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Versión6.023deDiciembre2020 1

RECOMENDACIONESDEATENCIÓNINTRAHOSPITALARIADEPACIENTESCOVID-19

VERSIÓN6.023DEDICIEMBRE2020

AVALADOPOR:- SociedaddeEnfermedadesInfecciosasdePanamá(SEIP)- AsociaciónPanameñadeNeumologíayCirugíadelTórax(APNCT)- AsociaciónPanameñadeMédicosIntensivistas(ASPAMI)- SociedadPanameñadeAnestesiología,ReanimaciónyAlgiología(SPARA)- SociedadPanameñadeMedicinaInterna(SPMI)- AsociaciónPanameñadeMedicinadeEmergencias(ASPAME)- SociedadPanameñadeReumatología(SPR)- AsociaciónPanameñadeAlergologíaeInmunologíaClínica(APAIC)- AsociaciónPanameñadeGeriatría(APG)- AsociaciónPanameñadeMedicinaCríticayTerapiaIntensiva(APMCTI)- AsociaciónPanameñadeNeurología(APN)- SociedadPanameñadeNefrologíaeHipertensión(SPNH)- SociedadPanameñadeRadiologíaeImagen(SPRI)- AsociaciónPanameñadeCirugíaOncológica(APCO)- SociedadPanameñadePsiquiatría(SPP)- SociedadPanameñadeOncología(SPO)- SociedadPanameñadeGinecologíayObstetricia(SPOG)- SociedadPanameñadeUrología(SPU)- SociedadPanameñadePsiquiatríadeNiñosyAdolescentes(SPPNA)- SociedadPanameñadeHematología(SPH)- SociedadPanameñadeCardiología(SPC)- AsociaciónPanameñadeCirugía(ASPACI)- SociedadPanameñadeOrtopediayTraumatología(SPOT)- AsociaciónPanameñadeGastroenterologíayEndoscopíaDigestiva(APGED)- SociedadPanameñadeOtorrinolaringologíayCirugíadeCabezayCuello(SPOCC)- SociedadPanameñadePediatría(SPP)- AsociaciónPanameñadeEndocrinología,DiabetesyMetabolismo(APEDIM)- AsociaciónPanameñadeTerapiaRespiratoria(APTR)- SociedadPanameñadeMedicinaFísicayRehabilitación(SOPAMER)- AsociaciónPanameñadeCuidadosPaliativos(APCP)- AsociaciónPanameñadeCirugíaPlástica,EstéticayReconstructiva(APCPER)- SociedadPanameñadeOftalmología(SPO)- AsociaciónPanameñadePatología(APP)


Estedocumentohasidorevisadoyactualizado(23dediciembrede2020),paraproveerapoyoalosgruposdiversosdemédicosqueevaluaráncasosintrahospitalariossospechososoconfirmadosdeCOVID-19enPanamá.Estecompendioderecomendacioneshasidodesarrolladaporlasdiferentesasociacionesmédicasnacionalesqueavalaneldocumentoylosespecialistasqueconformanelcomitéeditorial.Hasidorevisadademanerarápidaycontínuaporungrannúmerodeespecialistasycientíficosdediversasramasydisciplinas. Estabasadaenlamejor,peroaúnincompleta,evidenciacientífica actualmente disponible y su propósito es que sea una guía interina, cambiante dinámicamente, que seráactualizadaregularmentecadavezquesurjanuevaevidenciarelevante.Loslectoresestáninvitadosarealizarcualquiercomentarioadicional,enviarpublicacionesrelevantesocontribucionesalcorreoguiascovid19@gmail.comoatravésdelcomitéeditorialorepresentantesdelasdiversasasociacionesmédicascientíficas.ComitéEditorialDra.LillianK.Tang - MedicinaCríticayTerapiaIntensivaDr.EduardoHevia - MedicinaInternayNeumologíaDra.MónicaPachar - MedicinaInternayEnfermedadesInfecciosasDr.FernandoMarquez - MedicinaInternayNeumologíaDra.KathleenQuintero - AnestesiologíayReanimaciónDr.EduardoPrado - MedicinaInternayMedicinaCríticayTerapiaIntensivaDra.AnaBelénAraúz - MedicinaInternayEnfermedadesInfecciosas


INDICE

I. DEFINICIÓNDECASOS……………………..……………………………………………………………………………………….……..……. 5II. VALORACIÓNINICIALYCONSIDERACIONESALMOMENTODELINGRESO……………..……………………..….……. 5III. PACIENTEQUEREQUIEREHOSPITALIZACIÓN……………………………………………………………………..………………….. 7IV. MANEJOINICIALDEPACIENTEHOSPITALIZADONOSEVERO……………………………………………………..……....... 7V. MANEJODELPACIENTECONINSUFICIENCIARESPIRATORIAYSÍNDROMEDEDIFICULTAD

RESPIRATORIAAGUDA(SDRA).……………………………..……………………....……………………………………………...….….. 8VI. MANEJODELCOVID-19POSITIVOSEVERO:SÍNDROMEDEDIFICULTADRESPIRATORIAAGUDA(SDRA)…. 8VII. INTUBACIÓNDEURGENCIADELPACIENTECONCOVID-19………………………..……………….……………………….…. 9VIII. MANEJODELCOVID-19SEVERO:VENTILACIÓNMECÁNICA………………………….…………………………………........ 10IX. RECOMENDACIONESGENERALESENPACIENTESENVENTILACIÓNMECÁNICA……………………..……..………..11X. MANEJODELCOVID-19SEVERO:SHOCKSÉPTICO……………………………………………………………………………….…. 11XI. MANEJODELCOVID-19SEVERO:DISFUNCIÓNMIOCÁRDICA……………………………………….………………………… 12XII. MANEJODELCOVID-19SEVERO:OTRASRECOMENDACIONES………………………………………………………………. 12XIII. RESUMENDETRATAMIENTOENUCI……………………………………………………………………………………………………… 13XIV. EQUIPODEPROTECCIÓNPERSONAL(EPP)…………………………………………………………………………………………….. 14XV. MANIOBRASQUEGENERANAEROSOLES………………………………………………………………………….…………………… 16XVI. FLUJOGRAMADEATENCIÓNCOVID-19…………………………………………………………………………….…………………… 17XVII. GUIAPARALAADECUACIÓNTERAPÉUTICAENLOSPACIENTESADULTOSMAYORESCOVID-19

POSITIVOSYSOSPECHOSOSPORCOVID-19……………………….……………………………………………………………………18XVIII. RECOMENDACIONESDETRATAMIENTOANTIINFECCIOSO..………………..…………………………………………………. 21XIX. MANEJOPERIOPERATORIODELPACIENTECOVID-19YRECOMENDACIONESDEESPECIALIDADES

QUIRÚRGICAS.………………………………………………………………………………………………………………………………………. 29CONSIDERACIONESANESTÉSICASEINTRAOPERATORIAS…….…………………………………………………………….….. 29 RECOMENDACIONESDEOTORRINOLARINGOLOGÍA………………………………………………………………………………. 35RECOMENDACIONESDECIRUGIAGENERAL…………………………………………………………………………………………... 38RECOMENDACIONESDEORTOPEDIAYTRAUMATOLOGÍA..……………………..…………………………………………….. 39RECOMENDACIONESDEUROLOGÍA..………………….…………………………………..…………………………………………….. 43RECOMENDACIONESDECIRUGIAPLASTICA,ESTETICAYRECONSTRUCTIVA………………………………………….. 44RECOMENDACIONESDEOFTALMOLOGÍA……………………………………………………………………………………………… 45

XX. CRITERIOSDEEGRESOHOSPITALARIO………………………………………………………………………….…..…………………… 47XXI. CONSIDERACIONESDEPATOLOGIA……………………………………………………………………………………………………….. 48XXII. ANEXOS………………………………………………………………………………………………………………………….......................... 51

LISTADECHEQUEOPARAINTUBACIÓNDEEMERGENCIA…….…………………………………………….…………………. 52MANEJODECASOSCOVID-19ENELÁREAQUIRÚRGICA……………………………………………………………………….. 53RECOMENDACIONESSOBREELUSODESOPORTERESPIRATORIONOINVASIVO…………………………………… 54RECOMENDACIONESDEHEMATOLOGÍA………………………………………………………………………………………………. 61CONSIDERACIONESDEMANEJODEALGUNASPATOLOGIASCARDIACASYCOVID-19………………..………….. 65CONSIDERACIONESYRECOMENDACIONESENCUANTOALOSHALLAZGOSGASTROINTESTINALES………. 70RECOMENDACIONESDEMANEJODECIERTASPATOLOGÍASNEUROLÓGICAS……………………………………….. 71RECOMENDACIONESDEMEDICINAFÍSICAYREHABILITACIÓN………………………………………………………………. 72RECOMENDACIONESPARALAATENCIÓNPALIATIVA………………………………………………................................ 77 CUIDADOSPOSTCOVID…………………………………………………………………………………………………………………………… 86


VERSIÓN FECHADEPUBLICACIÓN

CAMBIOSREALIZADOS

1.0 16demarzo2020 Versióninicial

2.0 24demarzo2020 AjusteenmanejoinicialintrahospitalarioAjuste en recomendaciones de manejo en embarazo: criterios de admisión, dosis demedicamentos,recomendacionesdemanejoenUCIRecomendacionesdeultrasonidopulmonarAjustesenrecomendacionesdenutriciónyECMOAjustesenequipodeprotecciónpersonal(EPP)Recomendacionesenventilaciónmecánicanoinvasiva(VMNI)AnexodetratamientoantiinfecciosopediátricoSe crea canal de youtube con videos explicativos: Recomendaciones COVID 19 PANAMA(https://www.youtube.com/channel/UC5eejnmHZ1h81dCSA54BEYg)

2.1 26demarzo2020 Ajusteenelflujogramademanejo(incluídoEKG)CambiosenelcuadrodetratamientoantiinfecciosoespecíficoCriteriosdeegresoConsentimientoinformadoAnexodecardiologíaparaEKGymedicióndeQt

3.0 2deabril2020 CambiosenmanejodeUCIyresumendetratamientoRecomendacionesdenutriciónenpacientecríticoycriteriosdeECMOCambiosenEPPAjustesenflujogramademanejo(seincluyeopcióndecuidadospaliativos)AnexodeneurologíaAnexodecuidadospaliativos

4.0 9deabril2020 Usodeesteroidesenfasesmoderadasolevesconprogresiónluegode5a7díasdesíntomasRecomendacionesdeendocrinologíaenelmanejodeUCIRecomendaciones de nutrición según la Asociación Americana de Nutrición Parenteral yEnteral(ASPEN)CambiosenlasrecomendacionesdecuidadospaliativosCambioseneltratamientoantiinfecciosopediátrico

5.0 30deabril2020 AjustededefinicióndecasosSeañadelaescalaclínicadeNEWS2AjustesencuadrodetratamientoantiinfecciosoAjustedemetatempranadeoxigenaciónenventilaciónmecánicainvasivaAjustesenflujogramaAdecuacióndeintensidadterapéuticaenadultosmayoresAjustesensoporteventilatorionoinvasivoAnexodegastroenterologíaAnexodemedicinafísicayrehabilitación

6.0 23dediciembre2020 AjustededefinicióndecasosSeañadenlosfenotiposclínicosdelaneumoníaporCOVID-19SemodificalímitedesaturaciónparainiciodeoxigenoterapiaModificacióndeltiempodeusodecorticoidesAjusteenterapiadesoporteventilatorionoinvasivoSerecomiendaproteccionocularentodotipodeatenciónSeanexaelmanejoperioperatoriodelpacienteCOVID-19RecomendacionesdeespecialidadesquirúrgicasSeeliminaelformatodeconsentimientoinformadodetratamientoSeañadenrecomendacionesdepatologíaAnexodeHematologíaCambiosenlasrecomendacionesdecardiologíaCambiosenlasrecomendacionesdecuidadospaliativosAnexocuidadospostCOVID


RECOMENDACIONESDEATENCIÓNINTRAHOSPITALARIADEPACIENTESADULTOSCOVID-19

I. DEFINICIÓNDECASOS:

- Caso Sospechoso: enfermedad respiratoria aguda (fiebre ≥ 38°C y al menos 1 signo/síntoma de compromisorespiratorio, por ejemplo: tos, disnea u opresión torácica) o con cefalea, anorexia, debilidad, mialgia, artralgia,síntomasgastrointestinales,congestiónnasal,hiposmiaoanosmiaaguda,hipogeusiaoageusiaaguda,odinofagiacono sin antecedentede contacto físico cercano (< 2metrospormásde15minutos enunperíododemenosde24horas)conuncasoconfirmadoporCOVID-19.

- CasoPositivo/Confirmado:pacienteconpruebapositivaparaCOVID-19(SARS-CoV-2)conosinsíntomas

II. VALORACIONINICIALYCONSIDERACIONESALMOMENTODELINGRESO:- Los pacientes conCOVID-19presentandiversasmanifestaciones: cuadros leves,moderados o severos, incluyendoneumonía,síndromededificultadrespiratoriaaguda(SDRA),sepsisychoqueséptico.(Vercuadro1enanexo)

- Esimportantetomarmuestra(hisopadonasofaríngeoyorofaríngeo)atodoslospacientessospechosos.- Es importante lacolocacióndemascarillasquirúrgicasatodos lospacientesqueacudena loscentrosdeatención,inclusoporencimadelosdispositivosdeadministracióndeoxígenoterapia.

- La identificación temprana de pacientes conmanifestacionesmoderadas a graves permite iniciar un tratamientoinmediatoyrápidoenlaunidaddecuidadosintensivosdeacuerdoconlosprotocolosestablecidos.

- El juicio clíniconopuede ser sustituidopor escalas de gravedad, pero estas últimasnos permitenuna evaluaciónobjetiva inicial. Actualmente existen varias escalas pronósticas, pero consideramos, en este momento, por susencillezyfácilaplicacióndesdelaevaluacióninicial,ladeterminacióndelasaturacióndeoxígeno,elCRB-65/CURB-65 y el SMART- COP SCORE.Otra escala que se puede utilizar para evaluar la severidad del paciente es la escalaNEWS2quecombinalosparámetrosfisiológicosylaoximetríadepulsoynospermiteademásevaluarlaevolucióndelpacientehaciadeterioroomejoría.A. Recomendamos la determinación de saturación de oxígeno con oxímetro de pulso. En los pacientes con

comorbilidades y/o tratamiento inmunosupresor o que hayan reconsultado recomendamos la realización deradiografíadetórax.

B. EscalaCURB-65:acrónimodeC:confusiónmental,Urea:>19mg/dl,R:frecuenciarespiratoria>30rpm,B:presiónsistólica <90mmHg o diastólica <60mmHg. En el ámbito extrahospitalario o si no se tiene disponibilidad delaboratorioseempleaelCRB-65.


C. Escala SMART-COP: predice acertadamente el ingreso en UCI y/o el desarrollo de eventos adversos graves(ventilaciónmecánica,shocky/ofallecimiento).

SV:soporteventilatorio,SR:soporterespiratorio.

D. EscaladeNEWS2(NationalEarlyWarningScore):

.

*C,V,D,I:confusión,voz,dolor,inconsciente

*Respuestapormédicooequipocapacitadoparaatenderpacientescondeterioroagudo.**Elequipoderespuestarápidadebeestarcapacitadoparaelmanejocrítico,incluyendomanejodevíaaérea.

NEWSInicial Mortalidad30días(%)

NEWSInicial AdmisiónaUCIy/omortalidad(%)


- Tomografíadetóraxaltaresolución(TCAR):• LaTCARnodeberíausarsecomounatécnicadediagnósticoprecozo“screening”ocomotécnicadeprimeralínea

en el diagnóstico de la infecciónCOVID-19. Podría tener valor a la hora de estratificar el riesgoo la carga deenfermedad.

