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Resumen: Objetivo: Aportación de 8 nuevos casos de vértigoposicional paroxístico benigno del canal horizontal (VPPB-CH), dada la presentación poco común de esta variante devértigo posicional. Realización del estudio oculográfico de larespuesta nistágmica mediante Electrooculografía (EOG),técnica que permite estudiar con detalle las características delos nistagmos. Material y método: Estudio retrospectivo de 8pacientes con VPPB-CH y con maniobra diagnóstica de rota-ción de la cabeza objetivada mediante Electrooculografía(EOG). Se analizó mediante esta técnica las características dela respuesta nistágmica. Se investigó también la existenciade posibles alteraciones en otras pruebas de EOG. Resultados:La respuesta nistágmica observada con mayor frecuencia fueun nistagmo horizontal bilateral de dirección cambiante geo-trópico que lo presentaron 7 de los 8 pacientes del estudio.Hubo 1 paciente en el que el nistagmo fue horizontal ageo-trópico. Hubo 5/8 pacientes con alteración de la prueba ca-lórica. Conclusiones: Se constata que el VPPB-CH es una enti-dad poco frecuente. En la mayoría de los casos al realizar lamaniobra de provocación se procude un nistagmo horizon-tal bilateral de dirección cambiante geotrópico que tendríasu explicación en la canalitiasis del canal semicircular hori-zontal. Existe un pequeño número de casos en los cuales larespuesta nistágmica sería horizontal ageotrópica que impli-caría cupulolitiasis o localización de las partículas en la par-te anterior del canal. La prueba calórica, que aparece altera-da en muchos de los casos, puede ayudar a determinar eloído afectado.

Palabras clave: Nistagmo posicional. Electrooculografía.

Benign paroxysmal positional vertigoof the horizontal semicircular canal

Abstract: Objective: Assesment of 8 new cases of benign pa-roxysmal positional vertigo of the horizontal semicircular ca-

nal (BPPV-HC), since this variant of benign positional verti-go occurs rarely. An oculographic study of features in thepositional response was carried out. Electrooculograpy(EOG) allows an exhaustive study of positional nystagmus.Material and methods: We have studied retrospectively 8 pa-tients with BPPV-HC and positive head rotation manoeuvreregistered by EOG techniques. Possible alterations in otherEOG tests in the group of patients were analyzed. Results:Most of the patients (7/8) expressed bilateral horizontal geo-tropic changing-direction nystagmus. One patient exhibitedapogeotropic horizontal nystagmus. 5/8 cases showed calo-ric hypofunction. Conclusions: We have proven that BPPV-HC is an uncommon disorder. In most of the cases, provoca-tive manoeuver generates bilateral horizontal geotropicchanging-direction nystagmus that probably is due to canali-tiasis of the horizontal semicircular canal. The rest, a few ca-ses, exhibit apogeotropic horizontal response that can be se-condary to cupulolitiasis or location particles in the anteriorportion of the horizontal canal. A caloric test showed abnor-mal in many and can help to locatize the affected ear.

Key words: Positional nystagmus. Electrooculography.

INTRODUCCIÓN

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) esuna enfermedad común que produce en las personas que lopadecen episodios breves de vértigo que cursan en formade crisis bruscas e intensas provocadas por algunos movi-mientos de la cabeza o el cuerpo (como acostarse en la ca-ma, giros de la cabeza, extensión del cuello). Tiene su fisio-patología en la litiasis de los conductos semicirculares1,2.Debido a la disposición anatómica del laberinto, el canal se-micircular posterior (CSP) es el que se ve afectado en lagran mayoría de los casos3-5. El VPPB del canal horizontal(VPPB-CH) puede ser debido a la litiasis de pequeñas partí-culas, probablemente restos de otoconias, que procedentesdel utrículo pasan al canal semicircular horizontal (CSH)1.El vértigo posicional paroxístico benigno del canal posterior(VPPB-CP) es el vértigo posicional más común, siendo elvértigo posicional paroxístico benigno del canal horizontaluna entidad poco frecuente6-8.

