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INTOXICACIÓN POR FÁRMACOS CARDIOVASCULARES. 2012-2013-2

ARA II DRA IGLESIAS LEPINE

ANTAGONISTAS DEL CALCIO

IECA

DIGOXINA AMIODARONA

-BOQUEANTES

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RECEPTOR LUGAR ACCION

1Membrana postsináptica músculo liso vascular A y V coronarias A y V sistémicasMiocardio

Vasoconstricción coronariaVasoconstricción periférica contractilidad

2Membrana presináptica músculo liso vascular

Vasodilatación

1MiocardioNódulo SAAurículasNódulo AVSistema Hiss-Purkinge

Riñón

Responsables del inotropismo FC Contractilidad y velocidad conducción Automatismo y velocidad conducción Contractilidad, velocidad conducción y automatismo Liberación renina

2Músculo liso vascular Arteriolas coronarias A y V pulmonares A y V sistémicasMúsculo liso bronquialPáncreasUtero

Vasodilatación Vasodilatación coronaria Vasodilatación pulmonar Vasodilatación periféricaBroncodilatación InsulinaRelajación

DOPA Riñón Dilatación vasculatura renalFENILEFRINA 1 - - - - Sustancia no catecolamina sintéticaMETOXAMINA 1 - - - - Sustancia no catecolamina sintéticaEFEDRINA 1 - 1 2 - Sustancia no catecolamina sintéticaADRENALINA 1 2 1 2 - Catecolamina endógenaNORADRENALINA 1 2 1 - - Catecolamina endógenaDOPAMINA 1 2 1 2 DA Catecolamina endógenaDOBUTAMINA 1 - 1 2 - Catecolamina sintéticaISOPROTERENOL - - 1 2 - Catecolamina sintética

RECEPTORES Y FÁRMACOS

ADRENÉRGICOS

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DIGOXINA

NERIUM OLEANDER O ADELFA DIGITÁLIS PURPÚREA O DEDALERADIGITALIS LANATA THEVETHIA PERUVIANA O ADELFA AMARILLA EUBACTERIUM LENTUM

Generalidades- Glucósido: sustancia origen vegetal que enlentece velocidad conducción A-V y mejora contractilidad - Intoxicación aguda (50% mortalidad) ▪ 2-3 mg producen sintomatología▪ ≥ 5 mg (20 cp) trastornos cardiovasculares de riesgo vital ▪ > 10 mg parada cardiaca- Intoxicación crónica: más común y frecuente x estrecho rango terapéutico (9,4% intoxicaciones medicamentosas)- Se absorbe VO al ser hidrosoluble, 65-80% biodisponibilidad, 20-25% se une a proteínas plasmáticos y volumen distribución elevado (4-7 L/Kg) - Efectos comienzan: 30-90 min y máximo: 4-6 h- Semivida eliminación, 75-80% de forma inalterada por vía renal: 36-48 hSi insuficiencia renal: 3,5-5 días- 10% población contiene en la flora intestinal una bacteria anaerobia GRAM (+), Eubacterium lentum, que convierte la digoxina en metabolitos inactivos reduciendo su biodisponibilidad

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+ Fisiopatología: se une a a la subunidad de la enzima APTasa dependiente de la bomba de Na-K-ATPasa inhibición parcial bomba en las células tejido de conducción [Na] intracelular y gradiente Na a través de la membrana eficacia bomba Na-Ca-ATPasa sobrecarga Ca++

intracelular alteraciones ritmo y bloqueos conducción◊ Factores que contribuyen toxicidad digitálica ▪ Edad, deshidratación e insuficiencia renal▪ Interacciones medicamentosas: amiodarona, antagonistas Ca, furosemida, -bloqueantes, etc.▪ ATB macrólidos: inhiben bomba flujo P-glicoproteína que limita absorción intestinal digoxina y promueve eliminación renal riesgo toxicidad 3 veces eritromicina y azitromicina y 14 veces claritromicina. Cefuroxima es neutra

Gomes T et al. Macrolide-Induced Digoxin Toxicity: A Population-Based Study. Clinical Pharmacology and Therapeutics 2009;86:383-86

▪ Alteraciones hidoelectrolíticas: hipoK, hipoMg, hiperCa e hiperNa▪ Hipoxemia crónica y alcalosis metabólica ▪ Hipotiroideos son más susceptibles a los efectos de la digoxina

