DRA IGLESIAS LEPINE

¤ PLAGUICIDAS (FAO): sustancia o mezcla de sustancias destinadas a prevenir, destruir o controlar cualquier plaga, incluyendo vectores de enfermedad humana o animal, especies indeseadas de plantas o animales capaces de causar daños

PESTICIDAS: INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS

INSECTICIDAS, HERBICIDAS Y RODENTICIDAS. ENERO-2013

2

RATONES

3

¤ Generalidades- Son las intoxicaciones más graves en toxicología - España: frecuentes zonas agrícolas de Almería, Levante, Islas Canarias y Baleares- Centros turísticos: cuidados de jardines de casas particulares (fácil accesibilidad). Ej.: Pollença- Sustancias muy liposolubles se absorben a través tracto GI, piel, mucosas y vía respiratoria se acumulan tejido adiposo, hígado, riñones, músculo y glándulas salivares - Tentativa autolítica o accidental, Ej.: perejil fumigado o ingesta de producto en envase inadecuado

COLOMBIA

INSECTICIDAS: ORGANOFOSFORADOS (OF) Y CARBATOS

NO

SI

SI

¤ Productos (España): formulación: polvo, granulado, aerosol o líquido- OF (compuestos derivados del ácido fosfórico): metamidofos, clorpirifos, carbofenotion, clorfenvinfos, disulfotón, fonofos, fosfamidón, mecarbam, metilparatión, paratión, etión, metidatión, triclorfón, malatión, ometoato, temefos, etc.

- Carbamatos: aldicarb, baygon, bendiocarb, carbarilo, carbofurano, metiocarb, metomilo (Lannate®), oxamilo, promecarb y prosopur

¤ Clasificación según su inhibición sobre la AChE- Inhibidores directos: no necesitan activación para inhibir AChE- Inhibidores indirectos: necesitan activación metabólica para ejercer su acción. Ej.: paration se desulfura oxidativamente a paraoxon, que es el compuesto activo que se une AChE

¤ Fisiopatología1.- Fosforilación de esterasas SN: inhibición acetilcolinesterasa (AChE) acumulación acetilcolina en la sinapsis cuando 50% actividad habitual AChE aparecen los síntomas

▪ Carbamatos: rápida reversión de unión tóxico-enzima en < 6 h ▪ Organofosforados: unión tóxico-enzima es irreversible

Clasificación IOF según Repetto (1995)▪ IOF Tipo I: inhibición AChE de forma reversible. La intoxicación se supera con facilidad▪ IOF Tipo II: inhibición AChE más persistente. Los síntomas revierten con tratamiento, pero actividad enzimática se restaura semanas/meses▪ IOF Tipo III: exposición crónica inhibición ligeramente superior a la capacidad diaria de regeneración de la enzima lenta actividad AChE antes de manifestarse la intoxicación2.- Acción tóxica directa sobre distintos parénquimas: crisis colinérgicas

¤ Clínica1.- Carbamatos: solo provocan síntomas muscarínicos y nicotínicos periféricos pero no afectan SNC y no producen neurotoxicidad retardada2.- OF: 8-12 h triple cuadro clínico colinérgico y neurotoxicidad retardada▪ Sintomatología leve: solo clínica muscarínica▪ Sintomatología moderada/grave: clínica nicotínica y central predomina sobre la clínica muscarínicaA.- Síndrome muscarínico (músculo liso y glándulas): miosis, visión borrosa, “SLUDGE” (salivación, lagrimeo, “urination”, diarrea, GI motilidad y emésis), “BBB” (bradicardia, broncorrea y broncoespasmo) hipotermia, hipotensión y shockB.- Síndrome nicotínico x estimulación neuromuscular: fasciculaciones musculares, calambres, debilidad sobre todo de extremidades inferiores, temblores, mialgias, taquicardia e HTA

