1

Alteraciones Electrolíticas Peligrosas

Alteraciones Electrolíticas Peligrosas

2005 - 2007

2

IntroducciónIntroducción

• Las alteraciones electrolíticas se asocian frecuentemente con las emergencias cardiacas.

• Pueden causar o contribuir al paro cardiaco.

• Pueden dificultar la resucitación.• A veces el manejo de estas alteraciones

debe iniciar antes de obtener pruebas laboratoriales.

3

PotasioPotasio

• El nivel del gradiente de K a través de la membrana celular determina la excitabilidad (Nervios, músculos y miocardio).

• Cambios repentinos o significantes de la concentración sérica de K puede tener consecuencias fatales.

4

• Al evaluar el K sérico se debe considerar el Ph sérico.

• Cuando el Ph baja (acidosis) la concentración de K sérico se eleva.

• Los H compiten con el K.• El K intracelular pasa al espacio vascular.• Cuando el Ph sube (Alcalosis) la

concentración de K sérico baja.• El K vascular pasa al espacio intracelular.

PotasioPotasio

Cuidado con el P

h al manejar

Hipokalemia o H

iperkalemia

5

• Hiperkalemia. (>5 mEq / Lt)

• Moderada (6 a 7 mEq / Lt)

• Severa (> 7 mEq / Lt)

PotasioPotasio

Manejo inmediato

6

• Causas endógenas. - Insuficiencia renal crónica. - Acidosis metabólica (Cetoacidosis diabética). - Pseudohipoaldosteronismo tipo II (Síndrome de

Gordon, Hiperkalemia e Hipertensión Familiar) - Quimioterapia (Rabdomiolisis) - Acidosis renal tubular. - Hemólisis. - Hiperaldosteronismo (Síndrome de Addison) - Parálisis hiperkalemica periódica.

PotasioPotasio

7

• Causas Exógenas.

- Medicamentos (Diuréticos ahorradores de K, Inhibidores de la ECA, AINES, K suplementario, Derivados de la penicilina, Succinilcolina, Heparina, B-bloqueadores.

• Transfusiones (Sangre de Banco).

• Dieta (sustitutos de NaCl).

• Pseudohiperkalemia.

PotasioPotasio

8

• Signos y síntomas: - Debilidad. - Parálisis ascendente. - Insuficiencia respiratoria. - Cambios en EKG:

- “T” acuminadas. - “P” aplanadas - Intervalo PR prolongado (Bloqueo AV de 1er grado). - “QRS” anchos. - “S” profundas. - Ritmo idioventricular - Asistolia (Paro en diástole).

PotasioPotasio

9

• Manejo.

• Severidad y condiciones del paciente.

• Detener la administración de K.

• Detener medicamentos que aumentan K.

PotasioPotasio

10

• Leve (5 a 6 mEq / Lt).

• Eliminar el K del cuerpo.

- Diuréticos: Furosemida 40 a 80 mgs. I.V.

- Resinas: Kayexalato 15 a 30 grs. en 50 a 100 mls. de sorbitol al 20% por cualquiera de los extremos del tubo digestivo.

PotasioPotasio

11

• Moderada 6 a 7 mEq / Lt.• Meter el potasio a las células.

- Glucosa + Insulina: Mezclar 50 mls. de glucosa al 50% (25 grs) y 10 U.I. de insulina regular, administrar I.V. en 15 a 30 minutos.

- Bicarbonato de sodio: 50 mEq I.V. en 5 minutos.

- Albuterol: 10 a 20 mgs. Nebulizado en 15 minutos.

PotasioPotasio

Es mejor u

tiliza

r el b

icarbonato de sodio en

combinación con Glucosa + In

sulina (S

olución polarizante)

o con el Albutero

l, que utili

zarlo

solo

12

• Severa (>7 mEq / Lt).

• Meter el potasio a las células y eliminarlo del organismo.

• El efecto polarizante es rápido pero de corta duración.

• Si sucede rebote, se puede repetir el manejo.

PotasioPotasio

13

• Severa. - Cloruro de calcio al 10%: 500 a 1000 mgs. (.5 a

1 gr.), 5 a 10 mls. I.V. en 2 a 5 minutos. - Bicarbonato de sodio: 50 mEq I.V. en 5

minutos. - Glucosa + Insulina: 50 mls. de solución

glucosada al 50% (25 grs.) con 10 U.I. de insulina regular, I.V. en 15 a 30 minutos.

