1

ATELECTASIA – PLEURITIS Y OTROS

Segundo teórico de Rey

ATELECTASIA es sinónimo de colapso alveolar. Cuando hay una parte del pulmón

atelectasiado, esa parte del pulmón está colapsada.

Hay 2 grandes grupos de causas y otros grupos accesorios

1. OBSTRUCTIVAS: siempre que se tapa un bronquio, el aire de los alvéolos va a ser

absorbido por la circulación y el segmento que quedó obstruido va a sufrir atelectasia.

Un bronquio se puede tapar por:

a. Coágulos

b. Cuerpo extraño

c. Tumores

d. Gran producción de moco – más común en pacientes añosos que no pueden

expectorar (tienen una tos ineficaz porque no moviliza las secreciones)

e. Post operatorios de tórax y abdomen superior. Si el paciente tose, le duele y

por eso evita toser y por eso se acumulan tapones de moco y hacen

atelectasia.

f. Bronquio del lóbulo medio: por TBC, micobacteriosis y también por cáncer (CA

= 54%)

g. Ganglios que comprimen desde afuera y obstruyen el bronquio

2. COMPRESIVAS: hay algo que se acumula en la pleura y ésta empuja el pulmón y lo

comprime (derrame pleural, hemotórax, quilotórax, mesotelioma, tumor fibroso de

pleura). Siempre que hay un neumotórax hay cierto grado de atelectasia.

3. OTRAS CAUSAS: en el TEP, por ejemplo, hay atelectasias que se llaman

“Atelectasias Laminares” (Se ven como líneas en la base del pulmón). También puede

haber atelectasias en el distrés respiratorio (SDRA), en este caso se debe a la pérdida

de surfactante (al espirar, el alvéolo se colapsa).

Semiología y tipos de atelectasia:

Puede haber atelectasias de un segmento, de un lóbulo o de todo un pulmón.

Cuando hay una atelectasia importante, el paciente puede tener disnea porque está

respirando con un pulmón solo. Cuando hacemos la semiología vamos a ver que la expansión

de la zona atelectasiada va a estar francamente disminuida porque no entra aire por el

colapso alveolar. Las vibraciones vocales van a estar abolidas, también porque no entra aire.

El murmullo vesicular va a estar abolido. A la auscultación de la voz va a estar abolida. Si

percutimos hay matidez y la columna es sonora. Radiológicamente, se va a ver que la

atelectasia arrastra todo hacia el lado atelectasiado: el mediastino, el hilio, la cisura, el diafragma, la tráquea está desplazada hacia el lado atelectasiado, etc.

En la atelectasia del lóbulo superior, se puede ver que la cisura se va hacia arriba y la

tráquea se desvía hacia el lado de la atelectasia y también se va a ver una zona de densidad. Esto se ve mucho en los cánceres donde está afectado el lóbulo superior.

En la atelectasia del lóbulo inferior, la cisura queda traccionada para abajo.

2

Las más difíciles de ver son las atelectasias del lóbulo medio porque cuando uno las ve de

frente, parecen atelectasias del lóbulo inferior. Hay que hacer una Rx de perfil. Y ahí vemos

el corazón con una banda en el medio (según el profesor, eso se llama el signo de la

camiseta de River de Rey…). Esa banda es la atelectasia del lóbulo medio.

Tratamiento de la atelectasia

Dependerá de la causa: si es una atelectasia por compresión, si el pulmón está comprimido

por algo que está en la pleura, tengo que drenar lo que esté en la pleura (derrame, hemotórax,

neumotórax, etc.). Si es obstructiva hay que desobstruir. Si tiene moco, se nebuliza, se hace

kinesiología y se golpea la espalda hasta que el anciano tosa y elimine el moco. Si no es

moco, hay que meter el endoscopio. Si es un coágulo, se puede aspirar con el endoscopio y

buscar la causa por la que sangró. Si es un cáncer, se puede biopsiar. Desde hace un tiempo,

lo que se hace es colocar un stent por vía endoscópica. Se re-permeabiliza ese lóbulo al colocar el stent bronquial.

