparacin del paciente...) es de gran importancia para obtener valores fiables.

En caso de detectar cifras de PA sistlicas o diastlicas >P90 mediante un dispositivo osci-lomtrico, dichas cifras debern comprobarse mediante el mtodo auscultatorio.

Todo pediatra debe estar familiarizado con el manejo de las tablas de referencia de PA se-gn la edad, el sexo y la talla.

En general, cuanto menor es la edad del nio y mayor sean los valores de PA, ms probable es que la HTA sea de causa secundaria.

Las medidas no farmacolgicas (reduccin de peso, dieta y ejercicio) deben iniciarse en todos los casos de HTA e incluso con PA normal-alta.

En el tratamiento farmacolgico combinado, los frmacos deben tener mecanismos de accin complementarios y efectos secundarios no superponibles.

1. INTRODUCCIN

La hipertensin arterial (HTA) en la edad pe-ditrica es una entidad frecuentemente infra-diagnosticada con caractersticas propias en cuanto a diagnstico, etiologa y manejo que la diferencian de la del adulto. Su prevalencia en nuestro medio est creciendo en los lti-mos aos influida por factores ambientales como el sobrepeso, la ingesta de sal y alcohol o el sedentarismo. Cada vez hay ms estudios que relacionan la presin arterial (PA) en la in-fancia con la de la edad adulta, en el sentido de que un nio con cifras elevadas de PA tiene ms riesgo de convertirse en un adulto hiper-tenso. Adems, sabemos que alteraciones in-cluso leves de la PA a edades tempranas de la vida se traducen en HTA con lesin orgnica asociada en edades adultas. Todo esto pone de manifiesto la importancia de un correcto ma-nejo tanto diagnstico como teraputico de la HTA en la infancia, en lo cual desempea un papel decisivo la figura del pediatra de Atencin Primaria.

2. DEFINICIN Y DIAGNSTICO DE HTA

2.1. Variacin de la PA en la edad peditrica

En la poblacin peditrica, la PA es un par-metro muy variable, presentando valores de normalidad que varan segn el sexo, y ade-ms aumentan progresivamente a lo largo de los aos con el crecimiento y desarrollo corpo-ral. En condiciones normales, la PA sistlica aumenta de forma rpida durante el primer mes de vida, enlentecindose este aumento hasta los cinco aos. Entre esta edad y el ini-cio de la pubertad, la PA sistlica y diastlica (PAS y PAD) aumentan a un ritmo anual de 1-2

mmHg y 0,5-1 mmHg, respectivamente, con mnimas diferencias entre varones y mujeres. Entre los 13 y los 18 aos la PA vuelve a pre-sentar un incremento en sus valores, siendo este ms evidente en los varones que en las mujeres, que llegan a alcanzar cifras de PA ms elevadas, como consecuencia de su desa-rrollo puberal ms tardo y mayor masa cor-poral. Actualmente se emplean como valores de referencia de PA los aportados en las tablas de la Task Force for Blood Pressure in Children que, para cada edad y sexo, establecen per-centiles de valores de PA en relacin al percen-til de talla. Estos se consideran los valores de eleccin para determinar el patrn de norma-lidad.

2.2. Definicin de HTA

Segn los percentiles de PA correspondientes a la edad, el sexo y la talla, se distinguen las siguientes categoras diagnsticas:

PA normal: PAS y PAD

Protocolos Hipertensin arterial en nios y adolescentes

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2.3. Aspectos tcnicos de la medicin de la PA

La medicin de la PA en Pediatra debe estar estandarizada en cuanto a tcnica y aparatos

empleados, para reducir en la medida de lo po-sible la elevada variabilidad intra- e interindi-viduos e incluso interobservador. La PA debe medirse con el nio en posicin erguida (en

Figura 1. Algoritmo del manejo diagnstico y teraputico de la HTA peditrica

HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; P99: percentil 99.

< percentil 90

NORMOTENSIN

PA NORMAL-ALTA HIPERTENSIN

Evaluar etiologa y dao orgnico

Una o ms de las siguientes condiciones: Falta de respuesta al tratamiento no farmacolgico HTA secundaria HTA sintomtica Dao orgnico (lesin en rgano diana) HTA estadio 2 (PA >P99 + 5 mmHg) Diabetes, dislipemia, enfermedad renal Crisis hipertensiva

percentil 90

Repetir medidas

< percentil 90

Seguimiento

Repetir medidas

NO

Tratamiento no farmacolgico

Tratamiento farmacolgico (y no farmacolgico)

S

percentil 90-95 > percentil 95

PAS y/o PAD


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lactantes se har en decbito), tras un reposo de al menos cinco minutos y el brazo apoyado de manera que la fosa antecubital est a la al-tura del corazn. El brazo derecho es el sitio de eleccin para evitar lecturas falsamente bajas en casos de coartacin de aorta. En adolescen-tes deber evitarse la ingesta de cafena y ta-baco en los 30 minutos previos a la medicin. Deben tomarse al menos tres mediciones en cada visita y obtener la media de las mismas.

