INFORME DEL ESTADO DEL CONTROL INTERNO - LEY 1474 DE 2011

Período Evaluado: Octubre 13 Jefe de Oficina de

Control Interno: Fecha de elaboración:

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INFORME PORMENORIZADO CUATRIMESTRAL DEL ESTADO DE CONTROL INTERNO HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA — IBAGUE, TOLIMA ESE.

1. Modulo de Control de Planeación y Gestión

Dificultad

1.1- Componente de talento Humano.

1.1.1 Acuerdos compromisos y protocolos éticos: Se elaboró el documento Dl-MN -001 Código de Ética, adoptado con el Acto Administrativo número 4354 de Diciembre 30 de 2015. Se socializo en comité de Gerencia por parte de las directivas. Se promovió y reactivo el Comité de Gestión Ética para continuar acciones que contribuyan a sensibilizar las personas en el trato humanizado en la prestación del servicio. El comité de ética debe estudiar estrategias efectivas de socialización permanente de los principios y valores de la Entidad, Para el periodo en mención se promovió el código en las oficinas de Control interno disciplinario, urgencias, almacén, gestion documental, docencia e investigación y financiera.

1.1.2.- Manual de Funciones: El Manual de funciones de la planta permanente fue adoptado con la Resolución 2774 del 29 de mayo de 2015 y el manual de funciones de la planta temporal fue adoptado con la Resolución 3803 de septiembre 14 de 2016; estos manuales fueron actualizados de acuerdo con las actividades realizadas en cada cargo y se han realizado modificaciones a los manuales de acuerdo a las necesidades del Hospital.

1.1.2.1 SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO: Se observa que se presentaron tres procedimientos ya caracterizado a la oficina de Planeación, para ser evaluados y la entrega de los códigos como son: el de Origen de Enfermedad laboral, el de accidentes de trabajo y el manual de gestion de seguridad y salud en el trabajo, no se encontró avance sobre estos procedimientos.

1.1.2.2.- CAPACITACIONES: El Plan Institucional de Capacitación PIC se elabora con base en un diagnóstico de necesidades de capacitación, parámetros de habilitación y normatividad vigente, para la vigencia 2016 y 2017 se cuenta con el PIC debidamente adoptado por acto administrativo, publicado en la página web del Hospital y en intranet y socializado. Para la vigencia 2016 se cumplió en un 86% de las actividades programadas y para la vigencia 2017 se encuentra en ejecución de acuerdo al cronograma establecido.

Dada la situación del Hospital el presupuesto aprobado es de $4.583.000 para el año, en tal razón se tiene una red institucional de capacitación compuesta por el SENA, ESAP, DAFP. Con las cuales se logra realizar actividades de capacitación sin costo, de calidad y enfocadas en los temas prioritarios.

1.1.3.- Programas de Bienestar Social: En desarrollo del programa se firmó el Convenio Interinstitucional No. 277 del 26 de mayo de 2016 suscrito entre el Hospital y la Caja de Compensación

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Familiar del Tolima — COMFATOLIMA por valor de $78.616.000, el Hospital realizó el desembolso del 50% del Convenio como anticipo y estos recursos fueron los únicos que se ejecutaron. En desarrollo del convenio se realizaron actividades lúdico pedagógicas de integración para los funcionarios, campeonato deportivo, incentivos institucional a los mejores funcionarios por evaluación del desempeño e integración para los funcionarios. Adicional el Comité celebro el folclorito institucional, celebración del cumpleaños del Hospital, día de la mujer, envió de tarjeta de cumpleaños y de condolencia.

1.2 Componente Direccionarniento Estratégico:

1.2.1- Frente a la Planeación y Elaboración de Planes, Programas y Proyectos es importante que los líderes de los procesos socialicen y divulguen de manera efectiva los planes y programas del Hospital, y se publique en la página web del Hospital con la instrucción e indicación del comité de gobierno en línea.

Se visualiza en la página web en la presentación del Plan de Desarrollo 2016-2020 está solamente el texto de la visión, misión, valores y principios y la Resolución 01417 de Febrero 25/2016 de adopción del plan. No se evidencia la evaluacion del plan de acción en la página del web del Hospital. Hasta el mes de octubre de 2016.

1.2.1.1 —Algunos de los proyectos presentados por el Hospital no han terminado de ser viabilizados por el Departamento o la Nación o se han iniciado de conformidad con el informe del plan Bienal es importante hacer mayor seguimiento para su consecución, especialmente los que no tienen avance desde la vigencia 2013 y 2016.Se recibió información de los siguientes proyectos sin iniciar su ejecución Implementación dei servicio de aféresis en el Hospital, cumplimiento d estándares de infraestructura física del sistema de habilitación en la Unidad de Cuidado Intensivo hospitalización y cirugía, implementación del servicio de resonancia magnética, implementación de la unidad de servicio de quemados I En la página web del hospital no se evidencias proyectos por realizar durante la vigencia o proyectados para posteriores vigencias.

