AutorGerard Colomar Pueyo

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Manual CTOde Enfermera

6. Edicin

Revisin TcnicaSaturnino Mezcua Navarro

http://www.grupocto.es/web/editorial/index.asp

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1. Biotica 79

1.1. Introduccin a las distintas clases de normas en biotica 791.2. Declaraciones universales de derechos 80

1.2.1. Declaracin Universal de Derechos Humanos 801.2.2. Convenio Europeo de Derechos Humanos 811.2.3. Convenio de Oviedo 811.2.4. Declaracin de Helsinki 821.2.5. Declaracin Universal sobre el Genoma Humano

y los Derechos Humanos de la UNESCO 831.2.6. Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos,

aprobada por la UNESCO el 19 de octubre de 2005 831.3. tica y tica mdica 841.4. tica aplicada al campo sanitario 85

1.4.1. Biotica 851.4.2. Deontologa 871.4.3. La tica del cuidar 92

2. La Constitucin Espaola 94

2.1. Derechos recogidos en la Constitucin 942.1.1. Ttulo Preliminar 942.1.2. Ttulo I. De los derechos y deberes fundamentales 94

2.2. Organizacin territorial del Estado espaol en la Constitucin. Gestin de la sanidad en el Estado autonmico 96

3. El derecho sanitario 98

4. Normativa profesional. Ley 44/2003 de Ordenacin de las ProfesionesSanitarias (LOPS) 99

4.1. Normativa profesional 994.2. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenacin

de las Profesiones Sanitarias (LOPS) 994.2.1. Ttulo Preliminar. Normas generales 1004.2.2. Ttulo I. Del ejercicio de las profesiones sanitarias 1004.2.3. Ttulo II. De la formacin de los profesionales sanitarios 102

5. El derecho a la proteccin de la salud 104

5.1. Desarrollo del derecho a la proteccin de la salud:la Ley 14/1986, General de Sanidad, y la Ley 16/2003, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud 105

5.2. Derechos y deberes de los usuarios/pacientes 1055.2.1. La Ley General de Sanidad 1055.2.2. La Ley 16/2003, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud 1075.2.3. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Bsica Reguladora

de la Autonoma del Paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica 110

6. La proteccin del menor. El maltrato a nios, mujeresy personas mayores: normativa legal 113

6.1. La proteccin del menor 1136.2. El maltrato a nios, mujeres y personas mayores: normativa legal 114

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7. Ley 39/2006 de Promocin de la Autonoma Personal y Atencina las personas en situacin de dependencia 117

7.1. Ttulo Preliminar 1187.2. Ttulo I. El Sistema para la Autonoma y Atencin a la Dependencia 119

7.2.1. Captulo I. Configuracin del Sistema 1197.2.2. Captulo II. Prestaciones y catlogo de servicios de atencin del SAAD 1197.2.3. Captulo III. La dependencia y su valoracin 1217.2.4. Captulos IV y V 121

7.3. Ttulos II y III 121

8. El derecho a la vida: aspectos tico-legales.La Ley 14/2006 sobre tcnicas de reproduccin humana asistida 122

8.1. Eutanasia (auxilio e induccin al suicidio) 1228.1.1. Eutanasia: aspectos legales 1228.1.2. Eutanasia: aspectos ticos 123

8.2. Aborto 1248.2.1. El artculo 15 de la Constitucin. El derecho a la vida

del nasciturus segn el Tribunal Constitucional 1258.2.2. La Ley Orgnica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual

y reproductiva y de la interrupcin voluntaria del embarazo 1268.3. La Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre tcnicas

de reproduccin humana asistida 128

9. El trasplante de rganos 132

9.1. Trasplante de rganos: aspectos ticos 1329.2. Trasplante de rganos: aspectos legales 132

9.2.1. Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre extraccin y trasplante de rganos 132

9.2.2. Real Decreto 1723/2012 1339.3. Fenmenos cadavricos o abiticos 137

10. La responsabilidad profesional 138

10.1. Responsabilidad tica 13810.2. Responsabilidad legal: penal y civil 138

10.2.1. Conceptos de delito y falta, dolo e imprudencia 13810.2.2. Tipos y duracin de las penas 14010.2.3. Responsabilidad penal. Delitos que pueden cometer los profesionales

enfermeros en el ejercicio de su profesin 14010.2.4. Responsabilidad imprudente:

delito de lesiones por imprudencia 14310.2.5. Responsabilidad civil 144

Conceptos clave 146

Bibliografa 146

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021.1. Introduccin a las distintas clases de normas en biotica

La sociedad del siglo XXI est viviendo una serie de transformaciones en los valores y normas que la regulan impensables tan slo hace una dcada: tecnologas de la informacin, redes sociales, inter/multiculturalidad, sistemas econmicos con nuevas potencias emergentes... Multitud de cambios que requieren respuestas sociales, profesionales, personales, a los que tanto la tica como la legislacin parecen, en ocasiones, inca-paces de dar la solucin adecuada. El mbito sanitario no es en absoluto ajeno a estos cambios, es ms, en ocasiones es fuente de dichos dilemas. El presente tema, relativo a biotica y legislacin, se enfrenta, adems, a un nuevo reto al que espera dar respuesta adecuada: apostar ms por la prevencin que por la curacin.

Seguidamente, y en primer lugar, se tratarn de forma breve las caractersticas y diferencias entre las distin-tas clases de normas relativas al quehacer profesional enfermero (EIR 10-11, 17).

En la sociedad actual, conviven multitud de normas, cuyo mbito de obligatoriedad y de vigencia es dife-rente. Cabe as distinguir entre: Norma social, o de educacin: seala cmo comportarse en sociedad (por ejemplo, si hay que ceder el

paso a alguien en un momento dado, si hay que quitarse el sombrero en un sitio concreto ). Estas nor-mas son elaboradas por los ciudadanos y, como es bien sabido, evolucionan con el tiempo y pueden ser distintas segn el espacio geogrfico.

Norma tica y norma moral: indican cundo es correcta una actuacin en concreto, pero no en el sen-tido de la norma social (que caso de ser cumplida har merecedor del halago de ser educado), sino en el sentido de si se ha actuado bien o no (debe darse limosna?, se debe colaborar en las campaas de recogidas de alimentos?).

La diferencia entre ambos trminos es muy compleja. El filsofo francs Roger-Pol Droit dice que el tr-mino tica fue el originario, procedente de Grecia, y etimolgicamente quera decir carcter. Dicho tr-mino, al ser traducido al latn, se tradujo por mores, que etimolgicamente quiere decir costumbres.

En este punto, hay que distinguir entre: - Moral: vivencia cotidiana de adhesin a valores, principios, normas, a partir de los que los propios

actos y los de los dems son juzgados como correctos o incorrectos, buenos o malos. Para la mayora de los autores, la moral tiene un origen interno, es autnoma, a diferencia de otras normas, como pueden ser las jurdicas, que son externas o heternomas (EIR 06-07, 95).

- tica: estudio que hacen los filsofos de la moral, motivo por el cual se preocupa por la necesidad de su existencia, de su contenido, determinando las normas que la forman y buscando su aplicacin prctica, por ejemplo, en el mundo sanitario. De tal manera que la tica permitir llegar a afirmar, en un momento dado, que una moral determinada no es tica.

La norma moral y la norma tica buscan ser universalizables, aplicables con independencia del lugar y del tiempo concreto: as, la necesidad de ser solidarios es una constante en el devenir de la especie humana.

Norma deontolgica: derivada directamente de la tica aplicada al ejercicio de una profesin, es dicta-da por cada colectivo profesional, y recoge la gua de la buena praxis y del buen quehacer profesional, siendo de obligado cumplimiento para todos los profesionales afectados. El Cdigo Deontolgico de la Enfermera Espaola, en su Declaracin Previa, define la deontologa como el conjunto de los deberes de los profesionales de enfermera que han de inspirar su conducta; su Disposicin Adicional Sexta aade que su incumplimiento puede dar lugar a responsabilidad disciplinaria.

Principio biotico: sirve de orientacin en el momento de tomar decisiones en cuestiones relacionadas con la biotica. Son los de justicia, autonoma, no maleficencia y beneficencia; en cuanto principios, se trata de verdades previas, apriorsticas, que se aceptan y que han de servir para solucionar los diferentes dilemas bioticos que se puedan plantear en la prctica.

Norma legal: se elabora por las instituciones sociales especficas, representantes del poder legislativo (Cortes Generales, Parlamentos autonmicos). Obligan en un mbito y en un tiempo dados. Tal es el caso de las leyes estatales en el caso espaol, que rigen en todo el Estado, y de las leyes autonmicas, que estn para ser cumplidas en el territorio de la correspondiente Comunidad Autnoma, y slo mien-tras estn vigentes, es decir, siempre que no hayan sido derogadas. El objetivo de las normas legales es determinar los derechos y deberes de los ciudadanos, regulando y ordenando la sociedad, buscando la convivencia social.

Preguntas EIR ? EIR 12-13, 28; 29; 30; 32; 151; 167 EIR 10-11, 17; 18 EIR 09-10, 19 EIR 07-08, 95 EIR 06-07, 95; 96 EIR 05-06, 96; 97 EIR 04-05, 57 EIR 03-04, 109

T E M A

1Biotica

Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

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Merecen mencin, asimismo, dos conceptos distintos de los anteriores que se dan en el anlisis cotidiano de la realidad: Juicio de valor: concepto bueno/malo para una cuestin concreta,

siempre subjetivo. Hay que ser cautelosos en su formulacin, re-huyendo planteamientos categricos: as la afirmacin es bueno automedicarse.

Juicio de hecho: valoracin objetiva de una cuestin concreta, expli-cando lo que ha sucedido, sin adoptar un posicionamiento personal ante el mismo. Por ejemplo, si usted sigue tomando antibiticos sin control facultativo, puede aumentar las resistencias a la infeccin.

Todas las normas mencionadas, segn su distinta procedencia, pueden entrar en conflicto, debiendo resolverse el mismo por un posicionamiento personal, considerando beneficios, riesgos y alternativas de decisin. No hay que olvidar que, en cuanto profesionales, el objetivo prioritario ha de ser el bien de la persona atendida.

1.2. Declaraciones universales de derechos

Es preciso dar un gran salto en el tiempo y remontarse a la dcada de 1950, despus de los gravsimos abusos y faltas de respeto a los seres humanos vividos durante la Segunda Guerra Mundial (1939-1945). En el transcurso de esta ltima se neg a muchas personas dicha condicin de seres humanos en funcin de su origen o etnia (recurdese el caso de los judos en la Alemania nazi).