- Albuterol: 10 a 20 mgs. nebulizado en 15 minutos.

PotasioPotasio

Para meter e

l potasio a la

s células

14

• Diuréticos: Furosemida 40 a 80 mgs I.V.

• Kayexalato por enema: 15 a 50 grs en 50 a 100 mls de Sorbitol por cualquiera de los extremos del tubo digestivo.

• Diálisis.

PotasioPotasio

Promover la

excreció

n de potasio

15

• Hipokalemia.• K sérico <3.5 mEq / Lt.• Causas:

- Pérdidas gastrointestinales.

- Pérdidas renales (Hiperaldosteronismo, hiperglucemia severa, diuréticos, carbencilina, penicilina sódica, anfotericina B).

- Salida intracelular (Alcalosis).

- Desnutrición

PotasioPotasio

16

• Consecuencias: - Efectos sobre nervios y músculos. - Miocardio muy sensible (ECC o Digitálicos). - Leve a moderada: - Debilidad. - Fatiga. - Parálisis. - Disnea. - Constipación. - Ileo paralítico. - Calambres en piernas.

PotasioPotasio

17

• Severa:

- Cambios en EKG:

- Ondas “U”

- Ondas “T” aplanadas.

- Arritmias (Especialmente si toma digitálicos):

- Ventriculares (CVP’s)

- AESP

- Asistólia

PotasioPotasio

18

• Manejo.• Evitar mayores pérdidas y reponer lo

perdido.• La administración I.V. de K está indicado

cuando: - Se presentan arritmias. - K <2.5 mEq / Lt.• Se prefiere la corrección lenta, excepto si

el paciente está inestable.

PotasioPotasio

19

• En casos emergentes, la reposición de K puede ser empírica.

• La cantidad máxima para la reposición debe mantenerse entre 10 a 20 mEq / hra.

• Monitoreo EKG continuo.• Se puede administrar una cantidad más

concentrada por vía central.• La punta del catéter central no debe estar

dentro de la aurícula derecha.

PotasioPotasio

20

• Si el paro cardiaco es inminente (arritmias ventriculares malignas).

• Reposición rápida!!!

• Infusión de 10 mEq en 5 minutos.

• Repetir una vez, si es necesario.

• Documentar el motivo de haber administrado esta infusión rápida.

PotasioPotasio

21

SodioSodio

• Es el ion intravascular que mas influye en la osmolaridad.

• Sube concentración – Sube osmolaridad

• Baja concentración – Baja osmolaridad

22

• La concentración de sodio (osmolaridad) entre los espacios intravascular e intersticial se equilibran a través de la membrana vascular.

• “El agua sigue al sodio”

• La corrección rápida de la hiponatremia se ha asociado con la mielinolisis del puente y hemorragia cerebral.

SodioSodio

Por eso

se debe m

onitorear e

strech

amente

a los p

acientes c

on hiper o hiponatre

mia,

especia

lmente durante la

corre

cción

23

• Hipernatremia.• Concentración sérica >145 a 150 mEq / Lt.• Ganancia de Na:

- Hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing, administración excesiva de solución salina o bicarbonato de sodio.

• Pérdida de agua:

- Gastrointestinal.

- Excreción renal (D. insípida, diuresis osmótica)

SodioSodio

24

• Signos y síntomas (dependen de la magnitud y rapidez de la concentración):

- Alteración al estado mental. - Debilidad. - Irritabilidad. - Déficits neurológicos focalizados. - Convulsiones. - Estado de coma.

SodioSodio

25

• Manejo.

• Evitar mayor pérdida de líquidos (tratar la causa).

• Corregir el déficit de agua.

- V.O. o SNG (Paciente conciente y estable)

- I.V.

SodioSodio

26

• En pacientes hipovolémicos:

- Solución salina al 0.9%.

- Solución mixta (Glucosa al 5% + media salina)

• Evitar una caída demasiado rápida del nivel de Na sérico.

• Monitorear niveles séricos durante la rehidratación.

SodioSodio

27

• Cálculo de déficit de agua:

Concentración de Na sérico - 140

X agua total

140

Agua total: 50% peso corporal en hombres.

40% peso corporal en mujeres.

