04. factores psicológicos…

63ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 3

RESUMEN

En este artículo se revisan las aportaciones de lasdiferentes orientaciones psicológicas a la comprensióny tratamiento de los trastornos depresivos. Se haceespecial énfasis en explicar los fundamentos y meto-dología de las alternativas psicoterapéuticas que en laactualidad gozan de mayor difusión. Finalmente lareflexión sobre la complejidad de los cuadros depresi-vos y de la realidad en la que se encuentra inmersa lapersona que padece este trastorno nos obliga a apoyarla indicación de terapias combinadas, a resaltar la faltade un sólido cuerpo de investigación acerca de la efi-cacia de los tratamientos y de la adecuación de las dife-rentes modalidades de psicoterapia a los diversos tras-tornos y pacientes depresivos y a instar a tener encuenta las estrategias de prevención tanto como las detratamiento.

Palabras clave: Depresión. Psicoterapia. Factorespsicológicos. Teorías psicológicas.

ABSTRACTThis paper reviews the contributions of the

different psychological orientations to theunderstanding and treatment of depressive disorders.Special emphasis is placed on explaining thefoundations and methodology of thepsychotherapeutic alternatives that at present enjoythe widest diffusion. Finally, reflection on thecomplexity of the depressive pictures, and on thereality within which the person suffering from thisdisorder is immersed, obliges us to support therecommendation of combined therapies, to emphasisethe lack of a solid body of research concerning theefficacy of the treatments and the adjustment of thedifferent modalities of psychotherapy to the differentdisorders and depressive patients, and to recommendthat preventive strategies should be taken into accountas well as those of treatment.

Key words: Depression. Psychotherapy.Psychological factors. Psychological theories.

Factores psicológicos y abordajes psicoterapéuticos de los trastornos

depresivos

Psychological factors and psychotherapeutic approaches in depressive

disorders

A. Zarzuela

Correspondencia:Amalia Zarzuela ItuarteUnidad de PsiquiatríaHospital Virgen del CaminoIrunlarrea, 431008 PamplonaE-mail: [email protected]

Psicóloga Clínica. Becaria. Unidad de Psi-quiatría del Hospital Virgen del Camino.

ANALES Sis San Navarra 2002; 25 (Supl. 3): 63-75.

A. Zarzuela

64 ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 3

INTRODUCCIÓN

La depresión ha tenido una presenciaconstante a lo largo de la historia de lahumanidad, sin embargo, en las últimasdécadas ha experimentado un notableincremento. Hoy en día es tal el impactoque esta enfermedad tiene en la sociedadque algunos autores no han dudado enseñalar ésta como la “Era de la Depresión”.

Datos como la tasa de incidencia (6-8%de personas mayores de 15 años de lapoblación general sufren depresión) o latasa de prevalencia (20-25% de la pobla-ción general sufrirá en algún momento desu vida un episodio depresivo)1, hacen deéste un problema sanitario, económico ypsicosocial de urgencia. El auge que en laactualidad tiene este trastorno ha llevadoa algunos autores al análisis de las peculia-ridades del momento histórico actual quepudieran estar actuando como factoresfacilitadores. Alonso Fernández2 proponesiete realidades que caracterizan un cam-bio cualitativo en el estilo de vida y quepodrían estar en la base del incrementodel trastorno depresivo (Tabla 1).

De estas siete realidades se puedenentresacar los cuatro factores etiológicosque principalmente se han barajado a lahora de realizar las diferentes clasificacio-nes de los episodios depresivos: factoreshereditarios, factores de personalidad, fac-tores situacionales y factores médicos.Pero esta diferenciación etiológica no dejade ser una división artificial que facilita elanálisis de esta enfermedad ya que por logeneral los episodios depresivos analiza-

dos en sus causas obedecen a cuadrosmixtos en los que son varios los factoresque entran en juego.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN:¿PSICOFARMACOLOGÍA VERSUSPSICOTERAPIA?

Tradicionalmente se ha venido hacien-do una marcada distinción en cuanto a laintervención en los trastornos depresivossegún la supuesta etiología y la gravedadde la sintomatología. Así, en los trastornosdepresivos considerados severos y entrelos que podrían situarse los trastornosdepresivos endogeniformes, bipolares ocon sintomatología psicótica han sido deelección los tratamientos farmacológicosmientras que los trastornos depresivosmoderados o leves como trastornos adap-tativos, reacciones depresivas o distimiasse han considerado patrimonio de losmodelos psicoterapéuticos. Pero la reali-dad de la práctica clínica pone de mani-fiesto la complejidad de los trastornosdepresivos y, sea cual fuera su intensidado su etiología, la necesidad, en la mayoríade los casos, de complementar el trata-miento farmacológico con el psicoterapéu-tico1,3-7. La intensidad y los factores asocia-dos a los episodios depresivos podránservir de guía en la elección del tipo de tra-tamiento farmacológico y psicoterapéuti-co y en la prioridad de aplicación de losmismos pero en ningún caso debería deter-minar la exclusión de uno u otro.