Es de aclarar que el proyecto de Reordenamiento y reforzamiento de la Sede el Limonar al parecer no fue aprobado por falta de recursos y capital de trabajo.

1.2.1.2 Los planes operativos en el cuarto trimestre de 2016 ya fueron evaluados en la oficina de control interno, a Dic 31/16 se recibieron de los 22 procesos, puntualmente con evidencias 18 procesos, quedando pendiente Control Interno Disciplinario, jurídica, ambulatorio y gestión documental.

1.2.1.3 Continúa presentando dificultad en la información de carácter financiero en cuanto a su disponibilidad y oportunidad pertinencia para la toma de decisiones Gerenciales, se detectan inconsistencias y al parecer pocas acciones de mejora inmediata, principalmente porque falta comunicación entre las áreas y conciliaciones.

1.2.1.4 Actualmente no se ha dado cumplimiento de acuerdo con el plazo con algunas de las metas de los planes y medidas presentadas a la Súper Salud debido a la difícil situación del Sector Salud. Las metas programadas han presentado amenazas y debilidades que impiden el avance y medición.

1.2.1.5.- Para que las actividades de los procesos y procedimientos encuentren los puntos de mejora se deben realizar procedimientos documentados actualizados, claros y de acuerdo con la dinámica actual del hospital.

1.2.1.6- Algunos de los procesos están documentados y adoptados, la mayoría de las áreas cumplen con la actualización, se dificulta la revision de la oficina de planeación al parecer por falta de recurso humano.

1.2.1.7 El Hospital debe asegurarse que las políticas institucionales, La Misión, Visión y valores institucionales se conozcan lo suficiente por los funcionarios de cada proceso a través del área de comunicaciones. Se mantiene esta observación.

1.2.1.8 La planeación Estratégica del Hospital se debe divulgar en diferentes medios (salva pantalla, correos, capacitaciones) a través del área de comunicaciones como estrategia de direccionamiento para que todos los funcionarios laboren con base en las metas, proyectos y programas que desarrolla la entidad esta estrategia se debe implementar a través del área de comunicaciones.

1.2.9 Es importante para el Hospital contar con una Plan Anual de Caja discriminado por mes que permita conocer metas de ingresos y gastos durante la vigencia .Se mantiene esta observación.

1.2.10 Es indispensable realizar el seguimiento de los proyectos: Resonancia magnética y hemodinámica, proyecto planta generadoras de oxigeno por el sistema presure Swing Absortion, reposición calderas, reforzamiento estructural entre otros, Para sedes Francia y Limonar.

1.2.11 El plan de acción que se está ejecutando con la Súper salud presenta fecha de vencimiento de la actividad en Mayo de 2017 en actividades como depuración contable no se han terminado de conformidad con la información del área financiera y de cartera, disminuir la perdida para el ejercicio en el periodo, obtener recaudo que respalden los compromisos suscritos, disminuir los días de rotación de cuentas por pagar, disminuir la oportunidad en la asignación de citas especializadas entre otras.

1.2.12 El plan de compras del Hospital se está ejecutando con los mismos rubros de la ejecución del presupuesto de compras no se observa ajustes el formato no es de un plan es el utilizado por presupuesto en la parte auxiliar y se limita a estipular el porcentaje de compromisos presupuestales en cada rubro.

1.2.13 El plan de mantenimiento de equipos de cómputo recibido no contiene fechas de revision estado actual, no discrimina si se revisaron los equipos o está pendiente, existe una columna de observaciones donde registra la palabra carpeta sin estipular ningún registro.

1.2.2 Modelo de Operación:

1.2.2.1 La institución cuenta con un mapa de procesos los cuales se encuentran documentados y aprobados de acuerdo a la estructura actual de la organización. En la Institución se han presentado inconvenientes en algunas áreas para la documentación de los procedimientos e instructivos afectando la planeación estratégica del Hospital.

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1.2.3 Indicadores de Gestion

1.2.3.1 Existen fichas de los indicadores que no se diligencian, para seguimiento permanente o continuo, se observa que en algunos procesos estos indicadores no se evalúan con el equipo de trabajo, este soporte ha sido solicitado por la oficina de control interno observando el no diligenciamiento pese a estar revisado y aprobado por la oficina de planeación.

1.2.3.2 De acuerdo con los informes de indicadores' evaluacion de la oficina de atención al usuario se recibieron en el cuarto trimestre de 2.016; 60 quejas reportadas por los usuarios y canalizadas por la oficina de atención al usuario; con extemporaneidad en el último trimestre 11. Los procesos con mayor cantidad de quejas al parecer son:, Imagenologia (7), Consulta externa (17), quirúrgicos (10),

(8). •

1.2.3.3.- Se ha observado debilidad o des información en la conciliación mensual de los resultados de los indicadores entre áreas asistenciales y de apoyo logístico.

1.2.3.4 Durante la vigencia 2015 y 2016 se han recibido peticiones a través de los canales establecidos: Ventanilla de correspondencia, correos electrónicos, sin embargo se requiere mayor organización y sistematización en la a Gestion Documental. Se mantiene esta observación.