La eleccin de un manguito adecuado es fun-damental. La cmara hinchable del mismo debe tener una longitud tal que cubra el 80-100% del permetro del brazo a la altura del punto medio entre el olcranon y el acromion, y una anchura que equivalga al 40% de la cir-cunferencia. Hay que resaltar que estas di-mensiones hacen referencia a la cmara hin-chable del manguito, ya que, segn cada modelo, puede haber una diferencia impor-tante entre esta cmara y las dimensiones del manguito en su totalidad. Un manguito de-masiado grande infraestimar los valores de PA, mientras que uno demasiado pequeo los sobrestimar.

El mtodo auscultatorio es el de eleccin para medir la PA. Se basa en la auscultacin, con el fonendoscopio situado en la flexura del codo sobre la arteria radial, de los ruidos de Korotkoff para determinar la PAS (primer rui-do) y PAD (quinto ruido, para todas las eda-des). En los ltimos aos se han hecho cada vez ms populares los dispositivos oscilomtri-cos automticos para medir la PA. Si se usa un medidor oscilomtrico, el monitor deber ha-ber sido validado (en la pgina web www.da-bleducational.org puede encontrarse informa-cin actualizada sobre monitores oscilomtricos validados para uso peditrico).

En caso de detectar cifras de PA sistlicas o diastlicas >P90 mediante un dispositivo osci-lomtrico, dichas cifras debern comprobarse mediante el mtodo auscultatorio. No se debe hacer un diagnstico de HTA basado exclusi-vamente en cifras tensionales obtenidas por mtodo oscilomtrico. Las tablas de referencia de PA ya comentadas estn basadas en el m-todo auscultatorio.

2.4. Tipos de medida de la PA

Presin arterial clnica: las mediciones de PA realizadas en la consulta constituyen la base para el diagnstico de la HTA, si bien los valores de PA obtenidos fuera de la mis-ma pueden ayudar a realizar una evalua-cin ms precisa de cada caso, est o no bajo tratamiento. La PA debe medirse a to-dos los nios mayores de tres aos que acu-den a la consulta, y a los menores de esa edad con factores de riesgo: cardiopata o nefropata congnita, procesos neonatales que precisen cuidados intensivos, trata-miento con frmacos que eleven la PA o indicios de aumento de la presin intracra-neal.

Presin arterial domiciliaria: el registro do-miciliario de la PA (diario tensional) mues-tra una mayor reproductibilidad que las mediciones realizadas en la consulta. Se recomienda medir la PA dos veces al da (por la maana y por la noche) al menos durante 6-7 das, incluyendo algn da del fin de semana. Estos valores de PA domici-liarios son inferiores a los diurnos obteni-dos de PA ambulatoria, probablemente de-bido al grado de actividad fsica que mantienen los nios durante el da.


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Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA): consiste en la realizacin de mediciones programadas de PA median-te un dispositivo oscilomtrico porttil que el paciente lleva conectado durante un pe-riodo de 24 horas en su ambiente habitual (colegio, casa, sueo...). Fundamental en el manejo diagnstico y teraputico de los ni-os con HTA, la MAPA ha permitido adems identificar y estudiar situaciones no conoci-das de otra manera, como son la HTA de bata blanca, la HTA enmascarada (ambas asociadas con aumento de la masa del ven-trculo izquierdo) o la prdida del descenso fisiolgico de PA nocturno (sujetos non-dipping). Las principales indicaciones para la realizacin de la MAPA son:

Durante el proceso diagnstico:

Confirmar la HTA antes de iniciar trata-miento farmacolgico.

Diabetes tipo 1 y nefropata crnica (para evaluar la PA nocturna).

Trasplante de rin, hgado o corazn.

Durante el tratamiento farmacolgico antihipertensivo:

Evaluacin de la HTA refractaria.

Evaluacin del control de la PA en nios con dao orgnico.

Sntomas de hipotensin.

Otras situaciones clnicas: disfuncin autonmica, sospecha de tumor secre-tor de catecolaminas.

Ensayos clnicos.

2.5. Manejo de las tablas de PA

Existen tablas simplificadas de valores de PA que facilitan el reconocimiento de cifras pato-lgicas (Tabla 1) que pueden ser de utilidad en el cribaje inicial de la HTA, pero para su diag-nstico definitivo siguen siendo de referencia las clsicas tablas de PA del Fourth Report on theDiagnosis, Evaluation, and Treatment of High BloodPressure in Children and Adolescents, en las que se tienen en cuenta edad, sexo y percentil de talla (Tablas 2 y 3).

3. EVALUACIN DEL PACIENTE CON HTA

Una vez confirmado el diagnstico de HTA, la evaluacin del paciente va encaminada bsi-

Tabla 1. Tabla simplificada que indica los valores de PA por encima de los cuales se deben consultar las tablas de referencia para identificar la hipertensin en poblacin peditrica

Consultar las tablas de hipertensin si...

