1 medico asistente del servicio de oncología médica
TRANSCRIPT
ARTICULO ORIGINAL
Revista Médica Carrionica 2017; 4 (1):- 1 -
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS y RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE
PACIENTES CON LINFOMA NO HODGKIN, HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO 2004-2011, LIMA-
PERÚ.
Clinical, epidemiological and treatment response characteristics of patients with Non Hodgkin
Lymphoma at National Dos de Mayo Hospital: 2004-2011, Lima-Peru.
Rocío del Castillo Glenny 1
1 Medico Asistente del Servicio de Oncología Médica, Hospital Nacional Dos de Mayo,
Lima-Perú
RESUMEN. Introducción: El Linfoma no Hodgkin (LNH), es una neoplasia maligna
que afecta al sistema linfático, que frecuentemente se extiende a sitios extra-nodales.
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, cuyo objetivo principal fue determinar
las características clínicas, epidemiológicas y la respuesta al tratamiento de pacientes con
LNH diagnosticados en el Servicio de Oncología Médica del Hospital Dos de Mayo
(HNDM). Material y Métodos: Se evaluaron 126 casos de LNH, diagnosticados en el
Servicio de Oncología Médica del HNDM entre los años 2004 y 2011, Lima- Perú.
Resultados: El promedio de edad fue 48 años, correspondiendo el 59.6% al sexo
masculino. El lugar de nacimiento y la procedencia más frecuente correspondió a Lima
con 42.8% y 80.2 %, respectivamente. Los síntomas más frecuentes fueron los síntomas
B y las linfadenopatías. El 30.2% y 33.3 % se encontraban en estadio II y III,
respectivamente. La localización más frecuente fue la ganglionar (65.9%). Las
localizaciones extraganglionares más frecuentes fueron piel y área nasal. El
inmunofenotipo mas frecuente fue el B (61.9 %). El patrón histológico más frecuente fue
el Linfoma de células grandes difuso B (54.8%). Las respuestas al tratamiento
quimioterapico fueron : respuesta completa (46,3%) y parcial (20 %). Se reportó que el
27.8 % habían fallecido, al momento actual. Conclusiones: Los pacientes con LNH
atendidos en el HNDM, tienen características semejantes a las reportadas en la literatura
mundial.
Palabras clave:Linfoma No Hodgkin (LNH), caracteres clínicos, epidemiológicos y de
tratamiento de los LNH.
SUMMARY. Introduction: Non-Hodgkin's lymphoma (NHL) is a malignant neoplasm
that affects the lymphatic system, which often extends to extra nodal sites. A descriptive,
retrospective study was carried out, whose main objective was to determine the clinical
and epidemiological characteristics and the response to treatment of patients with NHL
diagnosed in the Medical Oncology Service of Dos de Mayo Hospital (HNDM). Material
and Methods: We evaluated 126 cases of NHL, diagnosed in the Medical Oncology
Service of the HNDM between 2004 and 2011, Lima-Peru. Results: The mean age was
48 years, corresponding to 59.6% for males. The place of birth and the most frequent
origin corresponded to Lima with 42.8% and 80.2%, respectively. The most common
ARTICULO ORIGINAL
Revista Médica Carrionica 2017; 4 (1):- 2 -
symptoms were B-symptoms and lymphadenopathy. 30.2% and 33.3% were in stage II
and III, respectively. The most frequent location were lymph nodes (65.9%). The most
frequent extranodal sites were skin and nasal area. The most common immunophenotype
was B (61.9%). The most common histological pattern was diffuse large B cell lymphoma
(54.8%). The responses to the chemotherapeutic treatment were: complete response
(46.3%) and partial response (20%). It was reported that 27.8% had died at the present
time. Conclusions: Patients with NHL treated in HNDM, have characteristics similar to
those reported in the world literature.
Key words: Non-Hodgkin's lymphoma (NHL), clinical, epidemiological and treatment
characteristics of NHL.
INTRODUCCIÓN
El 2011, la Organización Mundial de la
Salud (OMS), estimó que la principal
causa de muerte en el mundo durante el
año 2008 fue el cáncer, con 7.6 millones
de casos : 13% de todas las muertes a
nivel mundial (1, 2).
El Linfoma no Hodgkin (LNH), una
neoplasia maligna que afecta al sistema
linfático, se extiende frecuentemente a
sitios extra-nodales. Esta patología es
diversa en cuanto a su comportamiento
clínico: presentación, evolución,
tratamiento y respuesta al mismo (3). La
incidencia de los LNH, muestra un
rápido aumento en las últimas décadas en
todo el mundo (4). aunque el índice de
mortalidad ha disminuido a partir del
año 2000 (5)
El proyecto GLOBOCAN, reportó en el
año 2008: 12.7 millones de nuevos casos
de cáncer y 7.6 millones de muertes por
cáncer a nivel mundial, ocupando el
LNH el 12° lugar en frecuencia (6).
