2. patología del utero3

8/18/2019 2. Patología Del UTERO3

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Patología del útero Academia de Patología

2015


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OBJETIVOS• Ciclo endometrial (endometrio proliferativo, endo

secretor, disfuncional)• Pólipos endometriales e hiperplasias (hiperplasia

endometrial compleja con o sin atipia, endometriadenomiosis).

• Cáncer de endometrio (tipo I (endometrioide) y ti(serosos)

• Tumores de la pared uterina (leiomioma yleiomiosarcoma)


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Serosa/ Adventici :


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Capa funcional

Capa

Glandulas tortuosas


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6/83

dura aprox 20 dias

FASE PROLIFERATIV


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8/83

“Fechar” endo

Status hCausas Infertilid

Fase proliferativa *aumenta

fase proliferativa

mayor edema enfase de edemaestromal

*Día 0: inicio de mens**VACUOLAS SUBN

Evidencia que hubo O

Secretora

PROLIFERATIVA

140


9/83

en la mañaumento d

no util dedía

ProgecambiPRED

(eosinse puePMNPresePREM


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Proliferación

• Estrógeno: células de la granulo

• Stratum basalis: crecimiento ráp – Glándulas

• Numerosas mitosis, NO evidencia de vacuolas

– Estroma

• Denso, Células fusiformes con escasocitoplasma y actividad mitótica

luz recta (no tortuosa)pseudoestratificación nuclearvarias mitosisFASE PROLIFERATIVA TEMPRANA


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luz recta/ tubular (no tortuosa)varias mitosispseudoestratificaciónFASE PROLIFERATIVA INTERMEDIA (Porque Estroma es muy cellar y comienza a torcer)


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glándulas tubumItosis en glanse observan 2

PROLIFERATI


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Post ovulación

• Cesa la actividad mitótica

• Inicial: vacuolas subnucleares• 3a semana: vacuolas supranucle

– 18-24: secreción en luz glandular

• 4ª semana: Glandulas tortuosas (

aserrado)

SECRETORA INICIAL (vacuolas subnuleares , debajodsecreción)Día 17 (esta mujer ya ovulo)


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SECRPOSTglandvacuoDÍA 1


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Estroma edematosa y menos celular

NO hay vacuolas subnuclearesHay secreción glandular

SECRETORA INTERMEDIA


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Post ovulación

• Estroma – 21-22 desarrollo de arterias

espirales prominentes, Edema

– 23-24 hipertrofia de célulasestromales y eosinofiliacitoplásmica (cambio predecidual)

• Reaparecen mitósis – 24-28:Cambio predecidual

generalizado y neutrófilos ylinfocitos (No inflamación)

– Eritrocitos en estroma: inicio demenstruación

AL REDEDOR DE LAGENERALMENTE


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HIPERPLASIA DE CELESTROMALES FISIOLOGICOALREDEDOR DE ART (DESPUES SE

EXPANDE)CAMBIOS PREDECI


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23/83

cel residual (ESTROMA)

PMN

MENSTRUACI


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FASE DE MENSTRUACI N


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FASE SE

secrec

FASE MENSTRUAL

Predecidual

Glandula inactiva

Vaso sangSangrado

Cambio predec


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PROLIFERATIVA - SECRETORA - SECRETORA INTERMEDIA

SECRETORA TARDIA- MENSUTRUAL - M

Glandula tubular/ rectaPseudoestratificación nuclearMitosis

Vacuolas (día 17)

EdemaGlándulas inactiva

Predecidua


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Arias Stella:

RXN DE ARIAS STELLA (resutado de un aborto)nucleos hipercomaticos


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Progesterona

Estrógeno

C. Estromal

C. Epitelial

Insulin Lik GEpidermal

C. Epit

Inhibe proliferaciónDisminuye receptoresestrógeno

Prolifer


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SANGRADO UTERINO DISFUNCION


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DisfuncionalSangrado uterino no causado por alteraciones estructurales subyacentepólipos, infecciones, etc.)Grupo de edad Causas

Pre pubertad Pubertad precoz (Origen hipotalámico, pituitario u ovárico)

Adolescencia Ciclo anovulatorio, desordenes de la coagulación

Reproductiva Complicaciones del embarazo (aborto, enfermedadtrofoblástica, embarazo ectópico)

Lesiones orgánicas (leiomioma, adenomiosis, pólipos,Hiperplasia endometrial, carcinoma)

Ciclo anovulatorioSangrado disfuncional ovulatorio (fase lútea inadecuada)

Perimenopausia Ciclo anovulatorio

Desprendimiento irregular

Lesiones orgánicas(carcinoma, hiperplasia, pólipos)

PostmenopausiaLesiones orgánicas(carcinoma, hiperplasia, pólipos)

