02 cirugia del implante coclear

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37(2)-Suplemento, 139-150, junio de 200

Cirugía del implante coclear

Cochlear implant surgery

Pedro Blanco, M.D.*

RESUMEN

La técnica quirúrgica,para colocar el receptor/estimulador e insertar los electrodos dentro de la

cóclea se puede estandarizar, con algunas pequeñas variantes, en los siguientes pasos: 1. Incisión

retroauricularcomo para mastoidectomía o ampliada hacia delante 2. Mastoidectomía cerrada

cuyo tamaño permita visualizar la apófisis corta del yunque, la fosa incudis, el canal semicircular

horizontal y el aditus ad antrum, como también debe guardarun espacio suficiente para depositar

dentro de la cavidadel conductor de electrodos sobrante luego de introducir los electrodos

dentro de la cóclea. 3. Timpanotomía posterior exponiendo el receso del Nervio Facial, laeminencia piramidal del estribo y la ventana redonda. 4. Cocleostomía practicadaen la parte

inferior de la ventana redonda a 1mm de la crura posterior, cuyo tamaño dependedel tipo de

electrodo que se va a colocar. 5. Colocación del receptor/estimulador, sujetándolo al hueso. 6.

Introducción de los electrodos a través de la cocleostomía, oclusión de ésta con un fragmento de

músculo. 7. Introducción del conductor de electrodos sobrante en la cavidad mastoidea.

8.Telemetría 9. Sutura por planos.

Palabras clave: Implante coclear, cirugía, cirugía de abordaje mínimo, cocleostomía.

Correspondencia:Pedro [email protected]

Recibido: 13-III-2009

Aceptado: 12-IV-2009

* Otorrinolaringólogo-otólogo. Profesor de la Universidad del Valle.Centro Médico Imbanaco, Cali, Colombia.



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Volumen 37 Número 2 junio de 2009 - Suplemento Cirugía del implante coclear

Para comprender la cirugía es indispensable hablar delos diferentes componentes del implante. El equipo constade un componente externo, no implantable, el cual contie-ne un micrófono que recoge el sonido, un procesador deseñales que convierte el sonido en ondas eléctricas análo-gas, un sistema de transmisión que envía las señales eléc-tricas a través de la piel utilizando un enlace de radiofre-cuencia. El componente interno es un receptor estimuladorel cual se implanta en la mastoides del paciente y contiene

un conducto que porta los electrodos los cuales serán in-troducidos en la cóclea a través de una cocleostomía. (Fi-gura 1E)

ABSTRACT

The surgical technique used in order to put the receiver/ stimulator and insert the electrodes inside the

cochlea may be standardized with a few little changes in the following steps: 1. A Retro auricular

incision as the one performed for a mastoidectomy or an enlarged forward one. 2. A closed mastoidectomy whose size allows for the observation of the short process of incus, the fossa incudis,

the horizontal semi circular canal and the aditus ad antrum. Also, there must be room enough to

deposit the remaining electrode array inside the cavity once the electrodes have been introduced

inside the cochlea. 3. A posterior tympanotomy displaying the facial recess, the pyramidal eminence

of the stapes and the round window. 4. A Cochleostomy performed in the lower part of the round

window 1mm from the posterior crura, whose size depends on the type of electrode that is going to be

placed. 5. Laying the receiver / stimulator, by attaching it to the bone. 6. Introducing the electrodes

through the cochleostomy, with the occlusion of the same with a muscle fragment. 7. Introducing the

remaining electrode array in the mastoid cavity. 8.Telemetry. 9. Suture by surfaces.

Key words: Cochlear implant, surgery, minimal access surgery, cochleostomy

INTRODUCCIÓN

En Colombia hay comercializadas y disponibles en elmercado, 4 prótesis cocleares de diferentes orígenesgeográficos, a saber: Advanced Bionics (USA), Cochlear(Australia), Neurelec (Francia) y Med-El (Austria). Lascondiciones tecnológicas son similares y su diferenciaconsiste en el número de electrodos, en el tamaño y volumende su parte implantable y en algunas variantes en los

aditamentos externos. Existe en el mercado de Colombiasolamente un implante binaural, el cual se coloca en unasola cirugía y sólo tiene un receptor estimulador (Figura 1A,1B, 1C, 1D)

Figura 1. Receptor estimulador de las diferentes marcas usadas en Colombia.1A. Advance Bionics. Figura 1B. Cochlear



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Pedro Blanco Acta de Otorrinolaringología

Cirugía de Cabeza y Cuell

Figura 1C. Neurelec

Figura 1D. Med-El

Figura 1E. Forma como quedan los electrodos en la coclea. Figura 2B. Escanografía simple mostrando las cócleas permeables.