C.- Síndrome neurológico ▪ Fase inicial estimulación: ansiedad, insomnio, pesadillas, confusión, neurosis e inestabilidad emocional▪ Fase 2ª de depresión del SNC: convulsiones y coma D.- Síndrome intermedio: entre 1-4 días deterioro pre y postsináptico de la transmisión neuromuscular debilidad y parálisis músculos proximales miembros y flexores del cuello, nervios craneales y músculos respiratoriosE.- Complicaciones IOF● Respiratorias: insuficiencia respiratoria x debilidad muscular neumonía. Muerte: fallo respiratorio x obstrucción respiratoria x secreciones bronquiales y broncoconstricción, parálisis musculatura respiratoria y depresión centro respiratorio● Cardiológicas: inhibición bomba Na-K-ATPasa bradiarritmia sinusal, bloqueo AV completo y extrasístoles ventriculares● Neurológicas: ataxia, parálisis flácida EEII y cuerdas vocales, AVC, etc.

● Alteraciones neuropsicológicas y neuroconductuales crónicas● Hepatonecrosis, pancreatitis necrótica-hemorrágica aguda y diabetes insípida centralF.- Debilidad muscular IOF▪ Fase colinérgica: acetilcolina acumulada estimula receptores nicotínicos fasciculaciones musculares. La activación repetida desensibilización y bloqueo receptores neuromusculares debilidad muscular y parálisis. Recuperación según dosis y toxicocinética del producto en 48 h▪ Segunda fase: entrada excesiva iones Ca en la célula muscular activación enzimas calcio-dependientes necrosis celular reversión en > 4 semanas

▪ Hacia 2ª-3ª semana (8-21 días): puede aparecer neuropatía retardada desmielinizante (síndrome OPIDP) axonopatía distal sensitivo-motora calambres agudos, adormecimiento y debilidad EEIIDos teorías: Jonson (1982), por inhibición de una enzima axonal conocida como NTE (neurotóxicoesterasa). Abou-Donia y Lapadula (1990), producen fosforilación del citoesqueleto neuronal

¤ Diagnósticoa.- Fuerte olor a plaguicidas en la ropa de trabajob.- Determinaciones seriadas de colinesterasa plasmática (N: 3500-8000 U/l) o de colinesterasa en hematíes (N: 26-43 U/g de Hb)c.- Estudio neurofisiológico extremidades inferiores (axonopatía distal) después del accidente y a las 2 semanas de la intoxicación

d.- Intoxicación crónica, biopsia del nervio: neuropatía axonal con reducción filamentos y acumulación vesículas y estructuras tubulares en fases tempranas. Posteriormente puede aparecer acumulación de neurofilamentos con una fase reparativa muy lenta (figuras de rebrotes axonales)

¤ Caso 1: agricultor 48 años que hacía varias semanas que había utilizado OF ▪ Clínica: pérdida fuerza progresiva. Unas semanas antes había presentado cefaleas, vómitos, mal estado general, dolor muscular y abdominal que cedió en unos días ▪ Exploración neurológica: neuropatía periférica ▪ Biopsia nervio: degeneración axonal aguda¤ Caso 2: mujer 38 años que en su empresa se había realizado una desinsectación en ambiente cerrado ▪ Clínica: malestar general, vómitos, cefaleas y dolores musculares que remitió en pocos días. Unas semanas más tarde pérdida progresiva de fuerza ▪ Biopsia nervio sural al año: neuropatía axonal con regeneración y presencia de rebrote axonal

¤ Tratamiento: personal sanitario protegido

a.- Absorción cutánea-inhalatoria: retirar ropa y lavado con alcohol etílico seguido de cantidades copiosas de agua y jabón graso alcalinob.- Toxicidad ocular: lavar con abundante agua limpia o SF durante 15 min e instilación local atropina/escopolamina oftalmólogoc.- Si ingesta VO: descontaminación digestiva con aspirado y lavado gástrico si < 60 min y administración carbón activo (25 g) si < 120 mind.- Contraindicada emesis por riesgo de convulsionese.- Diuresis forzada alcalina: favorece hidrólisis de plaguicidas y eliminación de atropina f.- Medidas específicas▪ Protección receptores de acetilcolina: ATROPINA: antídoto específico para IOF y carbamatos inhibidor competitivo acetilcolina receptores muscarínicos neutraliza sintomatología muscarínica1.- Dosis de prueba: 1 mg EV atropina (ancianos, 0,5 mg)