Según la (6). Organización
Panamericana de la Salud (OPS), en
América Latina, durante el periodo
2007-2009, la tasa de mortalidad
estandarizada a consecuencia de alguna
neoplasia maligna fue: 110.7
muertes/100 mil habitantes; ubicándose
las tasas más altas en Uruguay (168.4),
Cuba (143.3) y Perú (136.6) (7). En
Chile (2003), se produjeron 20327
muertes por cáncer en ambos sexos,
observándose una tendencia al
incremento de la tasa de mortalidad por
ARTICULO ORIGINAL
Revista Médica Carrionica 2017; 4 (1):3
LNH(8). En un estudio realizado en el
Hospital de Especialidades IMSS de
León (Mexico), el LNH, presento
variaciones en sus tasas: 3.9 (1993), 4.5
(1997) y : 5.8/100 000 habitantes, el
2011(9)
Según el registro de cáncer de Lima-Peru
(2004), se reportaron 39847 casos de
cáncer por año, siendo 1991 los casos de
LNH. Al 2015, se estiman en 46264 los
casos de LNH (10). De acuerdo a
GLOBOCAN (2008), en el Perú la
incidencia de LNH fue : 4.4% y la
mortalidad : 4.1% (11).
Los LNH son complejos respecto a su
presentación, evolución y respuesta al
tratamiento. Existen variaciones
geográficas en la presentación de los
tipos histológicos de LNH : los LNH
foliculares en Peru y Japón tienen una
frecuencia más baja en comparación con
EE. UU y otros países anglosajones
donde su frecuencia es alrededor del
40% (21,23). Aunque como grupo tienen
muchos rasgos en común,
individualmente reflejan la diversidad
de las células normales de las que
provienen, mostrando diversas
características clínicas y biológicas (14,
24).
El pronóstico de los LNH, depende del
tipo histológico y del estadio clínico,
dividiéndose en linfomas indolentes y
agresivos (de rápido crecimiento). Los
indolentes tienen un pronóstico
relativamente favorable, con
supervivencia media de hasta 10 años, no
siendo curables en sus estadios clínicos
avanzados, presentando continuas
recidivas (21). La enfermedad
extranodal primaria representa un 20-
30% de todos los casos. La mayoría de
sitios frecuentes primarios extranodales
son : estómago, intestino delgado, piel y
cerebro (25).
El LNH acaece con mayor frecuencia en
hombres. Con excepción del cáncer de
próstata, melanoma y cáncer de
pulmón, el incremento del LNH es más
ARTICULO ORIGINAL
Revista Médica Carrionica 2017; 4 (1):4
rápido que en otros tipos de cánceres
(24).
Según Laurini et al, la tasa de incidencia
anual de LNH, para Centro y Sudamerica
(1995-1999), fue : 19,1 casos/100.000
personas (5,17,27).
Con tratamientos modernos, la sobrevida
total de LNH, a cinco años es : 50 a 60%.
Lo novedoso es que pacientes con LNH
de rápido crecimiento pueden tener
remisiones completas con regímenes de
QT combinadas con anticuerpos
monoclonales (21).
Los LNH se estadifican en 4 estadios
según los criterios de Ann Arbor (28). El
Indice Pronóstico Internacional
constituye el punto de referencia
pronostica para pacientes con LNH
agresivo, dividiéndolos en 4 grupos de
riesgo (29). El comportamiento
biológico y tratamiento varían en
diferentes tipos de linfomas, por ello, el
diseño de un plan de tratamiento
razonable y eficaz, antes del tratamiento
es fundamental (25).
Para el caso de LNH difuso de células
grandes, el pronostico es peor en
pacientes añosos, pobre performance,
síntomas B o enfermedades
concomitantes (27). En nuestro medio,
las moléculas de adhesión (CD44,
ICAM-1, CD11a/18), asociadas a
diseminación del tumor, no son
rutinariamente estudiadas cuando se
hace el diagnóstico (30).
Factores de riesgo para desarrollar LNH:
edad avanzada, alteración de la función
inmune: portadores de órganos
transplantados que toman
inmunosupresores, condiciones
autoinmunes o infectadas por el virus
VIH y el virus tipo I de leucemia de
células T del adulto, el EBV que causa
linfoma de Burkitt y la infección por H.
pylori, incrementan el riesgo de linfoma
gástrico (24).
ARTICULO ORIGINAL
Revista Médica Carrionica 2017; 4 (1):5
Inmunodeficiencia:
Las drogas inmunosupresoras seguidas
de transplante de órganos sólidos o
médula ósea incrementan el riesgo (30 a
50 veces), de desarrollar LNH (30).Los
organismos infecciosos como el HTLV-
I, EBV, Helicobacter pylori y
posiblemente el virus de Hepatitis C,
puedan inducir LNH, porque desregulan
o estimulan al sistema inmune. La
infección por el virus EBV, es altamente
prevalente en la población adulta. La
infección crónica por Helicobacter
pylori, ha sido relacionada con la génesis
del linfoma MALT gastrico. Existe
asociación del VHC con algunos LNH de
células B (31). Una historia familiar de
LNH u otros cánceres hematolinfoideos
incrementan el riesgo de LNH en 2- 3
veces más (32). La exposición a tintes
para el cabello ha sido relacionada con el
desarrollo del LNH, en 20% de casos
(33).
Los LNH son tratados con
quimioterapia, radioterapia, sola o en
combinación. Los anticuerpos
monoclonales son altamente específicos
: rituximab y alemtuzumab, átomo
radioactivo: ibritumomab, tiuxetan
(Zevalin y tositumomab: Bexxar). Si el
LNH persiste o recurre después de
tratamiento standard el transplante de
células madre es otra opción (24).
