09. patología rinosinusa 2

PATOLOGIA RINOSINUSALPATOLOGIA RINOSINUSAL

Dr. Daniel Alfaro DelgadoDr. Daniel Alfaro DelgadoOtorrinolaringólogoOtorrinolaringólogo

Patología RinosinusalPatología Rinosinusal

Inflamatoria: 1.- Infecciosa: Viral Bacteriana 2.- No Infecciosa

TraumáticaTraumática

Tumoral

MisceláneaMiscelánea: Cuerpos extraños - Desviación Septal Atresia de Coanas


Inflamatoria: 1.- Infecciosa: Viral1.- Infecciosa: Viral

BacterianaBacteriana

2.- No Infecciosa

RINOSINUSITIS

Rinosinusitis:Rinosinusitis: Es una respuesta inflamatoria de las membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los líquidos que están dentro de estas cavidades y/o el hueso subyacente.

Recuerdo anatómico

CAVIDADES PARANASALES

• Senos Frontales• Senos Etmoidales

anteriores y posteriores• Senos Maxilares• Senos Esfenoidales

Senos Maxilares

Senos Etmoidales

Entre la pared lateral de las fosas y la pared medial, o lámina papirácea de la órbita, se encuentran los Senos o Celdillas EtmoidalesSenos o Celdillas Etmoidales que son varias, pequeñas e irregulares en número, tamaño y forma. También existen desde el nacimiento

CAVIDADES PARANASALES

Las Cavidades o Senos Paranasales son varias.

Los Senos MaxilaresLos Senos Maxilares, uno a cada lado de las fosas nasales, se relacionan con la fosa hacia medial, con el piso de la órbita hacia cefálico y con la cavidad bucal hacia caudal. Están presentes desde el nacimiento.

Senos Etmoidales

Senos Frontales

Los Senos FrontalesLos Senos Frontales también son dos, uno a cada lado, de forma irregular, tamaño variable.

Se desarrollan a contar de los seis años de edad y se relacionan anatómicamente con el techo de la órbita y con la fosa anterior de la cavidad craneana.

Senos Frontales

Senos Esfenoidales

Los Senos EsfenoidalesLos Senos Esfenoidales se encuentran en el cuerpo del esfenoides y son dos, uno a cada lado, en íntima relación con la silla turca.

Se hacen evidentes a los cinco años después del nacimiento y alcanzan su total desarrollo alrededor de los doce años.

Senos Esfenoidales

RINOSINUSITIS

La Academia Americana de Otorrinolaringología

creó un grupo de trabajo para llegar a un consenso

respecto a definiciones, diagnóstico y manejo

de esta patología.

RinosinusitisRinosinusitis Es el término correcto a utilizar,

puesto que la patología no se limita solamente a una determinada cavidad nasal, extendiéndose además a la mucosa de la nariz.

RinosinusitisRinosinusitis

Fundamentos AnatómicosFundamentos Anatómicos

Macroscópicos - Histológicos


Fundamentos FisiológicosFundamentos Fisiológicos


Fundamentos ClínicosFundamentos Clínicos

MaxilarMaxilar:: Odontalgia, dolor de mejilla.

EtmoidalEtmoidal:: Dolor ángulo interno del ojoCefalea Periocular.

FrontalFrontal:: Cefalea Frontal.

EsfenoidalEsfenoidal:: Cefalea región Occipital.

¿Resfrío o Rinosinusitis?

• Hay que precisar si se trata de un resfrío o una Rinosinusitis.

• Gwalteney (1994) realizo estudio con T.A.C. deC.P.N. en pacientes adultos con resfrío entre 48-96 horas de evolución.

• 87% de los pacientes tenían compromiso de las cavidades paranasales.

• Después del 7º día desaparecen los síntomas con una

disminución significativa de los signos radiológicos.

• Adultos 2%

Niños 10 %

Pueden presentar una sobre infección bacteriana

Pensar en sobre infección bacteriana cuando hay Pensar en sobre infección bacteriana cuando hay empeoramiento de los síntomas después de 7 días de empeoramiento de los síntomas después de 7 días de evolución.evolución.

ClasificaciónClasificación

1.-1.- Criterio AnatómicoCriterio Anatómico

2.- Criterio de Evolución en el tiempo2.- Criterio de Evolución en el tiempo

3.- Criterio Etiológico3.- Criterio Etiológico

Criterio Anatómico

Identificar cual es el Seno comprometido: Sinusitis Maxilar, Etmoidal, Frontal o Esfenoidal

Pansinusitis:Pansinusitis: Cuando están comprometidos todos los Senos

Criterio de Evolución

Las Rinosinusitis se clasifican de acuerdo a la presencia y duración de los síntomas.