Figura 2A. Composición en tercera dimensión de la cóclea por escanografímulticorte.

Imagenología

Es indispensable tener claridad sobre el estado anatómicde la cóclea. En la gran mayoría de los casos la cóclea tien

las dos espiras y media normales y es completamentpermeable. Sin embargo, ella puede estar estenosada, parciao totalmente, puede presentar deformidades, existir comuna sola cavidad o estar ausente. La escanografía da unimagen muy buena de la cóclea, y en la mayoría de los casoeste examen es suficiente para conocer el estado normal patológico de ésta (Figura 2). Cuando surge alguna duda srecurrirá a la cocleografía por resonancia magnética. (1)(Figura 3).



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Monitoría del nervio facial

En este procedimiento se debe monitorear el nervio facial,de rutina. Aunque con la práctica, no es absolutamentenecesario, es una tranquilidad tenerlo y además puede serdeterminante en cualquier problema jurídico.

El monitor que usamos nosotros es el Nim Response 2.0.Luego de iniciarse la anestesia general y de haber practicadola asepsia y la antisepsia de la zona quirúrgica se procede ala colocación de los electrodos. (Figura 4). Una audiólogaentrenada se encargará de la monitoría durante el actoquirúrgico. Es de anotar que el conocimiento anatómico y laexperiencia del cirujano al realizar la timpanotomía posteriores la razón más importante para no causar traumas al nerviofacial.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La gran mayoría de pacientes a implantar poseen cocleasnormales, por lo cual se puede desarrollar una técnica

estandarizada, exceptuando las cócleas anormales, paracuyos casos la técnica quirúrgica variará notablemente.

Sea cual sea el modelo del implante la técnica quirúrgicatendrá los mismos pasos:.

1. Diseño del colgajo

Antes de colocar los electrodos se rasura una zonaretroauricular del cuero cabelludo de 4x4 cm para evitarcontaminación con el cabello y para trabajar mejor en elárea proyectada.

Una buena incisión es aquella que considere la irrigaciónterritorial, que sea anatómica, cosmética y que permita laintroducción y la fijación del implante al hueso sindificultades. Los antiguos cirujanos decían: “incisiónpequeña, complicación grande”. Las primeras incisionesrealizadas por Cohen en 1988 (2) y por la gran mayoría decirujanos americanos era una C invertida la cual interrumpeel aporte sanguíneo de la arteria occipital, como también dela auricular posterior y la arteria temporal superficial. Loseuropeos y australianos usaron la U invertida, la cual respetalos principios de vascularización del colgajo. Nosotrosusamos esta última técnica desde 1996 hasta el 2001. En

este año O’Donoghue (3) publicó una pequeña incisiónretroauricular, conocida con el nombre de “mínima”, con elánimo de disminuir la morbilidad, el tiempo operatorio ymejorar la parte cosmética. Al final hoy en día se usa laincisión postauricular común para una mastoidectomía ouna similar pero con los primeros 1.5 cm oblicua con unángulo de 45 grados a la horizontal y con los 2.5 cm restantesparalela al surco del pabellón auricular, descrita porSennaroglu et al. (4) en 2002. (Figura 5).

Antes de incidir la piel se marca, con un lápiz quirúr-gico el sitio donde va a quedar el receptor estimuladorusando un simulador el cual tiene las mismas dimensio-

nes que el original. (Figura 6). El sitio será determinadopor la bisectriz de un ángulo que se forma trazando unalínea horizontal que atraviese la mitad del trago y otravertical que corte a ésta en el centro (Figura 7). La antenapuede quedar en posición superior, posterior o interme-dia. El paciente usará un procesador retroauricular por locual se debe dejar un espacio de 1.5 a 2 cm entre la inci-sión y la parte cefálica del receptor estimulador, con elobjeto de que no hayan interferencias y un espacio cómo-do para este aparato. Luego de realizar la incisión se dise-ca hasta el periostio y se hace una incisión sobre éste a

Figura 3. Cocleografía normal tomada con resonancia magnética.