Para estadios tempranos de enfermedad
agresiva, se han puesto en práctica
comparativa 8 ciclos de CHOP, con 3
ciclos de ésta, complementada con
radioterapia a campos involucrados
(9).Para enfermedad avanzada, el
esquema CHOP, ha sido el estándar de
quimioterapiad (30). En el estudio de
Coifier et al (2002), se comparó CHOP +
Rituximab contra CHOP en pacientes
añosos con linfoma difuso de Células
grandes B, demostrándose una mayor
sobrevida libre de eventos (76 %), para
pacientes tratados con CHOP+
Rituximab y apenas 63% para pacientes
tratados solo con CHOP (6). A lo
anterior hay que agregar la
ARTICULO ORIGINAL
Revista Médica Carrionica 2017; 4 (1):6
inmunoterapia pasiva con anticuerpos
anti CD20, la Radioinmunoterapia
(Iodine-131 anti-Cd20 (Tositumomab
:Bexxar) y 90-Yttrium anti-Cd20 (Y2b8)
(Ibritumomab, Tiuxetan :Zevalin) y
nuevas vacunas (34). La sobrevida a 1 y
5 años es : 81% y 68% respectivamente,
la que disminuye a 57% a 10 años
después del diagnóstico (24).
Según Naresh K.N et- al (2773 casos de
LNH. 1998, Hospital Tata Memorial de
Bombay-India), los subtipos subtipos de
LNH, diferían según el área geográfica,
El 79,1% de LNH, fue de células B, el
16,2% a células T. El linfoma Difuso
de células grandes B, fue el subtipo más
común (34%). La tasa de linfoma de
células centro foliculares, linfoma
linfocítico de células pequeñas B,
linfoma de células del manto y linfoma
de células B de la zona marginal
(incluyendo linfomas MALT) fue :
12.6%, 5.7%, 3.4%, y 8.2%,
respectivamente (15).
Xianlin Duan, et- al, estudiaron los
factores de riesgo, características
clínicas y tratamiento de LNH, en el
Hospital Universitario de Xinjiang-
China (2008/152 pacientes),
encontrando una sobrerevida global a
los 2 y 5 años, de 52,6% y 23,7%
respectivamente. El estadío clínico
según Ann Arbor fue el principal factor
pronóstico. Los síntomas B, el nivel de
LDH, el IPI y la edad fueron
considerados factores pronósticos
(17).Lindsay M. Morton, et- al
estudiaron 114 548 neoplasias linfoideas
durante 1992-2001, en 12 registros de
sobrevida, epidemiología y resultados
finales de acuerdo a la clasificación de la
OMS. En la población mayor a 75 años,
las tasas de Linfoma Difuso de Células
Grandes B y linfoma folicular se
incrementaron 1.4% y 1.8% por año,
respectivamente, mientras que las tasas
de leucemia linfocítica crónica/Linfoma
a linfocitos pequeños disminuyó 2.1%
por año, concluyendose que las
ARTICULO ORIGINAL
Revista Médica Carrionica 2017; 4 (1):7
diferencias en los patrones por subtipos
histológicos sugieren fuerte
heterogeneidad entre las neoplasias
linfoideas y justifican un análisis
epidemiológico por subtipos (18).
Javier A. Laurini, et- al, revisaron 1028
casos de LNH ocurridos en 5 paises de
Centro y Sud América. La distribución
de LNH de alto grado fue: (52.9%) y
para bajo grado : 47.1%. El linfoma
difuso de Células Grandes B fue muy
común (40%), la frecuencia del Linfoma
Folicular en Argentina fue : 34.1% y en
el resto de los 4 paises fue 17%). Asi, los
subtipos de LNH varíaron
significativamente de acuerdo a la región
geográfica (18).
Según el registro de cáncer de Lima
(1990-1993) el LNH fue la 5ta neoplasia
más frecuente (61.48%), con una tasa de
incidencia anual de 2,53 %(19). En el
Peru, Brady Beltrán estudio 1014 casos
de LNH (2002-2006/Hospital Nacional
Edgardo Rebagliatti Martins/mayores de
18 años/535 hombres,479 mujeres). Las
neoplasias de células B representaron el
75.2% (763 casos) y las neoplasias de
células T/NK representaron el 18,6%
(189 casos). Los linfomas indolentes
representaron el 17%, y los agresivos el
83%. Entre los linfomas indolentes el
linfoma folicular grado I y II fueron los
más comunes, mientras que el linfoma
MALT fue el de menor frecuencia. Entre
los linfomas agresivos el Linfoma
Difuso de Células Grandes B fue el
subtipo más común (58.8%). Los
linfomas del Manto y Burkitt fueron los
de más baja incidencia. Dentro de los
linfomas de células T, el linfoma de
células T periférico, la micosis
fungoides, el Linfoma/Leucemia de
células T del Adulto (ATLL) y el
linfoma tipo nasal T/NK, fueron los
subtipos más comunes. El LNH nodal
ocurrió en un 52% y el extranodal en
48% de casos.La presentación de LNH
extranodal más común fue la gástrica
ARTICULO ORIGINAL
Revista Médica Carrionica 2017; 4 (1):8
(14.1%), cutánea (8.1%), intestino
delgado (2.9%) y nasal : 2.3% (20).
Alegría E., et-al estudiaron :114 casos de
LNH (2005-2009/Hospital Nacional
Arzobispo Loayza), con mayoría del
sexo femenino (52,6%), edad promedio
de 58,7 años, e linfoadenopatías (66,7%)
y pérdida de peso (51,8%), seguidos de
sudoración, sensación de masa y dolor
abdominal. El 89,0% fueron de
inmunofenotipo B y el 11,0% de
inmunofenotipo T (21). Padilla J. et-al,
estudiaron 433 pacientes de LNH
diagnosticados entre los años 1998 al
2008 en el Hospital Nacional Cayetano
Heredia, predominando los varones
(60,04% eran de sexo masculino, siendo
los síntomas más frecuentes : baja de
peso y linfoadenopatías. El 55,08% de
los pacientes se encontraban en estadio
clínico I-II. El inmunofenotipo B fue :
57,8% y el patrón histológico más
común fue LNH de células grandes
difuso (35,8%) (22).