Sirva de ejemplo a lo anteriormenteexpuesto la falta de adhesión al tratamien-

Tabla 1. Factores facilitadores de los trastornos depresivos según Alonso Fernández2.

• Estrés crónico que viene determinado por una sobrecarga emocional en el mundo laboral y por unritmo de vida acelerado.

• Disminución de la comunicación entre las personas que lleva a situaciones de soledad.

• Cambios rápidos en la forma de vida como la desmembración de la familia y la lenta ruptura conlas tradiciones y las estructuras sociales.

• El mayor éxito en los tratamientos curativos y paliativos de las enfermedades lo que ha facilitadouna mayor supervivencia con procesos de enfermedad más largos y/o estados residuales deficita-rios.

• La proliferación de tratamientos farmacológicos con la depresión como efecto secundario.

• La extensión del consumo de drogas.

• El aumento de la esperanza de vida.


FACTORES PSICOLÓGICOS Y ABORDAJES PSICOTERAPÉUTICOS DE LOS …

to farmacológico de los pacientes depresi-vos que incumplen el tratamiento ante ladesesperación de no obtener mejoríainmediata de su malestar o ante la eviden-cia de un aparente empeoramiento de suestado por el surgimiento de sintomatolo-gía secundaria. O, por otro lado, la sinto-matología residual que en algunos pacien-tes que han sufrido un episodio depresivograve permanece tras la remisión de lossíntomas depresivos y que no responde almantenimiento de la medicación que losha hecho desaparecer. En estas personashabiendo remitido los síntomas que leshan torturado durante meses e incluso lesha podido llevar a las puertas del suicidio(la angustia, la tristeza, la desesperanza, laanhedonia, la apatía, el insomnio...), surgeuna nueva actitud ante la vida que les hacepercibirse diferentes respecto a cómo eranantes de la experiencia vital de sufrir unepisodio depresivo. Por lo general, adop-tan una actitud hipervigilante respecto a símismos y a los que les rodean en lo quepuede suponer una situación o un cambiode humor potencialmente depresivo, elmiedo a la recaída les lleva a confundirreacciones normales y cotidianas de triste-za y angustia con la vuelta a la enferme-dad, se muestran inseguros ante decisio-nes que guíen su vida. En muchos casosaparece un sentimiento de incapacidadpara retomar sus actividades, relaciones oaficiones y claramente se puede observaruna tendencia a aplicar unos esquemas depensamiento disfuncionales a su vida coti-diana basados en el pesimismo, la grave-dad y complejidad de las cosas. No entodos los casos la duración y la intensidadde este cuadro residual es el mismo y pro-bablemente a ello contribuyan factorestales como la personalidad previa y la res-puesta del entorno cercano. En casoscomo éstos no debe dudarse que la detec-ción precoz del trastorno depresivo y eltratamiento farmacológico adecuado ayu-darán a que el trastorno no aumente engravedad y en duración con el riesgo queello supondría para el paciente; pero tam-poco debería cuestionarse la necesidad deun complemento psicoterapéutico quedurante la fase más aguda ayude al pacien-te y a su familia a entender y convivir conla depresión y su tratamiento y en una fase

de mejoría que ayude a enfrentarse alpaciente a sus miedos e inseguridades y arecuperar su nivel de actividad previo y asu familia a acompañarle en su proceso derecuperación.

Del mismo modo y poniéndonos en loscasos de episodios depresivos moderadoso leves en los que podría estar indicadoúnicamente un tratamiento psicoterapéuti-co no hay que perder de vista que no todaslas personas tienen la misma tolerancia asíntomas como la angustia, la ansiedad o elinsomnio y que en ocasiones la presenciade esta sintomatología interfiere con unabordaje psicoterapéutico. Por ello, y aun-que el análisis del caso, pusiera de mani-fiesto la psicoterapia como abordaje deelección quizás el clínico debería valorarla indicación de un tratamiento farmacoló-gico que permita el abordaje psicológicode los factores que están en la base de esetrastorno depresivo: duelo, inseguridad,miedos, déficit en habilidades de afronta-miento, problemas de pareja, problemasfamiliares o acontecimientos vitales estre-santes.

Así pues, la evaluación de cada pacien-te depresivo debe llevar al diseño de untratamiento individualizado de su episodiodepresivo. Éste dependerá de la severidadde la sintomatología, de las circunstanciaspersonales y de los apoyos psicosocialesde los que disponga.