Vértigo posicional paroxístico benigno del canalhorizontalE. Doménech Campos1, M. Armengot Carceller2, R. Barona de Guzmán3

1Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia. 2Servicio de Otorrinolaringología. Hospital General Universitario.Facultad de Medicina. Valencia. 3Unidad de Otorrinolaringología. Hospital Casa de Salud. Valencia.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Correspondencia: Dra: Encarna Doménech CamposC/ Alta de Valencia, 40.46117 Bétera (Valencia).Fecha de recepción: 28-9-2005Fecha de aceptación: 8-10-2006

Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 446-449

VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO DEL CANAL HORIZONTAL

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Este síndrome fue descrito por primera vez por McClure (1985)9 en un trabajo en el que reportó siete casos ca-racterizados por un intenso vértigo con nistagmo horizontalpuro desencadenado por las maniobras de provocación, adiferencia del, hasta entonces conocido nistagmo del canalposterior que era horizonto-rotatorio. El autor igualmentedescribió la maniobra que mejor provocaba el nistagmo: larotación rápida de la cabeza del paciente hacia uno y otrolado en la posición de decúbito supino.

En los pacientes afectados por VPPB-CH al realizar lamaniobra se produce un vértigo intenso y un nistagmo deapenas unos segundos de latencia7,10. El nistagmo es de di-rección cambiante geotrópico, es decir que en ambas posi-ciones de giro de la cabeza, bate hacia el oído situado másbajo en la maniobra6,7. Aunque es bilateral, tiene mayor in-tensidad en uno de los lados de la maniobra, el del oídoque se considera afectado9. Se trata de un nistagmo horizon-tal puro, que tiene mayor duración que el nistagmo del ca-nal semicircular posterior y muestra escasa tendencia a lafatigabilidad7. En un pequeño grupo de pacientes se ha des-crito un nistagmo que en lugar de ser geotrópico es ageo-trópico8,9. La diferencia entre ambos tipos de nistagmo sedebería a los diferentes mecanismos fisiopatogénicos, entreellos canalitiasis, cupulolitiasis o a distinta localización delas partículas en el interior del canal horizontal9,10.

El principal objetivo de este trabajo fue la aportaciónde 8 nuevos casos de VPPB-CH, dada la presentación pococomún de esta variante de vértigo posicional y se exponecon detalle el estudio de los casos atendiendo de forma es-pecial a las características de la respuesta nistágmica.

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio retrospectivo de 8 pacientes quefueron seleccionados a partir de una serie de 153 casosdiagnosticados de VPPB. Los 8 casos habían sido diagnosti-cados de VPPB-CH mediante la maniobra diagnóstica derotación de la cabeza hacia uno y otro lado con el pacienteen decúbito supino. Dicha maniobra fue objetivada y regis-trada mediante técnica de Electrooculografía.

Las exploraciones fueron realizadas con un equipo deElectronistagmografía computerizada denominado NicoletNistar-plus el cual consta de 2 canales para el registro demovimientos oculares horizontales y verticales respectiva-mente. A todos ellos les fueron realizadas además el restode pruebas oculográficas, es decir: Estudio visuo-oculomo-tor: Sacadas, Seguimiento ocular lento y Nistagmo Optoci-nético. Estudio de movimientos oculares anormales: Nistag-mo espontáneo, Nistagmo evocado por la mirada yNistagmo de Posición. Estudio de la función vestíbulo-ocu-lomotora: Pruebas Calóricas, Prueba Rotatoria y estudio dela inhibición del nistagmo con la fijación ocular. Las prue-bas fueron realizadas con esta sistemática. Los valores denormalidad son los establecidos habitualmente11.

Para inducir el nistagmo de cambio de posición típicose les realizó a los pacientes la maniobra de provocación de-

nominada maniobra de rotación para diagnóstico de VPPBdel canal horizontal:

– Decripción de la maniobra: el paciente se encuentraacostado en decúbito supino, con la cabeza discretamenteincorporada, 30º. La cabeza se rota rápidamente hacia un la-do y se observa la presencia o no de nistagmo y si el pa-ciente presenta vértigo. A continuación se rota lentamente lacabeza del paciente hacia la posición original. Seguidamentela cabeza se rota rápidamente hacia el otro lado y se obser-va igualmente la presencia de nistagmo y/o vértigo. La po-sición de ambos giros de la cabeza se mantiene hasta quecesa el nistagmo paroxístico. Si se obtuvo respuesta, se repi-tió la maniobra una segunda vez para observar si hubo fati-ga.

