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INTOXICACIÓN POR FÁRMACOS CARDIOVASCULARES

DIGOXINA (Febrero 2012)

DRA. ML IGLESIAS

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NERIUM OLEANDER NERIUM OLEANDER O ADELFA O ADELFA THEVETHIA PERUVIANA THEVETHIA PERUVIANA O ADELFA AMARILLA O ADELFA AMARILLA DIGITÁLIS PURPÚREA DIGITÁLIS PURPÚREA O DEDALERAO DEDALERA

GeneralidadesGeneralidades- Glucósido: - Glucósido: sustancia origen vegetal sustancia origen vegetal enlentece velocidad conducción A-V enlentece velocidad conducción A-V y mejora contractilidad y mejora contractilidad - Intoxicación aguda- Intoxicación aguda (50% mortalidad) (50% mortalidad)

▪ ▪ 2-3 mg producen síntomas2-3 mg producen síntomas▪ ≥ ▪ ≥ 5 mg (20 cp) trastornos cardiovasculares de riesgo vital5 mg (20 cp) trastornos cardiovasculares de riesgo vital▪ ▪ > 10 mg parada cardiaca> 10 mg parada cardiaca

- Intoxicación crónica: - Intoxicación crónica: más común y frecuente xmás común y frecuente x estrecho rango terapéutico estrecho rango terapéutico (9,4% intoxicaciones medicamentosas)(9,4% intoxicaciones medicamentosas)- Se absorbe VO al ser hidrosoluble, 65-80% biodisponibilidad, 20-25% se - Se absorbe VO al ser hidrosoluble, 65-80% biodisponibilidad, 20-25% se une a proteínas plasmáticos y volumen distribución elevado (4-7 L/Kg) une a proteínas plasmáticos y volumen distribución elevado (4-7 L/Kg) - Efectos comienzan: - Efectos comienzan: 30-90 min y 30-90 min y máximo:máximo: 4-6 h 4-6 h- Semivida eliminación - Semivida eliminación (75-80% de forma inalterada por vía renal): (75-80% de forma inalterada por vía renal): 36-48 h36-48 h Insuficiencia renal: 3,5-5 díasInsuficiencia renal: 3,5-5 días- 10% población tiene tubo digestivo: - 10% población tiene tubo digestivo: ““Eubacterium lentum” Eubacterium lentum” que convierte que convierte digoxina en metabolitos inactivos reduciendo su biodisponibilidaddigoxina en metabolitos inactivos reduciendo su biodisponibilidad

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+ Fisiopatología: Fisiopatología: se une subunidad se une subunidad de la enzima APTasa dependiente de la de la enzima APTasa dependiente de la bomba de Na-K-ATPasa bomba de Na-K-ATPasa inhibición parcial bomba en las células tejido de inhibición parcial bomba en las células tejido de conducción conducción [Na] intracelular y [Na] intracelular y gradiente Na a través de la membrana gradiente Na a través de la membrana eficacia bomba Na-Ca-ATPasa eficacia bomba Na-Ca-ATPasa sobrecarga Casobrecarga Ca intracelularintracelular alteraciones alteraciones ritmo y bloqueos conducciónritmo y bloqueos conducción- Factores que contribuyen toxicidad digitálica - Factores que contribuyen toxicidad digitálica ¤¤ Edad: deshidratación e insuficiencia renal Edad: deshidratación e insuficiencia renal

¤¤ Interacciones medicamentosas: amiodarona, antagonistas Ca, furosemida, Interacciones medicamentosas: amiodarona, antagonistas Ca, furosemida, -bloqueantes, etc.-bloqueantes, etc.¤¤ Macrólidos: Macrólidos: inhiben bomba flujo P-glicoproteína inhiben bomba flujo P-glicoproteína que limita absorción que limita absorción intestinal digoxina y promueve eliminación renalintestinal digoxina y promueve eliminación renal riesgo toxicidad 3 riesgo toxicidad 3 veces eritromicina y azitromicina y 14 veces claritromicina. Cefuroxima es veces eritromicina y azitromicina y 14 veces claritromicina. Cefuroxima es neutraneutra

