1-12 trastornos del movimiento parkinsonismos

8/14/2019 1-12 Trastornos Del Movimiento Parkinsonismos

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TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

1. INTRODUCCIÓN

1.1. Clasificación

Dentro de los trastornos del movimiento podemos distinguir dos grandes grupos:- Parkinsonismos : alteraciones del movimiento por disminución de los

mismos. Son los que vamos a tratar en esta clase:o Enfermedad de Parkinson : el más importante dentro de este

grupo.o Parkinsonismos por fármacoso Parálisis supranuclear progresiva (P.S.P.)o Atrofia multisistémica (A.M.S.)o Enfermedad con cuerpos de Lewy difusos (E.C.L.D.)o Otros

- Hipercinesias : alteraciones del movimiento por exceso de los mismos:o Tembloro Coreao Atetosiso Distoníaso Balismoo Ticso Mioclonías

2. ENFERMEDAD DE PARKINSON

2.1. Breve historia del Parkinson La enfermedad de Parkinson fue descrita como tal en 1817 por James Parkinson

en su trabajo “An essay on shaking palsy”. En 1959, Hornykiewicz descubre que en loscerebros parkinsonianos existe un déficit de dopamina (DA). El primer tratamiento de laenfermedad de Parkinson, la L-dopa, se instauró en el año 1961.

Sin embargo, la enfermedad no pudo ser estudiada científicamente hasta el año1979, en el que se descubrió una sustancia, el MPTP, capaz de producir un síndromeclínico muy similar a la enfermedad de Parkinson (ya que el MPTP es un tóxico selectivo



de las neuronas dopaminérgicas). El descubrimiento fue bastante curioso (es unacuriosidad, no hace falta saberlo): un estudiante era consumidor habitual de meperidina

(un opiáceo) y otras drogas desde los 14 años. Como tenía dificultades para conseguirmeperidina se las ingenió para sintetizar un análogo, el MPPP, 40 veces más potente queésta. El paciente preparó y usó varios lotes, pero en 1976 decidió evitar algunos pasos ensu síntesis y purificación para facilitar la producción. Y después de administrarse elpreparado resultante empezó a experimentar bradicinesia progresiva, rigidez, temblor yparalización. Davis, psiquiatra al cuidado de este paciente, consiguió el vaso de cristalque éste había utilizado en la síntesis y descubrió que contenía un precursor (MHPP), elproducto a sintetizar (MPPP), y un contaminante, el MPTP, responsable del cuadro.

Desde este momento, el MPTP se utilizó para inducir Parkinson experimental enanimales, consiguiendo así un modelo experimental de Parkinson para la investigaciónclínica de esta enfermedad.

Finalmente, en 1988 se describieron formas hereditarias de la enfermedad deParkinson.

2.2. Epidemiología de la enfermedad de Parkinson (idiopática)

La enfermedad de Parkinson es fundamentalmente una enfermedad idiopática, yaque las formas hereditarias son poco frecuentes (menos de un 10%).

La EP supone más del 80% de todos los parkinsonismos. La edad de inicio eshabitualmente 50 años, con máxima incidencia por encima de los 60. Es rara por debajode los 30, aunque existen formas de parkinsonismo juvenil.

La etiología de la EP es desconocida, aunque existen una serie de factores quepueden intervenir en su patogenia:

- Factores ambientales:o Favorecedores: insecticidas, herbicidas, beber agua de pozo,

residencia rural.o Factores protectores: nicotina.

- Factores genéticos: hay un aumento de riesgo con historia familiar positiva.Se piensa que la enfermedad de Parkinson es el resultado de la acción de uno o

varios factores ambientales sobre un individuo con predisposición genética; además, esefactor actuaría varios años antes de la manifestación de la enfermedad, ya que la clínicaaparece cuando han sido destruidas el 80% de las neuronas dopaminérgicas en lasustancia negra pars compacta.



2.3. Anatomía patológica de la EP

El hallazgo más importante es la pérdida de neuronas dopaminérgicas en la pars

compacta de la sustancia negra mesencefálica, que proporcionan estimulacióndopaminérgica al estriado. Como consecuencia de ésto se produce un déficit dedopamina en el estriado, y por tanto existe un desequilibrio entre dopamina y acetilcolina,predominando la acción de esta última. En las neuronas supervivientes de la sustancianegra aparecen los llamados cuerpos de Lewy, que son agregados de la proteínaα -sinucleína.

