100 preguntas

Material preliminar. Para revisión interna. Circulación restringida

Jaime Sanz-Ortiz 1 21/03/2006

Sumario Introducción Generalidades sobre el dolor. Fisiopatología del dolor Recomendaciones de la OMS en el tratamiento del dolor El papel de los opioides en el abordaje del dolor Vías de administración de opioides Buprenorfina, la molécula Parche de buprenorfina por vía transdérmica Indicaciones de buprenorfina por vía transdérmica Mitos sobre la buprenorfina Seguridad de la buprenorfina por vía transdérmica Interacciones Tratamiento del dolor en pacientes especiales Recomendaciones prácticas de utilización Bibliografía



INTRODUCCIÓN GENERALIDADES SOBRE EL DOLOR. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

1. ¿Qué es el dolor? 2. ¿Cuál es la prevalencia de dolor crónico? 3. ¿Cuáles son sus componentes? 4. ¿Cuáles son los niveles de la percepción dolorosa? 5. ¿Es lo mismo dolor que sufrimiento? 6. ¿Puede haber dolor sin lesión tisular demostrable? 7. ¿Cuál es el impacto del dolor en la vida de la persona? 8. ¿Cuáles son las formas de presentación del dolor? 9. ¿Cuáles son los tipos de dolor situados en el tiempo? 10. ¿Cuáles son los tipos patogénicos de dolor? 11. ¿Qué características clínicas identifican al dolor neuropático? 12. ¿Cómo se evalúa el dolor? 13. ¿Cómo se clasifica la intensidad del dolor según la EVA? 14. ¿En la actualidad el dolor está bien controlado? 15. ¿Cuáles son las causas del alivio inadecuado del dolor? 16. ¿Cuáles son los datos que debemos investigar antes de iniciar el abordaje

terapéutico? 17. ¿Cuál es la estrategia adecuada de afrontamiento? 18. Frente al sistema nociceptivo espinotalámico aferente, el organismo

dispone de un sistema fisiológico natural eferente que protege frente a los impulsos dolorosos aferentes?

19. ¿Cuáles son las principales patologías que causan dolor oncológico y no oncológico?

RECOMENDACIONES DE LA OMS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

20. ¿Qué es la escalera analgésica de la OMS? 21. ¿Se pueden combinar los fármacos de la escalera analgésica? 22. ¿Cuáles son las características farmacológicas comunes al grupo de

fármacos del primer escalón? 23. ¿Qué característica tienen en común los opioides mayores? 24. ¿Cuáles son los objetivos de la aplicación de la escalera de la OMS? 25. ¿Qué es la doble vía analgésica?

EL PAPEL DE LOS OPIOIDES EN EL ABORDAJE DEL DOLOR

26. ¿Qué medicamentos constituyen el grupo de fármacos analgésicos? 27. ¿Cuáles son las premisas que hay que conocer en el uso racional de los

analgésicos? 28. ¿Es lo mismo un opiáceo que un opioide? 29. ¿Todos los opioides son analgésicos? 30. ¿Todos los opiáceos son analgésicos? 31. ¿Qué es más fisiológico administrar un diurético o administrar un opioide? 32. ¿Qué son los fármacos adyuvantes en la terapia del dolor? 33. ¿Cuáles son los fármacos que actúan como adyuvantes o co-analgésicos? 34. ¿Cuándo están indicados los coadyuvantes?



VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE OPIOIDES

35. ¿Cuáles son las posibles vías de administración de opioides? 36. ¿Se pueden combinar distintas vías de administración de opioides al

mismo tiempo? 37. ¿Cuáles son las ventajas que aportan los sistemas de liberación

transdérmicos? BUPRENORFINA. LA MOLÉCULA

38. ¿Qué es la buprenorfina? 39. ¿Cuál es la acción de la buprenorfina administrada por vía transdérmica

sobre los receptores opioides? 40. ¿Qué es la afinidad de un fármaco por un receptor? 41. ¿Qué es actividad intrínseca? 42. ¿Qué son agonistas y antagonistas de los receptores? 43. ¿Qué es la potencia de un fármaco? 44. ¿Qué es la efectividad clínica? 45. ¿Cómo se clasifican los opioides por su acción sobre los receptores

endógenos? 46. ¿Cuál es el porcentaje de ocupación de receptores opioides con

buprenorfina y que significación clínica tiene? 47. ¿Cuál es el grado de afinidad de la buprenorfina por el receptor opioide y

cuál su significado clínico? 48. ¿Cuál es la dosis diaria administrada de buprenorfina con los parches

matriciales? 49. ¿Cuál es la posología del Transtec? 50. ¿Cuándo comienza la analgesia tras la colocación del parche de

buprenorfina? 51. ¿Hay pacientes que no refieren dolor y que necesitan una mínima dosis

de opioides para estar confortables? 52. ¿Qué es la rotación de opioides? ¿Cuándo se utiliza? 53. ¿Se puede rotar de buprenorfina a otros opioides? 54. ¿Puede Transtec jugar un papel en el cambio de opioides? 55. ¿Qué es el ratio de dosis equianalgésicas? 56. ¿Cuál es la dosis equianalgésica de los diferentes opioides? 57. ¿Cuáles son la dosis equianalgésicas de Transtec con respecto a

morfina oral/día y el parche de fentanilo? 58. ¿Cuál es la farmacocinética del parche de buprenorfina?

PARCHE DE BUPRENORFINA POR VÍA TRANSDÉRMICA

59. ¿Qué propiedades debe tener un opioide para poder administrarse por vía transdérmica en forma de parches?

60. ¿Cuál es la nueva forma galénica de administración transdérmica de la buprenorfina?

61. ¿Cuál es el beneficio clínico de la forma de administración transdérmica de opioides?

62. ¿Es posible cortar el parche de Transtec?



63. ¿Por qué la dosis de carga de cada parche es superior a la dosis de buprenorfina que se consume en las horas que dura el efecto de cada parche?

64. ¿Por qué es tan importante la adhesividad en un parche que contiene un opioide?

INDICACIONES DE BUPRENORFINA POR VÍA TRANSDÉRMICA

65. ¿Qué lugar ocupa el Transtec en la antigua escalera analgésica de la OMS?

66. ¿Cuáles serían las indicaciones del parche de buprenorfina? 67. ¿Se puede utilizar la buprenorfina transdérmcia en el tratamiento del

dolor agudo postoperatorio? 68. ¿Cuál es el perfil de pacientes que se pueden beneficiar de la aplicación

de Transtec? 69. En una patología crónica e irreversible que se acompaña de dolor

intenso ¿le daríamos un opioide como buprenorfina transdérmica durante toda su vida?

70. Se podría considerar la buprenorfina transdérmica como tratamiento del dolor hasta la colocación de una prótesis articular?

MITOS SOBRE LA BUPRENORFINA

71. ¿La buprenorfina administrada por vía transdérmica tiene techo terapéutico?

72. ¿Qué es la tolerancia a opioides? 73. ¿Qué es la tolerancia cruzada? 74. ¿El parche de buprenorfina produce tolerancia? 75. En pacientes tratados con Transtec, ¿se produce dependencia? 76. ¿Puede producir Transtec síndrome de abstinencia? 77. ¿Cómo actuar en caso de existir crisis agudas de dolor irruptivo o

incidental en el paciente que ya tiene un parche de buprenorfina? 78. ¿Conviene realizar el rescate con un opioide de liberación inmediata y

luego pasar a uno de liberación retardada? 79. ¿Es posible combinar Transtec con otros opioides?

SEGURIDAD DE LA BUPRENORFINA POR VÍA TRANSDÉRMICA

80. ¿Cuáles son los efectos secundarios del Transtec? 81. ¿Cuáles son los efectos locales del parche de buprenorfina? 82. ¿Todos los opioides presentan la misma incidencia de efectos

secundarios? 83. ¿Por qué titular la dosis de opioide en cada paciente? 84. ¿Deben utilizarse fármacos para prevenir los efectos secundarios al

mismo tiempo? INTERACCIONES



85. ¿Puede administrarse buprenorfina en parche transdérmico junto con anticonvulsivantes en el tratamiento del dolor neuropático?

86. Los anticoagulantes orales como el acenocumarol o la warfarina tienen un riesgo de interacción muy elevado, ¿es posible su uso simultáneo con Transtec?

87. ¿Interacciona Transtec con los inhibidores de la monoaminooxidasa? 88. ¿Interacciona Transtec con los tratamientos quimioterápicos?

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN PACIENTES ESPECIALES

89. Los ancianos y personas frágiles no expuestos previamente a opioides con labilidad cognitiva, ¿pueden recibir parches de buprenorfina?