Gomes T et al. Macrolide-Induced Digoxin Toxicity: A Population-Based Study. Clinical Pharmacology and Therapeutics Gomes T et al. Macrolide-Induced Digoxin Toxicity: A Population-Based Study. Clinical Pharmacology and Therapeutics 2009;86:383-862009;86:383-86

¤¤ Alteraciones hidoelectrolíticas: hipoK, hipoMg, hiperCa e hiperNa Alteraciones hidoelectrolíticas: hipoK, hipoMg, hiperCa e hiperNa

¤¤ Hipoxemia crónica y alcalosis metabólica Hipoxemia crónica y alcalosis metabólica

¤¤ Hipotiroideos son más susceptibles a los efectos de la digoxina Hipotiroideos son más susceptibles a los efectos de la digoxina

El-Salawy SM et al. F. Clinical Pharmacology and Physiology Conference: digoxin toxicity in the El-Salawy SM et al. F. Clinical Pharmacology and Physiology Conference: digoxin toxicity in the elderlyelderly Internacional Urology&Nephrology 2005:37:665-8Internacional Urology&Nephrology 2005:37:665-8

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Sintomatología agudaSintomatología aguda- Manifestaciones digestivas: - Manifestaciones digestivas: náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal y náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal y anorexia anorexia (crónico)(crónico)● ● Ausencia de náuseas y vómitos tras 4 h postingesta Ausencia de náuseas y vómitos tras 4 h postingesta dosis no es tóxica dosis no es tóxica- Manifestaciones neurológicas: - Manifestaciones neurológicas: cefalea, mareo, letargia, confusión, cefalea, mareo, letargia, confusión, insomnio, debilidad, temblor generalizado y vértigo. insomnio, debilidad, temblor generalizado y vértigo. En crónicos: En crónicos: trastornos trastornos visión (alteraciones percepción visual colores, escotomas y halos amarillos) visión (alteraciones percepción visual colores, escotomas y halos amarillos)- Manifestaciones psiquiátricas: - Manifestaciones psiquiátricas: delirio y psicosisdelirio y psicosis- Manifestaciones cardiovasculares: - Manifestaciones cardiovasculares: lipotimia o síncope por arritmias y lipotimia o síncope por arritmias y bloqueos cardiacosbloqueos cardiacos

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO Honrubia A et al. Sociedad Española de Honrubia A et al. Sociedad Española de Oftalmología. Número 1. Enero 2000Oftalmología. Número 1. Enero 2000

Paciente 72 años, que acudePaciente 72 años, que acude

al Servicio de Oftalmología al Servicio de Oftalmología remitida por su médico de remitida por su médico de familia por familia por alteraciones alteraciones visuales inespecíficas y visuales inespecíficas y progresivas de un mes de progresivas de un mes de evoluciónevolución (1-2 semanas (1-2 semanas después inicio de después inicio de tratamiento con digoxina)tratamiento con digoxina)

- Agudeza visual normal - Agudeza visual normal

- intoxicación digoxina- intoxicación digoxina

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● ● ECG: ECG: bloqueo A-V 1º, 2º y 3º, taquicardia unión o auricular, arritmias bloqueo A-V 1º, 2º y 3º, taquicardia unión o auricular, arritmias ventriculares (extrasistolias, bigeminismo, taquicardia y FV) ventriculares (extrasistolias, bigeminismo, taquicardia y FV) ● ● Cubeta digital: Cubeta digital: depresión del ST (D1, aVL, V4-V6) depresión del ST (D1, aVL, V4-V6) son características son características acción digitálica pero no implican toxicidad acción digitálica pero no implican toxicidad significa solo retraso significa solo retraso repolarizaciónrepolarización

Dos formas clínicasDos formas clínicas- Aguda: - Aguda: predomina toxicidad GI, bloqueo cardiaco agudo o taquiarritmia e predomina toxicidad GI, bloqueo cardiaco agudo o taquiarritmia e hiperK (50% KhiperK (50% K++ > 5 mEq/L > 5 mEq/L parada cardíaca) parada cardíaca)- Crónica - Crónica (5-23%): arritmias (bradiarritmias) e hipoK(5-23%): arritmias (bradiarritmias) e hipoK