El-Salawy SM et al. F. Clinical Pharmacology and Physiology Conference: digoxin toxicity in the elderly Internacional Urology&Nephrology 2005:37:665-8

Sintomatología aguda◊ Manifestaciones digestivas: náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal y anorexia (crónico)● La ausencia de náuseas y vómitos tras 4 h postingesta dosis no tóxica◊ Manifestaciones neurológicas: cefalea, mareo, letargia, confusión, insomnio, debilidad, temblor generalizado y vértigo. En crónicos: trastornos visión (alteraciones percepción visual colores, escotomas y halos amarillos)◊ Manifestaciones psiquiátricas: delirio y psicosis◊ Manifestaciones CV: lipotimia o síncope por arritmias y bloqueos cardiacos

CASO CLÍNICO ◊ Manifestaciones ocularespaciente 72 años, que acudeal Servicio de Oftalmología remitida por su médico de familia por alteraciones visuales inespecíficas y progresivas de un mes de evolución (1-2 semanas después del inicio del tratamiento con digoxina)- Agudeza visual normal - intoxicación digoxina Honrubia A et al. Sociedad Española de Oftalmología. Número 1. Enero 2000

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◊ Formas clínicas- Aguda: predomina toxicidad GI, bloqueo cardiaco agudo o taquiarritmia e hiperK (50% K+ > 5 mEq/L parada cardíaca)- Crónica (5-23%): arritmias (bradiarritmias) e hipoK● ECG: bloqueo A-V 1º, 2º y 3º, taquicardia unión o auricular, arritmias ventriculares (extrasistolias, bigeminismo, taquicardia y FV)

● CUBETA DIGITÁLICA: amplitud onda T e infradesnivelación y acortamiento segmento ST con la aparición ocasional de onda U = morfología segmento ST en cubetaDepresión ST (D1, aVL, V4-V6) es una característica de la acción digitálica pero no implican toxicidad: solo significa retraso repolarización por lo que hay que hacer D/D con la depresión del ST por otras causas

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Plan de actuación◊ Tentativa autolítica: ingesta VO, rescate material tóxico con aspirado y lavado gástrico (< 60 min) y administración carbón activo (< 120 min) en dosis única (25 g). NO ES EFICAZ NI DEPURACIÓN RENAL NI EXTRARRENAL◊ Medición digoxina total- Rango terapéutico, 6 h después última ingesta: 0,8-1,5 ng/mL (hay pacientes que presentan signos de toxicidad en márgenes terapéuticos)- Signos de toxicidad: > 2 ng/mL 2-3 ng/mL: lo toleran algunos pacientes > 6 ng/mL: muy alto riesgo (> 50% parada cardíaca)- No existe buena correlación entre niveles plasmáticos y sustancias liberación retardada > 2 h o toxicidad crónica por su distribución - Interferencias: digoxina + espironolactona 11% digoxinemia por la técnica "IMx" utilizar técnica "TDx”◊ Medición digoxina libre si se ponen AcAD◊ Analítica: perfil básico (control seriado K+) + EAB + Ca + Mg ◊ Monitorización continúa: FC, FR, TA, Tª y pulsioximetría

NO ES ÚTIL

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◊ Corrección factores precipitantes▪ HipoK+: administración muy lenta K. Máximo 20 mEq/h en presencia insuficiencia renal, bloqueo A-V alto grado y si se administran AcAD◊ Bloqueos A-V completos: atropina, 0,5 mg/5 min, hasta un máximo 2 mg- Si precisa colocación MCP transitorio potencialmente arritmógeno y podría desencadenar FV al contactar con el VD indicación urgente AcAD◊ AC-FA y flutter auricular: no responde a fenitoína. Si repercusión hemodinámica: indicación urgente AcAD ▪ Esmolol: semivida 2 min y 9 min de eliminación. Si persisten arritmias, a los 5 min repetir dosis de ataque y doblar perfusión: 1 mL = 10 mg = 10.000 μg 

▪ Dilitiazem: 0,25 mg/Kg/EV en 2 min y perfusión continúa 0,15 mg/Kg/h

▪ Dilución: 1 ampolla 2.5 g esmolol + 250 mL SF

40 kg 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg

▪ Bolus: 500 µg/kg/min de dilución en 1 min

2 mL 2,5 mL 3 mL 3,5 mL 4 mL 4,5 mL 5 mL

▪ Perfusión: 50 µg/kg/min 12 mL/h 15 mL/h 18 mL/h 21 mL/h 24 mL/h 27 mL/h 30 mL/h

