10.1. enfermedad aguda y cronica de altura
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Respuestas a la Hipoxia
FactoresFactoresreguladoresreguladores
FisiopatologíaFisiopatología(Desadaptación)(Desadaptación) Factores
asociados
Respuesta ventilatoria
EritremiaAfinidad de la Hb-O2
Respuesta de la circulación pulmonar: vasoconstriction
EritrocitosisEritrocitosisExcesivaExcesiva
HTAPHTAP
Sist. hormonalesMol. vasoactivas
FactoresGenéticos ?
MAL DE MONTAÑA CRÓNICO (MMC):MAL DE MONTAÑA CRÓNICO (MMC): DEFINICIÓNDEFINICIÓN
El MMC es una enfermedad multifactorial causada por una limitada capacidad para lograr una aclimatación completa a la vida en hipoxia crónica permanente.
Se acompaña de ERITROCITOSIS EXCESIVA (eritrocitosos por encima del valor normal de residencia en altura), y en algunos casos
de Hipertención Pulmonar.La HIPOXEMIA, causada por desórdenes respiratorios de tipo
central o periférico, o asociada a factores de riesgo, produce la eritrocitosis, la HIPOXIA produce la Hipertención Pulmonar.
Síntomas y signos del MMC
- Mareos- Fatiga física- Fatiga mental 1- Anorexia- Dolores musculares y articulares
- Sofocación y/o palpitaciones- Disturbios del sueño- Cianosis 2- Vasodilatación venosa e hipercapilarisación
- Cefaleas- Tinnitus 3- Hb > 2SD- SaO2 < 2SD
Variables diagnósticas en nativos normales de Altura (4,540 m) y sujetos con MMC
Hb, g/dl 20.8 20.8 – 28.4No. GR, mill/mm3 6.2 6.5 – 10.0Hcto, % 59.9 55.0 – 93.8SaO2, % 81.4 59.6 – 80.0PACO2, mm Hg 32.5 35.0 – 45.6HCO3
-, mM/l 20.9 23.4 – 28.4pH, arterial 7.43 7.39 – 7.46
Monge M. y Monge C, 1966
Mal de Montaña Crónico
Factores de riesgo
- Edad - Desó rdenes del sueñ o - Enfermedades obstructivas cró nicas - Menopausia - Obesidad
•Whittembury, J. and C. Monge C. 1972. •High altitude, haematocrit and age. •Nature (Lond.) 238: 278-279.
•Sime, F., C. Monge C. and J. Whittembury. 1975. Age as a cause of chronic mountain sickness (Monge's disease). •Int. J. Biometeorol. 19: 93-98
MMC y Edad
20-29 30-39 40-49 50-59 60 + 30
40
50
60
70
Edad (años)
Flu
jo e
sp.
máx
imo
(L/m
in/c
m)
Flujo Espiratorio Máximo y edad (n=40±15) Altura: 4,300 m
20-29 30-39 40-49 50-59 60 + 78
80
82
84
86
100
Edad (años)
Sat
O2 (
%)
Saturación de oxígeno y edad (n=40±15) Altura: 4,300 m
0
10
20
30
40
20-29 30-39 40-49 50-59 60 +
Edad (años)
Prevalencia de eritrocitosis excesiva(Hb > 21 g/dl)
León Velarde F., A. Arregui, C. Monge C. H. Ruiz y Ruiz. Aging at high altitudes and the riskof Chronic Mountain Sickness. J. of Wild. Med. 4:183-188, 1993.
0
20
40
60
80
100
PPAM (mm Hg)
10 20 30 40 50 60 Edad (años)
Nativos sanos
MMC
Presión pulmonar arterial media (r = 0.71)
Monge C., León Velarde F., and A. Arregui. Chronic mountain sickness. Lung Biology in Health and Disease. Ed by C. Lenfant. Marcel Dekker, Inc. N.Y. pp. 815-838, 2001.