SodioSodio

28

• Ejemplo: Masculino de 70 Kgs con Na de160 mEq / Lt.

160 – 140 x (0.5 x 70) = 5 Lts. 140• Administrar líquidos para bajar el nivel de Na a

una velocidad de 0.5 a 1 mEq / hra.• No más de 12 mEq en las primeras 24 hrs.• El resto en las siguientes 48 a 72 hrs.

SodioSodio

(20)(0.1428)

(35) (4.9999)

29

• Hiponatremia (<130 a 135 mEq / Lt).

• Exceso de agua con relación al Na.

• Disminución en la excreción de agua, con ingesta continuada.

• Pérdida de sodio por la orina.

SodioSodio

30

• Uso de diuréticos tiazidicos.• Insuficiencia renal.• Depleción del líquido extracelular (Vómitos con

ingesta continua de agua pura).• Síndrome de secreción inapropiada de hormona

antidiurética (SSIDHAD).• Edema por ICCV, Cirrosis hepática y ascitis.• Hipotiroidismo.• Insuficiencia adrenal.

SodioSodio

31

• Muchos casos se asocian con baja osmolaridad sérica (Hiponatremia Hipoosmolar).

• Excepción: Diabetes descompensada (Hiperglucemia + Hiponatremia) Hiponatremia Hiperosmolar.

• Casi siempre es asintomática hasta que llega a niveles severos (<120 mEq / Lt).

SodioSodio

32

• La caída abrupta de Na sérico provoca paso de agua del espacio intravascular al espacio intersticial.

• Edema.• Cerebral: - Nausea. - Vómitos. - Cefalea. - Irritabilidad. - Letargia. - Convulsiones. - Coma. - Muerte

SodioSodio

33

• Manejo.

• Administración de sodio.

• Eliminación de agua libre intravascular.

SodioSodio

34

• En caso de SSIDHAD, restringir ingesta de líquidos a 50%-66% del requerimiento calculado.

• En hiponatremia asintomática, la corrección debe ser gradual, incrementar Na a razón de 0.5 / hra. Hasta aumentar 12 mEq / Lt en las primeras 24 hrs.

SodioSodio

35

• La corrección demasiado rápida puede producir:

- Coma.

- Síndrome de desmielinización osmótica.

- Mielinolisis central del puente.

• Cambios bruscos de fluidos hacia adentro y hacia fuera del tejido cerebral.

SodioSodio

36

• Si el paciente presenta compromiso neurológico, administrar solución salina al 3% I.V. inmediatamente.

• Elevar el Na a razón de 1 mEq / Lt / hra.• Hasta controlar los síntomas neurológicos.• Algunos recomiendan incrementos de hasta 2 a

4 mEq / Lt / hra. Si se presentan convulsiones.• Después de controlar síntomas, continuar la

solución pero con incrementos de 0.5 mEq / Lt / hra.

SodioSodio

37

• Para calcular el déficit de Na:

Déficit Na = Na (Ideal) – Na (Real) x 0.6 x Peso corporal

(0.5 en mujeres)• Una vez calculado el déficit de Na, Determinar la cantidad

de solución salina al 3% (513 mEq / Lt) necesario para corregirlo.

• Se recomienda incrementar el Na a razón de

1 mEq / Lt / hra. durante 4 hrs. (o hasta que mejoren los signos neurológicos).

• Después hacer incrementos de 0.5 mEq/Lt/hra

SodioSodio

38

• Para calcular esta cantidad, utiliza la cantidad que deseas corregir en una hora (Ej. 0.5 mEq/lt) y multiplicala por 0.6 (hombres) o 0.5 (mujeres), y esto multiplicalo por el peso corporal.

Na para una hora = (Na deseado) x (0.6 o 0.5) x Peso corporal

• Resultado: Cantidad de sodio para administrar en esa hora.

• Monitorear Na Sérico y estado neurologico.

SodioSodio

39

MagnesioMagnesio

• Es el 4º mineral más común y el 2º catión intracelular mas abundante en el organismo.

• El Mg sérico esta unido a la albumina.• Mg sérico no refleja la reserva corporal.• Es necesario para el movimiento de Na, K,

y Ca hacia adentro y afuera de las células.• Importante rol en la estabilización de la

excitabilidad de las membranas.

40

• Niveles bajos de Mg y K es un factor de riesgo para arritmias severas.