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◊ Arritmias ventriculares: MIENTRAS SE PREPARAN AcAD ▪ EV frecuente- Fenitoína: 50 mg EV/cada min (dosis máxima: 1 g en 20 min) y perfusión 2 mg/Kg/EV/12 h- Lidocaína: 1er bolus 1 mg/Kg seguido de 2º bolus 1 mg /Kg a los 5 min seguido perfusión continua 2,5 mg/min ▪ TV: 1,5 g sulfato magnesio EV ▪ FV: cardioversión eléctrica puede desencadenar arritmias ventriculares fatales prudencia comenzar a dosis muy bajas (10 J)● ESTÁ CONTRAINDICADO CLORURO O GLUCONATO CÁLCICO ◊ Antídoto: anticuerpos antidigoxina (AcAD) 40 mg Digifab® neutralizan 0,59 mg de digoxina▪ Situaciones riesgo vital asociadas a toxicidad digitálica- Bradiarritmia con FV < 40 lpm y que no responde (mantiene FV < 60 lpm) a dosis repetidas de atropina EV de 0,5 mg (dosis máxima: 2 mg)- Extrasistolia ventricular con riesgo de taquicardia o FV (extrasistolia frecuente, dupletes, tripletes multifocales o con fenómeno de R sobre T)

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- Taquicardia ventricular y FV- Shock cardiogénico- Asistolia- K+ > 5 mEq/L con presencia de otros signos de toxicidad digitálica, en la intoxicación aguda - Concentración plasmática de digoxina > 6 ng/mL (> 6 h postingesta)- Ingesta de > 10 mg de digoxina- Dos o más factores: varón, > 55 años, cardiopatía subyacente, bradicardia con bloqueo AV 2º o 3º, FV < 60 lpm y K+ > 4,5 mEq/L ▪ Dosificación AcAD- Estimación carga corporal total digoxina (CCTD) en base a la dosis ingerida: [nº cp] x [mg/cp] x [biodisponibilidad: 80% dosis ingerida = 0,8] Ej.: 25 cp x 0,25 mg x 0,8 = 5 mg - Estimación carga corporal total digoxina (CCTD) en base a la concentración plasmática y 6 h después de la ingesta: [concentración plasmática digoxina (ng/mL] x [volumen de distribución (habitual: 5 L/Kg)] x [peso en Kg]Ej.: 6 ng/mL x 5 L/Kg x 67 kg = 2 mg 40 mg AcAD neutralizan 0,5 mg digoxinaNecesitamos 160 mg (4 viales) 50% dosis calculada al inicio (80 mg) y si no hay respuesta deseada en 1-2 h, completar la dosis (80 mg)

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- Ingesta plantas con glucósidos: signos graves de cardiotoxicidad administración empírica 200 mg AcAD- Si PCR: 400 mg AcAD. Repetir en 1 h si no hay respuesta▪ Preparación y administración AcAD: 100 mL SF 0,9% + [1 vial 40 mg + 4 mL de agua estéril] IV a través filtro membrana 0,22 m en 30 min, salvo en casos críticos (taquicardia o FV o PC) bolus - Tiempo respuesta: 19 min (0-60 min) y completa 88 min (30-360 min)- Medición digoxina libre: control AcAD. Si solo disponemos de medición de digoxina total el control será clínico y ECG- Reacciones adversas: GC, EAP x supresión efecto inotrópico digitálico; respuesta ventricular rápida (paciente con AC-FA previa) al suprimir efecto digitálico sobre nodo A-V; hipoK x reactivación Na-K-ATPasa entrada K miocardiocitos; las reacciones alérgicas son raras- Rebrote 4-6 h: 3% recidivas entre 3-24 h después administración AcAD unión digitálico-AcAD no es irreversible riesgo recambio plasmático◊ Monitorización intoxicación: 24 h. Insuficiencia renal: 7 días

VIALES EN NEVERA

+

FILTRO

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¿QUÉ HEMOS APRENDIDO?