2.- Si a los 10 min aparecen signos atropinización (midriasis, FC > 120 lpm, piel seca y/o rojiza, fiebre e íleo) intoxicación leve y STOP3.- Si no aparecen signos atropinización dosis repetidas hasta la desaparición hipersecreción pulmonar: 0,02-0,04 mg/kg EV c/5-10 min4.- Perfusión continua 0,08 mg/kg/h si fuera preciso durante 24-48 h para mantener una FC: 80-100 lpm ▪ Reactivación AChE inhibida: después de la atropinización en intoxicación moderada o grave OXIMAS: antídoto exclusivo IOF. El tiempo es crítico: la fosforilación AChE sólo es reversible en < 12 h y solo neutraliza síntomas nicotínicos (fasciculaciones y debilidad muscular) PRALIDOXIMA: 2 g en 30 min e infusión continúa 1 g en 1 h c/h durante 48 h o 15-30 mg/Kg (1-2 g) hasta 3 dosis seguidas en 15-30 min cada una y seguir con 0,5 g/h sin exceder 4 g/día-Infusión continua frente a bolus periódicos: IOT, duración soporte ventilatorio, neumonías, atropina en las 1ª 24 h y mortalidad Kristi L Koenig et al. Continuous pralidoxime infusion versus repeated bolus infection to treat organophosphorus pesticide poisoning: A randomized controlled trial. Lancet 2006;368:2136-41

OBIDOXIMA: 250 mg EV lento y repetir 3-4 h. Dosis máx.: 5 mg/kg- Efectos 2º oximas: dosis moderadas (sedación, alteraciones visuales, FC, náuseas e hiperventilación) y elevadas [bloqueo neuromuscular transitorio, TA y hepatotoxicidad (obidoxima)]

Pralidoxima presenta efectos 2ª más acentuados que obidoxima▪ Protección del SNC: DIAZEPAM, dosis 5-10 mg EVg.- Evitar el empleo fisostigmina, succinilcolina (para IOT) y opiáceos porque deprimen SNCh.- Broncoespasmo o broncorrea continúa: nebulización con atropina y bromuro de ipratropio

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¤ Generalidades- Piretrinas: insecticidas origen natural obtenidos flor del crisantemo, inestable a luz y calor - Piretroides: insecticidas sintéticos, estructura química similar piretrinas, modificadas para mejorar su estabilidad en el ambiente- Los productos comerciales utilizan derivados petróleo como disolventes y algunos contienen compuestos organofosforados o cabarmatos

INSECTICIDAS PIRETROIDES

NOMBRE GENÉRICO NOMBRE COMERCIAL

Fenvalerato Belmark, Pydrin, Tribute

Permetrina Ambush, Piretox, Pounce, Talcord

Deltrametrina Decis, K-Ortine, K-Obicol

- Se usan en el terreno agrícola y doméstico (carcoma muebles, disoluciones antimosquitos enchufe o pulverizadores)- Se absorben bien tracto GI, respiratorio y a través piel intacta es relativamente baja su absorción- Su concentración es baja difícil alcanzar dosis tóxica humana

Dosis letal estimada en humanos: 1g/kg¤ Clasificación - Tipo I (carecen grupo alfa-ciano): aletrina, permetrina, tetrametrina, cismetrina y d-fenotrina- Tipo II (contienen grupo alfa-ciano): cipermetrina, deltametrina, fenvalerato y fenpropatrin¤ Fisiopatología: enlentecimiento del cierre canal del sodio en la membrana celular fallo repolarización células nerviosas ¤ Clínica- Irritantes locales: hormigueo en párpados y labios. Prurito conjuntival y estornudos- Mareos, cefaleas, anorexia y fatiga- Irritantes pulmonares: broncoespasmo- Dosis altas: convulsiones y coma, SDRA