Sin embargo, existen alteraciones en otros núcleos y neuronas del SNC; porejemplo en el PPN (núcleo pedúnculopontino), que es en parte colinérgico y en parte

glutamatérgico, se ha descrito hasta una pérdida del 40% de las neuronas colinérgicas enpacientes fallecidos con EP.

2.4. Pequeño recuerdo fisiológico (no os agobiéis que no se vio en

clase, es por si queréis leerlo)

La sustancia negra mesencefálica y el cuerpo estriado forman parte del sistema deganglios de la base, que se encarga fundamentalmente del control motor, aunque tambiéntiene funciones cognitivas y emocionales. Esto explica las alteraciones motoras de la EP,

que en fases finales se acompañan de alteraciones cognitivas. (Para más detalles, unaanimación:http://www.sci.sdsu.edu/multimedia/basalgang/ ).



En las imágenes superiores se muestra un esquema del circuito de los ganglios de la base con sus correspondientesneurotransmisores en condiciones normales (ARRIBA) y en la EP (ABAJO); GPe: segmento externo del Globus pallidus,GPi: segmento interno del Globus pallidus, SNc: sustancia negra pars compacta, SNr: sustancia negra pars reticular, STN:núcleo subtalámico, SP: sustancia P, PPN: núcleo pedúnculopontino.

El estriado está formado por putamen, accumbens y caudado; sin embargo, elputamen es la porción del estriado que participa en el circuito motor de los ganglios de labase. En este circuito esquelomotor existen dos vías: una directa (direct pathway) y unaindirecta (indirect pathway). Como puede verse en la figura de arriba, la acción de ladopamina liberada por la SNc en el estriado produce la liberación de encefalina (Enk) yGABA en las células estriadas. La acción de la dopamina sobre el estriado activa lapuesta en marcha de la vía directa, e inhibe la vía indirecta. La vía directa conecta el

estriado con el segmento interno del Globus pallidus (GPi) y la sustancia negra parsreticulata (SNr), inhibiéndolos. Estos núcleos proyectan al tálamo y lo inhiben, el cual a suvez proyecta a corteza y la estimula. Por tanto, lavía directa estimula al tálamo , ya queinhibe a las estructuras (GPi/SNr) que lo inhiben. La vía indirecta conecta el estriado conel segmento externo del Globus pallidus (GPe), y más tarde con el núcleo subtalámico;ambas conexiones son inhibitorias. El SNT manda una proyección estimuladora alGPi/SNr. Por tanto, lavía indirecta inhibe al tálamo . Además, existe una proyecciónexcitatoria de la corteza al núcleo subtalámico. El núcleo pedúnculo-pontino constituye el



componente más caudal de este circuito, y parece ser el encargado de conectar elsistema de ganglios de la base con centros motores del bulbo, protuberancia y la médula

espinal; por tanto, este núcleo recibe información relacionada con el control postural delos ganglios de la base y modula los centros motores, controlando así la locomoción.

Este equilibrio se ve alterado en la EP; por una parte, la disminución de dopaminaen el estriado disminuye la inhibición de lavía indirecta, que por tanto estáhiperestimulada (a ésto podría contribuir la estimulación de dicha vía por interneuronascolinérgicas del estriado), y aumenta la inhibición sobre el GPe. Ésto hace que haya unahiperfunción del STN, que a su vez estimula al GPi/SNr. Estos núcleos al verseestimulados aumentan su inhibición sobre el tálamo, que al no estimular la corteza

determina la reducción del movimiento (bradicinesia e hipocinesia). Por otra parte, ladisminución de dopamina en el estriado disminuye la activación de la vía directa, lo quefavorece aún más la estimulación de GPi/SNr. Además, el núcleo pedúnculo-pontino se veanormalmente inhibido, lo que contribuye a diversas manifestaciones clínicas, como lostrastornos de la marcha.