1. La intoxicación digitálica:

A. Es más grave la aguda que la crónicaB. Provoca un aumento de la actividad parasimpáticaC. La unión a proteínas plasmáticas es < 10 %D. El volumen de distribución es < 1 L/KgE. La eliminación renal es < 10%

2. Cursa con

A. Ingesta < 0,05 mg/Kg adultosB. Digoxinemia > 2 ng/mLC. ConvulsionesD. Todas las anterioresE. Ninguna de las anteriores

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¿QUÉ HEMOS APRENDIDO?

3. Se consideran factores de gravedad

A. Taquicardia ventricularB. Digoxinemia > 6 ng/mLC. Kaliemia > 5 mEq/L y signos toxicidad digitálicaD. Todas las anterioresE. Ninguna de las anteriores

4. Puede estar indicado

A. El jarabe de ipecacuanaB. El aspirado y lavado gástricoC. El carbón activoD. La diuresis forzadaE. B y C

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¿QUÉ HEMOS APRENDIDO?5. El uso de Ac anti-digoxina

A. Está siempre justificadoB. Tiempo de respuesta > 120 minC. Los anticuerpos se administran por sonda gástricaD. Todas las anterioresE. Ninguna de las anteriores

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- Clase I: estabilizadores membrana x bloqueo canales rápidos del sodio

Ia: Quinidina. Procainanida. DisopiramidaIb: Mexiletina. Lidocaína. TocaínidaIc: Propafenona. Flecaínida. Escaínida. Ajmalina

- Clase II: bloqueantes de receptores β-adrenérgicos

Acebutolol. Alprenolol. Atenolol. Betaxolol. Bisoprolol Bucindol Carteolol. Carvedilol. Celiprolol. Esmolol Labetalol Metopropol. Nadolol. Nebivolol. Oxprenolol Pindolol. Propranolol. Timolol

- Clase III: bloqueantes de los canales del potasio

Amiodarona. Sotalol. Bretilio

- Clase IV: bloqueantes de los canales del calcio

Verapamilo. Diltiazem. Nifedipino

Conjunto de fármacos de estrecho margen terapéutico, cuyo objetivo común es prevenir o tratar las arritmias, modificando las propiedades electrofisiológicas de las células cardiacas

ANTIARRÍTMICOS

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Generalidades◊ Bloqueantes receptores -adrenérgicos: inhibidores competitivos de las catecolaminas en su unión a receptores adrenérgicos ◊ Clasificación- No selectivos (β1 + β2): propranolol, nadolol, timolol, bucindol, pindolol, carteolol, alprenolol, oxprenolol y sotalol (actividad antiarrítmica clase III QT)- Selectivos (β1): atenolol, bisoprolol, metopropol, esmolol, celiprolol, acebutolol y nebivolol - Alfa-beta no selectivos (β1 + β2 + 1): carvedilol y labetalol- Alfa-beta selectivos: celiprolol◊ En intoxicaciones agudas graves: 5 veces la dosis terapéutica máxima diaria Sintomatología: 97% intoxicaciones manifiestan sintomatología a las 4 h de la ingesta◊ Signos guía: TA, FC y alteraciones conducción intrasinusal, AV e intraventricular◊ Manifestaciones CV: bradicardia, bloqueo A-V, hipotensión y depresión de la función cardiaca (ICC/EAP)

1.- ANTIARRÍTMICOS BETABLOQUEANTES

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¡OJO!: sotalol puede producir “Torsades de Pointes”- Máxima morbilidad β-bloqueantes con actividad estabilizadora sobre la membrana miocárdica (efecto tipo quinidínico) ensanchamiento QRS y contractilidad cardiaca: acebutolol, betaxolol, pindolol y propranolol

Pauta de actuación◊ Monitorización continúa: FC, TA y pulsioximetría seriada◊ Analítica: básica. Glicemia capilar seriada en pacientes diabéticos◊ Tentativa autolítica ▪ Descontaminación digestiva: si ingesta por VO, rescate material tóxico con aspirado y lavado gástrico (ingesta < 60 min) y administración de carbón activo (ingesta < 120 min) en dosis única (25-50 g)▪ Intoxicaciones graves x preparados retard si > 120 min de la ingesta: PEG VO/SNG = 1 sobre de 17,5-20 g para disolver en 250 mL, cada 15 min y un total de 2-3 litros a pasar en 2-3 h 

