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TALLER DE MARCADORES DE TALLER DE MARCADORES DE

HEPATITIS VIRALHEPATITIS VIRAL

Dr. RICARDO OROZCO FERRODr. RICARDO OROZCO FERRO

GASTROENTERÓLOGO Y ENDOSCOPISTA PEDIÁTRICOGASTROENTERÓLOGO Y ENDOSCOPISTA PEDIÁTRICOPONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE

DO SUL - PORTO ALEGRE - BRASILDO SUL - PORTO ALEGRE - BRASIL

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UTILIDAD DE LOSMARCADORES VIRALES

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO.

POTENCIAL PATOGÉNICO.

INDICACIÓN DE VACUNA O DE REFUERZOS.

EVOLUCIÓN.

GRADO DE INFECTIVIDAD.

DETERMINAR LA CURACIÓN.

CONOCER LA INMUNIDAD.

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HEPATITIS A

Ictericia

Anti – VHA IgG o Total

Anti – VHA IgMVHA en lasheces

ContagioIncubación2 – 6 sem

Enfermedad 3 – 6 meses

Tiempo

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DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DE LOS MARCADORES VIRALES DE LA

HEPATITIS A

* HEPATITIS EN RESOLUCIÓN,DE > 6 SEMANAS POS–INFECCIÓN Y < 6 MESES.

Anti-VHA IgM Anti-VHA IgG o Total

Diagnóstico

- -

+ -

+ +

- +

AUSENCIA DEL VHAo NO VACUNADO

HEPATITIS AAGUDA

HEPATITIS AAGUDA RECIENTE*

HEPATITIS A PASADA o VACUNADO

¿SI UN PACIENTE CON UN CUADRO DE HEPATITIS AGUDA PRESENTA Anti-VHA IgG (+)

CUÁLES SON LAS 3 POSIBILIDADES?

1) PUEDE SER UNA HEPATITIS A PASADA Y ESTÁ PRESENTANDO OTRA CAUSA DE HEPATITIS AGUDA.

2) PUEDE QUE ESTÉ VACUNADO CONTRA LA HEPATITIS A Y ESTÁ PRESENTANDO OTRA CAUSA DE HEPATITIS AGUDA.

3) PUEDE TENER UNA HEPATITIS A RECIENTE, POR LO QUE SE DEBE SOLICITAR EL Anti-VHA IgM.

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¿SI UN PACIENTE PRESENTA UNAnti-VHA IgG (-),

CUÁLES SON LAS 5 POSIBILIDADES?

1) QUE NO HAYA TENIDO CONTACTO CON EL VHA.

4) QUE PODRÍA TENER UNA HEPATITIS A AGUDA, POR LO QUE SE SOLICITA EL Anti-VHA IgM.

2) QUE NO HAYA SIDO VACUNADO CONTRA EL VHA.

3) QUE FUE VACUNADO CONTRA EL VHA PERO NO HA HABIDO SEROCONVERSIÓN.

5) QUE TENGA CUALQUIER OTRO TIPO DE HEPATITIS.

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HEPATITIS B CURADA

IncubaciónViremiaAguda

InfecciónAguda

RecienteInmunidad

HBsAg

HBeAg

Anti-HBcIgM Anti-HBc IgG o Total

Anti-HBe Anti-HBs

1 – 6meses

Contagio 1–3 meses 2–16semanas

meses añosTiempo

HEPATITIS B EN UN PORTADOR CRÓNICO

Incubación

Contagio 1 – 6 meses

6 meses Tiempo

años

ViremiaAguda

ViremiaCrónica

HBsAg

HBeAg

Anti-HBc IgG o Total

Anti-HBe

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ALTERNATIVAS PROBABLES EN UNAHEPATITIS B AGUDA

HBsAg Anti-HBc IgM

Anti-HBs Interpretación

+ - -

+ + -

- + -

- + +

- - +

Incubación / Viremia

Fase Aguda*

Fase Aguda (Ventana Inmun.)*

Fase Aguda (en resolución)

Curación (Seroconversión)

*REPETIR LOS MARCADORES A LOS 30 A 90 DÍAS PARA COMPROBAR SI SE PRODUJO LA SEROCONVERSIÓN.

