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Revista Peruana de PediatríaPublicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría

La Revista Peruana de Pediatría, publicación oficial de difusión científica de la Sociedad Peruana de Pediatría desde 1942, tiene como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto pediátrico en todas las áreas, especialmente en trabajos de investigación con el fin de contribuir a mejorar la calidad de atención del paciente pediátrico en el país. Además propicia el intercambio de información con entidades similares en el país y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación en salud. Los artículos son arbitrados por pares. Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos publicados en esta revista, solo se hará mediante autorización del Consejo Editorial. El contenido de cada artículo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinión de la revista.

Rev. peru. pediatr. 65 (3) 2012ISSN 1993-6826

FUNDADORDr. Carlos Krumdieck Evin

DIRECTOR HONORARIO Dr. Manuel Ytahashi Córdova

DIRECTOR Dr. Miguel Chávez Pastor Médico Endocrinólogo Pediatra y Genetista del Instituto Nacional de

Salud del Niño (INSN). Profesor Asociado del Departamento Académico de Ciencias Morfológicas de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia.

COMITÉ EDITORIAL Dra. Virginia Garaycochea Cannon Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN). Profesor

Auxiliar del Departamento Académico de Pediatría de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Dr. Javier Santisteban Ponce Médico Pediatra de la Unidad de Cuidados Intermedios Pediátricos

Servicio de la Clínica Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud, Lima-Perú.

Docente Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Dr. Juan Francisco Rivera Medina Médico Pediatra-Gastroenterólogo del Instituto Nacional de Salud del Niño

(INSN). Magíster en Nutrición Infantil. Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

COMITÉ HONORARIO Dr. Melitón Arce Rodríguez Dr. Alejandro Castro Franco Dr. Carlos Manuel Díaz Rodríguez Dra. Rosa Elvira Jiménez La Rosa Dra. Rebeca Kuniyoshi Kiyan Dr. Eduardo Balbín Luna Victoria Dr. Roberto Rivero Quiroz Dra. Lidia Hernández Barba

COMITÉ CONSULTIVO Dra. Nelly Valenzuela Espejo Médico Pediatra Nefróloga. Magíster en Salud Pública Universidad Nacional Federico Villarreal. Dr. José Tantaleán Da Fieno Médico Pediatra Intensivista del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN). Magíster en Medicina Universidad Nacional Federico Villarreal. Dra. Elsa Chea Woo Médico Pediatra. Magíster en Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia. Dra. Angela Castillo Vilela Médico Pediatra. Magíster en Medicina. Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.

Dirección Los Geranios 151, Lince. Lima 14, Perú. Teléfono: 51-1-4411570 Telefax: 51-1-4226397E-mail [email protected] [email protected] Web http://www.pediatriaperu.orgDistribución Gratuita a nivel nacional a través de correoFrecuencia CuatrimestralTiraje 1000Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2007-01985Revista Indexada LIPECS-LILACS-LATINDEX-PERU-SISBIB

S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 1 05/03/2013 01:03:22 p.m.

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SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRÍACARGOS DIRECTIVOS

JUNTA DIRECTIVA

Presidenta Dra. Carmen Maldonado FaverónVicepresidente Dr. José Tantaleán Da FienoSecretaria General Dra. Juana Rosario LlanosSecretario de Actas Dr. José Wong MayuriTesorera Dra. Elsa Chea WooSecretario de Acción Científica Dr. Juan Rivera MedinaPro Secretarios de Acción Científica Dr. Alindor Piña Pérez Dr. Aldo Rondinel CornejoSecretario de Publicaciones y Biblioteca Dr. Miguel Chávez PastorVocales de Ética y Calificación Profesional Dr. Abel Salinas Rivas Dr. Rodolfo Tavera Salazar Dr. Rafael Gustin GarcíaSecretaria de Filiales Dra. Angela Castillo VilelaPast-President Dr. Raúl Urquizo Aréstegui

COORDINADORES DE CAPÍTULOS

Capítulo de Alergia e Inmunología Dr. José Enrique Gereda SolariCapítulo de Cardiología Dra. María Lapoint MontesCapítulo de Endocrinología Dra. Pilar Medina DelgadoCapítulo de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Dra. Diana Angulo Valderrama Capítulo de Infectología Dra. Lilia Guzmán NolascoCapítulo de Medicina del Adolescente Dra. Isabel Gómez BonetaCapítulo de Neumología Dra. Viviana Palma MonserrateCapítulo de Neonatología Dra. María Luz RospigliosiCapítulo de Neuropediatría Dr. Daniel Guillén PintoCapítulo de Pediatría Ambulatoria Dra. Emma Obeso LedesmaCapítulo de Oncología Dra. Gloria Paredes GutiérrezCapítulo de Terapia Intensiva Dra. Rosa Arana SunoharaCapítulo de Pediatría Social Dr. Héctor Pereyra

FILIALES

Arequipa Dr. Nelson Rodríguez VelardeAyacucho Dr. Juan Rondinelli ZagaCajamarca Dr. Rubén Alvarado RevoredoChiclayo Dr. Pedro Soto HerreraChimbote Dr. César Campos MorenoCusco Dr. Jimmy Borja CastroHuancayo Dr. Luis Ocaña MendozaIca Dr. Otto Chuy CastroIquitos Dr. José Wlifredo Sánchez ArenasJuliaca Dra. Licelly Aguilar ZuñigaPiura Dr. Ramón Alberto Peña HernándezTacna Dra. Lourdes Lombardi BacigalupoTarapoto Dra. Miriam Márquez RamosTrujillo Dra. Elena Ríos Cordova de EdwardsUcayali Dr. Óscar Mendoza Sevilla

77250 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 2 14/03/2013 10:57:09 a.m.

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CONTENIDO

EDITORIAL Riesgos al inicio de la vida.Rivera, J.

TRAbAJOS ORIGINALESEpidemiología y Clínica del Síndrome Urémico Hemolítico (SUH). Análisis de tres períodos de observación.Sakihara AG, Mansilla P, Valdivia V, Mendoza BA, López CV, Pimentel KG, Encinas AM.

Características clinico-epidemiologícas de pacientes con diagnóstico de Síndrome Urémico Hemolítico hospitalizados en el Instituto Nacional de Salud del Niño entre el 2002 y el 2009. Mansilla P.

Severidad de las manifestaciones clínicas y características epidemiológicas de la Enfermedad Diarreica por Rotavirus en menores de 5 años en el Hospital de Emergencias Pediátricas.Mezarina E, Garcia J, Ramirez G, Asmat K, Rojas A.

Características clínicas de pacientes con Diabetes Insípida Central diagnosticados en el Servicio de Endocrinología del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) durante el periodo 2001-2010. Lima – Perú. De los Santos MA, Del Águila C, Rojas, MI, Falen JM, Lu de Lama R, Nuñez O, Chávez E, Espinoza O, Pinto P.

Etiología de la Meningitis Bacteriana en niños entre los 3 meses y 5 años de edad en el Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima – Perú, 2003 – 2008.Benza N, Aspillaga D, Barrios M, Bueno X, Gustin R.

CASOS CLÍNICOSSíndrome Hemofagocítico: Reporte de tres casos.Samalvides S,, Scerpella M, Meneses JP, Eskenazi D, Gustin R.

TEMAS DE REVISIÓNInfluencia del estrés y depresión prenatal en el desarrollo del niño. Del Águila, A.

ÉTICAComités de Bioética Clínica. Una experiencia.Chávez, M.

REGLAMENTO DE PUbLICACIÓN

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Pág.


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CONTENT

EDITORIAL Risks at the beginning of life.Rivera, J.

ORIGINAL ARTICLESEpidemiology and Clinical of Hemolytic Uremic Syndrome (HUS). Analysis of three observation periods.Sakihara AG, Mansilla P, Valdivia V, Mendoza BA, López CV, Pimentel KG, Encinas AM.

Clinical and Epidemiological Characteristics of Patients with Diagnosis of Hemolytic-Uremic Syndrome Hospitalized at the Instituto Nacional de Salud del Niño between 2002 and 2009.Mansilla P.

Severity of the clinical and epidemiological characteristics of rotavirus diarrheal disease in children under 5 years in the Hospital de Emergencias Pediátricas.Mezarina E, Garcia J, Ramirez G, Asmat K, Rojas A.

Clinical profile of patients with Central Diabetes Insipidus at the Endocrinology Unit of Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) during 2001 -2010. Lima – Peru. De los Santos MA, Del Águila C, Rojas, MI, Falen JM, Lu de Lama R, Nuñez O, Chávez E, Espinoza O, Pinto P.

Etiology of Bacterial Meningitis en Children between 3 month and 5 years of age in the Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima – Perú, 2003 to 2008.Benza N, Aspillaga D, Barrios M, Bueno X, Gustin R.

CASE REPORTHemophagocytic Syndrome: Report of 3 cases.Samalvides S, Scerpella M, Meneses JP, Eskenazi D, Gustin R.

REVIEW ARTICLEInfluence of prenatal stress and depression on child development.Del Águila, A.

ETHICSClinical Bioethics Committees. An experience.Chávez, M.

PUbLICATION GUIDELINES

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107Editorial

RIESGOS AL INICIO DE LA VIDAEntre todos los profesionales que se dedican a la atención de niños, los pediatras, debemos estar continuamente informados de los aspectos que conciernen la salud en esta importante etapa de la vida, que es cuando el ser humano, tiene mayor vulnerabilidad y muchas veces aun la oportunidad de recuperación de las noxas a las que enfrenta, refiriéndome no solo a las noxas infecciosas, que es la mas se ha insistido en identificar, sino también a los agresores ambientales, que es un punto aun con escasa atención en la formación académica. La inmadurez anatomohistológica y funcional, hace que los niños sean más susceptibles, estos consumen más alimentos, líquidos y aire por kilogramo de peso, en comparación al adulto, además que no saben protegerse en forma adecuada y por ser aun dependientes.

Los aspectos ambientales, guardan estrecha relación con la nutrición, teniendo variaciones significativas y rápidas a considerar desde etapas tan precoces como es la embrionaria, donde el ADN puede presentar alteraciones y que resultan ser multifactoriales, como son los dependientes de la madre (edad, hábitos nocivos, estado nutricional, antecedentes gestacionales, etc.), y también otros aspectos como las radiaciones, la exposición a medicamentos, a fármacos y otros productos.

En relación a las radiaciones, no todas han mostrado efecto lesivo, como el sistema de microondas y radares, aunque se considera que estos, a dosis muy elevadas pueden asociarse a cataratas congénitas. El uso de isotopos radioactivos es peligroso en los niños, sin embargo se abusa del C14, teniendo como mejor alternativa el C13, que no es radioactivo. La exposición exagerada a las radiaciones ultravioletas solares puede dañar la piel de los niños en mayor intensidad que la de los adultos por el menor grosor de la capa de queratina, menor cantidad de melanocitos, menor capacidad antioxidante en las células básales dérmicas y por su mayor tiempo global al aire libre. El ambiente sufre diariamente modificaciones, y guarda relación con el incremento de afecciones respiratorias, teniendo así, que a medida que aumenta la industrialización, aumentan también los contaminantes externos como el dióxido de azufre, oxido nítrico, monóxido de carbono, ozono y la exposición al material particulado que se relacionan con la incidencia de asma, bronquitis y otitis. Tenemos además el grupo de agentes contaminantes orgánicos persistentes (COP) que son elementos tóxicos que pueden duran mucho tiempo y pueden producir alteraciones hormonales e incluso cáncer, como los bifenilos policlorados (BPC), que son químicos liposolubles, usados en la industria como lubricantes o aislantes para equipos eléctricos y como retardantes de llama y como plastificantes, y aun cuando han sido prohibidos en muchos países, su persistencia en el ambiente conlleva a la exposición a dosis bajas, en productos alimentarios ricos en grasa. Desde el año 2011, en Europa, se prohibió el uso de Bisfenol A (BPA) en biberones por sus posibles efectos perjudiciales para la salud de los niños, sin embargo este producto también se encuentra en otros insumos y utensilios como en las latas de bebidas y alimentos, material electrónico, selladores dentales. Además del BPA, tenemos los ftalatos y parabenes, que tienen un efecto disruptor endocrino. En los filtros ultravioletas y conservantes, pueden utilizarse parabenes, por ello lo mejor es optar por productos que certifican que no tengan ftalatos, parabenes, ni bisfenoles.

Los ftalatos, son ablandadores de plásticos, por lo podríamos encontrarlos como plastificantes en productos empleados en la construcción y mobiliario, envases alimentarios, juguetes, cremas, esmaltes de uña y fragancias, y a diferencia de los bisfenoles y parabenes, los ftalatos si son ligeramente acumulativos. En conclusión, debemos insistir en el reconocimiento de estos riesgos, no solo en los estudiantes de medicina y el personal medico, sino también en los padres de familia, partiendo de aspectos tan simples, como elegir en el supermercado los productos que contaminan menos, que tienen menos envase, y evitar los descartables; educar del mismo modo a los apoderados y profesores para que dirijan y realicen


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un inventario de los productos químicos en el hogar y en el colegio y que se deshagan de los que no se utilizan. Reconozcamos también este grupo de enfermedades ambientales, para poner en marcha una política mas amplia de mejora en la salud infantil.

Dr. Juan Francisco Rivera MedinaPediatra-Gastroenterólogo

CMP 17034- RNE 7484 y 14835

1. Waalkes MP. Transplacental carcinogenicity of inorganic arsenic in the drinking water: induction of hepatic, ovarian, pulmonary, and adrenal tumors in mice. Toxicol Appl Pharmacol. 2003; 186:7-17.

2. Schneuplein R. Differential sensitivity of children and adults to chemical toxicity. Biological basis. Regul Toxicol Pharmacol. 2002; 35:429-47.

3. Romieu I. Uso de los datos de plumbemia para evaluar y prevenir el envenenamiento infantil por plomo en Latinoamérica. Salud pública Méx. 2003; 45(2):244-51.

4. Ross G. The public health implications of polychlorinated biphenyls (PCBs) in the environment. Eco toxicol Environ Saf.2004; 59:275-91.

5. Christensen HC, Schuz J, Kosteljanetz M, Poulsen HS, Thomsen J, Johansen C. Cellular telephone use and risk of acoustic neuroma. Am J Epidemiol. 2004;159:277-83.

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7. Braun, J., & Hauser, R. Bisphenol A and children’s health. Current Opinion in Pediatrics. 2011; 23(2), 233-239.

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REFERENCIAS bIbLIOGRAFICAS

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¦>UL£¥>>>O>>>NSMNQMPNOQ>>>OPXSVXQN>LªL


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TRABAJOS ORIGINALES

Rev. peru. pediatr. 65 (3) 2012

Epidemiología y Clínica del Síndrome Urémico Hemolítico (SUH). Análisis de tres períodos de observación.

Epidemiology and Clinical of Hemolytic Uremic Syndrome (HUS). Analysis of three observation periods.

Graciela Sakihara1, Patricia Mansilla1, Victoria Valdivia1, Alfredo Mendoza1, Victoria López1, Gisela Pimentel1, Mario Encinas1.

RESUMENObjetivos: Estudio descriptivo retrospectivo y longitudinal de pacientes con diagnóstico de Síndrome Urémico hemolítico (SUH) en el INSN, realizado en tres períodos para: Obtener información sobre la situación epidemiológica en nuestro medio.Analizar si el comportamiento clínico demográfico, terapéutico, Tasa de Incidencia Hospitalaria (TIH) y morbimortalidad, han variado en 412 pacientes. Métodos: Se revisan y actualizan los aspectos clínicos y epidemiológicos de 412 pacientes con diagnóstico de SUH, hospitalizados en el Servicio de Nefrología del INSN (1976 – 2009), vistos en tres periodos de tiempo según métodos estadísticos señalados: 1976 - 1996 (20, 22), 1997 - 2001 (31), 2002 – 2009 ( 32). Resultados: La Tasa de Incidencia Hospitalaria (TIH) se ha incrementado significativamente durante los tres periodos. Hay ligero predominio en el sexo masculino (S.M) en los dos últimas periodos y el grupo etario predominante fue el de los menores de 24 meses. La mayoría procedieron de Lima y Callao. Se observó un incremento de pacientes procedentes del interior del país en el último periodo. Primavera y verano fueron las estaciones de mayor frecuencia en los tres periodos del estudio. En los tres periodos hubo pródromo de diarrea en > 95%, así como disentería en más de 2/3 de los casos. La insuficiencia renal aguda (IRA) oligúrica ha disminuido en el último periodo y el tratamiento dialítico se realizó en el 29%, 56% y 46% respectivamente. La presentación de la triada clínica de SUH se incrementó de 59% a 79% en el último periodo. La hipertensión arterial (HTA), convulsiones y edema se observaron en porcentajes similares en los tres periodos. De los coprocultivos realizados, éstos fueron negativos en más del 85%. La letalidad fue 2.2%. En el último periodo hubo 2 casos de SUH familiar autosómico dominante.Conclusiones: La Tasa de Incidencia Hospitalaria (TIH) se ha incrementado sustancialmente durante los tres periodos del estudio. La edad de presentación más frecuente es en menores de dos años, con ligero predominio en el SM en las dos últimas fases. Se presenta en todos los meses con una tendencia bimodal (primavera–verano), en todo el tiempo de observación. La variedad clínica predominante fue del tipo epidérmico (excepto los dos casos familiares). En la tercera fase del estudio se observa incremento de pacientes del interior del país (15%), aumento de la forma no oligúrica de IRA (39%) y presencia de dos casos de SUH familiar autosómico dominante. La letalidad fue de 2.2%.Palabras Clave: Síndrome Urémico Hemolítico, Insuficiencia Renal Aguda, Tasa de incidencia hospitalaria.

SUMMARY Objectives: A retrospective, longitudinal study of patients with hemolytic uremic syndrome (HUS) in the INSN, conducted in 3 periods in order to get: Obtain information on the epidemiological situation in our country. To analyze if the clinical ,therapeutic,

HIT and morbidity aspects, have changed in 412 patients.Methods: It is reviewed and updated, clinical and epidemiological aspects of 412 patients seen in three periods with HUS, admitted in the Nephrology Service of INSN (1976 - 2009), seen in three periods, as the statistical methods showed: 1976- 1996 (Ref. 20, 22), 1997 - 2001 (Ref. 31), 2002 - 2009 (Ref. 32).

(1)Servicio de Nefrología, Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima, Perú


112 Graciela Sakihara y col.

Results: The hospital incidence rate (HIT) has increased significantly during the three periods. There is slight predominance in males (SM) in the last two periods and predominant age was under 24 months. Most came from Lima and Callao, and there was increase of patients who came from place out of Lima in the last period. Spring and summer were the most frecuently seasons in the three periods of the study . Diarrhea prodrome was more 95% as well as dysentery in more than 2/3 cases. Oliguric acute renal failure (ARF), has decreased in the last period and dialysis was performed in 29%, 56% and 46% respectively. The clinical triad of HUS increased from 59% to 79% in the last period. Hypertension (HTN), seizures, and edema were observed in similar proportion in the three periods. Stool cultures were negative in more than 85% and mortality was 2.2% of cases. In the last period there were two cases of familiar HUS autosomic dominant. Conclusions: HIT has increased substantially during the three study periods of study. The age of presentation is most common in children under two years, with slight predominance in boys in the last two phases. we had patients in every month of the years with a bimodal trend (spring-summer) throughout the observation periods. The predominant clinical form was the epidemic type (except the two familiar cases). In the third phase of the study there was increase of patients who live out of Lima (15%), more non-oliguric form of ARF (39%) two cases of familial HUS autosomic dominant. The mortality was 2.2%.Key Words: Hemolytic Uremic Syndrome, Acute Renal Failure, Incidence rate hospital.

INTRODUCCIÓNEl Síndrome Urémico Hemolítico (SUH), descrito por Gasser en 1995 (1), es una microcroangiopatía caracterizada por: anemia hemolítica microangiopática (Hb<10gr/dl), trombocitopenia (plaquetas <150,000/mm3) e Insuficiencia Renal Aguda (creatinina > 97 percentil del rango relacionado a su edad). Se le reconoce como la causa más frecuente de Insuficiencia Renal Aguda IRA en la infancia.El SUH se clasifica en una forma asociada a diarrea (D+) o clásica, mediado por infección intestinal a E. coli productora de Toxina Shiga (ECSTx) (90%) y SUH diarrea negativo (D-) o SUH atípico mediado por anormalidades del sistema del complemento y otros factores hereditarios y ocurre tanto en forma familiar como esporádica (10%) (2,3). Karmali fue el primero en describir que la ECSTx, era el responsable del desarrollo

del SUH, lo que significó un gran avance en el entendimiento de su patogénesis y clasificación clínica (4). La cascada de eventos patogénicos se inicia con la infección de ECSTx, lo que causa una colitis usualmente sanguinolenta. El colon inflamado facilita la absorción transmural de ECSTx y de su lipopolisacárido (LPS) a la circulación. La ECSTx a través de la sub unidad B se une a receptores glicoproteina gb3 en las células intestinales, riñones y ocasionalmente otros órganos vitales. Hay internalización celular de la sub unidad A subsecuente e inhibición de la síntesis de proteínas (desprendimiento de su membrana basal con daño y/o muerte de la célula).El LPS altera las características de la superficie de la célula endotelial, vía secreción de citoquinas (FNT, IL-1). A su vez polimorfonucleares activados liberan elastasa, moléculas reactivas de O2, lo que causa mayor daño endotelial. La alteración en la síntesis del factor Von Willebrand, predispone al fenómeno trombótico, y a la incapacidad en la generación de prostaciclina por el endotelio dañado, e incrementa la adherencia y agregación plaquetaria. El lumen capilar glomerular y arteriolar disminuye debido al edema, trombos y a sustancias vaso activas liberadas por las plaquetas y células endoteliales.La anemia hemolítica que ocurre es secundaria a la injuria vascular o a daños peroxidativos (peroxidación lipídica incrementada por estado anti oxidante alterado). Hay mayor alteración de la membrana de los glóbulos rojos y mayor fragmentación mecánica (2,3,5,6). Karpman reportó que la E. coli 0157: H7 es el serotipo más prevalente en el SUH D + debido a factores de virulencia: 1)Shigatoxina, 2) Intimina (adhesina): Codificado por genes eae. 3) Esps A.B.D (Esps = proteína secretada E. coli). 4) Tir (receptor intimina traslocada), 4) LPS, 5) Enterohemolisina: Afecta crecimiento bacteriano y causa hemólisis de glóbulos rojos. Estos factores interactúan secuencialmente, cuyo evento final es la traslocación de la ECSTx de la superficie apical intestinal a la superficie basolateral, liberación en la submucosa y daño de vasos sanguíneos, colitis hemorrágica y pasaje de las toxinas dentro de la circulación general (7). Debemos tener presente que los factores de virulencia que caracterizan a la ECSTx se hallan presentes en más de 70 serotipos 0:H. El de mayor impacto clínico es, como se señaló anteriormente, la 0157:H7. Otros serotipos no – 0157, pueden provocar infección intestinal y SUH (026:H11; 055: H7; 055:H10; 0111: H8 y 0111: H30) (8). La incidencia mundial del SUH es de 1.44 – 1.74 x 105 en niños menores


113Epidemiología y Clínica del Síndrome Urémico Hemolítico (SUH). Análisis de tres períodos de observación.

de 15 años, incrementándose a 3.11 en el grupo etario menor a 5 años. En Canadá es de 1.4 x 105, Inglaterra 1.1X105, Chile 3.5 x105, siendo la incidencia mayor en Argentina, 22 x 105 en menores a 5 años (3, 9,10). El riesgo de presentar SUH después de una infección por ECSTx es de 10 -15%. Si el serotipo no es -0157; H7 la probabilidad disminuye a 2%. El uso de antibiótico durante la infección por E. coli 0157:H7 está asociada con mayor riesgo de desarrollar a SUH subsecuente (11,12,13). El SUH puede ocurrir esporádicamente o por brotes epidérmicos.

El reservorio principal de ECSTx es el tracto intestinal de animales (ganado vacuno, porcino, cordero, carnero) y comida de origen animal. El consumo de carnes semicocidas, leche o productos lácteos no pasteurizados, agua y vegetales contaminados, así como la trasmisión de persona a persona están asociados a brotes de diarrea. Hay que tener en cuenta que los niños infectados excretan bacterias durante 3 semanas. La ECSTx puede constituir el 0.3% de la flora entérica y la dosis infectante puede ser de tan solo 50 microorganismos (10,14,15). No existe tratamiento específico, la prevención es la medida más importante y de mayor costo beneficio (10).Ake y col. recomiendan la rehidratación EV con cristaloides isotónicos para obtener protección óptima renal, concluyendo que sus pacientes presentaron menor compromiso renal y requirieron menor tratamiento dialítico (sólo en 30-40%) (16,17). Con las técnicas dialíticas la mortalidad ha disminuido de 30 – 50% a 3 – 5% en las últimas tres décadas. El riesgo se desarrollar insuficiencia renal crónica terminal, es de aproximadamente 10% (3, 14,

18, 19,20). La principal causa de mortalidad se debe al compromiso severo del sistema nervioso central, seguida de las complicaciones gastrointestinales. Oakes señaló que los predictores de la mortalidad fueron: oligoanuria, deshidratación, leucocitosis > a 20000, Hto > a 23% en el momento del diagnóstico (21).

PACIENTES Y MÉTODOSEl presente es un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal, realizado en tres periodos de tiempo, de pacientes con diagnóstico de SUH admitidos en el Servicio de Nefrología del INSN con la finalidad de determinar si hubo variaciones en las características epidemiológicas y clínicas. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes admitidos en el servicio de nefrología, quienes reunían los criterios señalados en la definición de SUH. Se analizaron parámetros demográficos, clínicos, de laboratorio, terapéuticos, letalidad y TIH. En el procesamiento de datos y análisis de resultados se utilizó el programa Epi Info V6, considerándose promedio frecuencial, DS, Tasa de Incidencia Hospitalaria (TIH), tendencia de demanda hospitalaria (primer periodo del estudio)(20,22). Entre 1997 a 2001 se utilizó Epi Info, considerándose porcentaje promedio, DS, odds ratio(31). En el tercer periodo se utilizó el programa SPSS8, teniendo en cuenta frecuencia absoluta y relativa, las que se expresaron como porcentaje y pruebas de normalidad, Kolmogorov Smirnov (distribución simétrica o asimétrica). Estadística descriptiva, media, DS para análisis de resultados de distribución simétrica. Estadísticas descriptivas, mediana, desviación cuartil para análisis de resultado de distribución asimétrica de las variables cuantitativas (32).

RESULTADOSLa TIH se ha incrementado sustancialmente durante los tres periodos del estudio, de 0.55x 103 (1982-86) a 1.58 x 103 (1997 -2001) y a 2.02 x 103 (2002 – 2006) pacientes hospitalizados, representando los dos últimos periodos 2.8 y 3.6 veces más con relación al primer quinquenio. En el año 2008 se tuvo la incidencia anual más alta con una TIH de 2.3 x 103 pacientes hospitalizados (Gráfica 1).

GRÁFICA 1. Síndrome Urémico Hemolítico incidencia x 1000 hospitalizados (TIH). Evolución por quinquenios.


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La edad de presentación más frecuente fue la de los menores de 24 meses en los tres periodos. Se observa incremento en el grupo etario de 25 – 60 meses en la última fase (23%) (Tabla 1, Gráfico 2).

GRÁFICO 2. Síndrome Urémico Hemolítico. Distribución por grupo etario.

TAbLA 1. Distribución por edades. EDAD Nº %

0-12 m. 111 27

13-24 m. 231 56

25-60 m. 70 17 Hubo predominio en el sexo femenino (S.F) en el primer periodo de estudio, pero el SM fue el más afectado en los siguientes 2 periodos (Tabla 2, Gráfico 2)

TAbLA 2. Sindrome urémico hemolítico. Distribución según sexo.SEXO Nº %

Femenino 222 54

Masculino 190 46

GRÁFICO 2. Distribución por sexos.

Graciela Sakihara y col.


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El pródromo de diarrea en más del 95% de pacientes, así como la presencia de disentería en más de 2/3 de los casos, fue similar en todo el estudio (Gráfico 3).

GRÁFICO 3. Síndrome Urémico Hemolítico.