DERRAME PLEURAL

Hay acumulación de líquido en la pleura (distintos tipos de líquido). En la Rx se ve una línea de concavidad superior que se llama línea de Damoiseau-Ellis. Derrame medio, se ve con

mucha claridad con la Rx de frente. Si hay muy poco, lo que se ve es el seno costofrénico

ocupado y se puede ver también en la Rx de perfil. Del lado izquierdo se puede acumular y

producir una separación anormal entre el aire de la cavidad o cámara gástrica y el pulmón. Si

tenemos dudas radiológicas, se puede pedir una ecopleura (ecografía) porque tiene alta

sensibilidad para detectar pequeñas cantidades de líquido. El líquido del derrame se

mueve (signo de la matidez desplazable), salvo cuando está tabicado (ahí desaparece este

signo). También puede haber un derrame intercisural (entre dos cisuras): da una imagen

que confunde con un CA de pulmón, pseudotumoral.

Cuando un derrame ocupa todo el pulmón, puede ser difícil detectar si es un derrame o una

atelectasia. En el derrame, la tráquea va para el lado sano, mientras que en la atelectasia va hacia el lado enfermo.

SÍNDROME DE LA PLEURITIS SECA

Inflamación de las pleuras, pero casi sin acumulación de líquido. Se ve en las virosis, cuando

un paciente tiene una gripe que no se cura, a veces, el paciente hace una pleuritis. Se

manifiesta con dolor tipo puntada de costado y febrícula. A la auscultación se escucha un frote. Se trata con antiinflamatorios x 1 semana y reposo. (Ibuprofeno, naproxeno,

diclofenac, etc.)

Clínica del derrame pleural

Dolor en puntada de costado

Disnea, si es un derrame moderado o masivo, si es de todo el pulmón puede tener

insuficiencia respiratoria.

Semiología del derrame (ver a continuación)

Semiología del derrame pleural

Inspección: menor expansión en la zona del derrame

Palpación: vibraciones vocales abolidas porque el derrame produce cierto grado de

atelectasia. El pulmón está colapsado.

3

Auscultación: El murmullo vesicular y la voz están abolidos. Soplo pleurítico en “e” (en

espiración) y egofonía, justo sobre la línea del derrame.

Percusión: matidez, por lo general desplazada, si le pido al paciente que se acueste

de costado, donde antes percutía mate, ahora es sonoro. La columna es mate sólo en la zona del derrame (el resto no).

Tratamiento del derrame pleural

Depende de la extensión. Si es muy pequeño, no se hace nada (para evitar correr el riesgo

de causar un neumotórax iatrogénico). Si no es pequeño, se puede punzar.

Si es un derrame un poco más grande, hay que pensar si se trata de un derrame por ICI

(insuf. card. izq.), en este caso le doy diuréticos y en 2 o 3 días el derrame se fue.

Si la causa no está clara, hay que punzar el derrame para ver qué tipo de líquido es.

Derrames paraneumónicos

Ocurren, por ejemplo, cuando hay una neumonía. Las neumonías pueden dar cierto grado

de derrame. Se trata la neumonía en lugar del derrame y se espera 48-72 horas. Si el

paciente evoluciona bien, no se toca el derrame. Pero si el paciente no evoluciona bien y sigue con fiebre y leucocitosis hay que drenarlo para descartar un empiema.

TORACOCENTESIS o PUNCIÓN PLEURAL

Es el procedimiento que se hace para drenar un derrame. Lo primero que necesito es contar

con una placa donde se vea una cantidad determinada de líquido. Se le va a pedir un estudio

de coagulación porque le vamos a meter una aguja (antes de punzarlo necesito un

coagulograma) y también, antes de punzarlo, le vamos a aplicar media ampolla intramuscular

de atropina. Esto se hace para evitar que al punzarlo, el paciente haga una reacción vaso-vagal y haga un síncope o un paro cardíaco o paro vagal.

La punción se hace con el paciente sentado, de espaldas, se buscan las costillas y se mete

la aguja sobre el borde superior (no hay paquete vásculo-nervioso) de la costilla (en la zona

del derrame). Se pone un poco de anestesia en la zona donde se va a punzar. Se mete la aguja unos 3 o 4 cm, se saca el trócar y comienza a fluir el líquido pleural.

Se pueden hacer 2 tipos de punción: diagnóstica o terapéutica.

Diagnóstica: se sacan 3 tubos de ensayo del líquido para analizar, no hace falta sacar todo

el líquido.

Terapéutica: si el paciente está muy disneico, se puede evacuar todo el líquido que está en

la pleura, también tiene fin diagnóstico. Se aconseja ir sacándole de a poco (3 días seguidos) para evitar un distrés por expansión brusca del pulmón.

Cada tubo de ensayo con líquido pleural del derrame se envía a diferentes laboratorios:

- Un tubo va al laboratorio para el análisis físico-químico (glucosa, albúmina, etc.)