• LaTCsedebeusardeformamuylimitadayreservarseapacienteshospitalizados,sintomáticosyconneumoníagraveopacientecatalogado inicialmentecomoneumonía leveconprogresióndesíntomasodeteriorodesuoxigenación.Utilidadenevaluarelfenotipo- Fenotipo L caracterizado por baja elastancia y complianza cercana a lo normal, baja relación ventilación-

perfusión,bajopesopulmonar(vidrioesmeriladoprincipalmentesubpleuralyenlasfisuras)ybajacapacidaddereclutamiento.Usualmenteelpacientenotienedisnea(hipoxemiasilenciosa).

- FenotipoH caracterizado por alta elastancia y complianza baja, alto shunt derecha a izquierda, alto pesopulmonar(consolidadosbasalesyescasovidriodespulido)yaltacapacidaddereclutamiento.

III. PACIENTEQUEREQUIERENHOSPITALIZACIÓN:

- PacientespositivososospechososconCRB65/CURB65de1puntoomás,oconNEWS21omás.- Pacientespositivos,>65añosy/oconenfermedadescrónicasoentratamientoconinmunosupresores.- Pacientespositivosconneumoníagrave,fallorespiratorioagudo,síndromededificultadrespiratoriaaguda,sepsis,choqueséptico.(ManejoenUCI)

- En las pacientes embarazadas positiva o sospechosa saturación de oxígenomenor a 95%, frecuencia respiratoriamayora22porminuto,radiografíadetóraxanormal,comorbilidadescrónicasocontratamientoinmunosupresor.

IV. MANEJOINICIALDEPACIENTEHOSPITALIZADONOSEVERO(pacientescatalogadossegúnniveldegravedadcomo,

neumoníaleve,cuadro#1enanexo)- Medidasgeneralesdebioseguridad(pacienteentodomomentodebetenermascarillaquirúrgica)- Monitoreocontinúodesituaciónclínica.Sisedetectancriteriosdegravedad,valorartrasladoaUCIosemiintensivos.- En pacientes con saturación <94% debe iniciarse oxigenoterapia suplementaria con una máscara con filtro deexhalación. De no haber disponibilidad, utilizar oxígeno por cánula nasal colocando una mascarilla quirúrgica alpaciente.https://www.youtube.com/watch?v=gZGEFaB3njw&t=20s

- Recomendaralpacientedormirenposicióndecúbitoprono.- Sifueranecesario,serecomiendalaadministracióndebroncodilatadoresencartuchopresurizadoasociadoacámaraespaciadora(MDI)paraevitarlageneracióndeaerosoles.

- Si se requiere utilizar aerosolterapia (nebulizaciones) pues las condiciones del paciente no permiten la cámaraespaciadora o no hay disponibilidad se recomienda utilizar dispositivos de malla vibrante con pipeta bucal omascarilla limitando la dispersión poniendo encima una mascarilla quirúrgica. En caso de no poder evitar, serecomiendautilizarunahabitaciónconpresiónnegativaysiestanoexiste,enunahabitaciónindividual.

- RealizartromboprofilaxisentodopacientehospitalizadoporCOVID-19,sinotienecontraindicación,conheparinadebajopesomolecularoheparinanofraccionada(elecciónenpacientesconfracasorenal,TFG<30ml/min).

- Noadministrar corticoides sistémicos de forma rutinaria en la etapa leve. Se puedenutilizar en el día 5 a 10deevoluciónsihayprogresiónhacianeumoníamoderadaysisecumplenconloscriteriosdescritosacontinuación:

EsteroiderecomendadoporRecovery:-Dexametasona6mgvo/ivcadadíapor5-10díasohastaelegreso.

V.


V. MANEJODEL PACIENTE CON INSUFICIENCIARESPIRATORIA Y SÍNDROMEDEDIFICULTADRESPIRATORIAAGUDA(SDRA)

- Seingresaráalpacienteenunahabitaciónindividualaisladaconpresiónnegativa,siesposibleysedisponedeella.De no estar disponible este tipo de estancia, se le atenderá en una habitación de uso individual, con ventilaciónnaturaloclimatizaciónindependiente.Lapuertadelahabitacióndeberápermanecersiemprecerrada.

- El equipo de protección personal (EPP) mínimo recomendado para realizar la atención, si no se realiza unprocedimientoquegenerenaerosoles,estaráformadopor:batadeprotecciónimpermeable,mascarillaN95,guantesyprotecciónocularantisalpicaduras.https://www.youtube.com/watch?v=cO6JMHMiXBI

- SeextremarálahigienedemanosantesydespuésdelcontactoconelpacienteydelaretiradadelEPP.- Selimitaráelnúmerodepersonasqueatiendenalpacientealmínimo(conunaplanificaciónasistencialespecífica)yseseguiránlasmedidasdeaislamiento,protecciónpersonalydesinfecciónestablecidas.

- Se potenciarán las medidas de registro, control y monitorización que no requieran entrar en la habitación delpaciente para disminuir el riesgo de contagio, siempre que sean compatibles con proporcionar una adecuadaatención al paciente. Si es necesario entrar a la habitación, pero no es necesario estar cerca del paciente, semantendráunadistanciamínimaidealde2metros.Elpersonalplanificaráypermaneceráenlahabitacióneltiempomínimonecesariopararealizarlastareasquerequieranentrarenlaestancia.

- Se realizará un registro de cada uno de los profesionales que han entrado en contacto con el paciente, a fin deefectosdemonitorizaciónyseguimiento.

- LaoxigenoterapiaseiniciaconSaO2<95%aireambienteparamantenerSaO2≥90%.(Embarazadas>95%)- Serecomiendaadministrareloxígenoatravésdemascarillasconfiltrodeaireexhalado,afaltadedisponerdelasmismas,podríaemplearsedeformaseguraunamascarillaquirúrgicaporencimadelasgafasnasalesolamascarilladeoxígenoparalimitarladispersióndelvirus.https://www.youtube.com/watch?v=gZGEFaB3njw&t=20sOtraopcióneslamáscaraconreservorioconválvuladerecirculación.Laadministracióndeoxígenoseconsideraunprocedimientogeneradordeaerosolesderiesgobajo.

- Los pacientes que ya reciben oxigenoterapia pueden evolucionar a un síndrome de dificultad respiratoria aguda(SDRA)quesediagnosticaráyclasificarásegúnloscriteriosdeBerlín.https://www.youtube.com/watch?v=gZGEFaB3njw&t=20s• Comopasoinicialseutilizaránmascarillasconreservorioconflujosmínimosde10a15L/minparamantenerel

reservorioinfladoyconFiO2entre60%y95%.• Las cánulas de O2 a alto flujo (CNAF), máscaras de CPAP o la ventilación mecánica no invasiva (VNI) son el

siguientepasoenelsoporteventilatoriodelpaciente.Sebrindaráidealmenteensalasconpresiónnegativasinembargodenoestardisponiblesseharáensalasconventilaciónnaturaloensudefectoconcuartosindividuales.(Veranexodeterapiaventilatorianoinvasiva).

• EnlaterapiaconCNAFloidealsonflujosaltosparagarantizarelPEEPmáximoquepuedebrindarestamodalidadde soporte ventilatorio no invasivo, titulando FIO2 para mantener Saturaciones por arriba de 91% (95% enembarazadas).SedebecolocarunamascarillaquirúrgicasobrelaCNAF.

• Durante esta terapia se debe iniciar a flujos de 60 L/min, si el paciente está en distrés respiratorio, iniciardirectamentea60L/min.AjustarlaFiO2paraalcanzarlametadeoxigenación.

• Debenmonitorizarseestrechamente tanto lospacientesconVNIcomoconcánulasdealto flujoomáscarasdeCPAPyprepararelentornoparaunaposibleintubación.

- Denoexistircontraindicaciónsolicitaralpacientepermanecerenposicióndecúbitopronoporperíodosde3-4horasyduranteeldescansonocturno.

- Considerartromboprofilaxisconheparinadebajopesomolecularoheparinanofraccionada(elecciónenpacientesconfracasorenal,TFG<30ml/min).

VI. MANEJODELCOVID-19SEVERO:SÍNDROMEDEDIFICULTADRESPIRATORIAAGUDA(SDRA)- Reconozcalainsuficienciarespiratoriahipoxémicagrave(Sao2<90%poblacióngeneraly<92%embarazadas)cuandoun paciente con dificultad respiratoria no responde a la terapia de oxígeno estándar (oxígeno por cánula nasal,máscara con reservorio, cánula de alto flujo/CPAP/VMNI) y prepárese para brindar soporte avanzado deoxígeno/ventilaciónmecánicainvasiva.

- La insuficiencia respiratoria hipoxémica en el SDRA suele ser el resultado de un desajuste o derivación de laventilación-perfusión intrapulmonar y generalmente requiere ventilación mecánica. La intubación endotraquealdebeserrealizadaporunpersonalcapacitadoyexperimentado.


- Los pacientes con SDRA, especialmente los obesos o embarazadas, pueden desaturarse rápidamente durante laintubación.

- Utilizar tratamiento con esteroides (dexametasona 6 mg/dia por 5-10 dias o metilprednisolona a dosis de 1mg/kg/diapor5-10días).

- Esprioritariolasmedidasdeprotecciónindividual,todoelequipoqueparticipeenlaintubacióndebecolocarseEPP.

VII. INTUBACIONDEURGENCIASDELPACIENTECONCOVID-19https://www.youtube.com/watch?v=3TEh7Anlha0

1- Debelimitarselacantidaddepersonalpresentealmomentodelaintubación.Unintubador,unasistenteyunoparaadministrarlasdrogas/monitorizaralpaciente.

2- DebecrearseunmaletínocarrodeintubaciónparalospacientesCOVID-19.3- El EPP debe ser utilizado en todomomento, utilice técnica de doble guante, desempañante de lentes omáscara

cuandoseaposible.Toquelomenosquepuedaenlahabitaciónparaevitarfomites.4- Todoelpersonaldebeconocerlaestrategiaantesdeentrarenlahabitación.UtilicelalistadeChequeo.(VerAnexo)5- Planifiquecomocomunicarseantesdeentraralahabitación.6- Elalgoritmo/ayudacognitivaquepienseutilizardebesermostradoentodomomento.7- Preparartodaslaspreparacionesdedrogasyequipamientoquepuedanhacersefueradelahabitación.8- Utiliceunrecipienteexclusivoparalacolocacióndematerialutilizadoduranteelprocedimiento.9- Laintubaciónladeberealizarlapersonamejorpreparadadisponibleenesemomentoenvíasdeasegurarunpaso

exitosoalprimerintento.10- Enfóqueseenlaseguridad,rapidezyconfianza. Dispóngaseateneréxitoalprimerintentodebidoaquemúltiples

intentosincrementanelriesgoenelpacienteyenelpersonal.11- Utilice la técnica de intubación con la que se sienta cómodo y entrenado, la misma puede variar

interinstitucionalmente,algunasrecomendacionesson:- Preoxigenaciónconoxígenoal100%conelpacienterespirandoespontáneamenteenunamáscarayselloadecuadopor3-5minutos.

- Videolaringoscopíaconhojasdescartablesparaintubacióntraquealdondeestédisponible.- Ventilación a 2 manos-2 personas con un agarre a dos manos para mejorar el sello cuando sea necesaria laventilaciónapresiónpositiva.

- Un dispositivo supraglótico (DSG: máscara laríngea) de segunda generación para el rescate de la vía aérea (VA),tambiénenvistasdemejorarelsello.

12- Coloqueunfiltrodeintercambiocaloryhumedad(HME)entreeldispositivodeVAyelcircuito/resucitador(AMBU)todoeltiempo.

13- Evite procedimientos generadores de aerosol, evite la succión traqueal y orofaríngea amenosqueun sistemadesucciónenlíneaexista.

14- Monitorizacióncompleta,incluyendocapnografíacuandoestédisponible.15- UtiliceSecuenciadeInducciónRápida(SIR)confuerzacricoideaqueapliqueunasistenteentrenadoparaaplicarla.

Elimínelasicausadificultad.16- Paralainducciónfarmacológica,utilizar:

- Fentanilo1-2mcg/Kg.- En hemodinámicamente estables: propofol 1-2 mg/Kg o midazolam 0.2 mg/Kg (en embarazadas no utilizar

midazolamdeserposible,siloutilizaa0.1mg/kg).- Enhemodinámicamenteinestables:ketamina1-2mg/kg(deestardisponible).- Rocuronio1,2mg/Kgosuccinilcolina1,5mg/Kg(paraevitarqueelpacientetosa).

17- Tengaamanounvasopresorenbolooinfusióndisponibleinmediatamenteparamanejarlahipotensión.18- Asegúresequeelpacienterecibaadecuadascantidadesderelajantemuscularantesdeintentarlaintubación.Evite

latosatodacosta.19- Evitelaventilaciónbajomáscaraamenosqueseanecesariayutilice2personas,bajosflujosybajapresión.20- Intubecontubos7.0-8.0mmID(mujeres)o8.0-9.0mmID(hombres)consucciónsubglóticadeestardisponible.21- Paseelbalón1-2cmpordebajodelascuerdasparaevitarintubaciónbronquial.Laconfirmaciónporauscultaciónes

difícilutilizandoEPP;puedecomprobarluegoconelultrasonido,deestardisponible.


22- InsufleelbalóntraquealparasellarlaVAantesdeiniciarlaventilación.Confirmelapresióndelbalóntraquealconmanómetro(siestádisponible)entre20-30cmH2Oyanotelaprofundidaddeltuboendotraqueal(TE).

23- ConfirmelaIntubacióntraquealconcapnografíadeondascontínua(deestardisponible).24- Utiliceunalgoritmoconayudacognitivaparacasosdeintubaciónfallidos.25- Comuníqueseclaramente:instruccionessimples,comunicaciónenasacerrada(repitalasinstruccionesaquienselas

dio),volumenadecuadodevozsingritar.26- Coloque una sonda nasogástrica luego de la intubación traqueal si se completa lamisma con éxito y se inicia la

ventilaciónconseguridad.27- SiaúnnoestáconfirmadoelcasodeCOVID-19tomeunamuestradeaspiradotraquealparavirologíautilizandouna

succióncerrada.28- Descartetodoelequipodesechabledeunamaneraseguradespuésdesuuso.Descontamineelequiporeutilizable

deacuerdoalasinstruccionesdelfabricante.29- DespuésdeabandonarlahabitacióndeshágasedelEPPmeticulosamente.30- Unrécordvisualdecuándofueintubadoelpacientedebeservisibleenlahabitación.31- Deocurriralgunadificultadduranteelmanejodevíaaéreadebeseranotadoyreportadoparalossiguientesturnos.

VIII. MANEJODELCOVID-19SEVERO:VENTILACIÓNMECÁNICA.

- Modoventilatoriorecomendado:A/Cporpresión.Sinotieneexperienciaenestemodoventilatorio,utilizarmodoA/Cporvolumen.

- Volúmenescorrientesbajos(4–8ml/kgdepesocorporalpredicho)ypresionesmeseta<30cmH2O(conexcepcióndelosobesosyembarazadasqueellímiteeshasta35cmH2O).

- Iniciarconvolúmenescorrientesde8mL/Kgdepesocorporalpredicho,silaspresionesmesetassemantienen>30cmH2O, ajustar hasta valores nomenores de 4mL/Kg de peso corporal predicho con el objetivo de disminuir lapresiónmeseta.

Prediccióndepesocorporal: Hombres:50+0.91(alturaencms–152.4) Mujeres:45.5+0.91(alturaencms–152.4)

- Encasodenoconseguirvaloresdepresiónmeseta<30cmH2O,apesardeutilizarvolúmenesde4ml/kgdepesocorporal,considerarelmodoA/Cporpresión.

- Recomendamos iniciar la titulación de la PEEP con 10 cmH2O y aumentar progresivamente hasta valores de 15cmH2O, teniendo siempre como segundo parámetro de seguridad no exceder una presión de conducción de 15cmH2O(PresióndeConducción=Pmeseta-PEEP).(http://www.ardsnet.org/tools.shtml)

- Recomendacionesdeiniciodeventilaciónmecánica:• A/Cvolumen:Vt8mL/Kgpesocorporal,PEEP10cmH2O,FR16,FiO2100%.• A/Cpresión:Presióninspiratoria15cmH2o,PEEP10cmH2O,FR16,FiO2100%.