La procedencia mayor fue de Lima y Callao en los tres periodos, siendo más frecuente la del cono Este y Sur. Entre el 2002 al 2009 se observa un ligero incremento de los pacientes del interior del país, mayormente Ica, Ayacucho y Cuzco (Gráfico 4.5.6)

GRÁFICO 4. Síndrome Urémico Hemolítico. Distribución según lugar de procedencia.



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GRÁFICO 5. Sindrome urémico Hemolitico procedencia de lima y Callao.

GRÁFICO 6. Síndrome Urémico Hemolítico Procedencia de otros Departamentos.

GRÁFICO 7. Síndrome Urémico Hemolítico. Distribución según periodo estacional.



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El 90% de los pacientes recibieron antibiótico como tratamiento de la diarrea aguda antes de su hospitalización. La IRA oligúrica ha disminuido sustancialmente en los últimos ocho años y el tratamiento dialítico fue de 29%, 56% y 46% respectivamente (Gráfico 8, 9).

GRÁFICO 8. Síndrome Urémico Hemolítico. Distribución según el tipo de IRA.

GRÁFICO 9. Síndrome Urémico Hemolítico. Distribución según el tipo de terapia recibida.

La triada de SUH se observó en el 59% de los pacientes en los dos primeros periodos del estudio y 79% en el periodo 2002- 2009(20, 31, 32). La hipertensión arterial se evidenció en el 55%, convulsiones en el 33% y edema en el 75% de los pacientes en los tres periodos de observación(20, 31, 32).La proteinuria y hematuria fueron evidentes en más del 95% de los casos. De los coprocultivos realizados, éstos fueron negativos en 95%, 100% y 86% en los tres periodos respectivamente(22, 31, 32). La letalidad fue de 2.7%, 1%, 2.3% en los tres periodos del estudio respectivamente (Gráfico 10).



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GRÁFICO 10. Síndrome Urémico Hemolítico. Letalidad a través de los 3 periodos de estudio.

DISCUSIÓNEl presente es un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal, realizado en tres periodos de tiempo, de pacientes con diagnóstico de SUH admitidos en el Servicio de Nefrología del INSN con la finalidad de determinar si hubo variaciones en las características epidemiológicas y clínicas. Se evidencia un incremento en la TIH por quinquenios, siendo 3.6 veces mayor el valor correspondiente al tercer periodo (2002 – 2006) con respecto al primer quinquenio (20, 22,31,32)

(1982 -86), posiblemente atribuido al aumento del número de casos y mayor densidad poblacional en Lima y Callao, así como por contar con criterios diagnósticos mejores.

A pesar de que el INSN es el centro de mayor referencia a nivel nacional, no es el único establecimiento de salud que recibe pacientes con esta patología, por lo que no podemos referirnos a la tasa de incidencia anual a nivel nacional. El grupo etario más afectado fue el de los menores de dos años en los tres periodos, observándose un 23% de casos en el grupo etario de 25 - 60 meses en el tercer periodo (32). En relación a otras series, tenemos en Argentina un promedio de 29 meses (15), en Chile 2.75 años (14), Minessota de 3.8 años (23) y Canadá 2.75 años (9). Hubo predominio en el SM en los 2 últimos periodos (57%), similar a lo reportado en Chile (14). En Argentina predomina levemente el S.F. (52%) (15).

En cuanto a la incidencia estacional, el SUH se presenta en todos los meses de año, siendo mayor en primavera, verano y similar en los 3 periodos, relacionado al incremento de enfermedad diarreica aguda durante esos meses del año. El pródromo de diarrea por encima del 95% de casos, fue

evidente durante todo el periodo de observación, similar a los reportados en otras series (9, 14,15).

La gran mayoría proceden de Lima y Callao y esta tendencia es similar en todo el estudio, mayormente del cono este y sur, debido a la mayor densidad poblacional y deficiencia de saneamiento básico sanitario en esas zonas. Así mismo hay un ligero incremento de pacientes procedentes del interior del país entre 2002 – 2009, fundamentalmente de Ica, Ayacucho, Cuzco, probablemente por no contar con medidas de implementación actualizada de saneamiento y pediatras nefrólogos para su manejo específico en dichas áreas.

No hay variación en el porcentaje de uso de antibiótico como tratamiento de la diarrea aguda antes de su admisión al hospital durante los 3 periodos del estudio. Es importante tener en cuenta este antecedente, ya que se ha demostrado que el uso de antibiótico está asociado a una mayor tasa de desarrollo del SUH subsecuente (11,24). La forma de presentación clínica que observamos en todo el estudio corresponde a la variedad epidémica D+ (pródromo de diarrea > 95%) y disentería en más de 2/3 de los casos. Así mismo no existió un periodo de ventana, ya que el SUH se presentó durante el curso de la diarrea en el 85% de los casos. En U.S.A. refieren un periodo de ventana de seis días y en Chile 2 días (14). En el último periodo del estudio, se evidenció la presentación de dos casos de S.U.H. familiar autonómico dominante.

La disminución de IRA oligúrica entre el 2002 – 2009 se debe quizá al tratamiento precoz de hidratación endovenosa, protegiendo de este modo el flujo intravascular (16,17). La triada clásica



119

de SUH se incrementó en el tercer periodo, y la presencia de hipertensión arterial, convulsiones, edema no se ha modificado en su porcentaje durante todo el estudio, siendo similar a lo reportado en otros informes(10,14,15,25). Se debe tener en cuenta que muchos pacientes vienen a nuestra institución después de varios días de iniciada la fase de estado de la enfermedad, en donde la plaquetopenia muchas veces es fugaz o pueden representar la forma clínica incompleta (anemia hemolítica más uremia).

El tratamiento dialítico disminuyó en el último periodo de observación comparado con el previo, debido probablemente al incremento de las formas no oligúricas de IRA(31,32). La tasa de letalidad promedio fue de 2.2%, similar a lo reportado en otras series(14,15,26). El elevado porcentaje de coprocultivos negativos observados, se debe a que la gran mayoría recibieron tratamiento antibiótico previo. En nuestro medio no se realiza búsqueda de ECSTx en coprocultivos y los que lo realizan solo lo enfocan en el estudio de 0157. Ello es más asequible para los laboratorios clínicos, ya que la gran mayoría de cepas 0157 no fermentan el sorbitol. Las colonias sorbitol negativos deben aglutinar con antisueros comerciales anti 0157 (el inconveniente es que el resultado es a las 48 horas).

Una técnica de diagnóstico rápido es una ELISA disponible comercialmente. Se realiza directamente de las heces o a partir de colonias bacterianas. Recientemente se dispone de una técnica rápida (ensayo óptico) que permite detectar shigatoxina directamente en deposiciones, obteniéndose el resultado a los 15´ ó 20 con buena sensibilidad y especificidad (10). Es necesario disponer de algunas de las técnicas mencionadas para corroborar la infección por ECSTx(10,15). Aunque en nuestro medio no se han detectado brotes epidémicos de SUH como en lo reportado en países desarrollados (3,9) debido a la falta de vigilancia epidemiológica, sería necesaria su implementación a nivel nacional.Como sabemos no existe tratamiento específico hasta el momento, pero se señalan algunas estrategias terapéuticas:- Synsorb PK (cronosorb), oligosacárido

compuesto por deóxido de silicio, molécula análoga del receptor GB 3, que protege de los efectos citotóxicos de la shigatoxina. Su evaluación en 150 niños, no mostró eficacia (27).

- En humanos, las vacunas de la fracción de LPS 0157 conjugado a exotoxina purificada de pseudomona aureginosa, mostraron respuesta potente de anticuerpos en voluntarios (28).

- El acceso a la vacuna es aún lejano, por lo que se debe reforzar las medidas de prevención en el manejo de los alimentos en el hogar (10). Así mismo la industria alimentaria requiere incorporar medidas de control de calidad.

- Dado a que el SUH es una zoonosis, se debe intentar eliminar el reservorio animal. Vacunas parenterales a terneros, mostraron una disminución de 23% a 9% en la excreción de ECSTx (29). Vacunas en base a intimina en un ensayo en lechones mostraron disminución de colonización por ECSTx de 83% a 23% (30).

CONCLUSIONES1) La TIH se ha incrementado sustancialmente

durante los tres periodos del estudio.2) La edad de presentación más frecuente es en

menores de dos años, con ligero predominio en el SM en los dos últimos periodos.

3) Se presenta en todos los meses con una tendencia bimodal (primavera – verano), en todo el tiempo de observación.

4) La variedad clínica predominante es el tipo epidémico (excepto los dos casos familiares).

5) En el tercer periodo del estudio se observa incremento de pacientes del interior del país (15%), aumento de la forma no oligúrica de IRA (39%) y presencia de dos casos de SUH familiar autosómico dominante.

6) La letalidad fue del 2.2%.

RECOMENDACIONES1) Se requiere de la implementación de técnicas

de aislamiento de ECSTx por parte de los laboratorios de microbiología. Actualmente existen en el mercado reactivos para su determinación.

2) Se sugiere la implementación de un registro a nivel nacional a través de la Ofcina de Epidemiología del MINSA con la finalidad de crear programas de vigilancia epidemiológica y calcular la tasa de incidencia nacional del SUH, tal como existe en otros países latinoamericanos y desarrollados (3,9,10,15).

3) Promover campañas de prevención en el INSN a través de charlas informativas, boletines o cartillas, en coordinación con el Servicio de Epidemiología del INSN.



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Correspondencia: Dra. Graciela Sakihara Servicio de Nefrología- Instituto Nacional de Salud del Niño Av. Brasil 600 – Breña Lima. Telf. 3300066 anexo 4100

Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 10.05.12

Aceptado: 22.05.12



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Características clínico-epidemiológicas de pacientes con diagnóstico de Síndrome Urémico Hemolítico en el Instituto Nacional de Salud del Niño 2002-2009.

Clinical and Epidemiological Characteristics of patients with diagnosis of Hemolytic Uremic Syndrome in the Instituto Nacional de Salud del Niño 2002-2009.Patricia Mansilla1


(1) Médico Pediatra Servicio de Emergencia del Instituto Nacio nal de Salud del Niño.

RESUMEN Objetivo: Determinar las características clínico-epidemiológicas de los pacientes con diagnóstico de Síndrome Urémico Hemolítico (SHU).Metodología: Estudio descriptivo, retrospectivo, longitudinal. Se incluyeron a todos los pacientes con diagnóstico de SHU hospitalizados en el INSN entre el 01 Enero 2002 y el 31 Diciembre del 2009, con edad igual o mayor a dos meses y menor a cinco años. Población total: 174 pacientes. Resultados: La tasa de incidencia hospitalaria (TIH) por quinquenios fue de 2.01x1000 hospitalizados; se evidenció ligero predominio del sexo masculino (57%); el grupo etáreo más frecuente fue el de 13-18 meses, 77% de pacientes fueron menores de 25 meses, la mediana de edad fue de 18 meses. El 85% de los pacientes provenían de Lima y Callao. Se observó incidencia estacional bimodal: primavera-verano en el 67% de los casos. La mediana del tiempo de enfermedad fue de siete días (rango 4). 97% de los pacientes presentó pródromos de diarrea y de éstos 77% diarrea disentérica; el 90% de todos los pacientes recibió tratamiento antibiótico previo. En 85% de los casos no se evidenció periodo ventana entre el cese de diarrea e inicio de cuadro de SHU; 76% de los pacientes presentó la triada clásica del SHU. Del total de pacientes 72% cursó con HTA, 28% con crisis convulsivas y 65% con anemia severa. El tipo de insuficiencia renal aguda (IRA) predominante fue oligúrica (61%), 46% de pacientes requirió terapia dialítica. La mediana del tiempo de hospitalización fue de 13 días (rango 10). La letalidad fue de 2.3%.Conclusiones: La TIH se ha incrementado significativamente (cuatro veces respecto al quinquenio 1982-1986). La edad mediana de presentación es de 18 meses. El grupo etáreo predominante es <25 meses. Incremento de pacientes procedentes del interior del país. Estacionalidad bimodal. Predominio de variedad epidémica del SHU (D+). No se evidencia periodo ventana. Predomina la presentación clásica del SHU. Incremento de la forma no oligúrica de IRA. La Letalidad fué semejante a la reportada en literatura Latinoamericana.Palabras Clave: Síndrome Urémico Hemolítico, Insuficiencia Renal Aguda.

SUMMARY Objective: Determine clinical and epidemiological characteristics of patients with Hemolytic-Uremic Syndrome (SHU). Methods: A descriptive, retrospective, longitudinal study. Were included patients with diagnosis of SHU, hospitalized in the INSN from January 1, 2002 until December 31, 2009. Population: 174 patients. Results: The hospitalary incidence rate (TIH) was 2.01 per 1000 hospitalized children. 57% were

male patients. The most frequently age group at presentation was 13 to 18 months, 77% of the patients were younger than 25 months of age, with a median age of 18 months. The 85% of the patients came from Lima and Callao. Seasonal incidence with bimodal trend spring- summer was observed in 67% of the cases. The median time of diarrhea duration was 7 days (range 4). The 97% of the patients presented diarrheal prodrome with a median duration of 7 days, 77% of these had bloody diarrhea; 90% of the all patients received previous antibiotic treatment. In the 85% of the patients SHU develops during the diarrheal prodrome. 76% of the all patients presented SHU


123Características clínico-epidemiológicas de pacientes con diagnóstico de Síndrome Urémico Hemolítico en el I.N.S.N 2002-2009.

classic triad. 72% had arterial hypertension, 28% seizures and 65% severe anemia. 61% of patients presented oliguric acute renal failure (ARF). 46% required dialysis. The patients were hospitalized for a median of 13 days (range 10). The lethality was 2.3%.Conclusions: The TIH has increased significantly (4 times more than the five year period 1982-1986). The most frequent age was under 25 months, with median age of 18 months. Increase of patients proceeding from other regions of the country (15%). Seasonal incidence with bimodal trend spring-summer. Predominance of the typical variety of the HUS (D+). The SHU develops during the diarrheal prodrome. Predominance of the SHU classic triad. Increase of the nonoliguric ARF (39%). The lethality was similar to another Latin-American literature.Key Words: Hemolytic Uremic Syndrome, Acute Renal Failure.

INTRODUCCIÓNEl Síndrome Urémico Hemolítico (SHU), descrito por primera vez por Gasser y cols en 1955; es una entidad clínica caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda (IRA) (1). Debieron transcurrir 30 años hasta que en 1983, Karmali y cols demostraran la asociación entre este síndrome y la diarrea causada por bacterias productoras de citotoxinas relacionadas desde el punto de vista biológico e inmunogénico con la toxina Shiga, por lo que se les conoce también como Shiga toxinas (Stx) o verotoxinas(2). Se han descrito 2 tipos de verotoxinas: Stx1 y Stx2, esta última aumenta el riesgo de SHU (3),(4).Se ha descrito a la Escherichia coli productora de toxina Shiga (STEC) como el agente etiológico más frecuente de SUH, siendo el serotipo O157:H7 el más común (3),(5),(6),(7),(8). La Stx a través de la subunidad B se liga al receptor celular Globotriaosylceramida (Gb3) de la superficie de las células blanco y se internaliza interfiriendo con la síntesis proteica, mediante la subunidad A (3),(6)(9).

Se libera FvW, el cual se une con los receptores situados en la membrana de las plaquetas, lo que da lugar a la agregación plaquetaria, a la formación de microtrombos y a la aparición de trombocitopenia; por tanto el trastorno subyacente básico consiste en una lesión del endotelio vascular, que provoca una activación local de la coagulación, con la formación de trombosis en los vasos pequeños (pérdida de propiedades antitrombogénicas(3),(4),(9),(10). Por otro lado, la

anemia hemolítica es secundaria a la disminución de la luz de los pequeños vasos. De esta manera, cuando los eritrocitos pasan por estos vasos con la luz disminuida, se dañan y se fragmentan, y adquieren forma abigarrada (esquistocitos). Sin embargo, también se describen alteraciones de la membrana eritrocitaria que los llevan a unirse con los multímeros de FvW y trombospondina, de tal forma que se adhieren a la pared vascular y se rompen por la presión alta existente debido a la disminución de la luz capilar.El daño de las células endoteliales glomerulares produce una disminución de la luz glomerular, que es favorecida por la liberación de citocinas de potente acción vasoconstrictora, lo cual aumenta la resistencia vascular y disminuye el flujo sanguíneo renal, que trae como resultado la disminución de dicho flujo, y lleva de esta forma a la insuficiencia renal(3),(4),(10).

El efecto dañino de las toxinas bacterianas sobre las células endoteliales renales y de otros órganos, puede ser potenciado por otras sustancias, como los lipopolisacáridos (componente de Shigella dysenteriae y E. coli 0157: H7), las interleucinas y el factor de necrosis tumoral (liberado por los monocitos, macrófagos y posiblemente por las células mesangiales expuestas a endotoxinas) (4),(9),(10). Las proteasas liberadas por los neutrófilos contribuyen también al daño de las células endoteliales y explican la relación entre la intensidad de leucocitosis - neutrofilia y un mal pronóstico, entre otros (8),(11),(12),(13),(14).

Clásicamente se divide el SHU en aquellos asociados a pródromo de diarrea (SHU D+) y aquellos sin este antecedente (SHU D-)(8),(15). la E. coli 0157: H7 se ingiere con los alimentos contaminados poco cocidos (carne, leche no pasteurizada, etc.), colonizan el intestino grueso y se adhieren a las células epiteliales de la mucosa del colon; después de invadir y destruir dichas células, el tejido subyacente y su vascularización, se produce diarrea generalmente hemorrágica(6,7,9,13). El SHU está ampliamente distribuido en el mundo y frecuentemente se le describe como una enfermedad epidémica con baja tasa de incidencia en países industrializados como EEUU, Canada, Japón (1-2 casos/100 000 niños menores de 5 años); en cambio, en América del Sur (Latinoamérica) es endémico y epidémico con una tasa de incidencia alta, así en Argentina se reporta una tasa de 13.9 casos/100 000 niños menores de 5 años (6) y en Chi le una de 3.9 casos /100 000 niños menores de 5 años (5).


124

Constituye la primera causa de insuficiencia renal aguda en la edad pediátrica en Latinoamérica y es una causa frecuente de insuficiencia renal crónica, además es responsable del 20% de los trasplantes renales en niños y adolescentes (16). Chile reporta una letalidad de 2.7%(5), Colombia 3.2%(17), Argentina 3.4%(5) y otros países como Estados Unidos de Norteamérica 3%(8). Desafortunadamente, no contamos con estadística a nivel nacional que nos indique la magnitud real del problema en nuestro medio.Al existir evidencia de que la epidemiología del SHU varía según regiones y habiéndose observado incremento progresivo en la casuística de los pacientes con este diagnóstico en el Instituto Nacional de Salud del Niño (18),(19); se debe contar con información actualizada que describa la situación epidemiológica y clínica de los pacientes con este diagnóstico que son atendidos en nuestra Institución, permitiendo así, el análisis de estrategias y la toma oportuna de futuras medidas para el manejo y control adecuados de nuestros pacientes. Fue nuestro interés estudiar las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con diagnóstico de Síndrome Urémico Hemolítico, con el objetivo de determinar la incidencia de este problema, establecer la prevalencia según sexo, grupo etareo, procedencia y estacionalidad; determinar la presencia del pródromo diarrea y el periodo ventana relacionado con la aparición clínica del SHU, establecer si hubo uso previo de antimicrobianos, determinar la presencia de hipertensión arterial y convulsiones así como alteraciones en la diuresis, su duración y el requerimiento de terapia dialítica; la necesidad de soporte en la unidad de cuidados intensivos y el tiempo de permanencia en la misma, además de la tasa de letalidad del mismo.

MATERIALES Y MÉTODOSEl diseño del estudio fue de tipo descriptivo, retrospectivo, longitudinal y no experimental. Se incluyeron a todos los pacientes con diagnóstico de Síndrome Urémico Hemolítico hospitalizados en el INSN desde el 1° de enero del 2002 hasta el 31 de diciembre del 2009, que tuvieran edad igual o mayor a 2 meses y menor a 5 años, y que cumplan por lo menos los 2 primeros criterios diagnósticos: • Anemia hemolítica: hematocrito ≤ 30% y/u

observación de esquistocitos.

• Insuficiencia renal aguda: creatininemia >0.8 mg/dl.

• Trombocitopenia: recuento de plaquetas <= 150.000 /mm3.

Se excluyeron pacientes con diagnóstico de SHU referidos a otros hospitales por razones administrativas entre otras.

El procesamiento de datos se realizó mediante tabulación computarizada, es decir se elaborarán tablas para cada variable estudiada. Para el análisis de resultados se utilizó el programa estadístico SPSS 18. En el análisis univariante, los datos se presentan como frecuencias absolutas y relativas expresadas como porcentajes. Para determinar si los resultados tienen distribución simétrica o asimétrica se aplicó la Prueba de Normalidad de Kolmogorov-Smirnov, siendo simétricas datos cuya con significación >0.05. Para el análisis de los resultados de distribución simétrica, de las variables cuantitativas se utilizó estadística descriptiva: media, desviación estándar. En caso de resultados de distribución asimétrica, de las variables cuantitativas, se utilizó estadística descriptiva: mediana, desviación cuartil.

Al ser un estudio retrospectivo, los datos requeridos fueron secundarios, es decir, datos tomados de la historia clínica. La investigadora se compromete a conservar la confidencialidad e identidad de los pacientes cuyas historias fueron evaluadas; así como a cumplir estrictamente con las normas de los Códigos de Ética del Colegio Médico del Perú, Instituto Nacional de Salud del Niño, respecto a los aspectos relacionados con la investigación.

RESULTADOSDurante el periodo de estudio se tuvieron 176 casos de Síndrome Urémico Hemolítico, de los cuales se excluyeron dos pacientes por haber sido trasferidos a Hospitales de ESSALUD al ser beneficiarios de los mismos, quedando como población total 174 pacientes.

Durante el quinquenio 2002-2006 se tuvo una incidencia de 2.02 x 1000 hospitalizados, alcanzando la incidencia anual más alta en el 2008: 2.3 x 1000 hospitalizados (Gráfico 1).

Patricia Mansilla


125

GRÁFICO 1. Incidencia de SHU por 1000 hospitalizados INSN.

Se tuvieron 100 (57%) pacientes de sexo masculino y 74 pacientes de sexo femenino (43%).El grupo etario más frecuente fue el de 13-18 meses; 77% de nuestros pacientes fueron menores de 25 meses (Gráfico 2); con una mediana de edad de 18 meses (Desviación cuartil: 10).

GRÁFICO 2. Distribución según Grupos Etarios INSN.

De acuerdo al lugar de procedencia: 85% (148) de los pacientes provenían del Departamento de Lima y Provincia Constitucional del Callao (Grafico 3).

Características clínico-epidemiológicas de pacientes con diagnóstico de Síndrome Urémico Hemolítico en el I.N.S.N 2002-2009.


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GRÁFICO 3. Distribución según Lugar de Procedencia.

De éstos 28% (42) proceden de distritos del Cono Este de Lima (distritos de Ate, Santa Anita, San Juan de Lurigancho, El Agustino entre otros) (Gráfico 4).

GRÁFICO 4. Distribución según Procedencia dentro de Lima y Callao.

Del 15% (26) de pacientes procedentes de otros departamentos del Perú, se tiene que 31% provienen de Ica y 23% de Ayacucho (Gráfico 5).

GRÁFICO 5. Distribución según Procedencia de otros Departamentos.

Patricia Mansilla


127

En cuanto a la prevalencia, según las estaciones climáticas, se evidencia que 67% (117) de los pacientes presentaron Síndrome Urémico Hemolítico durante primavera y verano (Gráfico 6).

El 24%(41) de los pacientes ingresó a la UCI, con una mediana de permanencia de seis días (Desviación cuartil: 8). La mediana del Tiempo de Hospitalización por SHU en el INSN, fue de 13 días (Desviación cuartil: 10). El 79% (137) de

La mediana del tiempo de enfermedad con el que ingresaron los pacientes al INSN fue de siete días (Desviación cuartil: 4).

El 97%(168) de los pacientes tuvo como antecedente pródromos de diarrea, de estos un 77% (130)

presentaron diarrea disentérica. Sólo un 3% (06)

del total de pacientes presento como antecedente cuadros infecciosos respiratorios altos. La mediana de duración del cuadro diarreico fue de seis días (Desviación cuartil: 3). El 85% (142) de los pacientes aún presentaban cuadro diarreico al iniciar el cuadro de Síndrome Urémico Hemolítico. En el 15% de pacientes restantes el tiempo de cese de la diarrea antes del diagnóstico de SHU tuvo una mediana de dos días (Desviación cuartil: 1). El 90% (156) de los pacientes recibieron antibióticos como tratamiento para diarrea aguda antes de ingresar al INSN. Del total de pacientes, el 72% (125) cursó con HTA durante su hospitalización y el 28% (48) presentó crisis convulsivas. El 30% (14)

de los pacientes que tuvieron crisis convulsivas presentó hiponatremia severa.

En cuanto al tipo de insuficiencia renal aguda (IRA), 61% (106) de los pacientes presentó IRA oligoanurica. La mediana del tiempo de duración de la oligoanuria fue de ocho días, (Desviación cuartil: 10). El 46% (80) de los pacientes requirió y recibió diálisis peritoneal, con una mediana de duración de 5.5 días (Desviación cuartil: 4). De estos 69% (55) debidos a oliguria mayor a 7 días.

los pacientes presentó la triada clásica de SHU: Anemia, IRA y Trombocitopenia. El 65% (113) de los pacientes cursó con anemia severa durante su hospitalización. 99% (172) de los pacientes presentó esquistocitos en lámina periférica. En el 21% (37) de los pacientes no se evidenció trombocitopenia.

En cuanto a transtornos hidroelectrolíticos: 82% (143)

de los pacientes presentó hiponatremia y de estos 16% (27) cursó con hiponatremia severa (Na+ <120mEq), 37% (65) hiperkalemia (K+ >5mEq), 40% (65) cursó con hipocalcemia (Ca++ <7.5mg). En el 100% (174) de los pacientes se evidenció microhematuria y en 97% (169) proteinuria. En cuanto al resultado de los coprocultivos tomados a nuestros pacientes, 86% (149) fueron negativos; en el 7% (13) de los pacientes no se pudo recolectar muestra para coprocultivo. Del 7% (12) de resultados de coprocultivo positivos: la bacteria hallada con mayor frecuencia fue la E. coli enteropatógena (Tabla 1).

TAbLA 1. Resultados de coprocultivos.

COPROCULTIVO GERMENESHALLADOS

N° %

Shigella sonnei 2 17E.coli enteropatógeno 5 42E.coli enteroinvasiva 1 8

Campilobacter sp 4 33TOTAL 12 100

GRÁFICO 6. Distribución según Estacionalidad



128

DISCUSIÓNSe evidencia un incremento en la tasa de inciden-cia hospitalaria por quinquenios, cuatro veces el valor correspondiente a 1982-1986(18), posible-mente atribuido no solo a aumento en la casuísti-ca del mismo, sino también a que inicialmente el SHU fue una patología sub-diagnosticada y cuyo diagnóstico a cargo de médicos pediatras, actu-almente ha mejorado. El INSN es un estableci-miento de salud de referencia pero no es el único establecimiento de salud que recibe pacientes con este diagnóstico, por lo que lamentablemente, aún no contamos con una tasa de incidencia a nivel nacional.

El grupo etario más afectado fue el de 13-18 meses; se evidencia que 77% de los pacientes son menores de 25 meses; con una edad mediana de 18 meses a diferencia de lo reportado en literatura latinoamericana: Argentina 29 meses(6), Chile 27.5 meses(5). En relación al sexo, podem-os observar leve predominio de pacientes del sexo masculino (57%), concordando con lo reportado por literatura Chilena (63%)(5); pero contrario a lo reportado en la literatura Argentina en la que reportan predominio de sexo femenino: 52%(6).

En este estudio, si bien es cierto se observa pres-encia de casos de SHU durante todo el año, lo que representa una presentación endémica del SHU; según estacionalidad tiene una present-ación bimodal (primavera-verano), probablemente debido a que son los meses cálidos aquellos en los que se observa incremento en la casuística de enfermedad diarreica aguda y que por las condiciones deficientes de saneamiento básico predominante en zonas urbano marginales se hace más factible la transmisión de patógenos por contacto directo persona a persona, con-taminación de abastos de agua, entre otros.