Figura 4. Colocación de los electrodos en el paciente.



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Figura 6. Con la ayuda de una plantilla que simula el receptor estimulador sedibuja el sitio en donde quedará alojado.

1.5 ó 2 cm posterior a la incisión cutánea con el fin dprotegerlo y de reducir así la probabilidad de debilitamiento de la piel con una posible extrusión del implante

(Figura 8).

Figura 5. Incisión quirúrgica como vía para la implantación.

Figura 7. Ángulo para la implantación del receptor estimulador.

Figuras 8. Disección del periostio.



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Figura 11. Ilustración gráfica de la timpanotomía posterior con todas susestructuras anatómicas.

Figura 9. Tamaño de la mastoidectomía.

2. Mastoidectomía simple

Mastoidectomía simple tradicional hasta dejar visible elcanal semicircular horizontal (CSH) el Aditus ad Antrum, el

Nervio Facial (NF) la cabeza y ligamentos del martillo y delyunque y la fosa incudis. El tamaño de la mastoidectomíarealmente no tiene mayor importancia. (Figura 9), aunquedebe ser suficiente para introducir al final el remanente delconductor que ha quedado después de la inserción de loselectrodos en la cóclea.

3. Timpanotomía posterior

Anatomía regional

Para este paso el cirujano debe haber observado, por

intermedio de la mastoidectomía, el NF, a través del aditusad antrum, conocer su relación y distancia con la fosaincudis, al igual que con el CSH. Se puede dibujar, comoguía, un triángulo virtual cuya base está a nivel de la fosaincudis, con una línea horizontal superior pasando por lacuerda del tímpano y que va hasta el nivel del nacimientodel canal semicircular posterior (CSP) y de aquí se devuelveuna línea oblicua hasta encontrar la base a nivel del canalCSH (Figura 10). Este triángulo contiene en su base la fosaincudis; en su región inferior externa el CSH, el NF y elCSP. En su región superior externa se encuentra la cuerda

Figura 10. Sitio de la timpanotomía posterior.

del tímpano. En su región interna se encuentra el recesodel NF, la apófisis cocleariforme, eminencia piramidal, eltendón del músculo del estribo, el estribo con sus cruras, laplatina, el promontorio y la ventana redonda. (Figura 11).



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El objetivo es el de practicar una cocleostomía sin causarningún daño anatómico, especialmente lesiones al nerviofacial. La forma de la cavidad, al final, no tiene importanciapues puede ser ovalada o circular, grande o pequeña,

dependiendo de las necesidades para la colocación de losdiferentes electrodos.

Timpanotomía posterior

Con fresa de diamante de 2 mm se adelgaza la paredposterosuperior para facilitar el ingreso a la cavidad. Luegocon otra fresa similar pero de 1 mm se fresa paralelamente alCAE óseo hasta la aparición del estribo y la apófisiscocleariforme. Se sigue desbastando el piso óseo por encimadel NF hasta descubrir su receso, la eminencia piramidal y elmúsculo del estribo. Se identifica el promontorio y se

continúa la disección posterolateralmente hasta descubrir laventana redonda. La cuerda del tímpano se observará en laparte superior. Hay escuelas que comienzan la timpanotomíaposterior disecando primero la cuerda del tímpano. Con esteprocedimiento se deja listo el campo para practicar lacoleostomía.