2.5. Patogenia de la EP

Aunque no se conocen con exactitud los mecanismos por los cuales se produce ladestrucción de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra mesencefálica, existenmúltiples teorías:

- Estrés oxidativo: la mayor fuente de radicales libres del organismo seobtiene del metabolismo de las aminas, como la dopamina. En laenfermedad de Parkinson, al aumento del metabolismo de dopamina porlas células dopaminérgicas, se suma el aporte adicional de L-dopa por eltratamiento, por lo que el estrés oxidativo está muy aumentado.

- Excitotoxicidad por glutamato: el glutamato estimula la sustancia negrapars compacta desde el núcleo subtalámico (ver esquema), y tiene accióntóxica por la propia excitación neuronal.

- Disfunción primaria mitocondrial de la cadena respiratoria, que favoreceríala producción de radicales libres y dificultaría la obtención de energía porparte de la neurona.

- Alteración primitiva de las células gliales, que actúan como células desostén de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra parscompacta.



- Apoptosis: es la causa menos importante de degeneración neuronal en laenfermedad.

2.6. Clínica de la EP

La clínica, en general, es superponible al resto de Parkinsonismos, con algunasexcepciones que se verán más adelante. Os recomiendo que veáis los vídeos de estapágina web, sólo necesitáis tener Quick Time; son muy buenos, y aunque vienenexplicados en inglés se entienden bien:http://medweb.bham.ac.uk/http/depts/clin_neuro/teaching/tutorials/parkinsons/parkinsons2.html

2.6.1. Síntomas motores (son los que dan el diagnóstico)Es una enfermedad en la cual existe un inicio y progresión graduales de:

- Temblor de reposo : es la forma de inicio más frecuente (más del 70%).Suele afectar a la mano, y característicamente es asimétrico; por tanto,aunque la afectación sea bilateral, siempre suele haber un hemicuerpo másafectado que otro. Es un temblor que típicamente se define como de“contar monedas”. Más raramente puede comenzar por un pie. Enocasiones, el temblor puede tener un componente de actitud (aparece al

mantener una determinada postura) y/o de intención (aparece al hacer unadeterminada acción), pero lo habitual es que desaparezca al ir a realizaruna acción. El temblor no es indispensable para el diagnóstico de la EP,pero su ausencia debe hacer pensar en otros diagnósticos.

- Rigidez: Es un aumento de la resistencia a la movilización pasiva de lasarticulaciones, que se evidencia con:

o Rigidez en rueda dentada: al movilizar las articulaciones delenfermo, sobre todo a nivel de la muñeca, se siente una rigidez en

sacudidas, muy característica (si alguien no lo entiende, que me lopregunte en clase y se lo explico en un momento).

o Rigidez en tubería de plomo: aumento del tono muscular que da almiembro la sensación de una “tubería de plomo” ante unmovimiento pasivo.

o Signo de Froment: la rigidez de una extremidad aumenta al realizarun movimiento activo o voluntario con la extremidad contralateral.



- Hipocinesia, bradicinesia, acinesia : son conceptos complementarios quehacen referencia a la pobreza, lentitud o ausencia de movimientos

normales espontáneos en los pacientes con EP.o Hipocinesia: es la falta o reducción en los movimientos

espontáneos. El paciente encuentra dificultades para que losmúsculos trabajen de forma conjunta y coordinada. Por eso vestirse,abrocharse los botones o lavarse los dientes les resulta complicado.La hipocinesia afecta especialmente a la cara y a los movimientosde las extremidades. Este síntoma se hace evidente al caminar; elpaciente bracea menos, sobre todo en el lado afectado, y le falta el

cortejo de movimientos que se realiza habitualmente al andar.Además pierde la mímica facial, pestañea menos y poco a pocoadopta una cara inexpresiva, como una máscara de cera.

o Bradicinesia: es la lentitud al realizar un movimiento voluntario. Unpaciente con enfermedad de Parkinson tarda más tiempo de lohabitual en levantarse de un sillón o simplemente mover una mano.