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¤ Generalidades- Obtenido raíces de diversas especies plantas familia de las leguminosas (C23H2206)- Su actividad biológica llega a durar una semana- Se puede obtener como insecticida doméstico de venta libre ¤ Fisiopatología: toxicidad mitocondrial x inhibición de la NADPH deshidrogenasa mitocondrial ¤ Curso clínico: shock con acidosis metabólica severa muerte por fracaso multiorgánico¤ Tratamiento: ningún antídoto. Experimentación: N-acetilcisteína

USO DE ROTENONA Y PARAQUAT PODRÍA

RIESGO PADECER PARKINSON, SEGÚN EL

INSTITUTO NACIONAL CIENCIAS DE SALUD Y

MEDIO AMBIENTE EEUU

INSECTICIDA ACARICIDA

INSECTICIDA ROTENONA

PIRETRINA + ROTENONA

HERBICIDAS BIPIRIDÍLICOS: PARAQUAT Y DIQUAT

PARAQUAT

DIQUAT

¤ Productos: Gramoxone y Dextrone X® (paraquat 20%), Gramoxone plus y Weedol® (paraquat 2,5% y diquat), Reglone (diquat)¤ Generalidades: herbicidas no selectivos que se utilizan para todo tipo de vegetación- Derivados bipiridílicos dicatiónicos en forma de sales (cloruro/bromuro)- Tentativa autolítica o accidental- En España, los preparados comerciales llevan un emético¤ Toxicocinética▪ Vías absorción: tópica tras contacto prolongado con piel y VO alcanza niveles plasmáticos máx. 2 h y se distribuye rápidamente en tejidos

GRAMOXONE 20-40%

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▪ Distribución y eliminación Paraquat: se distribuye en pulmón donde se absorbe x neumocitos I y II, riñón, hígado y músculo. Semivida eliminación: 12 h (IRA: 120 h) y90% dosis se elimina sin intercambiar

- Dosis tóxica humanos: 10-20 mg/kg y mortal 20-40 mg/kg - DL50 humanos: 3-5 mg/kg, lo que se traduce 10-15 mL 20%

Diquat: se distribuye en riñón y menor concentración en vesícula, hígado y músculo pero no se absorbe x neumocitos I y II del pulmón. Se elimina por vía renal y GI  ”Cualquier exposición VO debe ser considerada peligrosa. La ausencia inicial de síntomas no excluye el diagnóstico”¤ Fisiopatología: paraquat/diquat es reducido en el ciclo oxidación-reducción a un radical monocatiónico libre por un electrón que cede el NADPH en presencia citocromo P450 reductasa. El radical libre es reoxidado por acción del O2 molecular originando un anión superóxido libre anión superóxido en los tejidos agotamiento del NADPH muerte celular

DIQUAT

PARAQUAT

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¤ Clínica: son cáusticos y producen lesiones similares a compuestos corrosivos alcalinos en contacto con la piel, ojos y membranas mucosas (grado: depende de la concentración y del tiempo de exposición) 1.- Local - Ocular: irritación mucosa conjuntival con visión borrosa, dolor, escozor, ojo rojo y blefaritis, erosiones corneales, fotofobia y pérdida de agudeza visual- Fase GI: causticación mucosa digestiva ulceración dolorosa lengua, paladar y labios, náuseas, vómitos hemáticos, dolor retroesternal, diarreas y melenas. Perforación gástrica o esofágica

ESOFAGITIS

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2.- Sistémicos▪ Fase hepatorrenal (2º y 5º día)- Necrosis centrolobulillar hepática, con destrucción células epiteliales de los conductos biliares (ictericia y transaminasas) - Necrosis tubular proximal y degeneración asa de Henle (IRA)- Miocarditis, hemorragia cerebral (crisis parciales/totales) y suprarrenal- En esta fase se puede producirse la muerte