Extrasístoles supraventriculares bloqueadas y Extrasístoles supraventriculares bloqueadas y taquicardia atrial bloqueada no sostenida: taquicardia atrial bloqueada no sostenida: después después 2º latido ventricular 2º latido ventricular muesca sobre la onda T que no muesca sobre la onda T que no se ve en el latido previo, se ve en el latido previo, onda P que no es conducidaonda P que no es conducida pausa pausa 3 latidos normales 3 latidos normales 4 ondas P a 4 ondas P a frecuencia 280 lpm (taquicardia atrial bloqueada no frecuencia 280 lpm (taquicardia atrial bloqueada no sostenida) sostenida) latido ventricular con morfología BRDHH latido ventricular con morfología BRDHH P normal P normal extrasístole atrial que cae sobre la extrasístole atrial que cae sobre la onda T y se bloquea onda T y se bloquea pausa incompleta pausa incompleta latido latido conducido normalconducido normal

CUBETA DIGITÁLICA:CUBETA DIGITÁLICA: amplitud de la onda T y una infradesnivelación y acortamiento amplitud de la onda T y una infradesnivelación y acortamiento del segmento ST con la aparición ocasional de una onda U del segmento ST con la aparición ocasional de una onda U morfología del morfología del segmento ST segmento ST en cubeta. en cubeta. D/D: depresión del ST por otras causas D/D: depresión del ST por otras causas

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NO ES ÚTIL

Plan de actuación1.- Tentativa autolítica: ingesta VO, rescate material tóxico con aspirado y lavado gástrico (< 60 min) y administración carbón activo (< 120 min) en dosis única (25 g). NO ES EFICAZ NI DEPURACIÓN RENAL NI EXTRARRENAL2.- Medición digoxina total▪ Rango terapéutico, 6 h después última ingesta: 0.8-1.5 ng/mL (hay pacientes que presentan signos de toxicidad en márgenes terapéuticos)▪ Signos de toxicidad: > 2 ng/mL 2-3 ng/mL: toleran algunos pacientes > 6 ng/mL: muy alto riesgo (> 50% parada cardíaca)▪ No existe buena correlación entre niveles plasmáticos y sustancias liberación retardada > 2 h o toxicidad crónica por su distribución ▪ Interferencias: digoxina + espironolactona 11% digoxinemia por la técnica "IMx" utilizar técnica "TDx”3.- Medición digoxina libre si se ponen AcAD4.- Analítica: perfil básico (control seriado K) + EAB + Ca + Mg 5.- Monitorización continúa: FC, FR, TA, Tª y pulsioximetría

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6.- Corrección factores precipitantes▪ HipoK: administración muy lenta K. Máximo 20 mEq/h en presencia insuficiencia renal, bloqueo A-V alto grado y si se administran AcAD7.- Bloqueos A-V completos:7.- Bloqueos A-V completos: atropina, 0.5 mg/5 min, hasta un máximo 2 mg atropina, 0.5 mg/5 min, hasta un máximo 2 mg - Si precisa colocación- Si precisa colocación MCP transitorio MCP transitorio potencialmente arritmógenopotencialmente arritmógeno y y podría desencadenar FV al contactar con el VD podría desencadenar FV al contactar con el VD indicación urgente AcADindicación urgente AcAD8.- AC-FA y flutter auricular: 8.- AC-FA y flutter auricular: NO RESPONDE A FENITOÍNA.NO RESPONDE A FENITOÍNA. Si repercusión Si repercusión hemodinámica:hemodinámica: indicación urgente AcAD indicación urgente AcAD ▪ ▪ Esmolol: semivida 2 min y 9 min de eliminación. Si persisten arritmias, a Esmolol: semivida 2 min y 9 min de eliminación. Si persisten arritmias, a los 5 min repetir dosis de ataque y doblar perfusión: 1 mL = 10 mg = 10.000 los 5 min repetir dosis de ataque y doblar perfusión: 1 mL = 10 mg = 10.000 μμgg  