- Esposiblequesepresentenefectossecundariosindeseables,losmásfrecuentesson:• Asincronías:optimizarsedoanalgesiayconsiderarbloqueanteneuromuscularenbolos.• Hipotensión: realizar correctaevaluacióndel intravascular (variabilidaddepresióndepulso,ultrasonidode venacava inferior, PVC, etc.) y decidir si administrar cristaloides y/o vasopresor (noradrenalina). Recomendamos elultrasonidotranstorácicocomounaherramientaútilparalamonitorizacióndelestadointravascularypulmonardeestospacientes.

• Acidosis respiratoria (pH<7.15): recordarqueestospacientes vanadesarrollar retencióndeCO2ohipercapnia,tolerar hipercapnia permisiva (pH no <7.15, pCO2 no >70); en la embarazada, hasta que no se lleve a cabo lainterrupcióndelembarazo,noserecomiendalahipercapniapermisiva,mantenerpHno<7.4,pC02no>40.

- Una vez instaurada la VMI, es importante garantizar que en las primeras 6 horas se hayan realizado todos losesfuerzos por obtener las metas tempranas de tratamiento, las cuales incluyen saturación arterial entre 92-96%(embarazadas>95%;PaO2>70),PresiónMeseta<30cmH2O,Volumentidal(Vt)6mL/Kgdepesoyunagasometría


arterialdondeelniveldehipercapniapermisivagenereunpH>7.20.(enembarazadasmantenerpHno<7.40,pCO2no >40). Puede ser necesario el uso de sedación profunda para controlar el impulso respiratorio (RASS -4/-5) yalcanzarlosobjetivosdevolumencorrienteenestasprimeras6horas.

- SiluegodeestasprimerashorasnoselograllegaralasmetasarribadescritasquecondicionenuníndicePaO2/FiO2>150mmHg,considerarelusodebloqueanteneuromusculareninfusióncontinua.

- EnpacientesadultosconSDRAmoderadaagrave(ÍndicePaO2:FiO2<150)apesardesedaciónprofundaybloqueoneuromuscularefectivo,serecomiendainiciarventilaciónenposicióndecúbitopronodurantealmenos16horaspordía,previaestabilidadhemodinámica.https://www.youtube.com/watch?v=CgRfhkwu7HY&t=3s• Contraindicaciones más frecuentes para ventilación en posición decúbito prono: inestabilidad hemodinámica,síndromecompartamentalabdominal,parocardiorrespiratorioreciente,lesiónespinalinestable,abdomenabierto,tóraxabierto,peso>135Kg,granquemado.

• Indicacionesparaeldestetedelaventilaciónenposicióndecúbitoprono:- Mantener durante al menos 4 horas en decúbito supino saturaciones óptimas (>92% en adultos y >95% enembarazadas), índice PaO2:FiO2 >150, PEEP ≤10 cm H2O y FiO2 ≤60% (el descenso de la FiO2 debió serescalonadode10%cada4-6horas).

- Mantenervigilanciaestrechapor laposibilidaddenuevodeteriorode laoxigenaciónyrequerirventilaciónendecúbitoprono.

• Alcolocarenpronomantenerenposiciónanti-Trendelemburga10-20ºpara reducir riesgodebroncoaspiración,edemafacialehipertensiónintraabdominal.

- En caso de nomejoría de la oxigenación a pesar de las medidas implementadas, y contar con la disponibilidad,valorarterapiaconmembranadeoxigenaciónextracorpórea(ECMO).CriteriosparaconsiderarECMO:• PaO2/FiO2<150mmHgquenomejoraconventilaciónendecúbitoprono.• PaO2/FiO2<80mmHgpormásde6horas.• PaO2/FiO2<50mmHgpormásde3horas.• pHarterial<7.25,PaCO2>60mmHgpormásde6horas.

IX. RECOMENDACIONESGENERALESENPACIENTEENVENTILACIÓNMECÁNICA.

- EVITARenlamedidadeloposibledesconexionesdelsistema/circuitodelventilador.- NOrealizarnebulizacionesdemanerarutinaria.- NOradiografíasdetóraxdiarias.- Valorarlaevoluciónpulmonarclínicamentey,sitienedisponibilidad,porultrasonidopulmonarelcualserecomiendaporencimadelaradiografíadetórax.

a. Papeldelaecografía(ultrasonido)pulmonarenCOVID-19:https://youtu.be/UNMnXA030qM- Minimizarlatomadegasometríasarteriales,apoyarseconpulsioximetría,saturacióndeoxígenoycapnografía.- EVITAR sobrecarga hídrica (utilizar estrategias de administración restrictiva de líquidos, nomás de 2L de balancepositivoenlasprimeras24horas,ybalanceneutroenlossiguientesdías).

- Manejarelsistemacorrugadoylassecrecionesconmáximaprotección.

X. MANEJODELCOVID-19SEVERO:SHOCKSÉPTICO- Reconoceralpacienteenshocksépticoquesedefinecomo:pacientecon infecciónconfirmadaosospechadaque,por hipoperfusión tisular (lactato ≥ 2 mmol/L), requiere vasopresor para mantener presión arterial media > 65mmHg.Todoestoenausenciadehipovolemia.

- En ausencia de niveles de lactato o imposibilidad demedir la presión arterial media, sospechar shock séptico alpresentardatosclínicosdehipoperfusión.

- Elmanejostandardrecomienda iniciodeterapiaantiinfecciosaen laprimerahoradespuésdereconocidoelshockséptico y administración de cristaloides en bolos de 250-500ml, de preferencia Lactato Ringer, de segunda líneasoluciónsalina0.9%(considerarriesgodeacidosishiperclorémica).

- Si se sospecha sobreinfección bacteriana, iniciar antibióticos en función de comorbilidades, situación clínica yepidemiologíalocalsegúnrecomendacióndeinfectología.

- Considerareliniciotempranodevasopresor,deprimeraelecciónnoradrenalina(0.03mcg/Kg/mina2mcg/Kg/min),yconsideraragregarvasopresina(40UIen100mlSS0.9%,adosisde2-4UI/hora)encasodenoalcanzarmetasde


presión arterial media con dosis de norepinefrina mayores a 0.5 mcg/Kg/min. Estos vasopresores debenadministrarseporvíavenosacentral.

- Evitarelusoindiscriminadodevolumen(cristaloides).- Lasmetasobjetivosonlasrecomendadasporlacampañadesupervivenciaalasepsis2016ylasguíasdemanejodelenfermocríticoconCOVID-19delacampañadesupervivenciaalasepsis.

- Tener presente la posibilidad que estos pacientes pueden desarrollar disfunción miocárdica y requerir apoyoinotrópico.

- Se recomienda la utilización, si se cuenta con la disponibilidad, de hemofiltros de adsorción de citoquinas en lospacientes en shock sépticodentrode las primeras 6,máximo24horas, despuésdel iniciode la terapia estándar.Debeconsiderarsesuutilizaciónsipresentaunodelossiguientesdatos:• Necesidaddevasopresoresadosisaltasynivelesdelactatoelevados(shockrefractario).• SDRAquerequiereapoyoventilatorioalto.• IndicacióndelaterapiaECMO/ECLS

- Enpacientescondatosdeinflamaciónsistémicaseverasepodríautilizarcomoterapiacompasivainmunoglobulinahumanaadosisde0.3-0.5g/Kg/diapor3-5días.

XI. MANEJODELCOVID-19SEVERO:DISFUNCIÓNMIOCÁRDICA

- Laspruebasdelaboratorio,enestospacientes,nohansidovalidadasparadiagnosticarladisfunciónmiocárdica.- Ladisfunciónmiocárdicasóloseevidenciaráporecocardiografía(valorandolafunciónventricularycontractilidad)omonitoreohemodinámicoinvasivo(SwanGanz,termodiluciónoanálisisdelcontornodeondadepulso).

- Medicamentosrecomendados:• Sensibilizadordeloscanalesdecalcio:

- Levosimendan:12.5mgen250mlD/A5%(dosis0.1mcg/Kg/min).- Verificarqueelcalcioiónicosea>0.9mg/dL.- Utilizarconprecauciónenpacientescondosiselevadasdevasopresores.

• EstimulantedeB1adrenérgico:- Dobutamina:500mgen250mlD/A5%(iniciara5mcg/Kg/minhasta10mcg/Kg/min).- Milrinona:20mgen80mlSS0.9%(iniciara0.375mcg/Kg/minhasta0.7mcg/Kg/min).

- EncasodeunpacienteconsíndromecoronarioagudoconelevacióndelST(SCACEST)quecumplaconloscriteriosdetratamientodereperfusión,elrecomendadoeslafibrinólisis(alteplasa).

- En caso de nomejoría a pesar de lasmedidas implementadas, y contar con la disponibilidad, valorar terapia conmembranadeoxigenaciónextracorpórea(ECMO).

XII. MANEJODELCOVID-19SEVERO:OTRASRECOMENDACIONES

- Sedoanalgesia:midazolam+fentanilooremifentaniloodexmedetomidina.- Bloqueadorneuromuscular:cisatracuriodeelección,denotenerdisponibilidad,utilizarrocuronio(considéreseenlasprimeras24-48horas).

- Antibióticos: evite antibióticos de amplio espectro, si son necesarios utilice racionalmente. Si se sospechacoinfecciónbacterianautilizarcefalosporinadetercerageneración(ejm.ceftriaxona).Nosehaencontradoevidenciaparainiciarconcarbapenémicosovancomicina.

- Nutrición:• Lasondanaso/oroenteralserácolocadaporelmédicoalmomentodelaintubación.• Nutriciónenteraltemprana,enlasprimeras24-36horasdeingresoaUCIoenlas12primerashorasluegodela

intubacióneiniciodelaventilaciónmecánica.Denoserposiblelavíaenteral,iniciarparenteral.• Nutriciónenteralcontínuaenvezdeenbolos.• Utilizarfórmulasenteralespoliméricasisosmóticasaltaenproteínasenlasfasesiniciales,enriquecidasconácidos

grasosomega-3(ácidoeicosapentaenoicoyácidodocosahexanoico)• Se recomienda iniciar bajas dosis de nutrición enteral (hipocalórica o trófica) y aumentar progresivamente la

primerasemanahastacumplirconlosrequerimientos:- Calorías:20-30Kcal/Kg/día.


- Proteínas: 1.2 – 2.0 g/Kg/día. De preferencia enriquecidas con glutamina y arginina por su gran efectoantiinflamatorio.

- Carbohidratos:3–5g/Kg/día.Mantenerglucemia<180mg/dL.- Lípidos:1–1.5g/Kg/día.DepreferenciaenriquecidosconEPA-DHA(omega-3)porsuefectoantiinflamatorio.- Suplementosdefibraalconseguirestabilidadhemodinámica.- Aporteextrademineralesyvitaminas.

o VitaminaD:reponersegúnnivelesde25OHvitaminaDyenausenciadehipercalcemia:• <20ng/mL:3000–5000UdevitaminaD3cadadíapor30díasyluego1000Ucadadía.• 20-30ng/mL:2000-3000UdevitaminaD3cadadíapor30díasyluego1000Ucadadía.

o Ácidoascórbico(vitaminaC)50mg/kgcada6horaspor4días.- Normotermia.- Controlglicémico:• Normoglicemia(<180mg/dL).• Correccióndelaglicemiaconinsulina.Lavíadeeleccióneslaperfusióncontínuaintravenosa.• Ennutriciónparenteralelaportemáximodebeserde3.5g/kg/dia.

- Proteccióngástrica:sucralfato,omeprazol,esomeprazoloranitidina.- Tromboprofilaxis:• Iniciarconprofilaxismedicamentosa:

- Heparinadebajopesomolecular.- Heparinanofraccionada(elecciónenpacientesconfracasorenalTFG<30ml/min).

• Deestarcontraindicadaañadirprofilaxismecánica(compresiónneumáticaintermitente).- Anticoagulación:• De tener dímeroDmuy elevado y no tener contraindicación, considerar anticoagulación conheparina de bajo

pesomolecular.- Terapiadereemplazorenal• Considerareliniciotempranodehemodiálisisconlosprimerosindiciosdefallarenal.

XIII. RESUMENDETRATAMIENTOENUCI

- Falla respiratoria + imagen pulmonar con compromiso >50% del parénquima pulmonar (CT de tórax, rayos oultrasonidopulmonar)considerarintubacióntempranayventilaciónmecánica.

- Enlaventilaciónmecánicautiliceparámetrosdeprotecciónpulmonar(Vtbajos,Pmeseta<30),depreferenciamodocontroladoporpresión(flujodesacelerado,menosasincronía):Presióninspiratoria15cmH20,Fr16rpm,FiO2100%inicialmente,PEEP10cmH20.

- UtilizarfiltroHEPAenramaespiratoriayhumidificaciónpasiva.Siutilizahumidificaciónactivacambiarc/72helfiltroespiratorioHEPA.

- Sedoanalgesia:Midazolam+FentanilooRemifentanilooDexmedetomedina.- Bloqueantesneuromusculares:CisatracuriooRocuronio(considerarenlasprimeras24-48hmáximo)- Utilizar Lactato Ringer de elección y parámetros clínicos, gasométricos (lactato, SaVO2 central, déficit de base) yhemodinámicos(PVC,USGdelavenacava(nofiableconPeepelevadas),ecocardiografía,variabilidaddepresióndepulso)paramantenereuvolemiayEVITARsobrecargahídirica.

- Considere inotrópicos de manera temprana (dobutamina, milrinone o levosimendan) si hay datos de disfuncióncardíacaporecocardiografía,gasométricos,clínicosoantecedentesdecardiopatías.

- Lanorepinefrinaeselvasopresordeprimeralínea.Enshockrefractarioadicionarvasopresina.- TratamientofarmacológicoparaCOVID-19• Azitromicina500mgivcadadía(efectoinmunomodulador)• Dexametasona6mgivcadadiapor5-10diasometilprednisolona1mg/Kg/díaeninfusiónobolospor5-10días.• Cefalosporinade3ª.Generación(Ceftriaxona)encasoquesesospechecoinfecciónbacteriana.

- EVITEantibióticosdeamplioespectro,desernecesarios,utilícelosracionalmente.• Ácidoascórbico(VitaminaC)50mg/kgc/6hrsx4días.• Nutriciónenteraltemprana.Evitedietashipercalóricasyexcesodevolumen.• Profilaxistrombóticaconheparinayprotectoresgástricos.


• AnticoagulaciónencasodedímeroDmuyelevadoynotenercontraindicación.• No se recomienda el uso de Kaletra (Lopinavir/Ritonavir). La evidencia no es buena y tiene interacciones

medicamentosasconotrofármacosmuyusadosenUCI(fentaniloyamiodarona).• Noserecomiendaelusodehidroxicloroquina.

- Nohaycontraindicaciónpararealizarbroncoscopíaenloscasosqueameriten(utilizarEPPadecuado).- La ventilación en prono está indicada en casos de hipoxemia refractaria luego de cumplir con las estrategiasventilatoriasestándarysisecuentaconelpersonalparaelprocedimiento.

- Latraqueostomíaseconsideraráluegode10díasdeintubaciónendotraqueal,quirúrgicaopercutánea.SiesposibleenUCIenhabitaciónconpresiónnegativaparaevitarsutransportealquirófanoydisminuircontaminación.

- Terapiadeadsorcióndecitoquinasindicadaenlasprimerashorasdelshocksépticoencasodenolograrlasmetasobjetivoconlaterapiaconvencionaloenfallarenalagudaqueameriteterapiadereemplazorenal.