ESOFAGO: NECROSIS

ESTÓMAGO: NECROSIS

PARAQUAT Y DIQUAT

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▪ Fase de fibrosis pulmonar (paraquat)- Se concentra pulmón de forma activa por la semejanza entre la disposición molecular de sus átomos de nitrógeno cuaternario y grupos aminas endógenas implicados división y diferenciación de los neumocitos - Una vez captado por las células, no se metaboliza sino que participa en ciclos de oxidación-reducción formándo constantemente radicales superóxido - SDRA: lesión alveolar difusa aparece 11-14 días alteraciones intercambio gaseoso insuficiencia respiratoria aguda que no responde a O2 fibrosis pulmonar generalizada, progresiva e irreversible- Muerte por fracaso multiorgánico

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¤ Diagnóstico- No esperar la confirmación para iniciar el tratamiento- Confirmación cualitativa en orina o aspirado gástrico- Estimación cuantitativa en plasma

NO

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¤ Tratamiento locala.- Piel: quitar toda la ropa, lavar piel y cabello con agua abundante y jabón durante 10 min, dejando que el agua arrastre el producto y frotando suavementeb.- Ocular: lavar con abundante agua limpia/SF durante 15 min y añadir un colirio con corticoides y antibiótico oftalmólogo¤ Si ingesta VO a.- Rescate material tóxico con aspirado y lavado gástrico (ingesta < 60 min). Pensar en la posibilidad de perforación gástrica por efecto cáusticob.- Descontaminación con carbón activo (< 120 min de la ingesta)c.- Soporte diuréticod.- Acúmulo selectivo paraquat en tejido pulmonar es un proceso dependiente de energía daños semejos a los producidos x toxicidad del O2 a elevadas concentraciones al producir radicales superóxidos O2 solo el preciso. Realizar precozmente VMNI-BIPAP o VMET con PEEP e.- Si fallo renal agudo: hemodiálisis temprana o hemoperfusión con cartuchos carbón activo < 6 h ingestión paraquat buenos resultados

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¤ Generalidades- Conjunto de sustancias utilizadas para combatir y exterminar a roedores por lo que por extensión se añaden a los raticidas- Poco frecuentes: accidentales en niños y tentativas autolíticas adultos¤ Clasificación● Rodenticidas inorgánicos - Sales de talio (actualmente prohibidas en España)- Fósforo (Nogat®, Ibys), fosfuro de zinc y fosfuro de aluminio (Phostoxin®, Bhostoxin®, Celphos®, Quickphos®, Phosphume®, Phostek®)- Fluoroacetatos- Fluoruro de sodio● Rodenticidas orgánicos- Cumarina (Racumin®, Bayer), dicumarol (Ratisin®, Camons) - Derivados de la urea: PNU (N-Piridinmetil-N´-p-nitofenilurea) y ANTU (-Naftiltiourea)- Estricnina● Otros rodenticidas: 0,025-0,05% en las formulaciones comerciales- Warfarina (Raticida Ibys®)- Superwarfarinas [4- hidroxicumarinas: brodifacoum (Klerat®, Zeneca) con t1/2 de semanas a meses, difenacoum (Ratak®, ICI-Zeltia), bromadiolona y cumatetralito] y [indandionas: difacinona, clorofacinona (t1/2 de 6-23 días) y pindona]- Alfacloralosa (acción sedativa), carbonato de bario y scilirosida