La mayoría de pacientes de Lima provienen de zonas urbano–marginales: Cono Este y Cono Sur, donde los distritos de San Juan de Lurigan-cho y San Juan de Miraflores, respectivamente, son aquellos de los que proviene mayor cantidad de pacientes con diagnóstico de SHU, probable-mente debido a que son los distritos con mayor densidad poblacional en Lima y en los que es necesario mejorar las condiciones de saneamien-to básico. La vía de transmisión más importante es la ingesta de alimentos contaminados; sin embargo, otras formas de transmisión incluyen agua contaminada por heces bovinas, contacto directo del humano con los animales y trans-

misión persona a persona por ruta fecal-oral(6). Se evidencia incremento de pacientes proceden-tes de otros departamentos del país, especial-mente de aquellos aledaños a Lima, como Ica, y de departamentos en los que no se disponen de hospitales adecuadamente implementados para el manejo de complicaciones del SHU, como Aya-cucho ente otros. Se pudo observar que la forma clínica de presentación del SHU corresponde a la variedad epidémica (D+); es decir con pródro-mos de diarrea (97% de los pacientes) de los que 77% era disentérica; es interesante mencionar que no se observa periodo de ventana ya que el cuadro de SHU se presentó durante el curso de la diarrea en 85% de los casos, a diferencia de lo reportado en otros países como Estados uni-dos de Norteamérica, donde refieren un periodo ventana de seis días(15), Chile dos días(5). Se evi-denció que el 3% de los casos correspondía a SHU atípico (D-), porcentaje menor al 10% que se reporta en la literatura de otros países(3). El 79% de los pacientes presentó la triada clásica de SHU: anemia hemolítica, IRA y trombocitopenia.

Durante la hospitalización, 28% de los pacientes presentó crisis convulsivas como manifestación de compromiso neurológico, 30% de los que pudi-eron relacionarse con hiponatremia severa; así mismo se evidenció HTA en 72% de los pacientes como manifestación de sobrecarga hídrica o hip-ervolemia. Se observa disminución significativa en el porcentaje de pacientes que cursaron con Insu-ficiencia Renal Aguda tipo oligúrica (61%), en com-paración a lo reportado en 1976-1996 en el INSN (83%)(19); posiblemente, debido a un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno por los médicos pediatras. Hallazgo importante ya que la pres-encia de Insuficiencia Renal Aguda no oligúrica implica mejor pronóstico en el paciente con diag-nóstico de SHU. El 46% de los pacientes requirió y recibió diálisis peritoneal, porcentaje menor en comparación a lo reportado en 1976-1996(19), re-sultado probablemente atribuible al incremento de pacientes que presentaron IRA no oligúrica. Del porcentaje de pacientes que recibió terapia dialítica, 69% se debió a oliguria mayor a 7 días.

Se ha demostrado que el uso de antibióticos, en infecciones por E. coli productora de shigatoxina (ECST), potencia la liberación de verotoxinas in-crementando el riesgo de desarrollar SHU. Gran porcentaje de nuestros pacientes (90%) recibió tratamiento antimicrobiano antes de ingresar al INSN, por lo que sería importante implementar como método de tamizaje una prueba rápida para

Patricia Mansilla


129

la detección de toxina de ECST, antes de iniciar el tratamiento antibiótico en diarreas disentéricas. Se tiene un elevado porcentaje de coprocultivos negativos debido posiblemente a que la mayoría de los pacientes recibieron tratamiento antibiótico previo; por lo que se requiere implementar como tamizaje inicial la detección de toxina de E. coli (ECST) en heces, las mismas que pueden seguir siendo eliminadas hasta dos semanas después de iniciado el cuadro y al mismo tiempo, esfuerzos posteriores para aislar e identificar colonias de STEC e idealmente realizar la serotipificación de las mismas. La tasa de letalidad (2.3%) se aseme-ja a la reportada en países latinoamericanos como Chile 2.7% (5), Argentina 3.4%(6) y en otros países como en Estados Unidos de Norteamérica 3% (8).

CONCLUSIONES• Se evidencia un incremento significativo en

la tasa de incidencia hospitalaria del SHU, 4 veces mayor a lo reportado en el INSN en 1982 - 1986.

• La edad de presentación tiene una mediana de 18 meses, menor a lo reportado en otros países.

• Predominio de variedad epidémica de SHU (D+).

• No se observó periodo ventana entre cese

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10. FranchinI M, Zaffanello M, Veneri D. Advances in the pathogenesis, diagnosis and treatment of

de cuadro diarreico y aparición de las manifestaciones clínicas del SHU.

• Incidencia estacional bimodal (primavera – verano), aunque se presentan casos durante todo el año.

• 79% de pacientes presentó la triada diagnóstica típica: anemia hemolítica, trobocitopenia e Insuficiencia Renal Aguda.

• Se observa incremento en la presentación de Insuficiencia Renal Aguda no oligúrica.

• Letalidad < 3%, de acuerdo a lo reportado en literatura latinoamericana.

RECOMENDACIONES• Es necesario implementar un sistema de

tamizaje inicial con una prueba rápida de detección de toxinas de ECST en heces, evitando así el inicio de tratamiento antibiótico en los cuadros en los que la prueba sea positiva.

• Implementar un sistema de vigilancia epidemiológica a nivel nacional, que nos permita conocer la magnitud del problema en nuestro país: Incidencia de SHU a nivel nacional, así como el porcentaje de Insuficiencia renal, tanto aguda como crónica secundaria a cuadro de Síndrome Urémico Hemolítico.

REFERENCIAS bIbLIOGRÁFICAS

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Correspondencia: Dra. Patricia Mansilla Flower Servicio de Emergencia Instituto Nacional del Niño Av. Brasil 600 Breña Lima Teléfono 3300066


Recibido: 25.06.12

Aceptado: 13.07.12

thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome. Thrombosis Research (2006) 118, 177—184.

11. Loza R. Diálisis peritoneal aguda en niños. Rev. Peru. Pediatr. 61 (3) 2008. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/rpp/v61n3/pdf/a05v61n3.pdf.

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Patricia Mansilla


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Severidad de las manifestaciones clínicas y características epidemiológicas de la Enfermedad Diarreica por Rotavirus en menores de 5 años en el Hospital Emergencias Pediátricas.

Severity of the clinical and epidemiological characteristics of Rotavirus diarrheal disease in children under 5 years in the Hospital de Emergencias Pediátricas.hugo Mezarina1, Juan Carlos García1, Grimaldo Ramirez1, Karla Asmat 1, Aurea Rojas1.

RESUMEN Objetivo: Comparar la severidad de las manifestaciones clínicas y las características epidemiológicas de la diarrea en menores de 5 años con y sin Rotavirus (RV).Material y métodos: Estudio retrospectivo en una muestra aleatoria de 297 niños menores de 5 años con diarrea aguda, atendidos en el hospital de Emergencias Pediatricas durante el año 2010. El diagnóstico de RV se realizó a través del test inmunocromatrográfico rápido para la identificación cualitativa de Rotavirus (RIDA Quick). Para determinar la severidad de la enfermedad se utilizó el score de Ruuska-Vesikari. Los resultados fueron expresados en cifras absolutas y relativas, el análisis se realizó a través de medidas de tendencia central, χ2 y odds ratios con sus respectivos intervalos de confianza. Resultados: En 90 niños menores de 5 años (30.30%) se identifico Rotavirus, a predominio de varones de 12 a 23 meses de edad. Se encontró diferencias significativas entre el grupo de rotavirus positivo y negativo en la presencia de vómitos, la media de días de vómitos, en el número de vómitos en las últimas 24 horas, en el score de Vesikari, en el grado de deshidratación y el tratamiento recibido. Conclusiones: Los resultados muestran que existen diferencias clínicas y mayor gravedad de la diarrea por rotavirus en niños menores de 5 años en relación con niños con rotavirus negativo.Palabras Clave: Rotavirus, severidad, enfermedad diarreica.

SUMMARY Objective: Is to compare the severity of the clinic and epidemiological characteristic and manifestations of diarrhea with and without rotavirus in children under 5 years old. Materials and methods: A retrospective research in a random sample of 297 children under 5 years old with acute diarrhea, assisted in “Hospital de Emergencias Pediatricas” during 2010.The RV diagnose was done by the inmunomatografic fast test for the qualitative identification of Rotavirus (RIDA Quick), to determinate the severity of the illness used the Ruuska-Vesicari score. The results where expressed in relative and absolute measures, the analysis was performed by central tendency measures, chi square and odds ratio, both with their confidence intervals.

Results: In 90 children under 5 years old (30.30%) rotavirus was identified, with predominance in the cases of children between 12 and 23 moths old. Significant differences where found between the positive and negative rotavirus groups in the presence of vomiting, mean days of vomiting, quantity of vomiting in the last 24 hours, in Vesikari score, in dehydration level and received treatment. Conclusions: The results show that clinic differences and higher seriousness for negative rotavirus in children under 5 years old exists.Keywords: Rotavirus, severity, diarrhea disease

INTRODUCCIÓNDe los 8795 millones de muertes estimadas en niños menores de 5 años de edad en el mundo en el 2008, las enfermedades infecciosas causaron el 68% (5970 millones), representando la enfermedad diarreica aguda el 15% (1), estando involucrado el rotavirus en esta enfermedad.

(1) Médico Pediatra Hospital de Emergencias Pediátricas



132 Hugo Mezarina y col.

En el mundo cada año los rotavirus causan aproximadamente 111 millones de episodios de gastroenteritis, 25 millones de consultas, 2 millones de hospitalizaciones y mas de 600, 000 muertes (2,3). En el Perú los rotavirus también son una importante causa de morbilidad y mortalidad en los niños menores de 5 años. Se estima que, en sus primeros 5 años de vida, 1 de cada 1,6 niños sufre un episodio de diarrea por rotavirus 1 de cada 9,4 busca atención médica, que uno de cada 19.7 necesita ser hospitalizado y que 1 de cada 375 muere por esta causa. Cada año, esto representa aproximadamente 384,000 casos, 64,000 consultas, 30,000 hospitalizaciones y 1,600 muertes. El costo anual únicamente de la atención médica de estos niños es de aproximadamente 2,6 millones de dólares estadounidenses, sin tener en cuenta los costos indirectos o sociales de la enfermedad y las muertes(4). El rotavirus es responsable de 27 a 38% de todas las gastroenteritis adquiridas en la comunidad, y de 21 a 63% de las diarreas asociadas con la hospitalización(5), en pacientes hospitalizados por diarrea en establecimientos de lima la prevalencia promedio de rotavirus fue de 32% (rango de 12% – 52%)(4). Rotavirus es la causa más frecuente de diarrea aguda que puede conducir a deshidratación grave y que potencialmente puede poner en peligro la vida de niños menores de dos años de edad(6). La infección es más frecuente en los meses fríos y secos(7) y muestra ciclos anuales, bianuales y quinque¬nales(8). Los serotipos G1, G2, G3 y G4 y los genotipos P1A[8] o P1B[4] comprenden el 88% de los aislamientos en el mundo; el serotipo G9 emergió a finales del decenio de 1990 y hoy día representa 4% de los aislamientos; G1P1A [8] es la cepa predominante en el mundo y en América del Norte (7). El pico en la incidencia de la diarrea por rotavirus ocurre entre los 6 y 24 meses de edad, sin embargo, en países en vías de desarrollo la infección puede aparecer en lactantes menores de seis meses(9). El tiempo promedio de hospitalización es de al menos 48 horas y los padres pierden alrededor de 10 horas de pago laboral por atender a sus hijos hospitalizados(10,11).

los pacientes con rotavirus positivo tienen manifestaciones clínicas significativamente diferentes en comparación con los pacientes con rotavirus negativo, en términos de la mediana de evacuaciones, frecuencia de vómitos, temperatura > de 38ºC, deshidratación y calificación de gravedad(12). La infección por rotavirus es una causa importante de morbilidad y mortalidad por

diarrea, especialmente en los primeros años de vida, cuando el riesgo de complicación grave es mayor(7,10,11), existen pocos estudios en el país que comparen la severidad de las manifestaciones clínicas de las diarreas rotavirus positivas con las negativas, por lo que se considera necesario ampliar el conocimiento sobre estos aspectos. El objetivo principal del presente estudio es comparar la severidad de las manifestaciones clínicas y las características epidemiológicas de la diarrea en dos grupos de niños menores de 5 años con diarrea, teniendo como base la detección de rotavirus.

MATERIAL Y MÉTODOSSe realizó un estudio observacional retrospectivo en una muestra de 297 niños menores de 5 años atendidos en el 2010 por diarrea aguda en el Hospital de Emergencias Pediatricas, seleccionados aleatoriamente de 2081 niños que fueron evaluados por el test de inmucromatografía rápida para la identificación cualitativa de Rotavirus en heces (RIDA Quick Rotavirus/Adenovirus Combi), se utilizó como fuente de datos las historias clínicas de los pacientes menores de 5 años seleccionados. En el estudio fueron incluidos los niños menores de 5 años con resultado de inmunocromatografía para Rotavirus, se excluyeron aquellos niños menores de 5 años con diagnósticos de enfermedad diarreica persistente, enfermedad diarreica disentérica, patología asociada o presencia de otro tipo de diarrea viral. Los pacientes con historia clínica incompleta fueron eliminados.La información de los 297 niños fue recolectada entre mayo y julio del 2011 a través de un formulario ad hoc estandarizado, el que incluyó datos demográficos, clínicos, diagnósticos, de tratamiento y de laboratorio. Se compararon las características clínicas y epidemiológicas de los niños con diarrea, rotavirus positivo y rotavirus negativo. Para realizar la calificación de gravedad de la enfermedad se empleó la escala propuesta por Ruuska y Vesikari(13).

Las pruebas para la identificación de Rotavirus fueron realizadas en el laboratorio del hospital, las que consistieron en el test inmunocromatográfico rápido para la identificación cualitativa de Rotavirus y/o Adenovirus en muestras de heces (RIDAQuick Rotavirus/Adenovirus Combi (N1002). La información recolectada fue ingresada en una base de datos previamente diseñada, usando para su procesamiento y análisis el paquete estadístico SPSS 19,0 (Statistical Package for Social Sciences) para Windows. Los resultados


133Severidad de las manifestaciones clínicas y características epidemiológicas de la Enfermedad Diarreica por Rotavirus

fueron expresados como frecuencias relativas y absolutas, el análisis se realizó a través de medidas de tendencia central, χi cuadrado y Odss Ratios con sus respectivos intervalos de confianza. Las consideraciones éticas estuvieron circunscritas al anonimato y confidencialidad de los datos.

RESULTADOSDe las 297 historias evaluadas de niños con diarrea aguda en menores de 5 años, en el 30.30% (n=90) el resultado de rotavirus fue positivo y en el 69.70% (n=207) fue negativo, en ambos grupos fue mas frecuente en el sexo masculino (63.33% versus 57.97). En el grupo de niños de 12 a 23 meses de edad la diarrea por rotavirus representó el 52.22% en comparación a la diarrea rotavirus negativo que representó el 31.88% (p<0.001). Los niños rotavirus positivo procedieron principalmente del Distrito de San Juan de Lurigancho (18.89%), al igual que los rotavirus negativo (18.36) no habiendo diferencias significativas.

La media de duración de la diarrea, al igual que la media de evacuaciones en las últimas 24 horas hasta antes de la evaluación de los niños en el hospital, no mostró diferencias entre los niños rotavirus positivo y rotavirus negativo (p>0.05).En dos casos se reportó deposiciones disentéricas siendo en ambos rotavirus negativo, el número máximo de deposiciones en las últimas 24 horas fue menor para rotavirus positivo que para rotavirus negativo (12 deposiciones versus 20

deposiciones). El 85.56% de los niños rotavirus positivo presentó vómitos y solo el 55.56% de los niños rotavirus negativo (p<0.05), la media de días de vómitos y la media de números de vómitos en las últimas 24 horas fue mayor en los niños rotavirus positivo (p<0.05). La media de temperatura en ambos grupos fue similar (p>0.05), en 9 de 52 (17.31%) pacientes rotavirus positivo y en 22 de 98 (22.45%) rotavirus negativo se identificó temperatura mayor de 38 ºC.

En los niños con rotavirus positivo el promedio del Score de Vesikari fue mayor que en los niños rotavirus negativo (p<0.05), el 25.56% de los niños rotavirus positivo y el 7.25% de los niños rotavirus negativo tuvieron un Score Vesikari considerado como moderado (p<0.05), menos del 2% en ambos casos tuvo score para ser considerado como severo. El diagnóstico de deshidratación (moderada o severa) se realizó en 71.11% de los rotavirus positivos y en 35.27% de los negativos (p<0.05), se identificó solo 2 casos de deshidratación severa que correspondió a casos de rotavirus positivo, aquellos niños con rotavirus positivo tuvieron mas posibilidades de presentar deshidratación modera a severa (OR=4.22 I.C 95% 2.67 – 6.68)

El 71.11% de los rotavirus positivo recibieron o terapia de rehidratación oral o terapia endovenosa, a diferencia de los rotavirus negativo que solo un 37.68% la requirió (p<0.05), los niños con rotavirus

Manifestaciones clínicas y Características Epidemiológicas de 297 niños menores de 5 años con diarrea aguda según etiología en el Hospital de Emergencias Pediatricas 2010.

Manifestaciones clínicas y Características epidemiológicas

Rotavirus positivon=90

Rotavirus negativon=207 Total n=297 p valor

Sexo Masculino (n/%) 57/63.33 120/57.97 NESEdad* (n/%) 47/52.22 66/31.88 p<0.05Procedencia **(n/%) 17/18.89 38/18.36 NESMedia de duración diarrea 2.26 2.00 NES

Media de evacuaciones /24h 4.67 4.33 NES

Presencia de vómitos (nº/%) 77/85.56 115/55.56 p< 0.05Media de días con vómitos 1.46 0.61 p< 0.05Media de vómitos/24h 4.19 1.82 p< 0.05Media de Tº corporal 37.41 37.55 150 NESMedia de Score de Vesikari 6.94 4.83 p< 0.05

ORDeshidratación (n/%) 64/71.11 73/35.27 4.22(2.67-6.68)

Tratamiento Plan B-C(n/%) 64/71.11 78/37.68 4.26(2.67-6.76)

*Grupo de 12 a 23 meses** Distrito de San Juan de Lurigancho


134

positivo tuvieron más posibilidades de requerir terapia de rehidratación oral o endovenosa que los rotavirus negativo (OR=4.26 IC=95% 2.67 – 6.76). Tres (1.01%) pacientes requirieron hospitalización de los cuales 2 fueron rotavirus positivo y 1 rotavirus negativo, lo que representó un porcentaje de hospitalización del 2.22% y 0.48% respectivamente. El 14.44% de los niños rotavirus positivo requirió terapia endovenosa y solo el 8.21% de los rotavirus negativo (p<0.05), la causa mas frecuente para el inicio de terapia endovenosa fue la intolerancia oral, que se presentó en un 11.11% de los rotavirus positivo y en un 6.76 de los rotavirus negativo (p>0.05).

DISCUSIÓNEn el estudio, la diarrea por rotavirus representó el 30.30% similar a lo reportado en otros estudios en pacientes hospitalizados por diarrea en el país (4), fue mas frecuente en los niños de sexo masculino tanto para rotavirus positivo como negativo (12), la diarrea por rotavirus fue mas frecuente en las edades de 12 a 23 meses de edad comparado con los rotavirus negativo situación similar a lo reportado por la literatura (9). No hubo diferencias en cuanto al lugar de procedencia entre los pacientes rotavirus positivo y negativo lo cual reflejaría la demanda en el hospital, que

atiende fundamentalmente población de recursos limitados.

Los vómitos, la media de días de vómito y la media del número de vómitos en las últimas 24 horas fue mayor en los niños rotavirus positivo, resultados similares a los encontrados por otros autores (12,13). Los signos de deshidratación y la administración de terapia de rehidratación oral o terapia endovenosa estuvieron más frecuentemente asociados con la presencia de rotavirus positivo, lo que traduciría la mayor gravedad comparado con los rotavirus negativos.

CONCLUSIONESAl analizar la calificación de la gravedad de la enfermedad esta fue mayor en los pacientes con rotavirus positivo que en los rotavirus negativo (6.94 vs 4.83), pero inferior a lo reportado en los estudios de Mota (12) y Ruuska y Vesikari (13). En conclusión los resultados muestran que existen diferencias clínicas y mayor gravedad de la diarrea por rotavirus en niños menores de 5 años en relación con niños con rotavirus negativo, por lo que cuando se detecte rotavirus en los niños la severidad de la enfermedad diarreica es probable que sea mayor que cuando se tiene un resultado rotavirus negativo.

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Correspondencia: Hugo Antonio Mezarina Esquivel Medicina Pediátrica Hospital de Emergencias Pediátricas. Av. Grau 854. La Victoria Lima Telf. 2158838


Recibido: 12/06/12

Aceptado: 20/ 07/12

Severidad de las manifestaciones clínicas y características epidemiológicas de la Enfermedad Diarreica por Rotavirus


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Características clínicas de pacientes con Diabetes Insípida Central diagnosticados en el Servicio de Endocrinología del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) durante el periodo 2001-2010. Lima – Perú.Clinical profile of patients with central Diabetes Insipidus at the Endocrinology Unit of Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) during 2001 -2010. Lima – Perú.

Miguel De los Santos1, Carlos Del Águila3, María Isabel Rojas3, Juan Falen4, Rómulo Lu de Lama2, Oswaldo Nuñez2, Eliana Chávez2, Oscar Espinoza2, Paola Pinto2.

(1)Residente de Endocrinología Pediátrica del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN).

(2)Servicio de Endocrinología y Metabolismo del Instituto Nacional de Salud del Niño.

(3)Facultad de Medicina Hipólito Únanue de la UNFV. Servicio de Endocrinología y Metabolismo del Instituto Nacional de Salud del Niño.

(4)Profesor Emérito de la Facultad de Medicina Hipólito Unanue de la UNFV. Ex--Médico Asistente del Servicio de Endocrinología y Metabolismo del Instituto Nacional de Salud del Niño.

RESUMENObjetivo: Describir las características clínicas de los pacientes con diagnóstico de diabetes insípida central evaluados por el Servicio de Endocrinología del INSN durante un lapso de 10 años (enero 2001 a diciembre 2010). Materiales y métodos:Estudio descriptivo retrospectivo observacional. Se analizó retrospectivamente las historias clínicas de todos los pacientes con diagnóstico de diabetes insípida central entre 1 mes a 17 años 11 meses de edad diagnosticados entre el 1 de enero del 2001 al 31 de diciembre del 2010 por el Servicio de Endocrinología que cumplieron con los criterios de diabetes insípida central, pudiendo o no haberse realizado el test de restricción hídrica y que se encuentren dentro del lapso del estudio. No se incluyeron las historias clínicas que omitieron criterios importantes para el diagnóstico. Se evaluaron variables clínicas. El análisis estadístico incluyó aspectos descriptivos como determinación de promedios y rangos así como de frecuencias y porcentajes.Resultados: Se revisaron 149 historias clínicas con posible diagnóstico de diabetes insípida central y luego se seleccionaron 38 pacientes (65.8% fueron del sexo masculino). La edad promedio fue de 7.5± 3.68 años (0.08 – 16 años). Los pacientes en su mayoría fueron escolares entre 6 y 10 años de edad (39.5%). Con respecto a la etiología de la diabetes insípida central, se identificó una causa subyacente en el 84.2% de los pacientes siendo las causas adquiridas las más frecuentes (97.4%), destacando los tumores intracraneales (57.9%) en especial el craneofaringioma (42.1%). Los hallazgos clínicos más prevalentes los representaron la poliuria (100%), polidipsia (78.9%), cefalea (23.7%), nicturia (21.1%), talla baja (10.5%), vómitos (7.9%), fatiga (5.3%), pérdida de peso (2.6%). Se encontró alteraciones hormonales adenohipofisiarias en el 39.4% de los pacientes ocupando el primer lugar la deficiencia de tirotropina (36.8%) seguido por la deficiencia de hormona adrenocorticotrópica (34.2%).Conclusiones:La mayor frecuencia de diabetes insípida central en esta muestra fue en el sexo masculino y en el grupo de escolares. En la mayoría de pacientes con diabetes insípida central es posible identificar una causa subyacente. Las enfermedades adquiridas fueron las más representativas constituyendo los tumores intracraneales la principal etiología destacando entre ellos el craneofaringioma. Las alteraciones hormonales adenohipofisiarias pueden acompañar a la diabetes insípida central, de éstas las más frecuentes son la deficiencia de tirotropina (TSH) y de hormona adrenocorticotrópica (ACTH).Palabras clave: diabetes insípida central

SUMMARYObjective: The aim of the study was to describe the clinical characteristics of the patients with central

insipidus diabetes evaluated at the endocrinology unit of the INSN during a period of ten years (January 2001 to December 2010). Methods: A retrospective review of all the patients between 1 month and 17 years 11 months of age diagnosed of central diabetes insipidus from January 1st 2001 to December 31th 2010 at the endocrinology unit that met the inclusion criteria. Only complete charts were included. Clinical variables were investigated with descriptive statistical analysis. Results: From the 149 clinical charts we selected 38 patients (65.8% male). The median age at



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diagnosis was 7.5± 3.68 years (0.08 – 16). The major percentage of patients was school age children between 6 and 10 years (39.5%). Etiology diagnosis was possible in a significant proportion (84.2%) of children with central diabetes insipidus. The etiology of central DI was acquired in 97.4%, being the intracranial tumors (57.9%) the most frequent and in first place craniopharyngioma (42.1%). For clinical manifestations 100% of patients had polyuria; 78.9%, polydipsia; headache, 23.7%; nicturia, 21.1%; short stature, 10.5%; vomit, 7.9%; fatigue, 5.3%, loss of weight, 2.6%. 39.4% of patients had an anterior pituitary endocrine abnormality being the TSH deficiency (36.8%) and the ACTH deficiency the most frequent (34.2%). Conclusions: Central diabetes insipidus affected more frequently males and school age children. Etiology diagnosis is possible in a significant proportion of children with central diabetes insipidus. The acquired forms of DI are the most common, being intracranial tumors at the top specially craniopharyngioma. Accompanying abnormal anterior pituitary function is most often encountered with special emphasis in TSH deficiency and ACTH deficiency. Key Words: central diabetes insipidus

INTRODUCCIÓN La diabetes insípida central constituye una entidad que se caracteriza por la incapacidad de concentrar la orina, inhabilidad resultante de una deficiencia total o parcial en la liberación de hormona antidiurética (ADH). El término diabetes es acuñado por Areteo de Capadocia, derivando éste de la palabra griega: “diabaínein” haciendo referencia a la micción de grandes cantidades de agua. Desde el año 1990 se han detectado más de 20 mutaciones en el gen AVP-NPII, gen compuesto por 3 exones y localizado en el cromosoma 20p13 (1).

El espectro clínico de la diabetes insípida central es amplio siendo la poliuria y la polidipsia la expresión clínica predominante, en respuesta a la falta de regulación del balance hídrico, llegando el paciente a ingerir grandes cantidades de agua (hasta 20 litros) (2). Se considera poliuria a una diuresis superior a 5cc/kg/hora y/o >80cc/m2/hora (>2L/m2/día) (3) en niños, siendo frecuente otras manifestaciones como deshidratación, falla para medrar, pérdida de peso, estreñimiento, fiebre (4). La diabetes insípida central es una entidad poco frecuente con un incidencia en la población general de 3 en 100 000 con una ligera preponderancia masculina (60%) (5).