▪ ▪ Dilitiazem: 0.25 mg/Kg/EV en 2 min y perfusión continúa 0,15 mg/Kg/hDilitiazem: 0.25 mg/Kg/EV en 2 min y perfusión continúa 0,15 mg/Kg/h

▪ Dilución: 1 ampolla 2.5 g esmolol + 250 mL SF

40 kg 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg

▪ Bolus: 500 µg/kg/min de dilución en 1 min

2 mL 2.5 mL 3 mL 3.5 mL 4 mL 4.5 mL 5 mL

▪ Perfusión: 50 µg/kg/min 12 mL/h 15 mL/h 18 mL/h 21 mL/h 24 mL/h 27 mL/h 30 mL/h

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  9.- Arritmias ventriculares: 9.- Arritmias ventriculares: MIENTRAS SE PREPARAN AcADMIENTRAS SE PREPARAN AcAD ▪ ▪ EV frecuenteEV frecuente- Fenitoína: 50 mg EV/cada min (dosis máxima: 1 g en 20 min) y perfusión 2 - Fenitoína: 50 mg EV/cada min (dosis máxima: 1 g en 20 min) y perfusión 2 mg/Kg/EV/12 hmg/Kg/EV/12 h- Lidocaína: 1- Lidocaína: 1erer bolus 1 mg/Kg seguido de 2º bolus 1 mg /Kg a los 5 min bolus 1 mg/Kg seguido de 2º bolus 1 mg /Kg a los 5 min seguido perfusión continua 2,5 mg/min seguido perfusión continua 2,5 mg/min ▪ ▪ TV: TV: 1,5 g sulfato magnesio EV 1,5 g sulfato magnesio EV ▪ ▪ FV: FV: cardioversión eléctricacardioversión eléctrica puede desencadenarpuede desencadenar arritmias ventriculares arritmias ventriculares fatalesfatales prudencia prudencia comenzar a dosis muy bajas (10 J) comenzar a dosis muy bajas (10 J)- ESTÁN CONTRAINDICADOS EL CLORURO O GLUCONATO CÁLCICO - ESTÁN CONTRAINDICADOS EL CLORURO O GLUCONATO CÁLCICO 10.- Antídoto: ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA10.- Antídoto: ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA (AcAD)(AcAD) 40 mg Digifab® neutralizan 0,59 mg de digoxina40 mg Digifab® neutralizan 0,59 mg de digoxina● ● Situaciones riesgo vital asociadas a toxicidad digitálicaSituaciones riesgo vital asociadas a toxicidad digitálica¤¤ Bradiarritmia con FV < 40 lat/min y que no responde (mantiene FV < 60 Bradiarritmia con FV < 40 lat/min y que no responde (mantiene FV < 60 lat/min) a dosis repetidas de 0,5 mg/IV atropina (máx: 2 mg)lat/min) a dosis repetidas de 0,5 mg/IV atropina (máx: 2 mg)¤¤ Extrasistolia ventricularExtrasistolia ventricular

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¤¤ Taquicardia ventricularTaquicardia ventricular

¤¤ Fibrilación ventricularFibrilación ventricular

¤¤ Shock cardiogénicoShock cardiogénico

¤¤ K > 5 mEq/L + presencia signos de toxicidad digital K > 5 mEq/L + presencia signos de toxicidad digital

¤¤ Concentración plasmática digoxina > 6 ng/mL a las 6 h postingestaConcentración plasmática digoxina > 6 ng/mL a las 6 h postingesta