En este estudio, la edad al diagnóstico
fluctuó entre :8-88 años, con una media
de 48 años, siendo el grupo etáreo más
frecuente el de 61 a 80 años (42.8%),
seguido de 41 a 60 años (29.3%) y con
menor porcentaje al grupo de 0 a 20 años
(3.9%). Se aprecia que los mayores de
60 años representan el 54.7% (tabla1).
Tabla N ° 1: Distribución de la población muestral por grupo etáreo.
Edad N Fcia. (%) 0-20 5 3.9
21-40 15 11.9
41-60 37 29.3
61-80 54 42.8
81-100 15 11.9
Total 126 100
-El LNH se presentó mayoritariamente en el sexo masculino 75%, siendo la relación
varón/mujer : 1.4(tabla 2).
ARTICULO ORIGINAL
Revista Médica Carrionica 2017; 4 (1):9
Tabla N°2: Distribución de la población muestral por sexo.
Sexo N Fcia (%) Femenino 51 40.4
Masculino 75 59.6
Total 126 100
-El lugar de nacimiento más frecuente de los pacientes con LNH tratados en el HNDM,
2004-2011,fue Lima capital (42,8%), y la sierra : 34.1%. El lugar de procedencia más
frecuente fue Lima (80.2%), seguido por la sierra (11.9%). Los distritos de donde llegaron
con más frecuencia los pacientes fueron: Lima-Cercado y San Juan de Lurigancho. Un
29.4% de los pacientes fueron amas de casa, seguido de comerciantes (20.6%), y
desocupados (15.1%).
El 83.4% de pacientes no presentaron antecedentes familiares oncológicos de
importancia, mientras el porcentaje restante tuvieron antecedentes de cáncer gástrico y
colon.
El año en que se diagnosticaron mayor cantidad de LNH fue el 2011 (20.6%), seguido
del 2008 (15.1%) y el año en que se registraron menos casos fue el 2004 (6.3%). Dentro
de las características clínicas se halló que la valoración Zubrod más frecuente al momento
del diagnóstico fue 1 (38.1%), seguido de 2 (34.9%) y el de menor frecuencia fue 4
(3.2%). No se registraron pacientes con Zubrod 5 (Tabla N°03).
Tabla N°3: Distribución de la población muestral por zubrod.
ZUBROD N Fcia. (%) 0 5 3.9
1 48 38.1
2 44 34.9
3 25 19.8
4 4 3.2
5 0 0.0
Total 126 100
ARTICULO ORIGINAL
Revista Médica Carrionica 2017; 4 (1):10
El estadio clínico más frecuente al momento del diagnóstico fue III (33.3%), y el menos
frecuente fue el I (12.7%), el estadío clínico IV representó el 23.8% siendo el lugar más
frecuente de infiltración a distancia la médula ósea, como se aprecia en la tabla N°04.
Tabla N°4: Distribución de la población muestral por Estadio Clínico.
Estadío Clínico N Fcia. (%) I 16 12.7
II 38 30.2
III 42 33.3
IV 30 23.8
Total 126 100
-La localización más frecuente del LNH primario fue ganglionar (65.9%). tabla 9. La
región ganglionar de mayor presentación fue la cervical (53.0%), seguida por la
retroperitoneal (13.2%) y la axilar (12.0%). La localización extranodal representó el
34.1%, siendo la más frecuente la nasal (27.9%), seguida por la piel (20.9%) y el
estómago con 13.2%, respectivamente, siendo los de menor frecuencia :pulmón, hígado,
testículo, tiroides, pleura (Tabla N°05).
Tabla N°5: Distribución de la población muestral por Localización del
primario.
Localización del primario
N Fcia. (%)
Ganglionar 83 65.9
Extraganglionar 43 34.1
Total 126 100
Dentro de la presentación clínica el 62.7% de los pacientes presentó síntomas B siendo
los más frecuentes : baja de peso, sudoración y fiebre. Otros síntomas y signos
presentados fueron: linfadenopatías (57.1%), hiporexia (31.8%), anemia (24.6%),
hipoalbuminemia (20.6%).
ARTICULO ORIGINAL
Revista Médica Carrionica 2017; 4 (1):11
El 30.3% de pacientes con LNH agresivo presentó un IPI intermedio alto, seguido por
un 25% que presentó riesgo intermedio bajo y sólo 8% fue de bajo riesgo. El 71.4% de
pacientes con LNH indolente presentó un FLIPI de alto riesgo, seguido por un 21.4% de
bajo riesgo.
Dentro de las características anatomopatológicas encontradas en pacientes con LNH el subtipo histológico
predominante fue Linfoma de células grandes difuso B (54.8%), seguido por linfocito B pequeño (8.7%),
linfoma T periférico (7.1%), linfoma T/NK nasal (6.3%) y linfoma folicular grado 2 con 4.8%, siendo los
subtipos menos frecuentes: célula del manto, linfoma linfoblástico, ATLL y linfoma difuso célula B y T.