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▪ Contraindicado jarabe de ipecacuana en intoxicaciones x sustancias convulsivantes y además el vómito tono vagal◊ Si hipotensión: expansores plasmáticos◊ Si bradicardia: atropina, 0,5 mg con un máximo de 3 mg EV ◊ Si hipotensión y bradicardia refractaria: GLUCAGÓN, ANTÍDOTO DE LOS β-BLOQUEANTES, BCCA, ANTIARRÍTMICOS IA Y IC, INSULINA Y ADOHormona natural segregada por las células islotes de Langerhans del páncreas. Actúa sobre liberación catecolaminas contractilidad y FC por estimulación de la producción de AMP cíclico intracelular y estimula glucogenolisis y gluconeogénesis hepática- Conservar en nevera: 2-8º- Ampollas: 1 mg + 107 mg glucosa como excipiente- Administración: 50-150 mcg/Kg + SG 5% bolus EV

5-10 viales (5-10 mg) en una jeringa 10-20 mL ◊ Bradicardia refractaria: adrenalina en perfusión y MCP transitorio si procede Si no mejora la TA: noradrenalina y/o adrenalina en perfusión◊ Broncoespasmo: β2-adrenérgicos (salbutamol)◊ Torsades de Pointes: isoproterenol + magnesio

GLUCAGÓN

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◊ Shock refractario o parada cardiaca por tóxicos de elevada liposolubilidad y gran volumen distribuciónEMULSIÓN LIPÍDICA INTRAVENOSA (ELI)- Acción: modifica el volumen de distribución del tóxico x efecto esponja alta liposolubilidad en el torrente sanguíneo movilización del depósito tisular del tóxico (aparato cardiovascular) hacia el espacio extracelular, [tóxico en el órgano diana] y plasma- Ampolla: vial 20% de 100 mL de Lipofundina MCT/LCT (lípidos cadena media /larga), Tª ambiente y protegida de la luz-Vía periférica: sin riesgo de flebitis- Dosificación▪ Shock refractario: bolus único 1,5 mL/Kg ELI 20% (100 mL para 60-70 Kg) seguido perfusión 7,5 mL/Kg (500 mL para 60-70 Kg) en 1 h. Se puede repetir la perfusión. Dosis total máxima: 1.100 mL▪ Paro cardiaco: bolus 1,5 mL/Kg ELI 20% (100 mL para 60-70 Kg) c/3 min Máxima dosis total: 5 veces- Precauciones: no utilizar adrenalina (simbiosis), ni vasopresina, ni lidocaína en arritmias ventriculares simultáneamente, ni añadir electrolitos ni medicamentos a la infusión. Puede utilizarse simultáneamente con insulina-glucosa- Efectos 2rios: artefacta el hemograma (hipercoagulabilidad), iograma ( Na) y GSA durante 2-3 h. Hiperamilasemia. "Fat overload syndrome"(fiebre, ictericia, irritabilidad, hemorragias e hipertrigliceridemia). Gradiente alveolo-arterial O2 x embolismo graso hipoxemia y desaturación Hb, reacciones pirógenas (< 1%)- Contraindicado: alérgicos al huevo y la soja

6 LIPOFUNDINAS 20% de 100 mL BOX DE CRÍTICOS

Nivel Evidencia II-III (American Heart

Association)

ESTEATOSIS Y BALONIZACIÓN HEPATOCITOS INFLAMACIÓN PORTAL

2.- ANTIARRÍTMICOS CLASE III: AMIODARONA

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Tuberculosis miliar Infiltrados por amiodarona

Dermatitis facial fotoinducida localización nasal, malar y

peripalpebral de coloración gris azulada

Queratopatía por amiodarona microdepósitos corneales

en el tercio inferior corneal

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Tirotoxicosis

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Rabdomiolisis

Acumulación en bazo

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Generalidades- Fármacos: dihidropiridinas (amlodipino, barnidipino, benidipino, felodipino, isradipino, lacidipino, lercadipino, nicardipino, nifedipino, nimodipino, nisoldipino, nitrendipino, etc.), diltiazem, verapamilo, etc.- Igual comportamiento toxicológico: flunaricina y cinaricina- Causas▪ En tratamientos crónicos por interacción con otros medicamentos▪ Accidental▪ Tentativa autolítica (> 5 veces la dosis terapéutica) Fisiopatología- Efecto cardiovascular 1ario: vasodilatación arterial flujo coronario y TA FC y efecto inotropo positivo, más marcado con las dihidropiridinas de acción corta (Ej: nifedipino), que con las acción más prolongada (amlodipino, isradipino, nisoldipino o nitrendipino)