¤¤ Ingesta > 10 mg de digoxinaIngesta > 10 mg de digoxina

¤¤ Dos o más factores: varón, > 55 años, cardiopatía subyacente, Dos o más factores: varón, > 55 años, cardiopatía subyacente, bradicardia con bloqueo AV 2º o 3º, FV < 60 lat/min y K > 4,5 mEq/L bradicardia con bloqueo AV 2º o 3º, FV < 60 lat/min y K > 4,5 mEq/L ● ● Dosificación AcADDosificación AcAD¤¤ Estimación carga corporal total digoxina (CCTD) Estimación carga corporal total digoxina (CCTD) en base a la dosis en base a la dosis ingeridaingerida en la intoxicación aguda por digoxina en la intoxicación aguda por digoxina[Nº comp] x [mg/comp] x [Biodisponibilidad: 80% dosis ingerida = 0,8][Nº comp] x [mg/comp] x [Biodisponibilidad: 80% dosis ingerida = 0,8]Ej.: 25 cp x 0,25 mg x 0,8 = 5 mg Ej.: 25 cp x 0,25 mg x 0,8 = 5 mg ¤¤ Estimación carga corporal total digoxina (CCTD) Estimación carga corporal total digoxina (CCTD) en base a la en base a la concentración plasmáticaconcentración plasmática y 6 h después de la ingesta y 6 h después de la ingesta [Concentración plasmática digoxina (ng/mL] x [volumen de distribución [Concentración plasmática digoxina (ng/mL] x [volumen de distribución (habitual: 5 L/Kg)] x [Peso en Kg](habitual: 5 L/Kg)] x [Peso en Kg]Ej.: 6 ng/mL x 5 L/Kg x 67 kg = 2 mg Ej.: 6 ng/mL x 5 L/Kg x 67 kg = 2 mg como 40 mg AcAD neutralizan 0,5 como 40 mg AcAD neutralizan 0,5 mg digoxina mg digoxina 160 mg (4 viales) 160 mg (4 viales) 50% dosis calculada al inicio (80 mg) y 50% dosis calculada al inicio (80 mg) y si no hay respuesta deseada en 1-2 h, completar la dosis (80 mg)si no hay respuesta deseada en 1-2 h, completar la dosis (80 mg)

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¤¤ Ingesta plantas con glucósidos:Ingesta plantas con glucósidos: signos graves de cardiotoxicidad signos graves de cardiotoxicidad administración empírica administración empírica 200 mg AcAD200 mg AcAD¤¤ Si PCR: Si PCR: 400 mg AcAD.400 mg AcAD. Repetir en 1 h si no hay respuestaRepetir en 1 h si no hay respuesta● ● Preparación y administración AcAD: Preparación y administración AcAD: 100 mL SF 0,9% + [cada vial 40 mg + 100 mL SF 0,9% + [cada vial 40 mg + 4 mL de agua estéril] se administra IV a través filtro membrana 0,22 m4 mL de agua estéril] se administra IV a través filtro membrana 0,22 m en en 30 min, salvo en casos críticos (taquicardia o FV o PC) 30 min, salvo en casos críticos (taquicardia o FV o PC) bolus bolus ● ● Tiempo respuesta:Tiempo respuesta: 19 min (0-60 min) y completa 88 min (30-360 min)19 min (0-60 min) y completa 88 min (30-360 min)● ● Medición digoxina libre: Medición digoxina libre: control AcAD.control AcAD. Si solo disponemos de medición de Si solo disponemos de medición de digoxina total el control será clínico y ECGdigoxina total el control será clínico y ECG● ● Reacciones adversas:Reacciones adversas: GC, GC, EAP x supresión efecto inotrópico digitálico; EAP x supresión efecto inotrópico digitálico; respuesta ventricular rápida (paciente con AC-FA previa) al suprimir efecto respuesta ventricular rápida (paciente con AC-FA previa) al suprimir efecto digitálico sobre nodo A-V; hipoK x reactivación Na-K-ATPasa digitálico sobre nodo A-V; hipoK x reactivación Na-K-ATPasa entrada K entrada K miocardiocitos; las reacciones alérgicas son rarasmiocardiocitos; las reacciones alérgicas son raras● ● Rebrote 4-6 h:Rebrote 4-6 h: 3%3% recidivas entre 3-24 h después administración AcAD recidivas entre 3-24 h después administración AcAD unión digitálico-AcAD no es irreversible unión digitálico-AcAD no es irreversible riesgo riesgo recambio plasmático recambio plasmático11.- Monitorización intoxicación:11.- Monitorización intoxicación: 24 h. 24 h. Insuficiencia renal:Insuficiencia renal: 7 días 7 días

VIALES EN VIALES EN NEVERANEVERA

+

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QUÉ HEMOS APRENDIDO...?

