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06 GENÉTICA

I. DOGMA CENTRAL DE LA BIOLOGIA DNA es capaz de replicarse DNA es capaz de Transcribirse – RNA mensajero - traducción – proteína

II. FENOTIPO cualquier característica física que se puede percibir a través de los sentidos. Color de la piel, estatura, frecuencia cardiaca, Lupus Eritematoso sistémico Modificado por ambiente

o Lo que hay que tratar de diferenciar es el fenotipo de la persona, la Carga de la enfermedad dada por la genética o por el ambiente.

o Si yo pienso que tiene una carga genética muy importante voy a pedir exámenes para clínicos del fenotipo: pruebas moleculares y cariotipos

o Si yo pienso que es ambiental tendre que evaluar los factores de riesgo que estén asociados

1. ANO 2000- Era postgenomica- Se sabe la secuencia de los pares de base del genoma humano- 11 anos después todavía no sabemos cuántos genes tenemos

a) Avances:- Dx pre sintomático: identificar riesgos del 100% si no hay un accidente traumático ambiental. Se

puede tener certeza de que el paciente va a padecer una enfermedad en el futuro - Genes de susceptibilidad a enfermedades multifactoriales: la gente ya puede saber los riesgos y

probabilidades que tienen para que le den ciertas enfermedades- Farmacogenomica y farmacogenetica: la terapia génica que había sido tan publicitada en el

pasado no sigue dando respuestas esperadas- Hoy en día el dx microbiológico que antes era por cultivos y pruebas indirectas, ahora se hace

por pruebas moleculares - Terapia génica: ya no es tan usada, pero de resto estamos en una época postgenomica

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III. ELEMENTOS DE HC QUE GENERAN RIESGO

1. IDENTIFICACION

a) NombreEs una buena pregunta, porque le pusieron así? Es una buena herramienta para poder hablar con el paciente Se rompe el hielo con este tipo de preguntas simples, para dar confianza al paciente

i. Origen - Da coherencia de la información - Hay mucha Anglosajonizacion de los nombres

o Viene del narcotráfico en Medellin: con el narcotráfico a los Estados Unidos, a la gente le empiezan a gustar los nombres Norte Americanos y se difunden por todo el país

- Se utilizan muchos los nombres de manera onomatopéyica, le ponen el nombre como le suene

ii. Enfermedades por zonas - Bipolares en Antioquia, Cáncer en Pasto- Es importante saber el origen de una persona porque hay regiones del país donde hay mas

prevalencia de enfermedades. Es importante saber de qué región viene para saber la probabilidad que tienen las personas de padecer alguna enfermedad

iii. Sexo - El nombre en un infante me da la idea del sexo social, que nombre creen que tiene esa persona- En un adulto el nombre me proporciona el sexo que el cree que tiene- Hay nombres que no dicen el sexo

o Ej. Paciente con ambigüedad sexual y le pusieron María José o José María

iv. Nivel socioeconómico - Es importante saber el nivel socioeconómico muy rápido en la historia clínica para poder utilizar

el lenguaje adecuado para que el paciente pueda entender las preguntas y responder adecuadamente

o El médico debe adaptarse para usar un lenguaje adecuado para que el paciente entienda. Hay que realizar preguntas encaminadas para saber si el paciente me entiende, me miente.

o Mirar el paciente para encontrar la información que debe de ser de alta calidado Hay cosas que son obvias, que el paciente no piensa y las dice como la cedula, pero hay

otras preguntas en las que el paciente piensa y lleva los ojos hacia arriba y hacia afuera. Si se le preguntan cosas obvias y voltea los ojos es probable de que este mintiendo

- Hay que tener en cuenta la relacion medico paciente que es muy subjetiva e importante. El nombre es una buena pregunta, por q le pusieron asi y es una forma de aceptarse

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v. Edad - Indica la edad también

o Ej.: Eusebia Galindo, se sabe que s una persona mayor

b) Apellidoi. Consanguinidad - Como se pregunta si la pareja es consanguínea?