90. ¿El parche de buprenorfina tiene eficacia en dolor neuropático? 91. ¿Qué opioide sería recomendable en pacientes con deterioro de la

función renal? 92. En pacientes con la función inmune comprometida, ¿qué ventajas puede

aportar Transtec frente a otros opioides? 93. ¿El parche de buprenorfina debe quitarse al realizar una cardioversión /

desfibrilación? 94. ¿Qué ocurre si un paciente tratado con Transtec presenta fiebre?

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS DE UTILIZACIÓN

95. ¿Pueden utilizar Transtec los pacientes que nunca han estado expuesto a opioides?

96. ¿Cómo iniciar la terapia con Transtec? 97. ¿Cómo realizar el cambio desde otro opioide a Transtec? 98. ¿Cómo se pueden minimizar / evitar las reacciones adversas? 99. ¿Qué se debe recordar en la utilización del parche de Transtec? 100. Una vez utilizado el parche de Transtec, ¿es necesario depositarlo en

algún contenedor especial?



INTRODUCCIÓN EL PROBLEMA DEL DOLOR EN CÁNCER “El hombre es una máquina que se creó expresamente para el dolor; no posee más que cinco sentidos para percibir el placer, mientras que el sufrimiento le llega por toda la superficie de su cuerpo; en cualquier sitio que se le pinche, sangra; no existe un solo nervio, un músculo ni un tendón, bajo la piel que no pueda hacernos lanzar un grito de dolor”. (C. Tillier) El dolor es lo que muda la vida de experiencia agradable en circunstancia penosa. Es una experiencia capaz de desplazar todos los demás aspectos de la vida humana. Recuerda al hombre su condición caduca y obliga a relativizar lo cotidiano y a tocar fondo. El médico no puede dimitir de la responsabilidad de asistir hasta el final del proceso a su enfermo. Ningún paciente con cáncer tiene que vivir o morir con dolor. Hay tratamiento eficaz en el 85-95% de los casos con un programa integrado de terapias sistémicas, farmacológicas y anticancerosas. Si el objetivo más próximo e inmediato de nuestra vida no fuese el dolor, nada habría más carente de finalidad y sentido. No hay hombre sin dolor y si lo hay no es un hombre. Es verdad que cada desdicha, considerada aisladamente, se nos antoja como una excepción; pero en realidad la desdicha es la norma. El dolor del cáncer resulta imposible de definir. Es tan complejo como la propia oncogénesis, y además, tiene connotaciones específicas marcadas por la personalidad de cada paciente. En el dolor conviven en paz la evidencia y el misterio. No hay dolor sin un ser afligido, ni quebranto sin un sujeto consciente de su amargura. El dolor es una percepción y por lo tanto, tiene un componente emocional (subjetivo) muy marcado. Constituye una preocupación importante para el enfermo oncológico. Es una de las principales manifestaciones clínicas, siendo el síntoma más importante en el 30-40 % de los enfermos en tratamiento oncológico activo, y en el 70-90 % de los que se encuentran en estadios avanzados y fases terminales. En términos generales se puede afirmar que el dolor es moderado - intenso en el 50 % de los casos, y de grado muy intenso o intolerable en el 30%. Según datos de la OMS, aproximadamente 5 millones de personas mueren anualmente de cáncer, y entre 4 y 9 millones padecen dolor en algún momento de su evolución. Para el año 2020 en el mundo habrá 20 millones de casos nuevos anuales con una mortalidad de 12 millones; 19 millones tendrán dolor en algún momento de su evolución. Estas cifras dan idea del importante problema médico y social que constituye el dolor en los pacientes oncológicos. Una buena analgesia es útil tanto desde el punto de vista clínico como psicosocial, ya que permite al paciente mantener una buena calidad de vida, así como las relaciones interpersonales con la familia y el entorno. Por fin el alivio del sufrimiento humano es reconocido como objetivo preferente de la labor de los profesionales sanitarios dentro del ámbito público, y lo que es más importante, está demostrado que se puede conseguir. Es importante recordar que el sufrimiento y el dolor no son patrimonio exclusivo del enfermo con cáncer, sino que afecta a todos lo seres humanos: sanos, enfermos, en tratamiento curativo, con enfermedad crónica o en fase terminal. El entender, aliviar, acompañar y consolar a la persona que sufre es eficaz, efectivo, eficiente, equitativo, justo y satisfactorio para el individuo, el profesional y la



sociedad. En otras palabras es conseguir la codiciada excelencia. Decía Villaespesa: “¡El mayor dolor del mundo / no es el que mata de un golpe,/ sino aquel que, gota a gota, / horada el alma y la rompe!”. El dolor proporciona una oportunidad para el heroísmo que es aprovechada con asombrosa frecuencia. Algunas víctimas del dolor crónico degeneran. Se vuelven quejumbrosos, y utilizan su privilegiada posición de enfermos para ejercer la tiranía doméstica. Mas el prodigio es que sean tan pocos los fracasados y tantos los héroes. El médico como espectador comprometido con el problema del enfermo debe hacer lo posible para que la persona con dolor no tenga ni que ser un héroe ni fracasar ante tal desafío. Simplemente tiene que conseguir aliviar el dolor. “La muerte y el dolor son invencibles pero el esfuerzo que hacemos sólo por vencerlos ya nos iguala a Dios”. (Benavente).

Jaime Sanz-Ortiz Servicio de Oncología Médica y Cuidados Paliativos

Hospital Marqués de Valdecilla. Santander.



¿Control del dolor con opioides?

100 preguntas más frecuentes GENERALIDADES SOBRE EL DOLOR. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

1. ¿Qué es el dolor? - Experiencia somato-psíquica (sensitiva y emocional) subjetiva

desagradable diferente para cada persona como respuesta a diversos estímulos de origen exógeno, endógeno o mixto.

- Es lo que la persona que lo sufre dice experimentar y existe siempre que él o ella así lo refiera.

- Es lo que muda la vida de experiencia agradable en circunstancia penosa.

- Es una experiencia capaz de desplazar todos los demás aspectos de la vida humana.

- El dolor lo sufren las personas no las terminaciones nerviosas.

2. ¿Cuál es la prevalencia de dolor crónico? - En España afecta al 20% de la población (10 millones de

personas). - Una de cada 5 personas sufre dolor constante. De ellas el 30%

por causa del cáncer y el 70% por dolor no oncológico (lumbalgias, cefaleas, artrosis, etc).

- Constituye el 64% de las urgencias hospitalarias. - Según datos de la OMS, aproximadamente 5 millones de

personas mueren anualmente de cáncer, y entre 4 y 9 millones padecen dolor en algún momento de su evolución

3. ¿Cuáles son sus componentes?

- Tiene múltiples dimensiones: a) físicas (nociceptivas); b) psicoemocionales (afectivas); c) sociales (familiares, económicas y legales d) espirituales y culturales).

- Está lejos de ser una experiencia emocional neutra, por el contrario casi siempre se asocia a trastornos emocionales.

- Es una experiencia extremadamente compleja en cuya percepción influyen diferentes factores no físicos: rasgos personales (cultura, personalidad); ansiedad y miedos (a ser una carga para los demás, al dolor, a la muerte, a la economía familiar, al hospital); depresión (pérdida posición social, pérdida de ingresos, pérdida de función familiar y de pareja, desfiguración física, pérdida de autoestima); indignación (problemas burocráticos, abandono de amigos o familia, retraso del diagnóstico, fracasos terapéuticos); relación con la divinidad y creencias.

4. ¿Cuáles son los niveles de la percepción dolorosa?



- a) neurofisiológico (nocicepción), b) cognitivo (sentido del dolor), c) afectivo-emocional (sufrimiento) y d) conductual (comportamiento doloroso).

5. ¿Es lo mismo dolor que sufrimiento?

- No. El dolor es la percepción e interpretación humana del impulso nociceptivo en los niveles más elevados del cerebro. El sufrimiento es la respuesta afectiva negativa al dolor o a otra emoción cargada de miedo, ansiedad, aislamiento o depresión. El sufrimiento no conlleva daño tisular concomitante, es más una experiencia psicológica que física. Por ello es necesario no confundir dolor con sufrimiento. El sufrimiento se produce ante cualquier amenaza de destrucción de la persona. Es la parte emocional del dolor.

- Puede haber dolor sin sufrimiento y sufrimiento sin dolor. - El dolor responde a la administración de fármacos; el sufrimiento,

no.

6. ¿Puede haber dolor sin lesión tisular demostrable? - Sí. Buenos ejemplos son: los sentimientos de culpa, la pérdida de

un ser querido, el remordimiento, los conflictos personales no resueltos, la mala conciencia…

7. ¿Cuál es el impacto del dolor en la vida de la persona?

- Impide el sueño y la realización de las actividades de la vida diaria - Produce preocupación y ansiedad - La persona se plantea el sentido de la vida - Nos hace sentir una carga para los demás - Incrementa los gastos económicos y los recursos sanitarios - Afecta a la familia, a las relaciones sociales, al trabajo, y aísla a la

persona

8. ¿Cuáles son las formas de presentación del dolor? - Constante: permanece las 24 horas del día. Proveer de

analgésicos con horario fijo de reloj - Intermitente: Va y viene. La medicación puede ser a demanda. - Irruptivo: exacerbación episódica del dolor de elevada intensidad.