Edad (aos) PA sistlica (mmHg) PA diastlica (mmHg)

De 3 a 60

De 6 a 70

De 9 a 75

De 12 a 75

15 120 80


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Tabla 2. Percentiles de PA (mmHg) para nios segn edad y percentil de talla

PA sistlica por percentil talla PA diastlica por percentil tallaEdad (aos)

Percentil PA

p5 p10 p25 p50 p75 p90 p95 p5 p10 p25 p50 p75 p90 p95

1 50th 80 81 83 85 87 88 89 34 35 36 37 38 39 3990th 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 5495th 98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 5899th 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66

2 50th 84 85 87 88 90 92 92 39 40 41 42 43 44 4490th 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 5995th 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 6399th 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71

3 50th 86 87 89 91 93 94 95 44 44 45 46 47 48 4890th 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 6395th 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 6799th 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75

4 50th 88 89 91 93 95 96 97 47 48 49 50 51 51 5290th 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 6795th 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 7199th 113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 78 79

5 50th 90 91 93 95 96 98 98 50 51 52 53 54 55 5590th 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 7095th 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 7499th 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82

6 50th 91 92 94 96 98 99 100 53 53 54 55 56 57 5790th 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 7295th 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 7699th 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84

7 50th 92 94 95 97 99 100 101 55 55 56 57 58 59 5990th 106 107 109 111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 7495th 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 7899th 117 118 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 86

8 50th 94 95 97 99 100 102 102 56 57 58 59 60 60 6190th 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 7695th 111 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 8099th 119 120 122 123 125 127 127 83 84 85 86 87 87 88

9 50th 95 96 98 100 102 103 104 57 58 59 60 61 61 6290th 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 7795th 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 8199th 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89

10 50th 97 98 100 102 103 105 106 58 59 60 61 61 62 6390th 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 7895th 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 8299th 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90

11 50th 99 100 102 104 105 107 107 59 59 60 61 62 63 6390th 113 114 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 7895th 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 8299th 124 125 127 129 130 132 132 86 86 87 88 89 90 90

12 50th 101 102 104 106 108 109 110 59 60 61 62 63 63 6490th 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 7995th 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 8399th 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91

13 50th 104 105 106 108 110 111 112 60 60 61 62 63 64 6490th 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 7995th 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 8399th 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91

14 50th 106 107 109 111 113 114 115 60 61 62 63 64 65 6590th 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 8095th 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 8499th 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92

15 50th 109 110 112 113 115 117 117 61 62 63 64 65 66 6690th 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 8195th 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 8599th 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93

16 50th 111 112 114 116 118 119 120 63 63 64 65 66 67 6790th 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 8295th 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 8799th 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94

17 50th 114 115 116 118 120 121 122 65 66 66 67 68 69 7090th 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 8495th 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 8999th 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97

Modificado de Task Force on High BP in children and adolescents.


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Tabla 3. Percentiles de PA (mmHg) para nias segn edad y percentil de tallaPA sistlica por percentil talla PA diastlica por percentil talla

Edad (aos)

Percentil PA

p5 p10 p25 p50 p75 p90 p95 p5 p10 p25 p50 p75 p90 p95

1 50th 83 84 85 86 88 89 90 38 39 39 40 41 41 4290th 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 5695th 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 6099th 108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67

2 50th 85 85 87 88 89 91 91 43 44 44 45 46 46 4790th 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 6195th 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 6599th 109 110 111 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72

3 50th 86 87 88 89 91 92 93 47 48 48 49 50 50 5190th 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 6595th 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 6999th 111 111 113 114 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76

4 50th 88 88 90 91 92 94 94 50 50 51 52 52 53 5490th 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 6895th 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 7299th 112 113 114 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79

5 50th 89 90 91 93 94 95 96 52 53 53 54 55 55 5690th 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 7095th 107 107 108 110 111 112 113 70 71 71 72 73 73 7499th 114 114 116 117 118 120 120 78 78 79 79 80 81 81

6 50th 91 92 93 94 96 97 98 54 54 55 56 56 57 5890th 104 105 106 108 109 110 111 68 68 69 70 70 71 7295th 108 109 110 111 113 114 115 72 72 73 74 74 75 7699th 115 116 117 119 120 121 122 80 80 80 81 82 83 83

7 50th 93 93 95 96 97 99 99 55 56 56 57 58 58 5990th 106 107 108 109 111 112 113 69 70 70 71 72 72 7395th 110 111 112 113 115 116 116 73 74 74 75 76 76 7799th 117 118 119 120 122 123 124 81 81 82 82 83 84 84

8 50th 95 95 96 98 99 100 101 57 57 57 58 59 60 6090th 108 109 110 111 113 114 114 71 71 71 72 73 74 7495th 112 112 114 115 116 118 118 75 75 75 76 77 78 7899th 119 120 121 122 123 125 125 82 82 83 83 84 85 86

9 50th 96 97 98 100 101 102 103 58 58 58 59 60 61 6190th 110 110 112 113 114 116 116 72 72 72 73 74 75 7595th 114 114 115 117 118 119 120 76 76 76 77 78 79 7999th 121 121 123 124 125 127 127 83 83 84 84 85 86 87

10 50th 98 99 100 102 103 104 105 59 59 59 60 61 62 6290th 112 112 114 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 7695th 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 8099th 123 123 125 126 127 129 129 84 84 85 86 86 87 88