1.Rinosinusitis Aguda: Evolución menor a cuatro semanas.

2.Rinosinusitis Subaguda: Dura entre cuatro y doce semanas.

3.Rinosinusitis Crónica: Aquella que dura mas de 12 semanas.

Últimamente la Academia Americana de O.R.L. Agregó 2 clasificaciones

1. Rinosinusitis Aguda Recurrente: Cuatro o mas episodios al año, cada episodio dura menos de 10 días, presenta resolución completa, clínica y radiológica.

2. Exacerbaciones aguda de la Rinosinusitis Crónica

Criterio Etiológico

Identifica la causa causa que genera la enfermedad: Rinosinusitis Bacteriana, Fúngica, Alérgica, Odontogénica, etc.

Diagnóstico de Rinosinusitis

Para formular el diagnóstico hay que tener presente :

Criterios Mayores Criterios Mayores

Criterios MenoresCriterios Menores

Criterios Mayores

• Obstrucción NasalObstrucción Nasal

• Congestión FacialCongestión Facial

• Algia FacialAlgia Facial

• Rinorrea Anterior PurulentaRinorrea Anterior Purulenta

• Descarga Posterior PurulentaDescarga Posterior Purulenta

• HiposmiaHiposmia

Criterios Menores

• CefaleaCefalea

• HalitosisHalitosis

• TosTos

• FiebreFiebre

• DecaimientoDecaimiento

• OtalgiaOtalgia

• Dolor DentalDolor Dental

Diagnóstico

El diagnóstico de Rinosinusitis se basa en la presencia de 2 o más criterios mayores2 o más criterios mayores

o

1 criterio mayor y 2 menores.1 criterio mayor y 2 menores.

La visualización de Pus desde el Meato Medio es un signo significativo.

Histopatología

Rinosinusitis AgudaRinosinusitis Aguda: Se caracteriza por ser un proceso exudativo asociado a necrosis, hemorragias con predominio de Neutrófilos.

Rinosinusitis Crónica:Rinosinusitis Crónica: Es predominantemente un proceso proliferativo que está asociado con una fibrosis de la lámina propia, en que predomina los linfocitos, monocitos, macrófagos, células plasmáticas y eosinófilos con cambios en el hueso.

Tener presente

1.-Factores del Huésped

2.-Factores Ambientales

Factores del Huésped

1.-1.- Anormalidades AnatómicasAnormalidades Anatómicas; masas, tumores o pólipos, que obstruyan el drenaje.

Celdillas de Haller, desviación septal, que obstruye la zona del infundíbulo, concha bulosa etc.

2.-2.- Condiciones GenéticasCondiciones Genéticas (fibrosis quística, síndrome de cilio inmóvil).

3.- Presencia de Alergia.3.- Presencia de Alergia.

4.- Alteraciones Inmunológicas.4.- Alteraciones Inmunológicas.

5.- Enfermedades Metabólicas.5.- Enfermedades Metabólicas.

6.- Patología Odontológica.6.- Patología Odontológica.

Factores Ambientales

1.-1.- Agentes Infecciosos.Agentes Infecciosos.

2.- Traumatismos.2.- Traumatismos.

3.- Cuerpos Extraños.3.- Cuerpos Extraños.

4.- Baños en aguas contaminadas.4.- Baños en aguas contaminadas.

5.- Sustancias Irritantes (tabaco produce 5.- Sustancias Irritantes (tabaco produce enlentecimiento del transporte mucociliar).enlentecimiento del transporte mucociliar).

6.- Baja temperatura.6.- Baja temperatura.

7.- Iatrogénicas.7.- Iatrogénicas.

Rinosinusitis AgudaRinosinusitis Aguda

Rinosinusitis Aguda

• Cuadro precedido generalmente de una infección viral.

• La inflamación aguda genera una obstrucción en la zona de drenaje de las cavidades Paranasales.

• La obstrucción favorece la sobreinfección bacteriana.

• El acumulo de células inflamatorias van a determinar mas daño sobre la mucosa y transporte mucociliar.

Obstrucción del Ostium

Hipoxia

Vasodilatación Disfunción Ciliar

Trasudado

Retención de Secreciones

Microbiología

• Gérmenes causales mas frecuentes Bacterias mas frecuentes Bacterias Aeróbicas.Aeróbicas.

• 90% de los cultivos un solo germen

10% de los cultivos mixtos

NeumococoNeumococo

H. InfluenzaeH. Influenzae

Son los Gérmenes mas frecuentes.

Moraxella CatarrhalisMoraxella Catarrhalis ocupa tercera frecuencia.

En niños mayor participación.

Anaerobios (4-6%) tenerlos presente en las Rinosinusitis de origen dentario.