4. Cocleostomía

La cocleostomía fue descrita por primera vez por Weben 1980, (5) mirando la posibilidad de la introducción de

electrodos al oído interno. La Escala Timpánica es elcompartimento intracoclear preferido por los cirujanosotólogos para la implantación de los electrodos múltiplesdel implante coclear. La razón para esto se basa en el hechode que la escala timpánica suministra un acceso más cercanoy directo a los elementos excitables del oído interno comoson las células del ganglio espiral y las dendritas. La escalatimpánica también se encuentra reforzada superiormentepor la membrana basilar y la lámina espiral ósea, haciendoel conducto coclear más resistente a ser traumatizado porlos electrodos en esta región (6). Mientras que un númerode artículos han reportado seguridad y eficacia en ambasescalas, especialmente en cocleas subnormales, también se

ha demostrado en cocleas normales. Recientemente algunosautores han demostrado que los pacientes implantados enla Escala Vestibular presentan test de percepción delenguaje superiores a los implantados a través de la escalatimpánica. La estimulación electroacústica (7) de los sordosprofundos ha permitido conocer la integridad del aparatoneurosensorial en posimplantados para cuidar de dejarintactas las células con una implantación atraumática conel fin de por ejemplo permitir la conservación de lasfrecuencias graves en ciertos pacientes con la colocaciónde un electrodo híbrido

La cocleostomía se puede practicar de dos maneras. Lprimera sobre el promontorio en un punto anterior e inferioal nicho de la ventana redonda, (Figura 12) y la segunddirectamente a través de la ventana redonda. (Figura 13).

Figuras 13. Ilustración gráfica de la cocleostomía a través de la ventana redonda

Figuras 12. Ilustración gráfica de la cocleostomía sobre el promontorio.



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Aunque esta última es la vía más anatómica, es másdispendiosa.

Sobre el promontorio: Para practicar esta cocleostomía

se deben visualizar claramente las siguientes estructuras:El NF, la eminencia piramidal con su músculo, el recesodel NF, el estribo en especial la crura posterior, elpromontorio y la ventana redonda. Se debe determinar elsitio de fresado teniendo en cuenta que entre la ventanaoval y la redonda no existe más de 2.5 mm de distancia yque el promontorio por debajo del anulus inferior de laventana redonda tiene sentido vertical. El fresado se iniciadirectamente inferior al anulus de la ventana redonda, máso menos a 1 mm de la crura posterior del estribo, hastaencontrar el endostio. Luego se amplía esta área 1 mm,incluyendo la sección inferior de la ventana redonda. Lacocleostomía se encontrará ligeramente anterior al puntode fresado inicial (8,9). La ampliación de la cocleostomíadependerá del sistema de electrodos a implantar. La medidade nuestra cocleostomía es regularmente de 1.2 mm(Figura 14). La aspiración sobre la cocleostomía deberealizarse como se hace en la estapedotomía, con sumocuidado, no directamente, sino sobre un algodón, paradisminuir el trauma sobre el laberinto membranoso. Se dejaun algodón ocluyendo la cocleostomía y se continúa conla colocación del receptor estimulador.

Sobre la ventana redonda:

Es una vía más anatómica pero de más trabajo. Se rebajael labio superior de la ventana redonda hasta identificar la

membrana timpánica secundaria. Se abre ésta y se fresa en elinterior de la cóclea para rebajar una prominencia conocidacon el nombre de Crista Fenestra que dificulta el caminohacia la rampa timpánica. En caso en donde el NF no permitauna clara visualización de la ventana redonda no se deberealizar esta técnica. Esta vía evita lesionar la membranabasilar, pues el acceso es más posterior.

5. Colocación del receptor estimulador

El receptor estimulador tiene medidas diferentes segúnel implante usado, aunque las diferencias no son muy

grandes. Los diámetros son casi iguales y su espesor también.

En los niños menores de 5 años es casi mandatorio lafijación del implante al hueso por el riesgo de migraciónexistente. En la fijación regular al hueso se practica un fresadodel hueso hasta llegar a la dura. Algunos cirujanos no estánde acuerdo con dejar el receptor sobre la dura, por los riesgosque existen de hemorragia, de fístulas de LCR, infecciones yotras más. Por esta razón se han desarrollado técnicas quefijan el implante a través de bolsillos musculares o con laayuda del periostio (10,11); el implante Neurelec trae unsistema de tornillos para fijar el receptor directamente alhueso y otros lo fijan al hueso con ayuda de tornillos de

titanio. La no fijación del implante al hueso no quiere decirque el implante no quede fijo e inmóvil (11,12).