Atrofia endometrial

generalmente causado por hormonas o otros proceso

ausencia de progesterona (primeros ciclos)

normal en me


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Ciclo anovulatorio• Excesiva y prolongada estimulación

estrogénica

• Mayoría: desordenes hormonalessutiles – Menarca y Perimenopausia

• Menor frecuencia:

– Enfermedad endócrina (Tiroidea,suprarrenal o tumores hipofisiarios)

– Lesión primaria del ovario (tumores de lateca-granulosa), ovario poliquístico

– Alteración metabólica generalizada(obesidad, desnutrición)

perimenopau

no ovular -> nexcesivos es(sobreestimu

Glandulas parece secretr

proliferativo


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Fase Lútea inadecuada

• Función alterada del cuerpo luteo: progesterona

disminuida: menstruación temprana – Hipermenorrea o amenorrea

• Biopsia endometrial post ovulatoria: – Endometrio secretor que no concuerda con los camb

esperados para el día del ciclo


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Anticonceptivos orales• Depende del esteroide

utilizado, método de

administración y dosis• Aspecto discordante entre

glándulas (Inactivas) y elestroma con cambiosdeciduales

• Cambios desaparecen aldescontinuar tratamiento

• Son menores con ACO dedosis mínima

CAmbio decidua (px usa tx a base de

progesterona)


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Menopausia y postmenopausia

• Ciclos anovulatorios

intermitentes – Hiperplasia leve con dilatación

quistica: Estrógeno persistente

• Atrofia ovárica: persistedilatación quística glandular y

atrofia estromal (atrofiaquística)(parece un epitelio basal PERO con muy pocas glándulas)


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Adenomiosis

• Tejido endometrial localizado dentro de la pared

(miometrio)• Permanece en continuidad con el endometrio

• >20% de histerectomías

• Estroma con o sin glándulas en el miometrio – Separado del e. basalis al menos por 2-3mm

• Menometrorragia, dismenorrea, dispareunia y dopélvico

por loinflam

puede incluso no dar sitnomas

Aden


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Aden

glandulas dentro

del miometrio

Endometriosis APRENDER DEL LIBROS


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Endometriosis• Presencia de

endometrio fuera delútero

– Glándulas y estroma osolo estroma

• 10% en edadreproductiva (3ª y 4ª)

• Metástasis e invasión

características deneoplasias malignas

DEL LIBROS

8


38/83

1

2

3

4

6

6

6

7

8

ENDOMTRIOSIS es más común en :


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benignaDiseminación benigna

A áli i l l


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Análisis molecular

• Activación de inflamación

– Prostaglandinas E2, IL-1β , TNF e IL-6 – Disminuye dolor con inhibidores de COX2

• Secreción aumentada de estrógenos (estromal) – Aromatasa y prostaglandina E2

– Resistente a efecto antiestrogenico de progesterona

G éti


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Genética

• Cambios en genes que codifican receptores

– Factor esteroidogenico-1 y receptor β de estrógeno• Sobrexpresión patológica: activación de cascada

molecular – Favorece la sobreproducción de estrógeno, Prostagl

resistencia a la acción de progesterona• Defectos observados ocasionalmente también e

endometrio de pacientes con endometriosis


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Póli d t i l


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Pólipo endometrial

• Masa exofítica que se proyecta hacia la cavidad

– Únicos o múltiples – Sesiles o largos y pedunculados

– Asintomáticos o hemorragia anormal: ulceran o necro

• Glándulas hiperplásicas o atróficas

– Raro funcionales (secretor)• Responden a estrógeno pero muy poco a proges

• Rearreglos en 6p21 – Gen HMGIY

generalmente son proliferativas y no se


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cavidad uterina

pedunculadohemorragicoprotruye

pol


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POlipo pedinculado


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Hiperplasia endometrial


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Hiperplasia endometrial

• Aumento en la proliferación de glándulas endom

• Aumento del rango glándula/estroma (e. proliferanormal)

• Relación con cáncer endometrial – Estudios clínicos y epidemiológicos

– Comparten alteraciones moleculares

más que en el estado proliferativo normal

Etiología


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Etiología

• Estimulación estrogénica prolongada

• Anovulación• Elevación estrogénica exógena o endógena

• Obesidad, menopausia, Ovario poliquístico, tumogranulosa, Aumento de función adrenocortical,

administración prolongada de estrógenos.