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HBsAg(> 6 m)

Anti-HBcIgM IgG

Anti-HBs HBeAg Anti-HBe Dx

+ +/- + - + -

+ - + - - +/-

ALTERNATIVAS PROBABLES EN UNAHEPATITIS B CRÓNICA

Hepatitis BCrónica Activa

Hepatitis BCrónica Inactiva

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ALTERNATIVAS PROBABLES DE INMUNIDAD A LA

HEPATITIS B

Post-Hepatitis B

Post-VacunaHepatitis B

HBsAg Anti-HBcIgG

Anti-HBs HBeAg Anti-HBe

Inmunidad

- + + - + ó -

- - + - -

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1–2semanas

Contagio

HEPATITIS C

PCR – VHC

Hepatitis Clínica

12 semanas

Tiempo

Anti – VHC

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¿EN UN CUADRO CLÍNICO SOSPECHOSO DE HEPATITIS VIRAL AGUDA,

CUÁLES SON LOS MARCADORES VIRALESQUE SE DEBEN SOLICITAR?

Anti-VHA IgM. Anti-HBc IgM. HBsAg.

SI TIENE HEPATITIS B: Anti-HBc IgM (+) y HBsAg (+) ó (-).

SI TIENE HEPATITIS A: Anti-VHA IgM (+).

SI NO TIENE HEPATITIS A NI HEPATITIS B: INVESTIGAR HEPATITIS C SOLICITANDO EL PCR-VHC.

¿EN UN CUADRO CLÍNICO SOSPECHOSO DE HEPATITIS VIRAL CRÓNICA,

CUÁLES SON LOS MARCADORES VIRALESQUE SE DEBEN SOLICITAR?

HBsAg.

Anti-HBc IgG.

SI TIENE HEPATITIS B CRÓNICA:HBsAg (+) y Anti-HBc IgG (+).

SI NO ES PORTADOR DE HEPATITIS B: INVESTIGAR HEPATITIS C CON EL Anti-VHC.

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¿CUÁLES SON LAS CIRCUNSTANCIASEN QUE SE ENCUENTRAN EL

HBsAg (-)Y EL

Anti-HBs (-)?

1) EN UNA HEPATITIS B AGUDA, Anti-HBc IgM (+), EN EL PERÍODO WINDOW (VENTANA

O HIATO INMUNOLÓGICO).

2) AUSENCIA DE CONTACTO PREVIO DEL VHB.

3) PACIENTE NO VACUNADO CONTRA EL VHB.

4) PACIENTE VACUNADO CONTRA EL VHB SIN SEROCONVERSIÓN.

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¿CUÁLES SON LAS CIRCUNSTANCIASEN QUE SE ENCUENTRAN EL

HBsAg (+)Y EL

Anti-HBs (+)?

¡NUNCA!

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¿SI UN PACIENTE CON HEPATITIS BPRESENTA PERSISTENCIA DE LA

DISFUNCIÓN HEPÁTICA,CLÍNICA Y/O BIOQUÍMICA, Y DEL

HBsAg POR ≥ 6 MESES,SE CONSIDERA QUE ES?

HEPATITIS B CRÓNICA.

¿CÓMO SE SABE QUE EL HBsAg TIENE ≥ 6 MESES?

POR SEROLOGÍA:

• HBsAg (+).

• Anti-HBc IgM (+) Anti-HBc IgM (-).

• Anti-HBc IgG (-) Anti-HBc IgG (+).

MÁS HISTOLOGÍA COMPATIBLE.

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¿SI UN PACIENTE CON HEPATITIS APRESENTA UNA REDUCCIÓN LENTA

Y GRADUAL DE LAS TRANSAMINASAS> 6 MESES

Y/O PERSISTENCIA DEL ANTI-VHA IgM> 6 MESES,

SE CONSIDERA QUE ES UNAHEPATITIS A CRÓNICA?

NO.

¿CÓMO SE LLAMA ESTA HEPATITIS A?

HEPATITIS A PROLONGADA.

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¿ESTÁ EVOLUCIONANDO PARA UNA HEPATITIS A CRÓNICA?

¿ESTÁ INDICADA UNA BIOPSIA HEPÁTICA?

¿ES UN PORTADOR CRÓNICO?

¿EN EL FUTURO TENDRÁ RIESGO DE HEPATOCARCINOMA?

