126 Teoría de la hamaca pelviana tenségrica A continuación, se presenta la pared anterior vaginal conectada al útero, sobre la cual están la vejiga y la uretra de atrás hacia delante. Se utilizan fuerza de vectores, de valor promedio según estudio de Mengert, W. (9)

Esquema de la disposición con vectores de los tejidos fascialesendopélvicos: Figura 19. Aplicación de fuerzas de tensegridad. Esquema e ilustración Dr. G.Santos 1989. Vista esquemática frontal pélvica con la hamaca uretro-vesico-uterina o hamaca tenségrica pelviana anterior. En color blanco: ligamentos pubouretrales. Azul: vejiga con M. Detrusor. Rojo punteado: vagina. En la parte posterior: istmo uterino, en punto color verde, centro vectorial de fuerzas con 4 vectores de tracción posterolateral: 2 blancos en V de 3.6 cm, parametrios y 2 negros en V, uterosacros. Se esquematizan, según Mengert, el valor vectorial promedio de soportes: complejo ligamentarioutero-sacro-parametrio (US) 1.1 cm, complejo cardinal o parametrios (PM) 3.6 cm, ligamentos pubouretrales 0.1

Fisiología normal de fascia endopélvica: En los siguientes esquemas se muestra la fisiología normal de la fascia endopélvica, según los puntos de sostén o de apoyos de los elementos anteriores y posteriores de la pelvis, así como sus relaciones en la aplicación de los ejes de tracción y contracción aplicando la tensegridad. (Figura 20). 127

En la Figura 21 se ilustra la hamaca normal y sus ejes de fuerzas infrigidos sobre los ligamentos de sostén, y en la Figura 22 se muestra cómo se modifican los órganos y tejidos sin modificaciones de los ejes de fuerzas en el colpocistocele durante la maniobra de Valsalva. Figura 20. Esquema en vista lateral izq, en corte sagital de los soportes anterior: PU (pubo-uretrales) y del soporte posterior L.US. – L.PM: (útero-sacros) (Parametrios). Vista lateral de la hamaca tenségrica. Sostenida en esquema por puntos de tracción (color verde). Nivel anterior: inserciones pubouretrales y lig. Uretro-pélvico (verde). Nivel posterior centro vectorial del istmo- cérvix uterino. Distribución de 2 puntos de tracción de fuerzas vectoriales posteriores: vector axial AP: úterosacros. Axial transversal: cardinales o parametrios. Original Dr. Santos G. 1989.

Figura 21. Patrón comparativo de hamaca normal-fisiológico. Esquema e ilustración Dr. G.Santos 1989. 128

Figura 22. Maniobra de Valsalva: movilidad normal del úteroen dos cotas verticales en amarillo. Variaciones por grupos de edades 0.5-1.4 cm. Esquema e ilustración Dr. G.Santos 1989.

Vectores anteriores y posteriores normales. Daño fascial intrínseco de la hamaca: En los siguientes esquemas demostraremos el comportamiento de los ligamentos de sostén de los órganos pélvicos, según el daño que se provoque (prolapso) y la relación que tienen con los ejes de fuerzas. 129

Figura 23. Daño vectorial anterior de ligamentos pubouretrales. IOE

Figura 24. Prolapsometría. Descenso patológico, vectores uterinos posteriores y daño vector anterior IOE. 130

Figura 25. Daño exclusivo de pubouretrales, vector anterior.

Figura 26. Operación Burch. Vector posterior patológico. Histerocele I, abertura y ensanchamiento del Douglas por hipercorrección anterior y tracción sobre pared vaginal anterior y sobre el cuello, abriendo el F.S. Douglas. Daña el vector posterior. Daño simúltaneo, en este caso, del vector anterior: daño recidivado IOE. Cinchas, slings, colposuspensiones en general y sus alteraciones del funcionalismo útero-vaginal y vesico-uretral.

Creímos necesario realizar una representación esquemática de los diferentes puntos de sostén de los órganos pélvicos, que no son más que los componentes de la fascia endopélvica. Ellos mantienen en posición a los órganos 131

pélvicos, en consecuencia, los desplazamientos de los órganos pélvicos (vejiga, uretra, útero, vagina, recto) producirán los prolapsos correspondientes. (Figura 27).

Figura 27. Representación esquemática de fascia endopélvica en proyeccion anatómica. Fascias y ligamentos esquematizados en forma didaáctica, con diferentes colores para contrastar e identificar mejor las

estructuras.