1.- RODENTICIDAS

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¤ Generalidades: es corrosivo efecto cáustico¤ Fisiopatología: inhibe oxidación celular interfiriendo en la fase anaerobia respiración celular degeneración grasa citolisis en hígado, miocardio, riñón y músculo esquelético. Vasos sanguíneos degeneración de túnica muscular o media disminuye resistencia roturas vasculares: diátesis hemorrágica y hemorragias¤ Clínica tópica o VO- GI: quemaduras, vómitos (fosforescentes y olor a ajo), diarreas y dolor abdominal, HDA y HDB- Arritmias o adinamia, insuficiencia hepato-renal aparece a la semana exposición (causa de muerte) y endocrino: hipo/hiperfosfatemia e hipocalcemia¤ Diagnóstico: analítica completa (Ca y Mg), Rx tórax y ECG (monitorización)¤ Tratamiento: aspirado y lavado gástrico con permanganato potásico 1:5.000/10.000 o peróxido de hidrógeno (agua oxigenada 2%), seguido de lavado con bicarbonato sódico oxida fósforo dando lugar varios óxidos menos tóxicos Aunque tiene poca afinidad: carbón activo si < 120 min de ingesta y la emésis está contraindicada x efecto cáustico del fósforo

1.1.- FOSFORO BLANCO

TERRORISMO: "CORTINAS DE HUMO"

2828

29

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¤ Generalidades- Pesticida sólido usado contra roedores e insectos para preservación del grano en espacios cerrados. Altamente tóxico y bajo coste- Más frecuente población rural. En Irán se utiliza con fines suicidas y en Inglaterra entre 1997-2003, 93 casos la mayoría accidentales - Tabletas y comprimidos 0,6, 1, 2 y 3 g (sobres 3 tabletas, tubo de 8 y 30 tabletas y frascos de 500 tabletas) o en forma de pasta1 pastilla: 56% fosfuro aluminio. De color verde, gris o amarillo- DL50: 70 Kg = 20 mg/Kg. Mortalidad: 37-100% ▪ Productos: Gastoxin®, Phostek®, Gastion®, Tekphos®, Phosfino®, Fumigas®, Acostoxin®, Phostoxin®, Celfos®, Destia Gas® y Delicia®

2.- FOSFURO DE ALUMINIO (FA)

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¤ Fisiopatología- Principal vía de entrada: VO. Principal vía de absorción: vía respiratoria- Fosfuro zinc solo libera gas fosfina (PH3) si contacta ácido o humedad- Ingestión VO: formación fosfina gaseosa INH respiratoria + absorción hepática. En contacto con piel intacta no se absorbe- Mecanismo: fosfina hidrolizada se une endotelios estimulando formación radicales libres degradación lípidos membrana celular alteración permeabilidad membrana con introducción Ca al interior célula y a nivel mitocondrial estimula formación citocromo-oxidasa inhibiendo respiración celular

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- Eliminación: respiratoria (90%), 3r-5º día y renal-digestiva (10%) ¤ Clínica - GI: vómitos (halitosis olor pescado/ajo), náuseas, dolor abdominal, epigastralgia y diarreas. HDA y HDB - Endocrino: hipo/hiperglicemia- Cardiovascular: hipotensión, pericarditis y miocarditis tóxica shock cardiogénico éxitus 1-48 h ▪ ECG: alteraciones ST y T, ritmo (bradi/taqui, FV y EV), conducción y IAM - Respiratorias (24 h): tos, disnea, cianosis SDRA (muerte al 4º día)- SNC (infrecuentes): cefalea, vértigo, irritabilidad, somnolencia, convulsiones, ataxia, parestesias y coma- Insuficiencia hepática¤ Diagnóstico- Analítica: hemograma, función hepática, renal y GSA - Niveles aire espirado o líquidos biológicos x cromatografía - Rx tórax

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¤ Tratamiento - Protección personal: aislamiento cutáneo y aéreo- Descontaminación cutánea reglada- Descontaminación digestiva

● Contraindicada emésis x efecto cáustico fósforo x posibilidad de producir fosfina● Aspirado y lavado gástrico con disolución permanganato

potásico 1:5.000 o peróxido hidrógeno (agua oxigenada 2%) + lavado bicarbonato sódico oxida fósforo dando lugar varios óxidos menos tóxicos