UN PACIENTE PRESENTÓ ICTERICIA POR UNA HEPATITIS A, Anti-VHA IgM (+), Y DESDE HACE UN MES ESTÁ ASINTOMÁTICO.

DOS MESES DESPUÉS PRESENTA RECAÍDA CLÍNICA Y/O BIOQUÍMICA Y LUEGO NUEVAMENTE MEJORA.

AL OTRO MES VUELVE A PRESENTAR UN TERCER PICO DE ICTERICIA CON INTENSO PRURITO.

PREGUNTAS:

EL PACIENTE HA PRESENTADO UNA FORMA DE HEPATITIS A QUE SE PRESENTA EN EL 1,5 A 18,5% DE LOS CASOS Y SE

DENOMINA:POLIFÁSICA, EN RECAÍDA O RECURRENTE.

¿SE PUEDE AISLAR DE NUEVO EL VHA EN LAS HECES?

NO

NO

NO

NO

SI

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¿SI UN PACIENTE CON HEPATITIS AGUDATIENE

HBsAg (+),Anti-HBc IgM (+)y Anti-VHC (+),

CUÁL ES SU INTERPRETACIÓN?

ES UNA HEPATITIS B AGUDA EN

UN PORTADOR DE HEPATITIS C.

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SI UN PACIENTE CON HEPATITIS BEL Anti-HBc IgM (+) SE TORNA (-)Y APARECE EL Anti-HBc IgG (+),

¿INDICA QUE CONTINÚA INFECTADO?O

¿INDICA QUE CREÓ INMUNIDAD?

ACOMPAÑADO DE Anti-HBs (-) INDICA:

QUE CONTINÚA INFECTADO.

ACOMPAÑADO DE Anti-HBs (+) INDICA:

QUE CREÓ INMUNIDAD POS-HEPATITIS B.

AMBAS POSIBILIDADES PUEDEN SER.

PLAN:SOLICITAR EL Anti-HBs.

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HEPATITIS B y D(Coinfección Aguda Curada)

Incubación Enfermedad InmunidadContagiosimultáneo

HBsAg,VHD-Ag.

Anti–HBc IgM Anti-HBc IgGAnti-VHD IgM Anti-VHD IgG

Anti – HBs

Meses

Virus B

Virus D

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HEPATITIS B y D(Coinfección Aguda Curada)

Incubación Enfermedad InmunidadContagiosimultáneo

HBsAg,VHD-Ag.

Anti–HBc IgM Anti-HBc IgGAnti-VHD IgM Anti-VHD IgG

Anti – HBs

Meses

Sobreinfección VHD

Virus B

Anti–HBc IgM

Anti–VHDIgM

Anti–VHD IgG

HEPATITIS B y D(Sobreinfección o Superinfección)

Virus B

Virus D

Portador Crónico VHB

HBsAg

Anti – HBc IgG

Virus D

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¿SI UN PACIENTE PROVENIENTE DE LAREGIÓN AMAZÓNICA PRESENTA UNA

HEPATITIS AGUDA SEVERA,HBsAg (+) y Anti-HBc IgM (+),

CUÁL HEPATITIS DEBEMOS INVESTIGAR?

¿SI REPORTAN (+),

CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO?

HEPATITIS D.

SOLICITAR: VHD-Ag. Anti-VHD IgM.

CO-INFECCIÓN AGUDA DEL VHB Y VHD.

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¿SI UN PACIENTE CON UN CUADRO DE HEPATITIS AGUDA PRESENTA HBsAg (+) Y Anti-HBc IgM (-),

CUÁL ES SU INTERPRETACIÓN?

SOSPECHAR QUE EL PACIENTE ES UN PORTADOR CRÓNICO DEL VHB Y ESTÁ PRESENTANDO

UNA HEPATITIS B CRÓNICA ACTIVA, O TIENE UNA HEPATITIS AGUDA DE OTRA ETIOLOGÍA.

HEPATITIS A SOLICITO: Anti-VHA IgM. SI ES (-)…

PCR-VHC. SI ES (-)…

Anti-VHD IgM y VHD-Ag. SI (+)…

Dx: SOBREINFECCIÓN DEL VHD EN UN PORTADOR DEL VHB.

HEPATITIS C SOLICITO:

HEPATITIS D SOLICITO:

HEPATITIS E SOLICITO: Anti-VHE IgM y VHE-Ag. SI (-)…

COMPROBAR HEPATITIS B CRÓNICA Anti-HBc IgG (+).