1.2.5 Políticas de operación:

1.2.5.1 Las Políticas de Operación Institucional deben ser divulgadas y se debe tener mayor participación en la definición, adicionalmente se observa que el personal requiere capacitación para su implementación.

1.2.5.2 El Hospital cuenta con políticas de operación documentadas, aprobadas y se encuentran en cada uno de los procedimientos derivados de cada proceso.

1.2.5.3 Las políticas del hospital se encuentran publicadas en el manual del sistema de gestión integral, se requiere que los líderes de proceso hagan la divulgación permanente con sus grupos de trabajo.

1.3 Componente de Administración de Riesgo:

1.3.1 El componente de Administración del Riesgo permite a la entidad identificar, evaluar y gestionar los eventos negativos internos y externos de la institución, por lo que hospital realizo el análisis de los riesgos con los diferentes líderes de los 16 procesos caracterizados, definiendo los riesgos residuales y las acciones propuestas para evitar la posible materialización del mismo. Los riesgos residuales establecidos en cada uno de los procesos fueron clasificados como de gestión y de corrupción siendo estos últimos incorporados en el plan anticorrupción definido para la vigencia y publicado en la página web del hospital. De igual forma los riesgos residuales que de acuerdo a su valoración se encuentren en zona de riesgo alta y extrema o que fueran clasificados como de corrupción fueron consolidados en la matriz de riesgos institucio I

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1.3.2 Existe una probabilidad alta de riesgo en la prestación de servicios de salud en cuanto a la consecución de medicamentos e insumos médicos, pagos de especialistas y pago proveedores de manera oportuna. Se mantiene esta observación

1.3.3 Se observa que las actividades registradas en los planes y programas que requieran presupuesto y flujo de caja corriente generando no cumplimiento de la meta debido a la iliquidez y des financiación presupuestal que ha tenido el Hospital en las últimas vigencias.

1.3.4 Se identificó el riesgo de incremento de déficit presupuestal debido a la rotación días de cartera y a el incremento de compromisos presupuestales sin respaldo de efectivo.

1.3.5 Se identifica el riesgo de pérdida en los Estados Financieros producto de la depuración contable.

1.3.6 Se evidencio que se debe analizar la información de las fichas de depuración contable de cartera, inventarios y cuentas por pagar.

1.3.7 Se evidencia el riesgo del bajo recaudo de cartera mayor de 180 días y más incrementando los días de rotación de cartera en 565 días y de cuentas por pagar en 330 días aproximadamente

1.3.8 Se identifica el riesgo de aumento en la contratación de servicios personales indirectos afectando los compromisos y obligaciones presupuestales sin respaldo de ingresos recaudados del periodo y el desequilibrio financiero.

1.3.9 Se evidencia el riesgo de falta de control a los insumos de la farmacia por no contar con una de las herramientas como el código de barras y un sistema de información con permisos y perfiles controlados

1.3.10 Los comités de compras y Gobierno en Línea se deben reunir de acuerdo con las fechas establecidas en la ficha técnica de cada uno y de acuerdo con las necesidades de ajustes y aclaraciones especialmente el comité de compras, para minimizar los riesgos de errores por desinformación y conocimiento sobre los temas referentes a las actividades que se realizan en las áreas que pertenecen estos comités.

1.3.11 En la actualidad está elaborado el procedimiento para la Gestion Integral del Riesgo (PGIR) que cuenta con tres actualizaciones la primera de Marzo 1° de 2016 cambio de imagen corporativa y el 22 de Junio de 2016 para subsanar las observaciones de la oficina de control interno en cuanto al formato de la matriz de riesgos y el 27 de Enero de 2.017. Documento con estudio serio cuantitativo y cualitativo por parte de la Agente Interventora Especial, subgerencias Científica y Subgerencia Administrativa y Financiera, Planeación, Jurídica y Gestión Comercial y en general todas las áreas y asesora trabajando en Equipo, aportan estadísticas y estudios fundados basado en el plan de Desarrollo y plan de acción, con el fin de mostrar la radiografía del hospital y las metas propuestas para que en el 2.020 el HFLLA, cumpla su Misión y Visión.

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1.3.12 El sistema de información SYAC, se está implementando y se encuentra en proceso de ajustes, presentando inconvenientes principalmente por los cortes, se cierran las ventanas de un momento a otro y caídas del sistema constantemente, argumentados por el SPARK por las áreas administrativas y asistencial, con consecuencias como repetición de los trabajos, elaboración de epicrisis manuales y luego escaneadas para no perder el histórico de los pacientes, etc. Se mantiene esta observación.

1.3.13 Existen cuentas por depurar como otros activos que hasta la fecha no se ha dado cumplimiento a los plazos y planes de mejoramiento de los entes de control.

1.3.14 El saldo de inventarios en los estados financieros tienen un alto riesgo de no razonabilidad del saldo debido a la falta de conciliación y depuración contable por parte de los responsables.