11 50th 100 101 102 103 105 106 107 60 60 60 61 62 63 6390th 114 114 116 117 118 119 120 74 74 74 75 76 77 7795th 118 118 119 121 122 123 124 78 78 78 79 80 81 8199th 125 125 126 128 129 130 131 85 85 86 87 87 88 89

12 50th 102 103 104 105 107 108 109 61 61 61 62 63 64 6490th 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 7895th 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 8299th 127 127 128 130 131 132 133 86 86 87 88 88 89 90

13 50th 104 105 106 107 109 110 110 62 62 62 63 64 65 6590th 117 118 119 121 122 123 124 76 76 76 77 78 79 7995th 121 122 123 124 126 127 128 80 80 80 81 82 83 8399th 128 129 130 132 133 134 135 87 87 88 89 89 90 91

14 50th 106 106 107 109 110 111 112 63 63 63 64 65 66 6690th 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 8095th 123 123 125 126 127 129 129 81 81 81 82 83 84 8499th 130 131 132 133 135 136 136 88 88 89 90 90 91 92

15 50th 107 108 109 110 111 113 113 64 64 64 65 66 67 6790th 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 8195th 124 125 126 127 129 130 131 82 82 82 83 84 85 8599th 131 132 133 134 136 137 138 89 89 90 91 91 92 93

16 50th 108 108 110 111 112 114 114 64 64 65 66 66 67 6890th 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 8295th 125 126 127 128 130 131 132 82 82 83 84 85 85 8699th 132 133 134 135 137 138 139 90 90 90 91 92 93 93

17 50th 108 109 110 111 113 114 115 64 65 65 66 67 67 6890th 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 8295th 125 126 127 129 130 131 132 82 83 83 84 85 85 8699th 133 133 134 136 137 138 139 90 90 91 91 92 93 93

Modificado de Task Force on High BP in children and adolescents.


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camente a establecer la causa de la HTA (esen-cial o secundaria) y determinar si existe dao orgnico (lesin en rgano diana) como conse-cuencia de la misma.

3.1. Causas de HTA

La mayora de los casos de HTA en poblacin peditrica suelen ser de causa secundaria, es decir, consecuencia de otra patologa subya-cente, si bien cada vez hay ms casos de HTA primaria o esencial, en los que no hay una cau-sa identificable. Las causas ms frecuentes de HTA cambian segn la edad del paciente (Tabla 4).

Mientras la HTA esencial es excepcional en lac-tantes y nios pequeos, su prevalencia est aumentando considerablemente entre nios mayores y adolescentes, en relacin con la alarmante prevalencia de obesidad y sndro-

me metablico que se da en nuestro medio. Como regla general, podemos decir que la pro-babilidad de identificar una causa secundaria de HTA (y por tanto el esfuerzo diagnstico que debemos realizar para determinarla) guarda una relacin inversa con la edad del nio y directa con el grado de elevacin de la PA. En adolescentes y adultos la esencial es la causa ms frecuente de HTA.

Determinadas patologas y circunstancias pueden ocasionar HTA de forma aguda y tran-sitoria: nefritis agudas (por ejemplo, glomeru-lonefritis postinfecciosas), pielonefritis agu-das, obstruccin aguda de la va urinaria, una sobrecarga o deplecin brusca de sal y agua, aumento de la presin intracraneal... Aunque estas formas de HTA suelen resolverse cuando el cuadro remite, precisan tratamiento para su control.

Debe sospecharse una HTA monognica en aquellos casos de HTA grave con mala respues-ta al tratamiento, actividad de renina plasm-tica suprimida y varios antecedentes familia-res de HTA grave, de aparicin temprana y accidentes cerebrovasculares.

Siempre debe descartarse la ingesta de frma-cos que aumenten la PA (ver ms adelante). Otras causas de HTA menos frecuentes son la inmovilizacin, quemaduras, traumatismos renales, defectos de pared abdominal, drogas de abuso, suplementos dietticos o de herbo-lario o tumores de diferente estirpe.

3.2. Anamnesis

Una anamnesis cuidadosa proporciona una informacin muy valiosa para evaluar al nio hipertenso. Esta debe incluir:

Tabla 4. Causas de HTA ms frecuentes por grupos de edad

Menores de 1 mes Trombosis de la arteria renal (tras canalizacin de arteria umbilical)

Coartacin de aorta Lesin renal congnita Displasia broncopulmonar

Entre 1 mes y 6 aos Enfermedad parenquimatosa renal (glomerulonefritis, cicatrices renales, displasia renal, enfermedad poliqustica)

Coartacin de aorta Estenosis de la arteria renal (HTA renovascular)

Entre 6 y 10 aos Enfermedad parenquimatosa renal Estenosis de la arteria renal HTA esencial

Entre 10 y 18 aos HTA esencial Enfermedad parenquimatosa renal Estenosis de la arteria renal


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Antecedentes familiares: HTA, obesidad, en-fermedades cardiovasculares y cerebrovas-culares, diabetes mellitus, dislipemia, nefro-pata hereditaria (enfermedad poliqustica), sndromes asociados con HTA (neurofibro-matosis) o enfermedad endocrina heredita-ria (feocromocitoma, hiperaldosteronismo sensible a glucocorticoides, neoplasia endo-crina mltiple tipo 2, enfermedad de von Hippel-Lindau).