• Correlación entre cultivo nasal y sinusal es mala.

• Toma de muestra confiable:Toma de muestra confiable: La punción directa de la Cavidad Maxilar o tomar una muestra del Meato Medio.

Examen Nasal

La Mucosa suele estar enrojecida con secreción

Purulenta.

Endoscopía Nasal

• Es útil para realizar Examen Endonasal, puesto que permite visualizar toda la fosa nasal hasta la Coana.

• Se evalúa la Anatomía, el Complejo Osteomeatal, el aspecto de la Mucosa nasal, la presencia de masas patológicas.

• Analiza la Trompa de Eustaquio.

• Permite además tomar muestras de secreción del Meato Medio.

• Orienta hacia los Senos comprometidos.

Endoscopía Nasal

Elementos de Apoyo DiagnósticoImagenología

1.1. Radiografía simple de C.P.N.Radiografía simple de C.P.N.

Tiene un uso limitado, con una baja sensibilidad, lo que significa que confirma, pero no descarta el diagnóstico.

Se consideran hallazgos positivos de una Rinosinusitis:

- Engrosamiento mucoso mayor de 6 mm.

- Opacificación completa del seno comprometido

- Presencia de nivel hidroaéreo.

Elementos de Apoyo DiagnósticoImagenología

2.-2.- T.A.C. de cavidades paranasalesT.A.C. de cavidades paranasales

Proporciona mucha información puesto que nos revela detalles anatómicos de las cavidades afectadas.

Tratamiento

En la Rinosinusitis Aguda el tratamiento es En la Rinosinusitis Aguda el tratamiento es fundamentalmente Médico.fundamentalmente Médico.

Objetivos del tratamiento:

- Controlar la infección

- Reducir el edema del tejido

- Facilitar el drenaje

- Mantener la permeabilidad del ostium

- Detener el ciclo hacía la Rinosinusitis Crónica.

Antibióticos

Duración del tratamiento de 10 a 14 días.

• Amoxicilina Antimicrobiano de elección.Niños 80 mgs./Kg./día.Adultos 750 mgs. c/8 horas.

• Antimicrobiano de 2º líneaAmoxicilina + Ácido Clavulánico o Cefuroximo.

Descongestionantes Orales

En el caso de pacientes muy congestionados.

Se pueden usar asociados a un antialérgico si

existen antecedentes atópicos.

RINOSINUSITIS CRONICARINOSINUSITIS CRONICA

Rinosinusitis Crónica

• Se define como la persistencia de síntomas durante mas de 12 semanas.

• Existen alteraciones persistentes en el T.A.C. a pesar del tratamiento médico.

• Existe una inflamación crónica de la mucosa Rinosinusal.

• Constituye la complicación mas común de la Rinosinusitis Aguda.

Dr. Messerklinger

1. Redescubrió la compleja anatomía de la pared lateral nasal.

2. Formuló importantes conceptos en el estudio de la fisiología mucociliar

Complejo OsteomeatalComplejo Osteomeatal

• Meato Medio• Proceso Uncinado• Hiato Semilunar• Infundíbulo• Ostium del Seno

Maxilar• Bulla Etmoidal• Agger Nasi

Fisiopatología

• Actualmente se ha visto que el hecho mas importante en la Rinosinusitis Crónica es elRinosinusitis Crónica es el fenómeno inflamatorio de la mucosa sinusal.fenómeno inflamatorio de la mucosa sinusal.

• La clave de la persistencia de la La clave de la persistencia de la sintomatología se ubica en la zona llamada sintomatología se ubica en la zona llamada ComplejoComplejo OsteomeatalOsteomeatal, que es el lugar por , que es el lugar por donde drenan en el meato medio, los senos donde drenan en el meato medio, los senos frontales, maxilares y etmoidales anterioresfrontales, maxilares y etmoidales anteriores

La inflamación del Ostium de drenaje produce una obstrucción, un estancamiento de las secreciones dentro del seno y un crecimiento bacteriano, lo cual intensifica la inflamación, traduciéndose en una mayor dificultad de drenaje y ventilación de las cavidades afectadas

Inflamación Ostium

Crecimiento Obstrucción Bacteriano

Estancamiento Secreciones

Mala ventilación de C.P.N

Métodos de Apoyo DiagnósticoImagenología

• Rx simple de C.P.N. no se recomiendano se recomienda en los casos de Rinosinusitis Crónica.

• T.A.C. de cavidades paranasales. El mejor T.A.C. de cavidades paranasales. El mejor examen: ( cortes coronales y axiales.)examen: ( cortes coronales y axiales.)

El corte coronal fino nos permite visualizar el Complejo Osteomeatal.

Endoscopía Nasal

En la Endoscopía nasal (rígida y flexible) se Evalúa:

- El estado de la mucosa.