• Por lo tanto, el balance de Mg se relaciona estrechamente con el balance de Na, K, y Ca.

MagnesioMagnesio

41

• Hipermagnesemia (>2.2 mEq / Lt).

• Normal: 1.3 a 2.2 mEq / Lt.

• La causa mas común: Insuficiencia renal.

• Las embarazadas con pre eclampsia reciben magnesio para mantener niveles cercanos al máximo normal, y no presentan problemas.

MagnesioMagnesio

42

• Síntomas neurológicos: - Debilidad muscular. - Parálisis. - Ataxia. - Somnolencia. - Confusión.• Otros síntomas: - Vasodilatacion (Hipo Mg moderada). - Hipotensión (Hipo Mg severa) - Alteración del nivel de conciencia. - Bradicardia, - Arritmias cardiacas. - Hipoventilación. - Paro cardiorespiratorio.

MagnesioMagnesio

43

• Manejo:

• Calcio.

• Eliminar ingreso de Mg.

• Soporte cardio respiratorio.

• Solución de Cloruro de calcio al 10%, 500 a 1000 mgs. (5 a 10 mls.) IV para corregir arritmias letales.

• Se puede repetir esta dosis.

MagnesioMagnesio

44

• Diálisis es el tratamiento de elección en hipermagnesemia severa.

• Diuresis salina: 1 mg. Furosemida + solución salina I.V. (Función renal y cardiovascular normal).

• Cuidado!, puede aumentar la excreción de Ca.

• Hipocalcemia empeora los síntomas de la hipomagnesemia.

MagnesioMagnesio

45

• Hipomagnesemia (<1.3 mEq / Lt.).

• Mucho más frecuente que la hipermagnesemia.

• Disminución en absorción.

• Aumento en la excreción renal o intestinal.

• Alteraciones tiroideas.

• Medicamentos ( Pentamidina, Diuréticos, Alcohol).

MagnesioMagnesio

46

• Interfiere con los efectos la la parathormona = Hipocalcemia!• Puede provocar hipokalemia.• Signos y sintomas: - Temblores y fasciculaciones musculares. - Nistagmus. - Tetania. - Alteración del estado mental. - Arritmias cardiacas (Torcida de Puntas). - Ataxia. - Vértigo. - Convulsiones. - Disfagia

MagnesioMagnesio

47

• Manejo.

• Determinado por la severidad y el estado clínico del paciente.

• Para Hipo Mg severa o sintomática:

- 1 a 2 grs de Sulfato de magnesio I.V. en 5 a 60 minutos. (Torcida de puntas)

- 2 grs. IV de sulfato de magnesio en caso de convulsiones.

MagnesioMagnesio

48

• Es apropiado administrar calcio porque muchos pacientes con Hipomagnesemia también presentan Hipocalcemia.

MagnesioMagnesio

49

CalcioCalcio

• Es el mineral más abundante en el organismo.• Entre sus funciones: - Reacciones enzimáticas. - Activación de receptores. - Contracción múscular. - Contractilidad cardiaca. - Agregación plaquetaria. - Fuerza ósea. - Función neuromuscular.

50

• La concentración sérica del calcio está regulado por la parathormona y la Vitamina “D”

• La concentración de calcio se relaciona a la concentración de albumina..

• Mas de la mitad del Ca esta unido a la albumina.• La otra mitad esta en la forma libre y

biológicamente activa (Ca ionizado).• El Ca sérico aumentará 0.8 mg/dl por cada gr.

que aumente la albumina, y viceversa.

CalcioCalcio

51

• El Ca ionizado esta inversamente relacionado con la albumina.

• En hipoalbuminemia, el nivel de Ca sérico puede estar bajo, pero su forma ionizada estar normal.

• El Ca antagoniza los efectos de K y Mg en la membrana celular.

• Útil en hiperkalemia e hipermagnesemia.

CalcioCalcio

52

• Hipercalcemia (>10.5 mEq/Lt. o Ca ionizado > 4.8 mg/dl).

• Causas (90%):

- Hiperparatiroidismo.

- Cáncer.

• Liberación de calcio en huesos e intestinos.

• Disminución en la excreción renal.

CalcioCalcio

53

• Signos y síntomas (>12 a 15 mg/dl):• Neurológicos: - Depresión. - Debilidad. - Fatiga. - Confusión. - Alucinaciones. - Desorientación. - Hipotonicidad. - Convulsiones. - Coma.

