Trastornos emocionales de la niezTRASTORNO DE HIPERACTIVIDAD CON DFICIT DE ATENCIN Sntomas cardinales: Dficit de atencin Hiperactividad manifiesta Gran impulsividad

Va a ser variable, en algunos nios va a predominar ms la desatencin, en otros la hiperactividad o la impulsividad. Definicin: Se caracteriza porque el paciente tiene un lapso de atencin breve e inadecuado de acuerdo a su desarrollo o elementos de hiperactividad o impulsividad (o ambos a la vez) inapropiados para la edad.1915 Sndrome hiperactivo.1960 Lesin cerebral mnima (con el descubrimiento de nuevas tcnicas electroencefalogrficas por ejemplo, se hablaba de que estos nios tenan una lesin cerebral mnima) Epidemiologa: U.S.A. 3.5% en nios pre-pberes en educacin primaria. Gran Bretaa 2% Manizales-Colombia 8-9% Brasil 8-10% En Sudamrica vara entre 7-10%

Quiz esa variacin en los porcentajes entre pas y pas es porque usaron diferentes criterios de diagnstico para la clasificacin entre el DSM-IV y el CIE 10. Relacin hombre mujer 3 a 1 5 a 1 diagnstico en edad escolar. 6 9 aos se incrementa el porcentaje. Existen diferencias entre criterios DSM IV y CIE 10

Etiologa: Trastorno neurobiolgico real circuito neural definido Herencia gentica: hay casos en los que los 3 hermanos tienen el sndrome de dficit de atencin con hiperactividad, entonces eso que se pensaba anteriormente que tena que ver con el aspecto psicolgico, poco a poco se va desterrando y se va hablando de que hay un circuito neural o neuronal involucrado en la gnesis del trastorno. Lo principal es la carga gentica en un trastorno biolgico hereditario, que en algunas circunstancias que pueden hacer que el trastorno de dficit de atencin se presenten con mayor o menor intensidad. Exposiciones txicas prenatales Lesiones cerebrales o infecciones Prematuridad Lesin mecnica prenatal sobre el SNC, problemas de asfixia al nacer, estar en la incubadora >3-4 das. Aditivos, colorantes, conservantes, alimenticios, si se hace un anlisis retrospectivo de la historia clnica se ha visto que muchas de las madres utilizan este tipo de alimentacin. Factores Genticos: Mayor concordancia entre gemelos monocigticos que dicigticos. Mayor riesgo que la poblacin en general cuando hay un hermano con el trastorno.

Factores Neuroqumicos: Disfuncin de los sistemas noradrenrgicos y dopaminrgicos, evidentemente en estos pacientes, porque se encontr, disminucin de: Disminucin del 3 metoxi 4 hidroxifenil glicol, uno de los tantos metabolitos. Utilidad de la Clonidina en el tratamiento, que tiene que ver mucho con la dopamina.Se ha visto que cuando hay dficit de noradrenalina y dopamina en ciertas reas cerebrales, habr cambios que veremos:

reas cerebrales comprometidas: Circuito cerebral que compromete Cerebro pre frontal, es un rea ejecutiva Ganglios basales: Ncleo caudal, globus pallidus. Cerebelo, subregin vermis cerebeloso (Densa inervacin dopaminrgica y que sera el cerebelo, prcticamente el responsable de coordinar y va a ser el primer lugar donde se afecta esta cantidad de dopamina y que posteriormente afectara otras reas ms) Circuitos crtico estriado talamo corticales (CSTC): reas tienen que ver con solucionar esas respuestas motoras y cognitivas complejas. Selecciona y ejecuta respuestas motoras y cognitivas complejas.

Cerebro prefrontal en nios con SDAHA Asimetra en tamao de ambas regiones prefrontales (escenografa cerebral). Implicado en inhibicin de la respuesta: Es el nio que antes de terminar de hacer la pregunta ya est levantando la mano, all hay una falla a nivel del cerebro prefrontal. Disminucin de la sustancia gris en el giro frontal derecho y en el giro del cngulo posterior derecho. Disminucin de la sustancia blanca anterior derecha.