No previsible. Necesita dosis de rescate. - Incidental: dolor episódico asociado al movimiento o la tos, en

cierta manera previsible. Necesita dosis de rescate preventiva antes de realizar la maniobra que lo desencadena.

- “In crescendo”: exacerbación mantenida por progresión tumoral, somatización, delirio o hiperalgesia por opioides. El tratamiento dependerá de la causa que genere este efecto (sobredosificación de opioides).

9. ¿Cuáles son los tipos de dolor situados en el tiempo?

- Dolor agudo que avisa y se acompaña de síntomas autonómicos (sudoración y taquicardia). Puede producirse varias veces al día (intermitente) en la persona con enfermedad crónica (cáncer o



enfermedad reumática). En persona sana tiene un valor positivo de aviso.

- Dolor crónico: constante y persistente en el tiempo que permanece las 24 horas del día en la persona con enfermedad crónica. Se considera dolor crónico cuando se perpetúa más de tres meses.

- En el paciente crónico se presentan en forma combinada el dolor crónico y las crisis de dolor agudas.

10. ¿Cuáles son los tipos patogénicos de dolor? - Nociceptivo: somático y visceral. - No nociceptivo: neuropático y psicógeno.

11. ¿Qué características clínicas identifican al dolor neuropático? Es más un síndrome que una enfermedad definida. Se mantiene por procesos activos somatosensitivos autoperpetuados de origen central y periférico. Puede expresarse como espontáneo o evocado. El dolor se caracteriza por ser urente, lancinante de distribución metamérica y por acompañarse de síntomas/signos como:

- Alodinia (dolor ante estímulo inocuo), - Disestesias, - Crisis de dolor paroxístico, calambres - Hiperpatía (reacción dolorosa anormal exagerada), hiperalgesia y

disregulación autonómica (sudoración, trastornos cutáneos).

12. ¿Cómo se evalúa el dolor? - La evaluación del dolor debe comenzar por una historia clínica del

paciente y examen físico completo La intensidad del dolor se mide con diferentes escalas, el procedimiento más aceptado es el método de la escala visual analógica (EVA) en la que el mismo paciente marca el punto correspondiente a la intensidad del dolor en un segmento de 10 cm de longitud cuyos extremos están calificados con la mínima y la máxima intensidad del dolor.

- ¡Importante! Sin previa evaluación de dolor no se puede conseguir

su paliación posterior. El dolor debe ser incluido como el 5º signo vital a medir en todo enfermo que lo presente junto con la tensión arterial, la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca, el índice de masa corporal (IMC) y la temperatura.

13. ¿Cómo se clasifica la intensidad del dolor según la EVA?

- Ligero: de 1 a 3 - Moderado: 4 a 6 - Intenso: de 7 a 10

14. ¿En la actualidad el dolor está bien controlado?

- De 2600 enfermos con dolor (en países desarrollados) más del 50% no tienen aliviado este síntoma. Entre un 60-80% de los enfermos que mueren de cáncer tienen dolor intenso en la fase



final de la enfermedad. (Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, Fordyce WE, eds. The Management of Pain. 2nd edn. Pensylvania: Lea & Febiger, 1990: 563-580).

- El 26% de ancianos con dolor diario no tienen prescritos analgésicos y un 16% sólo reciben paracetamol.

- Pacientes con fractura de cadera y demencia tienen el dolor postoperatorio infratratado con respecto a pacientes no dementes (J Pain Symptom Manage 2000; 19: 240-248).

- El 41% de pacientes ancianos vistos en su domicilio por primera vez por tener dolor continuo siguen con dolor moderado o intenso 60-180 días después (JAMA 2001; 285: 2081).

15. ¿Cuáles son las causas del alivio inadecuado del dolor?

- Prescripción de dosis inferiores a las analgésicas. - Intervalos entre dosis mayores de los adecuados. - Prescripción "a demanda": sólo útil en crisis de dolor agudo en el

seno de un dolor crónico. - Miedo a la adicción a los opioides. - Temor exagerado a la depresión respiratoria. - Utilización de fármacos no opioides cuando éstos están indicados. - Administración de opioides por vías inadecuadas. - Marcada opiofobia entre los profesionales sanitarios. - Insuficiente formación en el tratamiento del dolor con opioides en

los tres niveles de capacitación profesional: pregrado, postgrado y formación continuada.

- Pacientes con actitud estoica que no demandan analgesia o ven el dolor una forma de crecimiento espiritual.

- Restricciones legales del sistema sanitario para la prescripción de estupefacientes.

16. ¿Cuáles son los datos que debemos investigar antes de iniciar el

abordaje terapéutico? - Es importante definir: a) si el dolor es único o múltiple; b) etiología y

patogenia del mismo; c) evaluación de la intensidad, duración, desencadenantes y síntomas asociados; d) estudio de la personalidad, cultura, creencias y fantasías del paciente; e) exploración del entorno social y familiar en busca de situaciones que desciendan el umbral del dolor; f) existencia de hábitos de vida como enolismo y consumo de drogas

17. ¿Cuál es la estrategia adecuada de afrontamiento?

- En primer lugar, el tratamiento etiológico: actuar sobre la causa desencadenante. Si es un tumor maligno, proporcionar el tratamiento oncológico adecuado. Si es una causa infecciosa, administrar los antibióticos específicos.

- En segundo lugar, interrupción de la vía nociceptiva: a) fármacos analgésicos (AINE, opioides y adyuvantes); b) técnicas invasivas (bloqueos, cirugía, bombas implantables LCR)

- En tercer lugar, modificación de la percepción del dolor o terapias no farmacológicas: masaje, terapias físicas, psicoterapia, relajación,



meditación, no abandono, terapia ocupacional, acupuntura, información adecuada, comunicación, afecto.

18. Frente al sistema nociceptivo espinotalámico aferente, ¿el organismo

dispone de un sistema fisiológico natural eferente que protege frente a los impulsos dolorosos aferentes?

- Sí. El ser humano dispone de dos sistemas propios que transmiten y modulan los impulsos dolorosos. Uno centrípeto o nociceptivo (pro-dolor) y otro centrífugo o antinociceptivo endorfinérgico (anti-dolor).

- En el sistema nervioso central se ubica la vía antinociceptiva endorfinérgica. Localizada a distintos niveles como son: corteza, hipotálamo, mesencéfalo, protuberancia, bulbo y asta posterior medular.

- Los receptores opioides son mu, kappa y delta. También existen receptores periféricos para opioides.

- Se activan mediante ligandos endógenos (endorfinas) o exógenos (morfina, fentanilo, buprenorfina, metadona, oxicodona, tramadol, codeína).

- El desequilibrio funcional entre ambas vías nerviosas es lo que provoca el dolor.

19. ¿Cuáles son las principales patologías que causan dolor oncológico y no oncológico?

- Prácticamente todos los tumores se acompañan de dolor en algún momento de su evolución; el dolor está presente en el 25% de los pacientes en el momento del diagnóstico y llega hasta un 80% en la fase avanzada de la enfermedad. Sin embargo no todos los tumores duelen igual: el 85% de las metástasis óseas y los tumores óseos primarios se acompañan de dolor. Sólo aparece en el 5% de los pacientes con leucemia.

- No todos los dolores que presenta el paciente oncológico son debidos al cáncer. En el 80% de los casos es debido al propio tumor o sus metástasis y síndromes paraneoplásicos; un 10% es debido al tratamiento oncológico recibido (cirugía, radioterapia o quimioterapia); un 5% a comorbilidades asociadas (artritis reumatoide) y 5% no relacionado con el cáncer (cólico nefrítico, infarto miocardio, apendicitis).

RECOMENDACIONES DE LA OMS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

20. ¿Qué es la escalera analgésica de la OMS? - Descrita en 1986 sistematiza racionalmente la estrategia de

administración de fármacos en el tratamiento del dolor. La OMS recomienda el uso consecutivo de los tres escalones terapéuticos, sin embargo su aplicación no debe ser rígida de modo que en pacientes con dolor moderado a intenso se debe iniciar desde el principio el tratamiento con opioides.



- Consta de tres peldaños ordenados de menor a mayor intensidad del dolor.

1.- El primer escalón corresponde a dolores de intensidad ligera (EVA 1-3). Los fármacos que lo componen son no opioides: AINE, paracetamol. 2.- El segundo escalón está indicado en dolores de intensidad moderada (EVA 4-6). Corresponde a opioides menores: codeína, tramadol, combinación de paracetamol y tramadol. 3. El tercer escalón, corresponde a dolores de mayor intensidad (EVA 7-10). Corresponde a opioides mayores: morfina, fentanilo, buprenorfina,. oxicodona, metadona.