● Carbón activo si < 120 min desde ingesta (poca afinidad)- Hipotensión: resucitación precoz del shock- Acidosis láctica x bloqueo fosforilación oxidativa- Broncoespasmo: agonistas 2, corticoides y oxígeno- Convulsiones: BDZ- Pericarditis y miocarditis: hidrocortisona 500 mg c/4-6 h- Propiedades antioxidantes: n-acetilcisteína

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¤ Generalidades: España están registrados 416 formulados. Más usados son anticoagulantes▪ Clasificación según su composición química- Derivados cumarínicos (87,4%): brodifacoum, bromadiolona, cumatetralilo, difenacoum, difetialona, flocoumafen y warfarina - Derivados indandiónicos (12,6%): difacinona y clorofacinona▪ Clasificación según semivida eliminación- 1ª generación o corta duración. Ej.: warfarina - 2ª generación o larga duración. Ej.: bromadiolona¤ Fisiopatología: inhibe vitamina-K-reductasa e impide activación de los factores coagulación x inhibición síntesis hepática de factores complejo protrombínico (II, VII, IX y X) cuya correcta síntesis se realiza en presencia de Vk

3.- RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES

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● Cumarínicos (1ª generación): dicumarol absorción digestiva lenta e incompleta. Vida media depende de la dosis: 24-36 h● Superwarfarinas (2ª generación): absorción digestiva rápida y larga semivida eliminación > 37 h hasta semanas/meses. Se unen proteínas: 99%. Volumen de distribución: 11-12% peso corporal. Se acumula a nivel hepático por su alta solubilidad en lípidos. Presentan circulación enterohepática. Se eliminan: heces y orinaAntagonistas VK1 inhiben enzimas VK1 2-3-epóxido reductasa y VK1 reductasa producción factores coagulación Vk dependientes (II, VII, IX y X). Superwarfarinas: mayor afinidad por 2-3-epóxido reductasa y capacidad perturbar el ciclo del epóxido en más de un punto

SITIOS DE ACCIÓN DE LOS COMPUESTOS RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES EN EL CICLO DE LA VITAMINA K1 LÓPEZ CL ET AL

- BOLSITA 25 g BROMADIOLONA 0.005% EN TRIGO ENTERO 99,995%- BOLSITA 25 g DIFETIALONA 0.0025% EN TRIGO PARTIDO- BOLSITA 25 g BRODIFACOUM 0.01% EN GRANO (COLOR VERDE)

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● TÉCNICAS CROMATOGRÁFICAS han permitido identificar, cuantificar y describir modelos cinéticos superwarfarinas individualizar pauta de actuación en base a la variabilidad genética intrapoblacional▪ Modelo cinético eliminación bromadiolona en sangre: bicompartimental, con fase inicial eliminación rápida (3,5 días-plasma/6 días-sangre), seguida de fase terminal más lenta (10-13 días-plasma/24 días-sangre)▪ Modelo cinético eliminación brodifacoum en sangre: multicompartimental (20-209 días). Si ingesta grande modelo cinético de 1er orden (exponencial) modelo de orden cero (velocidad constante) ▪ Metabolización individual de cada producto marca pauta de actuación▪ Valores 10 ng/mL en plasma de bromadiolona y 4-10 ng/mL en suero del brodifacoum no precisa terapia con VK1

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¤ Clínica: coagulopatía 24-72 h postingesta si la TP es < 20%: epistaxis, gingivorragias, hematuria, equimosis y petequias, hemoptisis, hemorragia vaginal, pulmonar, GI (brodifacoum no causa síntomas GI), epidural, adrenal, retroperitoneal y pericárdica. Gran parte de estas hemorragias debutan como dolor abdominal o lumbar¤ Pauta de actuacióna) Calcular dosis ingerida e interpretar si es tóxica para humanos- Brodifacoum: 0,1-0,27 mg/Kg- Bromadiolona: 0,17 mg/Kg- Difetialona: desconocidaEEUU: test de screening de compuestos warfarínicos mediante técnicas cromatográficas (ratio VK1-2,3 epóxido/K1)b) Averiguar tiempo transcurrido desde última ingesta para prever las probables/posibles manifestaciones que aparecen 24-48 h si la TP < 20%c) Se necesita ingesta importante para producir síntomas en humanos “solo se debe iniciar una actuación si la dosis es tóxica”d) Descontaminación digestiva: aspirado y lavado ( < 60 min) y carbón activo (< 120 min desde ingesta)