Saturación de O2
(4,300 m) (n = 40)
60
70
80
90
100
Hombres Mujeres
> 50 años
< 40 años
SaO2 (%)
**
*
0
5
10
15
20
25Mujeres
> 50 años
< 40 años
Concentración de Hemoglobina (4,300 m) (n = 40)
Hb (g/dl)
***
*Hombres
León Velarde, F., et al. The role of menopause in the development of chronic mountain sickness. Am. J. of Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 272:R90-R94, 1997.
Variables implicadas en el Mal de Montaña Crónico Correlaciones
Edad Hb Peso Sat O2 FEMAños g/dl kg % L/min
Edad ---- NS NS <0.001 <0.001Hb NS ---- <0.001 <0.001 NS Peso NS <0.001 ---- <0.001 NSSatO2 <0.001 <0.001 <0.001 ---- <0.01FEM <0.001 NS NS <0.01 ----
León Velarde, F. y A. Arregui. La Desadaptacion a la vida en las grandes alturas. Tomo 85. Travaux del Institut Francais d'Etudes Andines (IFEA). Editores, IFEA/ Universidad Cayetano Heredia. Lima, 1994, IFEA/UPCH.
ALTURA+
Exceso o defecto de una adecuada respuesta a la hipoxia
Factores de riesgo
Erit. Exc. HYPOXEMIA HTP
HYPOXIA
CMS
Respuestas a la Hipoxia
FactoresFactoresreguladoresreguladores
FisiopatologíaFisiopatología(Desadaptación)(Desadaptación) Factores
asociados
Respuesta ventilatoria
EritremiaAfinidad de la Hb-O2
Respuesta de la circulación pulmonar: vasoconstriction
EritrocitosisEritrocitosisExcesivaExcesiva
HTAPHTAP
Sist. hormonalesMol. vasoactivas
FactoresGenéticos ?
18 16.6
23.2 18.9 18
17.5 19.2 2020
57 53
32 30 23 20 18 17
FAMILIA 2
FAMILIA 1
17.9
2524.322.815.3
22
16.2
64 66
42 35 32 30 42
Predisposición familiar de MMC
Age
Hb
Polimorfismos en los genes de eNOS y ACE
Sintasa endotelial del óxido nítrico (eNOS):
• Cataliza la oxidación del óxido nítrico, el cual produce relajación de las fibras musculares lisas.
Enzima convertidora de angiotensina (ACE):
• Componente del sistema renina-angiotensina. Importante en la regulación de la presión y del FSR.
Glu/Glu Glu/Asp Asp/Asp Glu Asp
HA-C 79.2 20.8 0 0.896 0.104 CMS 76.2 21.4 2.4 0.869 0.131 p = 0.736 p = 0.645
NM 72.2 25.9 1.9 0.852 0.148 HA 77.8 21.1 1.1 0.883 0.117
p = 0.453 p = 0.470
II ID DD I D
HA-C 57.1 38.1 4.8 0.762 0.238 CMS 54.2 33.3 12.5 0.708 0.292 p = 0.430 p = 0.500
NM 35.1 45.6 19.3 0.579 0.421 HA 55.6 35.6 8.8 0.733 0.267
p = 0.032 p = 0.021
Genotipo y frecuencia de alelos en el gen de eNOS
Genotipo y frecuencia de alelos en el gen de ACE
Poblaciones en alturaPoblaciones en altura
Animales Hombre
1. 1. Nativos y residentesNativos y residentes (miles de años)*
- - AclimatadosAclimatados MCMMCM
2. 2. Exp. IntermitenteExp. Intermitente (decenas de años)*
- - AcclimatadosAcclimatados?? MCM?MCM?
1. AutóctonosAdaptados: (millones de años)*
2. Introducidos (centenas de años)*
Aclimatados MCMMCM
3. Exp. Intermitente (experimental)
* Tiempo en altura
La prevalencia de Mal Crónico de Montaña (MCM) y/o de Hipertención Pulmonar (HTP) en poblaciones
de altura.