- El compromiso unilateral o bilateral de la enfermedad.

El aspecto de los Cornetes y Meatos.

La presencia de Secreción Purulenta.

Visualización de masas endonasales (pólipos ,quistes, adenoides ).

Tener presenteTener presente

1.-1.-EndoscopíaNasalEndoscopíaNasal

2.-2.-T.A.C. de C.P.NT.A.C. de C.P.N..Es la “Regla de oro” para Es la “Regla de oro” para

el diagnóstico de el diagnóstico de

Rinosinusitis CrónicaRinosinusitis Crónica.

Microbiología

• Los hallazgos son similares a los Gérmenes de la Rinosinusitis Aguda.

• Existe una gran cantidad de Anaeróbios implicados.

• De acuerdo a estudios recientes de la clínica Mayo, los hongos estarían jugando un rol los hongos estarían jugando un rol protagónico en la Rinosinusitis Crónica.protagónico en la Rinosinusitis Crónica.

Rinosinusitis por Hongos

Rinosinusitis Fúngica Invasiva: Corresponden a las formas con invasión de la mucosa y/o del hueso.

Son agresivas desde un punto de vista clínico y radiológico.

Se desarrollan en general en pacientes inmunodeprimidos.

Rinosinusitis Fúngicas No Invasiva: Se desarrollan en pacientes Inmunocompetentes.

Existen 2 entidades clínicas:

a) Micetoma o Bola Fúngica

b) Rinosinusitis Fúngica Alérgica.

Rinosinusitis en el niño

• Se confunde con otros diagnósticos o no se

diagnostica.

• Rinorrea, obstrucción nasal y tos persistenteRinorrea, obstrucción nasal y tos persistente Pensar en Rinosinusitis.

• Es causa frecuente de exacerbación de cuadros asmáticos.

• Estrecha relación entre Alergia y Rinosinusitis.

• Descartar Cuerpo Extraño

•Adenoides Hipertróficos: Contribuyen a la mantención de síntomas Rinosinusales.

• Rinosinusitis Crónica: Puede ser una manifestación de inmunodeficiencia.

• Rinosinusitis en el niño: Evitar exposición a irritantes ambientales y humo de cigarrillo.

Tratamiento de la Rinosinusitis Crónica

El tratamiento es:

Médico y/ o Quirúrgico

MedicamentosMedicamentos

1.1. AntimicrobianosAntimicrobianos:: De amplio espectro mínimo 3 semanas de duración.

Se utiliza de preferencia Amoxicilina + Ácido Clavulánico, Cefuroximo, Quinolona (Levofloxacino) Clindamicina.

2.2. Descongestionantes Orales:Descongestionantes Orales: Acción contradictoria. Por un lado ayudan a mantener la permeabilidad del ostium, facilitando la ventilación y drenaje del seno. Por otro lado la vasoconstricción disminuye el movimiento ciliar.

3.3. DescongestionantesDescongestionantes Tópicos:Tópicos: Usarlos con precaución por pocos días, solo cuando la sintomatología es muy severa.

3.3. Corticoides:Corticoides: Por ser la Rinosinusitis Crónica un fenómeno inflamatorio de la mucosa sinusal, los corticoides tienen un papel importante en el tratamiento.

Corticoides Orales: Reducen la inflamación y el edema.

Corticoides Tópicos Intranasales:Corticoides Tópicos Intranasales: Disminuyen la inflamación y edema de la mucosa nasosinusal, actuando en el complejo osteomeatal. Ej. Mometasona, Fluticasona, Budesonida.

5. AntialérgicosAntialérgicos:: En los casos que la rinitis alérgica sea la patología de base.

TratamientoTratamiento QuirúrgicoQuirúrgico

• Ha logrado un notable avance en los últimos años gracias a las ópticas, instrumental apropiado, fuentes de iluminación, cámaras y monitores.

• Se realiza la Cirugía Endoscópica Funcional Cirugía Endoscópica Funcional de los Senos Paranasales.de los Senos Paranasales.

• Los objetivos de la Cirugía Endoscópica Funcional son:

1- Recuperar la Fisiología Nasal.

2- Desobstruir el Ostium de drenaje. Ampliar el Ostium.

3- Mejorar la Ventilación de los Senos.

4- Recuperar la Mucosa Enferma.

Tratamiento de InfeccionesPor Hongos

Todas las formas de Rinosinusitis Fúngica

requieren tratamiento Quirúrgico.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

DE LAS DE LAS

RINOSINUSITISRINOSINUSITIS

Complicaciones de las R.S.Complicaciones de las R.S.

Las Complicaciones de la Rinosinusitis se deben conocer, puesto que, algunas pueden dejar secuelas en el paciente

Dependiendo del tipo de complicación la vida del enfermo se pone en riesgo.