Ganglios basales en nios con SDAHA Alteracin en el volumen y asimetra en el ncleo caudado. Disminucin objetiva del flujo sanguneo en el putamen (motores), y esta alteracin en esta rea cerebral del putamen tendra que ver con la hiperactividad del paciente porque: TEC cerrados graves lesiones putamen derecho y se comportan con esta hiperactividad que suelen tener los nios Disminucin del tamao del globus pallidus derecho. Cerebelo en nios con SDAHA Atrofia cerebelar en adultos con disfuncin cerebral mnima. Disminucin del volumen de los hemisferios cerebelosos (RM). Lbulos psteroinferiores del vermis (VIII X) significativamente ms pequeos, por lo que produciran menos cantidad de dopamina que un nio normal y la menor cantidad de dopamina, dar el inicio del trastorno que luego va a involucrar lo que es ganglios basales, cerebro prefrontal. Inmunoreactividad del transportador de dopamina (alteracin del nivel de dopamina) en el vermis cerebeloso ventral. (VIII X) con la consecuente disminucin de esta sustancia. Particular sensibilidad del vermis a los estimulantes. Antes el cerebelo no haba sido tomado en cuenta, pero a partir del ao 2000 han visto que acta como un coordinador principal en lo que se refiere a la hiperactividad y dficit de atencin.

CerebeloEn el grfico observamos las diversas reas: crtex prefrontal, tlamo y el cerebelo que es como un coordinador y todos los aminocidos, sustancias qumicas neurotransmisoras que estn implicadas como: GABA, glutamato, dopamina, norepinefrina. Sin embargo los ms importantes son dopamina y norepinefrina.

Hallazgos Imagenolgicos PET metabolismo lbulos frontales en Adultos. Uso de Metil fenidato (Ritalin): nmero de pixeles, mayor capacidad visual y atencin de estos pacientes

Factores Neurofisiolgicos: Aceleracin alterada en la madurez cerebral. EEG lentificaciones anormales inespecficas.

Factores Psicosociales: No son la causa del trastorno pero pueden hacer que los sntomas sean ms o menos evidentes. El control de la actividad (psicologa conductual) es aprendido a travs de interaccin con otros, porque han visto que nios ingresados en institutos, hay mayor frecuencia de ese trastorno. Nios ingresados en institutos mayor frecuencia de THDA por deprivacin emocional prolongada o tambin podra ser porque esos nios que estn en institutos o albergues, son nios que han sido dejados o abandonados porque sus padres tienen algn tipo de patologa y por eso hay mayor incidencia en esta rea. Prdida del equilibrio familiar, cuando los padres tengan un nio con este trastorno, lo que deben hacer es corregir, es decir establecer los lmites al paciente, no dejarlos hacer todo lo que quieran, porque de esa manera hay 2 actitudes, hay padres que dejan hacer lo que quieran y despus los nios entran en un problema de conducta y hay padres que incluso llegan a hacer todo lo contrario maltratando a los nios. Ansiedad somtica. Actitudes distorsionadas de los padres.

Manifestaciones Clnicas (Orden de Frecuencia)

(1) Hiperactividad: sntoma principal por el que acude el nio llevado por sus padres. La mam ya no soporta al nio, no est quieto, est movindose, rompiendo algo, etc. Y muchas veces por ello el nio llega a ser castigado, maltratado, pueden ser nios que van con las manos quemadas por el castigo, etc.(2) Deterioro de la percepcin motora.(3) Inestabilidad emocional: nios que pueden estar llorando y luego se ren, mucha labilidad emocional.(4) Dficit de coordinacin, puede ser para coordinacin motora fina o gruesa. Son llamados muchas veces por los profesores a los padres para referir este problema que tienen a nivel fsico, junto con la hiperactividad.(5) Trastornos de la atencin, tiene un dficit en la capacidad de atender, no lo que le interesa, sino situaciones neutras o que le demanden un esfuerzo, por ejemplo una clase. Porque a veces la mam o el pap dice: No!!! Mi hijo no tiene desatencin porque en sus juegos est feliz, se entretiene y tiene una atencin perfecta, pero no es as. Es decir, desatencin en situaciones neutrales o que demanden una atencin selectiva del paciente.(6) Impulsividad: A veces tienen mucho problema de sociabilidad por ello, no pueden esperar su turno, se entrometen en los juegos de sus compaeros, despus son sacados del entorno social. No tienen amigos y eso baja su autoestima y la depresin tambin es secundaria a este trastorno. (7) Trastornos de memoria y pensamiento.(8) Incapacidades de aprendizaje especfico.(9) Trastornos de habla y odo.Signos neurolgicos leves variados e irregularidades en el EEG