Dentro de las características anatomopatológicas encontradas en los pacientes con Linfoma no hodgkin el
subtipo histológico predominante según la clasificación de la OMS es el linfoma de células grandes difuso
B con un 54.8%, seguido por linfocito B pequeño (8.7%), linfoma T periférico (7.1%), linfoma T/NK nasal
(6.3%) y linfoma folicular grado 2 con un 4.8%, siendo el subtipo menos frecuente el célula del manto,
linfoma linfoblástico, ATLL y linfoma difuso célula By T. (Tabla N°06)
Tabla N°6: Distribución de la población muestral por Subtipo histológico
OMS:
Subtipo histológico OMS N Fcia. (%) LDCGB 69 54.8
Linfocito B pequeño 11 8.7
LDCGy pequeña 4 3.2
De célula del manto 1 0.8
Linfoma linfoblástico B 1 0.8
Linfoma T periférico 9 7.1
Micosis fungoides 2 1.6
ATLL 1 0.8
Linfoma T/NK nasal 8 6.3
Linfoma folicular grado1 3 2.4
Linfoma folicular grado2 6 4.8
Linfoma folicular grado3 2 1.6
MALT 3 2.4
Linfoma difuso célula B y T 1 0.8
Linfoma plasmocitoide difuso
2 1.6
LDCG anaplásico 3 2.4
Total 126 100
ARTICULO ORIGINAL
Revista Médica Carrionica 2017; 4 (1):12
El fenotipo más frecuente por inmunohistoquímica fue el B (61.9%) y el menos frecuente
fue el T/NK (15.8%). De los 126 reportes de anatomía patológica revisados se realizó
inmunohistoquímica sólo a 98 casos (TablaN°07).
Tabla N°7: Distribución de la población muestral por Inmunofenotipo:
Fenotipo por IHQ N Fcia. (%) B 78 61.9
T/NK 20 15.8
No clasificado 28 22.2
Total 126 100
El 88.8% de pacientes fue de alto grado de agresividad, mientras sólo el 11.2%
fue indolente (Tabla N°08).
Tabla N°8: Distribución de la población muestral por Grado de agresividad:
Grado de Agresividad N Fcia. (%) Indolente 14 11.2
Agresivo 112 88.8
Total 126 100
El 99.2% recibió quimioterapia, 9.5% radioterapia en algún momento de su enfermedad
y el 8.7% fue sometido a cirugía como parte del tratamiento de su enfermedad. El 0.8%
(n=1) de pacientes no llegó a recibir el tratamiento de quimioterapia planificado ya que
falleció antes. Las cirugías más frecuentes fueron: gastrectomía, colectomía,
esplenectomía y parotidectomía. El esquema de quimioterapia de primera línea más
utilizado fue el CHOP (66.4%), seguido del CHOEP (22.4%), R-CHOP (3.2%). Dentro
de los esquemas de segunda línea de quimioterapia más utilizados figuran el ICE
(51.2%), seguido por ESHAP (7.7%), el R-ICE ( 5.1%).
Respecto a respuesta a la primera línea de tratamiento con quimioterapia se hallaron
respuestas completas (46.3%), parcial (20%) y progresión de enfermedad (27.2%), no
hubo evaluación de respuesta en 6.5% (TablaN°09)
ARTICULO ORIGINAL
Revista Médica Carrionica 2017; 4 (1):13
Tabla N°9: Distribución de la población muestral por Grado de agresividad:
RPTA A 1a. LINEA QT N Fcia. (%) RC 58 46.3
RP 25 20.0
PE 34 27.2
No evaluada 08 6.5
Total 125 100
Dentro de la evaluación de respuesta a la segunda línea de tratamiento con quimioterapia
se hallaron respuestas completas (23%), parcial (20.5%) progresión de enfermedad
(43.6%), no hubo evaluación en un 12.8%.
El seguimiento de los pacientes demostró que el 23 % (n = 29 ) se encontraban vivos, el
27.8 % : muertos por enfermedad (n = 35 ), 38.1% (n = 48 ) fueron perdidos de vista y
en el 11.1% de pacientes su estado es desconocido ya que fueron transferidos a otros
hospitales (INEN, ESSALUD).
DISCUSIÓN
Los LNH constituyen un grupo
heterogéneo de neoplasias cuya
incidencia ha sufrido un rápido aumento
en las últimas décadas en todo el mundo,
sin que se haya producido ningún cambio
en sus criterios de diagnóstico. Se
dispone de información limitada en
países en desarrollo, en relación con la
presentación epidemiológica, clínica-
patológica del LNH, la que es una
neoplasia maligna que compromete los
ganglios linfáticos y se extiende
frecuentemente a sitios extra-nodales.
Los LNH pueden ser muy diferentes en
cuanto a su presentación, evolución y
respuesta al tratamiento. Se refiere que
existen variaciones geográficas, raciales
y por otros factores en la presentación de
los diversos tipos histológicos de LNH.
ARTICULO ORIGINAL
Revista Médica Carrionica 2017; 4 (1):14
En el presente trabajo se aprecia que el
pico de edad al debut se encuentra entre
la 6ta a 8va década de la vida,
asemejándose a las estadísticas del
Instituto Nacional de cáncer de los
estados Unidos, en el que el pico para
pacientes con LNH está sobre la 8va
década de vida. La edad de presentación
estuvo en el rango de 8 a 88 años, con
una edad media de 48 años, similar a la
encontrada por Padilla et- al, en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia
(1998 al 2008), siendo el promedio de
edad : 44,8. Sin embargo, la edad media
de portadores de LNH de células B en
centro y sud américa fue : 59 años, según
la revisión hecha por Javier A.