- LaterapiaECMOestáindicadocuandosehanrealizadoestrategiasventilatoriasyfarmacológicasarribamencionadasy persiste la hipoxemia refractaria. La primera modalidad sería Veno-Venoso, si hay compromisohemodinámico/cardíacoconsidereVeno-Arterial.

XIV. EQUIPODEPROTECCIÓNPERSONAL(EPP)- LaspersonasconmayorriesgodecontagiosonaquellasqueestánencontactocercanoalospacientesconCOVID-19.- Conlainformaciónquesecuentahastaelmomentosobrelaenfermedad,lasrecomendacionesdeusodeEPPestándefinidasdeacuerdoconlaatenciónqueselebrindaalpacienteocasosospechoso.

- Esimportanterealizarentrenamientosteóricos/prácticossobrelasmedidasdeprevenciónycontrolyusocorrectodelEPP.Recomendamossecuenteconunalistadechequeooverificación(checklist)conlospasosparalacolocaciónyretirodelEPPlacualdebeserllevadaporotropersonalfamiliarizadoconlosprotolocos,quienevalúalacorrectacolocaciónyretirodelEPPalmomentodesurealización.https://www.youtube.com/watch?v=cO6JMHMiXBI

- ColocarunaidentificaciónvisibleconelnombredelpersonalsobreelEPP- Los casos sospechosos o confirmados por COVID-19 deben ser aislados (en habitaciones individuales o en salascomúnescondistanciamientode>2metrosentrepacientes).

- Hacerénfasisenlahigienedemanosparatodaslasinteraccionesconelpaciente.- Proponemos los siguientes componentesdel equipodeprotecciónpersonal segúnel tipode atención a los casossospechososoconfirmadosdeCOVID-19:

*LarecomendacióndeCDCesusoentodoslospacientesmientrashayadisponibilidadyluegocuandohayaescasez,enlospacientesenlosquenose esté realizando una evaluación/intervención que genere aerosoles utilizarmascarilla quirúrgica y reservar laN95 para estas intervenciones.OMSnorecomiendaelusodeN95enlasintervencionesquenoseangeneradordeaerosoles.Triageinicial:Dividelospacientesentrerespiratorioynorespiratorios.Debemantenerunadistanciamayorde2metrosdelpaciente.Seledebeofrecermascarillaquirúrgicaatodoslospacientesrespitatorios.Triagedentrodelárearespiratoria:Nodebedurarmasde2a3minutosyseestablecerálaprioridaddeatencióndelpacientemediantehistoriaysignosvitales.

TIPODEATENCIÓNHIGIENE

DEMANOS

BATA MASCARILLAQUIRÚRGICA

MÁSCARAN95

LENTEOPANTALLA GUANTES

Triageocategorizacióninicial. X X X X Triagedentrodelárearespiratoria X X X X XTomademuestra(hisopadonasofaríngeoyorofaríngeo)

X X X X X

CasosospechosooconfirmadolevedeCOVID-19querequiereatenciónenunainstalacióndesalud

X X X* X X

CasosospechosooconfirmadodeCOVID-19querequiereunprocedimientogeneradordeaerosoles.

X X X X X


- SegúnlaOrganizaciónMundialdeSalud(OMS)yelCentersfordiseasecontrolandprevention(CDC),elEPPpara laatencióndepacientesconCOVID-19eselsiguiente:


XV. MANIOBRASQUEGENERANAEROSOLES.- Comonormageneral,sedebenEVITARlasmaniobrasquegeneralaerosoles.- En las maniobras que pueden producir aerosoles (nebulizaciones, aspiraciones de secreciones respiratorias,ventilaciónmanual, ventilación no invasiva, intubación, toma demuestras del tracto respiratorio inferior, lavadobroncoalveolar, traqueostomía o resucitación cardiopulmonar) es importante asegurar el buen funcionamiento yselladodelasmascarillasdeprotecciónrespiratoriautilizadas(mascarillaN95)yloslentesdeprotecciónpersonal.

- La aerosolterapia se realizará con dispositivosMDI y cámara espaciadora. De no poder realizarse de esta formareferirsearecomendacionesensecciónIVdeldocumento.

- Enlaventilaciónnoinvasiva(VNI),siesestrictamentenecesariasuutilización,sedebeasegurarelselladoadecuadodelainterfase.UsodeVNIcondobletubuladurayfiltrosdealtaeficacia,outilizarinterfasefacialtipo“Helmet”conventiladores.Referirsealanexoparamayoresdetalles.

- Entodocasoyduranteesosmomentosesimportanteestépresenteelmínimopersonalnecesarioyqueutilicelasprecaucionesrecomendadas.

- ElEPPrecomendadoporlaOMSyelMINSAparaprocedimientoeseltipoD(batadesechableimpermeable,máscaraN-95,guantesdesechables,lentesprotectoresantisalpicaduras).https://www.youtube.com/watch?v=cO6JMHMiXBI

Estrategiasparadisminuiraerosoles.Procedimiento EstrategiaAspiracióndesecrecionesrespiratorias

LimitaralasimprescindiblesAspiracióncerradasiVM

Aerosolterapia EvitarsiesposibleTomademuestrasrespiratorias LimitaralasimprescindiblesLavadobroncoalveolar EvitarsiesposibleOxigenoterapiadealtoflujo Evitarsiesposible.VERANEXOIVentilaciónnoinvasiva(VNI) • Evitarsiesposible.

• Encasonecesarioasegurarelselladoadecuadodelainterfase.• UsodeVNIcondobletubuladurayfiltrosdealtaeficacia.VERANEXOI

Ventilaciónmanualconmascarillaybolsaautoinflable

Evitarlaventilaciónconmascarillaybolsaautoinflable.Encasonecesario,utilizarfiltrodealtaeficienciaqueimpidalacontaminaciónvírica,entrelabolsaautoinflableylamascarilla,sellarbienlamascarillaparaevitarfugasyutilizarpequeñosvolúmenescorrientes.Descontaminartodoelmaterialutilizadodespuésdelusosegúnlosprotocolosdelcentro.

Intubación • Siesnecesariosepreoxigenaráconoxígenoal100%atravésdemascarillafacial.

• Serealizaráconunasecuenciarápidadeintubaciónyporpersonalexpertoparaminimizareltiempoyelnúmerodeintentosdelprocedimientodeintubación.

• Anticiparenlamedidadeloposible• Usodetubosconaspiraciónsubglótica.

Ventilaciónmecánica(VM) • Sepondránlosfiltrosdealtaeficienciaqueimpidanlacontaminaciónvíricatantoenlaramainspiratoriacomoenlaespiratoria.

• Seusaráelsistemadeaspiracióncerradadesecreciones• Usodeintercambiadordecaloryhumedadconfiltrodealtaeficacia

queimpidala• contaminaciónvírica,envezdehumidificaciónactiva.• Evitardesconexiones.

Resucitacióncardiopulmonar. Intubaciónprecozparamanejodevíaaérea


UnidaddeCuidadosIntensivosDenosercandidatoaUCIconsiderar

cuidadospaliativos

XVI. FLUJOGRAMADEATENCIONCOVID-19

(*1)Diabetes,Hipertensiónarterial, Insuficiencia renal crónica, cirrosishepática, enfermedades reumatológicas, enfermedadpulmonar intersticial, EPOC,neoplasiasórganos sólidos yhematológicosen faseactivadetratamiento,VIH,obesos.(*2)Laboratorios:Hemograma,PCR,Procalcitonina,glicemia,creatinina,albúmina,LDH,TOA,TGP,bilirrubinas,CPK,TP,INR,Troponina,DímeroD,Ferritina,Fibrinógeno,IL-6.Gasometríaarterialapacienteconneumoníanograveenadelante. HemocultivosyCultivodeesputoencasos seleccionados.ConsiderarPanel respiratoriodePCRmúltipledeacuerdocon recomendaciónde infectología. ElEKGreferirseaanexoparadatosaobservar/consultaracardiología(*3)Detenerdisponibilidad,seguimientodiarioconultrasonidopulmonar.(*4)NEWSscorenosepuedeutilizarenpacientesembarazadas.Esunaescaladedeteccióntempranadealertadeseveridadenenfermedadaguda.NEWS2enEnfpulmonar(puedeusarseenMEDCALC).

SalaparaneumoníanoseveraVerevoluciónclínicaoporultrasonidopulmonar

SatO2≥95%CRB-65/CURB-65≥1/NEWS1o2Rxdetóraxsininfiltradoo1sololóbuloUSG tórax:Normal, líneasAoescasaslíneasB.Noengrosamientopleural

SatO292%a95%,Emb<95%CURB2-3/NEWS5-6SMARTCOP:3-4Rx:InfiltradomultilobarobilateralUSG tórax: Líneas B nocoaslescentes o coalescentes enpocos cuadrantes, engrosamientopleural

SatO2<92%,Emb<95%Frecuenciarespiratoria>26x’,Emb>22x’Usodemúsculosaccesorios.CRB-65/CURB-65>3/NEWS7SMARTCOP>5Rx:infiltradomultilobarobilateral/periféricoUSGdetórax:Pleuragruesaodentada. LíneasBconfluentes,consolidadoslateraloposterior

CRB-65/CURB-65+SatO2+NEWSScore*4

SatO2≥95%CRB-65/CURB-65de0NEWSscore0a1Semiologíapulmonarnormal

Pacienteconenfermedadrespiratoriaaguda(fiebre≥38°Cyalgúnsigno/síntomadecompromisorespiratorio(tos,disneauopresióntorácica))oconcefalea,anorexia,debilidad,mialgia,artralgia,síntomasgastrointestinales,congestiónnasal,hiposmiaoanosmiaaguda,hipogeusiaoageusiaaguda,odinofagia.

HISOPADONASOFARINGEOYOROFARINGEOPARACOVID19

EnfermedadesCrónicas*1Reconsulta

SatO2<95%oCRB-65/CURB-65≥1NEWSscore>1SemiologíapulmonaranormalEnfermedadescrónicas*1otratamientoinmunosupresor

MANEJOHOSPITALARIO

SEVEROMODERADO

Radiografíadetórax/EKG/laboratorios(*2)/USGtórax(*3)(utilizarescudodeprotecciónderadiaciónsobeúterogestante)

LEVE

Egresoconseguimientoestrechoyaislamientoencasa

NOSI

OBSERVACIÓNenSalaGeneralpor48-72horas

VigilarpordeteriororespiratorioNewsscore<5

Enembarazadas: -Frecuenciacardiacafetalencadaturnoporpersonalacargodelossignosvitales ->26semanas:NST(PNS)cada72horas.USGporcrecimientofetalylíquidoamnióticocadasemana

-Decisióndeinterrupcióndelembarazoporequipodeobstetriciaypediatría.

ÁREADETRIAGERESPIRATORIO

Colocareltransductorlinealenestos dos puntos en amboshemitóraxanteriores

Colocar el transductorconvexoenambaslabasespulmonares(PLAPS)

LíneasBNOcoalescentes

LíneasBcoalescentes

LíneasBcoalescentes

Consolidado

LíneasA


ESCALACLINICADEFRAGILIDAD

XVII. GUIAPARALAADECUACIÓNTERAPÉUTICAENLOSPACIENTESADULTOSMAYORESCOVID-19POSITIVOSYSOSPECHOSOSPORCOVID-19


CRITERIOSNECPALSEVERIDAD/PROGRESIÓN/ENFERMEDADAVANZADA


XVIII. RECOMENDACIONESDETRATAMIENTOANTIINFECCIOSOConsensorealizadoporlaSociedaddeEnfermedadesInfecciosasdePanamá.(SEIP)La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Panamá ha brindado su apoyo desde la versión 1 de estasrecomendacionesnacionales.Duranteestosmesesdetrabajo,sehageneradoabundanteliteraturaconaltogradodeevidencia que ha modificado los manejos recomendados por sociedades internacionales, así como nuestras guíasnacionales.Porestarazón,noshemosreunidoygeneradoestedocumento,distintoalosprevios,conelfindetratarderesponder las preguntas más comunes relacionadas al diagnóstico y manejo de pacientes COVID19, utilizando laevidenciademostradasegúnlaúltimarevisióndelaliteraturahastael17denoviembre2020.

Recomendacionesa. ¿CuálessonlaspruebasdisponiblesparaelmanejodepacientesconsospechadeCOVID-19?COVID19esunainfecciónviralcausadaporSARS-CoV-2.Lahipótesisdelahistorianaturalsemuestraacontinuación.(figura1).Dos tipos de ensayos son utilizados para detectar infecciones virales respiratorias, uno es la detección directa deanticuerposfluorescentes(DFA)ylaotraeslareacciónencadenadelapolimerasareversa(RT-PCR).ActualmentelaRT-PCR es la prueba de elección para detectar SARS-CoV-2 en muestras de oro y nasofaringe. Algunas característicasrelevantes son que esta prueba está ampliamente disponible, posee una alta sensibilidad y posee un alto valorpredictivopositivo.b. ¿CuándoestáindicadorealizarpruebasNAATparaSARS-CoV-2?- Pacientesbajoinvestigación(PBI)porCOVID19o PBIsontodosaquellospacientesquetienensignosysíntomassugestivosdeCOVID19,independientementedela

severidad.- Antesderealizarunprocedimientoquirúrgicoenpacientesasintomáticos- Paraevaluarresolucióndel“sheddingviral”c. ¿CuáleslamejormuestraparadetectarSARS-CoV-2enRT-PCR?1-3Sehadeterminadoque lacargaviral (CV)esdetectableenvariasmuestrasbiológicas,comoenesputo,nasofaríngea,hecesyorina.Sinembargo,aúnnosetieneunacorrelaciónsobrelaCVenotrossitiosnorespiratoriosyladinámicadetransmisión;estavariabilidaden losdiferentesfluidosafecta lasensibilidadde laprueba.Actualmentesesabequeel


fluidodellavadobroncoalveolareselquemayorrendimientoprovee,sinembargo,estonoesfactibleenlamayoríadelospacientes,ensegundolugar,eselesputoelcualessuperioraloshisopadosnasofaríngeosyorofaríngeos.Además,elrendimientodelapruebaesvariablesegúnlosdíasdesíntomasylaseveridad1,esmayor(arribadel60%)enlos primeros 7 días de enfermedad, llegando hasta al 80% en casos severos. La sensibilidad de la prueba puede sermenordel50%enloscasosleve-moderadosyqueseanhisopadosnasoyorofaríngeos.2,3Por lo tanto, el tipo de espécimen, tiempo de la toma demuestra en el curso de la enfermedad e incluso factoresespecíficos del paciente, afecta la probabilidad de detectar RNA de SARS-CoV-2. Actualmente, se recomienda elhisopado nasofaríngeo como muestra ya que provee un equilibrio entre una relativa alta sensibilidad con ser unamuestraaccesibletantoenfasestempranascomotardíasdelaenfermedad.d. DetenerunapruebaNAATpositiva,¿Cuándoestáindicadorepetirla?4-6SiunpacienteconsospechadeCOVID-19resultaconpruebaPCRpositivaparaSARS-CoV-2debeseguirelalgoritmodediagnóstico y ser clasificado según grado de severidad, estadio y fenotipo para luego decidir sitio de atención(ambulatoriovs.Hospital;salavs.Unidaddecuidadosintensivos).Estudiosrecienteshandemostradoquelapersistenciadelvirusenlasvíasrespiratoriasvaríasegúnlaseveridaddelainfección,encontrándoseelpicodecargaviraldurante laprimera semana luegodel iniciode síntomasconposteriordisminuciónde lacargaviralaldesarrollarseunarespuesta inmuneadaptativayperdiendosucapacidadde infeccióndespuésdeldía12deenfermedad.Porlotanto,recomendamosusarelcriterioclínicoparalevantarelaislamientoynorecomendamosqueserepitaunasegundapruebadePCRparaSARS-CoV-2.Encasodedudasconsultarconinfectología/epidemiologíae. DetenerunapruebaNAATnegativa,¿Cuándoestáindicadorepetirla?2-6Comoseexplicóenlapreguntac,lasensibilidadyespecificidaddelart-PCRparaSARS-CoV-2esmayorenlosprimeros7díasdeenfermedad.DetenerunpacienteconcuadroclínicocompatibleconCOVID-19,testmolecularnegativoprevio,yqueseencuentreenlosprimeros10díasdeenfermedadypresentedeterioroensucondiciónclínica,deberepetirselapruebagarantizadounatécnicaadecuada.Entreunapruebanegativaylarepeticióndebehabermínimo48horasdediferencia.f. ¿CuándoestáindicadorealizarpruebasdeserologíaparaSARS-CoV-2?6,7Laspruebasserológicasdetectanlapresenciadeanticuerposdirigidoscontraantígenos(proteínasvirales)deSARS-CoV-2. Este tipo de pruebas son utilizadas en otras enfermedades infecciosas conocidas y ampliamente estudiadas, paradeterminareficaciadevacunas, identificardonantesdeplasmaconvaleciente,confirmarinfeccionespasadasyrevelarepidemiológicamentecuantaspersonas(realmente)hansidoexpuestasalvirus.Las pruebas serológicas pueden tener cierta utilidad en casos clínicos en donde las pruebas virales (RT-PCR) sonindeterminadas.Hastalaúltimarevisióndelaliteratura,sabemospocodelcomportamientodelarespuestainmuneanteSARS-CoV-2,ysevistoqueeldesarrollodeIgGcontraantígenosviralestieneunamediade17días,mientrasqueIgMesde20díasLosinmunoensayosmuestraninformaciónprometedorasobretodoalusarlosencombinaciónconRT-PCRparamejorarlaconfiabilidaddelaspruebas,sinembargo,mayorinformaciónesnecesariaparautilizarlocomodiagnóstico.Porelmomento,recomendamoslaspruebasserológicasdisponiblesenPanamá,realizarlas:- PacientesconsospechaclínicadeCOVID-19peroconpruebasmoleculares(RT-PCR)negativasylaconfirmacióndel

diagnósticoesnecesariaparatomadedecisionesenelmanejo(comoporejemploutilizarTocilizumab).- ComopartedeestudiosdeseroprevalenciapoblacionalesparaaveriguarelverdaderonúmerodeexpuestosaSARS-