La posibilidad de adecuar el tratamien-to a cada paciente viene facilitado por elavance realizado en los tratamientos psi-cofarmacológicos de la depresión y en lospsicoterapéuticos de manera que en laactualidad existe gran variedad de posibi-lidades y combinaciones2,8.

LA PSICOTERAPIA EN LOSTRASTORNOS DEPRESIVOS

La peculiar historia del surgimiento ydesarrollo de la Psicología queda reflejadaen la enorme diversidad de enfoques teóri-cos que interpretan la realidad del com-portamiento humano. Desde cada uno deellos se habla de diferentes factores psico-lógicos subyacentes al desarrollo de lostrastornos depresivos y del mismo modo ycomo consecuencia directa de su formula-ción se proponen diferentes alternativas

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terapéuticas. A continuación se exponenlas más representativas.

Psicoterapia individual

Cada una de las principales corrientespsicológicas ha desarrollado una metodo-logía de psicoterapia individual indicadapara el caso de los trastornos depresivos.

Terapia de conducta

Desde las Teorías del Aprendizaje sehan esbozado diferentes hipótesis explica-tivas de la conducta depresiva.

Desde el Modelo Socioambiental se hahecho hincapié en la pérdida que sufre elpaciente depresivo de su ambiente gratifi-cante. Para Ferster9 las conductas depresi-vas son una consecuencia directa de ladisminución de comportamientos positi-vamente reforzados. La frecuencia dereforzamiento puede verse reducida portres factores: 1. Porque ha habido un debi-litamiento en el programa de reforzamien-to empleado bien porque las conductas novan seguidas del reforzador con la mismafrecuencia bien porque la persona tieneque esforzarse más para conseguir elreforzador. 2. Porque se ha producido unaumento de la ansiedad que conduce a lapersona a evitar las fuentes que hasta elmomento han sido reforzantes. 3. Porquepor cualquier circunstancia vital ha habi-do una pérdida de las fuertes de gratifica-ción. Lewinshon10, por otro lado, pone elénfasis en la reducción prolongada dereforzadores sociales. Esto dependerátanto del número de actividades realiza-das y de sucesos potencialmente reforzan-tes que una persona experimente comodel número de reforzadores disponiblesen el entorno y de la propia capacidad delsujeto para conseguir los reforzadores.Finalmente Costello11 propone que la pér-dida de interés de los pacientes depresi-vos se debe a que los reforzadores queanteriormente ejercían su acción positivahan perdido su efectividad bien por cam-bios bioquímicos o neurofisiológicos bienpor una interrupción en la cadena de con-ductas-reforzadores. Desde este modelo eltratamiento que se propone va dirigido alaumento de conductas no depresivas queconduzca a la consecución de reforzado-

res positivos, a la disminución de las con-ductas depresivas y a conseguir unaumento de las conductas reforzadassocialmente. Para ello se sirven de técni-cas como el entrenamiento en habilidadessociales, la asignación gradual de tareas yactividades, el manejo de la ansiedad conentrenamiento en relajación o desensibili-zación sistemática, el manejo de las con-tingencias en los programas de reforza-miento de las conductas depresivas y delas conductas no depresivas.

Desde el Modelo de Indefensión Apren-dida de Seligman12 la depresión es conse-cuencia de una historia personal caracteri-zada por un fracaso en el control sobre losreforzadores ambientales. Para Seligman elsujeto que percibe no tener control sobresu vida acaba experimentando vivenciasde inseguridad, pasividad y desesperanza.La terapia irá dirigida a recuperar la sensa-ción de control sobre los acontecimientosde su vida a través de una combinación detécnicas del modelo socioambiental (laplanificación y exposición gradual a tareasque conlleven reforzadores positivos) ydel modelo cognitivo (modificar creenciaserróneas sobre el estilo atribucional).

El Modelo Cognitivo de la psicopatolo-gía se centra en el papel de la perturbacióndel contenido del pensamiento y del pro-ceso del pensamiento en el origen y man-tenimiento de las enfermedades emociona-les. Este tipo de terapia debe susaportaciones más relevantes a Beck13-15 yEllis16. A la hora de planificar la terapia setiene en cuenta las características del pen-samiento depresivo:

– Las preocupaciones fundamentales deun paciente depresivo giran en torno ala idoneidad y la posibilidad de seramado. El contenido de su pensamien-to se caracteriza por un aumento con-siderable del autodesprecio, pesimis-mo, de pensamientos cargados detemor en lo que se refiere a uno mismo,al mundo y al futuro (Triada depresi-va)14.