- Un tubo va a bacteriología: cultivo para gérmenes comunes y bacilo de Koch (si

sospecho de TBC) porque puede tener un derrame tuberculoso.

- Un tubo se manda a anatomía patológica para detectar células neoplásicas. Si

sospecho de una CA, lo mejor es mandar 1 litro y medio (si evacuó todo), por ejemplo,

porque hay mayor posibilidad de detectar el cáncer y eliminarlo. El laboratorio lo centrifuga y se queda con las células que están abajo.

4

También se saca sangre y se pide un dosaje de albúmina y LDH para saber si es un trasudado o un exudado.

- Albúmina en líquido / albúmina en suero: menos de 0.5 (trasudado) - LDH en líquido / LDH en suero: menos de 0.6 (trasudado)

Cuadro trasudado y exudado:

Líquidos Hemorrágicos: por lo general son tumorales. Los tumores dan exudados o

hemorragias.

Quilotórax: si uno saca líquido cuando el paciente recién comió, es un líquido o derrame de

tipo “quiloso”, tiene un color blanquecino o blancuzco por el pasaje de linfa. Por lo general,

son pacientes con ruptura del conducto torácico por post operatorio de esófago o por linfomas.

Si se analiza el líquido, tienen TAG muy altos (mayor a 110).

Pseudoquilotórax: cuando hay derrames tuberculosos de larga data o por artritis

reumatoidea de larga data.

La importancia de esto radica en la importancia de las causas.

CAUSAS DE TRASUDADO:

- ICI

- Síndrome Nefrótico

- Desnutrición severa

- Enteropatía perdedora de proteínas

- Cirrosis

- Síndrome de Meiggs (tumores de ovario benignos) - TEP

CAUSAS DE EXUDADO:

- CA pulmón y pleural

- CA mama, linfoma, colon, etc.

- Colagenopatías: Lupus, Artritis Reumatoidea, Sjögren, Esclerodermia,

Dermatopolimiositis, etc.

- Tuberculosis

- Neumonías Siempre hay que descartar si el exudado no es un empiema.

Situaciones donde tengo baja la albúmina

5

¿Cómo se estudia al enfermo con exudado? Se estudia según la causa que sospecho.

Por ejemplo: Derrame pleural en mujer joven o es TBC o es una colagenopatía.

¿Qué otras cosas se pueden pedir en el líquido pleural?

Si es una TBC, dosaje de deaminasa y de interferón gamma para TBC (alta sensibilidad). Si

es un derrame por LES o AR, se puede pedir (en el líquido pleural) factor reumatoideo, anti-

ADN, etc (además de pedírselo en sangre).

DERRAME PLEURAL TUMORAL

CA en pleura: puede ser un CA de pulmón que invade la pleura y llega hasta ahí por

contigüidad, o bien, puede llegar a la pleura por vía hemática. Estadísticamente, el CA que más da derrame pleural tumoral es el CA de PULMÓN. Luego, le siguen el CA de MAMA y

en tercer lugar el LINFOMA (hay que mandar la muestra al hematólogo para que analice los

linfocitos). Después le siguen el cáncer de OVARIO y el de cáncer de ESTÓMAGO.

¿Cómo se certifica que es un líquido de un derrame tumoral?

1. Es exudado o hemorrágico

2. Tiene glucosa baja

3. Tiene pH bajo

4. En el laboratorio de patología hayan células neoplásicas (2 o 3 muestras) – si no se encuentran células neoplásicas, se puede pedir una TORACOSCOPÍA (cirujano)

El cirujano usa el toracoscopio para entrar en la pleura y ver si hay un foco tumoral y

biopsiarlo. Lamentablemente, cuando un CA invadió la pleura, son casi siempre irresecables

y el paciente muere al poco tiempo de diagnosticarlo. Lo que se puede hacer por el paciente

es punzarlo una vez por semana para sacarle el líquido y evitar que se muera ahogado

(sobrevida corta), o bien, si tiene una sobrevida un poco más larga, se puede ponerle un tubo

de drenaje quirúrgico y por ahí pasarle citostáticos, tetraciclinas (TCL) o talco. Las TCL y el

talco producen irritación de la pleural y hace que ambas hojas se peguen entre sí y el derrame

deje de recidivar. Los derrames tumorales son muy recidivantes. Se puede hacer el

sellamiento de la pleura con drogas oncológicas (citostáticos) o con talco o con TCL. En

algunas situaciones se puede hacer una pleurectomía. Es una Cx de alto riesgo, sangrante, con mortalidad del 10-20%.