Para el diagnóstico apropiado de diabetes insípida central resulta necesario en primer lugar constatar la poliuria referida por los padres y/o el paciente, registrando el horario y el volumen de la ingestión de líquidos y de las micciones con determinación de la densidad urinaria en cada una de ellas (6,7)

Una vez que se constata la poliuria el paciente debe someterse a una prueba de restricción hídrica. Confirmado el cuadro de diabetes insípida, se administra desmopresina intranasal 10 ug, la cual deberá provocar un incremento en la osmolaridad urinaria (aumento del 50% del valor basal de la osmolaridad urinaria ó > 450 mOsmol/L) y una disminución de la diuresis, lo que permite confirmar el origen neurogénico del cuadro y descartar la forma nefrogénica. Una vez establecido el diagnóstico de diabetes insípida central se deben efectuar estudios complementarios para determinar la etiología como RMN cerebral y de silla turca, radiografía de cráneo y de huesos largos así como la valoración de las hormonas adenohipofisiarias. (2)

las causas de diabetes insípida central son diversas. En la actualidad gracias al desarrollo de estudios complementarios más sofisticados y al avance de los métodos diagnósticos, la proporción de pacientes con diabetes insípida central idiopática ha disminuido variando la proporción de casos según diversos estudios (18 a 54%) (8,9,10,11,12). Estas causas suelen agruparse en: hereditaria: mutaciones genéticas de herencia autosómica dominante, herencia autosómica recesiva, Sindrome de Wolfram, y adquirida que puede ser: de origen tumoral (craneofaringioma, germinoma, glioma óptico, metástasis de otros tumores, linfoma/leucemia) traumática (post traumatismo craneoencefálico), infecciosa (meningitis, absceso cerebral, encefalitis), granulomatosa (sarcoidosis, tuberculosis), autoinmune, hipoxia-isquemia, idiopática y asociada a malformaciones cerebrales (defectos de la línea media como displasia septoóptica, holoprosencefalia). De estas etiologías la más frecuente según diversos estudios son los tumores de la región hipotalámica-hipofisiaria (13, 14, 15,16).

Suttipong Wacharasindhu y cols (17). encuentra que un 70.6% de casos de diabetes insípida central se debe a tumores intracraneales, de los cuales 30% es debido a craneofaringioma, y el 29.4% restante se debe a causas no tumorales entre las que se encuentra en primer lugar infecciones del SNC (33.2%), hipoxia-isquemia por eventos terminales (26.8%), idiopática (13.5%), traumática (6.6%).

Características clínicas de pacientes con Diabetes Insípida Central diagnosticados en el Servicio de Endocrinología del (INSN)


138 Miguel De los Santos y col.

Bajpai(18), por otro lado, expone la mayor frecuencia de diabetes insípida central idiopática (32%), 22% trauma postquirúrgico, 18% patología cerebral tumoral e infecciosa. De Buyst et al (19) refieren una mayor incidencia de tumores cerebrales (29%) como etiología de esta enfermedad endocrina. Con respecto al momento de la presentación del cuadro se postula que si se diagnostica después de los 5 años y se encuentra asociado a talla corta sugiere una etiología orgánica cerebral(18). También se han descrito asociación con deficiencias hormonales de la hipófisis anterior siendo en orden descendente de frecuencia hipotiroidismo central (75%), insuficiencia suprarrenal secundaria (65%) deficiencia de hormona de crecimiento (63.6%), hiperprolactinemia (62.5%), en especial en los casos de tumores cerebrales (17).

la edad promedio de diagnóstico en pediatría es de 6 a 7 años de edad según lo referido por Ae Al-Agha y cols (20), estudio realizado en Australia y por Maghnie y cols (9). en Italia. Si bien es cierto es difícil plantear una mayor frecuencia de algún tipo específico de diabetes insípida central en un grupo etáreo determinado, Pivonello et al (21)

establece que la diabetes insípida central de origen autoinmune es más frecuente en menores de 30 años, con antecedentes personales y familiares de enfermedades autoinmunes y visualización de engrosamiento del tallo hipofisiario, mientras que las mutaciones en el gen de arginina vasopresina neurofisina II producen sintomatología de diabetes insípida central incluso antes de los 6 años de edad (22,23).

La diabetes insípida central suele iniciarse de forma brusca. Con frecuencia el paciente o sus padres relatan que el comienzo de la poliuria y la polidipsia tuvieron lugar un día determinado. Si bien la magnitud de la poliuria varía de un paciente a otro, siempre excede con creces el volumen urinario habitual, con la consiguiente nicturia y enuresis en niños que controlaban esfínteres sin dificultad. Es habitual que los pacientes tengan tres a cuatro micciones nocturnas, acompañadas de ingestión de agua en especial fría. Al respecto De Buyst (17) halla la siguiente frecuencia en la presentación clínica: poliuria (74%), polidipsia (70%), fatiga (40%), nicturia (37%), retraso del crecimiento (30%) y cefalea (30%). El consumo de líquidos puede ser en algunos casos compulsivos, de tal forma que si se impide el consumo, el paciente puede presentar episodios de agresividad y en el niño pequeño, de irritabilidad y llanto intenso.

En niños pequeños los problemas intercurrentes como diarreas o vómitos, llevan a cuadros de deshidratación grave, los cuales si no son evaluados adecuadamente pueden subestimar el diagnóstico de diabetes insípida (24,25). El presente trabajo describe las características clínicas y epidemiológicas de pacientes con diagnostico de Diabetes Insípida atendidos en una institución pediátrica y revisa la literatura internacional con la finalidad de plantear la necesidad de un reconocimiento y tratamiento temprano de esta enfermedad.

MATERIALES Y MÉTODOSEs un estudio descriptivo, retrospectivo, observacional. Se incluyó en el estudio los casos de pacientes pediátricos cuyas edades se encontraban entre un mes a 17 años 11 meses de edad que tuvieron diagnóstico de diabetes insípida central realizado en el Servicio de Endocrinología del INSN. El tamaño de la muestra, obtenido por muestreo intencional no probabilístico,y estuvo conformada por todos los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión en el lapso de Enero 2001 al Diciembre 2010.

Criterios de inclusión • Paciente entre un mes a 17 años 11 meses

de edad diagnosticado de diabetes insípida central por el Servicio de Endocrinología del INSN, ya sea por consulta externa o mediante interconsulta de otro servicio, durante el periodo del 1° de Enero del año 2001 al 31 de Diciembre del año 2010.

• Se incluyeron las historias clínicas que describieron los criterios diagnósticos de esta enfermedad especificados por el investigador.

Criterios de exclusión

• No se incluyeron las historias clínicas que estuvieron fuera del tiempo previsto para el estudio.

• No se consideraron las historias clínicas incompletas (Por ejemplo si se omitieron partes importantes como los criterios diagnósticos de diabetes insípida central, o si no se encontró la historia clínica completa en archivo).

• No se consideraron aquellos pacientes en quienes se realizó prueba terapéutica con desmopresina por sospecha de diabetes insípida central sin evaluación por el Servicio de Endocrinología o sin contar con estudios completos.


139

El proyecto fue sometido a la autorización de la Oficina Ejecutiva de Apoyo a la Investigación y Docencia Especializada, previa exoneración del Comité de Ética del INSN. Una vez que fue aprobado el proyecto se recolectaron los datos a través de un instrumento diseñado que consideró las variables de la investigación, a partir de las historias clínicas seleccionadas, de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión establecidos en la metodología del estudio. El control de calidad de los datos se efectuó a través de la contrastación de los reportes anuales de las Oficinas de Epidemiología y Estadística (HISS) de esta institución con las bases de datos del Servicio de Endocrinología para la selección de los pacientes y la posterior búsqueda de las historias clínicas en archivo. Los datos se analizaron por medio del paquete estadístico SPSS v15. El análisis estadístico incluyó un análisis descriptivo de todas las variables expresado en frecuencias y porcentajes y para algunas variables, promedios y rangos.

RESULTADOSSe revisaron 149 historias clínicas de pacientes con posible diagnóstico de diabetes insípida central de acuerdo a los registros estadísticos del INSN de pacientes evaluados por consultorio externo y hospitalización (interconsulta) durante el periodo del 1 de enero del 2001 al 31 de diciembre 2010. Muchos de estos pacientes no cumplieron con todos los criterios diagnósticos de diabetes insípida central, por lo que finalmente la muestra quedó conformada por 38 pacientes. De los 38 pacientes estudiados el 65.8% fueron de sexo masculino y el 34.2%, de sexo femenino. (relación varón/mujer: 1.9) La edad promedio fue de 7.5 ± 3.68 años. El rango de edad osciló desde 0.08 años (1mes de edad) hasta los 16 años de edad. Se encontró que 34 de los pacientes con diabetes insípida central (89.5%) presentaron un cuadro permanente. Los pacientes fueron en su mayoría escolares (39.5%) siendo solamente 2 lactantes (5.3%). En estos últimos el diagnóstico etiológico de la diabetes insípida central fue de hidrocefalia congénita y agenesia del cuerpo calloso (como parte de otros defectos de la línea media), siendo éste último la que presentó diabetes insípida central más tempranamente (al mes de edad). Con respecto a la etiología de la diabetes insípida central, se identificó una causa

subyacente en el 84.2% de los pacientes. Las causas adquiridas fueron las más representativas (97.4%) y luego la malformación cerebral (2.6%). Los tumores intracraneales constituyeron la causa más frecuente (57.9%), seguido por la diabetes insípida central idiopática (15.8%), histiocitosis de células de Langerhans (13.2%) e infección del SNC (2.6%). Dentro de la categoría otros se consideraron 3 pacientes con diagnóstico de neurohipófisis ectópica, hidrocefalia hipertensiva secundaria a quiste aracnoideo occipital e hipofisitis crónica. El craneofaringioma (42.1%) estuvo en primer lugar dentro los tumores intracerebrales (Tabla 1).

TAbLA 1. Características de los pacientes con Diabetes Insipida.

Características N (%)

Nro de pacientes 38Sexo Masculino 25 (65.8%)Femenino 13 (34.2%)Edad en años * 7.5 ± 3.68 (0.08 16)Relación varón/mujer 1.9/1Tipo de diabetes insípida centralTransitoria 4 (10.5%)Permanente 34 (89.5%)Grupo etáreoLactante (1 mes a 11 meses 29 días) 2 (5.3%)

Preescolar (≥ 1 año a < a 6 años) 10 (26.3%)

Escolar (≥ 6 años a < 10 años) 15 (39.5%)Adolescente (≥ 10 años a < 19 años) 11 (28.9%)Etiología Adquirida 37 (97.4%)Tumor intracraneal 22(57.9%)Craneofaringioma 16 (42.1%)Germinoma 2 (5.3%)Adenoma hipofisiario 2 (5.3%)Meduloblastoma 1 (2.6%)Astrocitoma cerebeloso 1 (2.6%)Idiopática 6 (15.8%)Histiocitosis de células de Langerhans 5 (13.2%)Otros 3 (7.9%)

Infección del SNC 1 (2.6%)

Malformación cerebral 1 (2.6%) Hereditaria

* Media ± desviación estándar



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El espectro clínico de la diabetes insípida central es amplio y variado con signos y síntomas cardinales para su diagnóstico. Los signos y síntomas más frecuentes encontrados se muestran en la Tabla 2. La poliuria estuvo presente en el 100% de los pacientes, polidipsia (78.9%), cefalea (23.7%), nicturia (21.1%), talla baja (10.5%), vómitos (7.9%), fatiga (5.3%), pérdida de peso (2.6%). Las alteraciones hormonales adenohipofisiarias que suelen asociarse con la diabetes insípida central se encontraron en el 39.4% de los pacientes. La deficiencia de tirotropina (TSH) fue la más frecuente (36.8%), seguido por la deficiencia de hormona adrenocorticotropa (ACTH) (34.2%), deficiencia de hormona de crecimiento (GH) (5.3%), deficiencia de hormona luteinizante/foliculoestimulante LH/FSH (7.9%) e hiperprolactinemia (5.3%). Se observó deficiencia adenohipofisiaria hormonal múltiple en el 7.8% de los pacientes.

TAbLA 2. Manifestaciones clínicas y alteraciones adenohipofisiarias de los pacientes con diabetes

insípida central.

Características N (%)Manifestaciones clínicas Poliuria 38(100%)Polidipsia 30(78.9%)Cefalea 9 (23.7%)Nicturia 8 (21.1%)Talla baja 4(10.5%)Vómitos 3(7.9%)Fatiga 2 (5.3%)Pérdida de peso 1 (2.6%)Alteraciones adenohipofisiarias 15 (39.4%)Déficit de TSH 14(36.8%)

Déficit de ACTH 13 (34.2%)

Déficit de LH/FSH 3 (7.9%)Déficit de GH 2 (7.9%)Hiperprolactinemia 2 (5.3%)Deficiencia hormonal adenohipofisiaria múltiple 3 (7.9%)

Considerando la duración del cuadro (transitorio y permanente) los tumores intracraneales constituyeron el 50% de la etiología de la diabetes insípida central transitoria y fueron la causa más frecuente de diabetes insípida central en ambos grupos. Los diagnósticos de los 4 casos transitorios fueron: adenoma hipofisiario, astrocitoma cerebeloso, absceso cerebral e hidrocefalia hipertensiva secundaria a quiste aracnoideo occipital (Tabla 3).

TAbLA 3. Etiología de la diabetes insípida central según tipo.

Etiología de la diabe-tes insípida central

Transitoria (n = 4)

Permanente (n = 34)

Adquirida 4 (100%) 33 (97%)Tumor intracraneal 2 (50%) 20(58.8%)Craneofaringioma 16 (47%)Germinoma 2 (2.9%)Adenoma hipofisiario 1 (25%) 1 (1.4%)Meduloblastoma 1 (1.4%)Astrocitoma cerebe-loso 1(25%)

Idiopática 6 (17.6%)Histiocitosis de cél. de Langerhans 5 (14.7%)

Otros 1(25%) 2 (5.8%)nfección del SNC 1(25%)

Malformación cerebral 10 (26.3%) 1 (3%)

Hereditaria 15 (39.5%)

DISCUSIÓNla prevalencia de diabetes insípida central en esta muestra fue mayor en el sexo masculino (65.8%, relación varón/mujer: 1.9) que concuerda con lo descrito por otros investigadores como el de Bajpai y cols(18) que encuentra una relación varón/mujer de 2.1 y Wacharasindhu y cols(17). de 1.12. La edad promedio fue de 7.5 años de edad, similar hallazgo lo describe Al – Agha(20) de 6.7 años de edad, De Buyst(19) de 8.6 años edad y Maghnie y cols(10) de 7 años de edad. Además en este estudio se observó que el 39.5% de los pacientes eran escolares entre 6 y 10 años de edad, hallazgo que otros estudios sugieren por la edad promedio de los sujetos de investigación pero no determinan con claridad. La paciente con menor edad diagnosticada fue de 1 mes de edad siendo la causa de la diabetes insípida central una malformación cerebral (agenesia del cuerpo calloso), descrito también por Al–Agha(20) cuyo menor paciente con diabetes insípida central fue un paciente de 2 meses de edad con displasia septo-óptica. Esto sugiere que malformaciones cerebrales de la línea media tienden a presentar diabetes insípida central tempranamente.

En lo que respecta a la etiología del cuadro de diabetes insípida central se identificó que las causas adquiridas fueron la mayor parte de las enfermedades subyacentes (97.4%), Ae Al– Agha(20) y cols. describen también una proporción mayoritaria de dicha etiología (61.9%). Los tumores intracraneales estuvieron a la cabeza de

Miguel De los Santos y col.


141

este grupo (57.9%) y de éstos el craneofaringioma (42.1%), el más representativo, seguido por el germinoma, adenoma hipofisiario, astrocitoma cerebeloso y meduloblastoma. Este porcentaje es superior a los encontrados por otros estudios. De Buyst y cols (19) identifican que el 51% de los sujetos de investigación presentan un tumor intracraneal responsable del cuadro de diabetes insípida central. Maghnie y cols(10), en una investigación multicéntrica realizado en 4 diferentes hospitales pediátricos de Italia encuentran una cifra un poco más baja de tumores intracraneales (23.6%), principalmente craneofaringioma y germinoma hipotalámico. Por otro lado Catli et al (8), observan un 38.5% de tumores intracraneales siendo el craneofaringioma el más frecuente, mientras que Luoreiro y cols (26). En Chile describen un 40% de casos atribuidos a los tumores intracerebrales. Esta mayor proporción de tumores intracraneales como causa de diabetes insípida central en nuestra muestra podría explicarse por el hecho de que el instituto es un centro de referencia nacional que recibe pacientes de alta complejidad neuroquirúrgica para ser intervenidos siendo en su gran mayoría tumores intracraneales.

En la evaluación de la etiología también son importantes otros aspectos. Por un lado la histiocitosis de células de Langerhans que representó en esta investigación el 13.2% de los pacientes es un hallazgo en conformidad por lo descrito por otros estudios que encuentran prevalencias de 16% (10), 11% (19), 18% (18). Esto confirma que sigue constituyendo una significativa proporción de pacientes con diabetes insípida central y por tanto una enfermedad que se debe tener siempre presente al evaluar a un niño con esta condición clínica. Un segundo punto es que la diabetes insípida central idiopática es cada vez menos frecuente ya que investigaciones de principios de década como la de Maghnie y cols (10) reportan 54%, mientras que Pivonello et al (21) posteriormente de 42%, Bajpai et al (18), de 32%, Catli et al (8), de 29.4% y Richards et al (12), de 11%. Nuestro estudio revela la misma tendencia encontrándose un porcentaje de 15.8%, esto lo podríamos atribuir a que los métodos diagnósticos en el transcurso del tiempo han ido perfeccionándose y evaluándose de mejor manera.

Dentro de la categoría otros se consideraron tres pacientes con diagnóstico de neurohipófisis ectópica, hidrocefalia hipertensiva secundaria a quiste aracnoideo occipital e hipofisitis crónica.

En este último paciente el diagnóstico de hipófisis crónica se estableció por biopsia de tallo hipofisiario al hallarse éste engrosado por estudio de imágenes, lo cual sugirió diabetes insípida autoinmune aunque dicha característica no es exclusiva de autoinmunidad y además faltan otros criterios importantes como antecedente de enfermedades autoinmunes, presencia de autoanticuerpos y la imprescindible determinación de anticuerpos circulantes contra las células secretoras de arginina vasopresina (AVPcAb) para ser catalogado como tal. Pivonello et al (21) menciona que el 23.3% de los pacientes con diabetes insípida central presenta autoinmunidad por lo que deben ser clasificados como autoinmune aunque una gran proporción de ellos son inicialmente clasificados como diabetes insípida idiopática. En nuestra investigación se halló 2.6% de etiología probablemente autoinmunitaria aunque dicha cifra podría haber ascendido con un estudio más profundo de autoinmunidad en los pacientes del grupo idiopático (18.2%). No se determinaron casos de diabetes insípida central hereditaria a diferencia de otros estudios como el de Maghnie y cols (10), que reportan 2.5% y Pivonello et al (21), 4% de pacientes afectados.

En nuestra investigación se consideró el tiempo de duración de la diabetes insípida central para definir transitoriedad si dentro de una semana del traumatismo del SNC (post quirúrgico) hubo normalización clínica y laboratorial de los parámetros alterados que permitieron considerar el cuadro de diabetes insípida central remitido, siendo los diagnósticos en los 4 casos transitorios: adenoma hipofisiario, astrocitoma cerebeloso, absceso cerebral e hidrocefalia hipertensiva secundaria a quiste aracnoideo occipital. Esta observación resulta importante desde el punto de vista de seguimiento ya que a pesar de la organicidad de la diabetes insípida central sugeriría que un grupo de pacientes no presentaría diabetes insípida central de manera permanente (10.5%), claro que esto debería ser verificado con estudios longitudinales.

Del espectro clínico de la sintomatología de la diabetes insípida central existen signos y síntomas cardinales para su diagnóstico. La poliuria estuvo presente en el 100% de pacientes seguido por la polidipsia (78.9%), cefalea (23.7%), nicturia (21.1%), talla baja (10.5%), vómitos (7.9%), fatiga (5.3%) y pérdida de peso (2.6%). Esto es coherente con lo que describe De Buyst et al(19), siendo poliuria (74%) y polidipsia, (70%), los



142

signos más prevalentes y lo que también observan Luoreiro y cols (26) con mayor frecuencia (62.5% para poliuria y polidipsia).

Las alteraciones hormonales adenohipofisiarias acompañan a la diabetes insípida central en especial cuando hay una etiología orgánica subyacente (18). En nuestra investigación se determinó en el 39.4% de los pacientes afección adenohipofisiaria, comparable con lo que describe Bajpai y cols (18), de 33% y Richards y cols (12) de 30%. Sin embargo existen diferencias en relación a cuál es la deficiencia más frecuentemente asociada. Al respecto Catli y cols (8). establecen que el hipotiroidismo central (44%) es el compromiso más frecuente seguido por la deficiencia de ACTH (38%), de forma semejante Wacharasindhu et al, documentan hipotiroidismo central (75%) como principal alteración adenohipofisiaria y en segundo lugar deficiencia de hormona adrenocorticotropa (65%). Estos resultados son congruentes con lo encontrado en este estudio donde el hipotiroidismo central (36.8%) y la insuficiencia suprarrenal secundaria (34.2%) fueron las afecciones adenohipofisiarias más prevalentes. Por otro lado, Bajpai y cols (18) al igual que Maghnie et al (10) reportan un mayor compromiso del eje somatotropo con deficiencia de hormona de crecimiento en primer lugar (33% y 61% respectivamente), mientras que en nuestro estudio ocupó el cuarto lugar dentro de las alteraciones hormonales. Esta diferencia podría explicarse en que no a todos los pacientes se les realizó las mismas determinaciones hormonales priorizando

en muchos casos el dosaje de hormonas que indiquen integridad de una buena respuesta al estrés en el periodo perioperatorio (determinación de ACTH, TSH) y por las dificultades que implica para un paciente hospitalizado en postoperatorio de cirugía neuroquirúrgica mayor realizar un test de estimulación de hormona de crecimiento con el ayuno respectivo. Cabe destacar que a los lactantes, preescolares y escolares no se les solicitó determinación de LH y FSH ya que son hormonas que se incrementan en la pubertad y por lo tanto se valoran cuando se piensa en un retraso puberal por hipogonadismo hipogonadotrópico.

CONCLUSIÓNPodemos concluir que el espectro clínico de la diabetes insípida central es amplio y variado con signos y síntomas cardinales para su diagnóstico como la poliuria y la polidipsia. La mayor frecuencia de diabetes insípida central en esta muestra fue en el sexo masculino y en el grupo de escolares (6 y 10 años de edad). En la mayoría de pacientes con diabetes insípida central es posible identificar una causa subyacente. Las enfermedades adquiridas fueron las más representativas constituyendo los tumores intracraneales la primera etiología destacando entre ellos el craneofaringioma. Las alteraciones hormonales adenohipofisiarias pueden acompañar a la diabetes insípida central, de éstas las más frecuentes son la deficiencia de tirotropina (TSH) y de hormona adrenocorticotrópica (ACTH).


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Correspondencia: Dr. Miguel De los Santos Jr. Valle Riestra 1388 – E. Pueblo Libre. Telf. 4617617


Recibido: 10/11/12

Aceptado: 10/12/13



144

Etiología de la Meningitis Bacteriana en niños entre los 3 meses y 5 años de edad en el Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima – Perú, 2003 – 2008.

Etiology of Bacterial Meningitis en Children between 3 month and 5 years of age. Instituto de Salud del Niño, Lima – Perú, 2003 to 2008.

Natalia Benza1 Diego Aspillaga1 Mariela Barrios1 Ximena Bueno1 Rafael Gustin2

(1) Alumno de Sexto Año de Medicina de la Universidad de San Martín de Porres

(2) Médico Pediatra, Asistente del Servicio de Medicina “C” del Instituto Nacional de Salud del Niño

RESUMENObjetivo: El presente trabajo es un estudio clínico - epidemiológico, retrospectivo, descriptivo, longitudinal.El objetivo principal fue determinar la etiología de meningitis bacteriana y el número de casos causados por Haemophilus influenzae “b” (Hi”b”) antes y después de la inclusión de la vacuna en el programa ampliado de inmunizaciones (PAI), en niños de 3 meses a 5 años de edad en el periodo comprendido entre Enero del 2003 a Julio 2008 en el Instituto Nacional de Salud del Niño. Materiales y métodos: Se analizaron 106 historias clínicas de niños entre 3 meses y 5 años con diagnóstico de meningitis. Se evaluaron las características del LCR guiándonos de la tabla comparativa de la European Journal of Neurology, y del “Bacterial Meningitis Score”, posteriormente, se procedió a revisar los cultivos para confirmar la presencia de un determinado agente. Para un mejor análisis estadístico, se agruparon los casos registrados en dos periodos, el primero previo a la introducción de la vacuna contra el Hi”b” (2003 - 2004) y el segundo, tras su introducción en el sistema del PAI (2005 – 2008). Resultados: Se encontró que los casos por meningitis bacteriana han disminuido en 30% en relación a años anteriores. Se observó que la mayor parte de casos fueron en niños menores de 24 meses. Determinamos que el principal agente causal de Meningoencefalitis (MEC) bacteriana fue por Hi“b” (29,2%), de estos casos el 68,29% ocurrieron en el periodo previo a la introducción de la vacuna contra Hi“b” y el 18,75% en el periodo posterior. Así mismo se observó que la bacteria predominante en el periodo posterior a la introducción de la vacuna es el Streptococo pneumoniae. Conclusiones: Los casos de menigitis por Hi“b” han disminuido considerablemente luego de la introducción en el PAI, de la vacuna anti Hi”b”, en niños menores de 5 años. Concluimos también que en la actualidad el principal agente causal de MEC bacteriana en niños menores de 5 años es el Streptococo pneumoniae. Palabras Clave: Haemophilus Influenza tipo “b”, Vacuna anti Hib, Meningitis Bacteriana, Niños.

SUMMARYObjective: In the latest study of Bacterial Meningitis done at Instituto Nacional de Salud del Niño prior to the introduction of the Haemophilus influenzae type b (Hi”b”) conjugate vaccine, it was found that Hi”b” infections were the leading cause of meningitis, affecting mainly children under 24 months of age. (4) Our main objective was to determine the etiology of bacterial meningitis and the number of cases caused by Haemophilus influenzae type b before and after the introduction of the haemophilus influenzae type b (Hib) conjugate vaccine in the national immunization program.

Methods: In our descriptive, longitudinal, retrospective study, we analyzed medical records of 106 inpatients children at Instituto Nacional de Salud del Niño between 3 months and 5 years of age with a diagnosis of bacterial meningitis, from 2003 to 2008. We divided the records in two, the first period, prior to the introduction of the Haemophilus influenzae type b (Hib) conjugate vaccine (2003 - 2004) and the second after the introduction of the vaccine into the PAI (Programa Ampliado de Inmunizacion) (2005 - 2008). We evaluated the characteristics of CSF using the comparative table of the European Journal of Neurology, and the "Bacterial Meningitis Score," after that, we proceeded to review the culture to confirm the presence of a specific agent. Results: The rate of bacterial meningitis declined 30% compared to the previous study done at



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Instituto Nacional de Salud del Niño. Incidences remain higher for patients under 24 months of age. Haemophilus influenzae type b accounted for 29.2% cases of bacterial meningitis and Streptococcus pneumoniae 13.2%. During the period prior to the introduction of the vaccine, Haemophilus influenzae type b was responsible for 68.29% of cases, in contrast to the period following the introduction of the vaccine, constituting 18.75 %. Streptococcus pneumoniae became the predominant pathogen of bacterial meningitis since the introduction of the Hib vaccine. Conclusions: The rate of bacterial meningitis has decreased from 2002 to 2008.After the introduction of the H. influenza type b conjugate vaccine, bacterial meningitis caused by H. influenza type b was decreased. The most frequent etiologic agent of bacterial meningitis in children under 5 years of age was Streptococcus pneumoniae.Key Words: Haemophilus influenzae type b, Anti Hi”b” vaccine, Bacterial Menigitis, children

INTRODUCCIÓNla meningitis bacteriana es un problema de salud pública debido a su alta incidencia, letalidad y alta frecuencia de secuelas. Se define a la meningitis bacteriana como la inflamación de las meninges, que es identificada por el número anormal de leucocitos en líquido cefalorraquídeo y la presencia de bacterias en LCR (1). La meningitis bacteriana es la infección purulenta que afecta el espacio subaracnoideo. Está asociada a una reacción inflamatoria a nivel del sistema nervioso central, que tiene como resultado alteración de la conciencia, convulsiones e incluso aumento de la presión intracraneana (2). La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el haemophilus influenzae “b”, es responsable de aproximadamente tres millones de enfermedades graves y de miles de defunciones anuales, en su mayoría debidas a meningitis y neumonía(3). Entre los principales agentes patógenos de la meningitis bacteriana entre los 3 meses y 5 años de edad se encuentran el Streptococo pneumoniae (neumococo), el Haemophylus influenzae “b” (Hib) y la Neisseria meningitidis (meningococo).