– Otra de las características del pensa-miento de los pacientes depresivoshace referencia a su estilo atribucionalde manera que tienden a atribuir lossucesos a factores internos, globales y



perdurables versus los factores exter-nos, específicos y pasajeros.

– Procesamiento de la información guia-do por la exageración en el cálculo delas pérdidas o limitaciones, el despre-cio por la fuerza y los recursos de unomismo y el aumento del recuerdo deexperiencias negativas.

– Beck15 en su conceptualización de laterapia cognitiva aplicada a la depresióndesarrolló los errores más frecuentesque se producen en el pensamiento:inferencia arbitraria, abstracción selec-tiva, generalización excesiva, personali-zación, pensamiento absolutista y dico-tómico, y maximización-minimización.

Este tipo de pensamiento lleva a la ins-tauración de un círculo vicioso que nosólo mantiene la sintomatología depresi-

va sino que la intensifica de manera pro-gresiva (Fig. 1).

Desde este enfoque se propone unaterapia estructurada para romper este cír-culo y que puede ser aplicada de formaindividual o en grupo y en la que el objeti-vo fundamental es identificar y modificarlos pensamientos negativos automáticos,los esquemas de pensamiento disfunciona-les y las actitudes o creencias irracionales.Su abordaje se realizará desde un marcoterapéutico de “empirismo colaborativo”en el que terapeuta y paciente elaboran lis-tas de problemas, analizan las solucionesdisfuncionales, exploran nuevas alternati-vas y elaboran un plan para ponerlas enpráctica y posteriormente evaluar losresultados. Se hace uso tanto de técnicasconductuales como cognitivas (Tabla 2).

Figura 1. Círculo depresivo en la Teoría Cognitivo-Conductual.

Reducción de conductasplacenteras

Aumento de laintensidad del Trastorno

Depresivo

Pensamientos irracionales

Tabla 2. Técnicas terapéuticas del modelo cognitivo-conductual.

TÉCNICAS CONDUCTUALES

1. Psicoeducación.2. Autorregistros para la identificación de las secuencias: conducta-pensamiento-sentimiento.3. Tareas para casa: lecturas con el objetivo de comprender el objetivo y la metodología de la

terapia y actividades que permitan la verificación.4. Entrenamiento en técnicas de distracción y evasión de pensamientos, sentimientos y situa-

ciones angustiantes.5. Tareas graduales de afrontamiento.6. Ensayos conductuales y role-playing con el modelado del terapeuta.7. Aprendizaje de técnicas de relajación.

TÉCNICAS COGNITIVAS

1. Identificación de pensamientos automáticos acerca de uno mismo, el mundo y el futuro.2. Verificar la exactitud de los pensamientos automáticos.3. Identificar los errores lógicos subyacentes.4. Generar cogniciones alternativas más adecuadas y verificar su validez.

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El Modelo del Autorrefuerzo deRehm17,18 plantea que la conducta depresi-va se produce cuando hay un fracaso en elproceso de autorregulación de la conduc-ta. Este proceso consta de tres etapas y loserrores que un paciente puede desarrollaren cada una de ellas son diferentes (Fig. 2).

La terapia que se propone va dirigida amodificar estos errores a través de técni-cas conductuales y cognitivas.

La psicoterapia individual deorientación psicodinámica

Las teorías psicodinámicas considerana la depresión como un trastorno afectivoque tiene sus raíces en conflictos origina-dos en la infancia y la terapia irá dirigida afacilitar la evocación de los procesos ycontenidos inconscientes y en el estableci-miento de la relación con la situaciónactual. Utilizará herramientas como la aso-ciación libre, el análisis de la transferencia,de las fantasías, sueños y el análisis de losmecanismos de defensa. En el marco deesta premisa tan general no hay unanimi-dad sobre las causas del conflicto originala resolver. Sirva de ejemplo las hipótesisplanteadas por algunos autores:

– Es en 1911 cuando Abraham19 realizó elprimer intento de explicar la enferme-dad depresiva desde la teoría psicodi-námica. Para él las dificultades en elproceso evolutivo infantil y en concre-to la pérdida real o fantaseada de amores lo que predispone a la aparición dela depresión en las fases posteriores dela vida. El paciente depresivo percibe lapérdida de la persona amada comorechazo hacia sí mismo y acaba diri-giendo la rabia contra sí mismo.

– Freud20 amplió las ideas de Abraham ymatizó que en el depresivo la pérdidaes inconsciente y la psicoterapia debe-ría hacer aflorar hacia la conciencia esapérdida así como los sentimientos deambivalencia y autodesprecio quegeneran.