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e) TP No presenta alteraciones significativas a las 48 h postingesta: no es necesario administrar VK1 profiláctica 50-80%: administrar 10 mg (1 ampolla) EV de VK1 y control c/24 h Inicio acción: 1-3 h (EV) y semivida eliminación: 8-20 h. Tarda de 3-5 h y retorna el 15-25% TP ≤ 50% y el paciente sangra: administrar 3,5 mg/kg/día c/6 h de VK1 durante al menos 48 h EVf) Si riesgo vital: añadir complejo protrombínico y/o plasma fresco congeladog) Si el producto fuera brodifacoum: administrar fenobarbital (100-180 mg/24 h) para metabolismo del producto (¿?)h) Una vez estabilizado cuadro: administrar 10 mg VK1 c/24 h VO durante semanas/meses (control TP semanal)

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¤ Generalidades - Alcaloide derivado semillas de la strychnos nux-vomica (nuez vómica) de la familia de las loganiáceas (Asia y Australia)- Polvo blanco, cristalino, inodoro y amargo que se absorbe rápidamente a través mucosas y tracto GI, INH, mezclado en solución o EV directo- Muy tóxico. Se han descrito muertes con dosis 16 mg en adulto, aunque cualquier dosis estricnina debe considerarse potencialmente mortal (15-30 mg)- Utilizado para cebos para matar animales (Ej.: ratas)¤ Fisiopatología: antagoniza competitivamente glicina, principal neurotransmisor inhibitorio de la médula espinal excitabilidad refleja médula espinal contracciones grupos musculares hasta el agotamiento

4.- ESTRICNINA ALEJANDRO MAGNO

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¤ Clínica- Aparece 15-30 min postingesta y desaparecen 10-24 h - Agitación, taquipnea (contractura musculatura respiratoria éxitus por insuficiencia respiratoria), bradicardia, HTA, mialgias, hiperreflexia, mioclonias y contracturas tetaniformes dolorosas (convulsiones tónicas y extensoras en paciente despierto, opistótonos y risa sardónica) que

pueden durar 1 semana hipertermia, rabdomiolisis e insuficiencia renal¤ Tratamiento● Por contacto: retirar ropa contaminada con tijeras para evitar pasarla por cara; lavar piel con agua y jabón durante 15 min. Residuo tóxico ● Por VO: previo tto con BZD descontaminación digestiva (aspirado y lavado gástrico y carbón activo). Contraindicada la emesis por riesgo convulsiones. Minimizar al máximo estímulos externos- Convulsiones: BZD y agentes bloqueantes neuromusculares si procede (succinilcolina)- Alcalinizar la orina: riesgo asociado de rabdomiolisis

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5.- TALIO

DOSIS LETAL: 6-8 mg/Kg

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SIGNO DE HERTOGHE

alopecia parcial de las cejas

debida al rascado

LITVINENKOLITVINENKO

D/D: POLONIO

NEUROPATÍA PERIFÉRICA AGUDA DOLOROSA

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Blau de Prússia (ferrocianur fèrric)

Evidencia II Tal·li. VO: 10 g/8 h emulsionats

en 50 mL de mannitol al 20%, durant 10 dies.

Medicació estrangera, difícil d’obtenir. Pot ésses substituït per carbó activat.Enfosqueix la femta.

- HEMODIÁLISIS INTERMITENTE/3 DÍASGhannoum M et al. Extracorporea treatment. Clin J Am Coc Nephrol 7:1682-90, October, 2012

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