- Trastornos posturales : el paciente tiende a inclinarse hacia delante, yadopta una postura muy característica encorvada, con la cabeza hacia

abajo y los hombros caídos. La forma de caminar también cambia: aparecedificultad para iniciar la marcha, para girar y para detenerse; es como si elsujeto fuese propulsado por un motor en aceleración y sin frenos. Los piesparecen pegados al suelo (fenómeno de magnetismo).

o Trastornos de la marcha: aparecen en fases avanzadas de laenfermedad. En un individuo sano, los constantes ajustescorporales que se producen al caminar (adelantar un pie, retrasar elotro, balancear los brazos…) se realizan de forma automática. El

paciente con enfermedad de Parkinson debe ejecutar todas estascombinaciones coordinadas de contracciones y relajacionesmusculares de forma casi consciente y meticulosa. Además, seproducen caídas por inestabilidad.

o Festinación: es una tendencia de estos pacientes a acelerarinvoluntariamente la marcha al avanzar con el tronco flexionadohacia delante, como persiguiendo su centro de gravedad.



o Bloqueos motores o congelación (Off): es una forma de hipocinesiaque aparece en formas tardías de la enfermedad. El paciente de

forma súbita es incapaz de moverse y se queda como pegado alsuelo, algo que suele ocurrir al cambiar la superficie por la quecamina (cruzar el umbral de la puerta, bajar o subir un escalón) o alcambiar de dirección. Puede producirse una caída.

- Además, existerespuesta inequívoca al tratamiento conL-dopa.

2.6.2. Síntomas no motores

Cada vez cobran mayor importancia en la EP. A veces son más incapacitantes quelos síntomas motores, pueden coincidir varios en el mismo enfermo, y pueden preceder alas manifestaciones motoras de la enfermedad en años (por ejemplo, la depresión).Podemos distinguir entre:

- Alteraciones cognitivas:demencia ; un 30-40% de los pacientes con EP lapresentan, y aparece en fases evolucionadas.

- Alteraciones anímicas: depresión o hipoosmia, ataques de pánico…Suelencoincidir con las fluctuaciones motoras secundarias al tratamiento médico.

- Alteraciones psiquiátricas: suelen ser secundarias a los fármacos, pero nosiempre

- Alteraciones del sueño: insomnio, alteraciones fase REM…- Alteraciones autonómicas : son muy frecuentes, sobre todo

gastrointestinales (estreñimiento), y cardiovasculares (hipotensiónortostática), aunque también pueden ser urinarias, etc. Pueden deberse ala propia enfermedad o a los fármacos, y suelen darse en fases finales dela enfermedad.

- Alteraciones sensitivas: dolor, parestesias…Por ejemplo, podrían debutarcon un hombro doloroso.

2.7. “Alarmas” en el diagnóstico de la EP

Estos signos nos ayudan al diagnóstico diferencial, ya que su presencia implicaque probablemente el cuadrono sea una EP (se estima que entre un 20 y un 25% depacientes con síntomas parkinsonianos no tienen EP):

- Simetría- Ausencia de temblor de reposo (sólo el 2% de los EP no tienen temblor de

reposo)



y sólo el 3% en Parkinson que se inicia entre los 30 y los 45 años. Laherencia es autosómica recesiva.

- PARK 8: codifica la proteína dardarina. Es relativamente frecuente enEspaña, sobre todo en País Vasco y Navarra.

2.9. Tratamiento de la EP

El tratamiento puede hacerse a tres niveles:- Neuroprotector: actualmente no ha podido demostrarse su eficacia, aunque

se han hecho varios ensayos clínicos.- Sintomático: es el fundamental (L-dopa)- Quirúrgico: se realiza en enfermos seleccionados.

2.9.1. Tratamiento neuroprotector

- Inhibidores de la MAO-B: la MAO-B es una enzima que metaboliza ladopamina sináptica, acumulándola en forma de ácido homovalínico. Portanto, su inhibición aumentará la disponibilidad de dopamina en la sinapsis,y los niveles de la misma en el estriado.

o Selegilinao Rasagilina

- Coenzima Q10.- Antagonistas de glutamato.- Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)- Agonistas dopaminérgicos: porque la L-dopa al metabolizarse genera

radicales libres; en vez de ella, se podrían administrar agonistasdopaminérgicos. Sin embargo, hoy día no se ha descubierto ningúnagonista que supere el efecto sintomático de la L-dopa.

2.9.2. Tratamiento sintomático

- Anticolinérgicos: actualmente no se utilizan debido a sus efectossecundarios y a su escasa acción. En la enfermedad de Parkinson hay unaalteración del balance dopamina/acetilcolina en el estriado, existiendo unexceso de acetilcolina. Se ha visto que la administración de anticolinérgicosmejora fundamentalmente el temblor en reposo.