1.3.15 Existe el riesgo de mala calidad de la información financiera por no identificación de pagos de manera oportuna por venta de servicios por no contar con un sistema de recaudo en bancos que determina en línea los pagos de cada EPR y otros que adeudan al Hospital..

Avances

1.1- Componente de talento Humano.

1.1.1 Acuerdos compromisos y protocolos éticos Todo el personal posesionado de la planta temporal y supernumerario cuenta con la certificación de socialización del código de ética y acta de compromiso. Al personal de la planta definitiva se le hizo la solicitud y fue remitida a talento humano, estos documentos reposan en la hoja de vida de los funcionarios.

1.1.2.- Existe Manual de Funciones actualizado de acuerdo con los códigos y las denominaciones Se recomienda revisar las funciones con el fin de que estén articulados los ingresos respectivos frente al Recurso Humano de Planta fija y temporal. El manual de funciones de la planta definitiva adoptado con la Resolución No. 2774 del 29 de mayo de 2015 se ha modificado con la Resolución No. 3975 de octubre 26 de 2015, Resolución No. 0684 de enero 22 de 2016 y Resolución No. 4558 de octubre 5 de 2016.

1.1.3.- Se recibió el Documento debidamente legalizado del Plan de Capacitación de 2016, el total de capacitaciones programadas para la vigencia 2016 asciende a 29 actividades siendo concertadas con las áreas de acuerdo con las necesidades de cada puesto de trabajo. Realizadas en el tercer cuatrimestre de la vigencia 2016 asciende a .11 actividades sobre temas como: Tablas de retención documental, curso de bioseguridad, curso administración de medicamentos, Seminario taller contratación de Servicios de Salud, Soporte vital básico, Se asignó en el presupuesto diez millones de pesos para el rubro y se ha ejecutado el 33% hasta el mes de Octubre de 2016.

1.1.4- Se Desarrolla en los servicios asistenciales la inducción de los empleados nuevos y re inducción en el caso de cambios organizaciones técnicos o no ativos.

1.1.5 Mediante correo de fecha Diciembre 3 de 2015 se recibió el documento, y se evidencia que registra plan para la Conservación de vida vigencia 2016, se recibe informe de clima Organizacional Semestre 2016 elaborado por la Doctora Patricia Villamizar Psicóloga Hospital Federico Lleras Acosta.

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1.1.6 Se realiza estudio y socialización del informe emitido por la profesional Psicóloga sobre clima laboral y se desarrollan actividades de mejora.

1.1.7 En el Área de Seguridad y Salud en el Trabajo se ejecutaron las siguientes Actividades de conformidad con el plan de trabajo ejecutado en el primer semestre la vigencia 2016 entregado por el Profesional Universitario a la Oficina de Control Interno. Reunión, comité de gestion ambiental, Reunión COPASST, Reuniones del grupo de Reubicación Laboral ,Reunión del grupo de Investigación Incidentes y Accidentes Laborales, Reunión CHE, Capacitación y Entrenamiento Riesgo Biologico,Consulta y seguimiento en Desordenes Musculo esqueléticos ,Entrenamiento a líderes, Asesoría y acompañamiento reunión comité de convivencia laboral ,Visitas de Inspección planeadas, Capacitación y Entrenamiento Brigada de Emergencia, Visita de Inspección Gabinetes Contra Incendio ,Realización Visio metrias(150 ),Realización de Espirometrias(100 Muestreos), Mediciones ambientales, Recarga de extintores, Visitas a contratistas para verificar aplicación del S.G.S.S.T Capacitación y Entrenamiento Brigada de Emergencia entre otras Se recomienda entregar el informe debidamente firmado por los responsables de las actividades.

Componente Direccionamiento Estratégico

1.2.1.- Se realizan acciones en la Oficina de -Planeación y sus responsables, para avanzar en la Actualización de procedimientos, guías, instructivos, formatos entre otros.

1.2.3.- Dentro de los planes, programas proyectos y procedimientos nuevos y actualizados se están incluyendo indicadores actualizados.

1.2.4 El Hospital cuenta con la infraestructura necesaria para el funcionamiento de la Oficina de Atención al Usuario, además la misma oficina apoya la labor de trabajadora social y se observa acciones de mejora durante los periodos evaluados por parte de la alta dirección y los responsables del proceso, solucionando con las áreas de manera inmediata algunas peticiones y quejas, evitando así congestiones documentales y un posible daño antijurídico.

1.2.5 La Agente Especial Interventor realiza por lo general una reunión semanal con los responsables de cada área, haciendo un resumen de lo acontecido en la Super Salud y además con un orden del día enunciado por el Jefe de Planeación y apoyado por las Subgerencias Científica y Administrativa y Financiera , en la que exponen los líderes de los procesos las limitaciones y avances que se han presentado en el desarrollo de las actividades durante un periodo determinado, los indicadores de Gestion entre otros temas de cada área y se proporcionan soluciones y tareas.