En el último estudio realizado en el Instituto Nacional del Niño, previo a la inclusión de la vacuna en el esquema nacional de inmunizaciones, se concluyó que las infecciones por Hib eran la primera causa de meningitis en niños en edad preescolar (4). La principal herramienta diagnóstica, cuando se sospecha de meningitis bacteriana, es el estudio del liquido cefalorraquídeo (LCR). El hallazgo

de pleocitosis, a predominio polimorfonuclear, hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia, líquido turbio y presión elevada, sugieren una infección bacteriana. La “European Journal of Neurology” publicó en abril del 2008, una tabla comparativa de los hallazgos encontrados en el examen de líquido cefalorraquídeo en cuadros de meningitis, diferenciando de acuerdo a sus características, la probable etiología. (Tabla 1) (5). Por otro lado, el “Bacterial Meningitis Score” (6) clasifica a pacientes con muy bajo riesgo de presentar meningitis bacteriana si no presentan alguno de los siguientes criterios: tinción Gram de líquido LCR, se considerara positivo si presenta bacterias Gram negativas o positivas, recuento absoluto de neutrófilos en LCR igual o mayor a mil células por micro litros (1000 cells/μL), proteínas presentes en LCR igual o que superen a los ochenta miligramos por decilitro (80 mg/dL), neutrófilos en sangre periférica mayor o igual a diez mil células por microlito (10 000 cells/μL) e historia de convulsiones previa durante el periodo de enfermedad.

Nigrovic y colaboradores en el 2007, confirmaron la efectividad de esta escala con un valor predictivo negativo del 100%, así como un intervalo de confianza de 97-100%. (6) El cultivo del LCR nos confirma el diagnóstico de meningitis bacteriana. El pronóstico de la meningitis bacteriana depende sobre todo de la edad del paciente, el patógeno causante y la competencia del sistema inmune. De acuerdo con estadísticas proporcionadas por la OMS, el Hi”b” es el responsable del 20 al 25 por ciento de las muertes en menores de 5 años, principalmente en los países subdesarrollados. Sin embargo, de los agentes etiológicos de la meningitis bacteriana, la infección por neumococo es la que conlleva a peor pronóstico(7). Uno de los grandes avances de la Medicina Preventiva en los últimos años es el haber llegado a producir una vacuna de excelente calidad con un alto índice de protección contra las infecciones invasivas por Hi“b”, lo que ha llevado a prácticamente erradicar las infecciones invasivas por esta bacteria en los países que, en forma sistemática, tienen un programa de vacunación para sus niños menores de 5 años. En nuestro país esta vacuna ingresó en el sistema del PAI en enero del 2005. Antes del ingreso de la vacuna conjugada al esquema de inmunizaciones, el Hi”b” era la primera causa de meningitis bacteriana, cinco años después de su introducción en los Estados Unidos, el Streptococo pneumoniae pasó a ser el patógeno predominante causal de meningitis bacteriana en edad preescolar. (8)

Desde enero del año 2000, la vacuna conjugada



146

contra el neumococo ingresó al esquema de inmunizaciones de Estados Unidos. Con esta medida se espera que el neumococo dejara de ser un agente patógeno importante causal de meningitis y otras enfermedades como la neumonía o bacteriemia (9). Jacobs y colaboradores, en el 2008, publicaron el impacto sobre la incidencia en la enfermedad neumocócica tras la introducción de la vacuna conjugada (PCV7) en el año 2000. Se observó una disminución de 92,6% de casos por los siete serotipos más comunes de neumococo responsables de la mayor parte de casos de enfermedad invasiva por Streptococo pneumoniae en edad pediátrica (10).

MATERIALES Y MÉTODOSLa población estudiada comprende a aquellos niños con el diagnostico de meningitis bacteriana entre los 3 meses a 5 años de edad. El estudio se realizó en el Instituto Nacional de Salud del Niño en Lima – Perú, en el período comprendido entre enero del 2003 hasta julio del 2008. Para el análisis estadístico, se agruparon los casos registrados en dos periodos, uno previo a la introducción de la vacuna (2003 - 2004) y el otro luego que se introdujo la vacuna en el PAI (2005 – 2008). Los criterios de inclusión fueron pacientes de 3 meses a 5 años con diagnóstico de meningitis bacteriana demostrada por las características del líquido cefalorraquídeo y/o cultivo positivo para algún agente bacteriano. Los criterios de exclusión fueron, meningitis tuberculosa, presencia de enfermedad

previa del sistema nervioso, todos los LCR que no cumplan con los criterios de MEC bacteriana. Para la recolección de la información, se diseño una ficha de datos en la cual se encontraban incluidas las variables de nuestro interés. Una vez obtenida la información se utilizó el programa Excel para organizar la información. Finalmente se utilizó el software SPSS 13.0 para el procesamiento y análisis de la información.

RESULTADOSLuego obtener los números de historias clínicas de la unidad de registros médicos del Instituto Nacional de Salud del Niño y de verificar los criterios de inclusión y exclusión, se revisaron 106 historias de pacientes hospitalizados con Meningitis Bacteriana. El 59.4% (n=63) fueron varones y el 40.6% (n=43) mujeres, y en relación a la edad el 79.2% (n=84) de los casos de meningitis bacteriana se encontró en el grupo de pacientes menores de 2 años y 20.8% (n=22) en mayores. De esta muestra fallecieron 10 pacientes que corresponden al 9.4%. Se encontraron 53.8% (n=57) de cultivos positivos y 46.2% (n=49) de cultivos negativos, el 29.2% (n=31) fue causado por Hi”b”, seguido del Streptococco pneumoniae con 13.2% (n=14) y 11,3% (n=12) fueron otros agentes etiológicos tales como, Enterococo, Moraxella sp, Cándida sp, Klebsiella sp, haemophilus aphtophilus, E.coli, Enterobacter, Acinetobacter sp, haemophilus influenzae no tipificable y Staphylococcus aureus, como se muestra en la Figura 1.

0

10

20

30

40

50

Cultivos en LCR

Negativo 46.2%

(n=49)

Hi"b" 29.2%

(n=31)

Neumococo

13.2% (n=14)

Otros11.3%

(n=12)

FIGURA 1. Resultados de cultivos de LCR en pacientes con Meningitis Bacteriana.(Otros: Enterococos, Moraxella sp, Cándida sp, Klebsiella sp, haemophilus aphtophilus, E.coli, Enterobacter,

Acinetobacter sp, Haemophilus influenzae no tipificable y Staphylococcus aureus)

Natalia Benza y col.


147

De los cultivos positivos de LCR en pacientes con meningitis bacteriana se obtuvieron 31 casos por Hi”b”, de estos 28 correspondían al período 2003 – 2005 y desde el 2006, luego de 1 año de haberse introducido la vacuna anti Hi”b”, se obtuvieron sólo 3 casos, así mismo el Streptococo pneumoniae pasa a ser el principal agente causal de meningitis bacteriana, en el primer período se obtuvieron 6 casos y en el segundo 8, como se muestra en la Figura 2.

FIGURA 2. Cultivos positivos de LCR en pacientes con Meningitis Bacteriana antes y después de la introducción de la Vacuna Anti Hi”b”, nótese la reducción de 28 a 3 casos de Meningitis por Hi”b”. (Otros: Enterococo, Moraxella sp, Cándida sp, Klebsiella sp, haemophilus aphtophilus, E.coli, Enterobacter, Acinetobacter sp, Haemophilus influenzae no tipificable y Staphylococcus aureus)

0

2

4

6

8

2006-2008

Hi"b" (n=3)

Neumococo(n=8)Otros (n=5)

0

5

10

15

20

25

30

2003-2005

Hi"b" (n=28)

Neumococo(n=6)Otros (n= 7)

la Tabla 1 muestra las características del LCR de los pacientes con meningitis bacteriana hospitalizados en el Instituto Nacional de Salud del Niño, su aspecto, recuento y tipo de células y la glucosa.


TAbLA 1. Características del LCR en niños con Meningitis Bacteriana.

Aspecto N %

Claro 5 4.7

Lig. Turbio 47 44.3

Turbio 54 50.9

Células

< 1000 48 45.3

1000 < 10000 49 46.2

> = 10000 9 8.5

Mononucleares

< 40 75 70.8

= > 40 31 29.2

Poliformonucleares

< 60 26 24.5

> = 60 80 75.5

Glucosa

< 10 39 36.8

= 11 – 40 31 29.2

> 40 35 33

Proteínas

< 80 16 15.1

= > 80 85 80.2

= > 1000 3 2.8

DISCUSIÓNlos principales agentes etiológicos de la meningitis bacteriana encontrados fueron Hi”b” (29.2%) y Streptococo pneumoniae (13.2%), al igual que el estudio realizado en el Instituto Nacional de Salud del Niño en el año 2005, los 2 principales agentes etiológicos de meningitis bacteriana fueron Hi”b” (42%) y Streptococo pneumoniae (10%) (4). Por el contrario, en Polonia, los principales agentes fueron Neisseria meningitidis (148 cases), Streptococco pneumoniae (119 casos) y Hi”b” (39 casos); así mismo en Chile durante el periodo 1989 a 1995 los principales agentes encontrados fueron Neisseria meningitidis (33,8%) y Hi” b” (21,9%) (11) (12).


148

FIGURA 3. Casos de Menigitis por Hi”b” en el Instituto Nacional de Salud del Niño en Lima – Perú, desde 1997 hasta 2008.

0

10

20

30

40

50

60

70

1997-2002 (n=63) 2002-2005 (n=28) 2006-2008 (n=3)

Casos de Meningitis porHi"b" en el InstitutoNacional de Salud delNiño desde 1997 hasta2008

vacuna anti Hib, como ocurrió en diversos países como EEUU, Uganda y Colombia (8) (15) (16).Dentro de las pruebas diagnósticas para meningitis bacteriana, el cultivo es considerado el “gold standard”. (17) En el presente estudio se encontraron cultivos positivos en 53.8% de casos (n=57) y negativos en 46.2% (n=49). Este alto índice de negatividad se puede deber al uso empírico de antibióticos por la población. En el presente trabajo decidimos incluir las variables de edad de presentación y sexo para poder obtener datos epidemiológicos que nos permitiesen identificar a la población de riesgo. De un total de 106 pacientes identificamos que el 59.4% (n=63) fueron pacientes hombres y 40.6% (n=43) mujeres. Estos datos son similares a los encontrados en un estudio previo en el Instituto Nacional de Salud del Niño(4).

Comparando los resultados obtenidos en nuestro análisis con el del estudio realizado en el Instituto Nacional de Salud del Niño, que abarcó el mismo espacio de tiempo (5 años), encontramos que los casos de meningitis bacteriana han disminuido en un 30%, lo cual puede ser atribuido a la introducción de la vacuna anti Hi”b” durante los años analizados en nuestro trabajo (4). Para un mejor análisis de los efectos de la vacuna anti Hi”b”, dividimos el estudio en dos períodos, el primero entre los años 2003 al 2005, previo a la introducción de la vacuna y un segundo periodo que abarca desde el año 2006, un año después de la introducción de la vacuna, al 2008, y así se pudo observar la evolución epidemiológica de la meningitis bacteriana producida por este microrganismo (Figura 3).

Durante el periodo previo a la incorporación de la vacuna, el Hi”b” fue responsable de 68.29% de casos (n=28) de meningitis bacteriana, en contraste con lo encontrado en el segundo periodo donde se observó una considerable disminución de los casos constituyendo el 18.75% (n= 3) como lo muestra la Figura 3, en el que se compara también con los casos de meningitis bacteriana desde 1997.

Los efectos de la vacunación observados, pueden compararse con los vistos en Colombia, donde hubo una reducción de 40% en el número de casos de meningitis bacteriana causados por Hib en menores de 1 año, así como en Finlandia, donde los casos de MEC causada por Hib disminuyó en 22% en el primer año postvacunal(13) (14).Se observó también que en el Perú el Streptococo pneumoniae pasó a ser el patógeno predominante de meningitis bacteriana desde que se introdujo la

En diversos estudios realizados en América Latina, en países como Chile y Colombia, se pudo observar, al igual que en nuestro estudio, que la edad en la que se presentó con mayor frecuencia la meningitis bacteriana fueron durante los dos primeros años de vida, 79.2% (n=84), siendo específicamente mayor durante el primer año 60.4% (n= 64). Esto nos lleva a pensar, que cualquier estrategia que se tome para controlar la meningitis bacteriana debe de ser orientada principalmente a este grupo etario (12).

El incremento de pacientes vacunados, no sólo confiere una protección directa contra el Hib sino que también disminuye la transmisión (18). Además es importante aclarar que a pesar que la vacuna fue ingresada en el PAI en el año 2005, no todos los pacientes dentro de lo que consideramos periodo post vacunación fueron vacunados. Los tres casos encontrados con cultivo positivo para Hib durante este periodo pertenecen al grupo de pacientes no



149

vacunados. El análisis de las características de líquido cefalorraquídeo es un método de ayuda diagnóstica para meningitis bacteriana (19). Las características del LCR encontradas en el presente estudio fueron: aspecto turbio 50,9 % (n=54), leucocitos más de 1000 y menos de 10000 en 46,2% de casos (n=49), PMN mayor de 60% 75.5% (n=80), proteínas igual o mayor a 80 mg/dl 80.2% (n=85), y glucosa menos de 10 mg/dl 36.8% (n=39) (Tabla 1). De los 10 pacientes fallecidos, 8 fueron luego de la introducción de la vacuna anti Hi”b” y de ellos 6 estaban vacunados, se hallaron cultivos negativos en 5 y de los 3 pacientes restantes el cultivo fue positivo, pero no se encontró ningún agente etiológico predominante por lo que no podemos concluir que exista alguna relación entre la mortalidad y el agente causal.

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CONCLUSIONESEl número total de casos de meningitis bacteriana disminuyó considerablemente del año 2002 al 2008. El Haemophilus influenzae tipo “b”, desde el momento en que se introdujo la vacuna, dejó de ser el agente etiológico predominante, siendo ahora el Streptococo pneumoniae. El principal grupo etario afectado fueron los niños menores de 2 años de edad y de ellos los comprendidos entre 3 a 12 meses.

AGRADECIMIENTOA la Dra. Gloria Ubillus Arriola, Jefa de la Unidad de Capacitación Especializada en el Instituto Nacional de Salud del Niño y Coordinadora de Investigación en Pediatría en la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres, por su asesoría en la realización del presente estudio.


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Correspondencia: Rafael Gustin Av. Brasil 600. Instituto Nacional de Salud del Niño. Pabellón II Medicina C. Telf. 3300066


Recibido: 12/06/12

Aceptado: 10/07/12

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151

Síndrome Hemofagocítico: Reporte de 3 casos.

Hemophagocytic Syndrome: Report of 3 cases.

Susan Samalvides1, Marcos Scerpella1, Jean Pierre Meneses2, Deborah Eskenazi3, Rafael Gustin4.

1 Médico Residente de 3* año de Pediatría, Instituto Nacional de Salud del Niño

2 Interno de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia3 Médico Asistente del Servicio de Medicina “C”, Instituto

Nacional de Salud del Niño4 Médico – Pediatra, Grupo Pediátrico, Profesor de Pediatría,

Universidad Peruana Cayetano Heredia

RESUMENEl Síndrome Hemofagocítico es un síndrome hiperinflamatorio que resulta de una respuesta inmune descontrolada e inefectiva que está asociado a fiebre, hepatoesplenomegalia, falla hepática, pancitopenia, adenopatías y coagulopatía, todo esto acompañado de proliferación de tejido linfohistiocitario y hemofagocitosis. Se clasifican en primarias y secundarias, estas últimas asociadas a procesos infecciosos, neoplásicos, autoinmunes y medicamentosos. El diagnóstico resulta difícil en la población pediátrica, dada la semejanza con otras enfermedades, los signos cardinales son fiebre, hepatoesplenomegalia y citopenias. Los criterios diagnósticos son dictados por la Sociedad de Histiocitosis en el 2004 y se presentan en la tabla 3. A pesar de que no figuran en los criterios diagnósticos, casi la totalidad de estos pacientes tiene hepatitis que se manifiesta por elevación de enzimas hepáticas. Resulta importante realizar estudio de médula ósea para determinar la hemofagocitosis, sin embargo en casi el 20 % de los casos en estadios iniciales resulta difícil. El tratamiento debe iniciarse de inmediato y debe ser derivado con urgencia a hemato-oncología pediátrica, ya que el retraso del tratamiento puede conducir a una irreversible falla multiorgánica.Palabras Clave: Síndrome hemofagocítico; linfohistiocitosis hemofagocítica

SUMMARY Hemophagocytic Síndrome (HS) is a hiperinflammatory syndrome that results from an uncontrolled and ineffective immune response associated to fever, hepatosplenomegaly, hepatic failure, pancytopenia, adenopathies and coagulopathy, also featuring lymphohistiocytic tissue proliferation and hemophagocytosis. They are classified as primary and secondary, with the latter ones associated to infectious, neoplastic, autoimmune and pharmacological processes. Diagnosis is difficult in pediatriatic population, given the similiarity to other diseases, the cardinal signs are fever, hepatosplenomegaly and cytopenias. Diagnostic criteria are dictated by the Histocytosis Society in 2004 and are presented in Table 3. Although they are not listed in the diagnostic criteria, almost all of these patients have hepatitis manifested by elevated liver enzymes. It is relevant to perform bone marrow

studies in order to define hemophagocytosis, but in almost 20% of cases in early stages it is difficult to achieve. Treatment should begin immediately and the patient should be referred urgently to a pediatric hemato-oncology service, because delay in treatment can lead to irreversible organ failure.Key Words: Hemophagocytic síndrome; hemopha-gocytic lymphohistiocytosis

CASOS CLÍNICOSCaso 1: Paciente de sexo femenino de 3 años 5 meses de edad que inicia su enfermedad aproximadamente 8 semanas antes de su ingreso con fiebre y tos seca. Siete semanas antes presenta molestias urinarias por lo que le realiza examen de orina con resultado patológico, siendo tratada. Cinco semanas antes del ingreso continua febril, se presenta quejumbrosa con rigidez y dolor articular migratorio (rodilla, tobillos, codos, manos), palidez y edema bipalpebral por lo que cuatro semanas antes de su ingreso es internada en un Hospital de Arequipa. Los exámenes de laboratorio al inicio muestran anemia (Hb 8,1gr%), trombocitopenia (134000/mm3), leucocitos normales e incremento discreto de transaminasas (TGO: 98 U/L; TGP 269 U/L), función renal y perfil de coagulación normal. Durante su hospitalización se

CASO CLÍNICO



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agrega edema pretibial y muguet, y persiste febril a pesar del tratamiento antibiótico. Quince días antes del ingreso se agrega distensión abdominal, siete días despúes presenta vómitos alimentarios, ictericia de piel y escleras y orina colúrica. Cuatro días antes del ingreso la palidez se acentúa, persiste con picos febriles de 39–40 ºC. Hemograma de control muestra anemia severa, leucopenia (2700/mm3) con neutropenia severa (270/mm3) y trombocitopenia (32,000/mm3), las transaminasas se elevan aun mas (TGO: 959 U/L y TGP: 610 U/L). Se realiza Aspiración de Médula Ósea (AMO) y se observa infiltrado de células espumosas y es referida al INSN para continuar con los estudios y tratamiento.

Al examen, se encuentra una paciente despierta, relacionada con el entorno, quejumbrosa, irritable, ictérica, pálida, con edema bipalpebral, de pies y región pretibial que deja fovea, con una lesión aftosa en lengua y encías eritematosas. Soplo holosistólico multifocal II/VI. El abdomen distendido con ruidos hidroaéreos presentes con un tamaño hepático de 9 cm y un bazo a 3 cm por debajo y el bazo costal izquierdo. Adenopatía cervical derecha de 2 por 3 cm no dolorosa poco móvil y adenopatía inguinal derecha dolorosa a la palpación de 1 cm de diámetro. Movilización dolorosa de las cuatro extremidades. Exámenes de Laboratorio se muestran en la Tabla 1.

TABLA 1. Características clínicas y de laboratorio.

Características Caso 1 Caso 2 Caso 3

Fiebre (C ) 39 - 40 C 40 C 39 C

Esplenomegalia (DRCI) 3cm 3 cm 3 cm

Hepatomegalia (span) 9 cm 11 cm 7 cm

Adenopatias Cervicales Mesentéricas Cervicales

Hemograma

Hemoglobina (gr%)Leucocitos (cel/mm3)Neutrofilos (cel/mm3)Plaquetas (cel/mm3)

5,62600234

114000

7,5 21001323

114000

8,22700175583000

Fibrinogeno (mg/dl) NR 83,7 60 - 153

Trigliceridos (mg%) 217 NR 150 - 309

Hemofagocitosis en MO Si Si Si (imagen 1)

Hepatitis hipertransaminemia hipertransaminemia hipertransaminemia

Actividad de NK ausente o baja NR NR NR

Ferritina (ng/dl) 10 516 > 1500 > 2000

Proteinuria Si trazas Si (rango nefrótico)

Retención Nitrogenada No No Si

Hiponatremia Leve Leve Leve

ADA líquido NR Ascítico: 137 Pleural:127 U/L ; Ascítico: 143 U/L

NR: No se realizó; ADA: adenosin de aminasa; DRCI: debajo del reborde costal izquierdo; NK: Natural Killer

Susan Salmavides y col.


153

Durante su hospitalización se diagnostica Síndrome Hemofagocítico y es tratada como neutropenia febril con Meropenem, Vancomicina y Fluconazol. Evoluciona con mal estado general, transtorno de la coagulación y neutropenia febril severa. Tiene estudios para descartar causas secundarias de hemofagocitosis siendo todos los resultados negativos. Es referida al Instituto Nacional de Neoplásicas (INEN) y fallece antes de recibir tratamiento por hemorragia digestiva alta.

Caso 2: Paciente de sexo femenino de 1 año 10 meses de edad, procedente de Cajamarca sin antecedentes de importancia previos a la enfermedad actual. Inicia su enfermedad 1 mes antes de su ingreso con fiebre cuantificada en 40°C. Quince días antes del ingreso, continua febril y notan distensión y dolor abdominal. Siete días antes del ingreso presenta palidez que se acentúa a lo largo de los días, hiporexia y sudoración profusa, por lo que acude al INSN con un hemograma que mostraba anemia y leucopenia, siendo hospitalizada por emergencia.Al examen, paciente con palidez marcada, en aparente buen estado general, aparato cardiovascular y respiratorio dentro de límites normales. No adenopatías. Abdomen globuloso con RHA presentes, doloroso a la palpación profunda, matidez desplazable, tamaño hepático 11 cm. bazo a 3 cm por debajo del reborde costal izquierdo. Espacio de Traube ocupado. Neurológico sin alteración.

Los exámenes de laboratorio realizados al ingreso se muestran en la Tabla 1. Se realizan estudios de hemocultivos (-), urocultivo (-), Serología de virus: HBV, HCV, TORCH, EBV, VIH ELISA, Aglutinaciones tíficas y paratíficas (-), Brucela (-),

BK (-) en aspirado gástrico y líquido ascítico. Tiene ADA en líquido ascítico de 137 U/L. Recibe tratamiento antibiótico con Cefotaxime, Vancomicina y Meropenem sin mejoría, adicionalmente recibe Vitamina K y Plasma Fresco Congelado para corregir el trastorno de la coagulación. La paciente es referidos al INEN donde se le realiza biopsia hepática que muestra Linfoma de células T periféricas asociado a infección por el virus de Epstein Barr, luego fallece por insuficiencia respiratoria aguda.

Caso 3: Paciente de sexo femenino de 1 año 3 meses de edad que inicia su enfermedad 15 días antes del ingreso con deposiciones líquidas con moco sin sangre cuatro veces por día y dolor abdominal difuso, agregándose sensación de alza térmica. Diez días antes se agrega distensión abdominal, se intensifica el dolor abdominal, presenta hiporexia y presenta respiración rápida. Seis días antes, presenta mayor distensión abdominal, razón por la cual, acude a un Hospital de Chimbote donde es internada y dada de alta a los cuatro días. Por persistencia de sintomatología acude al INSN siendo hospitalizada.

Al examen físico se muestra pálida, despierta, reactiva al estímulo, ventilando espontáneamente con dificultad respiratoria, llenado capilar menor de 2", edema en miembros inferiores. Cráneo normocéfalo, pupilas isocóricas fotoreactivas, ojos levemente hundidos, mucosa oral húmeda, adenopatías cervicales múltiples bilaterales. Tórax con amplexación disminuida, tiraje subcostal, intercostal y supraesternal. Murmullo vesicular pasa disminuido en ambas bases pulmonares. Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, taquicárdicos. Abdomen: distendido,

IMAGEN 1. Aspiración de Médula Ósea (Caso 3) A.- Histiocito con glóbulos rojos fagocitados en su interior; B.- Histiocitos con ma-terial fagocitado y otro fagocitando Cortesía del Laboratorio de Hematología del Instituto Nacional de Salud del Niño.

bA



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RHA presentes, matidez desplazable, signo de la oleada positivo, tamaño hepático de 7cm, con bazo palpable a 3cm por debajo del reborde costal izquierdo. Resto del examen sin alteración. Paciente evoluciona febril, con dificultad respiratoria moderada, mal estado general, trastorno del sensorio, trastorno en la coagulación, con mayor distensión abdominal, abdomen poco depresible, con ruidos hidroaereos disminuidos. Leve rigidez de nuca. Se transfunden paquete globular y plasma fresco congelado en múltiples ocasiones. Se inicia tratamiento antibiótico con Meropenem y Vancomicina. Se realizó AMO encontrándose macrófagos con globulos rojos fagocitados (Ver Imágen 1).

Presenta convulsiones focalizadas en hemicuerpo derecho que evoluciona con hemiparesia derecha y trastorno del sensorio. Paciente en anasarca, con disfunción hepática, pneumonía con efusión paraneumónica. Además hemorragia subdural crónica y aguda con trastorno del sensorio y hemorragia retiniana. No se determina la causa secundaria del Síndrome hemofagocitico. Fallece por hemorragia intracraneal y shock séptico.

DEFINICIÓN:La Linfohistiocitosis Hemofagocítica (LHH) es un síndrome hiperinflamatorio que resulta de una respuesta inmune descontrolada e inefectiva, potencialmente fatal, que está asociado a fiebre, hepatoesplenomegalia, falla hepática, pancitopenia, adenopatías y coagulopatía, todo esto acompañado de proliferación de tejido linfohistiocitario y hemofagocitosis (1), por lo que en conjunto se denomina Sindrome hemofagocítico (SHF) .

INCIDENCIA:En Suecia, la incidencia se estima en 1,2 casos por millón de individuos por año, con una razón hombre-mujer cercano a 1:1 (2). En el INSN, hemos encontrado registrado 7 casos de linfohistiocitosis secundaria y 1 caso de linfohistiocitosis primaria en los últimos 5 años (2007 – 2011) y en lo que va del 2012 (julio), son ya dos los casos que se han registrado (Tabla 2) (3). Muchos niños con LHH probablemente no son diagnosticados o son diagnosticados tardíamente, debido a su difícil diagnóstico por la gran semejanza de síntomas con la amplia lista de patologías que se incluyen en el diagnostico diferencial, por lo señalado su incidencia puede ser mayor.

TAbLA 2. Casos de Síndrome Hemofagocítico. INSN.

2007 2008 2009 2010 20112012(ene-jun)

To-tal

Linfohisti-ocitosis He-mofagocíti-ca

38(100%) 1 1

Síndrome He-mofagocíti-co Asociado a Infección

1 1 2 3 2 9

10

Fuente: Oficina de Estadística e Informática del Instituto Nacional de Salud del Niño.

CLASIFICACIÓN:Se ha descrito una forma primaria familiar con 5 subtipos, una de inicio esporádico, también primaria asociado a inmunodeficiencias como el Síndrome de Chediak Higashi, el Síndrome de Griscelli tipo 2 y las enfermedades linfoproliferativas tipo 1 y 2 ligadas a X y varias secundarias, asociados con procesos infecciosos (virales, bacterianos, parasitarios y fúngicos), neoplásicos y autoinmunitarios, y otros asociados a medicación(4).