o Se pregunta: Son parientes, sus padres y abuelos eran parientes entre si- Si dicen que si hay que describir que tipo de consanguinidad es - Si el paciente dice que no se escribe: Niegan consanguinidad

o Si se niegan pero se cree que si, entonces se escribe que si se niega pero se cree que si hay.

ii. Origen - Transmisión de apellidos

o Codominante y patrilineal (primero el apellido del papa). - Anglosajones: es Dominante, se pierde el apellido de la madre. Los hijos todos tienen solo el

apellido del padre - Brasil: Codominante, primero va el de la madre- Árabes: nombre del abuelo, del padre, del clan

iii. Estrato socioeconómico - Paciente de apellidos Santos, podría ser familiar del presidente- Los apellidos tienen marcajes sociales

c) Edadi. Gestación (edad más temprana) - Semanas de gestación ii. Horas - Unidad de recién nacidos (pacientes con 32 horas de vida). - UCI o evolución después de nacimiento- Para niños que no se van normalmente de una vez a la casa iii. Días - Se utiliza hasta los 30 díasiv. Meses - Se utiliza hasta los 36 meses generalmente hasta los 2 años. - Es importante por el desarrollo psicomotorv. Años - Hasta la vejez

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d) SexoEn que ocasión se pregunta el sexo?

- Cuando hay dudas se le pregunta a los papas- Hay que tener cuidado porque puede afectar la pregunta al paciente- En caso de adultos:

o Disforia de sexos. Personas que se sienten de otro sexo y consultan a genética por eso o En ese caso si se pregunta directo. La persona puede responder yo soy hombre pero me

siento metido en un cuerpo de mujer- En niños:

o Se pregunta cuando no está el nombre en ninguna parte y el bebe esta en panales en la incubadora o está envuelto en cobijas amarillas

i. Niveles de sexo 1. Molecular: SRY + en hombres y - en mujeres.

o Se pide la prueba FISHo Si queda duda del FISH, se pide una prueba molecular para SRY

2. Citogenético: XY en hombres, XX en mujeres. o Se pide CARIOTIPO

3. Gonadal: Testículo y ovario. o Examen físicoo Ecografíao RMN (resonancia nuclear magnética pélvica)o Biopsia por laparoscopia o laparotomía

*se lleva a patología y ahí le dicen que es 4. Hormonal: testosterona (H) y estrógenos (M).

o Se piden niveles séricos.o En RN la testosterona va a dar muy bajita por ejemplo. Se piden pruebas de

estimulación con GNRH5. Fenotipo interno: Próstata (H) y útero y anexos, 1/3 superior vagina (M).

o Ecografía, resonancia o imagenológicos

6. Fenotipo externo: Pene y escroto (H), clítoris, labios, vagina (M). o Examen físico e imagenologia

7. Psicológico: que creo ser

8. Social: Que creen los otros que yo soy

*Ambigüedad en genitales externos: Se hacen todos los exámenes y equipo multidisciplinario (genetista, cirujano pediátrico, trabajador social, psiquiatra o psicólogo y los padres). Todos juntos asignan el sexo del individuo

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o Ejemplo: feminización testicular: persona que nace con el defecto genético que es mutación del receptor de testosterona.

- Si se le hace un examen molecular se va a encontrar un SRY (+)- Si se le hace un cariotipo se encuentra XY- En las gónadas se van a encontrar testículos- Si se le mide la testosterona se va a encontrar pero esta no actúa porque el

receptor no funciona- En el examen interno se ven útero y anexos- En el examen externo hay una configuración femenina. Entonces estas personas

se creen mujeres y todo el mundo cree lo mismo- Son infértiles- Tiene ootestis: testículo y ovario funcionante en la misma gónada -

e) Natural y procedentei. Natural - Se pregunta donde nació - Puede a veces no tener importancia - Solo es útil si se acompaña de donde nacieron sus padres, carga genética.

o Donde nació y de donde son sus padres?o Donde nació es para saber cuáles son sus ancestros y que posible riesgo genético tiene