El Diagnóstico y Tratamiento debe efectuarse en forma precoz.

• Los progresos de la Otorrinolaringología con los Endoscopios rígidos y flexiblesEndoscopios rígidos y flexibles ( de diferentes grados y tamaños ).

• La ImagenologíaImagenología: T.A.C y R.N.M.

• Uso de nuevos Antibióticosnuevos Antibióticos

Disminución importante de pacientes con Disminución importante de pacientes con Complicaciones por Rinosinusitis.Complicaciones por Rinosinusitis.

Las Complicaciones son Las Complicaciones son consecuencia de la consecuencia de la extensión del proceso extensión del proceso infeccioso a la Orbita y al infeccioso a la Orbita y al Sistema nervioso central.Sistema nervioso central.

La complicación mas La complicación mas común de todas es la de común de todas es la de tipo orbitario que es más tipo orbitario que es más frecuente en Niños.frecuente en Niños.

Clasificación de las complicaciones

1.- Complicaciones Locales.1.- Complicaciones Locales.

2.- Complicaciones Orbitarias.2.- Complicaciones Orbitarias.

3.- Complicaciones Intracraneanas.3.- Complicaciones Intracraneanas.

4.- Complicaciones a Distancia.4.- Complicaciones a Distancia.

Complicaciones Locales

1. Vacum sinus o barotrauma sinusal.

2. Mucocele.

3. Osteomielitis.

Mucocele Etmoidal

Osteomielitis

Se presenta principalmente en el seno frontal de los adultos por existencia de tejido óseo diploico.

Puede ser Aguda o Crónica.

La erosión de la tabla externa produce la clásica frente de aspecto abombado.

Complicaciones Orbitarias

1. Celulitis Preseptal.

2. Celulitis Orbitaria.

3. Absceso Subperiostico.

4. Absceso Orbitario.

5. Trombosis del Seno Cavernoso.

Complicaciones Orbitarias (C.O.)

• Es la complicación masfrecuente de una Rinosinusitis,principalmente en niños y secundariaa compromiso etmoidal.

• Existe una relación estrecha entreórbita y cavidades paranasales.

Complicaciones Intracraneales

1. Meningitis.

2. Absceso Epidural.

3. Absceso Subdural.

4. Absceso Cerebral.

Meningitis

Absceso Cerebral

Complicaciones a Distancia

1. Pulmonares.

2. Auditivas.

3. Sépticas.

Complicaciones Pulmonares

• Asma

• Bronquitis

• Abscesos Pulmonares

Complicaciones Auditivas

Se producen por infección ascendente vía Trompa de Eustaquio

Complicaciones Sépticas

Una Rinosinusitis Una Rinosinusitis especialmente los casos especialmente los casos de Rinosinusitis crónica de Rinosinusitis crónica reagudizada, pueden reagudizada, pueden provocar una Sepsis y el provocar una Sepsis y el paciente fallecer por paciente fallecer por Shock séptico.Shock séptico.

Son raras por los Son raras por los métodos de apoyo métodos de apoyo diagnóstico y la era diagnóstico y la era antibiótica actual, pero se antibiótica actual, pero se debe tener presentedebe tener presente


Inflamatoria:Inflamatoria: 1.- Infecciosa: Viral Bacteriana 2.- No Infecciosa

TraumáticaTraumática

Tumoral

MisceláneaMiscelánea: Cuerpos extraños – Desviación Septal Atresia de Coanas

Tumores NasosinusalesTumores Nasosinusales

En las fosas nasales y en los senos paranasales puede desarrollarse patología tumoral tanto benigna como maligna. En general, estas lesiones son poco frecuentes, sobretodo si la comparamos con la alta prevalencia de la patología inflamatoria, alérgica e infecciosa, de la región.

Su baja frecuencia, unida a la necesidad de hacer un diagnóstico oportuno, debido a que en algunos casos ellos presentan un comportamiento biológico agresivo, nos obliga a tenerlos siempre presentes en el diagnóstico tenerlos siempre presentes en el diagnóstico diferencial.diferencial.

Tumores Nasosinusales

• Los Tumores Nasosinusales pueden ser Benignos o Malignos

• Los Tumores benignos de cavidades paranasales (CPN) originan una proporción significativa de las visitas al otorrinolaringólogo.

• No hay datos seguros de la incidencia global de los Tumores benignos de CPN en la literatura.

• Sin embargo, se sabe que los Tumores malignos de CPN son poco frecuentes.(1 a 2 en 100 mil habitantes al año)

• Los Tumores benignos y malignos de CPN dan cuenta de menos del 3% de las neoplásias del tracto aerodigestivo superior y en muchos países de menos del 1% de todos los tumores malignos del cuerpo.