Implante con fijación ósea

El receptor estimulador debe quedar localizado a 2 cmde la incisión de piel para permitir un espacio el cual seutilizará posteriormente para colocar el aparato externo elcual tiene forma de audífono retroauricular y no esconveniente que éste comprima el conductor de loselectrodos o incomode la utilización del aparato externo.

Con el molde plástico se miden distancias y el sitio delfresado óseo, el cual se marca con un lápiz quirúrgico.Mediante fresado se obtiene un lecho óseo, el cual se con-fecciona de acuerdo a la medida suministrada por un mol-de metálico (Figura 15) que tiene las medidas exactas delreceptor y que nos permite un fresado profundo hasta obte-ner una placa ósea delgada que cubre la dura madre (Figura16). En ocasiones hay que esqueletonizar la dura y sobreella se alojará el receptor. Sus bordes se perforan para colo-car una sutura no absorbible la cual sujetará el aparato (12)(Figura 17). Se continúa el fresado hacia el reborde de laFigura 14. Tamaño de la cocleostomía.



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Figura 15. Medición con molde metálico del lecho óseo donde reposará elreceptor estimulador.

Figura 16. Lecho óseo terminado. La pared interna es muy delgada pero noexpone la dura.

Figura 17. Confección de orificios para la fijación del implante con suturas nabsorbibles.

cavidad mastoidea confeccionando así un canal para resguardar allí la salida del conductor de los electrodos. (Figura 18). Una vez colocado el receptor en su lecho sprocede a sujetarlo con suturas no reabsorbibles en formtransversal (12) (Figura 19) o en otras formas de acuerdcon el cirujano (Figura 20).

Figura 18. Lecho óseo que protege el conductor de electrodos en su paso a lamastoides.



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Figura 19. Amarre que sujeta al implante.

Figura 20. Dibujo ilustrativo del amarre del implante.

6. Inserción de los electrodos

La introducción de los electrodos a través de la cocleos-tomía, se realiza para el implante americano Advanced

Bionics con un dispositivo tipo inyector en donde previa-mente se introducen los electrodos para luego ser eyectadossuavemente hasta que son introducidos todos los paresdentro de la cóclea a través de la escala timpánica (Figura21). Los electrodos de las otras marcas tienen una coloca-ción intracoclear de tipo manual.

Fijación de los electrodos. Para recordar al lector, elimplante no funciona a través de la estimulación de lascélulas ciliadas sino por intermedio de la estimulación delas fibras nerviosas que permanecen intactas en el ganglioespiral, las cuales se encuentran en el modiolo. En uncomienzo no se tomó en consideración el hecho de que los

electrodos deberían quedar lo más cercanos del modiolo yestos electrodos una vez introducidos en la cóclea quedabanflojos y con la posibilidad de extruirse; por esta razón seidearon sistemas para su fijación, mediante un ganchito quelos fijaba al yunque o haciendo una fisura entre el CSH y elyunque. Los electrodos actuales tienen sistemas mecánicosque colocan a los electrodos muy cerca del modiolo por locual no se necesitan procedimientos para sujetarlos. Por otraparte una vez que ellos son introducidos, se toma un pedacitode músculo temporal y se cuñan con este músculo y con la

Figura 21. Electrodos implantados en la cóclea a través de la escala timpánica.



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oclusión de la cocleostomía (Figura 22). El resto delconductor de electrodos restante se acomoda en la cavidadde la mastoidectomía y se cierra por planos con suturareabsorbible si se trata de un niño.

Luego de la sutura de piel se coloca un vendaje elásticmoderadamente apretado para impedir un hematoma.

Resultado posquirúrgico posimplante (Figuras 24Ay 24B).

Figura 20. Oclusión de la cocleostomía con injerto libre de músculo temporal.

Figura 23. Dibujo que ilustra como queda el implante una vez terminada lcirugía.7. Telemetría

Antes de cerrar la herida se envuelve la antena en unguante, para evitar la contaminación, y una vez que se ad-

hiere al procesador, se procede a medir las impedancias delos electrodos y la telemetría cortical con la cual se estable-ce que los electrodos están correctamente colocados y enperfecto estado. Esquemáticamente el implante lucirá comose presenta en el dibujo de la Figura 23.

Figuras 24A y 24B. Vista del componente externo de tipo retroauricular.

A B



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