- Amantadina: este fármaco es un antigripal, que casualmente se descubrióque mejoraba los síntomas en enfermos de Parkinson. Se usa sobre todopara tratar las discinesias producidas por la L-dopa, pues es el único



fármaco que las mejora. Aunque es un fármaco de segunda línea, tieneuna serie de propiedades que explican su eficacia en esta enfermedad:

o Estimula la liberación de DA endógena.o Bloquea la recaptación de DA.o Propiedades anticolinérgicas, lo cual contribuiría a equilibrar la

relación dopamina/acetilcolina en el estriado.o Propiedades antiglutamatérgicas, por las que podría ser

neuroprotectora.- Inhibidores de la COMT(catecol ortometil transferasa): la Catecol-O-metil-

transferasa (COMT) es una enzima presente en plasma y SNC que

descompone tanto la dopamina como la Levodopa en dos compuestosinactivos. Los inhibidores de la COMT prolongan el efecto beneficioso de laLevodopa al evitar que la enzima COMT la destruya. Los inhibidores de laCOMT (entacapone y tolcapone) bloquean la enzima plasmática, inhibiendoel metabolismo periférico de la levodopa, por lo que aumentan la vidamedia en el plasma de la Levodopa, cuya consecuencia es un aumento dela concentración de Levodopa y dopamina en el cerebro. Además, eltolcapone bloquea la metabolización central de la L-dopa, aumentando sus

niveles en SNC. Tolcapone fue retirado del mercado en numerosos países,incluyendo España, por producir algunos casos de toxicidad hepáticagrave; no se ha informado de este efecto con el Entacapone, por lo que seusa este último.

- L-dopa: Es el fármaco más eficaz, y la respuesta al tratamiento seconsidera casi diagnóstica. Siempre debe asociarse a un inhibidor de ladopa descarboxilasa periférica (DDP), como carbidopa o benserazida. LaDDP es la enzima que transforma L-dopa en dopamina; lo ideal es que esta

transformación ocurra en SNC, ya que la dopamina tiene una vida mediamuy corta, y si ocurre en plasma, apenas llegará al SNC. Estos fármacospermiten usar dosis más bajas de L-dopa. Generalmente en el tratamientodel Parkinson se utilizaL-dopa + IDDP + entacapone (que aumenta ladisponibilidad de la dopamina en plasma).Los efectos adversos más importantes son náuseas y vómitos, hipotensiónortostática (al inicio del tratamiento), sedación y discinesias de tipo coreico(ambos en fases más avanzadas de tratamiento). Tras 3-5 años de



tratamiento, un 50-60% presentan discinesia, y el porcentaje sube al 100%a los 10 años de tratamiento.

- Agonistas dopaminérgicos : los agonistas dopaminérgicos tienen dosventajas fundamentales sobre la L-dopa; en primer lugar, no producenradicales libres, mientras que la L-dopa los produce para transformarse endopamina; y en segundo lugar, tienen una vida media larga, con una acciónmás continua, a diferencia de la L-dopa, cuya vida media es corta. Sinembargo, son menos eficaces que la L-dopa. Los tipos de agonistas dopaminérgicos son los no ergóticos (pramipexol yropinirol), los ergóticos (cabergolina y pergolida) y la apomorfina. Los más

utilizados son losno ergóticos , ya que los ergóticos se han asociado ariesgo de fibrosis de válvulas cardíacas y serosas, con efecto dosisdependiente.La apomorfina se administra por vía subcutánea, y se usa sobre todo en larecuperación de un paciente de Parkinson en “OFF”, pues tiene un efectorápido y corto.Los efectos secundarios son similares a los de la L-dopa, pero existenmenor incidencia de complicaciones motoras, y mayor de alteraciones

psiquiátricas, sueño e hipotensión ortostática.2.9.3. ¿QUÉ FARMACO ELEGIR?

- Alinicio, utilizar fármacos menos potentes, como selegilina, rasagilina yamantadina (sobre todo selegilina y rasagilina, por su papelneuroprotector).