El diagnóstico diferencial entre un tumor benigno y maligno de CPN puede ser difícil, ya que los síntomas pueden ser similares y a veces el hallazgo de una lesión maligna sólo puede ser advertido a la histología.

Por ello, resulta crucial realizar un diagnóstico clínico crucial realizar un diagnóstico clínico y anatomopatológico precoz. y anatomopatológico precoz.

Diagnóstico

El estudio diagnóstico debe ser guiado a través de la HistoriaHistoria y los hallazgos del examen físico, complementados por una adecuada Evaluación Endoscópica nasal y el uso de Evaluación Endoscópica nasal y el uso de Imágenes.Imágenes.Para concluir con un adecuado estudio con BiopsiaBiopsia

Síntomas

Los principales síntomas son:

Obstrucción nasalObstrucción nasal

Rinorrea uni o bilateralRinorrea uni o bilateral y y

EpistaxisEpistaxis

Síntomas

A medida que el Tumor compromete otras estructuras anatómicas puede producir:

• Alteraciones del olfato • Cefalea • Diplopía o pérdida de visión • Epifora por compresión de la vía lagrimal • OME por obstrucción de la trompa de Eustaquio • Deformidad facial

Examen

Es fundamental incluir en el examen físico una evaluación mediante rinoscopia anteriorrinoscopia anterior (evaluación con espéculo nasal), rinoscopia rinoscopia posterior. Ideal visión endoscópica o posterior. Ideal visión endoscópica o nasofibroscópica nasalnasofibroscópica nasal, que nos permitirán observar el compromiso real de las estructuras anatómicas intranasales.

Tener presente

Los hallazgos al examen físico pueden incluir alteraciones sinusales, oculares o neurológicas

Tener presente

• Masa rinosinusal, facial o intraoral • Asimetría facial • Proptosis • Diplopia • Alteraciones de la posición de los dientes. • Déficit de pares craneanos. • Tímpanos con signos de efusión en oído

medio.

Imagenología

TAC de cavidades paranasales con y sin contraste TAC de cavidades paranasales con y sin contraste que incluya cortes axiales y coronales.que incluya cortes axiales y coronales.

• Cuando la evidencia de una neoplasia es casi obvia, el estudio debe ser dirigido directamente a la TAC y no solicitar radiografía de cavidades paranasales.

• La TAC es útil para definir la lesión en tres dimensiones, evaluar el compromiso de la órbita (piso, lámina papirácea o techo), la infiltración de nasofaringe o fosa pterigopalatina.

• Cuando la extensión de una lesión es al endocraneo, el contraste puede ayudar a mejorar la definición del tumor del tejido cerebral adyacente. Es el examen de elección para evaluar el compromiso óseo.

La destrucción ósea no es patognomónica de una lesión maligna, pero sí se traduce en un comportamiento localmente agresivo.

Imagenología

AngiografíaAngiografía..

• Es muy útil en tumores vasculares en los que se

necesita delimitar la lesión, ver su fuente de irrigación y embolizar este tipo de tumores para realizar una resección quirúrgica segura, evitando sangrados masivos en el intraoperatorio

Imagenología

RMN es un complemento de la TC en la evaluación RMN es un complemento de la TC en la evaluación de los tumores.de los tumores.

• La RMN permite definir mejor la extensión del tumor en los tejidos blandos, diferenciar secreciones de tumor. Típicamente el edema y el tejido inflamatorio y las secreciones retenidas tienen baja intensidad en T1 y alta intensidad en T2 por su alto contenido de agua. Por otro lado el 95% de los tumores son altamente celulares y con menos agua, dando una señal intermedia a baja en T1 y T2.

• La única consideración es que a veces las secreciones pueden ser antiguas y acumular gran cantidad de proteínas, cambiando con ello su señal.

• Es útil en el seguimiento post tratamiento.• No es buena para la evaluación del compromiso óseo. • El gadolinio permite contrastar mejor muchos

tumores y sus bordes.

Histología

Los tumores pueden derivar de los diferentes tejidos que la componen como son: epitelio, tejidos blandos, linfático, glandular exocrino, neural, cartílago y óseo.

Clasificación

1.-TUMORES INFLAMATORIOS 2.-TUMORES EPITELIALES 3.-TUMORES NO EPITELIALES: a) Tumores de hueso y cartílago b) Tumores de tejidos blandos c) Tumores de tejidos vecinos

TUMORES INFLAMATORIOS (PSEUDOTUMORES O TUMORES NO

NEOPLÁSICOS)

• Poliposis Poliposis (incluyendo al pólipo antrocoanal).