3.- ANTAGONISTAS DEL CALCIO O BLOQUEADORES CANALES DEL CALCIO (BCCa)

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- Verapamilo y diltiazem: marcado efecto inotropo negativo y depresor conducción AV, por lo que no producen taquicardia- Intoxicación BCCa: primeros síntomas a las 6 h- Preparados liberación retardada: niveles plasmáticos máximos se producen a las 10-12 h después de la ingestión Sintomatología◊ Manifestaciones neurológicas: debilidad generalizada, vértigo, estupor, letargia, confusión y coma. Crisis comiciales (verapamilo)◊ Manifestaciones metabólicas: hiperglicemia x supresión secreción insulina◊ Manifestaciones CV: bradiarritmias, bloqueos A-V, insuficiencia cardíaca (EAP) e hipotensión refractaria y vasodilatación (flusing) y shock cardiogénico

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INTOXICACIÓN CON VERAPAMILO: RITMO NODAL

◊ Otros: cefalea, rubefacción facial, náuseas, vómitos y estreñimiento, fibrinógeno plasmático (exantemas y epistaxis), hipocalcemia moderada - Rampas: nimodipino y amlodipino

◊ Intoxicación grave por diltiazem: alta mortalidadad cuadro de bradicardia, hipotensión, shock cardiogénico, acidosis láctica, trastorno conducción intraventricular, arritmias ventriculares malignas, depresión respiratoria y alteraciones SNC ( nivel conciencia y convulsiones)

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◊ Intoxicación grave por amlodipino: intoxicación mortal en una mujer de 63 años por 70 mg de amlodipino 4 h después de la ingesta (Kocj AR et al. Clin

Toxicol 1995;33:253-6); intoxicación mortal en una chica de 15 años por 140 mg de amlodipino 6 h después de la ingesta (Cosbey SH et al. J Anal Toxicol 1997;21:221-2)

◊ Intoxicación grave por BBCa: HIPOTENSIÓN, BRADICARDIA Y SHOCK CARDIOGÉNICO

Pauta de actuación◊ Monitorización continúa y soporte: reanimación con SF 0,9% para corregir la vasodilatación y bajas presiones de llenado cardiaco ◊ Analítica básica: calcio sérico: N o moderada◊ Tentativa autolítica: ingesta por VO, rescate material tóxico con aspirado y lavado gástrico (ingesta < 60 min) y administración de carbón activo (ingesta < 120 min) en dosis única (25-50 g)◊ No utilizar jarabe de ipecacuana por ser sustancias convulsivantes

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◊ Ingesta de preparados con cubierta entérica o de liberación retardada o sustancias no absorbibles por carbón activo (verapamil y diltiazen): PEG VO/SNG = 1 sobre de 17,5-20 g para disolver en 250 mL, cada 15 min y un total de 2-3 litros a pasar en 2-3 h ◊ Antídoto: calcio, mejora la hipotensión refractaria y la bradicardia depresión contractilidad cardiaca sin afectar a la depresión/bloqueo nódulo sinusal o la vasodilatación periférica▪ Gluconato cálcico 10% - Inicio acción: 1-3 min y persiste: 30-60 min- Ampolla: 10 mL = 10% = 4,6 mEq calcio- Administración EV: 0,2-0,5 mL/kg EV = 1-2 amp en 100 mL SG 5% en 5-10 min. Repetir hasta 3 o 4 veces si precisa- Perfusión: 0,5-2 mg/kg/h (6 ampollas en 500 mL)- ¡OJO!: necrosis de partes blandas por extravasación vena de gran calibre, aguja pequeña, infusión lenta: velocidad 1 mEq/calcio/min

3030

- Mucha precaución si digitálicos asociados - Precipita con bicarbonato

▪ Cloruro cálcico 10% - Ampolla: 10 mL = 10% = 9,13 mEq calcio- Administración EV: 2-5 mL = ½-1 ampolla en 5-10 min. Repetir 5 min si procede- Perfusión: 0,5-2 mg/kg/h (3 ampollas en 500 mL) - Iguales precauciones que con el gluconato cálcico