21. ¿Se pueden combinar los fármacos de la escalera analgésica?

- Sí, de hecho, los fármacos que componen el segundo y tercer escalón, suelen llevar asociado un componente del 1º, bien un AINE o paracetamol.

22. ¿Cuáles son las características farmacológicas comunes al grupo de

fármacos del primer escalón? - Todos ellos presentan una respuesta analgésica directamente

proporcional a la dosis administrada y alcanzan un meseta o “techo terapéutico” a partir del cual la escalada de dosis sólo produce aumento de la toxicidad sin mayor eficacia analgésica.

- Excepto el paracetamol todos tienen efecto antiinflamatorio inhibiendo la síntesis de prostaglandinas mediante la inhibición de las ciclooxigenasas (COX 1 y COX-2) con muy buena capacidad analgésica, sobre todo en metástasis óseas.

23. ¿Qué característica tienen en común los opioides mayores?

- La eficacia analgésica se incrementa al mismo tiempo que la dosis administrada y no existe meseta en la respuesta, por lo tanto no tienen “techo terapéutico”.

24. ¿Cuáles son los objetivos de la aplicación de la escalera de la OMS?

- En primer lugar aumentar las horas de sueño nocturno. - En segundo lugar aliviar el dolor continuo en reposo. - En tercer lugar mejorar (que no controlar) las crisis de dolor agudo,

provocadas por el ejercicio (dolor incidental) o las crisis no previsibles espontáneas (dolor irruptivo).

- Estas metas se alcanzan en el 85% de los pacientes con la administración de los fármacos reseñados.

25. ¿Qué es la doble vía analgésica?

- Indistintamente que el dolor sea visceral, somático, o neuropático el enfermo oncológico tiene dos secuencias distintas de presentación en el tiempo: a) dolor continuo que necesita pauta analgésica basal regular horaria programada y b) crisis de dolor agudo con pauta de rescate (dosis extras) a demanda.

- La primera vía controla el dolor crónico, continuo, de fondo, sordo que le impide dormir, moverse y realizar las tareas elementales



de la vida y que es de intensidad variable. Podemos denominarlo dolor basal. Este dolor se alivia con una pauta analgésica de opioides con horario regular y dosis fija, que se debe titular en cada paciente y que se denomina “pauta basal”.

- La segunda vía va dirigida al tratamiento de los episodios de crisis espontáneas agudas de dolor irruptivo, de intensidad máxima (EVA 7-9/10), de frecuencia diversa y duración incierta (media 20 minutos) a lo largo del día o de la noche. Las crisis de dolor agudo tanto irruptivo como incidental se tratan o se previenen con una segunda vía analgésica independiente de la anterior denominada de “rescate”. Siempre es a demanda al contrario que la pauta regular que es a horario fijo, tenga o no dolor.

EL PAPEL DE LOS OPIOIDES EN EL ABORDAJE DEL DOLOR

26. ¿Qué medicamentos constituyen el grupo de fármacos analgésicos? - No opioides: paracetamol, AINE, metamizol - Opioides: naturales (morfina, codeína); semisintéticos

(diacetilmorfina, oxicodona, hidromorfona, buprenorfina); y sintéticos (pentazocina, meperidina, fentanilo, metadona).

27. ¿Cuáles son las premisas que hay que conocer en el uso racional

de los analgésicos? - Establecer: causa, intensidad, función renal y hepática. - Contemplar el carácter multidimensional del dolor (factores

psicoemocionales, culturales, sociales y espirituales). - Diferenciar dolor de sufrimiento. - Conocer si ha recibido opioides con anterioridad y a qué dosis. - Establecer tratamiento etiológico, si se trata de cáncer, consultar al

oncólogo. - Selección del fármaco adecuado, establecer una vía de

administración eficaz y un intervalo de dosis correcto - Prevenir y controlar los efectos secundarios como el estreñimiento,

las náuseas y los vómitos. - Establecer la pauta regular horaria durante las 24 horas

independientemente de que presente o no dolor. - Disponer las dosis de rescate para los episodios de crisis de dolor

agudo. - Uso apropiado de los fármacos adyuvantes.

28. ¿Es lo mismo un opiáceo que un opioide?

- Los opiáceos son alcaloides naturales derivados del opio: morfina, codeína, papaverina y tebaína.

- Los opioides son sustancias naturales o sintéticas que se unen específicamente a receptores opioides endógenos µ, κ y δ: morfina, fentanilo, codeína, tramadol, oxicodona, buprenorfina, metadona, hidromorfona.

29. ¿Todos los opioides son analgésicos?

- Sí, todos los opioides son analgésicos.



30. ¿Todos los opiáceos son analgésicos?

- No todos los opiáceos son analgésicos, puesto que la papaverina (derivado natural del opio, es decir opiáceo) no lo es.

31. ¿Qué es más fisiológico administrar un diurético o administrar un

opioide? - El diurético inhibe una función fisiológica del organismo (la

reabsorción de sodio en el trayecto de la nefrona). No existen receptores naturales para diuréticos.

- El opioide potencia una función natural y fisiológica, siendo además una sustancia que posee ya unos receptores específicos para ella.

- Y, sin embargo, el médico tiene más reticencia para prescribir un opioide que un diurético.

32. ¿Qué son los fármacos adyuvantes en la terapia del dolor?

- Fármacos cuya indicación primaria no es el dolor pero son analgésicos en determinadas situaciones que cursan con dolor resistente a opioides.

- Se administran en combinación con otros analgésicos.

33. ¿Cuáles son los fármacos que actúan como adyuvantes o co-analgésicos?

- Antidepresivos: amitriptilina y paroxetina. - Anticonvulsivantes: oxcarbacepina, gabapentina, topiramato,

lamotrigina, pregabalina. - Anestésicos locales: lidocaína y mexiletina. - Neurolépticos: haloperidol. - Relajantes musculares. Baclofeno. - Antihistamínicos: hidroxicina. - Esteroides: dexametasona. - Bloqueantes del calcio: nifedipina. - Agonistas alfa2 adrenérgicos: clonidina. - Bifosfonatos en metástasis óseas: ácido zoledrónico. - Antagonistas receptor NMDA: Ketamina,

34. ¿Cuándo están indicados los coadyuvantes?

Cuando existe algún componente de dolor neuropático. Se pueden utilizar en cualquiera de los escalones terapéuticos de la OMS en asociación con otros analgésicos.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE OPIOIDES

35. ¿Cuáles son las posibles vías de administración de opioides? - Oral (morfina, oxicodona, codeína, tramadol), transdérmica

(fentanilo, buprenorfina), subcutánea, intravenosa, transmucosa oral (fentanilo), epidural, intrarraquídea, sublingual, inhalatoria y rectal.



36. ¿Se pueden combinar distintas vías de administración de opioides al mismo tiempo?

- Sí. Aproximadamente el 50% de los pacientes oncológicos en fase terminal en tratamiento con opioides requieren más de una vía de administración concomitante durante el último mes de vida (J Pain Sympt Man 1990; 83-93).

- Se pueden utilizar vías más lentas de administración para la pauta analgésica regular con otras vías más rápidas que serán útilies para los rescates. Por ejemplo, combinar la vía oral (pauta regular) y la vía subcutánea (rescates); combinar la vía transdérmica con la oral o con la subcutánea, según las circunstancias de cada momento.

37. ¿Cuáles son las ventajas que aportan los sistemas de liberación

transdérmicos? - Dado que se trata de un sistema fácil y cómodo de usar, puede

ser una vía útil en los pacientes que requieren regímenes con opioides durante periodos prolongados de tiempo, siempre y cuando se trate de pacientes que precisen una dosis estable y conocida.

- La vía transdérmica está especialmente indicada en aquellos pacientes con problemas de deglución o con trastornos de la absorción. Pero además aporta una serie de ventajas.

- Los niveles en plasma son predecibles y estables y nunca se produce el pico que alcance el nivel de toxicidad.

- No hay variaciones en los niveles en plasma y LCR, reduciendo el tiempo en que el paciente está expuesto a niveles por encima o debajo del rango terapéutico.

- La absorción de dosis controladas permite seleccionar y mantener los niveles plasmáticos deseados del fármaco por un periodo largo de tiempo.

- Los niveles obtenidos por este sistema son similares a los conseguidos por infusión endovenosa, aunque se alcanzan más lentamente.

- No interacciona en la absorción de otros medicamentos (lo que es importante en pacientes polimedicados);

- La comodidad en la administración que aumenta el cumplimiento terapéutico.

BUPRENORFINA, LA MOLÉCULA

38. ¿Qué es la buprenorfina? Es un opioide semisintético derivado de la tebaína (“oripavinas”). La potencia de la buprenorfina es 30 veces superior a la de la morfina. Con un bajo peso molecular de 468 Dalton es muy liposoluble y al mismo tiempo hidrosoluble lo que permite su penetración tisular por vía transdérmica (Transtec®) o transmucosa (Buprex®).