– Se anotaron las características de la respuesta nistág-mica, tanto de la observación clínica como en la EOG:

• Nistagmo horizontal u horizonto-rotatorio.• Nistagmo derecho o izquierdo.• Nistagmo vertical superior o inferior.– Latencia: si hubo un lapso de tiempo transcurrido

entre la posición adoptada en la maniobra y el inicio delnistagmo.

– Agotamiento: si hubo o no agotamiento del nistagmoen la misma maniobra.

– Fatigabilidad: si hubo o no con la repetición de lamaniobra.

– Velocidad angular de la fase lenta del nistagmo des-encadenado (º/s).

RESULTADOS

La edad media de los pacientes con maniobra positivafue de: 53,1 años. El rango de edad estuvo comprendido en-tre 34 a 67 años. Fueron 5 mujeres y 3 hombres.

Maniobra de provocación

– La maniobra fue positiviva en 8/153 (5,2%) de lospacientes afectos de VPPB.

– Características de la respuesta nistágmica en dichamaniobra:

• Nistagmo bilateral de dirección cambiante geotrópi-co con latencia agotamiento y fatiga: 7 pacientes

• Nistagmo bilateral de dirección cambiante ageotrópi-co con latencia agotamiento y fatiga: 1 paciente

– Velocidad del nistagmo en la maniobra:La media de la velocidad de la fase lenta (VFL) máxi-

ma (º/s) alcanzada en el lado más intenso fue 32º/s y en ellado menos intenso 13º/s.

Alteración de pruebas de EOG

– Alteración de la prueba calórica: (5/8) pacientespresentaron paresia canalicular en el mismo oído en elque se dio la maniobra positiva con el nistagmo más in-tenso.

E. DOMÉNECH CAMPOS ET AL.

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– Maniobra de Dix-Hallpike positiva: (4/8) pacientescon nistagmo horizontal de las mismas características queen la maniobra de rotación.

– No se observaron alteraciones en el resto de pruebasoculográficas.

DISCUSIÓN

La edad media del grupo de los 8 pacientes estudiadofue de 53,1 años. En otras series consultadas, similares a lanuestra, la edad media también se sitúa alrededor de laquinta década de la vida7-10.

Entre los pacientes hubo mayor incidencia del sexo fe-menino al igual que ocurre en las series que fueron revisa-das6,8-10.

El VPPB-CH representa en nuestra serie el 5,2% del to-tal de pacientes con VPPB. En las series de otros autores elVPPB-CH hemos observado una proporción similar5,6,12. Nosiendo superior en ninguno de los estudios consultados al12%13-15.

Al realizar la maniobra clásica de provocación, la ma-yoría de veces se produce un nistagmo horizontal de direc-ción cambiante geotrópico. En nuestra serie este nistagmofue el más frecuente, se dio en 7 de los 8 pacientes. Igual-mente se señala como la respuesta nistágmica más frecuenteen los trabajos de otros autores6,9,10. Este nistagmo es debidoa que el VPPB-CH es producido con mayor probabilidadpor la litiasis de pequeñas partículas que procedentes delutrículo entrarían en el canal semicircular horizontal: canali-tiasis6,10. La entrada se produciría a través del extremo noampular de este canal, situándose con mayor frecuencia es-tas partículas en la parte posterior del conducto, especial-mente cuando el paciente adopta la posición supina9. Segúndescribió Mc Clure9 cuando el paciente rota la cabeza deforma brusca hacia el lado afectado, situándose el oído in-volucrado en la parte más baja, se produce una corrienteendolinfática utriculípeta. Ello provocará un nistagmo exci-tatorio en sentido geotrópico. La principal característica deeste nistagmo es que se trata de un nistagmo horizontal pu-ro, a diferencia del nistagmo del canal posterior que es hori-zonto-rotatorio. Esta respuesta diferente se debe a que el ca-nal horizontal establece conexiones con el par de músculosextraoculares recto externo contralateral y recto interno ho-molateral16. Cuando el paciente rota la cabeza hacia el lado

contralateral se produce un nistagmo geotrópico respecto aloído más bajo, ya que en este movimiento se provocaríauna corriente endolinfática utriculífuga y por tanto cambia-ría el sentido del nistagmo, aunque menos intenso que en elotro lado6,9. La diferencia de intensidad según los diferentesautores, se explicaría por la segunda ley de Ewald según lacual en los canales horizontales las corrientes endolinfáticasampulípetas son más excitantes que las ampulífugas16.