1. La intoxicación digitálica:

A. Es más grave la aguda que la crónica.B. Provoca un aumento de la actividad parasimpática.C. La unión a proteínas plasmáticas es < 10 %.D. El volumen de distribución es < 1 L/Kg.E. La eliminación renal es < 10%.

2. Cursa con

A. Ingesta < 0.05 mg/Kg adultos.B. Digoxinemia > 2 ng/mL.C. Convulsiones.D. Todas las anteriores.E. Ninguna de las anteriores.

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QUÉ HEMOS APRENDIDO...?

3. Se consideran factores de gravedad: 3. Se consideran factores de gravedad:

A. Taquicardia ventricular.A. Taquicardia ventricular.B. Digoxinemia > 6 ng/mL.B. Digoxinemia > 6 ng/mL.C. Kaliemia > 5 mEq/L y signos toxicidad digitálica.C. Kaliemia > 5 mEq/L y signos toxicidad digitálica.D. Todas las anteriores.D. Todas las anteriores.E. Ninguna de las anteriores.E. Ninguna de las anteriores.

4. Puede estar indicado

A. El jarabe de ipecacuana.B. El aspirado y lavado gástrico.C. El carbón activado.D. La diuresis forzada.E. A, B y C

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QUÉ HEMOS APRENDIDO...?5. El uso de Ac anti-digoxina: 5. El uso de Ac anti-digoxina:

A. Está siempre justificado.A. Está siempre justificado.B. Tiempo de respuesta > 120 min.B. Tiempo de respuesta > 120 min.C. Los anticuerpos se administran por sonda gástrica.C. Los anticuerpos se administran por sonda gástrica.D. Todas las anteriores.D. Todas las anteriores.E. Ninguna de las anteriores E. Ninguna de las anteriores

BIBLIOGRAFÍA

1.- Lloret J et al (eds). Protocolos terapéuticos de urgencias. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. 4a ed. Ed. Masson. Barcelona, 2004.1.- Lloret J et al (eds). Protocolos terapéuticos de urgencias. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. 4a ed. Ed. Masson. Barcelona, 2004.

2.- Cánovas A et al. Toxicofilia medicamentosa (monográfico: intoxicación por productos domésticos). Jano 2000; 27 y 28: 38-56 y 33-58. 2.- Cánovas A et al. Toxicofilia medicamentosa (monográfico: intoxicación por productos domésticos). Jano 2000; 27 y 28: 38-56 y 33-58.

3.- Triguero de la Torre J et al. Intoxicación por digoxina. En: Consejos de urgencia. Hospital Universitario "Virgen Macarena" de Sevilla. Roche Farma, 1999.3.- Triguero de la Torre J et al. Intoxicación por digoxina. En: Consejos de urgencia. Hospital Universitario "Virgen Macarena" de Sevilla. Roche Farma, 1999.

4.- Barrios AM et al. Intoxicaciones. En: Acedo MS et al: Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital 12 de Octubre. 4ª edición. MSD, 1998. 4.- Barrios AM et al. Intoxicaciones. En: Acedo MS et al: Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital 12 de Octubre. 4ª edición. MSD, 1998.

5.- Civiera E. Suero antidigital. Gimeno MC. Glucagón. Muné P. Sales de calcio. En: Munné et al. Antídotos ¿cuando y como utilizarlos?. Edicomplet, 1996.5.- Civiera E. Suero antidigital. Gimeno MC. Glucagón. Muné P. Sales de calcio. En: Munné et al. Antídotos ¿cuando y como utilizarlos?. Edicomplet, 1996.

7.- Shannon BE et al. Intoxicaciones e ingestiones. En Jenkins JL y Loscalzo J. Manual de medicina de urgencia. Diagnóstico y tratamiento. Salvat, 1989.7.- Shannon BE et al. Intoxicaciones e ingestiones. En Jenkins JL y Loscalzo J. Manual de medicina de urgencia. Diagnóstico y tratamiento. Salvat, 1989.

8.- Nogué S et al. Intoxicación medicamentosa. En: Montejo JC. Manual de Medicina Intensiva. Editorial Harcourt, 2001.8.- Nogué S et al. Intoxicación medicamentosa. En: Montejo JC. Manual de Medicina Intensiva. Editorial Harcourt, 2001.