CoV-2- Comopartedeestudiosdeseroprevalenciaparaevaluarpersonaldesaludexpuestoeninstitucionesdesalud

g. ¿QuélaboratoriosyfactoresderiesgosirvencomomarcadoresdepronósticoenpacientesconCOVID19?8-15HastalafechasehanpublicadocientosdeestudiostratandodebuscarlosfactoresderiegoparaeldesarrollodeformasseverasdeCOVID19,asícomobiomarcadoresquesirvandepronóstico.Biomarcadores inflamatoriosseelevanenCOVID-19severoal igualqueenotrasenfermedadescríticas.Sehipotetizaquelaprogresiónaunestadocríticoesporunarespuestainmunedesregulada(“tormentadecitokinas”)enlainfecciónporSARS-Cov-2yactualmenteesunáreadeinvestigaciónparapotencialestratamientos(porejemplo,antiIl-6,plasmaconvaleciente,corticoides,etc).


Serologías virales recomendadas a todos los pacientes, con énfasis a aquellos que son candidatos para terapiasinmunomoduladores:HBV,HCVyVIH.AúnnohaypublicacionessobrefactoressocioeconómicososielcomportamientoenLatinoaméricaesdistinto.h. Cuandoun paciente tiene diagnóstico confirmadode COVID-19, ¿Cuál es el tipo de aislamiento que se le debe

indicar?16El seguimiento de los protocolos de control de infecciones intrahospitalarias para limitar la transmisión es uncomponenteesencialenelcuidadodecasossospechosoy/oconfirmados.Todos los casos sospechosos deben recibir aislamiento de contacto y gotas. De ser posible, los pacientes deben sercolocadosenuncuarto individual.Siestonoesposible,sedebencolocarenunacohortedepacientesconfirmadosyotradepacientessospechososconcovid19.Debeexistirunaseparaciónde2metrosentrecadacama.Considerarcolocaralospacientesenaislamientodegotitas/aéreo,encuartosconpresiónnegativaconrecambiosdeaire de 12 intercambios por hora si va a recibir terapia de soporte con oxígeno de alto flujo o CPAP ya que ambasgeneranaerosoles.i. ¿CuáleseltipodeEquipodeProtecciónPersonal(EPP)recomendadoutilizaralevaluarpacientesconCOVID19?16Paraelpersonaldesaludqueatiendenapacientessospechosos/confirmadosdeCOVID-19serecomiendaequipodepreocupaciónestándar,contactoygotasconprotecciónocularofacial.Sielpacientese levaa realizarunprocedimientogeneradordeaerosoles (broncoscopia, intubaciónendotraqueal)orecibirásoporteventilatorioconO2dealtoflujooCPAP,sedebeutilizarrespiradorN95.

FACTORESDERIESGO BIOMARCADORES CARACTERÍSTICASCLÍNICASHipertensión dímeroD>1000ng/mL Frecuenciarespiratoriamayorde24Enfermedadpulmonarpreexistente CPKdosvecesmássobreellímite

superiordelonormal

Enfermedadrenalcrónica LDH>245U/L Obesidad(IMC>30) Conteoabsolutodelinfocitosmenor

de0.8almomentodelaadmisión.

Diabetes Ferritina Frecuenciacardiacamayorde125latidos/min

Enfermedadcardiovascular PCR SatO2<94%enaireambiente

Historiadetrasplanteyotrainmunosupresión

NivelesdeIL-6 PAFImenorde300mmHg

Tabaquismo AST,ALT,CPK Edadmayorde60años VIH,TCD<200oconteodeCD4desconocido.


j. ¿PorcuántotiempodebeestaraisladounpacienteconCOVID-19?8,16Elaislamiento(encasa,hotel,hospital)enpacientesconCOVID-19esunamedidaparaevitarelcontagiodepersonassusceptibles.Demaneraquelarecomendaciónlevantarelaislamientovadelamanoconlaevidenciadelapresenciadecargaviraldelvirusenlasvíasrespiratoriasysucapacidaddeserinfecciosas.La evidencia reciente ha demostrados que el aislamiento de partículas virales después de 2 semanas del inicio desíntomasnoseasociaconpotencialtransmisión.

Pacientessintomáticos• Segúnsíntomas:porlomenos3días(72horas)desdelarecuperación(resolucióndelafiebresinusarantipiréticas

ymejoríadelossíntomasrespiratorios)yporlosmenos10díasposterioraliniciodelosprimerossíntomas.Pacientesasintomáticos• Segúntiempo:10díasluegodelaprimerapruebapositivaparaSARS-CoV-2

Laspruebasserológicasactualesnodebenserutilizadasparadeterminarindicaciónniduracióndeaislamiento.k. ¿CuáleseltratamientoantiviraldeelecciónrecomendadoparapacientesconCOVID-19?ActualmenteelúnicoantiviralaprobadoporFDAparaeltratamientodeCOVID19eselRemdesivir.Evidenciarecientehademostradoqueacortaladuracióndesíntomas.

USOAPROPIADODEREMDESIVIRIndicaciones - Pacienteshospitalizados(adultosyniñosmayoresde12años)Contraindicaciones - Insuficienciahepática

- FallarenalcrónicaPosología PacientesquenoestánenVMy/oECMO:

• RDV200mgppiven30-120minutosDía1,luegoRDV100mgivcadadíapor4días• Sinohaymejoríaclínicaluegode5díasdetratamiento,sepuedeextenderelmismohastaeldía10

Pacientesmecánicamenteventiladosy/oECMO• RDV200mgppiven30-120minutoseneldía1,luego100mgivcadadíahastaeldía10.

Efectosadversos - Nauseas,elevacióndetransaminasas,aumentodeltiempodeprotrombinayreaccióndehipersensibilidad

Interaccionesrelevantes

- Nohayestudios- InvitroessubstratodeCYP3A4,OATP1B1yP-gp.- Nohayreducciónalsercoadministradocondexametadona- CQoHCQpuedenreducirlaactividadantiviraldeRDV,porloquelacoadministracióndeestosantimaláricosestácontraindicado.

Otrasconsideraciones

- LasembarazadasnofueronincluidasenlosensayosclínicosperousoenestudiospreliminaresnohademostradoEA*.Sedebetenerconsentimientodelamujerembarazadaparasuadministración

• Remdesivir(VEKLURY)[packageinsert].FoodandDrugAdministration.2020.Availableat:https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2020/214787Orig1s000lbl.pdfAccessed:October25,2020.

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l. ¿CuáleslaindicacióndeusarantibióticosencasossospechososdeCOVID-19?Pacientessospechososconinfiltradopulmonarlobar,procalcitoninabasalmayoroiguala0.5yqueameritemanejoenlaunidaddecuidadosintensivos.Sedeberealizaranálisismicrobiológicodelesputo,siesposiblepruebamolecularmultiplex;lacoberturarecomendadaapareceenelsiguientepunto.Sedebeevaluardiariamentelanecesidaddecontinuarlosantibióticos.m. ¿CuálessonlasterapiaseninvestigaciónparapacientesconCOVID-19?17-27Previamentesepresentaronlasrecomendacionesdetratamientoespecíficodeacuerdoconlaclasificacióndeseveridadde COVID19. Estas semantienen igual sin embargo hay que recordar que estosmedicamentos deben ser utilizadossolamentecomopartedeprotocolosdeinvestigaciónaprobadosporelComitéNacionaldeBioéticaeInvestigacióndePanamá(CNBI)ytenerconsentimientopreviodelpaciente.


TablaN.2MedicamentosdeusoenInvestigaciónparaCOVID-19comopartedeEnsayosClínicosMedicamento Toxicidadesclaves Clasificación Mecanismo

ACTIVIDADANTIVIRALRemdesivir200mgiv,dosisdecarga.Luego100mgivcadadíapor5días.

VigilarAST,ALTyTFG. Investigación,usodeemergenciaporFDA

InhibidordeRNApolimerasa

Favipiravir(segúnprotocolo) Elevacióndelácidoúrico Investigación InhibidodeRNApolimerasa

LPV/r(tab400/50mg)2tabvocada12hpor5días

Diarrea,náuseas,vómitos Offlabel,Investigación

Inhibidordelaproteasa

INMUNOMODULADORESAnticuerposmonoclonales Dosissegúnprotocolode

investigaciónOfflabel,Investigación

AntiIl6,Il1,etc.

TerapiaconPlasmaconvaleciente

InmunoglobulinaIV interferónbeta

Existenotrasterapiasinmunomoduladoresqueseestánutilizando/investigandoconevidencialevedeefectividad,perono están disponibles en Panamá (por ejemplo, Sarilumab, Canakinumab, Baricitinib o Anakinra); otros como laivermectinatambiénestánsiendoestudiados,sinembargo,nohayestudiosquecumplanconcriteriosdecalidadaún.AunqueAnakinrateníaresultadosprometedores,variosestudioshansidodetenidosporaumentodemuerteenelbrazodelantiil-1(ANACONDA-COVID19).Recomendamoscautela,yaqueningunodelostratamientosmencionadosenlatablaanteriornotienedataoladataeslimitada con respecto a eficacia en COVID19 y sus efectos adversos son infecciones secundarias y reactivación deenfermedadescomotuberculosispulmonar.Hidroxicloroquinafueretiradodelosbrazosdeinvestigacióndemúltiplesensayosclínicos,incluyendoSOLIDARIDAD.n. ¿CuáleselroldeTocilizumabparaCOVID19?AunquepreviamenteincluíamosaTocilizumab,datarecientedemuestraqueestemedicamentopotencialmentepuedetenerefectosadversosseveros, inclusovariosestudiosfuerondetenidosporfutilidad (RCT-TCZ-COVID19,CORIMUNO-19-TOCI-1,BACCBayTocilizumabTrial,EMPACTAyCONVACTA).Por loqueestemedicamentoestácontraindicadoenCOVID-19.• Parr JB. Time to Reassess Tocilizumab’s Role in COVID-19 Pneumonia.JAMA Intern Med.Published online October 20, 2020.

doi:10.1001/jamainternmed.2020.6557

o. ¿CuáleselroldeBamlanivimabparaCOVID19?Bamlanivimab es un anticuerpo monoclonal que fue aprobado por la FDA para uso autorizado por emergencia,basandose en los resultados de un estudio fase II BLAZE-1 en donde el medicamento fue administradoambulatoriamenteapacientesdealtoriesgoconCOVID19.Sin embargo, este tratamiento no ha sido apoyado por las sociedades científicas por dificultades inherentes a estaterapia: cantidad del medicamento limitado, se debe administrar antes de los 10 días del inicio de síntomas,administracióniv,costos,inestabilidaddelmedicamento(solopor7horasatemperaturaambiente)yhayaltoriesgodeefectosadversossevero(anafilaxisyreaccionesseverasdeinfusión).Deconsiderarelusodeestemedicamento,debeserbajoprotocolosdeinvestigaciónaprobadoporelCNBI.p. ¿Cuáleselrolde“cocktail”deanticuerposmonoclonalesTerapiascomoRegeneronnoestánporahoraindicadasenCOVID19.Inclusolosestudioshansidodetenidosporfaltadeefectividadypreocupaciónporsuseguridad(REG-COV2).q. ¿Cuáleselroldehidroxicloroquina,cloroquina,ivermectinayLopinavir/ritonavirenpacientesconCOVID19?Ninguno.Noexisteevidenciacientíficaqueapoyesuuso independientementedelgradodeseveridaddeCOVID19nicomoprofilaxis.


De querer usar estosmedicamentos, debe ser pormedio de ensayos clínicos aprobados por el Comité Nacional deBioética.ConrespectoaHidroxicloroquina/Cloroquina,sehademostradoriesgodecomplicacionesyaumentodemortalidadenpacienteshospitalizados.Sobreestepuntorecomendamosrevisarlassiguientesreferenciasselectas:• HorbyP,MafhamM,Linsell L,etal.Effectofhydroxychloroquine inhospitalizedpatientswithCOVID-19:preliminary results fromamulti-centre, randomized,

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r. ¿Existe alguna consideración especial para pacientes inmunosuprimidos o con riesgo de reactivación de

enfermedadesinfecciosasendémicas?ExisteelriesgoteóricodereactivacióndetuberculosispulmonaroStrongyloidiasis,viruscomoHBV,HSV,CMV,VZV;enpacientesquerecibencorticoidesaaltasdosisyterapiaanti-interleucina,asícomodeotrosproblemascomoinfeccionespormicosisendémicas(HistoplasmosisenPanamá)ycomplicaciónconsepsissecundariaabacteriasnosocomiales.DemaneraquesedeberíarealizarpruebascomoTspotoQuantinterferon(paratuberculosis);yserologíay/oanálisisdehecesenbuscardelarvasdeS.stercolaris.Deencontrarsealgunadeestascoinfecciones,debenrecibirtratamiento.

s. Recomendacionesparapersonasquevivenconvirusdeinmunodeficienciahumana(VIH)Favor consultar con un especialista en enfermedades infecciosas y referirse a las recomendaciones de manejo deCOVID19enpacientesVIH,NeoplasiaytrasplanteporSEIP.Si el paciente tiene un conteo de TCD4 menor de 200, tiene riesgo de complicaciones de coinfecciones con otrospatógenos respiratorio. Es una población vulnerable y en riesgo para complicaciones por SARS-CoV-2independientementedelconteodeCD4.t. RecomendacionesparareceptoresdeTrasplantedeórganossólidosFavor consultar con un especialista en enfermedades infecciosas y referirse a las recomendaciones de manejo deCOVID19enpacientesVIH,NeoplasiaytrasplanteporSEIP.EstospacientesrequierenmodificaciónenlasdosisdelosinmunosupresoresqueprevienenelrechazodelTrasplante,asícomohayconsideracionesdetoxicidadpulmonarporestasterapias.Ameritanmanejomultidisciplinario.