Todo ello result determinante para que, concluida la contienda, viera la luz una declaracin que puede afirmarse que es un documento tico a la par que una norma legal: la Declaracin Universal de Derechos Humanos. A la misma le siguieron otras declaraciones, tanto en el mbito mundial como en el europeo, a las que se har seguidamente referencia por su importancia, dado que establecen unos postulados ticos que deben se-guirse en el ejercicio profesional de la enfermera.

Todas las normas internacionales que se examinan a continuacin, desde el momento en que fueron ratificadas por el Estado espaol, se convirtie-ron en normas obligatorias en Espaa. Asimismo, y por otro lado, todas las normas legales sanitarias que se vern ms tarde se inspiran en su redac-tado por lo establecido en estas declaraciones.

1.2.1. Declaracin Universal de Derechos Humanos

La Declaracin Universal de Derechos Humanos fue aprobada en Pars (Francia), el 10 de diciembre de 1948, por la Asamblea General de la Orga-nizacin de las Naciones Unidas (ONU). Sirve de orientacin y gua para: La interpretacin de la Constitucin Espaola de 1978, siguiendo

lo establecido por el artculo 10.2 de la misma: Las normas relativas a los derechos fundamentales y a las libertades que la Constitucin re-conoce se interpretarn de conformidad con la Declaracin Universal de Derechos Humanos y los Tratados y acuerdos internacionales sobre las mismas materias ratificados por Espaa.

La aplicacin del Cdigo Deontolgico de la Enfermera Espaola de 1989, que dice en su artculo 4: La enfermera/o reconoce que la li-

bertad y la igualdad en dignidad y derecho son valores compartidos por todos los seres humanos que se hallan garantizados por la Constitucin Espaola y la Declaracin Universal de Derechos Humanos.

! RecuerdaLa Declaracin Universal de Derechos Humanos es un documento tico y una norma legal.

La Declaracin, en su Prembulo, seala que la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen por base el reconocimiento de la dignidad intrnseca y de los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana y por ello apuesta firmemente por los derechos fundamentales del hombre, la dignidad y el valor de la persona humana y la igualdad de derechos de hombres y mujeres, adems de por promover el progreso social y elevar el nivel de vida dentro de un concepto ms amplio de la libertad.

La misma Declaracin Universal de Derechos Humanos se define como ideal comn por el que todos los pueblos y naciones deben esforzarse para que tanto los individuos como las instituciones, inspirndose cons-tantemente en ella, promuevan, mediante la enseanza y la educacin, el respeto a estos derechos y libertades, y aseguren su reconocimiento y aplicacin universales y efectivos, en todo el orbe terrestre.

A lo largo de su articulado, reconoce, entre otros, los siguientes derechos: Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y dere-

chos, dotados de razn y conciencia, y deben comportarse fraternal-mente los unos con los otros (artculo 1).

Toda persona tiene todos los derechos y libertades proclamados en la Declaracin sin distincin alguna de raza, color, sexo, idioma, religin, opinin poltica o de cualquier otra ndole, origen nacional o social, po-sicin econmica, nacimiento o cualquier otra condicin (artculo 2).

Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona (artculo 3); nadie estar sometido a esclavitud ni a servi-dumbre (artculo 4), ni ser sometido a torturas, penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes (artculo 5).

Todo ser humano tiene derecho, en todas partes, al reconocimiento de su personalidad jurdica, entendida como ser sujeto de derechos y obligaciones (artculo 6).

Igualdad de todos los seres humanos ante la ley (artculo 7). Derecho a la intimidad: nadie ser objeto de injerencias arbitrarias en

su vida privada, su familia, su domicilio o su correspondencia, ni de ataques a su honra o a su reputacin. Toda persona tiene derecho a la proteccin de la ley contra tales injerencias o ataques (artculo 12).

Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de concien-cia y de religin, derecho que incluye la libertad de cambiar de reli-gin o de creencia, as como la libertad de manifestar su religin o su creencia, individual y colectivamente, tanto en pblico como en priva-do, por la enseanza, la prctica, el culto y la observancia (artculo 18).

Todo individuo tiene derecho a la libertad de opinin y de expresin, derecho que incluye el de no ser molestado a causa de sus opiniones, el de investigar y recibir informaciones y opiniones, y el de difundirlas, sin limitacin de fronteras, por cualquier medio de expresin (artculo 19).

Otros derechos que recoge son: A la seguridad social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la

cooperacin internacional, la satisfaccin de los derechos econmi-cos, sociales y culturales, indispensables a su dignidad y al libre desa-rrollo de su personalidad (artculo 22).

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A un nivel de vida adecuado que asegure a toda persona, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales nece-sarios; tambin tiene derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de prdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su vo-luntad (artculo 25).

En relacin con la maternidad y la infancia, indica que tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los nios, ya sean nacidos de matrimonio o fuera de ste, tienen derecho a igual proteccin social (artculo 25).

A la educacin (recogida como derecho en el artculo 26).

Los principios y derechos recogidos por esta Declaracin han sido incor-porados plenamente por la Constitucin de 1978 y constituyen derecho vigente en Espaa.

Es preciso decir en cuanto a su constante referencia a la dignidad del ser humano que por la misma hay que entender aquello de lo que es merece-dora una persona en tanto que persona. Por tanto, es algo inherente a la persona en tanto que tal. Se distingue entre: Dignidad ontolgica: propia de la persona, no se pierde nunca como

ser humano, cualquiera que sea su condicin. Se tiene que tener como referente en el momento de ofrecer atenciones sanitarias.

Dignidad tica: se gana con la manera de actuar; dado que podra considerarse que una persona no la ha ganado, en el momento de cui-dar al enfermo nunca ha de ser el referente para proporcionarle los cuidados que pueda precisar.

! RecuerdaLos derechos recogidos en la Declaracin Universal de Derechos Humanos se hacen patentes en la Constitucin Espaola (artculo 10.2).

1.2.2. Convenio Europeo de Derechos Humanos

El Convenio Europeo de Derechos Humanos (Convenio para la Proteccin de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales), inspirado en la Declaracin Universal de Derechos Humanos de la ONU, fue aprobado en Roma (Italia), el 4 de noviembre de 1950, por el Consejo de Europa (or-ganizacin de pases europeos ms amplia que la Unin Europea).

Sus 59 artculos se estructuran de la siguiente forma: Artculo 1. Obligacin de respetar los derechos humanos. Ttulo I. Derechos y libertades:

- Artculo 2. Derecho a la vida. - Artculo 3. Prohibicin de la tortura. - Artculo 4. Prohibicin de la esclavitud y del trabajo forzado. - Artculo 5. Derecho a la libertad y a la seguridad. - Artculo 6. Derecho a un proceso equitativo. - Artculo 7. No hay pena sin ley. - Artculo 8. Derecho al respeto de la vida privada y familiar. En l se

indica que:1. Toda persona tiene derecho al respeto de su vida privada y fami-

liar, de su domicilio y de su correspondencia.

2. No podr haber injerencia de la autoridad pblica en el ejercicio de este derecho salvo cuando esta injerencia est prevista por la ley y constituya una medida que, en una sociedad democrtica, sea necesaria para la seguridad nacional, la seguridad pblica, el bienestar econmico del pas, la defensa del orden y la preven-cin de las infracciones penales, la proteccin de la salud o de la moral, o la proteccin de los derechos y las libertades de terceros.

- Artculo 9. Libertad de pensamiento, de conciencia y de religin. En el mismo se dispone que:1. Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de con-

ciencia y de religin; este derecho implica la libertad de cambiar de religin o de convicciones, as como la libertad de manifestar su religin o sus convicciones individual o colectivamente, en p-blico o en privado, por medio del culto, la enseanza, la prctica y la observancia de los ritos.

2. La libertad de manifestar su religin o sus convicciones no puede ser objeto de ms restricciones que las que, previstas por la ley, constituyan medidas necesarias, en una sociedad democrtica, para la seguridad pblica, la proteccin del orden, de la salud o de la moral pblicas, o la proteccin de los derechos o las liberta-des de los terceros.

- Artculo 10. Libertad de expresin. - Artculo 11. Libertad de reunin y de asociacin. - Artculo 12. Derecho a contraer matrimonio. - Artculo 13. Derecho a un recurso efectivo. - Artculo 14. Prohibicin de discriminacin. - Artculo 15. Derogacin en caso de estado de excepcin. - Artculo 16. Restricciones a la actividad poltica de los extranjeros. - Artculo 17. Prohibicin del abuso de derecho. - Artculo 18. Limitacin de la aplicacin de las restricciones de de-

rechos.

Ttulo II. Tribunal Europeo de Derechos Humanos (artculos 19 a 51). Esta institucin tiene jurisdiccin en todos los pases que han ratifica-do el Convenio.

Ttulo III. Disposiciones diversas (artculos 52 a 59).

1.2.3. Convenio de Oviedo

El Convenio de Oviedo, del Consejo de Europa, relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina, hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997, consta de un Prembulo y de 38 artculos que se estructuran como sigue: Captulo I. Disposiciones generales:

- Artculo 1. Objeto y finalidad. - Artculo 2. Primaca del ser humano. - Artculo 3. Acceso igualitario a los beneficios de la sanidad. - Artculo 4. Obligaciones profesionales y normas de conducta.

Captulo II. Consentimiento: - Artculo 5. Regla general. - Artculo 6. Proteccin de las personas que no tengan capacidad

para expresar su consentimiento. - Artculo 7. Proteccin de las personas que sufran trastornos mentales. - Artculo 8. Situaciones de urgencia. - Artculo 9. Deseos expresados anteriormente.

Captulo III. Vida privada y derecho a la informacin: - Artculo 10. Vida privada y derecho a la informacin.

TEMA 1. Biotica

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Captulo IV. Genoma humano: - Artculo 11. No discriminacin. - Artculo 12. Pruebas genticas predictivas. - Artculo 13. Intervenciones sobre el genoma humano. - Artculo 14. No seleccin de sexo.

Captulo V. Experimentacin cientfica: - Artculo 15. Regla general. - Artculo 16. Proteccin de las personas que se someten a un ex-

perimento. - Artculo 17. Proteccin de las personas que no tengan capacidad

para expresar su consentimiento a un experimento. - Artculo 18. Experimentacin con embriones in vitro.

Captulo VI. Extraccin de rganos y tejidos de donantes vivos para trasplantes: - Artculo 19. Regla general. - Artculo 20. Proteccin de las personas incapacitadas para expre-

sar su consentimiento a la extraccin de rganos.