• Quiste de retención

• Granuloma

• Mucocele

• Micetoma

• Granuloma de colesterol

TUMORES INFLAMATORIOS

Poliposis nasosinusal ( Pólipos nasales )

Es el tumor no neoplásico más común de la cavidad nasal.

Asociada con alergia, fibrosis quística, triada de Sampter (alergia a la ácido acetil salicílico, asma y poliposis nasal).

Se originan usualmente de la pared nasal lateral y del meato medio, bilateralmente. Si es unilateral, considerar papiloma invertido, encefalocele, glioma, angiofibroma etc.

Una poliposis en niños es una situación que nos debe hacer sospechar una fibrosis quística.

Dentro de su patogenia no se sabe exactamente como se inician, pero existe un proceso inflamatorio de la mucosa donde participan citoquinas y células de la inflamación. Según Stamberguer existiría un proceso de retención de sodio y agua generándose edema de la mucosa.

Producen obstrucción nasal y oclusión de los ostium de drenaje de los senos paranasales y con ello pueden causar rinosinusitis aguda o crónica. Pueden modificar la forma del hueso por compresión, remodelándolo y en ocasiones erosionándolo

Los pólipos nasales son formaciones

excrecentes de la mucosa nasal con un estroma laxo en el que predomina el edema y recubiertas por el epitelio respiratorio. El pólipo en sí no es una entidad única fisiopatológica, sino que una consecuencia de un proceso inflamatorio cuya etiología es variada.

Así hay pólipos de etiología alérgica a alergenos inhalatorios demostrados. Por idiosincrasia a fármacos como el ácido acetilsalicílico. A hongos como el aspergilium. También los hay en los que no se puede demostrar alguna etiología.

Histología

Están formados por un estroma edematoso, infiltrado por células de inflamación crónica, entre las que destacan polimorfonucleares, linfocitos, células plasmáticas y en forma característica, numerosos eosinófilos. Están recubiertos por epitelio respiratorio normal o con metaplasia, tanto mucosa como epitelial.


NEOPLÁSICOS)

• Poliposis (incluyendo al pólipo Poliposis (incluyendo al pólipo antrocoanal).antrocoanal).


• Granuloma

• Mucocele

• Micetoma


Pólipos Antrocoanales

Es una masa que surge en el meato medio proveniente del seno maxilar.

Tiene un componente quístico intrasinusal y un componente polipoídeo que se asoma a la fosa nasal y puede colgar hacia la rinofaringe, incluso llegando hasta el orofárinx, apareciendo detrás de la úvula en casos extremos.

Producen obstrucción nasal y en ocasiones infección sinusal.

Su tratamiento es quirúrgico.


NEOPLÁSICOS)

• Poliposis (incluyendo al pólipo antrocoanal).


• Granuloma

• Mucocele Mucocele

• Micetoma


TUMORES INFLAMATORIOS

Mucocele Mucocele

Es una formación quística que se produce por la obstrucción del ostium de drenaje del seno paranasal y están localizados más comúnmente en el seno frontal y menos frecuentemente en el etmoides, esfenoides y en el maxilar.

Se caracterizan por tener un crecimiento lento pero pueden causar reabsorción ósea, cefalea, o extenderse dentro de la órbita causando proptosis y diplopía y comprometer el endocraneo. Además pueden infectarse (piomucocele). El tratamiento es quirúrgico (cirugía externa y/o cirugía endoscópica).

Clasificación

1.-TUMORES INFLAMATORIOS

2.-TUMORES EPITELIALESTUMORES EPITELIALES

3.-TUMORES NO EPITELIALES a) Tumores de hueso y cartílago b) Tumores de tejidos blandos c) Tumores de tejidos vecinos

TUMORES NO EPITELIALES

TUMORES DE TEJIDOS BLANDOSTUMORES DE TEJIDOS BLANDOS

• Fibroangioma juvenilFibroangioma juvenil • Fibroma • Hemangioma • Hemangiopericitoma • Neurofibromas • Paragangliomas

TUMORES NO EPITELIALES

Fibroangioma juvenilFibroangioma juvenil

• Tumor benigno pero localmente agresivo de hombres adolescentes, de etiología desconocida.

• Se presenta con obstrucción nasal y epistaxis obstrucción nasal y epistaxis recurrente.recurrente.

• El diagnóstico es complementado con TAC con contraste y RMN.

• La Angiografía o AngioRMN son muy útiles para realizar el diagnóstico ver su extensión e irrigación

• En la radiología se observa un tumor de bordes lisos, lobulado, en relación a la porción posterolateral de las fosas nasales cerca del foramen esfenopalatino.

• Tiene un crecimiento agresivo local, a través de los orificios y fisuras óseas, pudiendo invadir la fosa pterigopalatina y la cavidad craneana.