– Según Klein21 todos los niños en sudesarrollo evolutivo atraviesan unafase depresiva al experimentar que sumadre no siempre satisface sus necesi-dades. Esto le generará sentimientosde odio-agresión y de amor. La fasedepresiva se superará cuando le niñosea capaz de integrar ambas experien-cias en un mismo objeto (madre). Si elniño no logra esta integración será por-

Figura 2. Modelo de Autorrefuerzo de Rehm17,18: etapas y errores.

Etapa de auto-observación

Etapa de auto-evaluación

Etapa de autorrefuerzo

– Criterios excesivos y riguro-sos.

– Atribuciones erróneas.

– Más atención a los sucesosnegativos que a los positivos.

– Más atención a las consecuen-cias inmediatas que a medio-largo plazo.

– Administración escasa derecompensas.

– Administración excesiva decastigos.



que los sentimientos de agresión y odioson más fuertes y ello sentará las basespara el desarrollo de trastornos depre-sivos en la vida adulta.

– Bibring22 (1953) hizo más hincapié enlos aspectos conscientes que en losinconscientes. Para él también eranimportantes las experiencias inicialesde la infancia para crear una predispo-sición a la depresión aunque en su casola depresión clínica sería consecuenciade la frustración de las expectativasconscientes.

– Benedek23 afirmaba que la constelacióndepresiva era consecuencia de las difi-cultades de las primeras relacionesentre madre e hijo. Según su orienta-ción cuando el niño no se siente gratifi-cado por su madre se torna sumamen-te agresivo y dicha agresividad acabaintroyectándola.

– Arieti24 puso de manifiesto que el com-portamiento de una madre cambia haciael año y medio o dos años de vida delniño de manera que aunque continúaatendiendo a las necesidades de su hijose vuelve menos generosa y más exigen-te. El niño siente que el amor de sumadre está condicionado a lo que élpuede dar. El niño se sentirá culpable deno satisfacer las exigencias de su madrey se autocastigará con la esperanza queello le redima ante su madre y vuelva aser merecedor de sus favores.

En el enfoque psicodinámico el aborda-je de los conflictos se puede realizar a tra-vés de tres metodologías de psicoterapiadiferentes: psicoanálisis clásico, la psicote-rapia psicoanalítica a largo plazo y la psi-coterapia breve de orientación dinámica(Tabla 3).

Acepciones más actuales como la deBemporad25 y que tienen en cuenta de formamás realista la complejidad de los trastor-nos depresivos en toda su amplitud seesfuerzan en definir la aportación de la psi-coterapia psicodinámica en las diferentesmanifestaciones del trastorno depresivo:

– La depresión profunda o psicótica esconsiderada como una enfermedadfundamentalmente orgánica con com-plejas manifestaciones neurovegetati-vas y cognitivas. Así pues, el tratamien-to debe de ir dirigido prioritariamentea una adecuada indicación, aplicacióny cumplimiento de una pauta de medi-cación antidepresiva y/o antipsicóticay a la protección del paciente evitandoque pudiera infringirse daño alguno. Lapsicofarmacología deberá acompañar-se en muchos casos de un ingreso hos-pitalario y siempre de la colaboraciónde su entorno social. En este caso lapsicoterapia individual tendrá el objeti-vo de apoyar y acompañar al pacientea lo largo de su proceso de recupera-ción. El apoyo y la confianza que elterapeuta dé al paciente facilitará suadhesión al tratamiento, la expresión

Tabla 3. Modalidades Psicoterapéuticas en el Enfoque Psicodinámico.

PSICOANÁLISIS CLÁSICO

Psicoterapia prolongada (de 1 a 6 años) con una frecuencia de 1 a 3 sesiones por semana. Énfasis en lareconstrucción de los orígenes del conflicto y en el establecimiento y análisis de la transferencia a tra-vés de la asociación libre y de las interpretaciones del terapeuta. Se realizan regresiones intensas a lasetapas del desarrollo donde se localizan los conflictos intrapsíquicos.

PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA A LARGO PLAZO

Se diferencia del Psicoanálisis Clásico en que sobre todo está enfocada a los mecanismos de defensainconscientes y a la relación de transferencia que se produce con el terapeuta y utiliza, además de laasociación libre y la interpretación, otras técnicas como la confrontación y la clarificación. En estamodalidad no se realizan regresiones tan intensas a las etapas previas del desarrollo.

PSICOTERAPIA BREVE DE ORIENTACIÓN DINÁMICA

Se basa en los principios básicos del psicoanálisis pero se hace más énfasis en lo interpersonal que enel funcionamiento intrapsíquico. Se presta atención tanto a los patrones interpersonales pasados comoactuales. La postura del psicoterapeuta es más directiva.

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de su malestar, el aporte de una pers-pectiva realista acerca de la enferme-dad, los síntomas y la evolución y laseguridad de sentirse protegido y com-prendido por un profesional objetivo.Una psicoterapia más profunda deberáposponerse a cuando la gravedad de lasintomatología depresiva se resuelva.