MCMMCM HTAPHTAP
- Asia•Qinghai - Tibet 6%
- América del Sur•La Paz, Bolivia 28%•Cusco, Perú 5%•Cerro de Pasco 15%
Perú- Colorado, U.S.A. 5%
•Tien Shan et Pamir 2%•Kyrgysthan 5-15%•Ladakh - Nepal - India - Pakistan - Bhutan (Himalaya) 10-35%
Carlos Monge Medrano, 1928.
• ...« es fácil darse cuenta que el estudio de los mecanismos fisiológicos de adaptación a esas alturas se vincula estrechamente con los procesos fisiológicos de desadaptación , ya que unos y otros apenas si están separados por linderos tan sutiles que es imposible con frecuencia decir adonde concluye el estado de salud y comienza el de enfermedad ".
BRONQUIECTACIA
• Es un trastorno congénito o adquirido de los bronquios grandes. Caracterizado por la dilatación anormal, permanente y destrucción de las paredes bronquiales
Causas
• Puede originarse por la inflamación o infección recurrente de las vías respiratorias
• La fibrosis quística es causante de cerca de la mitad de todos los casos de bronquiectasia
Otras causas
Otras causas incluyen:• Infección pulmonar (tuberculosis, infecciones
micóticas, absceso pulmonar, neumonia).• Mecanismos de defensa del pulmon
anormales (inmunodeficiencia humoral, en el tabaquismo con cigarros, etc)
• Obstrucción localizada de las vías respiratorias (cuerpos extraños, tumores, etc)
Síntomas
• Tos crónica• Producción de cantidades copiosas de
esputo purulento• Hemoptisis• Neumonía recurrente
Hallazgos clínicos
1. Hemoptisis 25-50%). 2. Hipomotilidad torácica.3. Estertores en los lóbulos atacados
(la enfermedad es bilateral en la mitad de los casos, aproximadamente); los lóbulos inferiores se afectan con mayor frecuencia que los superiores.
4. Complicación frecuente: neumonía Otras: absceso pulmonar y epiema
5. En ocasiones: dedos en "palillo de tambor"
6. En la bronquiectasia, el olor del esputo es desagradable, repugnante, de aspecto mucopurulento, purulento o mezclado con sangre.
7. Tos crónica con expectoración; más pronunciada por la mañana.
Radiología
• Las anormalidades radiográficas incluyen marcas bronquiales aglomeradas relacionadas con fibrosis peribronquial y pequeños espacios quisticos en la base de los pulmones
Tratamiento
• Consiste en antibióticos (seleccionados con base en los frotis de esputo y los cultivos)
• Fisioterapia toráxica con drenaje postural• Percusión de tórax• Además broncodilatadores inhalados
Terapéutica
• Con antibióticos orales de 10 a 14 días• Amoxicilina o Amoxicilina-clavulanato (500mg
cada 8 horas)• Ampicilina o tetraciclina (255 a 500mg cuatro
veces al dia) o trimetoprim-sulfametoxazol (160/800mg cada 12 horas)
• Es un tratamiento razonable en una exacerbación aguda si no se puede aislar algún patógeno bacteriano específico
Terapéutica
• En pacientes con bronquiectasia estable, con esputo purulento y copioso, a veces se emplean ciclos alternos de 2 o 3 de estos antibióticos por vía oral durante 2 a 4 semanas
Terapéutica
• No se han establecido los beneficios de los antibióticos en aerosol, excepto en la fibrosis quistica.
Tratamiento operatorio
• La resección quirúrgica se reserva a unos cuantos pacientes con bronquiectasia localizada y función pulmonar adecuada que no responden al tratamiento conservador.
Complicaciones
• Las complicaciones de la bronquiectasia incluyen:
• Cor pulmonale• Amiloidosis• Abscesos viscerales secundarios en sitios
distantes por ejemplo, el cerebro