FactoresPsicológicosenelSíndromedeDolorFemoropatelar.

JDoménechSCirugíaOrtopédicaHArnaudeVilanova

Facultad de Ciencias de la SaludUniversidad CEU Cardenal Herrera

Valencia

EtiologíaSDFP

Escasa relación entre hallazgos estructurales con el dolor y la discapacidad

• Condromalacia• Desalineación• Inclinación patelar• Subluxación

Macintyre N et al (2006) JBJS Am 88:2596–2605Johnson LL et al (1998) Arthroscopy.14:347–59Dye SF et al. (1998) Am J Sports Med;26:773–7

EtiologíaSDFP

La ausencia de patología estructural

• frustrante para el medico

• Conduce a catalogar a los pacientes• simuladores• neuróticos• somatizadores

FactorespsicológicosenSDFP

Una idea recurrente“subyacente al Dolor Anterior de Rodilla puede haber problemas psicológicos (familiares, autoestima, rendimiento deportivo, aversión a la educación física etc) que expliquen el cuadro y nos dirijan a la actitud terapéutica”

Pero sin evidencia que lo justifiqueJ De Pablos- La Rodilla Infantil 2003

FactorespsicológicosenSDFP

No hay evidencia de

• predisposición por personalidad neuropática

• La somatización es infrecuente y tiene estrictos criterios diagnósticos DSM-IV

• Ansiedad y depresión se asocian al dolor crónico pero no son su causa

Linder J. Disab Rehab 2000; 22:281-7Malmgren-Olsson EB Clin J Pain 2006; 22: 625-631Witvrouw Am J Sports Med 2000 28:480-489 American Psychiatric Association DSM-IV (2000).

EvaluacióndelSDFP

ElDolorAnteriordeRodillaproduce

• Dolor

• Discapacidad

¿Quéeseldolor?

TheInternationalAssociationfortheStudyofPain

cognitiva

afectiva

sensitiva

Sensacióndolorosa

Emociones

temor-evitacióncatastrofización

Dolor:experienciamultidimensional

(Melzack 2005)

Dolorcomomecanismodedefensa

• El dolor protege del daño tisular

Descartes, Tractatus De Homine (1664)

ElerrordeDescartes

• Dolorsipuedesermecanismodedefensaeneldoloragudo• Dolorcrónicotienecaracterísticasdiferentesdelagudo

• Graninfluenciadeaspectoscognitivosyemocionales

Antonio Damasio. El error de Descartes

Modulaciondolorpor• otrasaferenciassensitivas• eferenciasdescendentes.

Teoría Gate-Control Melzack y Wall (1965)

Situacionesqueabrenlapuerta

Físicas• Extensióndeldaño• Bajoniveldeactividad

Emocionales• Ansiedadypreocupación• Tensión• Depresión

Mentales• Concentrarseeneldolor• Tedio

Situacionesquecierranlapuerta

físicas• Analgésicos• Contraestimulación (pej,calor,masaje)

emocionales• Emocionespositivas• Relajación

mentales• Concentraciónintensaodistracción• Participaciónenactividadesdiarias

TeoríadelaNeuromatriz

• Nohayunúnicocentrodeldolor

Melzack R (1999) Pain 6:S121-6.

Centrosreguladoresdeldolor

Price DD. (2000) Science 288:1769-72Tracey y Mantih (2007) Neuron 55:377-91

Existe solapamiento entre areas cerebrales activadas por dolor y por emociones

Damasio A Curr Op in Neurobiol 2002,12:195–204

TeoríadelaNeuromatriz

• Nohayunúnicocentrodeldolor• Modificacionesplásticaseneldolorcrónicoqueloperpetuan

(eldolorcrónicoesunaenfermedadensimisma)

sanos

El dolor agudo de rodilla y el dolor crónico producen un patrón diferente de activación

Buffington et al Pain 113 (2005) 172–184

pacientes con artrosis rodilla

Sujetos sanos

¿Queesdiscapacidad?

• “Restricciónofaltadecapacidadpararealizaractividadesconsideradasnormales”

OMS 1980

Fuentesdedolorfemoropatelar

• huesoesponjoso• huesosubcondral• Ligamentos• Músculos• Sinovial• plexovenoso

Modelo biomédico clásico

LesióntisularDolor Discapacidad

Sicuramoseldolor,serecuperarádesudiscapacidad

Dolor=lesióntisular

¿Dolor=Discapacidad?

• Dolornosignificadiscapacidad

• Dolornosiempreimplicadañoorgánico

Modelo biopsicosocial

Alteración fisiológica

ComportamientosCreencias,Emociones

Cultura, interacciones sociales

PSICO

SOCIAL

Limitación estructura y función

BIO

Actividad (limitacion)Factores Personales

Participación

Predictores de cronicidad

• Loshallazgosenpruebasdeimagensonpobrespredictoresdecronificaciónendolorlumbar

• Factorespsicosocialessonpotentespredictoresdecronificación

Gatchel RJ et al., Spine 1995, 20(24):2702-9Klenerman et al., Spine 1995, 20(4): 478-84Symonds et al., Spine 1995, 20(24)2738-45Burton et al., Spine 1995, 20(6):722-8Deyo RA, et al., J Rhematol 1988, 15(10):1557-64

Modelo Temor Evitación

CATASTROFIZACIÓN

TEMOR AL DOLOR

EVITACIÓNHipervigilancia

DESUSODepresiónDISCAPACIDAD

DOLOR

LESIÓN

NO TEMOR

AFRONTAMIENTO

RECUPERACIÓN

Vlaeyen JW et al (2000) Pain 85:317-332.