Estrogeno -> factores de crecimiento -> prliferación prolongada -> mayor probabilida

Genética


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Genética

Inactivación de PTEN (10q23.3) en tumorigenesis temprana20% de hiperplasias (con y sin atipia) y 30-80% carcinomasendometriales

inactiación de PTEN --> INACTIVACION DE APOPTOSIS

Sd. Cowdey = inativación de PTEN

Clasificación morfológica


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Clasificación morfológica

• Hiperplasia simple sin atipia

• Hiperplasia simple con atipia• Hiperplasia compleja sin atipia

• Hiperplasia compleja con atipia

características especiales: aumento delgrosor del endometrio

Hiperplasia simple sin atipia


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Hiperplasia simple sin atipia

• Quística o leve

• Crecimiento epitelialsimilar a endometrioproliferativo

• Puede evolucionar aatrofia quística si el

estímulo estrogénicodesaparece

asc. a perimenopausia

dilatación quistica

*si estrogeo disminuye --> glandlasatroficas quisticas

Hiperplasia simple con atipia


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Hiperplasia simple con atipia

• Rara• 8% progresa a

carcinoma

• Atipia citológicepitelio glandu – Perdida de ori

perpendicularabierta y nucléconspicuo

Hiperplasia compleja sin atipia


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Hiperplasia compleja sin atipia

• Aumento en e

y tamaño glan• Poco estroma

abundantes m

• 3% progresa carcinoma


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cmplejidad: poco estroma y muchasglandulas

Hiperplasia compleja con atipia


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Hiperplasia compleja con atipia

• Muy parecido a

adenocarcinoma biendiferenciado

• 23-48% con biopsia por HCAtienen un carcinoma enhisterectomía


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GC

A

*d

PT(po


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no atipia= mayor % de regreión

est

Carcinoma del endometrio


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Carcinoma del endometrio

• Tumor invasor mas

común del tracto genital(7%)

• Principalmente en la postmenopausia

• Ocasiona sangrado

anormal• Incidencia 55-65 años

hereditar nonpolipoideal colo

En Mx. el más común es el cancer de cérvix

Carcinoma endometrioide (tipo


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Carcinoma endometrioide (tipo

• Tipo mas frecuente (>80%)

• Se asocian a Hiperplasia y a sus factores de ries

PTEN hMLH1 KRAS

MI

βCat

pIK3C

Hiperplasias


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ComAtipi(nucluz)PerdorienNucMito

Perdcitop

pérdida de estroma =


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pADENOCARCINOMAENDOMETRIAL

TIPO 1GRADO 1 = MIENTRASNO VEAS UN COMPONENTESOLIDO


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comonente sólido presenta lucesglandulares) < 50%

TG

tambien existe el TIPO 1 GRADO 3 (po

Carcinomas tipo IITODOS SAKA POCDIFEREN


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p

• Atrofia endometrial

• Poco diferenciados (grado 3)• Subtipo mas común: seroso

– Células claras MMMT

• Mutaciones en p53 (90%)

• Precursor: carcinoma endometrial intraepitelial – Mutación p53 en 75%

p53

Aneuploidia

DIFEREN

carcinoma intraepitelial(lesion precurosa del

IHQ


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( pTIPO 2) IHQ p


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tallo fibrovascular

ta

tumor papilar se puede romper -> implantar y proliferar

PRINCIIPAL SITIO DE METÁSTASIS ES EL PERITONEO

Cue


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PAPILA

RECUBRIMEITNO

Necrosis focal


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Curso clínico


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• NO existe prueba de tamizaje

• Sangrado irregular o post menopausia con leuco• Diagnóstico por biopsia o legrado

• Pronostico depende de estadio clínico


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TUMORES DEL MIOMETRIO

Leiomioma y Leiomiosarcoma


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Leiomiomas


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• Fibromas

• Tumor mas común en la mujer • La mayoría tiene cariotipo normal

– 20% traslocación 12-14, deleción parcial 7q, trisomía

• Bien circunscritos, varios tamaños y formas

• Menos común en ligamentos uterinos, cérvix.


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submucoso

intramuralesa mayor sangrado


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NO SE VEN BORDES ENT

NO MITOSIS


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Extremadamente rara la transformación maligna

NO MITOSIS

Camios que pueden ocurrir:-calcificación-degeneración roja-hemorragia interna

Variantes


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• Atípico o bizarro (simplastico)

– Atipia nuclear y células gigantes. Bajo índice de mito• Benigno metastatizante

– Tumor uterino que se extiende a los vasos y migra a sitios (pulmón)

• Leiomiomatosis diseminada peritoneal – Múltiples nódulos pequeños en peritoneo

Cuadro clínico


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• Sangrado anormal

• Urgencia urinaria porcompresión

• Dolor súbito si se detiene lairrigación

• Problemas de fertilidad

– Aborto espontáneo, hemorragiapost parto etc.

(Isquemia)

Leiomiosarcoma


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• Muy poco común

• Originan de novo a partir de células precursoras miometrio o estroma endometrial

• Cariotipos complejos y altamente variables condeleciones frecuentes

• Antes y después de la menopausia (40-60 años)• Alta recurrencia y metástasis


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MUY GRANDEHEMORRÁGICO

LEIOMIOSARCO

MorfologíaAti i l


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• Atipia nuclear – y/o células

grandesepitelioides + 5mitosis en 10campos 400X

• Índice mitótico – >10 mitosis en 10

campos a 400X

• Necrosis


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83/83

2. patología del utero3

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