1.2.6. De acuerdo con el formato del Plan de Acción y seguimiento de la Super Salud presentado por el Hospital Federico Lleras a Super Salud se observa evaluado con corte a diciembre de 2016 el porcentaje de satisfaccion del usuario con un 94.9%, porcentaje de cumplimiento de la meta de facturación el 76%, tasa de mortalidad materna 0%, oportunidad en la atención de consulta urgencias 35%; procesos judiciales contestados dentro del término incluido tutelas 100%.

1.2.7.Se adelantó Remodelación de Urgencias: Proyecto en ejecución, se desarrollan 4 co) tratos:

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infraestructura, eléctrico, aire acondicionado y gases medicinales. El avance de obra presupuesta que debe ser recibida e inaugurado en el mes de Mayo de 2.017. Normalización del sistema eléctrico del Hospital: Se encuentra en ejecución el contrato para el diagnóstico, diseños de solución y presupuesto, insumo para elaborar el proyecto de inversión. Reposición equipos biomédicos: Se presentó proyecto a la Secretaría de Salud Dptal para viabilización Implementación del Servicio de Trasplantes en el Hospital: Se adelantó la construcción documental del servicio de trasplantes.

1.2.2 Modelo de Operación.

1.2.2.1 Se observa y evidencia en la mayoría de los procesos la implementación, articulación e interacción de los procedimientos evitando que se administren y manejen como islas independientes, cada mes se realizan acciones de mejora en cada proceso que redundan en el bienestar de los usuarios

1.2.2 Actualmente se observa mayor trabajo en las actividades ejecutadas de los procesos misionales ya que están dirigidos a satisfacer las necesidades y requerimientos de los usuarios.

1.2.3 Estructura Organizacional

1.2.3.1.- Se dio cumplimiento con la medida en cuanto a redefinir la estructura organizacional mediante Resolución 2772 de Mayo 29 /2015, y se actualizó el 30 de enero de 2017 mediante Resolución 0214, está configurada de manera integral, articuladamente los cargos, los niveles de responsabilidad y autoridad en el hospital.

1.2.4 Indicadores de Gestion

1.2.4.1 En las reuniones del comité Directivo se presentan los indicadores de los procesos asistenciales y de apoyo logístico con el fin de informar a los funcionarios la situación actual con la medición de variables importantes en el desarrollo de la Misión y cumplimiento de objetivos institucionales.

1.2.4.2 Existen inconvenientes de infraestructura y capacidad instalada en el servicio de atención de urgencias generando incremento en los indicadores de atención hospitalaria.

1.2.4.3 El indicador de avance de actualización revision y aprobación de documentos y soportes del SIG a la fecha reporta un 40% de documentos aprobados, lo que corresponde a un total de 525 documentos actualizados y aprobados.

1.2.4.4 Se observó una disminución en el indicador de facturación de venta de servicios en el mes de Agosto y Septiembre de 2016, pasando de un promedio de 85% a 76%.

1.2.5 Políticas de Operación:

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1.2.5.1- Las políticas se encuentran en los procedimientos de cada proceso revisadas por los coordinadores es indispensable su socialización.

1.2.5.2 En el documento DI-PG Enero 25 de 2016 Plan de Desarrollo 2016-2020 Se incluyen las siguientes políticas:

1.2.5.2.1 Política de responsabilidad Social, del Sistema Integrado de Gestion, Política de Calidad, de Seguridad del Paciente, Gestion Misional y de gobierno y transparencia, de Talento Humano, de comunicación e información, de Gestion de Riesgo, de uso y control de documentos, cero papel, Gobierno en línea, Gestion ambiental.

1.2.6 Política de Calidad El Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E. como institución prestadora de servicios de Salud de alta complejidad y centro de referencia del departamento del Tolima, mejora de forma continua sus procesos, para lograr una atención segura, humanizada, enfocada en la satisfacción del usuario, en el desarrollo de las competencias del talento humano, en la renovación de la tecnología y sistemas de información confiables, consolidando una cultura de docencia e investigación que aporte desarrollo científico a la región.

Componente de Administración de Riesgo,

1.3.1- La institución tiene por cada proceso el Mapa de riesgos que son evaluados cuando los entregan. a la oficina de Control Interno.

1.3.2.- Los riesgos están identificados por procesos. El análisis de la probabilidad de ocurrencia del riesgo se encuentra definido el impacto, se actualizaron durante el primer Semestre de 2016 y se entregaron actualizados y legalizados a la oficina de control interno el 80% en el mes de Febrero de 2017 para su evaluacion.

1.3.3 Con base en el procedimiento de Gestion de Riesgos de la versión tres del Departamento Administrativo de la Función Publica se realizaron los acompañamientos con los líderes de los procesos para la actualización y construcción de la matriz de riesgo. Como resultado de esta labor se identificaron 72 riesgos de los cuales 48 son de Gestion y 24 de Corrupción estos últimos publicados en la página web del Hospital y ajustados posteriormente. 34 riesgos se encuentran en zona de riesgo extrema, 31 zona de riesgo alta; seis en riesgo moderado y uno en riesgo bajo.