u. ¿Existeprofilaxispreexposicióny/opostexposiciónparaCOVID-19?28Nohayprofilaxispreexposiciónactualmente.Enestudiosrecientessobreel roldeHCQnohademostradoutilidaddeestemedicamento.Encasosderecomendacionesdepostexposiciónsedebenseguirlasnormasnacionalessobreestetemaenpersonaldesaludynotificaralasautoridadesdesuinstituciónv. ConsideracionessobreelusodecorticoidesEl estudio RECOVERY demostró reducción de la mortalidad por COVID19 en pacientes que recibieron, al azar,dexametasona. Por esta razón fue aprobado suusoparapacientesCOVID19 y evidenciadehipoxemia (referirse a laseccióndecorticoidesdeestaguía).EstamosdeacuerdoconsuusoenpacienteshospitalizadosporCOVID19,hipoxemiay/oquerecibanO2suplementario.Elusoenasintomáticosolevespuedesercontraproducenteporaumentodelareplicaciónviralademásdeotrosefectosadversosrelacionadosconelusodecorticoidessistémicos.• RecoveryCollaborativeGroup,HorbyP,LimWS,etal.DexamethasoneinhospitalizedpatientswithCOVID-19-preliminaryreport.NEnglJMed.2020.Available

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AlgoritmoparaofrecertratamientoseninvestigaciónparaCOVID-19eninstitucionesdesaluddelaRepúblicadePanamá


ReferenciasrelacionadasalasrecomendacionesdetratamientoantiinfecciosodelaSEIP:1. Yang,Y.,Yang,M.,Shen,C.,Wang,F.,Yuan,J.,Li,J.,Zhang,M.,Wang,Z.,Xing,L.,Wei,J.,etal.(2020).Evaluatingtheaccuracyofdifferentrespiratoryspecimens

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XIX. MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE COVID-19 POSITIVO Y RECOMENDACIONES DE ESPECIALIDADESQUIRÚRGICAS

1. CONSIDERACIONESANESTÉSICASEINTRAOPERATORIASa) ProteccióndelPersonalSanitario:lainfeccióndelpersonalsanitarioenotrasepidemiasdescribióestarrelacionadoa

lafaltadeadherenciaatodoslosprincipiosdeprevenciónycontroldelainfección.EnáreascomoelDepartamentodeUrgencias(CU)olaUnidaddeCuidadosIntensivos(UCI)sedecribieron“situacionesnocontroladascaracterizadasporoportunidadesmúltiplesparaextensacontaminaciónypersonalsinprotecciónantesdelaintubación”.El personal sanitario se ve expuesto al riesgo de infección antes de que se utilice el EPP, si no existe un triageadecuadoconreconocimientoyaislamientotempranodeloscasossospechosos.LaadherenciasistemáticaalusoadecuadodelEPPdeacuerdoalniveldeexposiciónesclaveparaevitarlainfeccióndelpersonalsanitario

LasrecomendacionesdelaOMSydelCDCsecentranenlasmedidasgeneralessiguientes:• Reduciralmínimo lacantidaddetrabajadoressanitariospresentesal realizarprocedimientosy tratamientodel

pacienteinfectado• Comunicarseclaramente• UsoapropiadodelEPP• Evitarlosprocedimientosgeneradoresdeaerosol.

b) Nivelesdeexposiciónyriesgodetransmisiónvírica:

• Bajaprobabilidaddeexposición:contactoamásde2metrosdedistancia,aquellos trabajadoresquenotienenatencióndirectaalpúblico.

• Exposicióndebajoriesgo:contactoconcasoprobableoconfirmadoquenoincluyecontactoestrecho(menosde2metrospormásde15minutos).

• Exposiciónderiesgo:dondeseproduceuncontactoestrechoconuncasosospechosooconfirmadodeCOVID-19.Pordefinición,todopersonalsanitarioasistencialqueatiendeaestospacientes.

Cuandoserealizanprocedimientosqueinvolucrenpacientespodemosencontrardostipos:• Procedimientos de bajo riesgo: Colocación de acceso venoso/arterial, administración de fármacos/fluidos

intravenosos,compresióntorácica,desfibrilación,cardioversión,colocacióndemarcapasotranscutáneo.• Procedimientosdealtoriesgo:NEBULIZACIÓN,CÁNULASNASALESDEALTOFLUJO(HFNC),VENTILACIÓNMANUAL

CON MÁSCARA (VBM), VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (VMNI),INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL,TRAQUEOSTOMÍAQUIRÚRGICA/PERCUTÁNEA,BRONCOSCOPÍA,ENDOSCOPÍA,ASPIRACIÓNDESECRECIONES.

c) EquipodeProtecciónPersonal(EPP)

Sisevaarealizarunprocedimientodealtoriesgodebeutilizarcomoequipodeprotecciónpersonal:• MascarillaN95.• Bataresistenteafluidos(impermeable,nivel4,valorarusodedelantaldeplástico).• Protecciónoculardemonturaintegral(pantalladeprotección).• GuantesdeProtecciónbiológica(2paresparaaplicacióndetécnicadedobleguante).• Protectordezapatos.• Gorroquirúrgico

Se debe garantizar la disponibilidad de los EPP en todas las áreas de actuación del personal de anestesia. Sulocalizacióndebeestarenconocimientodelequipodeenfermeríaydisponiblesdeformainmediataapeticióndelosanestesiólogossolicitantes.EljefedeserviciojuntoconeljefedeSalóndeOperacionesdebencoordinarestalabor.


SECUENCIADECOLOCACIÓNYRETIRADADELEPPENANESTESIA:(deacuerdoaladisponibilidadytipodeEPPestalistapuedevariar,consulteconeldepartamentodeSaludOcupacionaldesuunidad).Duranteelprocedimiento,siemprequesetoquecualquiersecreciónseretiraránlosguantesexternos,selimpiaránlosguantes internosconsoluciónhidroalcohólicaysecolocaránunnuevopardeguantes(ejm.Despuésdedesechadalahojadeintubación,despuésdecolocacióndeSNG,despuésdetomademuestradesernecesaria,etc).LaretiradadelEPPsedeberáhacerdentrodeláreadondeserealizaelprocedimiento(BoxdeUCI,Quirófano),cercadelasalidayeneláreapreviamentedesignadaparaesto.Debeteneruncontenedorconbolsasdematerialbioinfecciosoparadepositarelmaterialcontaminadoyundispensadordesoluciónhidroalcohólica.d) Secuenciadeinducciónrápida(SIR)parapacientesquevanaserventiladosmecánicamente(VerINTUBACIONDE

URGENCIASDELPACIENTECONCOVID-19página9)Sedeberealizarenunahabitaciónconpresiónnegativacon+12intercambiosdeaireporminutodeserposible.

e) Consideracionesespecialesparapacientesquevanaserllevadosaquirófanoporcualquierotrapatologíaqueno

seasudiagnósticodeCOVID-19(apendicitisaguda,embarazoatérminoquerequieracesárea,etc)LassiguientesrecomendacionespuedenvariarsegúnvayansucediendoloseventosdelaPandemia.• Serecomiendalasuspensióndetodaactividadquirúrgicaprogramada,nooncológica(pudiéndoseindividualizar

en algunos casos) y priorización caso a caso de los casos oncológicos (sopesar mortalidad COVID-19 frente amortalidadoncológica,sobretodoenpacientesdealtoriesgo).

• CIRUGÍAEMERGENTESINDIAGNÓSTICOSedeberárealizarunaevaluaciónporelanestesiólogoresponsablevalorandolapresencia:- Radiografíadetóraxpatológica- PresenciadefiebresinfocoafiliadoPorlotantoduranteesteperiodoexcepcional,sedeberásolicitaraTODOSlospacientesquesesometanacirugíaunaradiografíasimpledetórax,asícomolarealizacióndeunaanamnesisdirigida.


Todos lospacientesdeberánportarmascarillasquirúrgicasasu ingresoaláreadelsalóndeoperacionesysiserealizan procedimientos que involucren generación de aerosol (intubación endotraqueal) se dispondrá de EPPparasuusoporpartedelosmédicosanestesiólogosquienesentraránpreferiblementeenequiposdedos.Conelobjetivodeminimizarelnúmerodeprofesionalesnecesariosenlacirugíarecomendamos,enlamedidadelo posible, maximizar el grado de experiencia de los profesionales implicados en le manejo de este tipo depacientes.

• TRASLADOYRECEPCIÓNDELPACIENTE

Elpacientepuedeprocederdediferentespuntosdelhospital:unidaddecuidadosintensivos,serviciodeurgenciasodeláreadehospitalización.- Setrasladaráalpacienteunavezpreparadoelquirófano(VerenAnexoManejodecasosCOVID-19enelárea

quirúrgica),conelmaterialnecesarioylaadecuadaproteccióndelosmiembrosdelequipoquirúrgicoconlosEPPyesperandoalpacientedentrodelquirófano.

- Eltrasladoalquirófanoserealizaráconlasmedidasdeprecaucióndescritasparaelpersonalsanitario(EPPconmascarillas N95, normamínima), se realizará siguiendo los circuitos previstos evitando, en lamedida de loposible, su paso por aéreas de hospitalización y circulación habitual tanto de usuarios como sanitarios. Sedispondrádeunascensorreservadoparaesteuso.

- Elpacientedeberállevarmascarillaquirúrgicadurantetodoeltraslado. - Serealizarátransferenciadirectadelpacientealquirófanoevitandosupasoporeláreadepreparación, porel

mismocamilleroquienpermaneceráconsuEPPdentrodelquirófanohastalacolocacióneinicio delacirugía. - Lafirmadelconsentimientoinformadoserealizaráenlazonade“transferencia”(bolígrafodeunsolo uso).Se

valorará la posibilidad de realizar un consentimiento verbal con testigo presencial (que deberá quedarreflejadoen la historia clínica del paciente) conel objetivodeminimizar el usodepapel y bolígrafos comomediosdetransmisióndelainfección.

- Retirada de camilla de traslado para su desinfección siguiendo los protocolos de limpieza pertinentes ohabilitacióndeunespacio(quirófanoanexo)parasucolocaciónduranteeltiempoquedureelprocedimiento.

• PREPARACIÓNDELQUIRÓFANO

- La protección del personal sanitario es prioritaria. Este debe disponer del EPP adecuado, así como estarentrenadoensucorrectacolocaciónyretirada.Lahigienedemanosdebeserrealizadaporelpersonalantesydespuésdetodocontactoconelpaciente,particularmenteantesdeponerseydespuésdequitarseelEPP.

- AsignacióndeunquirófanoCOVID,preferiblementealejadodequirófanodecirugíaoncológica.- Limitarelaccesoaquirófanoalpersonalmínimo indispensable(dosanestesiólogosconEPPenquirófano,al

menosunodeellos experimentado). Se recomienda rotular sobre labatael nombre yfuncióndel personalparafacilitarsuidentificacióndentrodelquirófano.

- Durantelaintervenciónlaspuertasdelquirófanopermaneceránherméticamentecerradas,sólopermaneceránen su interior elmínimo personal requerido el cual llevará el EPP y preferiblemente mascarillas sin válvulaespiratoria.

- Mantener las puertas cerradas. Designar una única zona de entrada y salida del personal y materiales.Señalizaraccesosaquirófanoalertandodelaprohibicióndeacceso.EstablecerunárealibreentornoalazonadeaccesoparaelintercambiodematerialysegundafasederetiradadeEPP.

- En caso de necesitar material del exterior, designar un encargado de su transporte hasta la puerta delquirófanodondeserárecogidoporelpersonaldelinterior.

- Ubicacióndecontenedoresderesiduosbiosanitariosenel interiordelquirófanoycercadela entrada/salidaque,unavezfinalizadoelprocedimientosedeberáncerraryrotular.

- Limitaraparataje,dejandolamedicaciónymaterialindispensablequesepreveausarpara evitar/minimizarlacirculación entre el interior y exterior de quirófano y la manipulación de carros (mascarillas,videolaringoscopios, tubos traqueales, cánulasorofaríngeas, sueros,equiposde infusión,etc.)Utilizaren losposiblematerialdesechable.

- Se deberá individualizar por caso (en función del tipo de cirugía, la situación clínica del paciente y suscomorbilidades) las necesidades del material y la medicación y preparar una mesa quirúrgica antes de la


llegadadelpacientecon:o Bandejaparainduccióno Bandejadereanimacióno Kitdevíaaéreadifícilo Kitdevenaperiférica o Kitdeanestesiaregional(centraloperiférica)o Kitdefluidoterapiao Kitdevíascentralesyarteriales

- Disponibilidaddesolucioneshidroalcohólicaseninterior(entrada)yexteriordelquirófano. - Disponibilidaddeestetoscopiodeusoúnicoparaesepaciente,conposteriordesinfecciónconlas soluciones

recomendadas. - Evitarelusodeteléfonosmóviles,papelybolígrafos(encasodenecesitarlosqueseanpapelesexclusivosde

usoenzonaybolígrafosdeunsolouso) - Sistemasdesuccióndesecrecionessellados- En lamedida de lo posible, se deberá reservar un equipo de ecografía de uso exclusivo para el quirófano

destinado para pacientes COVID-19, que deberá ser adecuadamente protegido mediante fundas plásticastransparentes.

- Laprotecciónde lamáquinadeanestesiaymonitoresserealizaráconfundasplásticasquepermitansuuso(monitorestáctiles).

- Se deberá colocar filtros de alta efectividad en rama espiratoria e inspiratoria, así como inmediatamentedespuésdelTET.

- Se deberá realizar el recambio del absorbedor de CO2 (cal sodada), trampa de agua, capnógrafo, filtro ycorrugadosconcadauso.

• CONSIDERACIONESANESTÉSICAS- El paciente debe portar mascarilla en todo momento, sólo se retirará en el momento de realizar la

preoxigenaciónsilaanestesiageneraleslatécnicaescogida.- LosanestesiólogospresentesdebenestarprotegidosentodomomentoconEPP,considerándoseescenarios

dealtoriesgodetransmisión. - La colocación y retirada del EPP debe hacerse según las recomendaciones establecidas y siempre bajo la

supervisión de otro profesional para garantizar el correcto proceder. Cualquier elemento del EPP que semancheconfluidosduranteelprocedimientodebesercambiadoinmediatamente.

- Porpartedeanestesiaelpersonalnecesariodentrodelquirófanoserá:o AnestesiólogomásexpertoparamanejodeVA.o Asistenteexperto(otroanestesiólogooensudefectounaenfermera). o Segundo/terceranestesiólogodisponibleencasodeVADprevistaserecomiendaelrepartoeidentificación

delroldecadaparticipanteprevioaliniciodelprocedimiento(VerAnexoListadeChequeo). - El tipo de anestesia dependerá de las condiciones respiratorias del paciente y el tipo de intervención

quirúrgica. Se recomienda, siempre que sea posible, la anestesia regional (bloqueo nervioso, anestesiaespinal) permaneciendoel pacientedurante todoel procedimiento con lamascarillaquirúrgica. Evitar laanestesiageneralbajomáscarafacial.Seutilizaráelmodoventilatorioadecuadoalapatologíarespiratoriaytipo de cirugía. Hasta el momento, no se dispone de evidencia científica a favor de uso de circuitoscerrados/abiertoparaminimizarlatransmisión.Tansólolaevidenciadelusodelfiltrosdealtaeficienciaparaevitarlacontaminacióndelosequipos.

- La monitorización inicial será la estándar según las recomendaciones de ASA. No se recomienda, salvoestrictamente necesario, el uso de otros dispositivos de monitorización, así mismo no se procederá a lacanulacióndelíneaarterialovenosacentral,salvoquelascondicionesdelpacienteloameriten.

- Si el paciente llega a quirófano y necesita oxigenoterapia tras la intervención, preferentemente emplearpuntas nasales a 2-3 l/min frente a tienda facial para disminuir el riesgo de producción de aerosoles,dejándolassiemprecubiertasconlamascarillaquirúrgica.