- En jóvenes preferiblemente iniciar tratamiento sintomático conagonistas ,ya que a pesar de ser menos potentes tienen menor incidencia decomplicaciones motoras. Una vez que éstos no sean suficientes, seadministrará L-dopa.

- En ancianos es más frecuente la demencia; por ello se iniciará tratamientocon L-dopa, y se usarán los agonistas con precaución.

2.10. Complicaciones motoras en la evolución de la EP

- Deterioro fin de dosis : en las primeras fases del tratamiento, la mejoríamotora es completa con una sola toma de L-dopa, permaneciendo elpaciente asintomático. Sin embargo, conforme pasa el tiempo son



necesarias varias tomas, y 1-2 horas antes de la nueva toma aparecensíntomas parkinsonianos; a este fenómeno se le llama deterioro fin de

dosis. Su tratamiento consiste en aumentar la frecuencia de tomas, utilizarL-dopa de liberación retardada, asociar ICOMT y agonistasdopaminérgicos.

- Fenómenos on-off : variaciones impredecibles de los síntomasparkinsonianos. Tras muchos años de enfermedad los mecanismoscerebrales se han deteriorado tanto que no puede gestionar bien lacantidad de levodopa que se suministra, y hay periodos de tiempo en losque hay exceso y el paciente realiza movimientos involuntarios, y otros en

los que es escasa y el paciente está parkinsoniano.- On diferidos- Fallo de dosis : no existe ningún beneficio con el tratamiento.- Off relacionados con ingesta proteica: los aminoácidos compiten con la L-

dopa para atravesar la barrera hematoencefálica.- Discinesias de pico de dosis : el enfermo recupera la movilidad con la

dosis de L-dopa; sin embargo, esa movilidad es anómala, por lo que no lees útil y puede ser incluso invalidante; por ejemplo, pueden aparecer

movimientos coreicos (corea de beneficio). La discinesia se debe a lospicos plasmáticos de L-dopa. El objetivo de su tratamiento es por tantoeliminar esos picos plasmáticos, reduciendo la dosis de L-dopa de lastomas y aumentando la frecuencia de las mismas. Además, puedenasociarse agonistas para poder reducir la dosis de L-dopa. Si a pesar deesto persiste, probar con la amantadina.

- Distonía Off (matutina)- Discinesias bifásicas : movimientos anormales que preceden y suceden a

la mejoría motora por la L-dopa.2.11. Complicaciones tardías en la enfermedad de Parkinson

- Fenómenos de congelamiento (Off)- Alteración progresiva de la marcha y caídas- Disartria y disfagia- Deterioro cognitivo- Alteraciones autonómicas



2.12. Tratamiento quirúrgico

- Etapas moderadas y/o avanzadas.

- Respuesta motora fluctuante (fenómenos On-Off)- Discinesias invalidantes.- Síntomas resistentes a la L-dopa.

El tratamiento consiste en la colocación de unos electrodos bilaterales en el núcleosubtalámico. El objetivo es inhibir dicho núcleo, pues su hiperactividad está implicada enla patogenia de la enfermedad. Los resultados de la cirugía son bastante esperanzadores,pues existe:

- Mejoría de la situación motora en fase Off.

- Mejoría de la situación motora en fase On.- Reducción de la dosis total de L-dopa.- Mejoría de las discinesias.- Sin embargo, no mejora los síntomas resistentes a L-dopa (son síntomas

resistentes a L-DOPA los síntomas axiales como la disartria, la disfagia o lahipotonía y las alteraciones de la marcha).

3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS PARKINSONISMOS- Enfermedad de Parkinson idiopática- Temblor esencial- Degeneraciones multisistémicas (Parkinson-plus):

o Parálisis supranuclear progresivao Atrofia multisistémica: AMS-P, AMS-C, AMS-Ao Degeneración corticobasal

- Parkinsonismos heredodegenerativos:o Distonía sensible a L-dopao Enfermedad de Wilsono Enfermedad de Huntingtono Enfermedad de Hallervorden-Spatz

- Parkinsonismos secundarios:o Infeccioso: postencefalitis por SIDA, PEES (panencefalitis

esclerosante subaguda), ECJ (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob).



o Fármacos : bloqueantes de R de dopamina, AMD, litio, flunaricina(sobre todo fármacos para el tratamiento de la esquizofrenia, el

mareo, etc.).o Toxinas: MPTP, Co, Mn, metanol, etanol …o Vascular: multiinfarto, Binswangero Traumatismos: encefalopatía pugilísticao Otros: HPN, tumor …

Las formas más frecuentes de Parkinsonismo son las subrayadas en negrita.