Laurini,et- al. Brady Beltrán, et- al. en
un estudio realizado en el Hospital
Rebagliatti (2002-2006), encontró un
promedio de edad al momento del
diagnóstico de 62.1 años. Alegría E., et-
al encontró una edad promedio de 58,7
años en 114 casos de LNH
diagnosticados entre los años 2005 al
2009, en el Hospital Nacional Arzobispo
Loayza.
En el presente trabajo se encontró un
predomino del sexo masculino, con una
relación hombre /mujer de 1.4 a 1, lo que
concuerda con lo hallado por Xianlin
Duan, et- al, hombre/mujer 1.7 a 1 y
Padilla J. et-al en que el 60,04% eran de
sexo masculino. Hallamos un sólo
estudio peruano realizado por Alegría E.,
et-, en que encuentra un predominio de
presentación femenina (52.6 %) .
El Hospital Nacional Dos de Mayo
atiende predominantemente a la
población del departamento de Lima
(80,6% de un total de 126 pacientes)
siendo los distritos de mayor
procedencia Lima-Cercado y San Juan
de Lurigancho. El HNDM es centro
referencial de la población de la sierra
(11.9%), pacientes que proceden de la
costa (5.6%) y de la selva (2.3%). Los
pacientes que afirmaron tener
antecedentes familiares oncológicos
fueron 16.6 % , similar a lo encontrado
ARTICULO ORIGINAL
Revista Médica Carrionica 2017; 4 (1):15
por Alegria (15.8%), en nuestro estudio
sólo el 9.6% tuvo una ocupación de
riesgo (agricultor), dando a pensar que
posiblemente otros factores de riesgo
pudieran tener un mayor impacto en
nuestro medio.
En éste estudio se observa también como
han ido aumentando los casos tratados
por LNH en el HNDM desde el año 2004
en que se inició el servicio de Oncología
médica como parte del proceso de
descentralización del tratamiento del
cáncer, desde 6.3% (2004) a 20.6%
(2011).
Dentro de las características clínicas de
pacientes con LNH del HNDM el
zubrod más frecuente al momento del
diagnóstico fue 1 (38.1%), el estadio
clínico más frecuente al momento del
diagnóstico fueron : II y III (30.2 y 33.3
%, respectivamente), similares a los
estudios de Padilla J. et-al en el que el
El 55,08% de pacientes se encontraban
en estadio clínico I – II y Alegria et-al en
el que la mayoria de casos fueron: III y
IV.
La localización más frecuente del
primario fue ganglionar (65.9%) y la
localización extranodal representó el
34.1%, siendo dentro de éstas las más
frecuentes la nasal y piel con un 27.9%
y 20.9% respectivamente. Resultados
similares se encontraron en el estudio de
Alegría et-al con predominio de la
localización ganglionar pero las
localizaciones más frecuentes de
extraganglionar fueron piel y
gastrointestinal con un 15.5 y 38.6%
respectivamente. A su vez Beltran et-al y
Padilla et-al en los estudios realizados en
el Hospital Rebaglatti y HNCH
encontraron predominancia en la
afectación ganglionar con un 52 y 55.1%
respectivamente. De 126 pacientes
estudiados el 62.7% de pacientes
presentó síntomas B y dentro de éstos
los más frecuentes fueron : baja de peso,
sudoración y fiebre.
ARTICULO ORIGINAL
Revista Médica Carrionica 2017; 4 (1):16
Otros síntomas y signos presentados al
momento del diagnóstico fueron:
linfadenopatías (57.1%), hiporexia
(31.8%), anemia (24.6%),
hipoalbuminemia (20.6%).
Xianlin Duan, et- al, estudiaron 92
pacientes con LNH en el Hospital de la
Universidad Médica de Xinjiang-China
(2008), factores de riesgo,
características clínicas e influencia del
tratamiento en el pronóstico,
identificando síntomas B, LDH, IPI y
edad como factores pronósticos. En
nuestro estudio el 30.3% de de pacientes
con LNH agresivo presentó un IPI de
riesgo intermedio alto y el 71.4% de
pacientes con LNH indolente presentó
FLIPI de alto riesgo, demostrando el
pobre pronóstico de nuestra población,
no obstante se requiere un estudio
dirigido a éste objetivo para determinar
la hipótesis de causalidad.
Respecto a las características
anatomopatológicas, en éste estudio el
subtipo predominante según la
clasificación de la OMS es el linfoma de
células grandes difuso B (54.8%) y
dentro de los linfomas T, el T periférico
(7.1%), linfoma T/NK nasal (6.3%), lo
que coincide con lo hallado por Naresh
K.N, et- al, en el Hospital Tata Memorial
de Bombay (India), en el que el linfoma
Difuso de células grandes B, fue el
subtipo más común (34%), lo que podría
atribuirse a semejanzas raciales, ya que
también hay semejanzas de frecuencia
con otros subtipos histológicos como el
linfoma linfocítico de células pequeñas
B. Además en el estudio de Javier A.
Laurini, et al (revisión de 1028 casos de
LNH en Centro y Sud América),
concluyó que el Linfoma difuso de
Células Grandes B, fue el más común en
Centro y Sud América (40%), a
diferencia de Norte América donde la
frecuenia de este linfoma es 29.2%. En
un estudio realizado en el Peru por
Padilla et al, el patrón histológico más
común fue el Linfoma de células grandes
ARTICULO ORIGINAL
Revista Médica Carrionica 2017; 4 (1):17
B, difuso. De otro lado, Beltrán
encontró que el Linfoma Difuso de
Células Grandes B, fue el subtipo más
común (58.8%) y dentro de los linfomas
T, el linfoma de células T periférico, la
micosis fungoides, el Linfoma/Leucemia
de células T del Adulto (ATLL) y el
linfoma tipo nasal T/NK, fueron los
siguientes subtipos más comunes.