9.- Kessler P et al. Tratamiento específico de las intoxicaciones. En: Castro C et al. Manual de Urgencias Médicas. Hospital 12 de Octubre, 1998.9.- Kessler P et al. Tratamiento específico de las intoxicaciones. En: Castro C et al. Manual de Urgencias Médicas. Hospital 12 de Octubre, 1998.

10.- Carey CH et al. Sobredosis. En: Manual Washington de terapéutica médica, 10ª edición, Salvat.10.- Carey CH et al. Sobredosis. En: Manual Washington de terapéutica médica, 10ª edición, Salvat.

11.- Lloret J. Pautes aconsellades en la descontaminació digestiva de les intoxicacions agudes. Quadens d´Urgències 2001;18:512-16.11.- Lloret J. Pautes aconsellades en la descontaminació digestiva de les intoxicacions agudes. Quadens d´Urgències 2001;18:512-16.

12.- Dueñas A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados críticos. 1999, Masson, S.A.12.- Dueñas A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados críticos. 1999, Masson, S.A.

13.- Mora ML et al. Intoxicaciones agudas. Medicine 1999;7:5619-25.13.- Mora ML et al. Intoxicaciones agudas. Medicine 1999;7:5619-25.

14.- Steimer W et al. Digoxin assays: frequent, substantial and potentially dangerous interference by spironolactone, canrenone and other steroids. Clin Chem 2002;48:507-16.14.- Steimer W et al. Digoxin assays: frequent, substantial and potentially dangerous interference by spironolactone, canrenone and other steroids. Clin Chem 2002;48:507-16.

15.- Blanco-Echevarría A et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. MSD. 5ª edición.15.- Blanco-Echevarría A et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. MSD. 5ª edición.

16.- Máiquez P, Abadín JA, Jiménez C, Sánchez A, Durán JA. Intoxicaciones digitálicas sospechadas y confirmadas. An Med Interna (Madrid) 2003;20:399-402.16.- Máiquez P, Abadín JA, Jiménez C, Sánchez A, Durán JA. Intoxicaciones digitálicas sospechadas y confirmadas. An Med Interna (Madrid) 2003;20:399-402.

17.- Mokhlesi B, Leikin JB, Murray P, Corbridge C. Adult Toxicology in Critical Care. Part II: Specific Poisonings. Chest 2003;123:897-922.17.- Mokhlesi B, Leikin JB, Murray P, Corbridge C. Adult Toxicology in Critical Care. Part II: Specific Poisonings. Chest 2003;123:897-922.

18.- Repetto M. Toxicología de Postgrado. Ed. Área de Toxicología. Universidad de Sevilla. CD-ROM. Sevilla, 2004. 18.- Repetto M. Toxicología de Postgrado. Ed. Área de Toxicología. Universidad de Sevilla. CD-ROM. Sevilla, 2004.

Pollehn T et al. Electrocardiographic ST segment depression. Am J Emerg Med 2001;19:303-9. Pollehn T et al. Electrocardiographic ST segment depression. Am J Emerg Med 2001;19:303-9.

19.- Ma G et al. Electrocardiography manifestations: digitalis toxicity. J Emerg Med 2001;20:145-52. 19.- Ma G et al. Electrocardiography manifestations: digitalis toxicity. J Emerg Med 2001;20:145-52.

20.- Lanzarini L et al. An unusual electrocardiographic pattern of cardiac glycoside poisoning. Int J Cardiol 2002;82:79-81. 20.- Lanzarini L et al. An unusual electrocardiographic pattern of cardiac glycoside poisoning. Int J Cardiol 2002;82:79-81.

21.- Guijarro-Morales A et al. Transient reversion of atrial fibrillation during an episode of digitalis toxicity. Int J Cardiol 2002;83:87-9. 21.- Guijarro-Morales A et al. Transient reversion of atrial fibrillation during an episode of digitalis toxicity. Int J Cardiol 2002;83:87-9.

22.- Barrueto F et al. Cardioactive steroid poisoning from an herbal cleansing preparation. Ann Emerg Med 2003;41:396-9. 22.- Barrueto F et al. Cardioactive steroid poisoning from an herbal cleansing preparation. Ann Emerg Med 2003;41:396-9.