CalcioCalcio

54

• Cardiovascular: - Aumenta la contractilidad (hasta 15 mgs./dl). - Depresión miocardiaca (>15 mgs./dl.). - Disminución de la automaticidad y de la sístole ventricular. - Acortamiento del periodo refractario que puede provocar arritmias. - Empeora la toxicidad por digitálicos y producir hipertensión. - Desarrollo de hipokalemia. - Acortamiento del “QT” (>13 mg/dl) y se prolongan los intervalos

“PR” y “QRS”. - Bloqueo AV completo y paro cardiaco (>15 a 20 mg/dl).

CalcioCalcio

55

• Gastrointestinal:

- Disfagia.

- Constipación.

- Ulceras Pépticas.

- Pancreatitis.

CalcioCalcio

56

• Renal:

- Reduce capacidad de concentrar la orina.

- Diurésis.

- Pérdida de Na, K, Mg, y fosfato

• Ciclo vicioso de absorción intestinal y liberación ósea de Ca que empeora la hipercalcemia.

CalcioCalcio

57

• Manejo.

• Paciente sintomático (>12 mg/dl)

• >15 mg/dl

• Restaurar volumen intravascular.

• Promover excreción renal de Ca.

• Soluciós salina al 0.9% de 300 a 500 ml/hra (diuresis salina) hasta reponer déficit de líquidos.

CalcioCalcio

58

• Reducir a 100 – 200 mls./hra.

• Monitorear estrechamente concentraciones de K y Mg.

• Hemodiálisis: Insuficiencia cardiaca o renal.

• Agentes quelantes (50 mmol Fosfato en 8 a 12 hrs o EDTA 10 a 50 mg/kg en 4 hrs.) en condiciones extremas.

CalcioCalcio

59

• Furosemida 1 mg/kg IV, es controversial.

• Puede provocar la liberación de Ca de los huesos y empeorar la hipercalcemia.

CalcioCalcio

60

• Hipocalcemia (<8.5 mg/dl Ca sérico o <4.2 mg/dl Ca ionizado).

• Causas:

- Sindrome de choque tóxico.

- Alteraciones del Mg.

- Cirugía de tiroides.

- Intoxicación por fluoruro.

- Síndrome de lisis tumoral (Hiperkalemia, Hiperfosfatemia e hipocalcemia).

CalcioCalcio

61

• Signos y síntomas <2.5 mg/dl Ca ionizado - Paresetesias de extremidades y cara. - Calambres musculares. - Espasmo carpopedial. - Estridor laríngeo. - Tetanía. - Convulsiones. - Hiperreflexia (Chvostek y Trousseau) - Disminución de la contractilidad cardiaca. - Insuficiencia cardiaca. - Exacerba toxicidad digitálica.

CalcioCalcio

62

• Manejo.• Administración de Calcio!• Gluconato de calcio al 10%, 93 a 186 mgs de

calcio elemental (10 a 20 mls) IV en 10 minutos.• Seguir con infusión de 540 a 720 mg de calcio

elemental (58 a 77 mls de gluconato de Ca al 10%) en 500 a 1000 mls de solución glucosada al 5%, (en 500: 1.08 a 1.44 mgs/ml; en 1000: 0.5 a 0.72 mgs/ml) a 0.5 a 2 mgs/kg/hra (10 a 15 mg/kg).

CalcioCalcio

63

• Alternativa: Cloruro de calcio al 10%, dar 5 mls (136.5 mgs Ca elemental) en 10 minutos, seguido de 36.6 mls. (1 gr) en las siguientes 6 a 12 hrs, IV.

• Medir el Ca cada 4 a 6 hrs.

• Mantener Ca sérico entre 7 y 9 mg/dl.

• Corregir anormalidades de Mg, K y Ph simultáneamente.

CalcioCalcio

64

• La hipomagnesemia no tratada puede hacer que la hipocalcemia sea refractaria al tratamiento.

• Evaluar Mg!

CalcioCalcio

65

ResumenResumen

• Las anormalidades electrolíticas estan entre las causas más frecuentes de arritmias cardiacas.

• Pueden complicar los intentos de resucitación y los cuidados post resucitación.

• Alto nivel de sospecha y tratamiento agresivo pueden evitar el paro cardiaco.

66