Antecedentes personales: perinatales (peso al nacer, edad gestacional, oligohidram-nios, anoxia, cateterismo de la arteria um-bilical), diagnstico previo de HTA, infec-cin del tracto urinario, nefropata u otra enfermedad urolgica, patologa cardiaca, endocrina (incluida la diabetes mellitus) o neurolgica, retraso del crecimiento.

Factores de riesgo: realizacin de ejercicio fsico (sedentarismo), hbitos dietticos, tabaquismo, alcohol. Posibilidad de emba-razo.

Ingesta de frmacos: antihipertensivos, es-teroides, AINE, anticalcineurnicos (tacroli-mus o ciclosporina), antidepresivos triccli-cos, antipsicticos atpicos, descongestivos, simptico-mimticos, anticonceptivos ora-les, drogas ilegales.

Anamnesis del sueo: ronquidos, apnea, somnolencia diurna y/o irritabilidad (el sn-drome de apnea obstructiva del sueo es una causa de HTA grave).

Sntomas sugestivos de HTA secundaria: di-suria, sed/poliuria, nicturia, hematuria; edema, prdida de peso, fallo de medro; palpitaciones, sudoracin, fiebre, palidez,

rubor; extremidades fras, claudicacin in-termitente; virilizacin, amenorrea prima-ria o pseudohermafroditismo masculino.

Sntomas sugestivos de dao orgnico: cefa-leas, epistaxis, vrtigo, alteraciones visua-les, parlisis facial idioptica, convulsiones, ictus, disnea.

3.3. Exploracin fsica

Peso, talla, ndice de masa corporal (IMC, peso/talla2: kg/m2). Se deben expresar me-diante percentiles o desviaciones estndar para la edad.

Rasgos externos de sndromes o enfermeda-des asociadas con HTA: neurofibromatosis, sndrome de Klippel-Trenaunay-Weber, sn-drome de Feuerstein-Mims, sndrome de von Hippel-Lindau, neoplasia endocrina mltiple, pseudoxantoma elstico, sndro-me de Turner, sndrome de Williams, sn-drome de Marfan, sndrome de Cushing, hipertiroidismo, lupus, vasculitis, hiperpla-sia adrenal congnita.

Examen cardiovascular: Medir PA y pulso en los cuatro miembros; ruidos/soplos en co-razn, abdomen, flancos, espalda, cuello y cabeza; signos de hipertrofia del ventrculo izquierdo o insuficiencia cardiaca.

Abdomen: masas (tumor de Wilms, neuro-blastoma, feocromocitoma, enfermedad poliqustica autosmica dominante y rece-siva, displasia renal multiqustica, uropata obstructiva), hepatoesplenomegalia.

Exploracin neurolgica: oftalmoscopia para detectar cambios hipertensivos y ha-


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martoma retiniano (sndrome de von Hippel-Lindau), indicios de parlisis del nervio facial, otra focalidad neurolgica (ic-tus).

3.4. Evaluacin del dao orgnico

En el mismo momento en que se diagnostica la HTA debe valorarse si existe lesin en rga-no diana, originada por la persistencia de ci-fras tensionales elevadas. Dicha valoracin deber repetirse a intervalos regulares depen-diendo del control tensional alcanzado, ya que la presencia, desaparicin o nuevo desarrollo de dao orgnico constituye un aspecto fun-damental en la eleccin del tipo e intensidad de tratamiento antihipertensivo. La evalua-cin del dao orgnico debe incluir:

Corazn. Todo nio hipertenso debe ser va-lorado por ecocardiografa para comprobar si existe hipertrofia del ventrculo izquierdo (HVI). Esta constituye la manifestacin de dao orgnico ms extensamente docu-mentada en nios y adolescentes. La HVI se calcula mediante la ecuacin de Devereux y debe estandarizarse en funcin de la altura del nio. Su prevalencia en poblacin pe-ditrica hipertensa vara entre el 14 y el 42%.

Rin. La HTA a nivel renal puede ocasionar aumento en la excrecin de albuminuria e, incluso, en estadios avanzados, inducir un deterioro en la funcin renal (disminucin del filtrado glomerular [FG]). La determina-cin del ndice albmina:Cr en una muestra aislada de la primera orina de la maana es una forma sencilla de cuantificar su excre-cin, y debe realizarse a todo nio hiper-tenso. La existencia de albuminuria eleva-

da se relaciona con un mayor riesgo cardiovascular y progresin de dao renal. Existe correlacin entre la disminucin de la albuminuria y la reduccin en la mortali-dad cardiovascular en adultos no diabti-cos, por lo que estara justificado conside-rar la reduccin de esta primera con antiproteinricos (IECA, ARA-II) como obje-tivo independiente del tratamiento. Conviene recordar que cuando se inicia o intensifica el tratamiento antihipertensivo (especialmente con IECA o ARA-II) puede producirse un aumento transitorio en la concentracin srica de creatinina (hasta un 20%), sin que ello indique un deterioro progresivo en la funcin renal.