FISIOPATOLOGÍA:Su fisiopatología aún está en estudio, tiene como factor común a la activación del tejido linfohistiocitario secundaria a la hipercitoquinemia que deriva de la activación de linfocitos T1, como parte de un proceso hiperinflamatorio. La vía implicada en la mayoría de los casos de SHF es la citotoxicidad dependiente de la perforina, que es una función especial de la células natural killer y de los linfocitos T citotóxicos (5,6). Estas células contienen perforina y granzima, proteínas lisosomales que son secretadas cuando se encuentran con una célula diana infectada por un virus o una célula neoplásica, y finalmente este proceso genera apoptosis de la célula diana. Cuando la citotoxicidad mediada por perforina está disminuida o ausente como resultado de la alteración de un gen o genes de la mediación de esta vía, graves resultados de disregulación inmune se generan y esto se produce generalmente tras un estímulo infeccioso o inmunológico (7). El SHF



155

se caracteriza por la proliferación de macrófagos que fagocitan elementos hematopoyéticos maduros de diferentes linajes celulares. Existen diferentes patologías que finalmente llevan a que este proceso se desencadene, entre los que se distinguen una alteración genética y varias formas reactivas a entidades de alteración del sistema inmunológico y a infecciones o enfermedad neoplásica.

DIAGNÓSTICO (8):El diagnostico resulta difícil en la población pediátrica, dada la semejanza con otras enfermedades, los signos cardinales son fiebre, hepatoesplenomegalia y citopenias y ante la presencia de estos, estamos en la obligación de descartar el SHF. Otros síntomas incluyen rash, linfadenopatías, edemas e ictericia. Otro punto a tomar en cuenta para pensar en este síndrome es la persistencia de fiebre a pesar de la primera terapia antibiótica y medidas de soporte adecuadas para el paciente y esto es debido a la gran respuesta hiperinmune presente en el paciente. Los criterios diagnósticos son dictados por la Sociedad de Histiocitosis en el 2004 y se presentan en la Tabla 3.

TAbLA 3. Linfohistiocitosis Hemofagocítica: Criterios Diagnósticos.

El diagnóstico de linfohistiocitosis hemofagocítica puede establecerse si se cumple con el criterio 1 ó 21.- Diagnóstico molecular consistente con linfohistiocitosis hemofagocítica2.- Criterios diagnósticos de linfohistiocitosis hemofagocítica (cinco de los siguientes ocho criterios)- Fiebre >38,5oC- Esplenomegalia (>3cm DRCI)

- Citopenias que afecten 2 ó 3 series en sangre periférica

- Hemoglobina <9gr% (menores de 4 semanas); <10gr%- Plaquetas <100000

- Neutrófilos < 1000

- Hipertrigliceridemia y/o hipofibrinogenemia- Triglicéridos >265mg%- Fibrinógeno <1,5gr/L- Hemofagocitosis en médula ósea o bazo o ganglios linfáticos- Actividad baja o ausente de las células NK- Ferritina >5000ug/L- CD25 soluble >2400U/ml

Además de los criterios expuestos, se pueden incluir algunos indicadores que aún están en estudio, como marcadores tempranos de SHF,

como el nivel disminuido de ferritina glucosilada (9) en valores cercanos al 10% en comparación con el rango usual del 60-80%, en personas que no cursan este síndrome.

En casi el 20% de los casos, documentar la hemofagocitosis en médula ósea en fases iniciales de la enfermedad es difícil (10). Sin embargo, la incapacidad para demostrar hemofagocitosis en la muestra inicial no debe impedir la pronta instauración del tratamiento, siempre que otros criterios clínicos de los señalados se cumplan.

A pesar de que no figuran en los criterios diagnósticos, casi la totalidad de estos pacientes tiene hepatitis que se manifiesta por elevación de enzimas hepáticas y de la bilirrubina, y por la disminución de factores de coagulación. Con base en los hallazgos biológicos y moleculares del estudio LHH-94, los pacientes con un diagnóstico molecular de LHH (es decir, cuando el análisis de ADN revela una mutación en el gen perforina por ejemplo, o algún otro gen asociado con LHH) no es necesario cumplir con todos los otros criterios de diagnóstico que ya hemos señalado.

TRATAMIENTO:Para todos los pacientes en quienes se sospecha el diagnóstico de LHH, la derivación a un especialista en hemato-oncología se requiere con urgencia con el fin de iniciar la inmunoterapia con el protocolo de LHH-94 (12). El tratamiento debe iniciarse de inmediato, ya que el retraso del tratamiento puede conducir a una irreversible falla multiorgánica.

El estándar para los pacientes con LHH es recibiendo tratamiento con dexametasona y etopósido, como se indica en el estudio LHH-94. La ciclosporina se puede añadir, pero el beneficio de su uso durante el período de inducción inicial de ocho semanas aun no se ha probado y su uso se ha asociado con el síndrome de encefalopatía posterior reversible(13). En el protocolo de investigación LHH-2004, la ciclosporina se inicia desde el primer día. Además de la dexametasona y etopósido, se utiliza metotrexato intratecal, seguido por la ciclosporina en la semana 9, junto con los pulsos de dexametasona y etopósido.

Dexametasona: 10 mg/m2 al día durante las dos primeras semanas, 5 mg/m2 por 2 semanas; 2,5 mg/m2 por 2 semanas; 1,25 mg/m2 durante la semana de 7; disminuyendo a cero en la octava semana. Etopósido 150 mg/m2 por vía intravenosa



156

dos veces por semana durante las primeras dos semanas, y luego una vez por semana para un total de ocho semanas.

El metotrexato intratecal y la hidrocortisona se administra en un máximo de cuatro dosis (cada semana durante las semanas 3 a 6) si hay síntomas neurológicos progresivos o si un resultado anormal de líquido cefalorraquídeo que no ha mejorado. Ciclosporina: dosis inicial de 6 mg /kg/día, dividido en dos dosis, el nivel objetivo es de 200 ug / l. En la mayoría de pacientes que pueden ser tratados sólo con quimioterapia se ha llegado a una remisión clínica a la décima semana de tratamiento. Los resultados de este estudio mostraron una supervivencia global del 55 % a un promedio de seguimiento de 3,1 años. Esta terapia puede ser suficiente para los niños que no tienen defectos de las células NK, no hay evidencia de LHH familiar, o cuyo LHH es claramente secundario a una infección.

El protocolo de LHH del 2004 (8), que es una nueva versión del programa de tratamiento LHH, tiene los siguientes objetivos: iniciar con ciclosporina desde el día uno, en lugar de en la semana 9 e iniciar y mantener una situación clínica aceptable, con el fin de realizar un trasplante de células hematopoyéticas, la mejor opción curativa en pacientes con LHH familiar, recurrente, grave y persistente.

Dentro de otros enfoques de tratamiento podemos citar el uso de globulina antitimocito, los corticoides, ciclosporina y metotrexato intratecal que se ha reportado en 38 pacientes consecutivos con LHH familiar, la mitad de los cuales iban a recibir trasplante de células hematopoyéticas (14). La supervivencia global para todo el grupo fue de 55%.

El trasplante alogénico de células hematopoyéticas es lo recomendado para todos los pacientes que tienen estudio genético compatible de LHH y aquellos con enfermedad en SNC, que no han respondido a las primeras ocho semanas de quimioterapia. La mayoría de los expertos están de acuerdo con el uso de inmunoquimioterapia con los agentes ya mencionados, para luego realizar el trasplante alogénico de células hematopoyéticas, pues proporciona la mejor oportunidad para el control de la enfermedad a largo plazo.

PRONÓSTICO:Muchos de estos pacientes requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos donde, a pesar de la ventilación mecánica, fármacos vasoactivos, y de reemplazo renal, la mortalidad es del 50 % (15). El diagnóstico tardío condiciona que el tratamiento fracase en un considerable número de pacientes y que el fallo multiorgánico originado por la hemofagocitosis intramedular se haga irreversible. La elevada letalidad del SHF y la posibilidad de modificar el pronóstico favorablemente de forma proporcional a la rapidez del diagnóstico hacen que este síndrome deba tomarse en cuenta de inicio como parte de las opciones de diagnóstico de la falla orgánica múltiple sin causa establecida. La detección y el tratamiento tempranos del SHF son determinantes en la evolución del cuadro, por lo que el uso de criterios simplificados, tanto clínicos como datos paraclínicos, son recursos muy valiosos para una adecuada caracterización del SHF y pueden contribuir para la disminución en la subdetección de este.

COMENTARIO:Es difícil determinar el diagnostico de SHF en pacientes pediátricos dada la baja incidencia del mismo y debido a la presencia de síntomas inespecíficos al inicio; vemos como en el caso 1, una enfermedad febril de aproximadamente 8 semanas de evolución con anemia y trombocitopenia leve, sin otro signo clínico ni hallazgo en los exámenes de laboratorio, evoluciona presentando hepatoesplenomegalia y neutropenia febril con mayor anemia y alta demanda de transfusiones sanguíneas. Los casos 2 y 3 presentan evoluciones más cortas pero con el mismo patrón de enfermedad.

Si realizar el diagnóstico de SHF es difícil, determinar la causa lo es aún más. Vemos en los casos 2 y 3, los valores de ADA en líquido ascítico y pleural elevados, que nos pueden hacer pensar que la TBC es la causa de la enfermedad, sin embargo, nuestros pacientes, no tenían contacto TBC ni se les aisló con los diferentes medios de cultivo el BK, haciendo pensar que un ADA positivo se pueda deber a la activación de los linfocitos que caracteriza a este síndrome.

Así mismo, a pesar que no se encuentran dentro de los criterios diagnósticos de LHH, hemos encontrado, compromiso de la coagulación, elevación de enzimas hepáticas y falla renal en nuestros pacientes.



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Probablemente la incidencia de esta enfermedad sea mayor, y los casos de SHF se encuentren ocultos bajo el título de anemia aplásica o neutropenia febril. Nuestra labor como pediatras

esta en pensar en este diagnóstico como planteamiento inicial ya que el pronóstico estará dado por el inicio temprano del tratamiento.

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Correspondencia: Rafael Gustin Av. Brasil 600. Instituto Nacional de Salud del Niño. Pabellón II Medicina C. Telf. 3300066


Recibido: 10/07/12

Aceptado: 14/08/12



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TEMAS DE REVISIÓNInfluencia del estrés y depresión prenatal en el desarrollo del niño

Influence of prenatal stress and depression on child development.Del Águila, Aníbal1

1 Médico Pediatra

RESUMEN La manera en que el feto se desarrolla en el útero depende del estado de la madre, de su alimentación, de su entorno y también de sus emociones. Estudios realizados en animales de laboratorio demuestran que el estrés prenatal ocasiona serias perturbaciones en el desarrollo del SNC, particularmente del eje hipotálamo adrenal (HPA); en la respuesta hormonal al estrés. Diferentes estudios, incluyendo varios experimentos naturales, han encontrado una asociación significativa entre ansiedad o estrés materno antenatal y diferentes problemas cognitivos, conductuales, de lenguaje y emocionales en los hijos. Entre los factores de riesgo para presentar alteraciones psicológicas durante el embarazo se encuentran una historia personal o familiar de enfermedades psiquiátricas o uso de drogas, historia personal pasada de abuso sexual, físico o emocional, y una historia pasada de depresión, el cual es el factor que más fuertemente predice síntomas depresivos antenatales. El estrés y la ansiedad materna pueden afectar al feto durante todo el embarazo pero lo hacen de manera distinta de acuerdo a la etapa de gestación en que se encuentra y de qué áreas del cerebro se están desarrollando. Por ello es tan necesario investigar y desarrollar programas de prevención, de intervención y de apoyo para reducir los niveles de estrés, ansiedad o depresión durante el embarazo y prevenir sus efectos adversos en una proporción clínicamente significativa de niños.Palabras clave: depresión, estrés

SUMMARYThe manner in which the fetus develops in the uterus depends on the status of the mother, their food, their environment and their emotions. Studies in laboratory animals have shown that prenatal stress causes serious disturbances in the CNS, particularly the hypothalamic adrenal axis (HPA) in the hormonal response to stress. Several studies, including several natural experiments, have found a significant association between antenatal maternal anxiety or stress problems and different cognitive, behavioral, and emotional language in children. Among the risk factors for psychological disorders present during pregnancy are personal or family history of psychiatric illness or drug use, past personal history of sexual, physical or emotional, and a past history of depression, which is the factor that strongly predicts antenatal depressive symptoms. The maternal stress and anxiety can affect the fetus throughout pregnancy but do so in different ways according to the stage of

gestation at which it is and which areas of the brain are developing. Why it is so necessary to research and develop programs of prevention, intervention and support to reduce the levels of stress, anxiety or depression during pregnancy and prevent adverse effects in a clinically significant proportion of children.Key Words: depression, stress

INTRODUCCIÓNSolamente en las últimas décadas hemos podido comprender que nuestra vida fuera del útero es determinada en gran parte por las cuarenta semanas que vivimos dentro de él. Hoy en día existen muchas investigaciones que demuestran que el modo en que el niño se desarrolla en el útero lo afecta durante toda su vida. Y la manera en que el feto se desarrolla en el útero depende del estado de la madre, de su alimentación, de su entorno y también de sus emociones. Desde hace muchos años se sabe por medio de numerosos estudios realizados en animales de laboratorio que el estrés prenatal ocasiona serias perturbaciones en el desarrollo del SNC (1), particularmente del eje



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HPA; en la respuesta hormonal al estrés (2), en las funciones cognitivas (3) y en el comportamiento (4). Esto es probablemente debido al aumento de los glucocorticoides circulantes, hecho conocido como “programación fetal”, según la cual los acontecimientos que se producen durante la gestación pueden afectar diferentes aspectos de su desarrollo y la salud del individuo a largo plazo. De la misma manera, en el ser humano existen actualmente suficientes hallazgos respecto al origen en la vida fetal de muchos de los trastornos neurológicos y del comportamiento que se expresan después del nacimiento (5). Hasta donde hoy se sabe la magnitud de los efectos a largo plazo del estrés y ansiedad materna en el niño es bastante considerable por lo que no se pueden soslayar todos los esfuerzos necesarios para su prevención. Diferentes estudios, incluyendo varios experimentos naturales, han encontrado una asociación significativa entre ansiedad o estrés materno antenatal y diferentes problemas cognitivos, conductuales, de lenguaje y emocionales en los hijos (6,7).

¿Qué tipo y grado de estrés prenatal puede tener un efecto en el feto y el niño? El estrés materno puede provenir de factores psicosociales como pobreza, fuerte presión laboral, maltrato de la pareja, conflictos familiares, condición de madre soltera, desastres naturales; acontecimientos vitales como la muerte de un ser cercano o la muerte de otro hijo; complicaciones obstétricas; enfermedades psiquiátricas; uso de drogas o alcohol; rechazo a un embarazo no deseado, temores relacionados con el embarazo o la sola respuesta emocional al embarazo; entre otras causas, incluyendo estímulos estresantes leves más comunes en la vida diaria (exposición a

excesiva luz, sonidos intensos o ruidos molestos). Además, de un tiempo a esta parte es cada vez mayor el porcentaje de embarazo en adolescentes, y no es difícil suponer el nivel de estrés que estas jóvenes experimentan por motivos sociales, culturales, económicos, emocionales y biológicos. Entre los factores de riesgo para presentar alteraciones psicológicas durante el embarazo se encuentran una historia personal o familiar de enfermedades psiquiátricas o uso de drogas, historia personal pasada de abuso sexual, físico o emocional, y una historia pasada de depresión, el cual es el factor que más fuertemente predice síntomas depresivos antenatales (8). Un hallazgo importante de los experimentos con animales de laboratorio es que el estrés prenatal no necesita ser crónico o extremadamente severo para tener un efecto significativo en el desarrollo postnatal. Mientras que los efectos más fuertes en la conducta resultan usualmente de exposición prenatal al estrés más severo y prolongado, efectos significativos y duraderos pueden ser producidos por exposiciones moderadas y aún breves al estrés (9).

DESARROLLO DEL TEMAla prevalencia de problemas psicológicos antenatales es mayor de lo que puede uno suponer, lo cual es bastante preocupante. Diferentes estudios muestran que la prevalencia de depresión y/o ansiedad antenatal en varios países varía entre 6% y 84% (10). Los estudios hechos en países en desarrollo indican que la prevalencia de estrés prenatal es mayor que la observada en países desarrollados, probablemente vinculada a la condición socio-económica de la mayoría de sus poblaciones. Un estudio de corte transversal realizado en Brasil informó una prevalencia de ansiedad antenatal de 59.5% y 19.6% de depresión antenatal (11), mientras que otro realizado en Suecia encontró desórdenes de ansiedad en el 6.6% de mujeres y 10.2% de depresión mayor y menor prenatal (12). En el primer caso, las elevadas prevalencias de ansiedad y depresión prenatal estuvieron asociadas a bajo nivel educativo, pobre ingreso económico, no tener pareja, no ser de raza blanca y tener gran número de abortos previos. El estrés durante el embarazo ocasionas respuestas emocionales y fisiológicas en la madre, las cuales se traducen en cambios metabólicos (hipoxia, aumento de la

1 la llamada teoría de programación fetal propone que los sistemas biológicos se adaptan a los estímulos del ambiente durante períodos específicos de alta sensibilidad del desarrollo y explicaría que si hay estrés en algunos momentos críticos de la vida fetal algunas áreas cerebrales se desarrollarían programadas para una situación de “estrés permanente” lo que da lugar a la disfuncionalidad de los diferentes sistemas que se observa posteriormente. Basados en la evidencia disponible es probable que la programación fetal del eje HPA, el sistema límbico y la corteza prefrontal contribuyan a los problemas de regulación cognitiva, emotiva y conductual encontrados en los niños de madres que sufrieron elevados niveles de ansiedad/estrés durante el embarazo (Van den Bergh BR, Mulder EJ, Mennes M, Glover V. Antenatal maternal anxiety and stress and the neurobehavioural development of the fetus and child: links and possible mechanisms. A review. Neurosci Biobehav Rev. 2005 Apr;29(2):237-258). Los niños nacidos con bajo peso al nacimiento tienen niveles de cortisol plasmáticos elevados, un indicador de programación del eje HPA (Seckl JR, Meaney MJ. Glucocorticoid "programming" and PtSD risk. Ann N Y Acad Sci. 2006 Jul;1071:351-378).

2 Los autores denominaron temperamento “difícil” en el niño a las siguientes conductas: niño que no se “despega” de los padres, llanto frecuente e irritabilidad.

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concentración de cortisol, desnutrición, aumento de componentes tóxicos, etc.) que pueden afectar la unidad materno-fetal y, por ende, el ambiente uterino y el desarrollo fetal.

Se han sugerido dos mecanismos de transmisión de la ansiedad/estrés de la madre al feto (13). Una hipótesis es que las hormonas de estrés maternas, especialmente los glucocorticoides, son transmitidos a través de la placenta. Aunque los glucocorticoides son cruciales durante el desarrollo del feto para la maduración de tejidos y órganos, una sobreexposición del feto a estas hormonas puede ser nociva. Excesivas cantidades de hormona liberadora de corticotropina (CRH) y otras hormonas como cortisol y metencefalina que pasan a través de la placenta pueden precipitar parto prematuro, disminución del peso al nacimiento y lenta velocidad de crecimiento en los niños con estrés prenatal (14). La sobreexposición a estas hormonas ha sido asociada también a alteración de la habituación fetal a los estímulos, dificultades temperamentales, déficit de atención y enfermedades depresivas en los niños, a través de cambios en la actividad de neurotransmisores(14). Se ha observado que cuanto más alto es el nivel de cortisol en el líquido amniótico, más bajo es el nivel de coeficiente intelectual que alcanza posteriormente el niño, lo cual afecta por ende el aprendizaje. Un segundo mecanismo posible es a través del efecto en el flujo arterial uterino, con reducción en el flujo sanguíneo que llega al feto, conduciéndolo a malnutrición fetal o retardo de crecimiento intrauterino. Ambas hipótesis no son mutuamente exclusivas: las alteraciones en la nutrición materna o una disfunción placentaria, que resultan en una entrega reducida de nutrientes al feto, también afectan la exposición fetal a glucocorticoides; y viceversa, el estrés antenatal o la administración materna de glucocorticoides afectan la nutrición fetal (15).

Cuando la madre está sumamente estresada, el feto recibe el mensaje de que deberá hacer frente a un entorno estresante y peligroso y se adapta para hacerle frente. Este tipo de programación fetal prepara al niño para el entorno en que se van a encontrar ellos mismos. Esta adaptación lo hace mucho más pronto a reaccionar, ser más vigilante, distraído en su atención con mayor percepción de peligro, impulsivo con mayor exploración, tener desórdenes de conducta con deseo de romper las reglas, y agresivo para luchar contra intrusos (16). Suelen ser niños más susceptibles a llorar, a estresarse, a sentir ansiedad. Según la tesis de

programación del desarrollo las experiencias en etapas tempranas de la vida pueden influir permanentemente en la manera que el individuo responde a experiencias posteriores Esta adaptación para un futuro entorno peligroso puede explicar porque el estrés y la ansiedad, más que depresión, parecen ser los efectos predominantesde esta programación; porque hay una relación dosis-respuesta con estrés prenatal de moderado a severo; porque no todos los niños son afectados y porque los resultados parecen depender del sexo del niño. Esta perspectiva de adaptación o evolucionaria puede proporcionarnos una comprensión diferente de los niños en nuestra sociedad que presentan estos síntomas. El estrés y la ansiedad materna pueden afectar al feto durante todo el embarazo pero lo hacen de manera distinta de acuerdo a la etapa de gestación en que se encuentra y de qué áreas del cerebro se están desarrollando. Experimentos con animales indican que diferentes regiones del cerebro varían con respecto a los periodos de gestación en su sensibilidad a los efectos del estrés (17).

En la primera mitad del embarazo las células nerviosas se desplazan hasta encontrar su situación definitiva y se postula que este movimiento puede verse alterado por los niveles elevados de cortisol. En humanos, la actividad de la 11ß-hidroxisteroide deshidrogenasa tipo 2, la “barrera” placentaria que modula la exposición embriónica y fetal a las hormonas de estrés maternas, particularmente a los glucocorticoides, durante la gestación temprana y hasta la mitad de la gestación (coincidente con el fin de la neurogénesis) se torna menos activa entre aproximadamente las semanas 19 y 26, período durante el cual el feto tiene más probabilidad de ser expuesto a niveles fluctuantes de glucocorticoides maternos (18). Este período representa una ventana de vulnerabilidad durante el cual niveles extremos de glucocorticoides maternos tienen más probabilidad de interferir con el normal neurodesarrollo. De hecho, Beversdorf y sus colaboradores (2005) encontraron que el estrés durante un período gestacional similar incrementa significativamente el riesgo de desorden de espectro autista (19).

Numerosos estudios realizados desde hace varios años hasta la actualidad demuestran los diferentes problemas cognitivos, conductuales, de lenguaje y emocionales que presentan los niños expuestos a estrés antenatal. En los diferentes estudios esta asociación permanece invariable al controlar los efectos de factores prenatales, obstétricos,

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socioeconómicos y depresión y ansiedad post parto, entre otras variables intervinientes relevantes en los períodos pre y post natal. El estudio de Austin y colaboradores (2005) con 970 mujeres gestantes evalúo el vínculo existente entre características de la ansiedad materna, eventos vitales estresantes y depresión, y el temperamento en los infantes (20). Encontraron que altos puntajes de ansiedad de la madre durante el embarazo se correlacionaban con la caracterización de un temperamento “difícil” en el niño.

Varios estudios han encontrado que los hijos de mujeres que han estado expuestas a eventos particularmente estresantes durante el embarazo tienen significativamente más probabilidad de desarrollar desordenes psiquiátricos. Huttunen y Niskanen (1978), por ejemplo, encontraron que 167 individuos finlandeses que estaban in útero cuando sus padres murieron tuvieron de manera significativa mayor probabilidad de padecer una condición psiquiátrica (24 casos) que los 168 individuos del grupo control que eran niños cuando sus padres murieron (solo 11 casos) (p<0.025) (21). Más aún, la mayoría de estos 24 casos que fueron tratados por desórdenes mentales, incluyendo a todos aquellos que fueron hospitalizados con un diagnóstico de esquizofrenia, estuvieron, en el momento en que sus padres murieron, en uno de dos períodos prenatales: en un período cercano a la mitad de la gestación o en período cercano a su término. Los investigadores sugirieron que estos períodos pueden representar estadíos particularmente vulnerables del desarrollo prenatal del cerebro durante los cuales la exposición a estresores prenatales tiene más probabilidad de aumentar el riesgo de desarrollar desórdenes psiquiátricos como esquizofrenia, luego del nacimiento. Kinney (2001) investigo si la exposición prenatal a un evento estresante incrementa el riesgo de desarrollar esquizofrenia, usando como un experimento natural un tornado particularmente destructivo que golpeó fuertemente áreas pobladas de Worcester, Massachusetts, en 1953, causando más de 1000 víctimas y dejando más de 10,000 personas sin hogar (22) .

La prevalencia de esquizofrenia fue significativamente más elevada en el cohorte índice que estuvo expuesto in utero al tornado, en comparación con los cohortes controles sin exposición prenatal al tornado que nacieron en las mismas áreas que los cohortes índice, pero en años justo antes y después del cohorte índice. Watson et al. (1999), además, encontró

que sujetos expuestos a un terremoto de gran magnitud mientras se encontraban in utero tuvieron niveles significativamente incrementados de depresión severa y síntomas depresivos generales comparados con sujetos controles no expuestos (23). Los investigadores compararon 611 estudiantes del último año de secundaria que habían estado expuestos prenatalmente a un gran terremoto, de magnitud 7.8, en Tangshan, China, en 1976, con 604 estudiantes de un grupo control que nacieron exactamente un año después que los estudiantes expuestos. La tasa de depresión severa fue significativamente mayor en el grupo expuesto (13.3%) que en el grupo control (5.5%) (p < 0.001). Diferentes estudios han puesto de manifiesto la asociación entre estrés prenatal y desarrollo intelectual(24,25,26).

El estudio longitudinal prospectivo de Buitelaar y colaboradores (2003) encontró asociaciones significativas entre estrés prenatal y desarrollo cognitivo en los niños (27). En este estudio la exposición a estrés materno en la gestación temprana e intermedia estuvo asociada con una disminución promedio de 8 puntos en el Índice de Desarrollo Mental de la Escala de Bayley a los 8 meses de edad. Además, los elevados niveles de cortisol salival materna en la gestación tardía estuvieron relacionados tanto con alteración del desarrollo motor y mental a los 3 meses como con alteración del desarrollo motor a los 8 meses de edad. Otro estudio de seguimiento, de Huizink y colab. (2003), de 170 mujeres nulíparas durante toda la gestación y de sus hijos después del nacimiento obtuvo resultados similares (28). Una evaluación prospectiva de 125 mujeres gestantes y de sus niños hasta los 17 meses de edad mostró que la exposición prenatal a cortisol, indicada por sus niveles en el líquido amniótico, estuvo asociada de manera inversa a la capacidad cognitiva en el niño (29).

En una revisión de todos los casos evaluados entre los años 2007 y 2009 en el Servicio de Neuropsicología de Consultores en Psicología de la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá-Colombia, cuyas madres reportaron estrés prenatal como único posible factor de riesgo cognitivo prenatal de sus hijos (n=31), se observo que las capacidades cognitivas donde se encuentran compromisos son, en primer lugar, las funciones ejecutivas, y luego, la atención y la velocidad de procesamiento (30). En la mayoría de los casos, estas características cognitivas se presentan en conjunto como una



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triada clínica que afecta el funcionamiento de los niños y niñas, en su rendimiento en actividades escolares y en el comportamiento. Dentro de las funciones ejecutivas, los problemas se ubicaron principalmente en la memoria de trabajo, la abstracción, la categorización verbal, el juicio social y la inhibición cognitiva y conductual. En atención y velocidad de procesamiento, se encontraron desempeños deficientes en tareas de rastreo visual y atención selectiva. Estas esferas cognitivas al ser primordiales para el desarrollo y funcionamiento adecuado de las demás habilidades cognitivas y escolares, repercuten sobre la capacidad intelectual general, que demostró una tendencia que oscila entre desempeños normales bajos y limítrofes. Esta observación coincide con lo descrito por King y Laplante (2005) quienes realizaron un estudio prospectivo de 150 niños expuestos in utero a una severa tormenta de nieve en 1998 en Quebec, Canadá, que ocasiono varias muertes y cientos de heridos y hospitalizados (31). Encontraron que el estrés materno prenatal moderado a severo durante el primer o segundo trimestre de gestación estuvo asociado a un pobre funcionamiento intelectual y de lenguaje a los 2 años de edad. En las capacidades intelectuales estos niños tuvieron puntuaciones significativamente más bajas en las pruebas de capacidad intelectual (Índice de Desarrollo Mental de Bayley).