Captulo VII. Prohibicin del aprovechamiento y la utilizacin de una parte del cuerpo humano: - Artculo 21. Prohibicin del aprovechamiento. - Artculo 22. Utilizacin de una parte extrada del cuerpo humano.

Captulo VIII. Contravencin de lo dispuesto en el Convenio: - Artculo 23. Contravencin de los derechos o principios. - Artculo 24. Reparacin de un dao injustificado. - Artculo 25. Sanciones.

Captulo IX. Relacin del presente Convenio con otras disposiciones: - Artculo 26. Restricciones al ejercicio de los derechos. - Artculo 27. Proteccin ms extensa.

Captulo X. Debate pblico: - Artculo 28. Debate pblico.

Captulo XI. Interpretacin y seguimiento del Convenio: - Artculo 29. Interpretacin del Convenio. - Artculo 30. Informes sobre la aplicacin del Convenio.

Captulo XII. Protocolos: - Artculo 31. Protocolos.

Captulo XIII. Enmiendas al Convenio: - Artculo 32. Enmiendas al Convenio.

Captulo XIV. Clusulas finales: - Artculo 33. Firma, ratificacin y entrada en vigor. - Artculo 34. Estados no miembros. - Artculo 35. Aplicacin territorial. - Artculo 36. Reservas. - Artculo 37. Denuncia. - Artculo 38. Notificaciones.

En l se resaltan las siguientes ideas:a) El inters y el bienestar del ser humano debern prevalecer sobre el

inters exclusivo de la sociedad o de la ciencia.b) Acceso equitativo a los beneficios de la sanidad.c) Una intervencin en el mbito de la sanidad slo podr efectuarse des-

pus de que la persona afectada haya dado su libre e informado con-

sentimiento. Dicha persona deber recibir previamente una informa-cin adecuada acerca de la finalidad y la naturaleza de la intervencin, as como sobre sus riesgos y consecuencias. En cualquier momento la persona afectada podr retirar libremente su consentimiento.

d) Cuando, debido a una situacin de urgencia, no pueda obtenerse el consentimiento adecuado, podr procederse inmediatamente a cual-quier intervencin indispensable desde el punto de vista mdico a favor de la salud de la persona afectada.

e) Sern tomados en consideracin los deseos expresados anteriormen-te con respecto a una intervencin mdica por un paciente que, en el momento de la intervencin, no se encuentre en situacin de expresar su voluntad.

f ) Se prohbe toda forma de discriminacin de una persona a causa de su patrimonio gentico.

g) Slo podrn hacerse pruebas predictivas de enfermedades gen-ticas o que permitan identificar al sujeto como portador de un gen responsable de una enfermedad, o detectar una predisposicin o una susceptibilidad gentica a una enfermedad, con fines mdicos o de investigacin mdica y con un asesoramiento gentico apropiado.

h) nicamente podr efectuarse una intervencin que tenga por objeto modificar el genoma humano por razones preventivas, diagnsticas o teraputicas y slo cuando no tenga por finalidad la introduccin de una modificacin en el genoma de la descendencia.

i) No se admitir la utilizacin de tcnicas de asistencia mdica a la pro-creacin para elegir el sexo de la persona que va a nacer, salvo en los casos en que sea preciso para evitar una enfermedad hereditaria grave vinculada al sexo.

j) No podr hacerse ningn experimento con una persona, a menos que se den las siguientes condiciones: - Que no exista un mtodo alternativo al experimento con seres hu-

manos de eficacia comparable. - Que los riesgos en que pueda incurrir la persona no sean despropor-

cionados con respecto a los beneficios potenciales del experimento. - Que el proyecto de experimento haya sido aprobado por la auto-

ridad competente. - Que la persona que se preste a un experimento est informada de

sus derechos y las garantas que la ley prev para su proteccin. - Que el consentimiento se haya otorgado expresa y especficamen-

te y est consignado por escrito. Este consentimiento podr ser libremente retirado en cualquier momento.

k) Se prohbe la constitucin de embriones humanos con fines de expe-rimentacin.

l) La extraccin de rganos o de tejidos para trasplantes slo podr efec-tuarse de un donante vivo en inters teraputico del receptor y cuando no se disponga del rgano o del tejido apropiados de una persona falle-cida ni de un mtodo teraputico alternativo de eficacia comparable. El consentimiento deber ser expresa y especficamente otorgado, bien por escrito o ante una autoridad.

m) El cuerpo humano y sus partes, como tales, no debern ser objeto de lucro.

1.2.4. Declaracin de Helsinki

La Declaracin de Helsinki de la Asociacin Mdica Mundial (AMM), so-bre principios ticos para las investigaciones mdicas en seres humanos, fue aprobada en su primera versin, en la capital finlandesa, por la 18. Asamblea Mdica Mundial, en junio de 1964. Desde entonces, ha sufrido mltiples modificaciones, siendo la ms reciente la que tuvo lugar en 2008.

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En su Introduccin, se indica que la misma regula la investigacin mdi-ca en seres humanos, incluida la investigacin del material humano y de informacin identificables. Esta Declaracin debe ser considerada como un todo, y un prrafo no debe ser aplicado sin considerar todos los otros prrafos pertinentes.

Pese a estar destinada principalmente a los mdicos, invita a otros parti-cipantes en la investigacin mdica en seres humanos a adoptar sus prin-cipios.

La gua de actuacin, conforme se recoge en la Declaracin de Ginebra de la AMM, debe ser velar solcitamente y ante todo por la salud de mi pacien-te, siguiendo el Cdigo Internacional de Etica Mdica al () considerar lo mejor para el paciente cuando preste atencin mdica. O, como recoge en otro apartado: En investigacin mdica en seres humanos, el bienestar de la persona que participa en la investigacin debe tener siempre primaca sobre todos los otros intereses.

El propsito principal de la investigacin mdica en seres humanos es comprender las causas, evolucin y efectos de las enfermedades y mejo-rar las intervenciones preventivas, diagnsticas y teraputicas (mtodos, procedimientos y tratamientos).

Seguidamente, procede a regular los principios para toda investigacin biomdica. Entiende que es deber del mdico proteger la vida, la salud, la dignidad, la integridad, el derecho a la autodeterminacin, la intimidad y la confidencialidad de la informacin personal de las personas que parti-cipan en investigacin, as como el medio ambiente.

Indica que el proyecto y el mtodo de todo estudio en seres humanos debe describirse en un protocolo de investigacin, que tiene que ha-cer referencia siempre a las consideraciones ticas que fueran del caso e indicar cmo se han considerado los principios enunciados en la De-claracin, as como informacin sobre financiamiento, patrocinadores, afiliaciones institucionales, conflictos de inters e incentivos para las personas del estudio y estipulaciones para tratar o compensar a las per-sonas que han sufrido daos como consecuencia de su participacin en la investigacin.

El protocolo de investigacin debe enviarse, para consideracin, co-mentario, consejo y aprobacin, a un comit de tica de investigacin antes de comenzar el estudio; comit que debe ser independiente del investigador, del patrocinador o de cualquier otro tipo de influencia indebida.

La participacin de personas competentes en la investigacin mdica debe ser voluntaria; as, afirma que ninguna persona competente debe ser incluida en un estudio, a menos que ella acepte libremente.

Por otra parte, indica que debe tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de la persona que participa en la investigacin y la confidencialidad de su informacin personal, reduciendo al mnimo las consecuencias de la investigacin sobre su integridad fsica, mental y social. Regula tambin ampliamente el consentimiento informado para la participacin en el estudio.

La Declaracin acaba con unas referencias expresas a los principios aplica-bles cuando la investigacin mdica se combina con la atencin mdica, mencionando especficamente el uso de placebos en ciertas investigacio-nes que, indica, es aceptable en estudios para los que no hay una inter-vencin probada existente.

1.2.5. Declaracin Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos de la UNESCO

La Declaracin Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos de la UNESCO, de 11 de noviembre de 1997, toma como re-ferencias de su redactado, a lo largo de sus 27 artculos, declaraciones de derechos como la ya tratada Declaracin Universal de Derechos Humanos de 1948, as como otras convenciones ms especficas como la de preven-cin del genocidio o de eliminacin de la discriminacin racial o contra la mujer.

Sus principales puntos y aspectos regulados son: La dignidad humana y el genoma humano: establece que, en sen-

tido simblico, el genoma humano es patrimonio de la humanidad. Tambin seala que cada individuo tiene derecho al respeto de su dig-nidad y derechos, cualesquiera que sean sus caractersticas genticas, lo que obliga a que no se reduzca a los individuos a sus caractersticas genticas y a respetar el carcter nico de cada uno y su diversidad; finalmente, indica que el genoma humano en su estado natural no puede dar lugar a beneficios pecuniarios.

Derechos de las personas interesadas: en referencia a las investi-gaciones, tratamientos o diagnsticos que se practiquen en rela-cin con el genoma de un individuo, slo podrn efectuarse pre-via evaluacin rigurosa de los riesgos y las ventajas que entraen, recabndose en todos los casos el consentimiento previo, libre e informado de la persona interesada, todo ello sin olvidar la obli-gacin de respetar el derecho de toda persona a decidir que se le informe o no de los resultados de un examen gentico y de sus consecuencias.

Investigaciones sobre el genoma humano. Condiciones de ejercicio de la actividad cientfica. Solidaridad y cooperacin internacional. Fomento de los principios de la Declaracin. Aplicacin de la Declaracin.

1.2.6. Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos, aprobada por la UNESCO el 19 de octubre de 2005

Entre sus principios se encuentran: Promover el respeto de la dignidad humana y proteger los derechos

humanos, velando por el respeto de la vida de los seres humanos y las libertades fundamentales.

Reconocer la importancia de la libertad de investigacin cientfica y las repercusiones beneficiosas del desarrollo cientfico y tecnolgico, destacando al mismo tiempo la necesidad de que esa investigacin y los consiguientes adelantos se realicen en el marco de los principios ticos enunciados en esta Declaracin y respeten la dignidad humana, los derechos humanos y las libertades fundamentales.

Promover un acceso equitativo a los adelantos de la medicina, la cien-cia y la tecnologa, as como la ms amplia circulacin posible y un rpido aprovechamiento compartido de los conocimientos relativos a esos adelantos y de sus correspondientes beneficios, prestando una especial atencin a las necesidades de los pases en desarrollo.

Dignidad humana y derechos humanos. Se habrn de respetar ple-namente la dignidad humana, los derechos humanos y las libertades fundamentales.