Vasos sanguneos. El aumento del grosor de la ntima-media carotdea (IMc), medido mediante ecografa de alta resolucin, es el resultado del engrosamiento fibromuscu-lar motivado por la elevada presin a la que est sometida la pared arterial. Mayores cifras de PA se asocian con un mayor grosor de la IMc incluso 20 aos despus, en la edad adulta, momento en que el grosor de la IMc es un factor de riesgo independiente para desarrollar infarto de miocardio e ic-tus. En nios, el grosor de la IMc est au-mentado tanto en HTA esencial como se-cundaria, as como en nios normotensos con obesidad. Aunque proporciona una in-formacin til a largo plazo y recientemen-te se han publicado valores de referencia para nios entre los 6 y los 18 aos, su estu-dio no est recomendado an de forma ru-tinaria.

Cerebro. En casos de HTA grave en lactantes y nios pueden aparecer convulsiones, ictus o alteraciones visuales, si bien su frecuencia


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es escasa debido a que generalmente se realiza un diagnstico precoz y se instaura un tratamiento eficaz. En casos de sospe-cha de afectacin neurolgica estaran in-dicados procedimientos diagnsticos como electroencefalografa, TAC o resonancia magntica nuclear.

Oftalmoscopia. La retinopata hipertensiva es una expresin del dao en la microcircu-lacin retiniana producido por la HTA que en casos de afectacin grave puede llegar a comprometer seriamente la visin. Algunos trabajos describen una prevalencia de cam-bios retinianos en el 30-50% de los nios hipertensos. No existe un tratamiento es-pecfico, salvo el control tensional. Los esta-dios ms leves suelen revertir ms fcil-mente en nios que en adultos con un buen control de la PA. Los nios hipertensos tambin tienen un mayor riesgo de desa-rrollar coroidopata hipertensiva, hemorra-gia de la vena retiniana y aumento de la presin intraocular. La aplicacin rutinaria de la oftalmoscopia estara indicada en ca-sos de encefalopata hipertensiva, HTA ma-ligna u otros casos de HTA grave.

3.5. Pruebas complementarias

La realizacin de pruebas complementarias en nios hipertensos tiene un carcter secuencial o escalonado: algunas deben realizarse a todo nio hipertenso y otras se realizarn en un se-gundo o tercer nivel, segn el resultado de las anteriores y las caractersticas de cada caso. Entre las pruebas que se deben realizar a todo nio hipertenso estn:

Anlisis de sangre: hemograma, urea, crea-tinina, sodio, potasio y calcio, glucemia y

lpidos en ayunas (triglicridos y colesterol total, LDL y HDL).

Anlisis de orina y determinacin cuantita-tiva de la albuminuria y proteinuria (es su-ficiente con un ndice albmina:Cr y protena:Cr en una muestra aislada de la primera orina de la maana).

Ecografa renal.

Radiografa de trax, electrocardiograma y ecocardiografa.

En un segundo o tercer nivel, segn cada caso, estaran pruebas complementarias como la ac-tividad de renina plasmtica y aldosterona en plasma; ecografa Doppler color; concentracin urinaria y plasmtica de metanefrinas y cateco-laminas; gammagrafa renal con cido dimer-captosuccnico marcado con Tc99 (DMSA); con-centracin de cortisol libre en orina; medicin de la concentracin de renina en las venas rena-les, angiografa renal...

4. ACTITUD TERAPUTICA

4.1. Indicaciones de tratamiento

Siempre est indicado iniciar tratamiento ante cualquier paciente con hipertensin (in-cluso con PA normal-alta), ya que son bien co-nocidos los efectos a corto, medio y largo pla-zo de la HTA sobre el corazn, el rin y la microvasculatura arterial. Esto no quiere decir que haya que tratar obligatoriamente con fr-macos, ya que, como veremos, el tratamiento de la HTA tiene un abordaje no farmacolgico, basado en medidas modificadoras del estilo de vida, y otro farmacolgico (Figura 1). Es im-


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portante sealar que el tratamiento no farma-colgico debe continuarse incluso una vez co-menzado el tratamiento farmacolgico, ya que el primero mejora la efectividad del se-gundo, adems del perfil de riesgo cardiovas-cular. Las indicaciones de iniciar tratamiento farmacolgico estn recogidas en la Figura 1.