• RECOMENDACIONESSOBREELMANEJODELAVÍAAÉREA.SeguirlasrecomendacionesinicialessobreelmanejodelaVAenlaSIR,yademásprestaratenciónalossiguientespuntos:- Evitelaventilaciónbajomáscaraamenosqueseanecesariayutilice2personasconselloenV-Eenlugarde

sellodeDobleC-E(Figura1),bajosflujosybajapresión.Intubecontubos7.0-8.0mmID(mujeres)o8.0-9.0mm ID (hombres) con succión subglótica donde esté disponible. El tubo endotraqueal deberá colocarsepinzado (o, en su defecto, tapado con un taponamiento) hasta la conexión con ventilaciónmecánica paraevitarladispersióndeaerosolesdurantelamaniobradeintubación.

- Insufleelbalóntraquealparasellarlavíaaéreaantesdeiniciarlaventilación.- Confirmelaintubaciónconcapnografíacontínuaporonda.- Anestesiólogo que intuba: infla neumotaponamiento, despinza y conecta TET a respirador, coloca gasas

alrededordeltubo(absorcióndesecrecionesorales). - Anestesiólogoasistente:asistealanestesiólogoqueintuba,fijalosparámetrosdelrespirador. - Retirada de guante externo tras intubación. Lavado demanos (con el primer guante puesto) con solución

hidroalcohólicaycolocacióndenuevoguante.- Embolsar o depositar laringoscopio/videolaringoscopio inmediatamente tras su uso para posteriorlimpieza

segúnrecomendaciones.- Se recomiendaprotecciónocularestándarygasassobre lospárpadoscerrados (evitardispersióndel virusa

travésdelaslágrimas).- Evitaralmáximodesconexionesdelcircuito innecesarias.Encasodedesconectarparaaspiraciónsedeberá

dejar el respirador en modo manual (quitar modo automático para evitar dispersión aerosoles durante ladesconexión).Seconsiderarálaprotecciónconfundaplásticatransparentesobretodalacabezadelpaciente

- NoesnecesarialacolocacióndeSondaNasogástricaluegodelaintubacióntraqueal.

Figura1AgarreenVE

• EXTUBACIÓN: - Serecomiendaadministrarprofilaxisantiemética.- Asegurarsujecióndelasextremidadessuperioresdelpacienteparaevitarlesionesdelequipodeprotección o

maniobrasquepuedasfavorecerlatrasmisión.- Se puede valorar la administración de medicación para reducir la tos al extubar. En orden de eficacia

dexmedetomidina>remifentanilo>fentanilo>lidocaínaIV.- RetirarTETsindesconectardecircuitodeventilatorioparaminimizaraerosolización.Recordadpasaramodo

manualelrespiradorparaevitarladispersiónatravésderáfagasdeventilacióntraslaextubación.- Aportedeoxígenotrasextubaciónmediantepuntasnasalesa2-3L/minybajolamascarillaquirúrgica.- Tras la extubación cambio de guante exterior y lavado de manos (aún con guante interior) con solución

hidroalcohólica. - Descarte todo el equipo desechable de una manera segura después de su uso. Descontamine equipo

reutilizabledeacuerdoalasinstruccionesdelfabricante.- Enalgunaspublicacionesseencuentranregistradosalgunosmétodosdeprotecciónextraenelmomentode

intubaciónyextubación (cubiertasplásticas) sinembargo losmismosdebenserutilizadoscuandoel criterioclínicolopermitayseencuentredisponibilidadenlaunidadejecutora(Figura2).


Figura2Otrosmétodosdeprotección

• TRASLADODELPACIENTEDESPUÉSDELACIRUGÍA

Siempre que la situación clínica del paciente lo permita, volverá a su cama de hospitalización siguiendo elprotocolodetrasladodepacientesconaislamientodecontactoygotas. SielpacientecumplecriteriosdeingresoenUnidaddeCuidadosCríticos, loharápreferentementeensuhospital. EltrasladodequirófanoaUCIseharásiguiendoelprotocolodetrasladodepacientecrítico.ElpersonalquerealiceeltrasladonosedeberáretirarelEPP,únicamentesecambiará losguantesexternosy sepondráencimaotrabatadescartableconvencionalyelretiroseharáenelboxdelaUCI.

• POSTOPERATORIO- Enlamedidadeloposible,elcontrolpostoperatorioinmediatodelpacienteserealizarádentrodelquirófano

(intentando evitar su paso por UCPA) durante el tiempo necesario que garantice su seguridad durante eltraslado y estancia en sala, así como permita el tratamiento de las complicaciones precoces (depresiónrespiratoria,vómitos,dolor,etc.).

- En caso de requerir vigilancia postoperatoria, se realizará en unidades de aislamiento con monitorizaciónadecuada, preferiblemente conpresiónnegativa, obienenunidades con lamonitorizaciónadecuada yqueestablezcanunaislamientoexclusivoparaestospacientes.

- DespuésdeabandonadalahabitacióndeshágasedelEPPmeticulosamente.,siguiendoelprotocolo.• LIMPIEZADELQUIRÓFANO

- Desechar todos los materiales descartables de la máquina de antesis en un contenedor de desechosbiosanitarios(corrugados,trampadeagua,calsodada,filtros,mascarafacial,etc).

- AislarelmaterialqueseutilizóenlaVAenbolsasdeplásticoparasueliminaciónoesterilizaciónodesinfeccióndealtogradoporinmersión(materialnodescartable).

- Descontaminar máquina de anestesia y monitores según protocolo de desinfección de cada fabricante (siutilizóplásticoscobertoresdesecharlosadecuadamenteyluegolimpiar)

- Considerarsometeradesinfeccióndemayorgradoaquellosdispositivosencontactoestrechoconelpaciente.- Tiempodeaireacióndelquirófano40minutos.


2. RECOMENDACIONESDEOTORRINOLARINGOLOGÍAa) RecomendacionesdeatencióndeurgenciasenotorrinolaringologíadurantelapandemiadeCOVID-19

• Procedimientosendoscópicos:- Sólorealizarcasosurgentesconcompromisodevíaaéreasuperior,epistaxisquenocedancontaponamiento,

cuerpoextraño enfaringepreviamenteconfirmadosconestudiodeimagen,casoscontumoresosospechadelmismo.

- RealizarpruebadeCOVID19,repetiren48horasyprocedersiesnegativo.- EncasospositivosporCOVID-19oquenosepuedeesperarelresultadoporsupremurasedebeutilizarPAPR

(“poweredair-purifyingrespirators”)paraelcirujanoytodoslosmiembrosdeequipoquirúrgico.- Laconsultaexternaycirugíaelectivasdebensuspenderse.- Losprocedimientosdeendoscopianasalolaríngeasedebenutilizar:batasimpermeablemangalarga,gafasy

mascarillasN-95.AlaplicarPontonefrina,nocolocarconpulverizador.- Se debe evitar el uso de aerosoles, pulverizadores, debridadores eléctricos,máquina de afeitar o cauterios

monopolares. Estas promueven la posible difusión de microgotas infecciosas a través del quirófano yconsultorios.

• Traqueostomías

Todas lastraqueostomíasquesesoliciten,se lesdeberealizarpruebadeCOVID-19previoa larealizaciónde lamisma.ParalospacientesconCOVID-19yaconfirmados,querequierandetraqueostomía,yaseaporintubaciónprolongada(másde14días),traqueotomíaprecoz(10días)oporintubaciónendotraquealnoexitosa,debidoalaexposicióndirectaconsecrecionesysangrequeestoconlleva,esindispensableladebidaprotección,lacualdebeestar disponibles para su uso inmediato. Esto reducirá almínimo el riesgo de contraer infecciones durante latraqueostomía.Considerartraqueotomíaprecoz(10días)sóloparaaquellospacientesestablesconbajademandadeoxígeno,enlos que se prevea ventilación mecánica prolongada por otros motivos. Podría considerarse la traqueotomíaprecozparaoptimizarlosrecursosdeintensivos.En cuanto a recomendaciones del tipo de procedimiento no existe suficiente evidencia que recomiende unamodalidad de traqueotomía sobre la otra, la selección delmétodo sólo puede hacerse en función de criteriosclínicos,experienciaydisponibilidad. Utilizandounequipomultidisciplinariodeacuerdocon laexperienciadelcentroyladisponibilidaddelosdistintosrecursos,porlocualrecomendamoslatécnicaquirúrgicaabiertalacualfacilitaríaunabordajemáscontroladoyrápidodelavíaaéreaenunpacienteconaltoriesgodecomplicacionesRecomendamosparaelprocedimientodetraqueostomía: - Noutilizarcauteriomonopolar.Realizarprocedimientoenfrío(bisturí).- Evitarutilizarsucción.Derequerirloutilizarsucciónconunsistemacerradoyconfiltroviral.- Ropadeprotecciónparaelpersonalmédicoydeenfermería.Estadebeser:gorraimpermeable,gafas,PARPo

N-95, protección facial de plástico de cara completa por encima de las gafas y lamascarilla, doble guante,cubiertadezapatoporcompleto.

- Puedenrealizarseenunidadesdecuidadosintensivo. - Utilizarpreferiblementeáreasconpresiónnegativa.- Estar presente la cantidad mínima de personal quirúrgico y con experiencia: 1 Cirujano, 1 ayudante, 1

instrumentista,1circuladory1Anestesiólogo. - Oxigenaciónal100%5minprevioiniciarprocedimiento.- Anestesiatotaldelpacienteparaevitartosduranteelprocedimiento.- Incisióntransversalenpielytráquea.- etenerlaventilaciónmecánicaantesdeincidirenlatráquea,retirareltuboendotraquealhastaporencimade

la traqueostomíaluegocolocarlacánulaeinflarelbalón,posteriormentevolveraconectaralventilador.Esteprocedimientonodebedurarmásde1minutoparano someteralpacienteapneaprolongada.Despuésdecorroborarventilaciónadecuadafijartubodetraqueostomíaalapielycolocarhiladillo.

- Ordendelretirodelaropa:retirarlacubiertadelzapato,elpardeguantesexternos,bataquirúrgica,protectorfacialdeplásticoluegogafasprotectora,mascarillaN-95,gorro,guantes.


El criterio de urgencia está determinado por el criterio individual del médico y necesidad de cada paciente.ComoSociedad estamos comprometidos a monitorear de cerca el progreso de esta pandemia COVID-19 y brindarlesinformacióncientífica relacionadaconelvirus. La informaciónsobreel riesgoparticularpara losOtorrinolaringólogosestaencontinuocambio,lacualdebetomarseencuentaparalatomadedecisionesparabrindarlelamejoratenciónalpacienteynoagotartanvaliosorecursocomoeslaatenciónmédica.

b) Atencióndeurgenciasrelativas(norequiereatencióninmediata):

• Pacientes con patología oncológica quirúrgica, que no puedan ser resueltos por otro manejo, o que sean deprimeravezyhayasospechadeneoplasiamaligna.

• Pacientesconcirugíasrecientesqueaúnrequieranalgunaevaluaciónpostoperatoriaquenosepuedaresolvervíatelefónicaoporteleconferencia(especialmentesihaysospechadealgunacomplicación).

c) Atenciónde urgencias absolutas (requiere atención inmediata, puedeponer en peligro la vida del paciente o laviabilidad de algún órgano). Se realizarán siempre que sea posible, en cuarto de urgencias, separados del áreadondeseatiendenloscasosrespiratorios,ylossospechososoconfirmadosdeCovid-19• Urgenciasotológicas:complicacionesdeotitisagudaocrónica,sorderassúbitas,complicacionespostquirúrgicas,

cuerpoextraño.• Urgenciasrinosinusales:epistaxis,sinusitiscomplicadas,complicacionespostoperatorias,cuerpoextraño. • Urgenciascervicalesydevíaaérea:cuerposextraños,hemorragias, infeccionesagudascomplicadasoabscesos

profundoscervicales.Traqueotomías.

d) Exploraciónfísicadelpaciente.• CasosnegativosporCovid-19:protecciónconbatadesechable,guantes,mascarillaquirúrgicayprotecciónocular.

Nosedeben utilizaraerosolesdeanestesiaodescongestionante;encasodenecesitarlos,aplicarlosconcotonetesoalgodonesdemaneratópica.

• CasossospechososopositivosporCovid-19: sedebeusarequiposdeprotecciónpersonal (EPP)queconfieranprotección contraagentestrasmisiblesporaerosoles:batadesechableimpermeablelarga,protecciónocularcongafasajustadasoprotectorfacialcompleto,mascarillaconfiltrotipoN95yguantesquecubranhastaelpuñodelabata.Recordandosiemprehigienedemanosestricta LasendoscopíasnasalesylasnasofibroendoscopíasDEBENevitarseporserprocedimientosquegeneralaerosoles.Soloserealizaránsisonindispensablesparaelmanejodela urgencia, siempre con visualización en pantalla (no bajo visión directa), con el mínimo indispensable depersonas en la habitacióndonde se realiza la endoscopía, usando el EPP ya descrito, y con estricta higienedemanosantesydespuésdelprocedimiento.

e) Manejodelospacientes. • Epistaxis: se prefiere el uso de tapones nasales con balón, y materiales hemostáticos (tipo Gelfoam, gel de

carboximetil celulosa, surgi-cel). Solo llevar a salón de operaciones pacientes con sangrado y compromisohemodinámico. Considerareltaponamientocomoprocedimientogeneradordeaerosoles,usarEPPindicado.

• Cuerpos extraños en vía aerodigestiva: siempre solicitar estudios de imagen para confirmar la presencia delcuerpoextraño,y su localización. Siesnecesario realizarunprocedimientoendoscópicopara retirarel cuerpoextrañoo llevarelpacientea salóndeoperaciones, sedebe realizar lapruebadeCOVID-19, yde sernegativarepetiren24horas,silacondicióndelpacientepermitelaespera.

• Abscesos periamigdalinos: realizar el drenaje con anestesia local infiltrada (no aerosol tópico), por punción oincisiónydrenaje.

• Cuerpos extraños en oído: no se consideran como procedimientos generadores de aerosoles. Se debe usarprotecciónbásicarecomendada(batadesechable,guantes,mascarillaquirúrgicadesechable).

f) Manejoquirúrgico. • Sóloencasosquehayaunaamenazaalavidadelpacienteofuncióndeunórgano,enpatologíaoncológicaque

nosepuedaresolverconotrasopcionesterapéuticasnoquirúrgicas• RealizarpruebadeCOVID-19ysiesnegativaylacondicióndelpacientepermite,otraconfirmatoriaen24horas. • Evitarelusodeelectrocauterio,sistemasdecorteporultrasonidooradiofrecuencia,microdebridadores,drillo


cualquierotro sistemaquegenereaerosolesomicropartículas.• Lascirugíasdebenrealizarlasloscirujanosmásexperimentados,siemprequeseaposible,paragarantizarmenos

tiempo quirúrgicoymenosexposición. • Utilizar quirófanos con sistemas de presión negativa y succión con filtro antiviral, de lo contrario entonces se

debenevitarlossistemasdesucciónconvencionales.• UsodeEPPadecuado:gorro,bataycubrebotasimpermeablesdesechables,mascarillasconfiltroN95,protección

ocular ajustadayprotectorfacialcompleto,dobleguantequirúrgico,ycualquieraotramedidaquelainstituciónconsidere necesaria. Recordar siempre higiene demanos estricta antes y después del procedimiento, tambiénmientrasseretiraelEPP,siguiendoelordenadecuado.

• Si la cirugía es en pacientes COVID-19 positivos, con vía aérea expuesta (cirugías nasosinusales, transorales,endolaríngeasy traqueostomías) siemprequeseaposible,utilizarPAPR (“poweredair-purifying respirators”), sino,usarlaEPPcompletayadescrita.Encasosnegativos,utilizarEPPestándar.

• En casos de vía aérea no expuesta (abscesos cervicales profundos, tumoraciones cervicales), en COVID-19positivos;evitarqueloscirujanosesténenelquirófanomientrasseintubaalpaciente.Unavezintubado,cubrirnarizybocadelpacienteconalgúnapósitoparaaislarlavíaaéreadelcampoquirúrgico.YusodeEPP,higienedemanosestricta.