- Se buscan enfermedades genéticas más que ambientales

ii. Procedente - Donde vive?- Se buscan enfermedades ambientales más que genéticas

o Ej. Madre con hijo con focomelia o amelia. Vive en Venecia.o Se debe preguntar donde vivía en el periodo peri-concepcional

- La pregunta que importa es donde vivía en el momento de la noxa Ametrallamiento semiológico de historia clínica: sacar las preguntas una detrás de otra sin importar lo que este contestando el paciente. Genera mala información

- El paciente dice a todo que no, o a todo que si porque no lo está pensando- Como se saca de ese ametrallamiento? Para, le pregunto, le cambio el tema, le hago un chiste

para que después se concentre

f) Escolaridad- Hay que tener cuidado de no ofender al paciente- Es mejor preguntar qué hace? primero que todo- Hay que adaptarse al contexto- Nivel medio : que formación tiene usted?

o Permite que respondan que estudiaron en técnicos o institutos no universitarios- Nos da el nivel socioeconómico y sociocultural

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g) Ocupación - Nos permite identificar exposición del trabajo- Se pregunta usted que trabaja?- *Ejemplo del niño con focomelia preguntar:

o En el primer trimestre del embarazo, que hacía, en que trabajaba?Situar la pregunta en el momento en que interesa

h) Religión- Ayuda porque los pacientes la usan para manejar el duelo- Si se encuentra un paciente practicante de una religión poco frecuente del país donde se

encuentra y es ortodoxo de esa religión o Judía: una persona devota, alimento y dieta restringidos.

En este tipo de familia puedo prever enfermedades consanguíneas ya que este tipo de persona generalmente tiene hijos con otra persona de la misma religión

2. MOTIVO DE CONSULTAYa lo sabemos

3. ENFERMEDAD ACTUALCuando tengo una enfermedad congénita, mi enfermedad actual comienza en el momento en que empezó la noxa.

- Si tengo una malformación congénita. En enfermedad actual empiezo en el momento que la semiología clásica me dice

- Cuando empezó el signo o síntoma - En enfermedad actual quedan todos los antecedentes prenatales y eso no lo repito en

antecedentes prenatales

4. ANTECEDENTES

i. Gineco - obstétricosNunca puedo dejar de preguntar: fecha de la ultima menstruación

- Si me miento es un problema de ella, si yo no le pregunto el problema es mio y me pueden demandar

- Es necesario saber para los exámenes diagnósticos y los medicamentos que pueden ser teratogenico ya que si está embarazada y el médico le manda un medicamento que es teratogenico va a ser culpa de él

- A la niña hay que preguntarle sobre la menarquía para evitar lo anterior. Porque una niña de 13 anos puede estar perfectamente embarazada a esa edad

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- Hay que escribir cual fue el resultado de esa pregunta ii. Familiares - Generalmente se pregunta siempre los antecedentes familiares- Además se realiza árbol genealógicoiii. Antecedentes prenatales, neonatales y postnatales

1. Técnicas para que la mama diga la verdad o que de la información útil - La mama debe de acordarse lo que paso meses atrás

o Hay que insistir, seguro señora? - Recuerdo: preguntar la época en la que supo que estaba embarazada, si era festivo (navidad) o

fechas importantes para traer el recuerdo. o Como le fue en la navidad?, que le regalaron? Para que ella recuerde si tuvo alguna

enfermedad, si tomo algo

a) ÁRBOL GENEALÓGICOLuego de los antecedentes familiares- Es una herramienta muy importante para poder ver en una solo grafica los factores de riesgo a

los cuales esta sometida esa familia y calcular los riesgo que tienen esas personas de tener un hijo.