PLAN:

SOLICITO HBeAg (–) HEP. B CRÓNICA INACTIVA.

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SEGUIMIENTO DEL LACTANTE VACUNADODE MADRE HBsAg (+)

SI FUE A TÉRMINO, VERIFICAR LA COLOCACIÓN DE LAS OTRAS 2 DOSIS DE LA VACUNA (1 ó 2 – 4 ó 6 m dv).

SI FUE PREMATURO, VERIFICAR LA COLOCACIÓN DE LAS OTRAS 3 DOSIS DE LA VACUNA (1 – 2 – 4 ó 6 m dv).

VERIFICAR LA SEGUNDA DOSIS DE LA HBIG AL MES dv.

SOLICITAR A LOS 7 A 9 MESES DE EDAD EL ANTI-HBs PARA COMPROBAR SI HUBO SEROCONVERSIÓN DE LA VACUNA.

SI Anti-HBs (+)

SI Anti-HBs (-)

SOLICITAR EL HBsAg.

INMUNIDAD POS-VACUNA.

¿FRACASÓ LA PROFILAXIS?¿ESTÁ INFECTADO?

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SI Anti-HBs (-) y HBsAg (+) TIENE HEPATITIS B.

SI Anti-HBs (-) y HBsAg (-) ¿VENTANA INMUNOLÓGICA?

SOLICITAR UN MES DESPUÉS EL CONTROL DEL:

SI LOS 3 EXÁMENES PERMANECEN (-):

¿ESTÁ PROTEGIDO O ESTÁ INFECTADO?PLAN:COLOCAR UNA DOSIS MÁS DE LA VACUNA.

HBsAg, ANTI-HBs y ANTI-HBc IgM - IgG.

SE COLOCARÁ OTRA DOSIS DE VACUNA Y CONTROL AL MES DE LOS 3 LAB, HASTA QUE QUEDE PROTEGIDO:

ANTI-HBs (+), HBsAg (–) y ANTI-HBc (–).

O HASTA COMPROBAR QUE SE INFECTÓ:ANTI-HBs (–), HBsAg (+) y ANTI-HBc (+/–), OANTI-HBs (–), HBsAg (–) y ANTI-HBc (+).

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UN ANTI-VHC (+) EN EL RN PUEDE REPRESENTAR LA TRANSFERENCIA PASIVA DE LOS ANTICUERPOS MATERNOS, EN VEZ DE INFECCIÓN REAL POR EL VHC (FALSO-POSITIVO).

SI EL NIÑO NO SE INFECTÓ, ESTA TRANSFERENCIA SE TORNA ANTI-VHC (–) HACIA LOS 5 A 6 MESES DE VIDA, PERO PUEDE PERSISTIR HASTA LOS 18 A 24 MESES.

EL PCR-VHC DETECTA INFECCIÓN ACTIVA DE ADQUISICIÓN RECIENTE O PERINATAL A LAS 2 SEMANAS DESPUÉS DEL CONTAGIO.

SI DESPUÉS DE LOS 3 AÑOS DE EDAD PERSISTE EL PCR- VHC SE CONSIDERA COMO HEPATITIS CRÓNICA Y TENDRÁ INDICACIÓN DE TRATAMIENTO.

SEGUIMIENTO DEL VHC EN EL RN DE MADRE INFECTADA

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¿SI UN PACIENTE PRESENTA UN Anti-VHC (+)QUÉ SIGNIFICA?

INFECCIÓN PRESENTE?

INFECCIÓN PASADA?

INFECCIÓN CURADA?

PORTADOR CRÓNICO?

INMUNIDAD POS-INFECCIÓN?

INDICA BIOPSIA HEPÁTICA?

INDICA USO DE LA INMUNO- PROFILAXIS?

INFECCIÓN AGUDA O CRÓNICA?

RIESGO DE HEPATOCARCINOMA?

ES UN ANTIC. NEUTRALIZANTE?

POTENCIALMENTE INFECTANTE?

ANTIC. ÚTIL PARA SEGUIMIENTO?

INDICACIÓN DE TRATAMIENTO?

TRANSFERENCIA PASIVA DE LOS ANTIC. MATERNOS?

CONTACTO PREVIO CON EL VHC.

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