Comorbilidad Este es un trastorno que presenta mucha comorbilidad, como dije, el nio a veces no llega por TDH sino por la comorbilidad,

(1) Problemas de tipo emocional, el nio al ser rechazo por sus compaeros, por sus padres, trata de alguna manera de entrar a un estado depresivo.(2) Problemas de rendimiento escolar, porque est relacionado con trastornos de aprendizaje especficos, de la lectura, de la aritmtica, a veces tienen dislexia.(3) Problemas de adaptacin al colegio.(4) Problemas de relacin con los compaeros.(5) Dificultades en las relaciones familiares, un nio que es hiperactivo con dficit de atencin muchas veces causa problemas en la relacin de los papas. Un padre le echa la culpa al otro, y eso puede generar disturbios familiares.

Trastornos psiquitricos asociados Se va a limitar de alguna manera, muchas veces a los 12 aos la hiperactividad cesa y crea lo que es el dficit de atencin que se puede presentar si quiera hasta la adultez, hay adultos que se dan cuenta que tienen dficit de atencin y que tienen que recibir tratamiento, entonces el primer sntoma que cesa, a veces espontneamente a partir de los 12 aos es la hiperactividad y luego el dficit de atencin.

(1) Trastorno negativista desafiante:70%, Nios que se les dice que hagan una cosa y no obedecen, hacen exactamente todo lo contrario, incluso desafan a la autoridad. (2) Trastornos de ansiedad y depresin: 25%(3) Trastornos del aprendizaje: Problemas de lenguaje, problemas en la lectura, problemas en la escritura y dificultades en la concentracin y memorizacin.(4) Trastorno a la coordinacin.(5) Sndrome de Giles de la Tourette.(6) Ecofenmeno.(7) Coprolalia.(8) Poco autocontrol, incapacidad de recapacitacin.

Examen Mental Depresin secundaria: encontramos un nio deprimido por lo mismo que ya hemos visto, una mala relacin con sus compaeros, por la gran impulsividad y porque son rechazados al final, son agresivos tambin estos nios, o se deprimen o son agresivos. Distraibilidad, testarudez, es un nio que no puede estar quieto, entran al consultorio, sacan las cosas que hay, si los sientas se vuelven a parar, agarran todo, y los papas desesperados por ponerlo quieto, sin embargo el nio es como si tuviera un motor que no lo deja. Esquema de pensamiento concreto y literal. Alteraciones leves en la percepcin visual y auditiva. AnsiedadNo hay tanto lo que se dice una alteracin en cuanto a la disminucin de la capacidad de escuchar o de ver sino en cmo se percibe, de una manera distorsionada, no en tanto a la calidad sino a la cualidad se puede decir.

Examen Neurolgico: Puede detectar inmadurez o alteraciones en la percepcin visomotora. Alteraciones en la discriminacin auditiva sin signos de alteracin en la agudeza visual o auditiva. Estos nios escuchan bien pero no pueden discriminar bien. A veces ellos dicen qu has dicho? Y ellos mismos se responden porque demoran en poder discriminar, han escuchado pero no pueden determinar rpidamente lo que se dijo. Generalmente estos nios se pegan mucho a la persona para hablar por este tipo de problemas que tienen. Alteraciones en la coordinacin motora, en los movimientos alternativos rpidos, en la discriminacin izquierda derecha, con mucha frecuencia les es difcil reconocer cul es su derecha e izquierda. Asimetra de reflejos. EEG enlentecimiento inespecfico.

Exmenes Auxiliares: Entrevistas semi y estructuradas a pacientes padres y maestros. EEG resultados inmaduros y desorganizados PET descenso de flujo en las regiones frontales. Test cognitivos de tareas continuadas. Tenemos que trabajar bastante con las personas que estn al tanto de los alumnos todo el da los profesores, osea hay tests que se aplican tanto al alumno como al maestro para que nos informen como est el nio. Y una vez que estn en tratamiento lo vamos evaluando, al mes, a los 2 meses y vamos siendo cmo va progresando la atencin de este nio y su comportamiento. Hay pacientes que tienen un trastorno severo pero con el tratamiento hay padres que nos dicen, ahora es el primero de la clase. Apoya en el DiagnsticoSin embargo, el diagnstico de TDH no se puede hacer en edades muy tempranas (2-3 aos), porque en primer lugar el nio tiene un temperamento muy difcil, que lloran constantemente, que son inquietos y hasta un poco hiperactivos, pero se han hecho varios estudios y se han visto que a los 6-8 aos son completamente normales y al revs, nios que parecan ms tranquilos despus cambiaron. Sin embargo hay algunos signos que nos pueden ayudar desde pequeos a tener cuidado y diagnosticarlo a tiempo.