39. ¿Cuál es la acción de la buprenorfina (Transtec®) administrada por vía transdérmica sobre los receptores opioides?

- La buprenorfina fue catalogada como agonista parcial “in vitro” de los receptores mu, antagonista del receptor kappa y agonista débil del receptor delta (Drug Alcohol Depend. 1985; 14: 363-372).

- En clínica se han utilizado dosis de hasta 10 mg/día como analgésico, habiéndose comportado como un agonista µ puro (Walsh Sl.Preston KL, Stizer ML, Cone EJ, Biguelow GE. Clinical Pharmacology of buprenorpine: ceilling effects at high doses. Clin Pharmacol Ther 1994; 55(5): 569-580).

40. ¿Qué es la afinidad de un fármaco por un receptor? Se entiende por afinidad la capacidad de unión de un determinado fármaco a su receptor.

41. ¿Qué es actividad intrínseca? Es el efecto desencadenado por la unión de un agonista a su receptor. 42. ¿Qué son agonistas y antagonistas de los receptores? Un agonista se define como un agente que tiene afinidad por un receptor (unión) y actividad intrínseca (produce respuesta). En cambio, un antagonista tiene afinidad por un receptor pero sin actividad intrínseca.

43. ¿Qué es la potencia analgésica? Es la dosis mínima de fármaco que desencadena el efecto deseado (analgesia). A menor dosis necesaria para alcanzar el efecto, más potente es el fármaco. 44. ¿Qué es la efectividad clínica?

La efectividad clínica es el resultado clínico o efecto analgésico de una sustancia y depende de la farmacocinética y farmacodinamia del fármaco.

45. ¿Cómo se clasifican los opioides por su acción sobre los receptores endógenos?

- Agonistas puros: tienen afinidad por el receptor y tienen actividad intrínseca del 100%. Morfina, Fentanilo, Metadona, Oxicodona.

- Agonistas parciales: tienen afinidad por el receptor pero su actividad intrínseca es inferior al 100%. Buprenorfina.

- Agonistas-antagonistas o agonistas mixtos: Son aquellos opioides con acción agonista sobre algún tipo de receptor y con actividad antagonista sobre otros receptores: Pentazocina.

- Antagonistas: Son aquellos opioides con afinidad por el receptor pero sin actividad intrínseca sobre éste: Naloxona, Naltrexona.

- Es importante señalar que la actividad intrínseca se mide “in vitro”. En clínica, medimos la respuesta analgésica de diferentes dosis de



opioides. Con los agonistas puros, más dosis, más respuesta (morfina, fentanilo, buprenorfina al menos hasta 10 mg/día,…).

46. ¿Cuál es el porcentaje de ocupación de receptores opioides con

buprenorfina y que significación clínica tiene? - 0,3 mg de buprenorfina ocupan sólo el 0,28% de los receptores

opioides mientras que 10 mg de morfina ocupan el 5,6%, por lo que farmacológicamente se justifica por qué hay respuesta clínica al combinar buprenorfina y morfina cuando se utiliza ésta como fármaco de rescate. (Freye E. [Planificación de la terapia analgésica farmacológica en dolor oncológico]. En: Freye E (ed) Opioide in der Medizin. 5th edn. Berlin:Springer Verlag, 2001: 64-67).

47. ¿Cuál es el grado de afinidad de la buprenorfina por el receptor

opioide y cuál su significado clínico?

- La buprenorfina tiene un alto grado de afinidad por el receptor mu. La vida media de disociación del receptor opioide es de 1-2 horas (Budd K. Buprenorphine: A review. Hayward Medical Communications. London 2002). El grado de fijación es más alto que el de la morfina y tiene repercusión en el perfil farmacológico: a) prolonga la duración del efecto; b) si se suprime bruscamente no se produce síndrome de abstinencia; c) en caso de intoxicación sus efectos agudos son más difíciles de antagonizar con antagonistas como la naloxona. Pero en este último caso la relevancia del efecto es poca puesto que las dosis necesarias para obtener la analgesia son muy bajas.

- También induce aumento del número de receptores mu.

48. ¿Cuál es la dosis diaria administrada de buprenorfina con los parches matriciales?

- Con las dosificaciones establecidas son: 0,8 mg/día con TDS 35

µg/h, 1,2 mg/día con TDS 52,5 µg/h, 1,6 mg/día con y TDS 70 µg/h.

- Concentraciones mínimas eficaces que justifican sus menores efectos secundarios en comparación con dosis eficaces equivalentes de morfina y su buena tolerancia en pacientes frágiles.

49. ¿Cuál es la posología del Transtec?

- El parche de Transtec® tiene una duración de acción de hasta 96 horas. Esto facilita el cumplimiento del paciente, ya que puede administrarse dos veces por semana en días fijos (por ejemplo, lunes por la mañana y jueves por la tarde) evitando contar los días y haciendo más fácil recordar cuándo cambiarlo.

- En pacientes que ya estén tomando opioides sustituir la dosis según la equivalencia equianalgésica con patrón morfina oral: 30 –



60 mg/día morfina corresponde parche de 35 µg/h; 90 mg/día de morfina oral corresponde 52,5 µg/h y 120 mg/día morfina oral corresponde 70 µg/h (según ficha técnica de Transtec)

- En pacientes que no han recibido opioides previamente y con dolor oncológico comenzar por el parche de 35 µg/h utilizando si fueran necesarios, rescates de morfina oral durante las siguientes 96 horas. En caso de analgesia insuficiente subir a 52,5 µg/h después del primer parche. De esta forma los niveles en sangre no se duplican sino que suben progresivamente sin peligro de toxicidad. Así sucesivamente hasta alcanzar la dosis eficaz para cada paciente.

- En pacientes con dolor no oncológico seguir la misma pauta pero los rescates se pueden realizar con tramadol vía oral.

50. ¿Cuándo comienza la analgesia tras la colocación del parche de buprenorfina?

- El efecto analgésico se produce a partir de un 5-10% de ocupación del receptor por lo que el comienzo de la analgesia es rápido: 5-15 minutos vía intravenosa. Por vía de liberación transdérmica TDS 35 µg/h, TDS 52,5 µg/h y TDS 70 µg/h los tiempos se encuentran entre 24 y 12 horas (dependiendo del parche) según ficha técnica.

- En nuestra práctica estos periodos son más cortos, habiendo encontrado respuesta analgésica en algunos pacientes incluso a partir de las cuatro horas.

51. ¿Hay pacientes que no refieren dolor y que necesitan una mínima

dosis de opioides para estar confortables? - Sí. Los enfermos oncológicos en fase terminal y agónica

presentan incomodidad general, cierto grado de agitación y desasosiego.

- Una dosis baja de opioides restaura su confortabilidad. - La vía más cómoda para el paciente y la familia es la

transdérmica. - La dosificación necesaria es mínima (<60 mg / día de morfina). La

mejor forma de administrar una dosis mínima eficaz de 15 mg / día en estas circunstancias de fragilidad es colocar la mitad de un parche de Transtec de 35 µg/h en pacientes no expuestos previamente a opioides (“naive”). Si la respuesta no es completa se puede incrementar la dosis.

52. ¿Qué es la rotación de opioides? ¿Cuándo se utiliza?

La mal llamada rotación de opioides consiste en un cambio o sustitución de un opioide por otro o bien el cambio de vía manteniendo el mismo principio activo. El cambio de opioides tiene una incidencia de 32% en el tratamiento del dolor no oncológico y del 42% en el tratamiento del dolor oncológico. Las principales causas por las que se realiza son: insuficiente control del dolor y/o aparición de acontecimientos adversos no tolerados.



53. ¿se puede rotar de buprenorfina a otros opioides? - Hay estudios que demuestran que sí es posible el paso de

buprenorfina a otros opioides y viceversa (Kloke y cols, 2000) (Walleenstein y cols, 1986) (Atkinson y cols, 1990) (Gonzalez Escalada y cols, 2004).

- En nuestra experiencia es posible la rotación en ambos sentidos teniendo como referencia las dosis equianalgésicas y dentro del rango terapéutico indicado en la Ficha Técnica.

- El paso de Transtec a parche de fentanilo se puede realizar sin necesidad de tiempo para lavado.

54. ¿Puede Transtec jugar un papel en el cambio de opioides?

- Como bien es sabido un 17% de pacientes tratados con morfina de forma eficaz tienen que suspender el fármaco por efectos secundarios no tolerables. En estos casos es necesario un cambio, que no rotación, de opioide. Transtec es de gran utilidad en estas ocasiones.

55. ¿Qué es el ratio de dosis equianalgésicas?

Es la razón o proporción de dosis necesaria de dos opioides para que produzcan el mismo efecto analgésico. Es específica de cada vía de administración y puede ser aplicada para fármacos que se utilizan por la misma vía o distinta.