De la misma manera, los niños cuyas madres estuvieron expuestas a estrés objetivo moderado a alto hablaron, en promedio, 20.2 menos palabras (p<0.001) a los 2 años de edad, lo que representa una reducción del 30% en el vocabulario. También a los 2 años estos niños entendieron, pero todavía no hablaban, un promedio de 10.5 menos palabras (p<0.001) que sus contrapartes expuestos a menos estrés, lo que representa 11% menos palabras. De estos 150 niños expuestos in utero a tal desastre natural, 89 fueron evaluados a los 5 años de edad encontrando, al igual que la evaluación realizada a los 2 años de edad, bajo rendimiento intelectual y menor desarrollo de lenguaje (32). Para confirmar los efectos prolongados del estrés prenatal, otro estudio prospectivo observa que al llegar a la adolescencia los hijos de madres que han tenido alta ansiedad en la primera mitad del embarazo presentan una mayor impulsividad y una menor puntuación en las escalas del WISC-R, es decir, un menor cociente intelectual (33).Los efectos del estrés materno prenatal sobre el desarrollo cognitivo pueden ser debidos a la alteración del desarrollo cerebral fetal, y en parte, a los efectos

del estrés prenatal en la capacidad de atención(34,35). Diferentes estudios indican también una asociación significativa entre ansiedad materna prenatal y desorden de déficit de atención e hiperactividad (ADHD por sus siglas en inglés). Van den Bergh y sus colaboradores encontraron bajo desempeño en pruebas de rendimiento continuo en 64 adolescentes que habían sido expuestos a estrés prenatal entre las semanas 12 y 22 de gestación, evidenciando pobre autorregulación en el mantenimiento de la atención (36). El seguimiento de una gran cohorte de niños (n=3982) nacidos en Brisbane, Australia, entre 1981 y 1983, encontró que la ansiedad materna durante o después del embarazo estuvo asociada a problemas de atención en los niños a las edades de 5 y 14 años (37). Esta asociación fue independiente de la ansiedad y depresión materna postnatal. Un seguimiento prospectivo de 72 niños desde su nacimiento revelo que, aún controlando los factores de sexo del niño, nivel educacional de los padres, tabaquismo, peso al nacimiento y ansiedad materna postnatal, la ansiedad materna prenatal estuvo asociada de manera significativa a síntomas de ADHD, problemas de externalización, y ansiedad a las edades de 8 y 9 años (38). Estos estudios demuestran que el estrés o ansiedad materna prenatal ocasiona efectos a largo plazo.

El estudio ALSPAC (The Avon Longitudinal Study of Parents and Children), conocido también como “Los niños de los 90s” ha sido el estudio de seguimiento más importante por su magnitud y que ha confirmado, entre otros hallazgos, el efecto tan duradero que tiene la ansiedad en el embarazo sobre el desarrollo del niño (39). Este estudio fue diseñado para entender las maneras en que el entorno físico y social interactúa en el tiempo con el genotipo para afectar el desarrollo, la salud y la conducta de los niños. Se trata del seguimiento de una cohorte de 14,541 embarazadas del condado británico de Avon, que dieron a luz entre 1 de abril de 1991 y 31 de diciembre de 1992. Estas mujeres fueron monitorizadas durante toda la gestación; se midió su nivel de ansiedad, de estrés, entre otras muchas variables, y luego, los 13, 971 niños que estuvieron aún vivos a la edad de 12 meses han sido evaluados periódicamente hasta la fecha tanto en los aspectos físicos como psicológicos. Este estudio encontró que las madres que experimentaron niveles elevados de ansiedad a las 32 semanas de gestación tuvieron más del doble de posibilidad de tener niños con marcados problemas emocionales y conductuales a los 4 años de edad (40), particularmente con



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hiperactividad y déficit de atención, lo que no ocurrió con depresión posparto. Los efectos de la ansiedad antenatal fueron igualmente intensos para niños y niñas. El efecto a los 7 años, después de controlar los efectos de los aspectos obstétricos, psicosociales y de ansiedad y depresión post parto, fue similar al observado a los 4 años de edad (41). Este hecho es para los autores una evidencia de que efecto de programación en el desarrollo del feto dura por lo menos hasta la mitad de la infancia. Además se observo que el efecto de la ansiedad materna es diferente en distintos momentos del embarazo, así niveles altos de ansiedad materna en la semana 18 se asocian con una mayor incidencia de problemas de lateralidad independientemente de otros factores (42), lo que sugiere que probablemente haya diferentes mecanismos patogenéticos en distintos momentos del embarazo.

Además de los desórdenes mencionados, el estrés prenatal ha sido asociado al incremento en el riesgo de desarrollo de otras patologías como autismo (43), parálisis cerebral (44), retardo de crecimiento intrauterino (en particular disminución del perímetro cefálico) (45), aborto espontáneo (46), parto prematuro (46), complicaciones pre y perinatales, anomalías congénitas (46,47), retraso de lenguaje (48,49), alteraciones inmunológicas (50) y asma (51). El estrés prenatal puede tener una variedad de efectos sobre el desarrollo cerebral, los cuales incluyen retardo de la mielinización, sensibilidad incrementada de la amígdala a los glucocorticoides, y desarrollo anormal del sistema dopaminérgico (52). La gran mayoría de las investigaciones realizadas han sido enfocadas más en los efectos del estrés o ansiedad prenatal que en los efectos de la depresión. Sin embargo, está bien establecido que existe una gran comorbilidad entre las dos (53).

la depresión prenatal suele no ser diagnosticada, en primer lugar porque no se piensa usualmente en este diagnóstico, y en segundo lugar porque los síntomas comunes de embarazo tales como fatiga, ganancia de peso y problemas de sueño, son similares a los criterios de desorden depresivo mayor. A pesar de ser más frecuente que la depresión posnatal, la depresión prenatal no recibe la necesaria importancia y los recursos clínicos y de investigación son dedicados en su mayoría a la primera (54). Aunque la naturaleza comórbida de las dos condiciones, ansiedad y depresión, hace difícil diferenciar sus efectos sobre el embarazo, diferentes grupos han realizado trabajos sobre la

evolución de recién nacidos cuyas madres tuvieron síntomas de depresión durante el embarazo con resultados bastante importantes.

Al igual que el estrés prenatal, la depresión durante el embarazo es más frecuente en países en desarrollo que en países desarrollados, con tasas de prevalencia que varían de 7 a 15% en países desarrollados y de 19 a 25% en países en desarrollo (55). Un estudio comparativo (2011) entre mujeres gestantes de una área rural de Pakistán (n=128) y mujeres gestantes de la ciudad de Saskatoon en Canadá (n=128) muestra la misma diferencia observada entre países desarrollados y en desarrollo, con una prevalencia de 8.6% de depresión prenatal en mujeres canadienses y de 48.4% en mujeres pakistaníes (56). A diferencia de lo que ocurre en países desarrollados, los factores de riesgo encontrados en los estudios en países en desarrollo estuvieron en su mayoría asociados a la pobreza, como bajos ingresos, desempleo, dificultades financieras, y pobre soporte educativo. También, ser soltera o divorciada, falta de apoyo social y diferencias raciales han sido encontrados como factores de riesgo (57). Entre las patologías asociadas a depresión prenatal se encuentran incrementos significativos en el riesgo de parto prematuro espontáneo (58,59), aumento de la actividad fetal (60). retardo de crecimiento intrauterino (61), reactividad negativa en el lactante (62), bajo peso al nacer (63) y prematuridad (63). Zuckerman y colab. observaron que los niños de madres con síntomas depresivos durante la gestación (n=1123) tienen mayores probabilidades de presentar llanto excesivo e inconsolable, sin asociación con alteraciones neurológicas (64).

Esta asociación permaneció invariable luego de controlar variables como uso de alcohol, cocaína, marihuana y otras drogas, además de tabaco, peso al nacimiento, pobre ganancia de peso, ingreso familiar. De manera bastante interesante se ha encontrado también que los recién nacidos de madres con síntomas depresivos muestran el mismo perfil bioquímico prenatal de la madre con niveles elevados de cortisol y norepinefrina, y menores niveles de dopamina y serotonina (65). Aunque no corresponde a depresión prenatal creo que es necesario resaltar que estudios realizados en países de bajos ingresos al sur de Asia muestran que la depresión posnatal es un fuerte e independiente factor predictor de bajo crecimiento y pobre ganancia de peso (66). Esta, al igual que la depresión prenatal, es también más frecuente en países en desarrollo que en países desarrollados,



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con la mayor prevalencia reportada en países de Sudamérica, (67) y se suma a los varios factores de riesgo asociados a la pobreza que presentan los países de similares características para el crecimiento y desarrollo infantil.

Es claro que aunque niveles elevados de depresión, así como de ansiedad, durante el embarazo contribuyan, independientemente de otros factores de riesgo biomédicos, a evoluciones fetales y neonatales adversas, estos resultados no pueden ser generalizados a todas las mujeres gestantes que tengan los criterios diagnósticos de desorden depresivo o de ansiedad. Algunos investigadores se preguntan también si es la depresión per se o la exposición a la medicación antidepresiva la que afecta el peso al nacimiento, y sugieren que los estudios que evalúan las alteraciones neonatales en madres con depresión deben ser interpretados con precaución porque es difícil separar las consecuencias de una depresión no tratada de las consecuencias de la exposición a medicación antidepresiva. Sin embargo, la revisión de los diversos estudios realizados sobre depresión prenatal muestra que ésta es un fuerte factor de riesgo para el desarrollo del niño como lo parece ser en sí misma la medicación antidepresiva. No hay aún ensayos controlados randomizados de tratamiento con medicación antidepresiva comparado con placebo y la investigación se ha enfocado en examinar los potenciales efectos negativos neonatales asociados con exposición antenatal a antidepresivos.

Se han realizado estudios de seguimiento de gestantes que reciben medicación antidepresiva, y de sus recién nacidos, comparados con un grupo control que no recibe medicación, los cuales muestran que la exposición a medicinas antidepresivas, particularmente a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), estuvo asociada a un incremento en el riesgo de parto prematuro, y bajo peso, menor longitud y menor perímetro cefálico al nacimiento, independientemente de la depresión materna antenatal (68,69). La exposición a ISRS durante los primeros meses del embarazo ha sido asociada también con un riesgo incrementado de malformaciones congénitas (70), siendo la paroxetina la que más se ha asociado a este daño en comparación con otros antidepresivos (71). Por otro lado, la exposición durante el primer trimestre de gestación a ácido valproico (72) y, en menor medida, a carbamazepina (73) ha sido asociada a un incremento significativo en el riesgo de defectos

del tubo neural y varias otras malformaciones congénitas.

Si bien las respuestas fetales al estrés le imparten una capacidad incrementada para hacer frente al estresor inmediato, tal “programación del desarrollo” in útero contribuye a un riesgo significativo para un número de importantes enfermedades de adulto. Además de los desórdenes cognitivos, emocionales y conductuales en la infancia y la adolescencia, la evidencia epidemiológica sugiere también que un entorno fetal adverso “programa” permanentemente la fisiología e incrementa el riesgo de desórdenes cardiovasculares, metabólicos y neuroendocrinos, además de desórdenes psiquiátricos, en la adultez (74). Es numerosa la literatura que muestra una relación inversa entre peso al nacimiento y concentraciones plasmáticas de glucosa e insulina en ayunas, concentraciones plasmáticas de glucosa 2 horas después de una carga de glucosa y medidas de secreción y de resistencia a la insulina (75). Por esta razón, se presta cada vez más atención al niño nacido con bajo peso o talla baja para la edad gestacional por su asociación con tasas incrementadas de enfermedad coronaria, accidente cerebro vascular, diabetes mellitus tipo 2, obesidad, síndrome metabólico y osteoporosis en la vida adulta (76). Esta asociación es independiente de factores de riesgo en la adultez para estas condiciones. De igual manera, la prematuridad por sí misma, independiente del tamaño para la edad gestacional, ha sido asociada con resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa en los niños prepuberales (77), que persiste hasta la adultez joven y puede acompañarse de elevación de la presión arterial (78).

CONCLUSIONESEn conclusión, la evidencia reunida hasta el día de hoy sobre los efectos de la ansiedad y depresión prenatal sobre el niño permite sostener con total certidumbre que el modo en que el bebé se desarrolla en el útero afecta a la persona durante toda la vida. Está plenamente reconocido que un entorno adverso durante el desarrollo prenatal puede tener efectos duraderos en la fisiología del individuo y el riesgo de enfermedad. Y la manera en que se desarrolla en el vientre materno depende del estado de la madre, de su alimentación, de sus emociones y de su entorno físico y psicosocial. Los resultados de todos los trabajos mencionados pueden ser vistos o entendidos como un desarrollo continuo desde la vida prenatal y posnatal temprana, hasta la infancia



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y la adultez. Sin embargo, no todos los niños son afectados, y aquellos que lo son, son afectados en diferentes maneras. La comprensión de este hecho hace necesario trabajos mejor diseñados o quizás nos enfrenta a la compleja naturaleza del ser humano cuyo entendimiento estamos quizás aún lejos de alcanzar. Sabemos hace ya muchos años que si la madre bebe demasiado alcohol o fuma va a afectar al niño, pero hoy se conoce que hay otros muchos factores ambientales más sutiles que influyen en el desarrollo en el útero del bebé así como en su futuro desarrollo.

A pesar de estas evidencias, durante las 40 semanas de embarazo en que se realizan controles regulares a la madre y el feto, ¿alguien tiene en cuenta el estado emocional de la madre? ¿de su entorno? Nadie pregunta a la mujer embarazada sobre su estado emocional, la relación con su pareja, problemas económicos, presiones laborales, etc. La implicancia de las investigaciones mencionadas es que si deseamos el mejor desarrollo de nuestros niños necesitamos brindar, además de todo lo que actualmente incluye el control prenatal regular, el mejor cuidado emocional para la mujer embarazada, el cual como todo acto médico debe ser individualizado e iniciar desde el primer contacto con un profesional de salud. Freud escribió sobre el primer entorno, sobre la primera etapa de la maternidad, sobre sus potenciales efectos a largo plazo en la psicología del niño, pero ahora nos hemos dado cuenta de que la importancia del entorno no empieza en el momento de nacer, sino antes, en el propio útero materno, desde el mismo momento de la fecundación, sino antes. El embarazo y las

condiciones en que se desarrolla el feto no son los mismos en una madre adolescente, soltera, que fuma y bebe o con dificultades económicas, que en una madre joven, sana y estable por los lazos de amor con su pareja y con su familia. Esta certeza, aún no es asumida por el conjunto de la sociedad. Es importante resaltar, por lo expuesto, que no son solo los desórdenes diagnosticables con exámenes auxiliares los que pueden afectar el desarrollo del feto, sino también una gama de síntomas de estrés, ansiedad y depresión, los cuales no son frecuentemente detectados ni tratados. Por ello es tan necesario investigar y desarrollar programas de prevención, de intervención y de apoyo para reducir los niveles de estrés, ansiedad o depresión durante el embarazo y prevenir sus efectos adversos en una proporción clínicamente significativa de niños. Los problemas de salud mental de las madres deberían idealmente ser componente integrante del cuidado primario de salud, tanto como lo son los problemas orgánicos. Para ello, sería necesario, por un lado, incluir la evaluación emocional y la consejería en el control prenatal que llevan a cabo las diferentes instituciones de salud, y por otro, proveer protección contra todo tipo de violencia y las condiciones de vida necesarias para que la madre y el nuevo ser en su vientre culminen el proceso del embarazo en las mejores condiciones, asegurando su desarrollo óptimo dentro del vientre y luego fuera de él. No es una exageración, creo, afirmar que de no hacer esto, ponemos en riesgo, debido a los potenciales efectos adversos, nuestro futuro como comunidad, como sociedad, y finalmente como país.


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Correspondencia: Dr. Aníbal Del Águila Escobedo Av. José Pardo 930 Dpto 202 Miraflores Lima


Recibido: 16/07/12

Aceptado: 10/10/12



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ÉTICAComités de Bioética Clínica

Una experiencia

Clinical Bioethics Committees An experience

Miguel Chávez1

1.Médico Pediatra especialidad Endocrinología Pediátrica y Genética. Profesor Asociado Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Presidente del Comité de Bioética Clínica del INSN 2010-2012.

RESUMEN Los Comités de Bioética Clínica o Comités de Ética Asistencial son instituciones surgidas en los hospitales con el fin de ayudar a todo aquel que lo solicite en la toma de decisiones complejas desde el punto de vista ético moral. El método es el de la deliberación, donde participan personas con diferente formación y perspectivas, con la finalidad de enriquecer el análisis del caso en cuestión, a través de los hechos, identificación de valores, deberes y evaluación de las consecuencias y de esta manera permitir la toma de decisiones prudentes y óptimas. Los Comités no tienen carácter decisorio sino meramente consultivo, no vinculante, de tal manera que ofrecen a quien lo consulta su punto de vista, en orden a ayudarle en su toma de decisiones. En el Instituto Nacional de Salud del Niño desde el año 2002 contamos con el único Comité de Bioética Clínica en el país, pues en otras instituciones esta fusionado con el de Ética de la investigación. Para este fin se capacita anualmente a personal no solamente médico sino de otras profesiones. En el año 2010, se reorganiza el Comité y se actualiza el Reglamento, se emiten informes de los análisis de casos, se realiza foros con la presencia de destacados bioeticistas como Pedro Simón Lorda, Azucena Couseiro, Diego Gracia y Emilio Ibeas. Es un reto que tenemos en las instituciones médicas para fomentar nuestra conducta bioética en el ejercicio del acto médico en los momentos que se ponga en juego el bienestar de nuestros pacientes. La función de este Comité no sólo es evaluar casos sino fomentar la educación y la elaboración de protocolos necesarios para el desarrollo institucional.Palabras clave: Ética, deliberación, bioética, prudencia.

SUMMARYClinical Bioethics Committees or Care Ethics Committees are institutions that emerged in hospitals to help anyone who requests it in making complex decisions from the standpoint of moral ethics. The method is that of deliberation involving people with different backgrounds and perspectives in order to enrich the analysis of the case through the facts, identify values, duties and evaluation of the consequences and thus allow the decision-making prudent and optimal. The Committees have no decision-making but purely advisory nature, not binding, so they offer to anyone who looks at his point of view, in order to help you in your decision making. At the National Institute of Child Health since 2002 we have the only Clinical Bioethics Committee in the country, as in other institutions that merged with the ethics

of research. To this end staff are trained annually to not only medical but also from other professions. In 2010, reorganized and updated the Committee on Rules, issue reports of case analysis is carried out discussions with the presence of prominent bioethicists like Peter Simon Lorda, Azucena Couseiro, Diego Gracia and Emilio Ibeas. It is a challenge we have in medical institutions to promote our behavior bioethics at times that you play the well-being of our patients during medical procedures. Its role is to assess not only cases it encourage education and the preparation of protocols for institutional development.Key Words: Ethics, deliberation, bioethics, prudence.

INTRODUCCIÓNLa palabra Bioética se utilizó por primera vez en el año 1979 y es producto de la cultura norteamericana que apareció como una forma racional de resolver los conflictos éticos surgidos en el ámbito de las ciencias de la vida cuando los hechos son enjuiciados por personas cuyos



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credos morales son, o pueden ser, racionalmente distintos1. La bioética es ética aplicada, pues aclara en que consiste la moral, reflexiona sobre ella con el objeto de resolver problemas morales de la sociedad. De aquí la importancia de aprender a deliberar con prudencia (phrónesis) que es lo que exige todo tipo de razonamiento moral4. En el campo de la clínica la palabra bioética ha quedado unida al concepto de interdisciplinaridad o, mejor dicho, de diálogo interdisciplinar como metodología de trabajo y a los principios “canónicos” de la bioética contemporánea: no maleficencia, justicia, beneficencia y autonomía, los cuales están orientados al respeto de la dignidad de la persona, al servicio y bien del paciente, -integralmente considerado-, y de la solidaridad. El primer principio de la ética ha de ser siempre el avenimiento a la realidad y no a teorías2. Éste es un principio general, donde lo primero es identificar del modo más preciso posible el problema moral y luego seguir en su análisis el hilo conductor de la realidad, y evitar la mera aplicación automática de los principios recibidos. En tal sentido, los Comités de Bioética son la puesta en práctica de un motivo clásico de la ética, el cual tiene como importante el valor de diálogo para discernir el mejor camino para la vida buena en las situaciones en las cuales este no es obvio, sino problemático. Los Comités de Bioética Clínica son plataformas reales de deliberación sobre conflictos éticos que requieren ser planteados, porque su situación no es obvia, porque implican decisiones conflictivas. Todos reconocen que la actividad del comité es compleja y delicada, y de no realizarse de manera eficiente puede ser no sólo nula sino perjudicial. Su función dista por ello, de ser evidente. Es un error pensar que la experiencia y la buena voluntad son aquí suficientes. El primer punto para comenzar es tener claro sus objetivos6. En un comité, la ética se puede entender como procedimiento de deliberación, donde las soluciones no vienen determinadas por la lógica demostrativa y apodíctica, -que no admite contradicción-, sino por la adopción de decisiones prudentes, tentativas, a veces, tomadas en la incertidumbre o la sospecha. Deliberar no es algo que pueda encerrarse en los estrechos límites de un procedimiento, siempre es más que eso. Deliberar es una práctica, una habilidad que se aprende con el ejercicio. Y, sobre todo, es una actitud, un estilo de vida, que debe tenerse en cuenta.

La deliberación, pues es un proceso “racional”, de análisis de las razones que aducen a favor y en contra de problemas y asuntos que son objeto de opiniones encontradas, y por tanto que unos ven de una manera u otra. La deliberación se realiza aportando argumentos, a fin de tomar una decisión que nunca podrá ser completamente cierta, pero sí “prudente”. Entendiéndose la prudencia como la toma de decisiones racionales en condiciones de incertidumbre. Por ello, las decisiones prudentes son siempre rectificables. Tampoco cabe deliberar sobre las “intensiones”, malas o buenas de las posturas. La deliberación pues en realidad presupone la buena voluntad entendida como búsqueda de lo moralmente correcto y ello implica resolver problemas concretos, a partir del análisis racional de los medios y fines y respetando los sistemas de valores implicados(8). La deliberación nunca debe terminar en acuerdo y cuando esto sucede se dejará libertad a las diferentes concepciones o a las diferentes soluciones3.

Los Comités de Bioética Clínica también son órganos consultivos dentro de la estructura del sistema de salud, en el ámbito hospitalario, para la resolución de casos y elaboración de protocolos donde entran en juego conflictos de valores y por su disposición a ser evaluados por terceros competentes5. Por ello es conveniente su existencia en una medicina orientada al paciente reconocido como agente moral autónomo. Un comité no puede pretender alcanzar la verdad, lo cual no exime del esfuerzo de ser razonable, con pretensión de alcanzar un juicio universal. El único “canon” universal aceptado es que el hombre es un fin en sí mismo. Con este canon, el análisis de los casos concretos se enfrenta a diferentes racionalidades, que son la científico técnica, la ética y jurídica. Los comités de ética clínica deberán cumplir las condiciones para dar un fundamento racional a sus decisiones, la aceptación del pluralismo, la capacidad crítica y operativa, evitando los absolutismos, el escepticismo y el relativismo. El Comité de Bioética Clínica tiene como objetivo primario la excelencia profesional en un servicio de salud determinado, donde ofrecerá una asistencia de calidad, en las que las relaciones de los profesionales de la salud con los pacientes sean reconfortantes, respetuosas y humanizadas7. Es función ineludiblemente del comité a crear el clima adecuado para que

Comités de Bioética Clínica


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todo el profesional de salud interioricen de que informar adecuadamente al paciente es un deber y un derecho cuyo cumplimiento el paciente puede exigir. Son funciones del Comité proteger los derechos del paciente; analizar, asesorar y facilitar el proceso de decisión clínica en las situaciones que creen conflictos éticos entre sus intervinientes: el personal de salud, los pacientes y las Instituciones; colaborar en la formación en bioética de los profesionales del hospital y del área de salud y en muy particular de los miembros del comité, proponer a la institución los protocolos de actuación para la situación en la que surgen los conflictos éticos7. Pero no son sus responsabilidades promover o amparar actuaciones jurídicas directas de las personas o la Institución; realizar juicios sobre la ética profesional o de las conductas de los pacientes y usuarios, no tiene capacidad de proponer sanciones; subrogarse la responsabilidad de quien a solicitado asesoramiento; tomar decisiones de carácter vinculante; sustituir a los comités éticos de investigación clínica; realizar estudios de análisis de asuntos sociales y/o económicos directa o indirectamente relacionados con la asistencia en el hospital; peritar o manifestarse sobre las denuncias, ni emitir juicios sobre eventuales responsabilidades de los profesionales; no asumir las funciones de los Comités Deontológicos del Colegio Médico.

Participar en un Comité de Bioética Clínica no es una tarea aséptica, ni de índole prioritariamente técnica, por más que tenga elementos inexcusables de carácter técnico y requiera unas competencias, que todo miembro del comité sea cual sea su rol, ha de tener en cuenta4. En ese sentido, la gestión actual dentro de su plan de desarrollo vio por conveniente capacitar en Bioética a sus miembros como también reorganizar el Comité de Bioética Clínica que se iniciara en el año 2002 y elaborar un nuevo reglamento (2010) acorde con las necesidades del Instituto. Entonces, se procura resolver los conflictos éticos que plantea la asistencia hospitalaria, encargarse de la formación en bioética de los profesionales y elaborar protocolos asistenciales para los casos en los que se necesita establecer una política institucional.

BASE LEGAL Y ÁMBITO DE APLICACIÓN(10)

Los principios de Bioética tienen aplicación en todos los campos del acto médico, (entendiendo el acto médico como todo lo relacionado con la medicina en el contexto de la relación profesional

de salud-paciente) tanto en lo que respecta a la consideración de la autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia como de la equidad en el acceso y la administración de los cuidados de la salud, y el adecuado tratamiento. En tal sentido el Comité de Bioética Clínica tiene la misión de promover la observancia de los principios bioéticos, su aplicación y la docencia a nivel de todo el personal y de los pacientes en el ámbito hospitalario. Para ello se basa en normativa como: La Constitución Política del Perú, la Convención Interamericana de los Derechos Humanos, Declaración Mundial de los Derechos del Niño, Declaración de los Derechos del Niño hospitalizado, Ley General de Salud N° 26842, Ley del Ministerio de Salud N° 27657, Código de ética del Colegio Médico del Perú.

FuNCIONES DEL COMITé1. Promover un entorno asistencial lo más

humano posible.2. Velar por el respeto de la dignidad de las

personas que intervienen en la relación asistencial.

3. Asesorar a las diferentes estancias asistenciales en el proceso de toma de decisiones en aquéllas situaciones en que se planteen problemas éticos.

4. Proponer protocolos y orientaciones de actuación para aquellas situaciones en las que se presenten conflictos éticos.

5. Colaborar en la formación bioética de los profesionales, a través de actividades docentes como talleres, seminarios, conferencias, cursos, etc.

6. Promover, proponer y realizar trabajos de investigación sobre temas de bioética en la labor asistencial.

7. Elegir a las personas que desempeñarán la Presidencia y la Secretaría.

8. Elaborar y aprobar su propio reglamento de régimen interno.

9. Elaborar una memoria anual de actividades.10. Elaborar el plan de trabajo anual.11. Cualquiera otra función prevista en el presente

Reglamento o en la normativa que le sea de aplicación.

12. Emitir los informes solicitados por los diferentes Servicios del INSN que impliquen

conflictos éticos y dar las sugerencias respectivas.

13. Valorar cualquier otro documento que tenga relación con los derechos fundamentales de las personas.

14. Promover la aplicación de los principios

Miguel Chávez


173

bioéticos, y los derechos de los pacientes contenidos en la Declaración Mundial de los Derechos del Niño, y en la Declaración de los Derechos de los Niños Hospitalizados, en la atención que se brinda en el Instituto, de manera que no afecten la integridad y calidad de vida de estos.