◊ Hipotensión y shock: alta mortalidad y manejo difícil x refractariedad del shock▪ SF 0,9% con control PVC▪ Noradrenalina: ¡OJO!, catecolaminas TA y FC pero también RVS GC y la perfusión lechos vasculares y además la demanda O2 ▪ Glucagón (pag. 20-21): 50-100 g/kg EV en bolus. Repetir a los 10 min si no hay respuesta y en infusión EV continua (70 µg/kg/h). Vigilar hiperglicemia ▪ Terapia temprana de hiperinsulinemia con euglucemia (β-bloq y BCCa): la supervivencia es > al tratamiento Ca++, glucagón, epinefrina y vasopresina

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- Insulina favorece la entrada Ca++ intracelular con mejoría del inotropismo y RVS. Además potencia la acción del glucagón- Glucosa (100 mL SG 10%/hora = 10 g) + insulina (1 UI/kg/h) para mantener una glicemia > 140 mg/dL. Resultados superiores en estudios con dosis de 10 UI/Kg/h- Si glicemia < 200 mg/dL: 20 mL de glucosa hipertónica 50% EV seguido de un bolus inicial 20 UI de insulina EV (algunos autores aconsejan 1 UI/kg)- Glicemia cada 20 min durante la primera hora y después horaria -Vigilar la kalemia y no dejar bajar de < 3 mmol/L ▪ Emulsión lipídica intravenosa (ELI). Nivel Evidencia II-III (American Heart Association): en la toxicidad cardiovascular (shock refractario o parada cardiaca) por tóxicos de elevada liposolubilidad y gran volumen de distribución modifica n el volumen de distribución del tóxico- Acción: efecto esponja alta liposolubilidad en el torrente sanguíneo movilización del depósito tisular del tóxico (aparato cardiovascular) hacia el espacio extracelular, [tóxico en el órgano diana] y plasma

GLUCOSADO 5% GLUCOSADO 10% GLUCOSADO 50%

5 g/100 mL 10 g/100 mL 50 g/100 mL 10 g/20 mL

200 calorías/L 400 calorías/L 2.000 calorías/L 400 calorías/L

Máximo: 300-400 g/24 h

+

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- Ampolla: vial 20% de 100 mL 20% de Lipofundina MCT/LCT (lípidos de cadena media/larga), Tª ambiente y protegida de la luz- Vía periférica sin riesgo de flebitis- Dosificación▪ Shock refractario: bolus único 1,5 mL/Kg ELI 20% (100 mL para 60-70 Kg) seguido perfusión 7,5 mL/Kg (500 mL para 60-70 Kg) en 1 h. En ausencia respuesta se puede repetir la perfusión. Dosis total máxima: 1.100 mL▪ Paro: bolus 1,5 mL/Kg ELI 20% (100 mL para 60-70 Kg) c/3 min. Máxima dosis total: 5 veces- Precauciones e interacciones: no utilizar adrenalina (simbiosis), ni vasopresina, ni lidocaína en arritmias ventriculares simultaneamente, ni añadir electrolitos ni medicamentos a la infusión. Si utilizar simultáneamente con insulina-glucosa- Efectos 2rios: artefacta el hemograma (hipercoagulabilidad), iograma ( Na) y GSA durante 2-3 h. Hiperamilasemia. "Fat overload syndrome"(fiebre, ictericia, irritabilidad, hemorragias e hipertrigliceridemia). Gradiente alveolo-arterial O2 x embolismo graso hipoxemia y desaturación Hb, reacciones pirógenas (< 1%)- Contraindicado: alergia huevo y soja

6 LIPOFUNDINAS 20% de 100 mL BOX DE CRÍTICOS

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▪ Azul de metileno 1% en bomba de perfusión: shock refractario x intoxicación grave por amlodipino (vasodilatador potente con una larguísima vida media vasodilatación x estimulación liberación óxido nítrico x producción GMPc (guanosina monofosfato cíclica)- Acción: inhibe la guanilato ciclasa, enzima responsable de la producción de GMPc e inhibe la óxido nítrico sintetasa encargada de eliminar el óxido nítrico- Dosificación: 2 mg/kg en 50 mL SG 5% en 20 min. Perfusión 1 mg/kg/hora (dosis máxima: 7 mg/kg)- Si extravasación: necrosis local. ▪ ▪ Contraindicado: déficit G-6-FDH ▪ ▪ Balón intraórtico de contrapulsación en casos refractarios Balón intraórtico de contrapulsación en casos refractarios