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Beneficios y efectos nocivos. Al aplicar y fomentar el conocimiento cientfico, la prctica mdica y las tecnologas conexas, se deberan po-tenciar al mximo los beneficios directos e indirectos para los pacien-tes y los participantes en las actividades de investigacin; se deberan reducir al mximo los posibles efectos nocivos para dichas personas.

Autonoma y responsabilidad individual. Se habr de respetar la autonoma de la persona en lo que se refiere a la facultad de adoptar decisiones. Para las personas que carecen de la capacidad de ejercer su autonoma, se habr de tomar medidas especiales para proteger sus derechos e intereses.

Consentimiento.1. Toda intervencin mdica preventiva, diagnstica y teraputica

slo habr de llevarse a cabo previo consentimiento libre e infor-mado de la persona interesada, basado en la informacin adecua-da. Cuando proceda, el consentimiento debera ser expreso y la persona interesada podr revocarlo en todo momento y por cual-quier motivo, sin que esto entrae para ella desventaja o perjuicio alguno.

2. La investigacin cientfica slo se debera llevar a cabo previo con-sentimiento libre, expreso e informado de la persona interesada. La persona interesada podr revocar su consentimiento en todo momento y por cualquier motivo, sin que esto entrae para ella desventaja o perjuicio alguno.

Personas carentes de la capacidad de dar su consentimiento. Se habr de conceder proteccin especial a las personas que carecen de la capacidad de dar su consentimiento.

Se deberan llevar a cabo nicamente actividades de investigacin que redunden directamente en provecho de la salud de la persona interesada, una vez obtenida la autorizacin y reunidas las condi-ciones de proteccin prescritas por la ley, y si no existe una alterna-tiva de investigacin de eficacia comparable con participantes en la investigacin capaces de dar su consentimiento. Las actividades de investigacin que no entraen un posible beneficio directo para la salud se deberan llevar a cabo nicamente de modo excepcio-nal, con las mayores restricciones, exponiendo a la persona nica-mente a un riesgo y una coercin mnimos.

Se debera respetar la negativa de esas personas a tomar parte en ac-tividades de investigacin.

Privacidad y confidencialidad. La privacidad de las personas intere-sadas y la confidencialidad de la informacin que les atae deberan respetarse. En la mayor medida posible, esa informacin no debera utilizarse o revelarse para fines distintos de los que determinaron su acopio o para los que se obtuvo el consentimiento.

Igualdad, justicia y equidad. Se habr de respetar la igualdad fun-damental de todos los seres humanos en dignidad y derechos, de tal modo que sean tratados con justicia y equidad.

Ningn individuo o grupo debera ser sometido por ningn motivo a violacin de la dignidad humana, los derechos humanos y las liberta-des fundamentales, a discriminacin o estigmatizacin alguna.

Aprovechamiento compartido de los beneficios. Los beneficios re-sultantes de toda investigacin cientfica y sus aplicaciones deberan compartirse con la sociedad en su conjunto.

Comits de tica. Se deberan crear, promover y apoyar, al nivel que corresponda, comits de tica independientes, pluridisciplinarios y pluralistas con miras a:

a) Evaluar los problemas ticos, jurdicos, cientficos y sociales susci-tados por los proyectos de investigacin relativos a los seres hu-manos.

b) Prestar asesoramiento sobre problemas ticos en contextos clni-cos.

c) Evaluar los adelantos de la ciencia y la tecnologa, formular re-comendaciones y contribuir a la preparacin de orientaciones sobre las cuestiones que entren en el mbito de la presente De-claracin.

d) Fomentar el debate, la educacin y la sensibilizacin del pblico sobre la biotica, as como su participacin al respecto.

Si se han de imponer limitaciones a la aplicacin de los principios enuncia-dos en esta Declaracin, se deber hacer por Ley.

1.3. tica y tica mdica

La tica se puede definir como el estudio filosfico de la moral. Ello permi-tir en un momento dado concluir que ciertas morales, que dicen cmo debe ser el comportamiento, pueden no ser ticas. Tal sera el caso de una moral que slo buscara el beneficio individual a costa del sacrificio del resto de la sociedad; si somos el individuo que consigue dicho beneficio, estaremos satisfechos con dicha moral, pero ticamente se podr afirmar, sin miedo a errar, que dicha moral es poco tica.

Cabe tambin distinguir entre: tica formal: investiga un componente de la conducta humana; por

ejemplo, la conducta responsable. tica material: analiza los principios y reglas que regulan el comporta-

miento humano. Como se ver ms adelante, tambin es denominada normativa.

En la historia de la tica, se pueden diferenciar dos etapas. En la primera, hasta el siglo XVII, su finalidad era buscar la felicidad de las personas. Sin embargo, la dificultad de encontrar un elemento comn de esta felicidad que fuera vlido para todos condujo a la segunda etapa, ms normativis-ta, en la que se indicaba cmo deba ser el comportamiento para conse-guir ser ticos en el actuar, cuestin sobre la que es ms fcil llegar a un acuerdo social.

Exponente de dicha tica normativa fue Immanuel Kant (1724-1804), filsofo que a travs de su obra dej un legado sobre cmo actuar de manera tica, y del que todava en la actualidad se observan mltiples referentes. As, en su obra Fundamentacin para la metafsica de las cos-tumbres (1785) habla, por ejemplo, de la necesidad de no mentir, no para evitar que otros lo hagan con nosotros, sino porque no est bien en s mismo; dicho de otra manera, hay que actuar bien porque se est obli-gado a ello, con independencia de los condicionantes que se puedan dar para actuar correctamente.

Tambin afirma en dicha obra: Obra slo segn una mxima tal, que pue-das querer al mismo tiempo que se torne en ley universal. En otras palabras, la actuacin concreta no tiene que ser slo buena para uno mismo, sino tambin para los dems. Otra de sus mximas esenciales era la siguiente: Obra de tal modo que trates a la humanidad, tanto en tu persona como en la de cualquier otro, siempre como un fin y nunca solamente como un medio. O, lo que es lo mismo, no hay que servirse de las personas para conseguir los fines individuales. De lo dicho se deriva para este autor la

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dignidad inherente a la persona en cuanto persona: Aquello que constitu-ye la condicin para que algo sea un fin en s mismo, eso no tiene meramente valor relativo o precio, sino un valor intrnseco, esto es, dignidad.

Actualmente, esta dualidad de la tica entre la bsqueda de normas sobre cmo comportarse y la de la felicidad ha llevado a determinados autores, entre los que cabe citar a Victoria Camps, a distinguir entre una tica de mnimos y una tica de mximos. As, la primera tendra como finalidad conseguir la convivencia social, de manera que, para esta autora, tambin cabe denominar tica cvica a la tica de mnimos. Conseguida la misma (convivir en sociedad), cabe plantearse alcanzar la tica de mximos: bus-car la felicidad.

Asimismo, se puede hablar de la tica aplicada, que en el mbito sanitario puede ser: Biotica: tica aplicada a las ciencias de la vida. Deontologa: tica aplicada al ejercicio de la profesin.

La preocupacin por la tica de las actuaciones humanas se remonta, cuando menos, a la antigua Grecia. Especficamente en el mbito sani-tario, aparecieron normas ticas como el Juramento Hipocrtico que indicaban, ya en el siglo V a. C., cmo deba comportarse el mdico al atender al enfermo. La tica recogida en dicho Juramento sigue en vigor en el presente, englobada en lo que se podra definir como tica mdi-ca: en el momento de actuar, hay que hacerlo por el bien del enfermo, protegiendo su intimidad. Su principal preocupacin era la relacin de la persona enferma con el profesional sanitario, pero la misma no puede dar respuesta a las novedosas situaciones que deben afrontarse en la sociedad actual. Y no ofrece respuesta no porque sea incapaz de ello, sino porque en la misma no caba plantearse si era ticamente correcto proceder a la extraccin de un rgano de una persona sana para drse-lo a una persona enferma: sencillamente, en la Grecia antigua no caba pensar (a diferencia de hoy en da) en el trasplante de rganos como tcnica teraputica.

1.4. tica aplicada al campo sanitario

1.4.1. Biotica

Como ya se expuso anteriormente, la biotica es la tica aplicada a las ciencias de la vida.

Breve resea histrica: de la acuacin del trmino al Informe Belmont

En 1971, un onclogo estadounidense, Rensselaer Potter, public Bioethics: bridge to the future, obra en la que se acuaba el trmino actualmente co-nocido como biotica (EIR 12-13, 29).

Un ao ms tarde, en 1972, Andr Hellegers fund el Instituto Kennedy de Biotica, en la Universidad de Georgetown, Washington.

El avance de las ciencias mdicas en el aspecto tcnico (aparicin de la hemodilisis, respiracin asistida) y la realizacin de investigaciones con

el ser humano poco respetuosas con ste (el Experimento Tuskegee, los desarrollados con nios en el colegio neoyorquino de Willowbrook) hi-cieron necesario dotarse de herramientas que respondieran a esta nueva realidad.

Fruto de todo lo antedicho fue la elaboracin del Informe Belmont, im-portante instrumento para dar respuesta a las situaciones planteadas y uno de los primeros referentes sobre los principios que orientan la bio-tica. Vio la luz en Estados Unidos el 18 de abril de 1979 (aunque en algu-nas referencias, las menos, se menciona tambin el 30 de septiembre de 1978) y recoga los principios ticos que se deban seguir en relacin con la proteccin de los sujetos humanos en la experimentacin. Los princi-pios bioticos que contiene en su peculiar terminologa y clasificacin son (EIR 05-06, 97): Respeto a las personas: se debe tratar al ser humano como ser aut-

nomo y, caso de tener la autonoma disminuida, tiene derecho a ser protegido. Con posterioridad, se denominar principio biotico de autonoma.

Beneficencia: se debe intentar evitar causar cualquier tipo de dao y, a la par, maximizar los beneficios posibles y disminuir los posibles daos. Lleva al esfuerzo por asegurar el bienestar de las personas (EIR 06-07, 96). Despus, este principio dara lugar a dos principios bioti-cos: beneficencia (maximizar los beneficios posibles) y no maleficen-cia (evitar causar cualquier tipo de dao).

Justicia: equidad en la distribucin de los bienes, en este caso de los recursos sanitarios.

En la actualidad, sin embargo, y tal como se indicar a continuacin, los principios bioticos ms conocidos son los de autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia.

Concepto de biotica

De biotica se han dado mltiples definiciones, todas ellas coincidentes en que es una parte de la tica aplicada que pretende dar respuesta a todas las cuestiones que la tecnologa actual est planteando, desde el origen hasta el final de la vida: reproduccin asistida, ingeniera gentica, terapia ge-ntica, clonacin (incluida la de seres humanos), trasplantes de rganos (incluidos los xenotrasplantes), prolongacin de la vida vegetativa del ser humano e, incluso, otros aspectos indirectamente relacionados con estas cuestiones, como la asignacin de recursos a la sanidad (listas de espera, recursos destinados a la investigacin ).