En la primera infancia bebs extraordinariamente sensibles a estmulos: Desde pequeos aumento de la actividad motora, tiene que manifestarse en dos situaciones distintas. En el colegio incapaces de seguir instrucciones incapaces de esperar a que se les llame y demandan atencin mayor del profesor propensos a accidentes. No atienden requerimientos de los padres. Presentan inestabilidad emocional, estn muy relacionados con el trastorno oposicionista, negativista, ante cualquier orden ellos siempre responden con un NO, cuestionan siempre las cosas que les indican. 80% de la THDA que van a la consulta son por hiperactividad. Pueden presentar trastornos en la lectura aritmtica, lenguaje y coordinacin. En la historia buscar antecedentes de factores prenatales natales y post natales que hayan afectado al S.N.C., como prematuridad, lesiones en el SNC, asfixia neonatal, que estn relacionados con el diagnstico.

CRITERIOS, DIAGNSTICO DEL DSM IV PARA TRASTORNO DE DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDADA) (1) (2) Seis (o ms) de los sgtes. sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Si el nio no preste atencin pero tiene una conducta adecuada, en el colegio una buena conducta tambin y tiene buen rendimiento escolar evidentemente no se puede hacer el diagnstico.

Desatencin A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo en otras actividades. Son nios que todos los das se olvidan algo, se olvidan su cartuchera, su lpiz, su mochila, todo se olvidan igual en la casa la mam tiene que estar revisndole, 3-4 veces para que no se olviden. A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente y se distrae por estmulos irrelevantes, se le tiene que llamar muchas veces porque parece como si estuviera en la luna. A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades No sigue instrucciones renuente a trabajos escolares. Al nio t le dices haces esta tarea, yo regreso en media hora, pero no pasan ni 2 minutos y ya se fue a otro lado, tiene que ser tareas cortas y precisas las que se le d, sino se distrae y no llega a concluir lo que se le da, entonces la mam nos indica: Dr. Tengo que estar detrs de l, las 2 horas hasta que termine la tarea. Sufre mucho cuando est en el colegio.b. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo.Hiperactividad A menudo mueve en exceso manos o pies o se remueve en su asiento frecuentemente, lo primero que se ve cuando llega a la consulta y se hace el diagnstico es que va a la silla o al silln y se hecha, uno le tiene que estar diciendo que se siente bien. O en su casa cmo come, cmo se alimenta en su casa est echado, no puede estar en la posicin normal. Est que se mueve, est tocando, est rompiendo. Abandono su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. Ni bien pueden se paran de su asiento y se van donde est el otro compaero al otro extremo de la clase. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). El paciente tiene 18, 20, 25 aos y estn muy inquietos, no pueden esperar, ni permanecer sentados, son muy impacientes, si estn en el carro, ste tiene que estar hasta en movimiento, no pueden estar tranquilos. Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. Estn jugando y se aburren su palabra favorita es ESTOY ABURRIDO, porque estn en un juego, ni bien terminan ya quieren otra cosa rpidamente, hay que estar estimulndolos constantemente. Habla en exceso frecuentemente. Esto es algo muy importante porque hay muchos padres que dicen NO mi nio no es hiperactivo, pero el nio habla en tropel, habla, habla y no puede parar y le tienen que decir ya CLLATE y an as sigue hablando Su hiperactividad no estn en los movimientos sino en el lenguaje, ese es un sntoma tambin.