De los 126 reportes de anatomía
patológica de nuestro estudio, se realizó
inmunohistoquímica a sólo a 98 casos,
siendo el fenotipo más frecuente el B
(61.9%), y el menos frecuente el T/NK
(15.8%), lo que coincide con el estudio
de Brady Beltrán, et- al, en el que las
neoplasias de células B representaron el
75.2% y las neoplasias de células T/NK,
el 18.6%. De otro lado, Alegría et al,
identificaron un 89,0%, con
inmunofenotipo B y 11,0% con
inmunofenotipo T, mientras Padilla et-
al, identificaron inmunofenotipo B en el
57,8% de sus casos. A modo
comparativo, diremos que Naresh K.N,
et- al, en la India encontró que el 79,1%
de sus casos con LNH eran de células
B, mientras que el 16,2% fueron de
células T.
En nuestro estudio el grado de
agresividad del LNH se distribuyó asi:
88.8% fueron de alto grado de
agresividad, mientras que el 11.2% fue
indolente. Dentro de estos últimos, los
más frecuentes fueron el linfoma
folicular grado 1 y 2, hallazgos que
coinciden con los resultados de Beltran
et- al que identifico un 83% de linfomas
agresivos y un 17% de linfomas
indolentes. Asimismo rescatamos la
diferencia de presentación en el grado de
agresividad de esta patología en la
población norteamericana ya que la
National Cancer Data Base Report
(EE.UU- 2009), publicó el análisis de
73,661 casos de LNH, en el que el 31%
fueron linfomas de bajo grado, 52%, de
grado intermedio, 12,76 % de alto grado
y 3,8% miscelaneos, explicable solo
por diferencias raciales.
ARTICULO ORIGINAL
Revista Médica Carrionica 2017; 4 (1):18
Respecto a la terapéutica, el 99.2% de
pacientes fueron tratados con
quimioterapia de primera línea:
regímenes CHOP y CHOEP sin
asociación a rituximab debido a falta
de medios económicos. A pesar de ello
se obtuvieron respuestas completas y
parciales en 46.3 y 20%,
respectivamente y progresión de
enfermedad en 27.2. Un
comportamiento similar al encontrado
por Padilla J. et-al en el Hospital
Cayetano Heredia que empleando
CHOP obtuvo respuestas completa-
parcial de 73.09% y 10.9% de
progresión de enfermedad.
Respecto al seguimiento de pacientes
al momento del estudio, se demostró que
el 27.8% habían fallecido, 38.1%
habían sido perdidos de vista en el
seguimiento, 11.1% tenían paradero
desconocido (transferidos a otros
hospitales : INEN, Essalud) y sólo 23 %
se encontraban vivos y en seguimiento
por nuestro servicio.
A modo de conclusión diremos que las
características de los pacientes con LNH,
del HNDM, son similares a las
demostradas en la literatura mundial
(30,31,32,33,34).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Siegel R. Naishadham D, Jemal A. Cancer
Statistics, 2012. CA:A Cancer Journal for Clinicians
2012; 62(1): 10-29.
2.Organización Mundial de la Salud (2011). Cancer.
Fact sheets num. 297. Octubre 2011. Revisado el 9 de
enero de 2012, de:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/i
ndex.html.
3.Rohan Khera Snigdha Jain, Lalit Kumar. Diffuse
large B-cell lymphoma: Experience from a tertiary
care center in north India. Medical Oncology 2010; 27
(2): 310-318.
ARTICULO ORIGINAL
Revista Médica Carrionica 2017; 4 (1):19
4.Jaffe, Elaine Y ET AL. Pathology and Genetics of
Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues.
World Health Organization Classification of Tumours.
OMS. Internacional Agency for Research on Cancer
(IARC) 69008 Lyon, 2001 France.
5.Fuentes de datos de incidencia y mortalidad:
Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados
Finales (SEER) y el Centro Nacional de Estadísticas
de Salud (National Center for Health Statistics).
Estadísticas y gráficos adicionales están disponibles en
http://seer.cancer.gov.
http://www.cancer.gov/espanol/cancer/instantaneas.
6.Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and
Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and
Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10
[Internet]. Lyon, France: International Agency for
Research on Cancer; 2010.
7.Organización Panamericana de la Salud (2011).
Health Situation in the Americas.Basic
Indicators.OPS. Revisado el 9 de enero de 2012, de:
http://ais.paho.org/chi/brochures/2011/BI_2011_ENG
.pdf.
8.Registro de cáncer en Chile. Reunión Nacional de
Epidemiología. Noviembre, 2006.
MINSAL. República de Chile.
9.Herminia Benítez-Aranda. Epidemiología de las
enfermedades hematológicas en el ámbito nacional,
Gaceta Médica de México 138 (1) marzo- abril 2002.
10.Incidencia, capacidad de enfermedad y pérdida
económica por cáncer en el Perú. Fuente y
elaboración: Departamento de Epidemiología y
Estadística del cáncer, INEN.2004.
11.Ferlay J. Shin H, Bray F, Forman D,Mathers,
C.,and Parkin. DM.GLOBOCAN 2008.Cancer
Incidence and Mortality Worldwide:IARC
CancerBaseN°10 [Internet].Lyon, France:
International Agency for Research on Cancer;2010.