En 2004, la Asociacin Internacional de Biotica la defini como el estu-dio de los temas ticos, sociales, legales, filosficos y otros relacionados, que surgen en el cuidado de la salud y en las ciencias biolgicas.

La biotica es ms amplia en su mbito que la tica mdica convencional. Se encarga, entre otros temas, de la experimentacin animal, del reparto de recursos sanitarios, de la ingeniera gentica, adems de los habitual-mente tratados por aqulla (la relacin profesional sanitario-paciente). Se centra en diferentes cuestiones que se puedan plantear desde una pers-pectiva que es, a la vez: Multidisciplinar: en ella participan filsofos, juristas, mdicos y enfer-

meras, y trabajadores sociales, entre otros profesionales. Civil: no adopta decisiones confesionales, en tanto que las sociedades

occidentales se definen actualmente como aconfesionales, ya que en las mismas conviven mltiples personas y creencias.

Pluralista: acepta una multiplicidad de enfoques. Racional: la razn es el medio para elaborar los principios y nor-

mas.

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Toma de decisiones en biotica

Ante cualquier problema planteado en el mbito de la biotica (por ejem-plo, hasta dnde seguir tratando a un enfermo que padece una patologa incurable), lo primero que hay que indicar es que la solucin ser siempre individual, debindose atender a la especificidad de cada caso.

Para poder resolver los distintos problemas, los bioeticistas se han plan-teado diversas estrategias. Diego Gracia, autoridad espaola en biotica, propone recurrir para la resolucin de los mismos a los cursos de accin: se acude a los cursos extremos, optando como solucin por el curso intermedio. Para este autor, lo ticamente correcto sera el curso ptimo de accin, que debera superar tres pruebas de consistencia: Prueba de la publicidad: estamos dispuestos a defender la opcin

escogida pblicamente? Prueba de la legalidad: la opcin escogida respeta la ley? Prueba de la temporalidad: adoptaramos esta opcin pasados unos

das?

Slo si la opcin escogida supera estas tres pruebas puede elevarse a de-finitiva.

As, en el supuesto de cmo actuar ante un paciente nonagenario, con car-diopata descompensada que le provoca disnea severa, cabra plantearse no hacer nada, sedarlo o bien, la opcin intermedia, darle el tratamiento preciso para alcanzar su confort.

Principios bioticos

Como ya se ha indicado, para dar respuesta a los problemas que se pue-den plantear, la biotica acude a los principios bioticos, verdades previas, apriorsticas, que se aceptan y que han de servir para solucionar los dife-rentes dilemas bioticos que se puedan plantear en la prctica.

Dado que la biotica, en tanto que tica aplicada, es terica pero tambin eminentemente prctica, es una ciencia que desarrolla unos principios que deben regir las relaciones en el marco sanitario. Los principios bioti-cos son el marco de referencia sobre el cual se plantean los dilemas ticos, se establecen los modelos de toma de decisin y se analiza y mejora la prctica asistencial del da a da.

Cdigo de Nuremberg

Este cdigo es el documento ms importante de la historia de la tica en la investigacin clnica; en l se basan todos los cdigos subsiguientes. Es el resultado del juicio al que fueron sometidos tras la II Guerra Mundial los mdicos acusados de realizar experimentos atroces con seres humanos. As, los jueces concluyeron el juicio con diez principios que rigen la investiga-cin con seres humanos, entre ellos se incluye el consentimiento informado y la ausencia de coercin, la experimentacin cientfica fundamentada y la beneficencia del experimento para los sujetos humanos involucrados.

Los diez principios son:1. Necesidad del consentimiento voluntario del sujeto humano. Esto sig-

nifica que la persona implicada debe tener capacidad legal para dar consentimiento; su situacin debe ser tal que pueda ser capaz de ejer-cer una eleccin libre, sin intervencin de cualquier elemento de fuerza, fraude, engao, coaccin u otra forma de constreimiento o coercin.

2. El experimento debe ser tal que d resultados provechosos para el be-neficio de la sociedad, no sea obtenible por otros mtodos o medios y no debe ser de naturaleza aleatoria o innecesaria.

3. El experimento debe ser proyectado y basado sobre los resultados de experimentacin animal y de un conocimiento de la historia natural de la enfermedad o de otro problema bajo estudio, de tal forma que los resultados previos justificarn la realizacin del experimento.

4. El experimento debe ser realizado de tal forma que se evite todo sufri-miento fsico y mental innecesario y todo dao.

5. No debe realizarse ningn experimento cuando exista una razn a priori que lleve a creer el que pueda sobrevenir muerte o dao que lleve a una incapacitacin, excepto, quiz, en aquellos experimentos en que los mdicos que experimentan sirven tambin como sujetos.

6. El grado de riesgo que ha de ser tomado no debe exceder nunca el determinado por la importancia humanitaria del problema que ha de ser resuelto con el experimento.

7. Deben realizarse preparaciones propias y proveerse de facilidades adecuadas para proteger al sujeto de experimentacin contra posibi-lidades, incluso remotas, de dao, incapacitacin o muerte.

8. El experimento debe ser realizado nicamente por personas cientfi-camente cualificadas. Debe exigirse a travs de todas las etapas del experimento el mayor grado de experiencia (pericia) y cuidado en aqullos que realizan o estn implicados en dicho experimento.

9. Durante el curso del experimento, el sujeto humano debe estar en li-bertad de interrumpirlo si ha alcanzado un estado fsico o mental en que la continuacin del experimento le parezca imposible.

10. Durante el curso del experimento, el cientfico responsable tiene que estar preparado para terminarlo en cualquier fase, si tiene una razn para creer con toda probabilidad, en el ejercicio de la buena fe, que se requiere de l una destreza mayor y un juicio cuidadoso de modo que una continuacin del experimento traer probablemente como resul-tado dao, discapacidad o muerte del sujeto de experimentacin.

Principios de Beauchamp y Childress

Los principios bioticos esenciales son: Principio de beneficencia: obliga a los profesionales sanitarios a ha-

cer el bien, a actuar en beneficio del enfermo. Define la actuacin del profesional. De ello, cabe deducir que desde una perspectiva tica de la atencin sanitaria, el bien interno de la sanidad es el bien del pa-ciente (EIR 10-11, 18 ; EIR 07-08, 95 ). Ese bien del paciente que busca el profesional puede llevar en ocasiones a decidir por l, sin tener en cuenta su opinin, dando lugar a lo que se conoce como paternalismo mdico, actuacin cada vez menos habitual en el mbito sanitario dado que el respeto a la capacidad de decisin del paciente es cada vez mayor.

Principio de autonoma: confiere al enfermo el derecho a que se le respete como persona, a l y a sus convicciones, opciones y eleccio-nes. Define la postura del enfermo (EIR 10-11, 18). Su manifestacin ms clara es el consentimiento informado.

Principio de justicia (justicia distributiva): en virtud del mismo, los recursos sanitarios deben distribuirse de manera equitativa, de tal manera que ante casos iguales se den tratamientos iguales, sin que puedan producirse discriminaciones. Define a la institucin sanitaria.

Principio de no maleficencia: si bien en un primer momento se pens que si se haca el bien para un enfermo no caba, a la par, causarle un dao, la evolucin de la medicina hizo tomar conciencia de que en ocasiones esto no era exactamente as. Por ejemplo, hasta cundo hay que seguir tratando a un paciente en situacin de coma irrever-sible? No cabra plantear ante ciertas situaciones una limitacin del esfuerzo teraputico (LET)? Surge as la conviccin, plasmada en este principio biotico, de que en aquellos casos en los que hacer el bien no es posible, el profesional debe preocuparse, en primer lugar, de no hacer dao, primun non nocere (EIR 12-13, 167). La seguridad del

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enfermo, la prevencin de las enfermedades iatrognicas, la LET, los tratamientos ftiles, etc., estn directamente relacionados con este principio.

Principios de Tavistock

1. Es un derecho del ser humano recibir asistencia sanitaria, si la precisa.2. El centro de la atencin sanitaria es el individuo, pero el sistema sani-

tario debe trabajar para mejorar la salud de la poblacin.3. Son fines del sistema sanitario el tratar las enfermedades, aliviar el su-

frimiento y las minusvalas, y promover la salud.4. Es esencial que quienes trabajan en el sistema sanitario colaboren en-

tre s, con los pacientes y las poblaciones y con otros servicios y sec-tores.

5. Los profesionales sanitarios deben promover la mejora de la atencin sanitaria.

6. Primum non nocere (ante todo no hacer dao).

tica de mnimos y de mximos

En el debate biotico, diversos autores se han planteado la prioridad de unos principios frente a otros para resolver los distintos problemas que se pueden presentar en la prctica. As, el ya citado Diego Gracia indica que en cualquier caso, ante todo conflicto biotico, debe respetarse una tica de mnimos que conlleva, en primer lugar, respetar los principios bioticos de justicia y no maleficencia (entendidos respectivamente por este autor en el sentido de que todas las personas merecen igual consideracin y respeto, y que todos los seres humanos son iguales, se-gn indica en su obra Procedimientos de decisin en tica clnica). Una vez preservada esa tica de mnimos, se puede optar por la tica de mxi-mos, representada, para Gracia, por los principios de autonoma y de beneficencia.

Sin embargo, para otros autores, tal y como recoge el propio Gracia, que cita a Tom Beauchamp, coautor del Informe Belmont, no cabra hablar de deberes prima facie o tica de mnimos, puesto que depender de cada caso concreto cules sean los principios que haya que preservar. Tmense, como ejemplo, los siguientes supuestos: Peticin de aborto por parte de una menor: dado que el debate surge

en torno a la cuestin de hasta qu grado se debe respetar la decisin de una menor, el principio biotico ms implicado es el de autonoma.

Testigo de Jehov mayor de edad que no quiere ser transfundido ante una hemorragia digestiva alta: como profesionales de enfermera, se debera proceder a su transfusin, pero dado que, consciente y orien-tado, el paciente no quiere ser transfundido, debera respetarse su voluntad, administrndosele expansores del plasma, terapia no con-traria a sus creencias. El principio determinante sera tambin el de autonoma.

Tratamiento experimental, el nico posible ante una patologa de-terminada: por el principio de beneficencia debera aplicarse. El pa-ciente, mayor de edad y consciente, orientado e informado, acepta el tratamiento, pese a saber que no se pueden garantizar resultados (principio de autonoma). Debe incluirse al paciente en este ensayo, dado que es la nica alternativa teraputica que queda (principio de justicia).