EMPIEMA

Gérmenes activos que producen una infección en la cavidad pleural. Los gérmenes pueden

llegar por contigüidad (por una neumonía, por ejemplo) o por vía hematógena, por alguna infección en cualquier parte del cuerpo.

Características del empiema:

Líquido verdoso, francamente purulento (a veces)

Líquido ligeramente turbio que semeja un exudado (cuando recién empieza)

Glucosa MUY BAJA

pH menor de 7.15

Importancia de su Dx: NO se cura con ATB solo, debe ser operado: se comporta como un

absceso no drenado. El cirujano de tórax le va a colocar al paciente varios tubos de drenaje

para que drene todo el material purulento. Y también se da ATB. Si no se drena, el paciente se puede morir séptico.

6

En los primeros estadíos, el empiema se comporta como un derrame libre (con gérmenes) y

después tiende a tabicarse y su resolución se hace mucho más complicada. Vamos a tener

que colocar tubos de drenaje, y además, vamos a tener que agregar UROQUINASA para

destruir los tabiques, y así permitir que drene el material purulento. A veces, es necesario

llamar al cirujano de tórax para que haga una toracoscopía y rompa las adherencias o

tabiques y drene el material purulento. A veces, también hay que hacer Cx a cielo abierto. Un empiema es una complicación o cuadro muy grave.

TUMORES DE PLEURA

CA propio de la pleura se llama MESOTELIOMA. Son raros. El 80% se pueden originar en la pleura y el 20% restante se pueden originar en peritoneo, pericardio, o en la túnica vaginal

del testículo. La principal causa es la asbestosis (exposición a asbestos = amianto). El

tumor puede aparecer hasta 30 años después del contacto con el amianto. En sitios como Grecia, Turquía, Chipre y Cerdeña puede haber amianto en el ambiente.

Por lo general, suelen comenzar en la pleura diafragmática y después se extienden a toda la pleura: parietal, primero y después a la visceral.

Clínica: dolor torácico (principal motivo de conducta) y disnea. Si se diagnostica muy

tempranamente, se lo puede operar (pleurectomía). En los casos más avanzados, pueden

llegar a sacar todo el pulmón y la pleura y hasta le llegan a sacar el diafragma y le ponen una

prótesis de diafragma. No responde a la radioterapia y muy mal a la quimioterapia (10 o 15% de respuesta). Son CA que matan rápido (1 año).

Otro tumor raro es el TUMOR FIBROSO de la PLEURA, es benigno, pueden dar síntomas

compresivos y se puede extirpar porque es benigno.

NEUMOTÓRAX

Se produce cuando entra aire, en cantidad, entre las dos hojas pleurales. Cuando entra aire

abruptamente en el espacio pleural, descompensa las presiones que mantienen el pulmón

expandido y el pulmón se colapsa. Por lo tanto, siempre que hay neumotórax, hay atelectasia.

En general, es un evento de aparición brusca: por lo tanto, tiene disnea súbita y tos seca.

Neumotórax espontáneo: se da más en varones jóvenes (flacos y altos) fumadores

y se produce por ruptura de pequeñas bullas en los vértices de los pulmones.

Neumotórax traumático: se produce por un trauma (herida de arma blanca, arma de

fuego, accidentes, etc.) Puede ser abierto o cerrado. También puede hacer un

neumotórax traumático por BAROTRAUMA, cuando el paciente está en ARM y el

neumotórax se produce por aumento de las presiones.

Neumotórax iatrogénico: por alguna punción (pleural, hepática, etc.) provocada por

el propio médico.

Clínica y semiología del neumotórax:

El pulmón se colapsa (un poco o todo): la clínica es disnea súbita y tos.

Las vibraciones vocales y el murmullo vesicular van a estar abolidos (porque también

hay atelectasia).

A la percusión hay hipersonoridad o timpanismo con columna sonora.

Hay un cuadro muy grave que se llama neumotórax a tensión (hipertensivo) y es cuando el

aire entra, pero no sale. Cada vez que el paciente inspira entra el aire, pero no sale y va

7

empujando todo el mediastino, desplazándolo hacia el lado contrario al neumotórax.

Comprime el corazón y tracciona los vasos sanguíneos y el paciente muere por shock (¿osmótico?).

TRATAMIENTO DE NEUMOTÓRAX

Si es mínimo (menos del 15%), no se hace nada, se coloca una máscara de oxígeno, con

una concentración alta para que el pulmón se expanda más rápido. Se espera unos días y el

pulmón se expande, se resuelve solo.