Catastrofización (Pain Catatastrophizing Scale)

• Interpretaciónexageradadelasconsecuenciasnegativasdeldolor

Temor- EvitaciónTemoraldolorytemoralesionarse

• Limitaactividades• Limitacumplimientodeltratamiento• Perpetualadiscapacidad

Empiezaalospocosdiasdelalesión

ModeloTemor-Evitación

• “El temor al dolor es mas discapacitante que el propio dolor”

Crombez (1999) Pain 80: 329-339.

• 97pacientesconSDFP

CorrelaciónentreDoloryDiscapacidad• r0,49(p<0,01)• Dolorexplicasóloel24%varianzadiscapacidad

ResultadosAfrontamientodolor(CSQ)

Resultados CorrelaciónPearson

EstrategiasdeAfrontamiento(CSQ)

Dolor

Desv.Atención 0.206 p=nsReinterpretación 0.178 p=ns

Ignorar 0.078 p=nsAfrontamiento 0.083 p=nsRezoesperanza 0.355* p<0,05Catastrofización 0.48** p<0,001

Incrementoactividad 0.009 p=ns

Resultados CorrelaciónPearson

EstrategiasdeAfrontamiento(CSQ)

Discapacidad

Desv.Atención -0.013 p=nsReinterpretación -0.156 p=nsIgnorardolor 0.060 p=nsAfrontamiento -0.011 p=nsRezoesperanza -0.381** p<0,05Catastrofización -0.59** p<0,001

Incrementoactividad 0.148 p=ns

ResultadosKinesiofobia(TampaScaleK)

AltaCorrelaciónKinesiofobia-Discapacidad• Pearsonr=-0.53,p<0.0001

ResultadosKinesiofobia-Discapacidad

P = 0,014

Punto de corte TSK = 40. Kori et al Pain Manag 1: 35-43. 1990

Discapacidad(Lysholm)

Kinesiofobia N Media DE≥40 80 45 20

<40 17 62 14,4

P < 0,01

Resultados Catastrofización(CPS)

• FuerteCorrelaciónCatastrofización-Discapacidad• Pearsonr=-0.53;p=0.0001

Discapacidad(Lysholm)

Catastrofización N Media DE

≥24 35 35,1 16.2

<24 62 54.8 19,1

Punto de corte PCS = 24 Sullivan M. Psychol Asses 7: 524-532 1995

P = 0,001

Resultados Catastrofización- Discapacidad

Resultados Regresión multivariante

- Dolor- Catastrofización explica el 33 % de la varianza del Dolor (p<0.000)

- Discapacidad-Catastrofización y Depresión explican el 56% de la Discapacidad (p<0.000)

Sexo, edad, ansiedad y nivel de dolor fueron excluidos por el modelo

47pacientesconSDFP� Masde1añodeevolución� RMNrodilladescartaotrapatología� Cohorteprospectiva6m

� Tratamientoquirúrgicoofisioterápico

PredictoresderesultadofinalenDoloryDiscapacidad

� Loscambiosen� Catastrofizaciónr0.7p<0.001

� Kinesiofobiar0.5p<0.001

Modelo predictivo:

Catastrofizacion explica el 49 % varianza dolor

Catastrofizacion y ansiedad explican 58 % varianza discapacidad

Discusión

Melzack, Pain Pract 2005;5:85-94

Discusión

Gracely et al 2004 Brain 127: 835-843

Catastrofización se asocia a mayor actividad en áreasde atención, anticipación dolor y control motor,

Discusión

Goodin et al 2009 J Pain 10(2):180-90.Rhudy et al 2011 Pain 152: 794-801.

Catastrofización aumenta el dolor interfiriendo los sistemas inhibitorios supraespinales descendentes moduladores del dolor

Puedequelosmédicosestemosempeorandoelproblema

Losmédicosinfluyenenlospacientes� proyectandoactitudesycreenciaserróneasdekinesiofobiaycatastrofización

J Domenech (2011) Pain 152: 2557–2563J Domenech (2010) Eur Spine J 19:S268

Implicacionesfuturas

Catastrofizaciónesunacogniciónmodificable

� RevSistemática:fusiónlumbarvsterapiacognitivoconductual(3ECA)

Mirza SK, Deyo RA. Systematic review of randomized trials comparing lumbar fusion surgery to nonoperative care for treatment of chronic back pain. Spine 2007;32:816-23.

Implicacionesfuturas

TratamientodelSDFP

- Quirúrgico

- Fisioterapia

- Modificarcreenciasyactitudes