Persona de 20 aos con un paro cardaco: en tanto que profesionales enfermeros, se tendra la obligacin de reanimarlo (por los principios de no maleficencia y beneficencia). No cabe pedir su consentimien-to, en tanto que est inconsciente y hay que destinar recursos a su reanimacin (por el principio de justicia). El principio en juego es el de beneficencia.

Como se puede apreciar, en cada uno de los supuestos propuestos apare-cen los diferentes principios bioticos, todos ellos implicados de diferente manera. La biotica da las pautas para reflexionar y poder tomar una de-cisin.

1.4.2. Deontologa

La otra tica aplicada con gran influencia en el mbito sanitario (en este caso, en relacin con el ejercicio de la profesin) es la deontologa. Como ya se indic anteriormente, el Cdigo Deontolgico de la Enfermera Espa-ola, en su Declaracin Previa, la define como el conjunto de los deberes de los profesionales de enfermera que han de inspirar su conducta.

De tal manera que, en el momento de actuar profesionalmente, la enfer-mera se ve en la necesidad de dejar de lado su tica personal y adoptar la tica profesional como gua de su conducta para administrar los cuidados a los pacientes.

Hoy en da, esa tica profesional o deontologa est recogida, principal-mente, en los cdigos deontolgicos. El precursor de los actuales fue obra de un mdico britnico, Thomas Percival (1740-1804), autor de Medical Ethics.

En el ejercicio de la profesin enfermera en Espaa, dos son los cdigos deontolgicos de referencia: Cdigo Deontolgico del Consejo Internacional de Enfermeras (CIE)

para la Profesin de Enfermera. Cdigo Deontolgico de la Enfermera Espaola.

Cdigo Deontolgico del CIE

El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE; en ingls, International Coun-cil of Nurses, ICN) es una federacin de ms de 130 asociaciones nacionales de enfermeras (ANE), que representan a los ms de 13 millones de en-fermeras de todo el mundo. Fundado en 1899, el CIE es la primera y ms amplia organizacin mundial internacional de profesionales de salud. Di-rigido por enfermeras y al frente de las mismas en el plano internacional, busca cuidados de enfermera de calidad para todos, polticas de salud acertadas en todo el mundo, el avance de los conocimientos de enferme-ra y la presencia mundial de una profesin de enfermera respetada y de unos recursos humanos de enfermera competentes y satisfactorios.

El CIE adopt por primera vez un cdigo internacional de tica para enfer-meras en 1953, datando su ltima revisin de 2012. El mismo CIE indica que su Cdigo es el fundamento del ejercicio tico de enfermera en el mundo, y aade que mundialmente se aceptan como base de las polticas de enfermera las normas, directrices y polticas del CIE para la prctica, la formacin, la gestin, la investigacin y el bienestar socioeconmico.

El Cdigo Deontolgico del CIE se estructura como sigue: Prembulo. Comienza diciendo que: Las enfermeras tienen cuatro

deberes fundamentales: promover la salud, prevenir la enfermedad, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento.

Elementos del Cdigo. Ponen de relieve las normas de conducta tica y son cuatro:1. La enfermera y las personas. Se indica que: La responsabilidad

profesional primordial de la enfermera ser para con las personas que necesiten cuidados de enfermera (EIR 09-10, 19).

2. La enfermera y la prctica. Se establece que: La enfermera ser personalmente responsable y deber rendir cuentas de la prctica de

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enfermera y del mantenimiento de su competencia mediante la for-macin continua.

3. La enfermera y la profesin. Se dice que: A la enfermera incum-bir la funcin principal al establecer y aplicar normas aceptables de prctica clnica, gestin, investigacin y formacin de enfermera.

4. La enfermera y sus compaeros de trabajo. Se seala que: La enfermera mantendr una relacin respetuosa de cooperacin con las personas con las que trabaje en la enfermera y en otros sectores.

Sugerencias para el uso del Cdigo. Aplicacin de los elementos. Difusin (aclaraciones sobre la misma). Glosario de los trminos utilizados.

Cdigo Deontolgico de la Enfermera Espaola

El 14 de julio de 1989, el Consejo General de Colegios de Diplomados de Enfermera de Espaa aprob el Cdigo Deontolgico de la Enfermera Espaola (Figura 1) (EIR 04-05, 57).

Figura 1. Cdigo Deontolgico de la Enfermera Espaola

Conforme al segundo punto de su Prembulo, es de obligado cumpli-miento para todos los profesionales de enfermera del Estado. Y en el pun-to tercero del mismo, se aade que: El incumplimiento de dicho Cdigo llevar implcito las sanciones disciplinarias previstas en los Estatutos de la Organizacin Colegial.

En el mismo sentido, su artculo 1, al hablar de su mbito de aplicacin, dispone que sus disposiciones obligan a todos los enfermeros/as inscritos en los Colegios, sea cual sea la modalidad de su ejercicio ( ). Tambin se-rn de aplicacin, para el resto de los extranjeros que por convenios, tratados internacionales pueden ejercer ocasionalmente en Espaa. Por su parte, su Norma Adicional Sexta dispone que incurrirn en responsabilidad discipli-naria aquellos que por comisin, omisin o simple negligencia en el cumpli-miento de sus funciones, se conduzcan en forma contraria a las disposiciones de este Cdigo o de cualquier otra norma de obligado cumplimiento en ma-teria tica o deontolgica ( ).

El Cdigo consta de 85 artculos y seis normas adicionales. En su Prlogo se especifica que hay que contemplar al ser humano desde un punto de vista integral, como un ser biopsicosocial dinmico, que interacta

con su ambiente y participa en la comunidad. Asimismo, en el propio Prlogo se indica que las responsabilidades de los profesionales de enfermera son:1. Prevencin de las enfermedades.2. Mantenimiento de la salud.3. Atencin, rehabilitacin e integracin social del enfermo.4. Educacin para la salud.5. Formacin, administracin e investigacin en enfermera.

El Cdigo se estructura en tres grandes mbitos: la enfermera y el ser humano, la sociedad y el ejercicio profesional. En cuanto conjunto de normas que regulan el ejercicio de la profesin de enfermera, proporcio-na las pautas para que una concreta actuacin profesional pueda califi-carse de correctamente tica. Al margen del Prembulo y del Prlogo, su contenido se estructura como sigue: Captulo I. mbito de aplicacin. Captulo II. La enfermera y el ser humano, deberes de las enfermeras/os. Captulo III. Derechos de los enfermos y profesionales de enfermera. Captulo IV. La enfermera/o ante la sociedad. Captulo V. Promocin de la salud y bienestar social. Captulo VI. La enfermera y los disminuidos fsicos, psquicos e inca-

pacitados. Captulo VII. El personal de enfermera y el derecho del nio a crecer

en salud y dignidad, como obligacin tica y responsabilidad social. Captulo VIII. La enfermera ante el derecho a una ancianidad ms dig-

na, saludable y feliz como contribucin tica y social al desarrollo ar-monioso de la sociedad.

Captulo IX. El personal de enfermera ante el derecho que toda perso-na tiene a la libertad, seguridad y a ser reconocidos, tratados y respe-tados como seres humanos.

Captulo X. Normas comunes en el ejercicio de la profesin. Captulo XI. La educacin y la investigacin de la enfermera. Captulo XII. Condiciones de trabajo. Captulo XIII. Participacin del personal de enfermera en la planifica-

cin sanitaria. Normas adicionales (seis).

En el estudio del Cdigo que sigue, se har referencia a los aspectos que se consideran ms relevantes: los principios informadores del propio Cdigo; el consentimiento informado, como plasmacin del principio de autono-ma; el secreto profesional; la enfermera y los disminuidos fsicos, psqui-cos e incapacitados; y la objecin de conciencia, sin olvidar que en otro tema se hace referencia a la proteccin del menor.

Hay que tener en consideracin que la profesin enfermera tiene como bien interno proporcionar cuidados profesionales al individuo, familia y comunidad. En la realizacin de este objetivo, el profesional no debe perder de vista el contenido tico de su ejercicio, que le aporta plenitud profesional y que slo se alcanza cuando ciencia, tcnica y tica estn en justa proporcin (EIR 12-13, 32).

Principios informadores del Cdigo

Estn recogidos en el Captulo II del Cdigo, en concreto en su artculo 4:La enfermera/o reconoce que la libertad y la igualdad en dignidad y derecho son valores compartidos por todos los seres humanos que se hallan garantizados por la Constitucin Espaola y la Declaracin Universal de Derechos Humanos.

Por ello, la enfermera/o est obligada/o a tratar con el mismo respeto a to-dos, sin distincin de raza, sexo, edad, religin, nacionalidad, opinin poltica, condicin social o estado de salud.

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En virtud de lo dicho, queda patente que el respeto a la persona en tanto que ser humano y la dignidad que le es inherente ha de ser el referente de la atencin de los cuidados de enfermera (EIR 12-13, 28). La interpreta-cin de estos conceptos debe seguir lo establecido por la Constitucin Es-paola de 1978 y la Declaracin Universal de Derechos Humanos de 1948. Una vez ms, se pone de manifiesto la ntima conexin entre la biotica, la deontologa de los profesionales de enfermera y el derecho.

Consentimiento informado

Derivado del principio de autonoma, el consentimiento informado es, en la actualidad, la piedra angular del mismo. De tal manera que podra decirse que sin su existencia no cabra hablar de respeto a dicho principio biotico. Hay mltiples definiciones del mismo, coincidentes todas ellas en el hecho de que es la aceptacin por parte de un enfermo competente, capaz, de un procedimiento diagnstico o teraputico, una vez ha recibido la informacin adecuada para implicarse libremente en su decisin.

Si bien en la prctica profesional dicho consentimiento puede parecer ms un requisito legal para poder actuar sobre el enfermo (por ejemplo, operarlo), a nivel tico comporta el derecho del enfermo a recibir informa-cin sobre aquello que se le va a hacer y, una vez que ha entendido dicha actuacin (su necesidad y/o conveniencia) y resuelto las dudas que se le puedan plantear, su consentimiento a que se lleve a cabo la actuacin sa-nitaria (analtica, exploracin complementaria, etc.) sobre su persona.