15. Elaborar informes para la Institución sobre los problemas relacionados con los apartados anteriores que puedan suscitar la investigación y la docencia en bioética clínica.

16. Promover el debate en la comunidad hospitalaria sobre cuestiones bioéticas de interés general, ejerciendo de esta manera labor docente.

17. Difundir en la opinión hospitalaria las implicancias éticas de las deliberaciones de los casos problema y sus aplicaciones, para ofrecer la información precisa y comprender su alcance y sus posibles consecuencias.

18. Elaborar el presupuesto anual para implementar las necesidades que demande el trabajo del Comité para el cumplimiento de sus fines.

No son competencias del Comité:1. Emitir recomendaciones de carácter vinculante.2. Subrogarse o re-emplazar la decisión clínica

de los profesionales o la responsabilidad de quien hubiere solicitado su asesoramiento.

3. Asesorar o emitir informe en los supuestos en que la persona interesada hubiese presentado por escrito queja, denuncia o reclamo judicial o administrativo.

4. Evaluar casos cuando las decisiones ya han sido tomadas.

5. Realizar la evaluación ética deontológica de la actuación de los profesionales de la salud.

6. Proponer la imposición de sanciones.7. Sustituir al Comité Ético de Investigación

Clínica.8. Sustituir las responsabilidades que

correspondan a las personas u órganos encargados de la gestión.

COMPOSICIÓN Y NOMbRAMIENTO.1.La pertenencia al Comité de Bioética Clínica será

siempre voluntaria, siendo su conformación: Un profesional del INSN representante de los diferentes campos de conocimiento, que han tenido capacitación a través de un Doctorado, Maestría o Diplomado en Bioética, y además del concurso de otras personas que contribuyan a aportar diversos puntos de vista en las deliberaciones. Siendo la estructura sugerida la siguiente:

A. Pediatra u otra especialidad clínicaB. Cirujano pediatra.C. Psicólogo o Psiquiatra.D. GenetistaE. Filósofo F. Miembro de la Comunidad o familiar de pacientesG. AbogadoH. EnfermeraI. Asistenta SocialJ. Un religioso: Sacerdote católico. Cuando se

deba deliberar sobre una situación en la que prevalezca una religión diferente a la católica, se podrá invitar al representante de ese colectivo, en concordancia con los interesados.

2. El Comité se compondrá de un mínimo de 10 miembros y un máximo de 15. Los miembros del Comité actúan en nombre propio. Los miembros del comité elegirán en votación a los que ocuparán los cargos de: presidente, secretario de actas, y vocales, e informarán a la Dirección General. Para la elección de Presidente será necesaria la mayoría de dos tercios de los miembros del Comité. Los cargos de Secretario se elegirán por mayoría simple de los miembros del Comité.

3. Los miembros del Comité podrán perder su condición por cualquiera de las siguientes causas:

a) A petición propia del interesado dirigida al titular de la Presidencia del Comité.

b) Por cese de su actividad profesional: traslado, jubilación, enfermedad prolongada y otros de fuerza mayor.

c) Por manifiesto incumplimiento de las obligaciones asumidas como miembro del Comité o de las normas de funcionamiento del mismo.

d) Por resolución administrativa que conlleve la inhabilitación o suspensión de funciones, durante el tiempo que dure la inhabilitación o suspensión.

METODOLOGÍA DEL TRAbAJO DEL COMITÉ PARA EVALUACIÓN DE CASOS PRObLEMAPresentación de casos problema.1.La documentación de los casos problema que

requieran la evaluación de este Comité deberán presentarse al Presidente (a) del Comité de Bioética.

2.Dentro de la presentación de casos problema se deben consignar las preguntas o el problema ético a evaluar, el resumen de la historia clínica, pronóstico, diagnóstico actual y opinión de los padres de familia.



174

3.La Presentación del caso estará a cargo de la persona que realiza la consulta al comité. En caso necesario se solicitará la intervención de expertos en el tema. En esta fase no se procederá a ningún tipo de análisis ético, siendo estrictamente descriptivo del proceso asistencial.

4.Una vez expuesta la historia clínica se producirán los turnos de palabra correspondientes a las aclaraciones de la historia. A continuación y siempre en sesión cerrada y bajo estricta confidencialidad, el Comité identificará los conflictos éticos existentes en la historia presentada.

De la evaluación de los casos problema.1.Producto de la deliberación, el comité realizará

el listado y priorización de los conflictos éticos. De entre los conflictos identificados decidirá cuales serán objeto de informe o recomendación, incluyendo necesariamente el o los que estén relacionados directamente con la petición. Cuando sea pertinente, el comité podrá plantear recomendaciones sobre otros problemas encontrados en la deliberación, y no relacionados directamente con la petición original.

2.La metodología general de análisis ético se realizará a la luz de los principios fundamentales bioéticos (no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia) considerando sus niveles e implicación en el conflicto, sin perjuicio de que, cuando proceda, se apliquen, además, otros métodos de análisis.

3.Tras una discusión razonada se emitirá el informe correspondiente que deberá ser elaborado y entregado según lo dispuesto en los correspondientes párrafos de este Reglamento.

4.La evaluación de los casos problemas y los aspectos bioéticos respectivos serán remitidos en el informe juntamente con las sugerencias pertinentes en un plazo no mayor de quince días.

5.Los informes y recomendaciones emitidos por el Comité de Bioética Clínica se realizarán por escrito, dirigiéndose directamente a quien hubiese solicitado su intervención, y no tendrán carácter vinculante.

6.Los informes de casos problema no tienen efecto vinculante.

7.Cuando se requiera la intervención del Comité en forma urgente, podrá intervenir un miembro del comité delegado para tal fin, con cargo a dar cuenta de su actuación en la primera reunión posterior a su intervención (ver Fig.1)

ServiciosAsistenciales Comité de Bioética Clínica

Emisióndel informe

Respuestarápida

Informar alComité

Elaboraciónde informe

Exposición decaso

DeliberaciónConvocatoria

al consultante, Espacialistas y o

Familiares

NoUrgente

Urgente

Resumen HCPreguntas

Recepción delinforme

FIGURA 1. Fluxograma de atención del Comité de Bioética Clínica del INSN.

Miguel Chávez


175

ACTIVIDADES DEL COMITÉ.Las tres actividades básicas del Comité serán:a.Formación, enseñanza e investigación de la

Bioética.b.Discusión de casos clínicos con elaboración de

informes.c.Elaboración de protocolos y recomendaciones

de actuación.

HISTORIA DEL COMITÉ DE bIOÉTICA CLÍNICAEn el año 2002, a iniciativa de licenciadas en enfermería Lourdes Castillo G. y Blanca Díaz Chávez graduadas del Diplomado de Bioética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, se inician los esfuerzos para la conformación de un Comité de Bioética Clínica. Se unió a esta iniciativa el Dr. Jorge Jáuregui Miranda, Magíster en Bioética (UNMSM/OPS). Contaron con el apoyo institucional y la asesoría de la Asociación Peruana de Bioética (ASPEBIO) y de la Magíster en Bioética, Hna María van der Linde del Instituto de Salud Cristóforis Denéke (ISDEN).

El 14 de Setiembre del 2002 con RD N°203-

DG-INSN-2002 se crea el Comité de Bioética Clínica del INSN, presidida por el Dr. Jorge Jáuregui Miranda y siendo Secretaria la Lic. Lourdes Castillo Gonzáles. La gestión actual juzgó conveniente seguir con la capacitación del personal institucional en Bioética. En el año 2009, seis personas fueron capacitadas durante un año a través del Diplomado en Bioética, Salud y Ambiente de la Universidad Jesuita Antonio Ruiz de Montoya. Con RD- N° 907-2009-DG del 30 de Diciembre del 2009 se encarga al Dr. Miguel Chávez Pastor, graduado del Diplomado de Bioética del Universidad Antonio Ruíz de Montoya la conformación del nuevo Comité de Bioética Clínica del INSN.

Se convoca a algunos miembros del Comité anterior y con los recién graduados se conforma uno nuevo. En él se evalúan conflictos éticos de diferentes casos clínicos y se emiten los informes respectivos. Se elabora el Nuevo Reglamento del Comité de Bioética Clínica del INSN, y se aprueba con RD- N° 347-INSN-2010 del 24 de Junio del 2010. La RD- N° 380-INSN-2010 del 15 de Julio del

FOTO 1. Integrantes del Comité de Bioética Clínica INSN 2010-2012.



176

2010, aprueba la Nueva conformación del Comité de Bioética Clínica del INSN. El Dr. Roberto Shimabuku Azato, Director del INSN instala el nuevo Comité el día 16 de Julio del 2010 con la participación del bioeticista español Dr. Pablo Simón Lorda. Se capacitaron 9 miembros más en el Diplomado de Bioética, Salud y Ambiente de la Universidad Antonio Ruiz de Montoya (2010-12) (ver Foto 1)

ACTIVIDADES DEL COMITÉ DE bIOÉTICA CLÍNICA INSNEl diseño metodológico se basa en la deliberación de los eventos médicos que están en conflicto y en donde hay que sugerir una determinada conducta moral, evidentemente no vinculante. La praxis del Comité de Bioética Clínica se ha orientado precisamente en ello, además de promover la educación en Bioética como en la elaboración de protocolos y fomentar la aplicación conceptual y real del consentimiento informado en el INSN.

En el proceso deliberativo de los casos problema hemos escogido la siguiente metodología (Ver Fig.1)

FIGURA 1. Modelo de Informe del Comité de Bioética Clínica.

1. Identificación y descripción del problema ético-clínico

2. Referencia a los principios éticos involucrados3. Recopilación de la información clínica éticamente

relevante4. Evaluación de las alternativas de acción5. Resolución del problema6. Implementación de la práctica de la solución7. Recomendaciones

El Comité evaluó varios casos clínicos sugiriendo la conducta a seguir de acuerdo a las interrogantes de los médicos solicitantes y en donde se muestra que principios bioéticos han sido considerados para tal fin (ver Tabla. 1). También se muestran los diagnósticos y la estadísticas de requerimiento durante los meses del año (ver Gráfica 1) y de los servicios solicitantes (ver Gráfica 2). Durante el período 2010 al 2012. Se evaluaron 52 casos y el Servicio que mayormente requirió la intervención del Comité de Bioética Clínica fue el de Cardiología. Dentro de las actividades educativas se organizaron Jornadas con importantes exponentes de la bioética como el Dr. Diego Gracia, Pablo Simón Lorda, Azucena Couceiro y Emilio Ibeas en coordinación con el Colegio Médico del Perú y otras Instituciones (Foto 2).

Miguel Chávez


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FOTO 2. Con el Dr. Diego Gracia en el INSN.

PACIENTE EDAD FECHA DIAGNÓSTICO PRINCIPIO SERVICIO001. E.A.A 4 meses 06/01/2010 Cardíopatia Congénita Compleja Beneficiencia

Proporcionalidad terapéuticaCardiología

002. L.P.M 19 días 06/01/2010 Cardíopatia Congénita ComplejaEnterocolitis necrotizante

BeneficienciaProporcionalidad terapéutica

Cardiología

003. D.F 1 mes 18/01/2010 Cardíopatia Congénita Compleja BeneficienciaProporcionalidad terapéutica

Medicina A

004. B.H.M 15 años 21/01/2010 Endocarditis bacteriana No procede Cardiología005. E.A.A 4 meses 22/01/2010 Cardíopatia Congénita Compleja Beneficiencia

Proporcionalidad terapéuticaUCI

006. F.V 24 días 22/01/2010 CIV, CIA, Hipertensión pulmonarSindrome Antley - BixterMeningomielocele - Ventilacion Prolongada

BeneficienciaProporcionalidad terapéutica

UCI

007. G.F.A 1 mes 22/02/2010 Enfermedad de Ebstein Beneficencia Neonatología

008. R.S.LCH 4 meses 15/02/2010 Atresia de vías biliaresCirrosis hepática

Beneficencia Cirugía

009. B.V.CI 8 meses 30/06/2010 Atresla de vías biliaresCirrosis hepática

Beneficencia Cirugía

010. H.Q.I 7 años 30/06/2010 Tetralogia de FallotParálisis cerebral espástica

Beneficencia Medicina A

011. D.G.P 15 días 01/07/2010 Cardiopatía Congénita ComplejaProbable Trisomía 18

BeneficenciaProporcionalidad terapéutica

Neonatología

012. M.G.H 11 meses 02/07/2010 S. De JoubertEncefalopatia Hipóxico - isquemica

Beneficencia Medicina A

013. L.S.A 5 años 22/09/2010 Parálisis Cerebral - Neumatocele Beneficencia Medicina A014. A.C.V 4 meses 22/09/2010 Hidrocefalia - Mielomeningocele - Retinopatia IV Beneficencia Neonatología015. J.A.R 35 días 15/11/2010 Hidrocefalia - S. Ictiosiforme - Sepsis Maleficencia Neonatología

TAbLA 1. Casos evaluados.


17/10/12


178

PACIENTE EDAD FECHA DIAGNÓSTICO PRINCIPIO SERVICIO0.29 M.C.P 6 meses 18/11/20111 Tetralogía de Fallot

Insuficiencia respiratoria Sepsis

No MaleficenciaAutonomía

Cardiología

0.30 J.CH.P 1 año 06/12/2011 Insuficiencia respiratoria-D/C ParálisisEspina Medular I Sepsis

BeneficenciaNo Maleficencia

UCI

0.31 T.M.G 3 a 1 m 09/12/2011 Tec gravePneumonia bilateral

No MaleficenciaBeneficencia

Medicina C

0.32 LI.C.F 5 años 20/12/2011 Cardiopatía complejaCID-Sepsis


Cardiología

0.33 M.C.G 15 días 11/01/2012 Retinopatía del prematuro Síndromehipóxico isquémico


Neonatología

0.34 T.G.F 1 mes 19/01/2012 Ventrículo únicoInsuficiencia respiratoria


Cardiología

0.35 F.CH.P 10 días 31/01/2012 HidrocefaliaFisura labio palatina


Neonatología

0.36 T.C.G 8 meses 09/02/2012 Parálisis cerebralInsuficiencia respiratoria

BeneficenciaAutonomíaJusticia

Medicina A

0.37 J.H.N 1 año 23/02/2012 Comvulsión complejaParálisis cerebral

No Maleficencia Neuropediatría

0.38 T.G.A 2 a 4 m 09/03/2012 HoloprocencefaliaD/C Trisomía 13

No MaleficenciaProporcionalidad

Neonatología

0.39 P.N.C 3 días 22/03/2012 Síndrome hipósico isquémicoHemorragia ventricular


Neonatología

0.40 C.P.G 9 meses 10/04/2012 TGV+CIVSepsis


Cardiología

0.41 D.T.V 3 años 19/04/2012 Drenaje venosos anómalo BeneficenciaNo Maleficencia

Cardiología

PACIENTE EDAD FECHA DIAGNÓSTICO PRINCIPIO SERVICIO0.16 S.S.C 2 a 4 m 18/01/2011 TEC grace por arma de fuego

Fractura frontal y occipital causada por proyectilMuerte cerebral


Emergencia

0.17 A.S.C 1 a 3 m 26/02/2011 Cuadriparesia espástica por traumatismo vértebro cervicalTranstornos de la deglución


Medicina A

0.18 C.S.M 3 a 1 m 07/06/2011 Malformación quística pulmonar bilateralMono reno


Medicina C

0.19 LI.C.F 14 a 09/06/2011 Sepsis severa por Neumonía intrahospitalaria Corea de Hungtinton


Medicina D

0.20 M.C.G 15 días 04/07/2011 Cardiopatía compleja Drenaje Venosoanómalo Sepsis


Neonatología

0.21 T.G.F 1 mes 19/07/2011 Transposición de grandes vasos Insuficiencia Respitario


Cardiología

0.22 F.CH.P 10 días 01/08/2011 Retinopatía de la PrematuridadAnemia e insuficiencia cardiaca-Testigo de Jehová


Neonatología

0.23 C.G.F 24 días 09/08/2011 Transposición de grandes vasos Encelopatía hipósico isquémica


Neonatología

0.24 T.CH.F 7 días 06/09/2011 Síndrome de Instestino cortoSepsis


Cirugía

0.25 J.O.P 1 mes 08/09/2011 Anomalía de EbsteinAnemia-Sepsis


Cardiología

0.26 M.P.P 2 meses 04/10/2011 Hidrocefalia no comunicanteHipotonía


Medicina A

0.27 J.P.C 4 días 18/10/2011 Trisomía 18Ventrículo único

No MaleficenciaJusticia

Neonatología

0.28 T.E.P 1 mes 18/11/2011 Drenaje venoso anómalo-CIV Sepsis

Beneficencia Cardiología

Miguel Chávez


179

PACIENTE EDAD FECHA DIAGNÓSTICO PRINCIPIO SERVICIO0.42 A.S.P 6 meses 10/05/2012 TGV - CIV

Anemia - Testigo de JehováNo MaleficenciaAutonomía

Cardiología

0.43 A.A.U 1 año 22/05/2012 MiocardiopatiaD/C Emfermedad de Pompe


UCI

0.44 A.T.M 3 meses 26/05/2012 TGV + CIA + CIVInsuficiencia respiratoria por Pheumonía

No MaleficenciaBeneficiencia

Cardiología

0.45 G.R.A 5 días 11/06/2012 Encefalocele occipitalAnencefalia


Neonatología

0.46 C.L.R.R 1 mes 19/06/2012 Tetratogía de FallotSepsis - Anemia ( Testigo de Jehová)

BeneficenciaAutonomía

Cardiología

0.47 J.M.M 2 m 09/07/2012 Hipoplasia de venas pulmonares No MaleficenciaBeneficencia

Cardiología

0.48 J.G.C 5 años 25/07/2012 Hidrocefalia CongénitaCoartación de la aortaHernia inguinal


Medicina C

0.49 C.A.P 2 a 2 m 09/08/2012 Anomalía de EbsteinInsuficiencia respiratoria


Cardiología

0.50 P.N.C 26 días 22/08/2012 Holoprosencefalia AlobarSepsis

No MaleficenciaBeneficiencia

Medicina C

0.51 J.Q.R 8 m 13/09/201 TGV - CIA -CIVSepsisFisura labio - palatina - D/C CATCH 22

No MaleficenciaBeneficenciaJusticia

Cardiología

0.52 N.C.V 3 años3 meses

03/10/2012 TBC Multisistematica, Coma arreflexicoHipertensión endocraneana, Infarto cerebral


UCI

GRÁFICA 1. Estadísticas por mes de los casos evaluados por el CBCL en el INSN 2010-2012.



180

GRÁFICA 2. Estadísticas de solicitudes por Servicios del INSN 2010-2012.

Miguel Chávez


181

CONCLUSIONESParticipar en un Comité de Bioética Clínica genera una gran responsabilidad y estamos conscientes que esta labor tiene una riqueza prácticamente infinita, inagotable, pues como habíamos mencionado anteriormente, el deliberar implica conocer nuestra realidad, sino en toda su riqueza, cosa utópica, sí, al menos en lo más concreto: los hechos y los valores. Creemos que esta motivación no cae en saco roto, por el contrario es el impulso que nos permitirá hacer camino al andar en este proceso de brindar el apoyo en los momentos que nos visiten los conflictos éticos, y la

toma de decisiones la cual será determinante para salvaguardar el respeto y la dignidad de nuestros pacientes. Uno de los aspectos que se quiere enfatizar es también la importancia de la actitud ética del médico y de la formación de su propia conciencia como de su realización como persona y como científico o su destrucción desde el punto de vista moral(8). Mostramos nuestra experiencia a lo largo de dos años de ejercicio de la Bioética en el Instituto Nacional de Salud del Niño como una necesidad que tiene que ser implementada en otras Instituciones de Salud del país.

1. Álvarez, J. Comités de ética asistencial. Informes Portal Mayores N° 18, Madrid.2004

2. Aramini M. Introducción a la Bioética. E. San Pablo. Bogotá. 2007.

3. Cortina A, Martínez E. Ética. Akal. Madrid. 2008.4. Couceiro, A. Bioética para Clínicos. Triacastela.

Madrid. 2000.5. De los Reyes M, Sánchez M. Bioética y Pediatría.

Ergón. Madrid. 2010.6. Gracia D. Teoría y práctica de los comités de ética en

Comités de Bioética. Dilemas éticos de la Medicina

actual, N°16. Universidad Pontificia de Comillas. Desclée De Brouwer. Bilbao. 2003 pg. 59.

7. Jonsen AR, Siegler M, Winslade W. Clinical Ethics: A practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine. 4a ed. New York.McGraw-Hill.1998.

8. León, FJ. Bioética. Palabra. Madrid. 2011.9. Simón P. El Consentimiento Informado. Triacastela.

Madrid.2000.10.Reglamento del Comité de Bioética Clínica del

Instituto Nacional de Salud del Niño.2010.


Correspondencia: Dr. Miguel Chávez Pastor Av. Brasil 600- Breña Instituto Nacional de Salud del Niño Telf.: 4240666


Recibido: 18/08/2012

Aceptado: 10/09/2012



182

Reglamento de publicación 1. DE LA REVISTALa Revista Peruana de Pediatría es la publicación oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría, destinado a divulgar y propagar los conocimientos sobre Medicina Preventiva y Asistencial entre los médicos pediatras y profesionales interesados. Dicha acción la ejerce a través de la publicación de trabajos científicos de sus asociados y profesionales médicos no asociados, nacionales e internacionales, que por su calidad y rigor científico merezcan su publicación para ser difundidos dentro y fuera del país.

2. DE LAS SECCIONES DE LA REVISTA La Revista Peruana de Pediatría cuenta con las siguientes secciones:

2.1. EDITORIAL Destinada a aspectos doctrinarios de la Sociedad Peruana de

Pediatría o a temas que por su trascendencia y actualidad requieren su publicación.

2.2. TRABAJOS ORIGINALES Comprende la sección de trabajos originales e inéditos de las

diversas áreas de la Pediatría o ciencias afines. No excederá de 15 páginas. Para considerar su publicación deben reunir los siguientes requisitos:

El título debe estar en español e inglés.

• RESUMEN: En el que se expondrá en forma precisa la esencia del trabajo y deberá incluir los siguientes subtítulos: Objetivo, Material y métodos, Resultados y Conclusiones, y tendrá su respectiva traducción al inglés, la cual no deberá exceder las 200 palabras. Al final se escribirán las palabras clave en número no mayor de cinco (http://www.nlm.nih.gov).

• INTRODUCCIÓN: Que incluye la exposición de motivos del trabajo y una breve referencia de la literatura, que debe ser clara, explícita y concisa.

• MATERIAL Y MÉTODOS: Se describen las características del material empleado en el trabajo y la metodología usada en el estudio en forma concreta y precisa.

• RESULTADOS: Deberán ser de carácter objetivo, con el análisis estadístico en los casos pertinentes, sin interpretación personal y serán acompañados de las tablas y/o figuras respectivas (figuras, radiografías, fotografías).

• DISCUSIÓN: Comprenderá la interpretación de los resultados comparándolos con los trabajos realizados por otros autores y las conclusiones que se derivan de ello cuando sea apropiado.

• AGRADECIMIENTOS (si viene al caso).• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Se harán de acuerdo a las Normas

de Vancouver y serán presentadas en el orden como aparecen en el texto. Todas las referencias deberán estar citadas ya sea en el texto o en las ilustraciones con un número arábigo entre paréntesis, en superíndice. Estas llamadas de cita precedidas de un espacio, se colocan antes del punto, coma u otro signo de puntuación. El máximo de referencias bibliográficas permitidas es de 40.

2.3. TEMAS DE REVISIÓN Son trabajos de actualizaciones sobre temas de la especialidad, en

particular de trabajos originales o académicos o médico–quirúrgicos, no excederá de 12 páginas. Deberá acompañarse de un resumen con su respectiva traducción en inglés y palabras clave no más de 200 palabras.

2.4. CASOS O REPORTES CLÍNICOS Se considera para su publicación únicamente aquellos casos que

signifiquen interés diagnóstico, anomalía de evolución, rareza de observación, evidente interés por la respuesta terapéutica. Deberá acompañarse de un resumen con su respectiva traducción en inglés y palabras clave. No excederá de 6 páginas.

Se tomarán en cuenta los siguientes puntos:a) Introducciónb) Reporte del caso clínicoc) Comentarioc) Bibliografía

2.5. SALUD MENTAL Se publicarán artículos sobre algún aspecto de salud mental del niño

y el adolescente. No excederá de 4 páginas. Deberá acompañarse de un resumen con su respectiva traducción en inglés y palabras clave.

2.6. ÉTICA Se considera en esta sección algún tema de interés sobre ética

médica. No excederá de 3 páginas.

2.7. CULTURAL Se consideran para esta sección artículos de interés en el área

cultural. No excederá de 3 páginas.

3. NORMAS PARA SU PUBLICACIÓN Se refiere a los aspectos generales de los trabajos.

3.1. Los trabajos se reciben en el local de la Sociedad Peruana de Pediatría: Calle Los Geranios Nº 151, Urb. Jardín, Lince, Lima 14 – Perú; de lunes a viernes de 10 a.m. a 5 p.m. Teléfono Nº 4226397, correo electrónico: [email protected]. Al entregar el trabajo recibirá una constancia de recepción.

3.2. El artículo debe estar acompañado por una Carta de Presentación dirigida al presidente del Comité de Publicaciones solicitando la evaluación de dicho artículo para su publicación y debe certificarse mediante una Declaración Jurada que no ha sido publicado en otra revista y estar firmada por el autor y coautores.

3.3. La Revista Peruana de Pediatría acepta la solicitud de publicación de contribuciones nacionales y extranjeras de la especialidad siempre que se ajusten a los requerimientos del presente Reglamento.

3.4. La Revista Peruana de Pediatría se reserva el derecho de aceptar los trabajos que se presenten y de solicitar las modificaciones que considere necesarias para poder cumplir con las exigencias de la publicación.

3.5. La publicación de trabajos en la Revista Peruana de Pediatría, en sus diferentes secciones, no obliga necesariamente a solidarizarse con las opiniones vertidas por él o los autores.

3.6. Los trabajos presentados para su publicación en la revista son evaluados por árbitros externos.

3.7. El trabajo deberá enviarse en original impreso y en forma electrónica debidamente grabado en un disquete o CD en el programa Word para Windows 97 o posterior, letra Arial, tamaño de fuente 10 puntos, espacio sencillo.

3.8. El artículo debe usar el Sistema Internacional de Medidas.

3.9. Las ilustraciones (tablas, figuras, fotografías y otros documentos similares) no excederán de 10 y deben estar insertadas dentro del artículo en Word, con el título correspondiente y en el orden de aparición, con letra tipo oración. Ejemplo: Tabla 1. Índices de salud.

3.9.1 Las tablas, gráficas, radiografías, fotografías, etc., deben tener un título breve y claro, escrito en letra arial y serán numeradas según el orden de llamada que aparece en el texto. Precisar número de fuente en negrita. Ejemplo:

Tabla 1. Letalidad de acuerdo al grado de hemorragia intraventricular.

3.9.2 Las tablas y las ilustraciones serán considerados para el entendimiento del texto y no deberán ser reiterativos entre sí o con relación al texto (no trace líneas horizontales ni verticales en el interior de los cuadros).

3.9.3 Las figuras, radiografías, fotografías, etc. deben tener leyenda.

3.9.4 Las publicaciones de reproducciones a color deben consultarse con el director responsable.

3.10. En la primera página del trabajo debe anotarse. Título: breve, que represente el contenido del articulo, en español y

en inglés. Nombre y los dos apellidos del autor y coautores. Grado académico y afiliación institucional. Nombre del Departamento y/o institución en que se realizó el trabajo. Dirección del autor, adonde se le dirigirá la correspondencia, así

como teléfono y dirección de correo electrónico.

3.11. Los autores que hayan presentado artículos recibirán una carta de la Secretaría de Comité de Publicación y Biblioteca, señalando la “aceptación” o “no aceptación” de dichos trabajos en un plazo máximo de 60 días. Los originales de los trabajos no aceptados serán remitidos con la carta de “no aceptación”.

3.12. Una vez aceptado y publicado el artículo, los derechos pertenecen a la Revista Peruana de Pediatría, y serán reproducidos por terceros sólo con la autorización correspondiente.



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