– El trastorno distímico, por otro lado,ha sido conceptualizado como un tras-torno crónico provocado por el carác-ter disfuncional de las actitudes, valo-res, creencias y patrones de conductacon los que una persona interpreta deforma habitual el mundo que le rodea.En este caso la indicación de la psico-terapia psicoanalítica es la más acerta-da y el objetivo último que debe perse-guirse es hacer conscientes lostraumas y conflictos infantiles provoca-dores de la actitud depresiva ante lavida y comprender el papel que estánjugando en su vida actual.

– Las personas con trastornos de adap-tación con estado de ánimo depresivoson pacientes que en su estructura depersonalidad no se aprecia patologíapero que en determinados momentosde su vida y ante un acontecimientotraumático desarrollan una reaccióndepresiva. En este caso, probablemen-te, sin ningún tipo de intervención ten-drían los recursos personales suficien-tes como para superar por sí mismasel episodio depresivo. No obstante lapsicoterapia tendría cabida si se per-sigue alguno de los siguientes objeti-vos:

• Reducir el sufrimiento.

• Impedir que la persona se aferre auna mala solución para calmar eldolor.

• Disminuir la duración del problemae impedir que se cronifique.

• Ayudar a la persona a descubrir lavulnerabilidad en su personalidadque facilitó el fracaso ante el enfren-tamiento de dicha situación. Dentrode este enfoque dicha vulnerabili-dad tendrá sus raíces en conflictosy frustraciones infantiles.

Psicoterapia interpersonal

La psicoterapia interpersonal es unatécnica que se centra en la relación de lostemas interpersonales del paciente consus síntomas depresivos. Se trata de unaterapia estructurada y limitada en el tiem-po que fue creada en la década de los 70por Klerman y Weissman26. Desde unmodelo médico en el que se le da al pacien-te un rol de enfermo y al que se le informade que padece una depresión y de lascaracterísticas de ésta, se trata de enfocarla curación de la depresión desde el abor-daje de los problemas interpersonales enel aquí y el ahora, esto es, sin remontarseal análisis del pasado ni de los conflictosinconscientes.

En una primera fase del tratamiento serealiza una exploración completa delpaciente a través de la evaluación de lossíntomas, la elaboración de su historia clí-nica psiquiátrica personal y familiar y laelaboración de su historia de relacionesinterpersonales. Es entonces cuando elterapeuta asigna el diagnóstico de depre-sión al paciente y le informa de los sínto-mas que ello conlleva instándole al trata-miento desde una actitud esperanzadora.Además en esta primera fase el terapeutaofrecerá una explicación lógica y coheren-te del trastorno depresivo en términosinterpersonales.

Desde la psicoterapia interpersonal lascausas de la depresión pueden estar encuatro supuestos: duelo o pérdida de unser querido, disputas personales o relacio-nes conflictivas, transición de papeles ydéficits interpersonales (Tabla 4).

Una vez que en los primeros contactosse identifica a qué supuesto corresponde eltrastorno depresivo y se hace tomar con-ciencia al cliente de su patología y de su rolde paciente, se le orienta a la necesidad deun tratamiento específico. En la segundafase de la terapia se abordan los conflictosinterpersonales haciendo tomar concienciaal paciente de la repercusión que estáteniendo en su vida y guiándole en su afron-tamiento progresivo. En el supuesto etioló-gico de los déficit personales, los resulta-dos de la psicoterapia interpersonal sonmás limitados ya que generalmente es elreflejo de una psicopatología de base27.



Terapia de familia en la depresión

El desarrollo de la terapia de familia hadado lugar a diferentes enfoques. Cadauno de ellos tiene sus peculiaridades teóri-cas y metodológicas pero todos ellospodrían incluirse en dos líneas fundamen-tales de trabajo:

–Unos enfoques ponen el énfasis en elsistema familiar como generador de ten-siones que cristalizan en el miembro másdébil que será el paciente identificado.En estos enfoque la terapia se dirige adetectar los elementos que provocan lacrisis en la familia y en la búsqueda de unnuevo equilibrio. Uno de los enfoquesmás representativos es la Terapia Fami-liar Sistémica donde se concibe al indivi-duo como parte interdependiente de sis-temas más amplios. El objetivo de laterapia es el modificar dinámicas de rela-ciones entre los diferentes subsistemasque forman el sistema familiar (normasexplícitas e implícitas, exigencias, límitesentre los subsistemas, díadas, tríadas...).El proceso de cambio se consigue traba-jando en el “aquí y ahora” utilizando téc-nicas como tareas para casa, escenifica-ción, cambios en la estructura de lafamilia, intervenciones paradójicas, pres-cripción del síntoma, intervenciones enel ecosistema de la familia, análisis deproblemas y soluciones transgeneracio-nales...