Para ello, es preciso que el enfermo sea competente, capaz, ha de saber para qu est decidiendo y debe tener capacidad psquica para decidir (por ejemplo, no debe ser vctima de un estado de enajenacin mental transitorio, as en el caso de una hipoxia; o definitivo, en el supuesto de una enfermedad mental grave) a la hora de consentir. Cabe incluir aqu (no por enajenacin mental, como sera el supuesto de los incapacitados) la falta de capacidad debido a la edad (sera el caso de los nios, que no pueden consentir por s mismos). Todos ellos (enajenados mentales, in-capacitados temporales, incapacitados judicialmente y menores) precisan de alguien (los familiares o allegados, en el caso de los enajenados; los tutores, en el de los incapacitados; los padres, en el de los nios) que pres-te el consentimiento por ellos. La capacidad para poder decidir, tanto del enajenado mental como del incapacitado judicialmente como del menor de edad, deber valorarse caso a caso, siendo muy prudentes en el esta-blecimiento de juicios apriorsticos presumiendo, salvo demostracin de lo contrario, que pueden cuanto menos participar en la toma de decisio-nes. El consentimiento informado aparece contemplado y desarrollado en el mismo sentido en la Ley 41/2002, Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente.

El Cdigo Deontolgico de la Enfermera Espaola trata el consentimiento informado en sus siguientes artculos: Artculo 7: El consentimiento del paciente, en el ejercicio libre de la pro-

fesin, ha de ser obtenido siempre, con carcter previo, ante cualquier in-tervencin de la enfermera/o. Y lo harn en reconocimiento del derecho moral que cada persona tiene a participar de forma libre, y vlidamente manifestada sobre la atencin que se le preste.

Artculo 8: Cuando el enfermo no est en condiciones fsicas y psquicas de prestar su consentimiento, la enfermera/o tendr que buscarlo a travs de los familiares o allegados a ste.

Artculo 9: La enfermera/o nunca emplear ni consentir que otros lo empleen, medidas de fuerza fsica o moral para obtener el consentimien-to del paciente. En caso de ocurrir as, deber ponerlo en conocimiento de las autoridades sanitarias, y del colegio profesional respectivo con la mayor urgencia posible.

Artculo 10: Es responsabilidad de la enfermera/o mantener informado al enfermo, tanto en el ejercicio libre de su profesin como cuando sta se ejerce en las instituciones sanitarias, empleando un lenguaje claro y adecuado a la capacidad de comprensin del mismo.

Artculo 11: De conformidad con lo indicado en el artculo anterior, la enfermera/o deber informar verazmente al paciente, dentro del lmite de sus atribuciones. Cuando el contenido de esa informacin excede el nivel de su competencia, se remitir al miembro del equipo de salud ms adecuado.

Artculo 12: La enfermera/o tendr que valorar la situacin fsica y psi-colgica del paciente antes de informarle de su real o potencial estado de salud, teniendo en cuenta, en todo momento, que ste se encuentre en condiciones y disposicin de entender, aceptar o decidir por s mismo.

Artculo 13: Si la enfermera/o es consciente de que el paciente no est preparado para recibir la informacin pertinente y requerida, deber diri-girse a los familiares o allegados del mismo (EIR 12-13, 151).

Secreto profesional

La revelacin del secreto profesional puede constituir un delito castigado, en el caso de las enfermeras, por el artculo 199.2 del Cdigo Penal.

Respecto al mismo, el Cdigo Deontolgico da unas indicaciones ticas que pueden ser de utilidad para delimitar el alcance del deber de secreto profesional. As, en su artculo 14 dispone que nadie puede ser objeto de injerencias arbitrarias en su vida privada, familia o domicilio. Y ello conduce a hablar de la intimidad. Es conocida por todas las enfermeras la obligato-riedad de guardar secreto profesional sobre todas las informaciones de que puedan disponer relacionadas con la salud del paciente. Sin embargo, esa obligatoriedad de secreto profesional alcanza tambin a las informaciones que se puedan tener del paciente acerca de su intimidad, aquel mbito de su vida privada que slo a l le concierne: su corporeidad (cicatrices, tatua-jes, piercings), sus relaciones sociales, su sentir sobre la enfermedad, etc. Sobre todos estos aspectos, la enfermera tambin debe guardar secreto.

Mara Medina Castellano, en tica y legislacin, distingue entre intimidad y privacidad: la privacidad deriva del ingls privacy, trmino traducido inco-rrectamente, segn dicha autora, por intimidad. Respecto a la privacidad, indica la misma: lo privado forma parte lo ntimo, pero no a la inversa ( ), lo privado constituye una parcela de la intimidad que cada uno decide o no compartir con otros, manteniendo () el control sobre su gestin.

Respecto al tiempo durante el que es preciso guardar el secreto profesional, tanto en lo relacionado con la intimidad del paciente como con los datos re-lativos a su salud, puede decirse que es durante toda la vida de la enfermera que tiene conocimiento de los mismos, debindose tener en cuenta que la muerte del paciente no autorizar a hacer pblicas dichas informaciones. Sin embargo, habr supuestos en los que, pese a revelar dichas informa-ciones, la enfermera, por ley o por prctica profesional, no faltar a esa obligacin de secreto. Tales pueden ser los siguientes supuestos: Realizacin de informes periciales. Informacin a la autoridad competente de casos de sospecha de mal-

trato (de gnero, a nios, personas mayores). Comunicacin de enfermedades de declaracin obligatoria a la auto-

ridad de salud pblica competente. Comparticin de estas informaciones con miembros del equipo asis-

tencial que estn al cuidado directo del paciente.

Otros artculos del Cdigo que tratan del secreto profesional son: Artculo 19: La enfermera/o guardar en secreto toda la informacin sobre

el paciente que haya llegado a su conocimiento en el ejercicio de su trabajo. Artculo 20: La enfermera/o informar de los lmites del secreto profe-

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sional y no adquirir compromisos bajo secreto que entraen malicia o daen a terceros o a un bien pblico.

Artculo 21: Cuando la enfermera/o se vea obligada a romper el secre-to profesional por motivos legales, no debe olvidar que moralmente su primera preocupacin ha de ser la seguridad del paciente y procurar re-ducir al mnimo indispensable la cantidad de informacin revelada y el nmero de personas que participen del secreto (EIR 05-06, 96).

La enfermera y los disminuidos fsicos, psquicos e incapacitados

El Cdigo Deontolgico dedica a esta cuestin los siguientes tres artculos: Artculo 35: Como consecuencia del derecho pblico, que tienen los

disminuidos fsicos, psquicos e incapacitados a ser integrados y readap-tados a la sociedad a la que pertenecen, las enfermeras/os pondrn a su servicio tanto sus conocimientos profesionales como su capacidad de cuidados para que individualmente o colaborando con otros profesio-nales, se esfuercen en identificar las causas principales de la incapacidad con el fin de prevenirlas, curarlas o rehabilitarlas.

Artculo 36: Asimismo deber colaborar con organismos, instituciones o asociaciones que tengan como finalidad la creacin y desarrollo de servi-cios de prevencin y atencin a minusvlidos e incapacitados.

Artculo 37: Igualmente debern colaborar en la educacin y formacin de la comunidad para que aquellos miembros que sufran incapacidades o minusvalas puedan ser integrados en la misma y, a travs de ellas, en la sociedad.

Dichos preceptos deben ser interpretados a la luz del artculo 49 de la Constitucin y dems normas relativas a los discapacitados, como pue-de ser la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin de la Autono-ma Personal y Atencin a las personas en situacin de dependencia. En todo caso, lo que se desprende de estas normas es que la discapacidad no debe conllevar para quienes la sufren una disminucin en el disfrute de sus derechos como ciudadanos ms all de la inherente a su propia discapacidad; es evidente que una persona parapljica no podr andar, pero se podrn eliminar las barreras arquitectnicas que disminuyan su movilidad, y tendr derecho al ocio o a la educacin en la medida en que su propia limitacin se lo permita.

Objecin de conciencia

En su quehacer, un profesional de enfermera puede vivir situaciones que requieran una actuacin que violente sus principios morales, su ideologa o sus creencias religiosas: la eutanasia y el aborto suponen sendos ejem-plos de ello. En tales supuestos, cabe acudir a la clusula de objecin de conciencia (EIR 03-04, 109) . Est regulada por el Cdigo Deontolgico y por la Constitucin Espaola: Artculo 22 del Cdigo Deontolgico: De conformidad en lo dispuesto

en el artculo 16.1 de la Constitucin Espaola, la enfermera/o tiene, en el ejercicio de su profesin, el derecho a la objecin de conciencia, que deber ser debidamente explicitado ante cada caso concreto. El Conse-jo General y los colegios velarn para que ninguna/ningn enfermera/o pueda sufrir discriminacin o perjuicio a causa del uso de ese derecho.

Artculo 16.1 de la Constitucin Espaola: Se garantiza la libertad ideolgica, religiosa y de culto de los individuos y las comunidades sin ms limitacin, en sus manifestaciones, que la necesaria para el man-tenimiento del orden pblico protegido por la Ley.

No hay que olvidar, especficamente en relacin con la objecin de con-ciencia y el aborto, lo dispuesto por el artculo 19.2 de la Ley Orgnica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupcin voluntaria del embarazo:

La prestacin sanitaria de la interrupcin voluntaria del embarazo se reali-zar en centros de la red sanitaria pblica o vinculados a la misma.

Los profesionales sanitarios directamente implicados en la interrupcin vo-luntaria del embarazo tendrn el derecho de ejercer la objecin de concien-cia sin que el acceso y la calidad asistencial de la prestacin puedan resultar menoscabadas por el ejercicio de la objecin de conciencia. El rechazo o la negativa a realizar la intervencin de interrupcin del embarazo por razones de conciencia es una decisin siempre individual del personal sanitario direc-tamente implicado en la realizacin de la interrupcin voluntaria del emba-razo, que debe manifestarse anticipadamente y por escrito. En todo caso los profesionales sanitarios dispensarn tratamiento y atencin mdica adecua-dos a las mujeres que lo precisen antes y despus de haberse sometido a una intervencin de interrupcin del embarazo.

Caso de plantear objecin de conciencia, cabe dirigirse al comit de tica asistencial del centro en que se est trabajando y comunicarlo a la co-misin deontolgica del colegio respectivo, para que dicho derecho sea respetado. Sin embargo, de acuerdo con el CIE, no hay que olvidar que bajo ningn concepto se puede llevar a cabo la objecin de conciencia si la persona que est a nuestro cuidado queda desatendida (por ejemplo, ante una peticin de aborto dentro de los supuestos legales, no puede quedar desatendido el derecho al mismo alegndose motivos de objecin de conciencia).