Existe un pequeño grupo de pacientes que presentanun nistagmo de dirección cambiante ageotrópico, en nuestraserie hubo 1 caso. En otras series ya ha sido igualmentedescrita esta variante6,8,10. La correcta identificación de am-bos patrones de nistagmo es crucial para elegir el tratamien-to físico del VPPB-CH14.

Respecto a la variante de nistagmo ageotrópico, McClure9 dedujo que estos casos podrían darse como conse-cuencia de cupulolitiasis, es decir partículas fijas en la cú-pula de CSH. En estos casos al realizar el giro de la cabeza,la corriente endolinfática se produciría en sentido utriculífu-go lo que provocaría un nistagmo que en lugar de ser geo-trópico sería ageotrópico. Además existe otra posible expli-cación para la variante ageotrópica, según la cuál laspartículas del interior del canal horizontal estarían situadasen la parte anterior, de manera que en la rotación de la ca-beza se produciría un movimiento endolinfático como en elcaso de la cupulolitiasis, utriculífugo10.

La velocidad de la fase lenta del nistagmo obtenida eneste estudio fue similar a la obtenida en otros estudios7,10.

Además de explorar de forma detallada las característi-cas del nistagmo, el hecho de determinar cuál es el oído afec-tado también es importante especialmente para diseñar lamaniobra de reposición más adecuada. Cuando existe unadiferencia de intensidad grande del nistagmo entre uno yotro lado de la maniobra, el oído afectado será aquel que pre-sente el nistagmo más intenso7,9. Destacar que en los casos denistagmo ageotrópico, al contrario de lo que ocurre en los ca-sos de nistagmo geotrópico, el nistagmo más intenso se pro-duciría cuando el oído afectado estaría situado en la partesuperior en la maniobra10. En aquellos casos en los cuálesexista duda sobre cuál es el oído afectado, la prueba calóricapuede ayudar ya que un número importante de pacientesvan a presentar alterada esta prueba10. En el estudio presenta-do, tuvieron paresia canalicular en la prueba calórica 5 de los8 pacientes. Otros autores encuentran igualmente alteraciónde la prueba calórica en una proporción elevada de casos6,7.

Tabla 1: Tabla resumen de los 8 casos y resultados en las pruebas de EOG

Sexo Edad Maniobra de rotación: respuesta Maniobra Pruebasnistágmica obtenida mediante E.O.G Dix-Hallpike Calóricas

1 F 34 Horizontal dirección cambiante geotrópico Negativa Paresia canalicular2 F 48 Horizontal dirección cambiante ageotrópico Positiva Paresia canalicular3 F 51 Horizontal dirección cambiante geotrópico Positiva Normales4 F 67 Horizontal dirección cambiante geotrópico Positiva Normales5 F 56 Horizontal dirección cambiante geotrópico Negativa Paresia canalicular6 M 63 Horizontal dirección cambiante geotrópico Negativa Paresia canalicular7 M 52 Horizontal dirección cambiante geotrópico Negativa Paresia canalicular8 M 54 Horizontal dirección cambiante geotrópico Positiva Normales

Existe otro método para poder determinar el lado afec-tado: una maniobra que se puede realizar en aquellos casoscon nistagmo ageotrópico, se trata de flexionar la cabezahacia delante, entonces aparecerá un nistagmo horizontalhacia el lado afectado pues en estos casos particulares, bienpor cupulolitiasis o porque las partículas se sitúan en laparte anterior del CSH, se produce una corriente endolinfá-tica utriculípeta17.

Del estudio realizado podemos concluir que: se consta-ta que el VPPB-CH es una entidad poco frecuente. En lagran mayoría de casos al realizar la maniobra diagnóstica larespuesta nistágmica corresponde a un nistagmo de direc-ción cambiante geotrópico que tendría su explicación en lacanalitiasis del canal horizontal. Existe un pequeño númerode casos en los cuáles se produciría un nistagmo ageotrópi-co que implicaría cupulolitiasis o localización de las partícu-las en la parte anterior del canal. La prueba calórica, queaparece alterada en muchos de los casos, puede ayudar adeterminar el oído afectado.

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