– Otros enfoques28-30 apuntan la necesidadde una intervención familiar dirigida aque la familia aprenda a desenvolversedurante el episodio depresivo de uno desus miembros. Este enfoque de la tera-pia de familia tiene su antecedente enlos enfoques psicoeducativos aplicadosa la esquizofrenia31,32 y a la constataciónde la importancia de los factores inter-personales en el curso del trastornodepresivo33-36. La convivencia con elpaciente depresivo es compleja para lasfamilias. En un principio la familia sevuelca hacia el paciente sobreprotegién-dolo en exceso y posteriormente pasa acriticar su actitud cuando los esfuerzosrealizados por ayudarle a superar el epi-sodio no son efectivos. En unos casosalgunos miembros de la familia se impli-can en exceso mientras otros no le danla importancia que merece; algunosfamiliares asumen las responsabilidadesdel miembro enfermo llegando a lasobrecarga personal; las relaciones conla pareja, los hijos, etc., cambian e inclu-so pueden llegar a generarse sentimien-tos de resentimiento, desengaño e iraque perduren a lo largo del tiempo37.Anderson38 propone un método de trata-miento familiar basado en la psicoedu-cación que puede realizarse en grupo defamilias de diferentes personas con tras-torno depresivo y cuyos objetivos serí-an los siguientes:

Tabla 4. Psicoterapia interpersonal: causas del trastorno depresivo.

• DUELO

Pérdida de un ser querido.Generalmente no es necesario tratamiento ya que ésta es una situación quetiende a resolverse por sí misma pero en ocasiones es el motivo del desarrollo de un trastorno depre-sivo.

• DISPUTAS PERSONALES

Son relaciones en las que hay conflictos no resueltos entre las diferentes partes.

• TRANSICIÓN DE PAPELES

Cambios producidos en la vida de una persona por el devenir de los acontecimiento (a excepción dela muerte de un ser querido) y que requieren una adaptación.

• DÉFICIT INTERPERSONALES

Supuesto que hace referencia a una patología de carácter subyacente por la que existe un déficit derelaciones interpersonales mantenida en el tiempo.

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• Incrementar el conocimiento acercade la depresión (síntomas, trata-mientos, impacto sobre la vidafamiliar) y lograr una mayor com-prensión de la depresión como unaenfermedad legítima.

• Disminuir el estrés/preocupa-ción/culpa/ira en relación con laenfermedad.

• Aumentar la capacidad de manejode las conductas depresivas.

• Estimular la capacidad de equili-brar la necesidad de responder alos requerimientos del paciente conla necesidad de protegerse a unomismo de la dominación de ladepresión en su vida.

La consecución de dichos objetivos eneste modelo se consigue a través de cuatrofases de tratamiento: toma de contacto yevaluación, apoyo e información, aplica-ción/mantenimiento y terminación gradual(Tabla 5).

Terapia de grupo

La psicoterapia de grupo se refiere úni-camente a la forma de aplicación de laterapia a varios pacientes simultáneamen-te. Dentro de esta modalidad de terapiahay diferentes concepciones teóricas que

determinan la metodología de trabajo: gru-pos de autoayuda, grupos de crisis, gruposde apoyo, grupos conductuales, gruposinterpersonales y grupos con orientaciónpsicoanalítica. En cualquier caso el éxitode la terapia dependerá de la buena selec-ción de los componentes del grupo. Eneste sentido dos son los criterios de exclu-sión para la realización de una terapia degrupo:

– El paciente no valora las relacionespersonales y de manera consciente noquiere comprometerse en relacionessatisfactorias con otros pacientes.

– La inhibición, la apatía social y el retrai-miento extremos.

Ambos criterios se cumplirán enpacientes depresivos gravemente afecta-do, en ese caso, no serían candidatos idó-neos para esta modalidad de terapia pero,esto, no los excluye definitivamente: unperiodo de psicoterapia individual y/omejoría sintomática podría dar paso a ungrupo de terapia39.

En la terapia de grupo se habla de oncefactores terapéuticos que caracterizan elproceso de sanar40: implantar la esperanza,universalidad, impartir información,altruismo, revisión correctiva del grupofamiliar primario, desarrollo de técnicas

Tabla 5. Fases de tratamiento en el modelo de intervención familiar de Anderson38.

TOMA DE CONTACTO Y EVALUACIÓN

En esta primera fase se establece el contacto con la familia, se realiza una recogida de información dela clínica e historia del caso, de la historia familiar y finalmente se llega a un acuerdo acerca del marcoen el que se va a realizar la terapia (horario, lugar, participantes, sesiones, objetivos...).