Valores

El Diccionario de la Real Academia dedica hasta 13 acepciones al trmino valor, que se puede definir como la cualidad que poseen algunas realida-des, consideradas bienes, por lo cual son estimables. Los valores tienen po-laridad en cuanto son positivos o negativos (bondad frente a egosmo), y jerarqua en cuanto son superiores o inferiores.

Cada persona tiene una escala de valores: No morales: concepto de decoro personal, capacidad de organizacin

en el trabajo Morales: libertad, capacidad de decidir, proteccin de la integridad Culturales: varan segn el grupo social y dan significado a su existen-

cia, explicitando, por ejemplo, las conductas aceptables o no acepta-bles dentro del grupo por parte de las personas que lo integran; as, las culturas de corte anglosajn priman la capacidad de decisin del individuo frente al grupo social, mientras que en las culturas medite-rrneas el individuo puede ver limitadas sus capacidades de decisin en funcin de lo que establezca el grupo social.

Religiosos. Personales: ayudan a comprender cmo vive la vida una persona (ho-

nestidad, esfuerzo personal). Profesionales: integran los cdigos ticos propios de una profesin.

En el momento de actuar y tomar decisiones, la enfermera debe cono-cer tanto sus valores personales y profesionales como los de la persona a quien atiende y los de la organizacin en que presta sus servicios.

Para el CIE, en caso de conflicto entre los valores en juego (primar la ca-pacidad de decisin del paciente en aras de su autonoma o decidir por l para hacerle el bien; seguir los dictados de la organizacin en el cuidado al paciente o bien el inters del paciente), no hay que olvidar que la prime-ra obligacin profesional es con respecto a la persona a la que se est atendiendo y, en el caso de que el conflicto sea especficamente con el paciente, darle los cuidados que pueda precisar si no hay otro profesio-nal que se los pueda proporcionar.

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Comits ticos

En el mbito de las instituciones sanitarias, los comits de tica son, bsi-camente, dos: Comits ticos de investigacin clnica. Comits de tica asistencial.

Comits ticos de investigacin clnica

Los comits ticos de investigacin clnica (CEIC) estn desarrollados en el ordenamiento jurdico espaol por la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.

Hay que tener en consideracin en todo momento que las resoluciones que puedan emitir los mismos en relacin con los ensayos clnicos son vinculantes en todo momento.

En concreto, el artculo 60 (Garantas de respeto a los postulados ticos) de la referida Ley dispone que:1. Los ensayos clnicos debern realizarse en condiciones de respeto a los

derechos fundamentales de la persona y a los postulados ticos que afectan a la investigacin biomdica en la que resultan afectados seres humanos, siguindose a estos efectos los contenidos en la Declaracin de Helsinki.

()

4. El sujeto del ensayo prestar su consentimiento libremente, expresado por escrito, tras haber sido informado sobre la naturaleza, importancia, implicaciones y riesgos del ensayo clnico. Si el sujeto del ensayo no est en condiciones de escribir, podr dar, en casos excepcionales, su consen-timiento verbal en presencia de, al menos, un testigo mayor de edad y con capacidad de obrar. El sujeto participante en un ensayo clnico o su representante podr revocar, en todo momento, su consentimiento sin expresin de causa.

En el caso de personas que no puedan emitir libremente su consenti-miento, ste deber ser otorgado por su representante legal previa ins-truccin y exposicin ante el mismo del alcance y riesgos del ensayo. Ser necesario, adems, la conformidad del representado si sus condi-ciones le permiten comprender la naturaleza, importancia, alcance y riesgos del ensayo.

5. Lo establecido en el apartado anterior se entender sin perjuicio de lo pre-visto en el apartado 2 del artculo 9 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica ().

6. Ningn ensayo clnico podr ser realizado sin informe previo favorable de un Comit tico de Investigacin Clnica, que ser independiente de los promotores e investigadores y de las autoridades sanitarias. El Comit deber ser acreditado por el rgano competente de la Comunidad Aut-noma que corresponda, el cual asegurar la independencia de aqul. La acreditacin ser comunicada a la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios por el rgano competente de la respectiva Comuni-dad Autnoma.

7. Los Comits ticos de Investigacin Clnica estarn formados, como mnimo, por un equipo interdisciplinar integrado por mdicos, farma-cuticos de atencin primaria y hospitalaria, farmaclogos clnicos, personal de enfermera y personas ajenas a las profesiones sanitarias de las que al menos uno ser licenciado en Derecho especialista en la materia.

8. El Comit tico de Investigacin Clnica ponderar los aspectos metodo-lgicos, ticos y legales del protocolo propuesto, as como el balance de riesgos y beneficios anticipados dimanantes del ensayo.

9. Los Comits ticos de Investigacin Clnica podrn requerir informacin completa sobre las fuentes y cuanta de la financiacin del ensayo y la distribucin de los gastos en, entre otros, los siguientes apartados: reem-bolso de gastos a los pacientes, pagos por anlisis especiales o asistencia tcnica, compra de aparatos, equipos y materiales, pagos debidos a los hospitales o a los centros en que se desarrolla la investigacin por el em-pleo de sus recursos y compensacin a los investigadores.

10. Reglamentariamente se establecer el procedimiento para la designa-cin del Comit tico de referencia y para la obtencin del dictamen nico con validez en todo el territorio, con el objetivo de impulsar la investiga-cin clnica en el Sistema Nacional de Salud. El Ministerio de Sanidad y Consumo desarrollar acciones que permitan que los Comits ticos de Investigacin Clnica acreditados puedan compartir estndares de cali-dad y criterios de evaluacin adecuados y homogneos.

Comits de tica asistencial

Se puede decir que la funcin principal de los comits de tica asisten-cial (CEA) es tratar los problemas ticos que se puedan dar en el nivel de la asistencia sanitaria. Los supuestos que se podran dar en la prctica son mltiples: debe respetarse la voluntad de un enfermo de no ser ope-rado, hay que transfundir a un testigo de Jehov, es correcto el docu-mento de consentimiento informado relativo a la inseminacin artificial por donante

Tambin conocidos como comits asistenciales de tica o comits de tica de la asistencia sanitaria, surgieron en Estados Unidos. Suele consi-derarse como primer comit de este tipo al llamado Comit de la muerte, establecido en 1960 en Seattle para seleccionar a los pacientes tributa-rios de recibir hemodilisis en el primer centro en que se llev a cabo su prctica, el Seattle Artificial Kidney Center; seleccin que se pretenda que tuviera en cuenta no slo las indicaciones mdicas, sino tambin otros aspectos ticos.

En Espaa, el primer comit se implant, en 1974, en el Hospital San Juan de Dios de Barcelona, con ocasin de la inauguracin del Departamento de Obstetricia y Ginecologa.

Las funciones de estos comits son, principalmente, tres: Analizar, asesorar y facilitar el proceso de toma de decisiones en la

prctica asistencial en aquellos casos que puedan presentar dilemas ticos.

Colaborar en la formacin en tica de los profesionales del centro sa-nitario.

Proponer a nivel institucional protocolos y guas de actuacin en los posibles dilemas ticos.

En todo caso, es cuestin indiscutida que no es funcin de los mismos tomar decisiones vinculantes para los que a ellos se dirigen, puesto que su funcin es meramente consultiva, ni enjuiciar legal ni ticamente los dilemas que se le plantean.

En cuanto a su composicin, pueden integrarlos personal asistencial, usuarios y expertos en derecho, entre otros.

La normativa especfica de desarrollo de los mismos la llevan a cabo las diferentes Comunidades Autnomas (como es el caso cataln, andaluz, navarro y aragons, entre otros).

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1.4.3. La tica del cuidar

Vielva Asejo define la tica del cuidado como teora tica que coloca en el centro el concepto de cuidado. De la misma refiere que defiende la parcia-lidad (entendida, por ejemplo, como primar la lealtad al pequeo grupo, si es el caso de las relaciones familiares) frente a la imparcialidad, a la par que rechaza los principios, dando mayor importancia a las emociones y sentimientos de solidaridad, siendo el hecho fundamental ponerse en lu-gar del otro para comprender sus necesidades y atenderlas.

Recoge este autor el concepto de cuidar de Pellegrino: Como compasin, viendo en el paciente a un ser humano. Hacer por otros lo que stos no pueden hacer por s mismos. Hacerse cargo del problema del otro, invitndolo a confiar en nosotros. Poner todos los recursos personales y tcnicos y llevar a cabo con es-

mero todos los procedimientos al servicio del enfermo.

Siguiendo a Gasull, es a finales de la dcada de los aos sesenta cuando los movimientos feministas empiezan a analizar la relacin existente entre el cuidar y el papel desempeado por las mujeres a lo largo de la historia.

En 1982, Carol Gilligan, psicloga y filsofa estadounidense, introduce el concepto de la tica del cuidar (EIR 12-13, 30 ), a la vez que en su obra In a different voice, rebate las tesis de Lawrence Kohlberg (1927-1987), psiclogo estadounidense que estudi el desarrollo del juicio moral a partir de las aportaciones de Piaget.

Tomando como base las investigaciones de este ltimo, Kohlberg des-cribe seis etapas de desarrollo moral que corresponden a tres niveles distintos de razonamiento moral. Sostiene, en su estudio del desarrollo de la consciencia a partir del anlisis de los juicios morales y de los razona-mientos, que todo el mundo formula ante dilemas morales, que aunque las normas morales o los valores pueden variar segn las culturas, los ra-zonamientos que los fundamentan siguen estructuras o pautas similares. Segn este autor las personas siguen unos esquemas universales de razo-namiento, desde esquemas ms infantiles y egocntricos hasta otros ms maduros y altruistas.

Para Kohlberg el desarrollo moral de una persona pasa por tres grandes niveles, cada uno de ellos con dos estadios o etapas: Nivel preconvencional: en l las normas son una realidad externa que

se respetan slo atendiendo las consecuencias (premio, castigo) o el poder de quienes las establecen. Integran este nivel dos estadios:1. Obediencia y miedo al castigo: se respetan las normas por obe-

diencia y miedo al castigo. No hay autonoma sino heteronoma: los agentes externos (padres, escuela) determinan qu hay que hacer y qu no. Es propio de la infancia, si bien algunos adultos siguen toda su vida en este estadio, como por ejemplo, el delin-cuente a quien slo le puede detener el miedo al castigo penal.

2. Favorecer los propios intereses: en este estadio se asumen las nor-mas si favorecen los propios intereses. El individuo busca hacer lo que satisface sus intereses, considerando correcto que los otros tambin persigan los suyos. Las normas se cumplen por mero egosmo. Es un estadio propio del nio y de las personas adultas que dicen te respeto si me respetas, haz lo que quieras mien-tras