24.- Zimmermann JL. Poisonings and overdoses in the intensive care unit: general and specific management issues. Crit Care Med 2003;31:2794-801. 24.- Zimmermann JL. Poisonings and overdoses in the intensive care unit: general and specific management issues. Crit Care Med 2003;31:2794-801.

25.- González P et al. La digoxina, hoy. Inf Ter Sist Nac Salud 2003;27:115-23. 25.- González P et al. La digoxina, hoy. Inf Ter Sist Nac Salud 2003;27:115-23.

26.- Siniorakis E et al.Digoxin intoxication: arrhythmogenic or antiarrhythmic? Int J Cardiol 2003;91:111-2. 26.- Siniorakis E et al.Digoxin intoxication: arrhythmogenic or antiarrhythmic? Int J Cardiol 2003;91:111-2.

27.- De Silva HA et al.Multiple-dose activated charcoal for treatment of yellow oleander poisoning: a single-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:1935-8. 27.- De Silva HA et al.Multiple-dose activated charcoal for treatment of yellow oleander poisoning: a single-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:1935-8.

28.- Nogué S et al. Conferencia de Consenso sobre las Indicaciones y Dosificación de los Anticuerpos Antidigital en la intoxicación digitálica28.- Nogué S et al. Conferencia de Consenso sobre las Indicaciones y Dosificación de los Anticuerpos Antidigital en la intoxicación digitálica

Barcelona, 25 de noviembre de 2011Barcelona, 25 de noviembre de 2011

29.- Fee WH. Activated charcoal safe and effective for digoxin toxicity. Am J Med 2004;11:430. 29.- Fee WH. Activated charcoal safe and effective for digoxin toxicity. Am J Med 2004;11:430.

30.- Grup de Treball del Consorci Sanitari de Barcelona. Protocols, codis d'activació i circuits d'atenció urgent a Barcelona ciutat en el malalt amb intoxicació aguda greu. Març de 2005.30.- Grup de Treball del Consorci Sanitari de Barcelona. Protocols, codis d'activació i circuits d'atenció urgent a Barcelona ciutat en el malalt amb intoxicació aguda greu. Març de 2005.

31.- Trujillo MH et al. Pharmacologic antidotes in critical care medicine: a practical guide for drug administration. Crit Care Med 1998;26:366-91. 31.- Trujillo MH et al. Pharmacologic antidotes in critical care medicine: a practical guide for drug administration. Crit Care Med 1998;26:366-91.

32.- Lappato-Reiniluoto O et al. Activated charcoal alone and followed by whole-bowel irigation in preventing tge absortion of sustained-release drugs. Clin Pahrmacol Ther 2001;70:255-32.- Lappato-Reiniluoto O et al. Activated charcoal alone and followed by whole-bowel irigation in preventing tge absortion of sustained-release drugs. Clin Pahrmacol Ther 2001;70:255-60. 60.

33.- Bania TC et al. Dose-dependent hemodynamic effect of digoxin therapy in severe verapamil toxicity. Acad Emerg Med 2004;11:221-7. 33.- Bania TC et al. Dose-dependent hemodynamic effect of digoxin therapy in severe verapamil toxicity. Acad Emerg Med 2004;11:221-7.

34.- Khan IA et al. Novel therapeutics for treatment of long-QT syndrome and torsade de pointes. Int J Cardiol 2004;95:1-634.- Khan IA et al. Novel therapeutics for treatment of long-QT syndrome and torsade de pointes. Int J Cardiol 2004;95:1-6

35.- Juurlink DN et al. Rates of hyperkalemia after publication of the randomized aldactone evaluation study. N Engl J Med 2004;351:543-51.35.- Juurlink DN et al. Rates of hyperkalemia after publication of the randomized aldactone evaluation study. N Engl J Med 2004;351:543-51.

38.- Goldfrank’s. Toxicologic emergencies. 7a ed. Apleton & Lange, 2002.38.- Goldfrank’s. Toxicologic emergencies. 7a ed. Apleton & Lange, 2002.