4. PARKINSONISMO INDUCIDO POR FARMACOSPosiblemente es la segunda causa de Parkinsonismo. Existen una serie de

factores de riesgo que predisponen a la aparición de Parkinsonismo tras la ingesta de unfármaco:

- Mayor edad- Sexo femenino- Fármaco: algunos fármacos son más favorecedores que otros- Mayor dosis y tiempo de uso.- Presencia previa de temblor o parkinsonismo.

La clínica es superponible a la de la EP, aunque suele ser más bien simétrica yprogresar poco, de inicio subagudo, y acompañarse de temblor intencional asociado y/odiscinesias periorales (masticación, etc.).

Aunque en general mejora tras la retirada del fármaco causal (puede tardar hasta18 meses), en ocasiones no es así. Esto se debe a que a veces la administración de unfármaco puede desencadenar la manifestación de una EP que hasta entonces erasubclínica, desenmascarándola.

5. TEMBLOR ESENCIALEs una enfermedad monosintomática caracterizada por temblor postural e

intencional de manos, brazos y menos frecuentemente de cabeza, lengua y voz.Afecta más a hombres, y aumenta con la edad (5% en >60a). Frecuentemente es

familiar, y mejora con el alcohol. Aunque está en el diagnóstico diferencial de laenfermedad de Parkinson, no debería plantear problemas de diferenciación con la misma;



sin embargo, es habitual que se remita al paciente a la consulta del neurólogo paradescartar EP.

Se trata con primidona y/o propranolol, y en casos excepcionales con ECP(estimulación cerebral profunda) talámica.

6. OTROS TEMBLORES- Temblor de la escritura: es un temblor actividad-específico, que aparece

solamente cuando el paciente escribe.- Temblor neuropático: es una manifestación poco frecuente de neuropatía

periférica.- Temblor ortostático: aparece en bipedestación- Temblor cerebeloso: temblor de intención, uni o bilateral de baja frecuencia,

postural, que desaparece durante el reposo. A diferencia del tembloresencial, en el temblor cerebeloso se da una mayor desestabilización alllegar al final del movimiento dirigido. Se debe a lesión del cerebelo o desus vías de conexión. Entre las etiologías más frecuentes está la esclerosismúltiple, que afecta a las vías cerebelosas.

- Temblor rúbrico: combinación de temblor de reposo e intencional, porlesión de tronco, diencéfalo, cerebelo o talámica.

- Temblor/mioclono palatino: contracciones rítmicas del paladar blando.

7. PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA (PSP)Es una enfermedad poco frecuente, pero supone el 1% de los parkinsonismos.Suele debutar entre la 6ª y 7ª décadas, y su forma de inicio más frecuente son los

trastornos de la marcha y las caídas (recordemos que en el Parkinson esas alteracionesson tardías, mientras que en la PSP aparecen al inicio).

El cuadro clínico es de un trastorno motor rígido-acinético y simétrico, con rigidezaxial prominente y sin temblor (en el Parkinson la rigidez es de predominio apendicular (esdecir, de los miembros) y hay temblor). Además presentan:

- Parálisis seudobulbar, con disartria espástica y disfagia.- Distonía axial tipo retrocollis (rigidez de columna y cuello, con desviación

de la cabeza hacia atrás)- Blefaroespasmo y apraxia de la apertura palpebral.



- Síntomas frontales:o Alteración de las funciones ejecutivas (la ejecución del movimiento

es más lenta, parece que van a cámara lenta).o Perdida de fluidez verbalo Rigidez mental

- La parálisis de la mirada vertical supranuclear da nombre a laenfermedad y es casi patognomónica, pero a veces aparece tardíamente ono aparece. En esta enfermedad está afectada la conexión de la cortezacon los núcleos oculomotores; por tanto, el paciente no puede mover losojos voluntariamente, pero sí existen movimientos oculares acompañando

a movimientos pasivos de la cabeza.Por todo lo anterior el aspecto facial es típico, con mirada fija y aspecto asustado o

de sorpresa.Es una enfermedad de rápida progresión, en la que la respuesta a la L-dopa es

pobre o nula. Aunque se diagnostica por la clínica, el diagnóstico definitivo se realiza en lanecropsia por la presencia de atrofia con pérdida neuronal, gliosis en GP (Globuspallidus), Sustancia negra, STN (núcleo subtalámico), SGPAC (sustancia grisperiacueductal) con placas neurofibrilares y depósitos extensos de proteína tau (es una

taupatia).