4.2. Medidas modificadoras del estilo de vida

Deben iniciarse ya con PA normal-alta y man-tenerse en caso de precisar tratamiento far-macolgico. Todos estos cambios conductua-les (actividad fsica o dieta) estarn adaptados a las caractersticas del nio y su familia, de-biendo establecerse siempre objetivos realis-tas. En estas medidas resulta fundamental involucrar a los padres y al resto de la familia, e identificar y modificar hbitos errneos de estilo de vida en el ncleo familiar. Puede ser de utilidad emplear un sistema de recompen-sas como refuerzo positivo. Se debe proporcio-nar apoyo y material educativo, as como em-plear recursos como la propia escuela y los maestros. Estas medidas incluyen:

Prdida de peso. Est demostrado que el peso tiene una relacin directa con la PA en nios. La obesidad de tipo troncular es la que se relaciona ms con el desarrollo de HTA. El IMC es un buen indicador de obesi-dad, debiendo siempre expresarse como percentil o desviacin estndar para la edad por las variaciones que presenta este parmetro a lo largo de la infancia. Se ha demostrado que la prdida de peso conlle-va una mejora en el control de la PA en ni-os y adolescentes hipertensos indepen-dientemente de otros factores. Los objetivos de prdida de peso deben ser:

IMC P95: prdida gradual de peso (1-2 kg/mes) hasta alcanzar un valor


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que la falta de cumplimiento es la principal dificultad en este grupo de edad. La restric-cin de sal potencia la actividad antihiper-tensiva de la mayora de los tratamientos farmacolgicos, y resulta bsica en casos de reduccin del FG y/o insuficiencia cardiaca. Recomendacin: evitar consumir azcar, refrescos, grasas saturadas y sal en exceso, y tomar muchas frutas, vegetales y cerea-les.

Reduccin del estrs. Algunos estudios han demostrado que la realizacin regular de tcnicas de relajacin, meditacin, musico-terapia o incluso la oracin puede favorecer un mejor control de la PA.

4.3. Tratamiento farmacolgico

No existe consenso sobre cul es el mejor fr-maco o abordaje farmacolgico para tratar nios hipertensos. La eleccin del frmaco de-pender fundamentalmente de la causa o me-canismo responsable de la HTA, si bien se de-ben tener en cuenta otros factores como la edad (por la comodidad de administracin se-gn la presentacin del frmaco), la ventaja de dosificacin (una o ms veces al da, segn el grado de cumplimiento), el riesgo de efectos adversos o las caractersticas personales. En esta eleccin resulta de vital importancia valo-rar las contraindicaciones de cada frmaco en relacin a la comorbilidad de cada paciente. Como planteamiento general, se debe comen-zar con un frmaco a la menor dosis terapu-tica, para evitar que la PA descienda brusca-mente de forma significativa. Si esta reduccin no se produce despus de 4-8 semanas, se aumentar progresivamente la dosis de este primer frmaco hasta llegar a la dosis mxima o a la aparicin de efectos secundarios. Si no

se alcanza el objetivo tensional se aadir un segundo frmaco con un mecanismo de ac-cin diferente y complementario (Figura 2), aumentando de igual manera la dosis en caso de necesidad. Tambin se debe actuar sobre los factores de riesgo asociados, como la alte-racin del control glucmico o la dislipemia.

Bsicamente, existen de diez grupos de fr-macos para tratar la HTA, quedando reflejadas las dosis recomendadas de los ms frecuentes en la Tabla 5:

Inhibidores de la enzima conversora de an-giotensina (IECA): enalaprilo, captoprilo, fo-sinoprilo, lisinoprilo, ramiprilo. Adems de su accin sobre el eje renina-angiotensina-aldosterona, los IECA tienen un efecto va-sodilatador al inhibir la degradacin de la bradiquinina. Indicados en caso de HTA esencial, diabetes, enfermedad renal (efec-to antiproteinrico y preservacin de la funcin renal), fallo cardiaco congestivo, disfuncin del ventrculo izquierdo y disli-pemia. En neonatos se recomienda reducir la dosis y realizar un control estrecho por mayor riesgo de efectos secundarios. Contraindicaciones: embarazo, estenosis bilateral de la arteria renal o unilateral si rin nico, coartacin de aorta. No deben usarse en colagenosis por riesgo de desa-rrollar fenmenos autoinmunes. Efectos secundarios: tos, hipotensin, hiperpotase-mia, fallo renal, angioedema, anemia, neu-tropenia.

Antagonistas de los receptores de la angio-tensina II (ARA II): losartn, irbesartn, can-desartn, valsartn. Comparten algunos de los mecanismos antihipertensivos con los IECA. Contraindicaciones: las mismas que


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los IECA. El losartn no se debe emplear si FG


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lambres, deshidratacin, hipopotasemia (tiacidas y diurticos de asa), hiperpotasemia (ahorradores de potasio), hiponatremia, hi-perlipidemia y alcalosis metablica. Deben evitarse en situaciones de prdida de sal como trastornos suprarrenales, nefropatas pierde-sal o pacientes que practiquen depor-te continuo en climas templados o clidos.