56. ¿Cuál es la dosis equianalgésica de los diferentes opioides? Nosotros utilizamos como punto de partida la equivalencia con 30 mg de morfina por vía oral de los diferentes opioides según la siguiente tabla:

Vía Parenteral Vía Oral Vía Transdérmica

Morfina 10 mg 30 mg

Buprenorfina 0,3 mg 0,4 mg 35 µg/h

Hidromorfona 1,5 mg 7,5 mg

Metadona 10 mg 20 mg

Pentazocina 60 mg 180 mg

Petidina 75 mg 300 mg

Tramadol 80 mg 120 mg

Fentanilo 100 µg

Oxicodona 15 mg



57. ¿Cuáles son la dosis equianalgésicas de Transtec con respecto a morfina oral/día y el parche de fentanilo?

La buprenorfina es 30-40 veces más potente que la morfina. Las dosis equianalgésicas que estimamos en nuestro servicio son las que figuran en la tabla adjunta y que coinciden con las publicadas en el Oxford Book of Palliative Care. Watson, Lucas, Hoy, Back (Eds). Oxford University Press, 2005.

Parche Buprenorfina

Morfina Oral Parche de Fentanilo

17,5 µg/h (medio) durante 96 horas

10-15 mg/día ND

35 µg/h durante 96 horas

30 mg/día ND

52,5 µg /h durante 96 horas

60 mg/día 25 µg/ h durante 72 h

70 µg/ h durante 96 horas

90 mg/día

2 x 52,5 µg/h durante 96 horas

120 mg/día 50 µg/ h durante 72 h

2 x 70 µg/h durante 96 horas

180 mg/día 75 µg/h durante 72 h

ND 360 mg/día 100 µg/ h durante 72 h

ND: No Disponible

Estas equivalencias no son absolutas y no invalidan las recomendaciones de la ficha técnica ya que existen variaciones individuales para cada paciente.

58. ¿Cuál es la farmacocinética del parche de buprenorfina? - No hay metabolización hepática de primer paso. - Absorción lenta con una vida media de 30 horas. - Concentración mínima eficaz 100 pg/ml se alcanza entra 12 y 24

horas y permanece sin excepciones al menos 96 horas. - Las concentraciones plasmáticas alcanzadas por TDS 35 µg / h,

TDS 52,5 µg / h y TDS 70 µg / h son respectivamente 320-450-520 pg/ml.

- ¡Importante! para pacientes opioides “naive” ausencia de pico plasmático y concentración constante permanente.

- No metabolitos activos. - Fijación a proteínas 96% (α globulina y β globulina).



- Eliminación vía biliar 80% al contrario que la morfina que lo hace por vía renal.

VI. PARCHE DE BUPRENORFINA POR VÍA TRANSDÉRMICA

59. ¿Qué propiedades debe tener un opioide para poder administrarse

por vía transdérmica en forma de parches? - Alta liposolubilidad (coeficiente entre 1 y 4), bajo peso molecular (<

1000 kDaltons), dosis diaria baja (< 20 mg / día) (elevada potencia). - La buprenorfina y el fentanilo están disponibles para administración

transdérmica al reunir estas condiciones.

60. ¿Cuál es la nueva forma galénica de administración transdérmica

de la buprenorfina? - Transtec®, la nueva presentación de buprenorfina en forma de

parche matricial (TDS) contiene 20, 30 ó 40 mg que equivalen a tasas de liberación de TDS 35 µg/h, TDS 52,5 µg/h y TDS 70 µg/h ( dosis diaria equivalente de buprenorfina: 0,8 mg, 1,2 mg y 1,6 mg respectivamente). La absorción se realiza por difusión pasiva a través del estrato córneo, por medio de la microcirculación cutánea.

- En Julio del 2005 se modifica la ficha técnica y la pauta de administración pasa de 72 horas a 96 h. De forma y manera se establecen los cambios en días fijos de la semana durante todo el periodo que dura el tratamiento. Por ejemplo: lunes por la mañana y jueves por la tarde. De esta manera aparece el nuevo concepto de analgesia prolongada que facilita el cumplimiento terapéutico de los pacientes y simplifica el trabajo de los cuidadores.

61. ¿Cuál es el beneficio clínico de la forma de administración

transdérmica de opioides? - La medicación es absorbida directamente a través de la piel y no

está sujeta a variaciones en el sistema gastrointestinal, como el primer paso de metabolismo hepático.

- Independiente de la ingesta de alimentos. - Elimina el problema de tomar medicación oral en casos de

estomatitis dolorosa, (tan frecuente en tratamientos con radioterapia o quimioterapia,) o dificultades para la deglución de otra índole.

- Variabilidad individual reducida. - Evita el dolor de las inyecciones intramusculares o subcutáneas, y

el malestar que conllevan los sofisticados métodos de infusión endovenosa.

- La administración en días fijos facilita el cumplimiento terapéutico (sólo el parche de Transtec)..

- Disminuye el número de comprimidos a tomar diariamente y evita la polifarmacia.

- Reduce el número de recetas durante la administración crónica de analgésicos.



62. ¿Es posible cortar el parche de Transtec?

Los sistemas matriciales ofrecen la ventaja, con respecto a otro tipo de sistemas, como el reservorio, de permitir la manipulación mecánica del parche sin alterar la farmacocinética del principio activo. En el caso de Transtec, ha sido confirmado por estudios publicados (Barutell C, 2004). En este estudio se describe un 39% de los pacientes iniciaron el tratamiento con medio parche de 35 µg/h (equivalente a una dosis diaria de 0.4 mg de buprenorfina) con buena respuesta analgésica.

63. ¿Por qué la dosis de carga de cada parche es superior a la dosis de buprenorfina que se consume en las horas que dura el efecto de cada parche? La buprenorfina es liberada de forma constante desde el parche matricial. Cada parche contiene aproximadamente 10 veces más de buprenorfina que la que es utilizada durante la aplicación. Esto es necesario para conseguir un gradiente de difusión que garantice una absorción continua durante 96 horas tras la aplicación del parche.

64. ¿Por qué es tan importante la adhesividad en un parche que contiene un opioide? Es importante asegurar el control del dolor sin que existan cambios a lo largo de los días que dura el parche. Además, desde el punto de vista farmacocinético hay que evitar las fluctuaciones plasmáticas que se pueden dar al despegarse el parche ya que éstas se relacionan con la aparición de efectos adversos, síndrome de abstinencia o con picos de dolor y fenómenos de tolerancia a largo plazo.

VII. INDICACIONES DE BUPRENORFINA POR VÍA TRANSDÉRMICA? 65. ¿Qué lugar ocupa el Transtec en la antigua escalera analgésica de

la OMS? - La indicación de Transtec es dolor oncológico moderado a intenso

y dolor no oncológico intenso que no responde a otros opioides. En este contexto debemos plantear Transtec desde el segundo escalón de la OMS.

- En nuestro servicio de Oncología, el 2º escalón (codeína o tramadol) está sustituido por un opioide transdérmico a dosis bajas, para de esta forma poder escalar dosis de forma progresiva paralelamente a la progresión de la enfermedad.

- De esta forma el tiempo de alivio se prolonga y se retrasa el aumento de la intensidad del dolor.

66. ¿Cuáles serían las indicaciones del parche de buprenorfina?

- Dolor crónico oncológico en todas sus facetas. - Dolor crónico y estable como es el caso de la artrosis y otras

enfermedades reumáticas crónicas refractarias al tratamiento habitual.



- Tratamiento del dolor durante la rehabilitación colocando un parche antes de iniciar la terapia y suspendiendo el tratamiento al terminar sin miedo a síndrome de abstinencia.

- No olvidar la indicación en presencia de dolor neuropático.

67. ¿Se puede utilizar la buprenorfina transdérmica en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio? Todos los sistemas transdérmicos tienen un tiempo de latencia hasta que se alcanzan las concentraciones mínimas eficaces, por este motivo no están indicados en el tratamiento del dolor agudo.

68. ¿Cuál es el perfil de pacientes que se pueden beneficiar de la aplicación de Transtec?

- Pacientes con alteraciones funcionales de la deglución y del aparato digestivo.

- Enfermos que presentan efectos secundarios intensos con opioides orales (neurotoxicidad, estreñimiento).

- Pacientes que no tienen una respuesta analgésica adecuada con morfina (cambio de opioides).

- Intolerancia a la morfina. - Dolor neuropático resistente. - Pacientes con deterioro de la función renal. - Pacientes ancianos frágiles. - Pacientes terminales con disconfort.