Impulsividad Precipita respuestas antes de haber sido comprendidas las preguntas. Cuando digo haber quin me dice tal cosa antes que termine la pregunta ya estn levantando la mano. A menudo tiene dificultades para guardar turno. No sabe esperar, quiere pararse adelante. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. Ej., se entromete en conversaciones o juegos). Por eso es que estos nios caen un poco pesados. Por ejemplo, en un juego se meten y lo que est bien organizado todo ellos quieren hacer a su manera.b) Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos edad.c) Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan dos en o ms ambientes (p. ej., en la escuela o en el trabajo y en casa). Si un nio es recontra tranquilo en la casa y en la escuela es hiperactivo no se puede hacer el diagnstico, tiene que ser en los dos ambientes.d) Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social acadmica o laboral.e) Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo esquizofrenia u otros trastornos psicticos, y no se explican mejor por la presencia de otros trastornos mentales (p. Ej., trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad trastornos disociativos o un trastorno de la personalidad).Diagnstico Diferencial: Actualmente la enfermedad est sobrediagnosticada, hay colegios en Lima que hasta el 10% se les da medicacin, es un error porque todo quieren corregirlo con medicamentos y tampoco es as porque no se le puede dar frmacos a todos los nios. Constelacin temperamental: sobre todo si son menores de 7 aos, el temperamento del nio es diferente, va cambiando a medida que pasa el tiempo. Ansiedad del nio Depresin secundaria. Trastorno de conducta asociado, en el trastorno de conducta el paciente tiene otro tipo de comportamiento, porque es mucho ms negativista, ya miente con frecuencia y desobedece las reglas. Trastorno de aprendizaje especfico, slo hay el problema del aprendizaje ms no todos los sntomas del TDH. Curso y Pronstico. 1) Remisin total en la pubertad, llega a los 13-15 aos y el trastorno se reduce a secuelas mnimas, por ello uno tiene que intentar tratar al nio cuando es nio y evitar las consecuencias ms graves, como es el trastorno de conducta, como es la adiccin a las drogas o depresin, habra una baja autoestima y eso es lo que tenemos que evitar.2) Remisin parcial en la pubertad, por ejemplo cuando decimos que el nio dej de ser hiperactivo pero sigue an desatento. 3) Perdurar en la adolescencia y en la vida adulta 15-20% de los sntomas

Tratamiento: Objetivo: Hacer que el nio o adolescente se comporte y considere como una persona normal (en el colegio lo consideran como loco) con una enfermedad crnica que bien controlada le permita desarrollar sus potencialidades en el rea social acadmica y familiar. A) Farmacoterapia.

1) Estimulantes del sistema nervioso central. Anfetamina. Metilfenidato, el principal, el que ms hay en el Per y el ms potente. Pemolina.Actan aumentando la capacidad de atencin, mejora el estado de alerta y disminuye la respuesta a estmulos no relacionados. Tiene algunos efectos colaterales como es el retardo en el crecimiento, tiene problemas tambin cardiovasculares, puede inducir a psicosis en un nio con predisposicin, pero la mayor parte de nios no tienen esos problemas y le se puede dar. Cuando esto no d muy bien resultados o tengamos alguna comorbilidad podemos utilizar:2) Antidepresivos. Imipramina, clorimipramina, desipramina.Cuando hay trastornos comrbidos de ansiedad o depresin y en trastornos por Tics, porque si viene nuestro paciente con tics si le damos metilfenilato lo ponemos PEOR!! 3) Clonidina.4) IMAO antipsicticos. En casos extremos a dosis muy bajas. Otros frmacos utilizados en el tratamiento Concerta, metadate CD, Adderall XR, Ritalin LA. todos estos son metilfenilato pero de duracin prolongada, ya no tenemos que dar 3 veces al da sino 1 o 2 veces mximo. Nuevos frmacos aprobados por la FDA Atomoxetn (Strattera) que se est utilizando tambin como se emplea el metilfenilato; mientras que el ritaln acta incrementando la cantidad de dopamina, atomoxetina va a actuar incrementando la cantidad de norepinefrina, acta sobre el transportador de norepinefrina, entonces es un buen frmaco porque tiene menos efectos colaterales, no causa el retardo del crecimiento, no induce a la psicosis, no causa problemas cardiovasculares, porque algunos pacientes se quejan de cefalea, nuseas que les suceden con el ritalin pero no con ste. Se puede utilizar atomoxetina 0.8mg/ kg de peso y se puede ir subiendo hasta 1.2, entonces un paciente puede manejarse ocn dosis que van desde los 20 mg hasta los 60 mg. No aprobados por la FDA, Bupropion, Bupropion SR, Bupropion XL, Provigil (Modafinil). Frmacos en prueba: Focalin. Combinacin de drogas sinrgica. La mayora de los frmacos disminuye la hiperactividad, la distraccin, la impulsividad, el carcter explosivo y la irritabilidad. Mejora tambin la conducta, no est tan irritable, tan colrico el paciente.No tiene accin directa sobre otro trastorno del aprendizaje, pero al mejorar la atencin y la conducta evidentemente indirectamente ha mejorado tambin eso.