Tiazidas: hidroclorotiazida, clortalidona. Son los diurticos de eleccin en pacien-tes con FG >50 ml/min/1,73 m2 (son in-eficaces con FG


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Bloqueantes beta-adrenrgicos: atenolol, metoprolol y bisoprolol (cardioselectivos); propranolol (no cardioselectivo). Actan por diferentes mecanismos: inhiben los re-ceptores beta cardiacos, ejerciendo un efecto inotrpico y cronotrpico negativo que disminuye el gasto cardiaco; reducen los reflejos presores simpticamente me-diados, reajustando gradualmente el nivel de los barorreceptores; inhiben la secre-cin de renina y adems redistribuyen el volumen intravascular hacia una reduccin del volumen plasmtico, disminuyendo de esta manera las resistencias vasculares pe-rifricas. De forma general, los cardioselec-tivos tienen alta afinidad por los recepto-res beta-1 cardiacos, mientras que los no cardioselectivos actan tambin sobre los receptores beta-2 del rbol bronquial, si bien a altas dosis se pierde cualquier car-dioselectividad. Han demostrado su efica-cia en casos de HTA esencial que no res-ponde a modificaciones del estilo de vida. Contraindicaciones: asma, enfermedad pulmonar crnica, fallo cardiaco congesti-vo, diabetes mellitus, atletas. Su empleo suele estar condicionado por la aparicin de efectos secundarios: hipotensin, bra-dicardia, hiperpotasemia, extremidades fras, fatiga, depresin, impotencia, hiper-trigliceridemia y disminucin del coleste-rol HDL.

Bloqueantes alfa-adrenrgicos: doxazosina, prazosina. Reducen las resistencias perifri-cas y el retorno venoso a travs de la relaja-cin arteriolar. Tienen un buen perfil lipdi-co. Indicados en casos de HTA severa o resistente a otros frmacos, resistencia a la insulina. Su uso suele estar limitado por sus efectos secundarios: vrtigo, mareos, cefa-

lea, palpitaciones, retencin de lquido, somnolencia, debilidad, priapismo...

Bloqueantes alfa y beta-adrenrgicos: labe-talol, carvedilol. Han demostrado su efecti-vidad en pacientes que no responden a otros beta-bloqueantes. Presentan menos efectos secundarios sobre el perfil lipdico y la tolerancia al ejercicio.

Agonistas alfa-2-adrenrgicos de accin cen-tral: clonidina, alfa-metildopa. Disminuyen el tono simptico al bloquear los receptores

2-adrenrgicos a nivel central, disminuyen-

do las resistencias vasculares perifricas y la frecuencia cardiaca (por el aumento secun-dario del tono vagal). Suele emplearse como tratamiento concomitante en adolescentes con HTA resistente. La clonidina est indica-da en la HTA asociada al tratamiento del trastorno por dficit de atencin e hiperacti-vidad. Tambin presentan frecuentes efec-tos secundarios: HTA de rebote, somnolen-cia, sequedad bucal, bradicardia...

Antagonistas adrenrgicos neuronales perif-ricos: guanetidina. Bloquean la liberacin de catecolaminas en el terminal sinptico peri-frico, disminuyendo las resistencias vascu-lares perifricas y el gasto cardiaco. Su uso est limitado por sus efectos secundarios.

Vasodilatadores clsicos: hidralazina, mi-noxidilo, diazxido. Actan directamente sobre la fibra lisa muscular de las arteriolas precapilares, disminuyendo las resistencias vasculares perifricas. Su uso suele estar limitado a casos de HTA grave resistentes a otros frmacos, como ltima opcin tera-putica. Efectos secundarios: taquicardia refleja, cefalea, rubefaccin facial, palpita-


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ciones, retencin hidrosalina, hirsutismo (minoxidil), sndrome lupus-like (hidralazi-na). Su administracin concomitante con un beta-bloqueante o diurtico del asa re-duce sus efectos secundarios.

La eleccin del frmaco de inicio debe ser valo-rada segn la situacin clnica concreta de cada paciente. Hay una serie de situaciones especficas en las que se recomienda el inicio con un grupo farmacolgico concreto, o bien est contraindicado su uso (Tabla 6).

4.4. Objetivos de PA en el tratamiento

En general, el objetivo de tratamiento del nio hipertenso debe ser conseguir cifras de PA


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4.7. Criterios de ingreso hospitalario

Debe indicarse el ingreso en los siguientes ca-sos:

Cuando se desee observar el curso evoluti-vo de la HTA mediante monitorizacin y vi-gilancia estrecha del paciente.

Emergencia hipertensiva: es una HTA de carcter grave que se acompaa de una dis-funcin orgnica aguda (encefalopata, convulsiones, signos de HVI en el electro-cardiograma, parlisis facial, sntomas vi-suales de retinopata, hemiplejia, dao re-nal agudo) y requiere iniciar tratamiento urgente (intravenoso) para reducir en pocos minutos u horas la PA y evitar sus complica-ciones.

Urgencia hipertensiva: aunque la PA est muy elevada, se puede reducir de manera

gradual en pocos das, evitando sus secue-las.

Pseudourgencia hipertensiva: son situacio-nes (como estados de agitacin o dolor) en las que el aumento de la PA obedece a un estado transitorio en el que, una vez que desaparece, las cifras de PA regresan rpi-damente a la normalidad.

Mencin especial a la Dra. Empar Lurbe i Ferrer, que ha realizado la revisin externa de este captulo.

Los criterios y opiniones que aparecen en este captulo son una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria, sin ser de obligado cumplimiento, y no sustituyen al juicio clnico del personal sanitario.

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