69. En una patología crónica e irreversible que se acompaña de dolor intenso, ¿le daríamos un opioide como buprenorfina transdérmica durante toda su vida? Los opioides son efectivos en el tratamiento del dolor no oncológico persistente, por tanto en aquellas patologías crónicas incapacitantes se puede plantear su uso después de una correcta valoración. Es recomendable que se haga un seguimiento periódico del tratamiento y del paciente. El opioide que se puede administrar a dosis mínimas más eficaces (dosis domine 17 µg/h = medio parche de 35) sin que tenga picos plasmáticos es Transtec.

70. ¿Se podría considerar la buprenorfina transdérmica como tratamiento del dolor hasta la colocación de una prótesis articular? Sí podemos plantear el tratamiento con buprenorfina TTS hasta el momento quirúrgico si el paciente presenta dolor intenso. Además los opioides estarían indicados como tratamiento posterior para facilitar la rehabilitación.

VIII. MITOS SOBRE LA BUPRENORFINA



71. ¿La buprenorfina administrada por vía transdérmica tiene techo terapéutico? La dosis analgésica máxima publicada con buprenorfina es de 10 mg/día por vía intravenosa. Dos parches de 70 µg/h equivalen a 3,2 mg/día de buprenorfina. En este rango de dosis se comporta como un agonista puro y no tiene techo terapéutico.

72. ¿Qué es la tolerancia a opioides? - La tolerancia se describe como una pérdida del efecto de un

fármaco (analgesia o acontecimientos adversos) como consecuencia de la exposición mantenida al mismo. Algunos de los mecanismos relacionados con la aparición de la tolerancia a opioides son disminución de los receptores opioides (internalización) en la superficie celular y cambios a nivel del segundo mensajero celular.

73. ¿Qué es la tolerancia cruzada?

- La tolerancia cruzada ocurre cuando la tolerancia a un opioide se transfiere a otro nuevo opioide (no utilizado previamente). La tolerancia cruzada suele ser parcial y es más frecuente tras la infusión continua de opioides que en tratamientos intermitentes.

74. ¿El parche de buprenorfina produce tolerancia?

- La buprenorfina no induce internalización del receptor opioide proteína-G dependiente con lo que la posibilidad de desarrollar tolerancia o dependencia está muy reducida (Zaki PA, Keith DE, Brine GA, et al. Ligand induced changes insurface of mu-opioid receptor number: relationship to G protein activation? J Pharmacol Exp Ther 2000; 292 (3): 1127-1134).

75. En pacientes tratados con Transtec ¿se produce dependencia? Transtec tiene un mínimo riesgo de producir dependencia por dos motivos: tiene una lenta disociación del receptor opioide y el sistema transdérmico garantiza una liberación muy lenta sin producir picos plasmáticos. En los estudios realizados en voluntarios durante más de 4 años, no se observaron reacciones de abuso provocadas por el fármaco.

76. ¿Puede producir Transtec síndrome de abstinencia?

En pacientes tratados durante largos periodos de tiempo si lo suspendemos de forma brusca podrían aparecer síntomas de abstinencia por lo que se recomienda hacer una disminución gradual del tratamiento. Tras la interrupción del tratamiento con Transtec, es muy difícil que se produzca síndrome de abstinencia debido a la lenta disociación de la buprenorfina de sus receptores y a la disminución gradual de las concentraciones plasmáticas de buprenorfina.



77. ¿Cómo actuar en caso de existir crisis agudas de dolor irruptivo o incidental en el paciente que ya tiene un parche de buprenorfina? Los rescates se pueden hacer con comprimidos de morfina oral de liberación inmediata, oxicodona de liberación inmediata o morfina subcutánea o fentanilo transmucoso oral.

78. ¿Conviene realizar el rescate con un opioide de liberación inmediata y luego pasar a uno de liberación retardada? Siempre hacer el tratamiento de rescate con opioides de liberación inmediata. Debemos evaluar periódicamente al paciente para aumentar la dosis del tratamiento de base si el paciente precisa más de 4 dosis de rescate en 24 horas. Distinguir La doble vía analgésica (pauta horaria y pauta a demanda) tiene una doble utilidad: cuantificar el número de rescates o dosis extras (en 24 h no debe ser superior a tres o cuatro) y reevaluar la dosis de opioide a administrar en 24 h en pauta regular. En el caso de que el número de rescates sea superior, el cálculo de la nueva dosis diaria de opioides en pauta regular se hace sumando los mg administrados en las dosis extras más la dosis de la pauta regular en 24 h. La suma total se divide por 6 (pasando todo a morfina de liberación inmediata) obteniendo la nueva dosificación a administrar cada 4 horas.

79. ¿Es posible combinar Transtec con otros opioides? Hay numerosos autores que han demostrado que e luso concomitante de morfina y buprenorfina en animales y humanos tiene efectos analgésicos aditivos (Chen y cols, 2000; Beltrutti y Niv, 2000; Beltrutti y cols, 2002; Friederichs, 2003). Los resultados de estos estudios sugieren que es posible conseguir un efecto analgésico potente con dosis pequeñas de ambos opioides. Otro estudio demuestra que el uso combinado de buprenorfina y fentanilo tiene efectos aditivos (Troaster y cols, 2005). La explicación de esta evidencia clínica está en que con las dosis terapéuticas utilizadas, quedan suficientes receptores libres susceptibles de ser ocupados por otros agonistas opioides.

IX. SEGURIDAD DE LA BUPRENORFINA POR VÍA TRANSDÉRMICA

80. ¿Cuáles son los efectos secundarios del Transtec?

- Los propios de los opioides pero con una incidencia menor, tal y como figura en su Ficha Técnica: náuseas (16,7%), vómitos (9,3%), estreñimiento (5,3%), ortostatismo o mareo (6,8%), astenia (5,6%), sudoración (3,7%) y cefalea (1,5%).

81. ¿Cuáles son los efectos locales del parche de buprenorfina?

- Como todos los sistemas oclusivos, el parche puede provocar reacciones locales. Las más habituales son eritema y prurito (11,3% y 9,2% respectivamente según nuestra estimación) Otros efectos observados han sido prurito (9,2%), exantema (7,5%),



ampollas (1,3%) e incluso alergia a algún componente del parche matricial (0,5%).

- La incidencia de éstos y de otros efectos secundarios es más baja en la práctica que en los estudios clínicos, observación que ya realizan Griessinger, Sittl y Likar en un reciente estudio observacional. De los 13.179 pacientes sufrieron dermatitis de contacto sólo el 0,8% y prurito el 0,7% (Curr Med Res Opin, 2005).

- En caso de reacción de hipersensibilidad comprobada al principio

activo o a cualquier otro componente del parche, no se debe aplicar este tratamiento.

82. ¿Todos los opioides presentan la misma incidencia de efectos

secundarios? En experimentación animal para conseguir el mismo efecto analgésico se necesitaron 0,75 mg/kg de Buprenorfina frente a los 5,7 mg/kg de morfina. Sólo por esta razón, la incidencia de efectos secundarios es menor: la dosis mínima eficaz es más pequeña (Libro de Budd 2005). Transtec presenta un perfil de secundarismos similar al del resto de los opioides, pero con una menor incidencia:

- Menor desarrollo de tolerancia que fentanilo (Sittl, 2005; Zaki, 2000) al no producir internalización de los receptores opioides.

- Menor riesgo de depresión respiratoria que morfina y fentanilo (Sittl, 2005; Dahan, 2005).

- Menor probabilidad de producir síndrome de abstinencia que fentanilo o morfina (Sittl, 2005; Evans, 2003).

- Baja tasa de estreñimiento (Muriel, 2005). - No produce alteraciones en el sistema inmune (Martucci, 2004). - Bajo riesgo de interacciones farmacológicas (Evans, 2003). - No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal (Philipz, 2005).

83. ¿Por qué titular la dosis de opioide en cada paciente?

- El dolor es subjetivo y está condicionado por múltiples y variadas circunstancias. Cada paciente tiene un perfil enzimático génetico diferente que puede hacer variar la farmacocinética del fármaco.

- La dosis adecuada es aquélla que con mínima cantidad consigue el máximo efecto beneficioso con los menores efectos secundarios.

- TITULAR es una medida eficaz para evitar la aparición de acontecimientos adversos al iniciar el tratamiento con opioides en pacientes “naive” (no tratados previamente con opioides).

84. ¿Deben utilizarse fármacos para prevenir los efectos secundarios al

mismo tiempo? - Si el ritmo intestinal del paciente tiende al estreñimiento es

prudente administrar un laxante reblandecedor al mismo tiempo de la prescripción del opioide.

- Si se produjeran náuseas o vómitos después de la primera exposición es útil la administración de metoclopramida de forma



simultánea. En pocos días se establece la tolerancia a este síntoma y se puede retirar el proquinético.

X. INTERACCIONES.

85. ¿Puede administrarse buprenorfina en parche transdérmico junto con anticonvulsivantes en el tratamiento del dolor neuropático? No sólo se puede sino que es una práctica habitual y muy recomendable. Los opioides pueden utilizarse de forma concomitante con otros analgésicos tal como recomienda la OMS.