- Ayuda a hacer un Dx certero- Herramienta que permite saber rápidamente lo que ocurre en esa familia

5. EXAMEN FÍSICOa) Fenotipo diagnostico

Lo primero que tengo que ver es que estoy viendoLlamar al paciente al consultorio es muy importante ya que me dice:

- Quien manda en la familia- Actitud con que llegan: temerosos, animados- Nivel de conciencia- Tiene que haber coherencia en la Edad:

o Edad mentalo Cronológica: se mide con la fecha de nacimiento o Edad personalo Edad física o aparente

i. Sobrecrecimiento o envejecimiento prematuro : Edad cronológica coherente con la mental, edad aparente mayor que la edad mental

ii. Retardo en desarrollo psicomotor: edad mental menor que la cronológica, antes de la escolaridad

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iii. Retardo mental: edad mental es de 4 anos después de 5 años, después de la escolarización

b) Simetríai. Facial, izquierda-derecha: lados parecidos, ojos, orejas.

o Oreja derecha más o menos 5ml de la izquierdao Ojos al mismo nivel

ii. Extremidades : Acondroplastia tiene alterada la relación del segmento superior y segmento inferioro Segmento inferior se mide poniente al paciente de neutro de pie, borde inferior de

sínfisis púbica hasta el piso Niño RN: Trocánter mayor al maléolo interno

o Segmento superior: talla menos el segmento inferior- Cuando se tiene desproporción, el daño se encuentra en los huesos, tiene una displasia osea- Cuando se clasifica a una persona por talla baja o talla alta hay que decir si es proporcionada o

noo Talla baja proporcionada: problema hipofisario, no produjo hormona de crecimientoo Acondroplasia: no proporcional. El tórax y la cabeza son muy grandes comparados con

las piernasiii. Envergadura

o RN: es pura cabeza. En el nacimiento la envergadura es menor que la talla, es 4:1o Niño: entre 4 y 10 anos 1:1. o Adulto: De los 10 años en adelante tengo que tener una envergadura un poco mayor que la

talla, máximo 5% mayor Si mido 1,80 tengo que tener más o menos 1,82 o 1,83 de envergadura. Si

sobrepasa el 5% tiene enfermedades del colágeno tipo Marfan

c) Antropometría y signos vitales- Es comparar las medidas del paciente con las medidas de la población general- Importante en los programas de crecimiento y desarrollo - Importante en evaluación de patología- Se debe medir varias veces, y que compararlo con los familiares- Medir todo y comparar con las tablas de normalidad

d) Tabla, peso, circunferencia craneal- Una grafica que aplana la pendiente es muy grave- No tanto una grafica por debajo de lo normal pero siempre ascendente

6. FENOTIPOS DIAGNÓSTICOS - Una manera de obtener la información es decir cuál es el origen que esa enfermedad, cual es el

origen de ese fenotipo- La mayoría de enfermedades son poligénicas o multifactoriales

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a) CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICAi. Citogenética: Down, trisomía 13. o Se pide un Cariotipo o una prueba de diagnostico molecular

ii. Unigénica (mendeliano): fibrosis quística, Sd de Angelman.

iii. Poligénica o multifactorial: Diabetes I y II.

*Se piden para clínicos clásicos

b) MORFOGENESISi. Malformación: mala formación del tejido

Otra manera de clasificarlos - Gen de la forma esta alterado

o Labio y paladar hendido

ii. Deformación: - fuerzas poco usuales externas al niño que generan una deformación- el gen esta totalmente normal

o Oligohidramnios, pie torcido

iii. Disrupción- Ruptura de tejido normal. - Genes inicialmente están bien. Pero por ejemplo en lo dedos, la forma de los dedos depende que

los genes se activen en frecuencia, si yo tengo algo que no me deja crecer el miembro ya los genes se activan en el momento que no es o Bridas amnióticas. Cicatriz en el amnios que hace que el pie no crezca bien

7. MANEJOa) Diagnostico- Se basa en que la información que recogieron es de calidad - Buena HC, completa información

b) Asesoría genética- Calculo de riesgos y pronostico. - Que pronostico tiene el paciente, que riesgo tiene de que se repita en los padres o en el mismo

c) Manejo de síntomas y signos- Manejo del motivo de consulta pero también de los diagnósticos secundarios

d) Manejo psicológico- Importante el apoyo brindado al paciente

e) Terapia génica