pancreatitis aguda y cronica
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DEFINICIÓN - SIMPOSIO DE ATLANTA 1992
Proceso inflamatorio agudo del páncreas con compromiso variable de otros tejidos regionales o sistemas organicos distantes.
CLASIFICACION- SEGÚN ATLANTA 1992
1. PANCREATITIS AGUDA GRAVE Presencia de fallo orgánico o complicaciones locales
2. PANCREATITIS AGUDA LEVE Se recupera en pocos días con tratamiento sencillo
INSUFICIENCIA DEL ORGANO• Shock: presión arterial sistólica <90 mm
Hg• Insuficiencia pulmonar: PaO2 ≤ 60
mmHg• Insuficiencia renal: creatinina sérica > 2
mg/dL• Hemorragia digestiva > 500 mL / 24
horasO COMPLICACIONES LOCALES• Necrosis• Absceso• SeudoquisteSIGNOS PRONOSTICOS TEMPRANOS DESFAVORABLES• ≥ 3 signos de Ranson• ≥ 8 puntos APACHE
CRITERIOS PARA LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE
AFECCIONES QUE PREDISPONEN A LA PANCREATITIS AGUDA
• Cálculos biliares• Barro biliar y microlitiasis• Otras causas de obstrucción mecánica de la
ampolla• Alcohol• Hipertrigliceridemia • Fármacos• Infecciones y toxinas • Traumatismos• Páncreas divisum• Enfermedades vasculares• Embarazo • Después de una CPRE• Pancreatitis posoperatoria• Pancreatitis hereditaria• Anormalidades estructurales
FISIOPATOLOGIA
PANCREAS EXOCRINO
DUODENO
Secreta enzimas
ACTIVACIÓN
TRIPSINOGENO
TRIPSINA
AUTO-ACTIVACION
PANCREATITIS
ANATOMIA PATOLOGICA
PANCREATISI EDEMATOSA O INTERSTICIAL:Edema intersticial asociado con células inflamatorias dentro del parénquima.
PANCREATITIS NECROSANTE O NECROHEMORRAGICA:Necrosis macroscópica focal o difusa del parénquima pancreático, áreas grandes de necrosis grasa, hemorragias en la superficie del páncreas y en el tejido pancreático
MANIFESTACIONES CLINICAS
DOLOR ABDOMINAL Inicio rápido Abdomen superior, mesoepigastrico. Intolerable, constante, lancinante y refractario a narcóticos
Max intensidad a los 10 – 20 min o es gradual No calma con el cambio de posición Irradiación en banda a la espalda
NAUSEAS Y VOMITOS (90% de los pacientes) Intensos Horas de duración
11 CRITERIOS DE RANSON DE GRAVEDAD DE LA PANCREATITIS
EN EL MOMENTO DE LA INTERNACION
• Edad > 55 años• Leucocitos > 16.000/mm3• Glucosa > 200 mg/dL• Lactato deshidrogenasa > 350 UI/L• Aspartato aminotransferasa > 250 U/L
DURANTE LAS PRIMERAS 48 HORAS
• Disminucion del hematocrito de > 10 mg/dl• Aumento de nitrógeno de la urea en sangre de > 5
mg/dl• Calcio < 8 mg/dL• PaO2 < 60 mmHg• Deficit de bases > 4 mEq/L• Secuestro liquido > 6 L
Pancreatitis leve : palpación abdominal leve y sin defensaPancreatitis grave: distensión abdominal, esp epigástrica.
SIGNOS DE MAL PRONOSTICO
SE DA EN EL 1% DE LOS CASOSSE ORIGINAN POR LA EXTRAVASACION DEL EXUDADO PANCREATICO HEMORRAGICO HACIA ESAS AREAS
SON: EL SIGNO DE CULEN Y DE GRAY TURNER
AL EXAMEN FÍSICO
PANCREATITIS GRAVE: SIGNOS VITALES ANORMALESPULSO : 100 – 150 lpmP.A.: mas alta de lo normal y luego desciende
T°: normal al inicio pero en los 1 -3 días posteriores 38°C – 39,5°C
TAQUIPNEAS, DISNEA
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
ENZIMAS PANCREATICASAMILASA EN SUERO Y ORINALIPASA SERICA
MARCADORES ESPECIFICOSPROTEINA C REACTIVAELASTAS DE NEUTROFILOINTERLEUCINA 6
AMILASA
AMILASA : se pide con mas frecuenciaMedicion rápidaBarata, se triplica sus valores normalesv/m: 10 horas (duración de 1-2 dias)P-isoamilasa: sensibilidad 90 % especificidad 92%
Amilasa urinaria /depuración de creatinina: 3% aumenta a 10% en pancreatitits
LIPASA
Dificiles de realizar y menore frecuencia de uso
Se triplica sus valoresSensibilidad 85% - 100%Especificidad mayor al del páncreas
Permanece elevado durante un mayor tiempo(1 semana)
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
RADIOGRAFIA DE TORAXECOGRAFIA ABDOMINALTOMOGRAFIA COMPUTARIZADARESONANCIA MAGNETICA
RADIOGRAFIA DE TORAX
Elevacion del hemidiafragmaDerrames pleurales bilaterales o izquierdoAtelectasia basal o en placasAfecciones cardiacas
ECOGRAFIA ABDOMINAL
Se usa durante las primeras 24 horas de internación
Se busca cálculos biliares, dilatacio del colédoco debida a coledocolitiasis y ascitis.