86. Los anticoagulantes orales como el acenocumarol o la warfarina tienen un riesgo de interacción muy elevado ¿es posible su uso simultáneo con Transtec? Sí, debido a que las isoenzimas del citocromo P450 que emplean para su metabolismo hepático son diferentes.

87. ¿Interacciona Transtec con los inhibidores de la

monoaminooxidasa? Transtec está contraindicado durante el tratamiento con IMAO o en los 15 días posteriores a su interrupción. Hay que tener en cuenta que cuando se aplica Transtec con otros opioides, anestésicos, hipnóticos, sedantes, antidepresivos, neurolépticos o fármacos que depriman la respiración o el sistema nervios central se pueden intensificar estos efectos.

88. ¿Interacciona Transtec con los tratamientos quimioterápicos? No. La buprenorfina no interacciona con los tratamientos quimioterápicos.

XI. TRATAMIENTO DEL DOLOR EN PACIENTES ESPECIALES 89. Los ancianos y personas frágiles no expuestos previamente a

opioides con labilidad cognitiva ¿pueden recibir parches de buprenorfina?

- Sí. Empezando con una dosis inicial muy baja como 0,4 mg/día que se obtiene aplicando medio parche matricial de TDS 35 µg/h.

- En caso de duda se puede fraccionar y cortar el parche en cuatro partes llevando cada parte una dosis de buprenorfina de sólo 0,2 mg/día, dosis equivalente a 15 mg de morfina al día.

- Si se administrara a estos pacientes morfina oral de liberación inmediata existiría un riesgo elevado de trastorno cognitivo y toxicidad marcada al producirse un pico plasmático alto tras una absorción gastrointestinal impredecible.

- Es un opioide seguro para el tratamiento de ancianos frágiles con dolor oncológico o no.

90. ¿El parche de buprenorfina tiene eficacia en dolor neuropático?

- Sí, es eficaz al actuar sobre receptores NMDA. (Benedetti F, Vighetti S, Amancio M, Casadio C, Oliaro A, Bergamasco B,



Maggi G. Dose-response relationship of opioids in nociceptive and neuropathic postoperative pain. Pain 1998; 74: 205-11).

- Pacientes que no responden a dosis de 60 mg de morfina subcutánea cada 4 horas pueden mejorar con dosis de TDS 70 µg/h o más si son necesarias.

- Junto con tramadol, metadona y oxicodona son los opioides que mayor eficacia tienen sobre dolor neuropático actuando sobre NMDA.

91. ¿qué opioide sería recomendable en pacientes con deterioro de la

función renal? TRANSTEC, debido a su metabolismo y excreción no requiere ajuste de dosis puesto que 2/3 de la sustancia, se excretan vía hepática de manera inalterada (sin metabolizar), mientras que el tercio restante se excreta vía urinaria en forma conjugada. En un estudio realizado en pacientes con insuficiencia renal (Philipz y cols, 2005) para estudiar la farmacocinética de Transtec se observó que los niveles plasmáticos no se veían alterados en estos pacientes y tampoco después del tratamiento con diálisis.

92. En pacientes con la función inmune comprometida, ¿qué ventajas puede aportar Transtec frente a otros opioides?

La buprenorfina es uno de los pocos analgésicos opioides que no produce inmunodepresión de importancia clínica (K. Budd). Mientras que opioides como morfina y fentanilo sí afectan al sistema inmune, reduciendo notablemente las defensas del organismo (C. Martucci) .En su uso crónico, podría desarrollarse tolerancia a este efecto, sin embargo, no hay ensayos clínicos en humanos que lo demuestren. Por tanto, es más recomendable utilizar un opioide como buprenorfina que no induce inmunodepresión, para tratar el dolor de los pacientes cuya función inmune ya está comprometida (el pacientes oncológicos, VIH...).

93. ¿El parche de buprenorfina debe retirarse al realizar una

cardioversión / desfibrilación? El sistema transdérmico debería retirarse antes de una desfibrilación o cardioversión por el riesgo de alterar la conductividad eléctrica lo que aumenta el riesgo de arcing (un fenómeno asociado al uso de desfibriladores)

94. ¿Qué ocurre si un paciente tratado con Transtec presenta fiebre? La fiebre puede aumentar la permeabilidad de la piel. Teóricamente con la administración transdérmica de buprenorfina, las concentraciones séricas pueden aumentar en estas situaciones. Por tanto, se debe



prestar atención a una mayor posibilidad de reacciones típicas de los opioides en pacientes febriles.

XII. RECOMENDACIONES PRÁCTICAS DE UTILIZACIÓN DE TRANSTEC

95. ¿Pueden utilizar Transtec los pacientes que nunca ha estado

expuestos a opioides? - Sí, ya que no se va a producir nunca un pico plasmático elevado y la

exposición al fármaco va a ser lenta, paulatina y progresiva. - En estos casos la dosis inicial debe ser la más baja (TDS 35 µg/h o

incluso la mitad). - Es recomendable asociar tratamiento antiemético para tratar la

aparición de acontecimientos adversos como náuseas y vómitos.

96. ¿Cómo iniciar la terapia con Transtec? - Iniciar con la mínima dosis necesaria: medio parche o uno entero de

35 µg/h dependiendo de la fragilidad del paciente y de si ha habido exposición previa a opioides o no.

- En pacientes ya tratados previamente con opioides, utilizar la tabla de dosis equianalgésicas.

- Mantener la medicación previa al menos durante las primeras 12-24 horas: el parche tarda en hacer efecto.

- Utilizar antieméticos durante los primeros días de tratamiento en caso de producirse náuseas o vómitos al iniciar la terapia. Precaución: el proquinético es un neuroléptico depresor del SNC.

- Cambiar el parche antes de 96 horas y realizar una primera valoración: si la analgesia fuese insuficiente, incrementar la dosis de Transtec.

97. ¿Cómo realizar el cambio desde otro opioide a Transtec?

- Utilizar la tabla de dosis equianalgésicas para la conversión. - Como el parche tarda en alcanzar las dosis analgésicas, mantener la

medicación previa al menos 12 horas. - Para cambiar de un parche a otro, retirar el antiguo y aplicar el nuevo

parche en un lugar diferente de la piel. A medida que la concentración del nuevo fármaco vaya aumentando, también irá reduciéndose la del fármaco anterior, permitiendo el control del dolor del paciente de forma continuada.

98. ¿ Cómo se pueden minimizar / evitar las reacciones adversas

locales? Es necesario que el paciente recuerde colocar el parche en el tórax superior (anterior o posterior), aunque pueden usarse otras zonas donde la piel es más resistente (muslos, brazo, parte inferior de la espalda).



La piel debe estar limpia, seca y adecuadamente hidratada (cremas hidratantes, vaselina; gel con aloe vera). No utilizar perfumes ni otras sustancias que puedan irritar la piel. No rasurar el vello ni colocar el parche si la piel está enrojecida, inflamada o dañada. Retirar el parche tirando con mucho cuidado para no irritar la piel al despegarlo. Es importante no colocar un nuevo parche en la misma zona hasta pasados 20 días (5 parches).

99. ¿Qué se debe recordar en la utilización del parche de Transtec?

- ¡Puede ducharse y bañarse! - Deben evitarse las saunas, las fuentes directas de calor y la actividad

física extrema. - Para comodidad del paciente, el parche puede cambiarse en días

fijos dos veces por semana, haciendo más fácil recordar cuándo ha de cambiarse.

100. ¿Una vez utilizado el parche de Transtec, es necesario

depositarlo en algún contenedor especial? Una vez utilizado el parche de Transtec, es necesario retirarlo con cuidado de la piel, se dobla sobre sí mismo y se puede desechar directamente sin ser obligatorio ningún trámite adicional. Para desechar estos parches en tratamientos ambulatorios, nosotros recomendamos la utilización de los contenedores de recogida de medicamentos o puntos SIGRE (Sistema Integral de Gestión y Recogida de Envases) que existen en las oficinas de farmacia. Se trata de una iniciativa de la industria farmacéutica cuyo objetivo es evitar que los restos de los medicamentos se mezclen con otros residuos domésticos, pudiendo darles un tratamiento medioambiental adecuado. AGRADECIMIENTOS A Aránzazu Colomo, licenciada en Farmacia y Product Manager de Transtec en Grünenthal S.A. por su inestimable ayuda en la revisión de este texto y las observaciones realizadas que han contribuido a aumentar la calidad de este documento. BIBLIOGRAFÍA - Sanz-Ortiz J. Analgésicos opioides en el tratamiento del dolor asociado al cáncer. Rev. Cáncer (Madrid) 2000; 14, Nº5: 190-200. - Sanz Ortiz J. Avances en Dolor 2002.. Rev Cáncer (Madrid) 2002; 16, Supl 1: 82-84.



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