1.3.4 Con base en el riesgo de zona alta y extremo alta se realiza el mapa de riesgos institucional.

1.3.5 Se construyó y socializo la matriz del Riesgo residual la cual se recomienda tener en cuenta para todas las evaluaciones por procesos.

1.3.4.- En el Manual del Sistema Integrado de Gestion actualizado mediante documento con código PC-MN-001 con fecha de actualización 10/11/2015 se incluyen las políticas 6.2.5 Políticas de Operación componente de administración del Riesgo, registra los formatos donde se puede trabajar la identificación del Riesgo, Análisis y valoración del Riesgo.

3-

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• odulo de Control c , ti valuación y Seguimiento

Dificultades

Este módulo permite valorar en forma permanente la efectividad de Control Interno de los puestos de trabajo y de la entidad pública la eficiencia y eficacia de los procesos, el nivel de ejecución de los Planes, Proyectos y Programas y los resultados de la gestión. Texto DAFP:

2.1 Componente Autoevaluación Institucional

2.1.1- - La oficina de Planeación y Calidad realizó socialización de MECI, utilizando diferentes medios de difusión, existe soporte de la publicación en salvapantallas, actas de socialización en comité directivo y reuniones de áreas, así como la publicación en la Intranet de una cartilla que resume los contenido_ s del sistema elaborada para todo el personal de la institución.

2.1.2 No todos los líderes de los procesos realizan el monitoreo de la operación a través de la autoevaluación institucional con el grupo de trabajo.

2.1.2- Se presentan algunas fallas que dificultan la autoevaluación y el autocontrol. Se mantiene esta observación.

2.1.3. Se deben fortalecer los mecanismos de Verificación y Evaluación que permita al proceso medirse a sí mismo. Se mantiene esta observación

2.1.4.-Las actividades de sensibilización por parte de los líderes de los procesos -a los servidores sobre la cultura de la autoevaluación, se debe mejorar en los procesos.

2.1.5.- Es importante para la institución que el auto control no se dé como cumplimiento de papel o informes obligatorios de presentar por cada proceso sino como una cultura prioritaria en la institución. Se mantiene esta observación.

2.1.6- Los responsables de los procesos no dan a conocer a la totalidad de los funcionarios o equipo de trabajo las mediciones realizadas para que aporten al mejoramiento del mismo. Se mantiene esta observación.

2.1.7- La Oficina de Control Interno manifiesta reiteradamente en los Comités y auditorias la importante de tener en cuenta cada proceso la cultura del autocontrol, las debilidades significativas de cada proceso, las observaciones y recomendaciones de control y seguimiento.

Avances

2.1 Componente Autoevaluación Institucional.

2.1.1.- En los Comités de Directivos se exponen todos los temas de autoevaluación con el fin de buscar

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las acciones de mejora con los líderes de los procesos siendo atendidos en su mayoría por los responsables de los procesos y la alta dirección.

2.1.2 La oficina de Control Interno realizo hasta la fecha auditoria, en las que se realizaron recomendaciones y observaciones.

2.1.3.- La Oficina de Control Interno realizo y presento en el último Semestre los siguientes informes:

2.1.3.1 Informe de Austeridad del Gasto

2.1.3.2 Informe de Atención al Usuario 2.1.3.3 Informe de auditorías de: Farmacia, facturación y cartera, seguimiento a contratación, atencion al usuario, jurídica, quirúrgicos.

2.1.3.4 Se realizaron los siguientes seguimientos: informe depósitos judiciales, contratación, informe facturación, Seguimiento registros contables, seguimiento material osteosíntesis, cartera, segúimiento a Sistema de información, seguimiento a Imagenologia.

2.1.3.5 Plan de mejoramiento contraloría Departamental

3.- Eje Transversal Información y Comunicación

Dificultades

3.1.- El Hospital se encuentra en la implementación del sistema de información SYAC. Para lograr su funcionamiento se requieren condiciones específicas de acuerdo con la convocatoria 005 de 2016 al parecer no se ha suministrado, determinado y acordado entre los responsables la infraestructura para el desarrollo e instalación del nuevo software, presenta inconvenientes por los constantes cortes y caídas sin previo aviso de las ventanas.

3.2.- La información de Historia clínica, se procesa en forma manual, en las Unidades Funcionales misionales.

3.3.- La información de la página web debe articularse con los requerimientos del funcionamiento del comité de Gobierno en Línea. No se ha realizado hasta la fecha por parte de los responsables de los procesos.

3.4.- El Hospital debe establecer directrices claras para el manejo documental de tal manera que no exista la posibilidad de manipulación sobre la recepción, despacho y distribución. Se recomienda implementar una aplicación automatizada para el próximo Semestre mantiene la observación.

3.5.- Existen falencias en la información por interface con algunos procesos, para dar cumplimiento con las conciliaciones en el proceso contable. Se mantiene esta observación.