Disponible: http://globocan.iarc.fr, accessed on
day/month/year.
12. American Cancer Society. Cancer facts and figures
2013. Atlanta: American Cancer Society.
13.Abeloff, Martin y et al. Oncología clínica. Editorial
elsevier. 3º edición. España 2005.
14.Mc Nally Richard,et- al. A Comparison of Three
Methods ofAnalysis for Age-Period-Cohort Models
with Application to Incidence Data on Non-Hodgkin’s
Lymphoma. International Journal of Epidemiology,
1997; 26 (01).
15.Naresh K.N., V. Srinivas & C. S. Soman.
Distribution of various subtypes of non-Hodgkin's
lymphoma in India: A study of 2773 lymphomas using
R.E.A.L. and WHO Classifications. Lymphoma
Registry, Department of Pathology, Tata Memorial
Hospital, Mumbai, India. Lymphoma Research
Foundation. 2002; 43(10): 1939-1943.
16.Glass A. G., Karnell L. H., M enck H. R. National
Cancer Data Base Report, publicó en 1997, Cancer
1997; 80: 2311-20.
17.Xianlin DUAN, Ming JIANG. Analysis of Clinical
Manifestations and Prognosis of 92 Cases with Non-
ARTICULO ORIGINAL
Revista Médica Carrionica 2017; 4 (1):20
Hodgkin's Lymphoma,China. Cancer Biology and
Medicine. Chin J Clin Oncol 2008; 5 (3): 195~199.
18.Javier A. Laurini1,et- al. Classification of non-
Hodgkin lymphoma in Central and South America: a
review of 1028 cases. Blood October – 2012 (18):
10.1182/ American Society of Hematology.
19.Solidoro Santiesteban A, Misad Núñez O.
Linfomas en el Perú y el Mundo: Un estudio
multinacional de las neoplasias del sistema linfático.
Acta Cancerológica. 19(2):15-26, 1988. 2013.
20.Brady Beltran,et-al. Distribution and Pathology
Characteristics of Non Hodgkin Lymphoma in Peru: A
Study of 1014 Cases Using WHO Classification of
Lymphoid Neoplasma of Non Hodgkin Lymphoma in
Peru. Hospital Nacional. Blood ASH Anual Meeting
Abstract 2007.
21.Edmundo Alegría, Julio Grados y Diana
Rodríguez. Características clínicas de los linfomas no
Hodgkin en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
Rev Soc Peru Med Interna 2012; vol 25 (1).
22.Juan José Padilla, Víctor Ulloa, Diego
Venegas.Características epidemiológicas, clínicas y
patológicas de los linfomas en el Hospital Nacional
Cayetano Heredia del año 1998 al 2008. Acta Med Per
28(1) 2011.
23.Young, Neal y et-al. Clinical Hematology. Editorial
elsevier. Canada, 2006.
24.Casciato, Dennis et-al. Manual of Clinical
Oncology. Editorial Lippincott Williams & Wilkins, 4º
Edition, Philadelfia, 2000.
25.Monzó Castellano E, et-al. Características clínicas
de los pacientes con LNH del Hospital Arnau de
Vilanova de Valencia.
26.Anderson, et-al. Effect of age on the characteristics
and clinical behavior of non-Hodgkin's lymphoma
patients. The Non-Hodgkin's Lymphoma
Classification Project. Annals of Oncology 8: 973-
978, 1997.
27.Golde DW: Recent Advances in Leukemia and
Lymphoma. New York. Alan RLissInc., 1987.
28.Emili Monserrat, et al. Prognostic factors in
aggressive lymphoma: The contribution of novel
biological markers. Ann Hematology (2001) 80: B42-
B41.
29.Pfreundschuh Michael. Lymphoma 2000. The first
International symposium on biology and treatment of
Agressive Lymphomas: The stagnation seems to be
over: Ann Hematol (2001) 80:B1-B2.
30.Julie M. Vose, Brian C.-H. Chiu, Bruce D. Update
on Epidemiology and Therapeutics for Non-Hodgkin’s
Lymphoma. Update on Epidemiology and
Therapeutics.American Society of Hematology 2002:
241-262.
31.Kangmin Zhu et al. Risk factors for non- Hodgkin`s
lymphoma according to family history of
haematholymphoproliferative malignancies.
International Journal of Epidemiology 2001; 30 (4)
818-824.
32.Hartge Patricia and Susan S. Devesa.
Quantification of the Impact of known Risk Factors on
ARTICULO ORIGINAL
Revista Médica Carrionica 2017; 4 (1):21
time trends in non- Hodgking´s lymphoma. Incidence
Cancer research (suppl.) October 1992; 52 (1): 5566s-
5569s.
33.Coiffier Bertrand ,et- al. CHOP Chemotherapy plus
Rituximab Compared with CHOP Alone in Elderly
Patients with Diffuse Large-B-Cell Lymphoma. N
Engl J Med 2002; 346:235-242.
34-Rocio Liliana del Castillo Glenny. Tesis para optar
el Titulo de Especialista en Oncologia Medica, 2013.
Universidad Nacional Federico Villarreal, Lima-Peru,
pp:111.
Correspondencia
Rocío del Castillo Glenny:
Cuerpo Medico, HNDM, Parque de la Historia de la Medicina, Av Grau s/n, Lima-Perú
Recibido:12,12,2016
Aceptado: 03,03,2017