◊◊ Bloqueo A-V: Bloqueo A-V: ▪ Atropina: ▪ Atropina: 0,5-1 mg EV c/2-3 min hasta un máximo de 3 mg0,5-1 mg EV c/2-3 min hasta un máximo de 3 mg

Funciona mejor si previamente calcio EV Funciona mejor si previamente calcio EV ▪ MCP si procede▪ MCP si procede

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Plan de actuación ante una intoxicación grave por amlodipino

CASO CLÍNICO

▪ Mujer, 25 años, sin antecedentes de interés, ingestión 400 mg amlodipino hace 1 h- Constantes UCIAS: TA: 120/86 mmHg, FC: 110 lpm, FR: 13 rpm, Tª: 36,6°C, pulsioximetría (0,21%): 98%. Exploración y analítica: DLN. ECG: taquicardia sinusal- Tratamiento: carbón activo y observación- Contantes a las 2-3 h: 75/40 mmHg y FC: 120 lpm- Tratamiento: 40 mL gluconato cálcico 10% y 10 mg glucagón - Contantes a las 7 h: 75/40 mmHg y FC: 120 lpm- Tratamiento: noradrenalina 1 μ/min- Contantes a las 8 h: 75/40 mmHg y FC: 120 lpm- Tratamiento: 30 mL gluconato cálcico 10% y terapia hiperinsulinemia/euglucemia (1 UI/kg en bolus seguido por perfusión 0,5-1 UI/kg/h/8 h)- Contantes a las 9 h: 75/40 mmHg y FC: 110 lpm▪ Nivel conciencia IOT GSA (FiO2 0,8): pH 7,2, PCO2 40 mmHg, PO2 310 mmHg y HCO3

- 16 mEq/L. Lactato: 4,1 mmol/L. ECO transtorácico [VI hiperdinámico, PCP (16 mmHg) y IC (5,1 L/min/m2)] - Tratamiento: terapia hiperinsulinemia/euglucemia (2 UI/kg/h) y nor 10 μg/min - Contantes a las 16 h: 75/40 mmHg y FC: 110 lpm Tratamiento: azul de metileno, 2 mg/kg en 20 min y perfusión 1 mg/kg/h- Contantes a las 17 h: TA: 90/75 mm Hg y FC: 90 lpmProgresiva mejoría y alta 48 horas de la UCI

Jang DH et al. Methylene Blue in the Treatment of Refractory Shock From an Amlodipine Overdose. Ann Emerg Med 2011;58:565-7

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Generalidades- Fármacos: captopril, benazepril, enalapril, fosinopril sódico, lisinopril, moexipril, perindopril, quinapril, ramipril, trandolapril, zofenofril, etc. Sintomatología- Hipotensión arterial y shock con IRA, acidosis tubular renal e hiperK con alteraciones ECG- Diarreas, angioedema, mialgias generalizadas, GNF aguda membranosa, aplasia medular, fiebre, tos persistente y artralgias- Poliserositis (ramipril)- Diferencias entre razas: la negra es poco sensible IECA, tanto en el tto como en la toxicidad Pauta de actuación◊ Tentativa autolítica: ingesta por VO, rescate material tóxico con aspirado y lavado gástrico (ingesta < 60 min) y administración carbón activo (ingesta < 120 min) en dosis única (25-50 g)◊ PEG: sustancias de liberación retardada > 2 h ◊ Control hipotensión/shock: volumen (SF 0,9%) y NA con control PVC◊ Control hiperK

IECA

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Generalidades- Fármacos: candesartan, irbesartan, losartan, telmisartan, valsartan- Biodisponibilidad inmediata x VO es escasa excepto irbesartan (70%) con unión a proteínas plasmáticas > 90%- Eliminación hepática. La IRA leve/moderada no interfiere Sintomatología- Tos y angioedema menos frecuente que los IECA- Hipotensión arterial y shock con insuficiencia renal e hiperK- Pancreatitis aguda (losartan)- Hepatitis tóxica poco frecuente Pauta de actuación◊ Tentativa autolítica: ingesta por VO, rescate material tóxico con aspirado y lavado gástrico (ingesta < 60 min) y administración de carbón activo (ingesta < 120 min) en dosis única (25-50 g)◊ Control hipotensión y shock: volumen (SF 0,9%) y NA con control PVC◊ Control hiperK

ARA II

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