El páncreas se puede encontrar oculto por e l gas del intestino (25 – 35% de casos)
Pancreas agrandado e hipoecoico
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
METODO MAS IMPORTANTE PARA EL DIAGNOSTICO
INDICACIONES DIAGNOSTICAS: Excluir otro cuadro intraabdominal grave, infarto
mesentérico ulcure perforada Estadificar la gravedad de la pancreatitis aguda Determinar si exite complicaciones.
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
SISTEMA DE ESTADIFICACION POR TC DE BALTHAZAR Y COL
GRADO A
PANCREAS NORMAL COMPATIBLE CON PANCREATITIS LEVE
GRADO B
AGRANDAMIENTO FOCALIZADO O DIFUSO DEL PANCREAS, CON IRREGULARIDADES DEL CONTORNO Y ATENUACION NO HOMOGENEA, PERO SIN INFLAMACION PERIPANCREATICA
GRADO C
LAS ANORMALIDADES VISTAS EN EL GRADO B MAS INFLAMACION PERIPANCREATICA
GRADO D
GRADO C MAS UNA SOLO ACUMULACION DE LIQUIDO
GRADO E
GRADO C MAS DOS O MAS ACUMULACIONES PERIPANCREATICAS DE LIQUIDO, O GAS EN EL PANCREAS O EL RETROPERITONEO.
RESONANCIA MAGNETICA
PROPORCION ESENCIALMENTE LA MISMA INFORMACION CON RESPECTO A LA GRAVEDAD DE LA PANCREATITIS QUE LA TC.ES MEJOR PARA DETECTAR COLEDOCOLITIASIS Y ANORMALIDADES DE LOS CONDUCTOS.
TRATAMIENTO
No hay tratamiento para curar la pancreatitis en si, el manejo es tratar al paciente sintomáticamente, estabilizarlo y calmarle el dolor:
REPOSICION DE VOLUMEN INTENSIVA CON LIQUIDOS I.V
DIETA ABSOLUTA, nada por la boca
ANALGESICOS PARA ALIVIAR EL DOLOR,
CPRE con esfinterotomia biliar en 72 h
DEFINICION
DAÑO IRREVERSIBLE DEL PANCREAS Y EL DESARROLLO DE EVIDENCIAS HISTOLOGICAS DE INFLAMACION Y FIBROSIS Y DESTRUCCION DEL TEJIDO EXOCRINO Y ENDOCRINO.
CLASIFICACION DE LA PANCREATITIS CRONICA
• Alcoholica• Tropical
• Pancreatitis tropical calcificada• Diabetes pancreática fibrocalculosa
• Genetica• Pancreatitis hereditaria• Fibrosis quistica
• Metabolica• Hipercalcemia• Hipertrigliceridemia, adquirida o heredada
• Obstructiva• Obstruccion benigna del conducto pancreático• Estenosis maligna del conducto pancreatico
• Autoinmune• Idiopatica• Fibrosis pancreática asintomática
ANATOMIA PATOLOGICA
MACROSCOPICAMENTE:Atrofico o aumentado de tamaño pero indurado y su aspecto es nodular
MICROSCOPICAMENTE:Alteraciones parenquimatosas con fibrosis que desestructura la arquitectura y engloba los islotes del páncreas endocrino.
PRESENTACION CLINICA
DOLOR ABDOMINAL Intenso Disminuye el apetito y el consumo de alimentos
Perdida de peso y desnutrición Implica una reducción en la calidad de vida, perdida de
sensibilidad y posibilidad de adicción a los analgésicos narcóticos
No tiene patrón característico o diagnostico Localizado en el epigástrico, con irradiación a la
espalda Taladrante, profundo y penetrante Se asocia a nauseas y vomitos Se alivia al sentarse inclinado hacia adelante, al asumir
posición genupectoral o al sentarse en cunclillas.
DIAGNOSTICO
PRUEBAS DE ESTRUCTURA
PRUEBAS FUNCIONALES
• PRE• ECOGRAFIA
ENDOSCOPICA• RM/ CPRM• TC• ECOGRAFIA• PLACA SIMPLE
DE ABDOMEN
• Pruebas de estimulación hormonal directas (prueba de secretina o secretica CKK)
• Prueba de la bentiromida o el pancreolaurilot
• Elastasa o quimiotripsina fecal
• Tripsinogeno serico• Grasa fecal• Glucosa en suero
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ULCERA PEPTICA
LITIASIS BILIAR
TUMORES RETROPERITONEALES
CARCINOMA DE PANCREAS
TRATAMIENTO
ANALGESICOS NARCOTICOS
SUPLEMENTOS DE ENZIMAS PANCREATICAS
VITAMINAS LIPOSOLUBLES
TRATAMIENTO CON INSULINA
CPRE CON ESFINTEROTOMIA
OPERACIÓN DE WHIPPLE