3.6.- La Ley 594 de 2000 establece el proceso de gestion documental en el Hospital se recomienda se realice la actualización de las tablas de retención documental en todos los procesos.

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3.7.- Es importante y urgente la funcionalidad del comité de Gobierno en línea. No se evidencio en la página del Hospital el Plan de Comunicaciones con su ejecución.

3.8.- El Hospital actualmente no cuenta con el recurso humano para el área de comunicaciones.

3.9.- Se deben tener en cuenta siempre los motivos de quejas, reclamos y felicitaciones con el fin de evaluar cada proceso en cuanto a sus debilidades y ajustar el procedimiento si es el caso igualmente se debe ampliar la cobertura de las encuestas la muestra que se registra no es significativa para la población objeto del hospital.

3.1. Se realizaron acciones orientadas a mejorar la imagen institucional.

3.2- El Hospital cuenta con medios de comunicación permanentes como el Intranet, internet, Spak, carteleras, buzón de sugerencias entre otros.

3.3- El área de comunicación ha sido fortalecida mediante la creación en la Estructura Organizacional y vinculación de recurso humano que cuenta con un plan de comunicaciones, si embargo actualmente no hay nadie en ese proceso.

3.4 Existe proyecto en el área de atención al Usuario de implementación a través de televisores en las salas de espera de quirófano y atención al usuario.

Estado general del Sistema de Control Interno El Hospital a través de la alta Dirección busca mediante la reorganización de procesos y procedimientos, Estructura organizacional e implementación del sistema de Calidad de manera integral, ofrecer a la comunidad servicios de salud que permitan la satisfaccion del Usuario de manera continua, se han formulado acciones de mejora como resultado de las auditorías realizadas por la oficina de control Interno sin embargo la cultura de autocontrol y manejo de políticas se debe fortalecer, así mismo el desequilibrio financiero actual afecta el logro de los objetivos y metas en los procesos. La Oficina de Control Interno evalúa el Sistema MECCI del Hospital, por esto requiere contar con herramientas, mecanismos y requisitos este ultimo de recurso humano suficiente sin desbordar los límites de acuerdo con la situación actual del Hospital.

Recomendaciones 1.- La Oficina de control Interno evidencia según información reportada por la Oficina de Planeación y Calidad en lo que respecta al avance de Gestión Documental del Proceso avance en la producción, revision, aprobación de los documentos, de hecho por la vacancia temporal del cargo de Jede de control Interno apoyaron el envió y publicación en la Web de algunos de los informes que por norma y transparencia según decretos 259/99, 1227/05 y ley 1474/11se debían presentados.

2-. Se está adelantando la ampliación y remodelación del servicio de urgencias en la sede la Francia con recursos de la Gobernación que ascienden a setecientos millones y del Ministerio con mil seiscientos treinta y cuatro millones de pesos, se recomienda presentar informes de supervisión de conformidad con la ley 1 4 de 2011, se espera tener terminado y habilitado dicho servicio en el mes de

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Mayo/17.

3.- Se recomienda revisar minuciosamente el contrato con las obligaciones, suscrito para la implementación del nuevo sistema de información SYAC, con el objetivo que sea funcional para todas las áreas y sean subsanadas los inconvenientes para el cliente interno, además de las caídas constantes del sistema que denota elaborar doblemente el trabajo de los funcionarios, con complicaciones en el área asistencial por cuanto dichas ventanas pueden ser de horas, lo que se presume sería doble trabajo y escaneo manual para no perder la trazabilidad de la historia del paciente. se mantiene esta observación.

4.- Se recomienda dar cumplimiento con los objetivos propuestos en los planes de acción en cuanto a la racionalización del gasto y disminución de la pérdida operacional.

5.- Implementar acciones por parte del área de comunicación para Fortalecer la información en la página web del Hospital y la interacción con la ciudadanía, a través de redes sociales, foros entre otros, además que se habilite las solicitudes de peticiones, quejas, reclamos y felicitaciones via Web para el usuario.

6 La Oficina de control interno recomienda nuevamente que la asignación de citas se pueda realizar telefónicamente, debido a que no se cuenta con este servicio para la población vulnerable y sin acceso a internet.

7.- Realizar la socialización de manera dinámica a todo nivel del Mapa de Riesgo Anticorrupción actualizado. Se mantiene esta recomendación.

8.- En lo relacionado con la consecución de recursos económicos, bienes y servicios se recomienda que la oficina de planeación lidere la elaboración y presentación de proyectos ante el Ministerio de Protección Social, la Gobernación del Tolima entre otras entidades externas.

9.- Hasta la fecha no se ha logrado la depuración completa de los Estados Financieros, para tener un punto de partida confiable y una base correcta para la toma de decisiones.

10- El porcentaje de medición de la satisfaccion del usuario se encuentra entre el 85 y 95% se recomienda ampliar la cobertura de encuestas y utilizar otras herramientas como la página web del hospital para calificar los servicios prestados.