8. DEGENERACIÓN CORTICOBASAL GANGLIÓNICAEs una enfermedad rara.Clínicamente es un parkinsonismo con rigidezmarcadamente asimétrica . La

distonía es también asimétrica, y existen mioclonías y apraxia. Una alteracióncaracterística es la presencia de unmiembro fantasma , que consiste en que un miembrodel paciente no es reconocido como propio, moviéndose de modo autónomo, e incluso

pudiendo interferir con el movimiento del miembro normal. Además existen alteracionessensitivas corticales, y signos cognitivos que van desde la afasia a la demencia.

En la necropsia se observa atrofia cortical (frecuentemente simétrica), pérdidaneuronal, y gliosis con acúmulos de proteína Tau (por tanto, esta enfermedad es tambiénuna taupatía).

Es frecuente que esta enfermedad se solape con otras taupatías:- PSP (parálisis supranuclear progresiva)- DFT (demencia frontotemporal) familiar con Parkinsonismo



La AMS es una enfermedad de rápida progresión, y su tratamiento es sintomático.Tiene mal pronóstico, sucediendo la muerte en menos de 5 años tras el diagnóstico.

El diagnóstico de la AMS se realiza por los siguientes hallazgos:- Denervación del esfínter anal en la EMG- Hiperintensidad de la cara lateral del putamen en la RMN.- Necropsia:

o Pérdida neuronal y gliosis en estriado, Locus coeruleus, núcleopedúnculo-pontino y núcleo de Onuf.

o Inclusiones citoplasmáticas en la glía que contienenα -sinucleína (esuna sinucleinpatía).

10. ENFERMEDAD POR CUERPOS DE LEWY DIFUSOS- Es la segunda causa de demencia primaria progresiva tras la enfermedad

de Alzheimer.- Clínicamente es una demencia progresiva, que cursa con:

o Alteración cognitiva fluctuanteo Alteraciones visuoespaciales y de la atención.o Alucinaciones visuales.o Hipersensibilidad a neurolépticos.o Parkinsonismo tardío y poco evidente.

- AP: presencia de cuerpos de Lewy difusos en corteza y tronco (sustancianegra pars compacta), y acúmulos deα -sinucleína (es una sinucleinpatía).

11. PARKINSONISMO VASCULAR- De un 3-6% de los parkinsonismos pueden tener etiología vascular. Sin

embargo, la relación causa-efecto puede no ser clara.- Clínicamente cursan conparkinsonismo de la mitad inferior :

o Trastorno de la marcha con problemas de inicio y finalización de lamisma.

o Inestabilidad y caídas.o Deterioro cognitivo o demencia.o Afectación de esfínteres.o Pobre respuesta a L-dopa.



12. PARKINSONISMO POSTENCEFALÍTICOHacia la primera guerra mundial se produjo una epidemia de encefalitis letárgica

(1916-1927), y dentro de los 10 años después los individuos que la habían sufridocomenzaron con una serie de manifestaciones:

- Parkinsonismo- Alteraciones del sueño- Crisis oculogiras- Corea-distonía-tics-mioclonías

La etiología es desconocida, aunque se piensa que podría ser vírica.Posteriormente, hubo algunos casos esporádicos.

La clase está corregida enteramente por el profesor.

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Para la gente que importa.FPA.

Recordad... los misterios...

...acaban por resolverse...

No olvidéis lo que puede esconderse

bajo vuestra cama...

No olvidéis a Voltaire.

No olvidéis que “we want to break free”,

ni tampoco a San Pedro...

ni a la Bolita... del árbol de Navidad...

Y sobre todo, no olvidéis nunca lo que sois, porque así os quiero.

Rosa

1-12 trastornos del movimiento parkinsonismos

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