FASE DE APOYO E INFORMACIÓN

En esta segunda fase es en la que se utiliza fundamentalmente la técnica de psicoeducación. Puedenrealizarse grupos con familiares de diferentes pacientes depresivos e informar acerca de los factoresbiopsicosociales que pueden observarse en los trastornos depresivos así como las modificaciones queproducen en el sistema de relaciones familiares y las estrategias que pueden ponerse en marcha.

FASE DE APLICACIÓN/MANTENIMIENTO

Consiste en la aplicación y el mantenimiento de la intervención de esta filosofía e información para lavida de todos los días: Sesiones dedicadas a cada familia con el fin de que pongan en práctica lo apren-dido en las sesiones de psicoeducación y que van a hacer que la dinámica familiar soporte mejor latensión de convivir con una persona deprimida.

FASE DE TERMINACIÓN

La terminación de la terapia es gradual de manera que las sesiones se van distanciando en el tiempohasta la finalización del contacto terapéutico. En estas sesiones se van reforzando las estrategias aseguir ante una nueva recaída.



de socialización, conducta imitativa,aprendizaje interpersonal, cohesión degrupo, catarsis y factores existenciales.Muchos de estos factores se dan en la tera-pia individual pero ocurren con mayorintensidad y naturalidad entre iguales. Noobstante, hay que tener en cuenta que laganancia personal en la terapia de grupova a depender tanto de las característicasde la persona que acude a la terapia comode las características y proceso del grupo.

CONCLUSIÓN

Todo este conjunto de alternativas psi-coterapéuticas solas o combinadas conalguna de las posibilidades de tratamientopsicofarmacológico puede provocar másconfusión que seguridad en el manejo delpaciente depresivo. A este complejo pano-rama viene a abundar gran variedad de“terapias alternativas”6 y “pseudoterapias”que en los últimos años han invadido elterreno de la salud mental y que cuentancon nula comprobación científica pero quea su vez comienzan a tener una repercu-sión a tener en cuenta en la población afec-tada que busca solución rápida a susdolencias, con el menor coste personal ylos mínimos efectos secundarios. Entreellas cabe mencionar la “terapia lumínica”,“terapia floral”, sustancias como el Hipéri-co, Dietas (Vegetariana, Macrobiótica...),“terapias corporales”, acupuntura, fitote-rapia, homeopatía e imposición de manos.

Cierto es que muchas son las estrate-gias terapéuticas que un clínico puedeadoptar y pocos los criterios objetivos porlos que hoy por hoy puede guiarse en suelección. Cada persona que sufre un tras-torno depresivo está inmersa en una reali-dad particular, sus vivencias, entorno yapoyos psicosociales le hacen un casoúnico. Por el momento, aunque sí se hanllevado a cabo estudios que reflejan elbeneficio de combinar psicoterapia y psi-cofarmacología en el tratamiento de ladepresión41-47 y hay autores que se mani-fiestan abiertamente por la terapia cogniti-vo-conductual y la terapia interpersonal1,48

en base a la coherencia y resultados clíni-cos, faltan investigaciones más precisas ycontroladas que comparen los resultadosde las diferentes modalidades de psicote-

rapia combinada o no con tratamiento far-macológico y trabajos que identifiquen lascaracterísticas del paciente o del trastornodepresivo idóneo para cada posibilidadterapéutica. Es por ello que, en estemomento, el clínico debe basar su deci-sión en el conocimiento del cuerpo deinvestigación que se vaya generando y enuna exhaustiva evaluación de las peculiari-dades del caso tanto en los antecedentesdel episodio depresivo como en sus mani-festaciones clínicas, sin olvidar las poten-cialidades y déficits cognitivos, afectivos yrelacionales que están y han estado pre-sentes a lo largo de la vida del paciente.

La trascendencia del trastorno depresi-vo y la intolerancia hacia el sufrimientohumano favorece el que las inquietudesdel clínico que se sienta ante un pacientedepresivo y su sufrimiento vayan dirigidascasi exclusivamente a ofrecer la mejoralternativa terapéutica que acabe con lapatología. Sin embargo, la responsabilidadde los clínicos no debería acabar con eltratamiento eficaz de sus pacientes depre-sivos sino que debería, al menos, cuestio-narse la propia actuación profesional den-tro de una estrategia amplia deprevención. Cada clínico desde el nivel deatención en el que se sitúa podrá realizarsu aportación para evitar la aparición denuevos casos para contribuir a la detec-ción precoz y tratamiento inmediato deltrastorno depresivo manifiesto y a lareducción de la cronicidad y de secuelasirreversibles.

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