11.-. Fortalecer la información y comunicación con el avance del 100% del Sistema de Información y Gestion del Empleo Público SIGEP, ya que contribuye a la integralidad de la información de los servidores públicos del Hospital.

12.- En la evaluacion del Plan de Mejoramiento de la Contraloría Departamental no se ha dado cumplimiento con algunos hallazgos indispensables para subsanar procedimientos y controlar los recursos económicos y bienes del Hospital.

13.- Se recomienda Implementar la funcionalidad bimestral como mínimo del comité de compras o

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cuando se requiera ajustar el plan de acuerdo con la normatividad en la adquisición de bienes y servicios. Se mantiene esta recomendación

14-. Analizar el procedimiento y la información de los costos en el sistema de información de facturación y cartera, con base en los seguimientos efectuados se observaron falencias y diferencias negativas entre el costo y el ingreso por venta de servicios de salud.

15.- Fortalecer y realizar auditorías internas la comunicación de interface entre los procesos de facturación, inventarios y servicio farmacéutico con el proceso de contabilidad

16.- Se considera que es importante hacer mayor seguimiento a los proyectos presentados por el Hospital en vigencias anteriores, para conseguir los recursos económicos necesarios para el cumplimiento de los requisitos en la prestación de servicio de salud del área asistencial.

17.- Se recomienda contratar todos los servicios indirectos, con precios bajos e idoneidad del recurso humano reflejados en un estudio de costos previo al análisis de conveniencia realizado por los responsables de los procesos y de acuerdo con la productividad en los casos que aplica. Se mantiene esta recomendación.

18.- Se recomienda Realizar seguimiento a la productividad versus contratación recurso humano.

19.- Se recomienda Evaluar mediante seguimiento los procesos Judiciales que afectan la situación financiera del Hospital. Se mantiene esta recomendación

20.- En los planes de Mejoramiento se recomienda que en las acciones existan no acciones correctivas sino identificar y mejorar las causas que generan el hallazgo, con el fin de asegurar la efectividad y no que se presenten riesgos recurrentes en los procesos.

21.- Acatar las recomendaciones que realiza control Interno para minimizar todos los riesgos y prevenir los hallazgos o incumplimiento de la norma. Se mantiene esta recomendación

22.- Se recomienda la actualización y/o revision de las Tablas de Retención Documental. Por procesos. Se mantiene esta observación

23.- Se recomienda a la Oficina Jurídica que en el caso de contratistas se debe incluir en las obligaciones contractuales la aplicación y adaptación de MECI Decreto 943 de 2014. Se mantiene esta recomendación.

24.- Se observó que con corte a Septiembre 2016 en los registros contables se tienen deudas que ascienden a ochenta y dos mil ciento noventa millones. Por concepto de servicios personales indirectos por valor de cuatro mil setecientos veinte un millón incluido deudas de la vigencia 2015, de nómina cuatro mil setecientos cincuenta y un millón de primas, cesantías intereses de cesantías y sueldos ya cancelados en el mes de Octubre y por concepto de proveedores se observó el valor de treinta y cinco mil millones por compra de bienes.

25.- El déficit presupuestal del Hospital con corte a Diciembre de 2016 de conformidad con la

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información de la ejecución presupuestal recibida asciende a cincuenta y seis mil ochocientos cuarenta y nueve mil millones de pesos. ($56.849 Mlls.).

26.- Con corte a Diciembre 2016 se tienen pasivos por cancelar de obligaciones patronales, para fiscales salud, pensión y ARL, por valor de tres ochocientos noventa y ocho millones, este valor incluye deudas de la vigencia 2015 que estarían generando intereses de mora por no pago oportuno.

27.-Se recomienda continuar con la política de cero papel y la automatización de procesos.

28. En los archivos del área de planeación referentes al avance del Sistema integrado de gestion se debe escribir claramente cuál es la situación actual de elaboración, digitación, revision e implementación para evitar desinformación al respecto y minimizar el trabajo que han realizado los responsables de los procesos.

29.- El programa de auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad está elaborado se recibió sin firmas y no tiene cronograma de avance anexo para la respectiva evaluacion.

30.- En la revision de las carpetas de los contratistas del Hospital no se evidenciaron los informes de supervisión de conformidad con la Ley 1474 de 2011.

31.- Nos permitimos recordar que la Responsabilidad de un adecuado Sistema de Control Interno es del Representante legal del Hospital o Agente Interventor Especial en este caso. La oficina de control interno es el evaluador y asesor del sistema de control interno. MECI.

32.- Se recomienda revisar el resultado de la aplicación del indicador de la atención de consulta de atención de urgencias.

Nota: Se deja constancia que el nuevo jefe de Control Interno, se posesiona en Abril 24 de 2.017, además que la Oficina de Control Interno estuvo sin jefatura desde Diciembre 15 de 2.016 a Abril 23 de 2.017, por lo tanto y para dar cumplimiento a la norma se presenta el presente pormenorizado con muchas de las actividades realizadas e el trimestre anterior, dejando la salvedad que posiblemente algunas han sido mejoradas.