• La biopsia puede causar epistaxis importante.

• El tratamiento incluye embolización preoperatoria y resección 72 hrs. después. El tratamiento quirúrgico presenta una recurrencia reportada de 6 a 24%.

• Histológicamente está formado por espacios sanguíneos rodeados por tejido fibroso. Los espacios vasculares no son retráctiles, lo que explica la epistaxis

Neoplasias malignas

Las neoplasias malignas de esta región corresponden al 1% de los tumores del cuerpo humano y sólo al 3% de los de cabeza y cuello. La incidencia descrita en trabajos es de 1/100000 habitantes por año.

La mayoría de estas neoplasias se originan en el seno maxilar. Se presentan más frecuentemente entre la 5ª y 7ª década de la vida, siendo más prevalentes en el sexo masculino con una proporción de 2:1, en relación a las mujeres.

Las neoplasias malignas se han relacionado con la exposición a diferentes agentes carcinogénicos que se utilizan en diversos procesos industriales como cromo, níquel, barnices, pinturas, material de soldadura, etc.

Carcinoma Escamoso

El más común de los tumores malignos naso-sinusales es el carcinoma escamoso

Correspondiendo al 85% de los casos.

Su pronóstico está determinado por la extensión al momento del diagnóstico.

No existe la asociación con el consumo de alcohol y tabaco tan categórica como en otras localizaciones.

Son padecimiento de adultos, y sólo excepcionalmente se presentan en niños.

Los síntomas inicialessíntomas iniciales del carcinoma, tanto de la nariz como de los senos paranasales, son obstrucción nasal y rinorrea purulenta por infección secundaria.

El dolor y la rinorrea mucosanguinolentadolor y la rinorrea mucosanguinolenta son síntomas ominosos que señalan frecuentemente el carácter maligno de la lesión.

El carcinoma de la rinofaringe tiene una personalidad clínica particular. Muy rara vez es vegetante.

Se presenta como úlcera que infiltra la base del cráneo.

Tener presente

El primer síntoma puede ser la obstrucción de El primer síntoma puede ser la obstrucción de la trompa de Eustaquio con aparición de otitis la trompa de Eustaquio con aparición de otitis secretoria.secretoria.

Por lo tanto: Por lo tanto: Hipoacusia de Conducción Hipoacusia de Conducción Unilateral en adulto pensar en carcinoma del Unilateral en adulto pensar en carcinoma del Rinofarinx. Rinofarinx.

Otros síntomas precoces son las paresias oculares y la diplopia, por infiltración de los agujeros por donde salen los nervios oculomotores de la cavidad craneana.

Los adenocarcinomas corresponden entre un 4 al 8 %. Se originan predominantemente a nivel etmoidal y son localmente agresivos.

El carcinoma adenoquístico corresponde al 6%, se comporta de manera agresiva con recurrencia, metástasis a distancia e invasión perineural.

Los carcinomas mucoepidermoide son muy raros como así también los poco diferenciados.

Aunque muy poco frecuente, podemos encontrar rabdomiosarcomas, neuroblastomas del nervio olfatorio, tumores neuroendocrinos, entre otros.

Los melanomas (1%) de esta región afectan preferentemente la mucosa nasal, son agresivos y con una alta tasa de recidiva.

Los linfomas pueden ser frecuentes en cabeza y cuello por lo que el compromiso nasal puede estar presente.

Afectan preferentemente a los hombres, en la 4° década de vida. En su etiopatogenia se ha asociado al virus Epstein-Bahr.

A la inspección se observan como una masa gris amarillenta, friable y brillante.

El diagnóstico histológico es difícil y debe apoyarse con técnicas de inmunohistoquímica y citometría de flujo. Su frecuencia llega hasta el 5% de estos tumores.

Los tumores de estirpe linfoide también se pueden ver en niños.

Cuando se presentan en rinofaringe, los síntomas clínicos iniciales son obstrucción nasal y rinorrea purulenta, consecuencia de la infección secundaria de las cavidades paranasales.

Los estudios radiológicos ponen de manifiesto la presencia de tejido blando en rinofaringe, que puede simular adenoides.

Tratamiento

Como principio general, el tratamiento se basa en el tipo de tumor, su localización y la extensión sobre la base de la clasificación TNM, considerando además, las condiciones generales del enfermo.

Actualmente no hay dudas acerca de la utilidad de la Cirugía Endoscópica Nasal en la toma de muestras para biopsia de las lesiones, como así también en el abordaje de lesiones de menor tamaño.

Es posible también realizar una técnica combinada con cirugía abierta.

Es clara la función de la Endoscopía en el control postoperatorio del paciente, con el propósito de evaluar las recidivas.

09. patología rinosinusa 2

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