Si es más de un 15%, se pueden hacer dos cosas: a. se puede hacer una punción aspirativa

en el segundo espacio intercostal (se punza el pulmón y se saca el aire) y el pulmón se expande, (pero hoy se usa menos) b. el cirujano puede colocarle un tubo de drenaje y lo

conecta a una máquina que aspira el aire y hace vacío. El tubo causa cierta irritación y hace que pegue las dos pleuras.

El espontáneo tiene una tasa de recidiva (40%) x las bullas. El cirujano saca las bullas. Dependiendo de la profesión, se lo puede operar de entrada (piloto de avión o buzo).

HEMOPTISIS

Común y masiva. Salida de sangre roja rutilante o brillante con la tos, que tiene un pH alcalino

y burbujas en la sangre. Se hace Dx diferencial con: hematemesis (por vómitos), hemorragias laríngeas y faríngeas, y epistaxis.

En el nivel más leve, sería una expectoración hemoptoica. Tiene moco con estrías de sangre.

Después puede ser moderada, o finalmente, masiva (más de 600 ml en 24 horas o más de

150 ml por hora). En las masivas, el paciente tiene que estar en UTI y las otras requieren internación de piso (común).

Causas de hemoptisis común

El pulmón tiene doble circulación: pueden sangrar las arterias pulmonares o las arterias

bronquiales (ramas de la aorta). En el 90% de los casos, sangran ramas de las arterias bronquiales. Son raras las hemoptisis que provienen de las arterias pulmonares.

Causas frecuentes o comunes

Bronquiectasias

TBC

Micosis pulmonares

Neumonías

Abscesos pulmonares

Bronquitis crónica

CA pulmón

Tumor carcinoide bronquial

Estenosis mitral

TEP

Causas raras

Malformaciones arterio-venosas pulmonares

Síndrome de Goodpasture

Vasculitis de Wegener

8

Enfermedad de Sjögren

Catamenial (con cada ciclo menstrual)

Linfangioleiomiomatosis

¿Cómo se estudia el paciente con hemoptisis?

Los estudios que se pidan tienen que tener correspondencia con las causas.

- Placa de tórax y coagulograma (estudio de los factores de la coagulación y de las

plaquetas)

- TC Tórax para ver bronquiectasias

- Endoscopía pulmonar (sobre todo si se sospecha de CA, si es fumador)

- TBC –pedir una PPD y Quantiferón para TBC, cultivo de esputo y análisis con técnica

de BAAR para TBC y micobacterias - Arteriografías para localizar el vaso que está sangrando (es raro)

Tratamiento de hemoptisis

- Se interna al paciente, reposo en cama y NUNCA HACER KINESIOLOGÍA porque se

puede romper el coágulo que se esté formando para detener la hemoptisis.

- Se va a pedir una endoscopía respiratoria, lo más pronto que pueda para ver cuál de

los pulmones sangra y se va a acostar al paciente con el pulmón que sangra para

abajo, así no se aspira el pulmón sano.

- Se va a sedar la tos con dextrometorfano (15 a 30 mg).

- Con broncoscopio/endoscopio se le da frío, láser, electrocauterio, colocación de balón

para que deje de sangrar.

- Arteriografía para ver el vaso que esté sangrando y embolizarlo. - Cirugía, si después de la arteriografía el vaso sigue sangrando.

Todo esto hay que hacerlo muy rápido en las hemoptisis masivas porque tienen una mortalidad del 59%.

La causa de muerte de las hemoptisis masivas es la asfixia. El paciente se asfixia con su propia sangre.

En estos casos se llama al anestesista y se intuba el pulmón sano para que el paciente pueda

respirar con el pulmón sano y el otro pulmón no se intuba para evitar que la sangre pase del pulmón enfermo al sano.

En otros casos, se intuban ambos bronquios y eso permite meter un endoscopio en el pulmón

enfermo y hacer electrocauterio, láser o poner sustancias esclerosantes en ese vaso que

sangra, para que pare el sangrado, mientras el paciente respire por el otro pulmón sano

intubado. Si a las pocas horas, el sangrado no para, entonces se hace una arteriografía.

En la arteriografía se ve si lo que sangra es la arteria bronquial o cuál, y se hace un émbolo

con una sustancia gelatinosa y se ocluye el vaso. Si a pesar de esto, sigue sangrando, va a cirugía.