3. RECOMENDACIONESDECIRUGÍAGENERALAlrespectodelaatencióndepatologíasquirúrgicasenescenariodepandemiaporcoronavirus,RECOMENDAMOS:• Velarporelcumplimientodelosestándaresdeproteccióninternacionalesvigentesyfundadosenevidencia,parala

atenciónurgenteoplanificadadecasossospechososyconfirmadosdeCoronavirus(incluyendoatodoelpersonalqueseencuentreenquirófanoyenelgradoquesurolamerite).

• Paralosdemáspacientes:limitarlascirugíasqueseefectúanaaquellasqueconstituyanurgenciarealyrealizarlasconsideracionespertinentesencasosprioritarios.

• Atenderoportunamenteaquelpadecimientoquecomprometalavidadelpacienteacortoymedianoplazo.- Urgenciaabsoluta:minutosahoras. - Urgenciacomún:<24h - Urgenciarelativa:<72horas - Prioritario:encuestióndesemanas,todavezquesecumplanestastrescondiciones:estadofisiológicofavorable,

bajacomplejidadynosecomprometanlosrecursosdemodoqueafecteotrasprioridades.Sifueseposible,trasladaraunainstalacióndepropósitoespecíficoquenomanejecasosrespiratorios.

URGENCIAABSOLUTA URGENCIACOMÚN* URGENCIARELATIVA* PRIORITARIO

Obstruccionintestinal

Colecistitisen

inmunocomprometido

Colecistitiseninmunocompetente

Intentocurativooncológico

Perforaciónvisceral

ApendicitisAguda

Abscesosdetejidosblandos

Peritonitis HerniasencarceradasCatéteresdediálisisy

quimioterapia

Hemorragiasinotraopcióndetratamiento

Abscesoprofundonodrenablepor

intervencionismo

*Seutilizancomoejemplolaspatologíasmásfrecuentes,peronoselimitansolamentealaslistadas.

• DebidoaquelaposiblepresenciadevirusviableenaerosolesyenelhumoproducidoporelectrocirugíaseconocepreviamenteyenparticularenVPHyVIH;noes razonableniposibledesaconsejarelusode la laparoscopia, sinorecomendar:- Que se haga uso racional y seguro de la energía, para generar menos humo tanto en cirugía abierta como

laparoscópica(ConsultarprogramaF.U.S.E.).- Que se decida por el abordaje que prometa la recuperación más rápida y menos costosa para el paciente,

considerandocadacasoendetalleylascapacidadesdelequipoquirúrgicoydelainstalacióndesaludquerealizalaatenciónenesemomento.

- Que en el caso particular de la laparoscopia se prefiera la aspiración del humo y del neumoperitoneo con losdispositivos laparoscópicos de irrigación/aspiración usuales durante el procedimiento y antes de retirar lostrocares.Sisecuentaconsistemasherméticosdeevacuacióndehumo,sefavorecesuuso.

- Quelasmedidasqueahoraseproponenparaprotegerdelcontacto,aerosolizacióndepartículasyproduccióndehumoseapliquenconmayorfrecuenciaenelejerciciocotidianodelacirugíafueradeepidemia/pandemia.

• Quelasinstitucionesdesaludproporcionenvaloraciónyapoyopsicológicoprofesionalatodoelpersonaldelasáreas

críticasyaqueensituacióndepandemiasemagnificalapresiónytemoresquenormalmenteleacompañanenesasáreasdetrabajo.


4. RECOMENDACIONESDEORTOPEDIAYTRAUMATOLOGÍA

a) LineamientosGenerales• FormaciónEPP:todoelpersonaldeberárecibirformaciónprácticaenEPPsegúnloestablecidoencadacentro.• Laszonasdetrabajo,despachosyaulas,debenmantenerseventiladasymanteniendoladistanciadeseguridadentre

losmédicos,asícomoconelrestodelpersonaldelhospital.

b) CirugíaProgramada• Serecomiendalasuspensióndetodalaactividadquirúrgicaprogramada.• SedarápreferenciaalosenfermosquenopreciseningresoenUCItraslacirugía.

c) Hospitalización• Pasedevisitaenplanta:mantenertodaslasmedidasdeprotecciónestablecidasporcadaServiciodeBioseguridad,

EpidemiologíayNosocomialesdelhospital. • Obligatoriedadde llevarmascarillaquirúrgicaentodoelentornohospitalarioyusodeguantes tantoenpacientes

conosinsíntomasrespiratorios.• Atención a pacientes ingresados Covid19 (+): valoración por un solo funcionario y con lasmedidas de protección

establecidasporlaentidadcorrespondiente. • Todo paciente hospitalizado quirúrgico con síntomas respiratorios llevarámascarilla quirúrgica y se dará parte al

ServiciodeBioseguridad,EpidemiologíayNosocomiales.• EncasodepacientequesenotifiquePOSITIVO, llevarunestrictoregistrodetodoelpersonalquehayaestadoen

contactoconelpacienteparacomunicarloaEpidemiologíayNosocomialesoSaludOcupacional.d) Consultasexternas/Ambulatorios• Suspensiónoreprogramaciónpreviarevisióncasoacasodelcirujanoresponsableyvalorando individualmente los

pacientesoncológicos,siguiendolasdirectricesdecadacentro.• Alosenfermosconpatologíatraumáticaurgentequedebanservistosselesatenderáteniendoencuentatodaslas

medidas. Hay que recomendar que sólo pase al consultorio un familiar acompañando al paciente, de serabsolutamentenecesario.

• Seprocederáalalimpiezaydesinfeccióndelaszonasdelaconsulta(mesas,teclados,etc.)ylavadodemanosentrecadapacienteatendidoaplicandosiempreelprincipiodeloscincomomentos.

e) Sesionesclínicas,pasesdeguardiaycomitésmultidisciplinares• Suspensióndetodas lassesiones. Semantendrá larelación intraservicioe interserviciosporvíatelefónicauotros

mediosinformáticos.TenemoslaresponsabilidadespecíficadeasegurarqueeltraumaesencialyelcuidadoortopédicocontinúeconlacargamínimasobreelSistemadeatención.Durantelapandemiaactualseharáhincapiéenelmanejodelospacientesconestrategiasnoquirúrgicasyelmínimosdelasconsultasambulatorias.a) Fundamentosparalaatenciónambulatoria• Lospacientesdebentenerunatomadedecisionesdefinitivayentregadaporelconsultorenlaprimeraatencióny,

enparticular,nodebenprogramarseparalacirugía.• LasunidadesdeatencióndebenmantenerunaClínicadeTraumaparatodoslospacientesqueasistenalCuartode

Urgencias (CU)con lesionesmenores, incluyendoaquellosquegeneralmenteseríanmanejadosporelpersonaldeUrgencias.LospacientesserándirigidosalaClínicadeTraumadesdeeltriajedeUrgencias.Elhorariodelaclínicadependerádelosrequisitoslocales,perodebeserunserviciodesietedías.

• Si es posible, utilice instalaciones segregadas pero adyacentes para proporcionar áreas de espera, cubículos deevaluación y tratamiento de forma segura siguiendo las recomendaciones del servicio de Bioseguridad local.Planificarespacioparaalmacenar,donaryeliminarequiposdeprotecciónpersonal(EPP).

• Los pacientes que potencialmente necesitan unmanejo inmediato que requiera instalaciones de sedación, comoaquellos con luxaciones,puedennecesitarpermanecerenUrgencias,pero losequiposdeben tenercomoobjetivomanejaraestospacientesambulatoriamente.


• Los médicos generales en Urgencias deben tener acceso telefónico directo a los consejos de Ortopedia paraminimizar lanecesidadque lospacientesasistana laClínicadeTrauma. El riesgodeasistenciahospitalariapuedesuperarelbeneficiopotencialdelaintervención,especialmenteparalospacientesdegruposvulnerables.

• Debeminimizarseelimpactoenlosserviciosderadiología.LasimágenesdebensolicitarsedespuésqueelpacientehayasidoevaluadoenlaClínicadeTraumaparaminimizarlassolicitudesyevitarlareproduccióndeimágenes.Eviteel uso demúltiplesmodalidades de diagnóstico por imágenes y considere el uso inmediato de lamodalidadmásprobableparadarundiagnósticodefinitivo.Latomografíacomputarizadadebeminimizarseensuuso,yaqueestaeselestudiodeelecciónparalaneumonitisporcoronavirus.

• Se debe maximizar el uso de moldes o férulas extraíbles para reducir los requisitos de seguimiento y retiro deinmovilización.

• Encasosquesepuedanmanejardeesamaneranosedarácitasdeseguimientoinmediato. • Lascitasdeseguimientodebenserentregadasporteléfonoovideollamadasiesposible.Lascitasexistentesdeben

cancelarse,posponerseollevarseacabodeformaremota.• Las imágenes de seguimiento sólo se deben solicitar cuando es probable que haya un cambio significativo en la

gestión.Nohayestudioquedemuestrecategóricamentequelasimágenescompruebanlaunióndelafracturaenlamayoríadelaslesionessinohastacompletareltiempodeconsolidación.

• Es probable que los servicios de rehabilitación seanmuy limitados. Por lo tanto, debenmaximizarse los recursosalternativos,comolainformaciónescritaybasadaenlaweb.

b) Manejodelesionesespecíficas• LasluxacionesdearticulacionessanasyreemplazadasdebenreducirseenelCuartodeUrgenciasoenlaClínicade

Traumasiemprequeseaposible.Silaarticulaciónesestabledespuésdelareducción,elpacientedebeserdadodealtaconelseguimientoadecuado.

• Lamayoría de las fracturas de las extremidades superiores, incluyendo fracturas de clavícula, humero ymuñeca,tienen altas tasas de unión y pueden controlarse demanera no quirúrgica, reconociendo que algunos pacientespuedenrequerirunareconstruccióntardía.

• Las lesiones ligamentosasde la rodilla sepuedenmanejar con férulasen lugarde la reconstrucción tempranadelligamentoydiferirseprolongadamente.

• Laslesionespenetrantes(heridasdepuñaladas)enlasextremidadesquenoestáncontaminadasynotienendéficitneurológicoovascularnicompromisoarticularpuedensersuturadasenUrgenciasoClínicadeTrauma.

• Losabscesosenpacientessinsepsissistémicapuedenser incididosydrenadosbajoanestesia localenUrgenciasoClínicadeTrauma.

Durantelapandemiadelcoronavirus,seharámayorhincapiéenlareduccióndelingresohospitalarioylaminimizacióndeladuracióndelaestancia. a) Principiosparamanejodepacienteshospitalizados• Lospacientes sólodeben ser hospitalizados si nohay alternativa. Las instalacionespara cirugías ambulatorias, los

centroselectivosylasinstalacionesindependientesdelsector,debenutilizarseparatraumasambulatorios.• La cirugía que involucra dispositivos de alta velocidad se considera un procedimiento de generación de aerosoles

(AGP). Todoel personaldebeutilizar el equipodeprotecciónpersonal (EPP) adecuadodeacuerdo con la guíadesaludpúblicamásreciente.

b) Lesionespotencialmentemortalesdemiembros• Lospacientesconlesionesmúltiples,fracturaspélvicasyacetabularesconhemorragiaimportante,fracturasabiertas,

síndromecompartimentalylesionesexanguinantesrequierenreanimaciónymanejoinmediato.ConsidereelmanejodeControldeDañosconFijaciónExternaparamanejodefinitivo.- Considerarusodefijadoresexternosparafracturasdehuesoslargos,comomanejodefinitivo,aúnenelpaciente

estable.• Considere técnicas alternativas para los pacientes que requieren reconstrucción de tejidos blandos para evitar

múltiplesoperacionesolanecesidaddeadmisiónencuidadoscríticos(flapslocales,deformidadintencional,injertodepielparaheridasdefasciotomía).

• Considere la amputación temprana en pacientes para los que el salvamento de extremidades tiene un resultado


incierto y es probable que requiera múltiples operaciones y una estancia hospitalaria prolongada. (por ejemplo:ManglesExtremitySeverityScore-MESS)

• Esposibleque loscirujanosnecesitenbasar lasdecisionessobre lesionesvascularesguiadossólopor laevaluaciónclínicasilatomadeimágenesnoestádisponiblefácilmente.

c) Fracturasporfragilidadenlasextremidadesinferiores• El cuidado de pacientes con fracturas de cadera y femoral sigue siendo urgente y una prioridad quirúrgica. Es

razonableofrecerhemiartroplastíaenlugardereemplazototaldecaderasinohaycirujanosadecuadosdisponibles,conelfindefacilitarlacirugíatemprana;tambiénfijaciónmássencillaposibleparalasfracturasextracapsulares.

d) Traumaortopédicogeneral• Lospacientesconfracturascomplejasdebentenerunacirugíaplanificadaparaminimizarladuracióndelaestancia.

Siseutilizaunenfoqueporetapas,tengacomoobjetivodardealtayreadmitiralpacientesiesposible.• Considereeltratamientodecasodiurnoambulatorioparafracturasperiarticularessimplesy lesionesenelpieyel

tobillo. Siempre que sea posible, utilice tratamiento no quirúrgico y férulas extraíbles, reconociendo que algunaspuedenrequerirunareconstrucciónposterior.

• Los pacientes con fracturas en las extremidades superiores que requieren cirugía (por ejemplo, fracturas en elantebrazo)debentratarsecomocasosdiurnosambulatorios.

• Lasfracturasdemuñecapuedentratarseconmoldesoférulasremovibleparareducirelseguimientoinnecesario. • Utilice suturas absorbibles y advierta a los pacientes del pequeño riesgo de una reacción inflamatoria leve a las

suturas. • Considereelmanejonoquirúrgicoyelrefuerzodepacientesconfracturasdelacolumnavertebral.• La no unión de fracturas de las extremidades superiores se puedemanejar demanera retrasada. La no unión de

fracturas en las extremidades inferiores con implantes fallidos o el aumento de la deformidad y un impactosignificativoenlafuncióndiariapuedenrequeriruntratamientorelativamenteurgente.

e) Otrasemergenciasortopédicas• Lospacientesconsíndromedecaudaequinarequierentratamientodeemergencia. • Los pacientes con artritis séptica, infección articular protésica o fracturas infectadas y características de la sepsis

sistémicarequierentratamientodeemergencia.Aquellosquenosonsépticospuedensermanejadoscomopacientesambulatoriosenclínicasapropiadas.

Durantelapandemiadelcoronavirus,seharámayorhincapiéenelmanejodelosniñosconestrategiasnoquirúrgicasyla minimización de las visitas ambulatorias. El objetivo es minimizar las consecuencias a largo plazo priorizando lascondicionesquetienenunamorbilidadinmediataypermanenteocarecendeunaopcióncorrectivapráctica.a) Fundamentosparaelprimercontactoylasclínicas:• Consideresiemprelaposibilidaddelesionesnoaccidentales.Losprincipiosdelaatenciónnohancambiado.• Sillegaasernecesario,losniñosconlossiguientesdiagnósticossospechosospuedensermanejadossinradiologíaen

lapresentación:- Lesionesenlostejidosblandos.- Muñeca,antebrazo,clavículayfracturashumeralesproximales.- Fracturasdehuesoslargoscondeformidadclínica.- Fracturasenlospiescondeformidadclínicasignificativaehinchazón.

• Lassiguienteslesionespuedensermanejadassinunyesoenlapresentación:- Laslesionesdelligamentodelarodillaydelarótulasepuedencontrolarconrefuerzos.- LasfracturasdetobilloestablessepuedencontrolarconunbotínfijooBotasBivalvadasreforzadas.- Laslesionesenelretropie,enlapartemediadelpieyenelantepiésepuedencontrolarconunabotadetobillo

fijaounzapatodeyeso.• Unasolacitadeseguimientode4a12semanas,dependiendode laextremidadohueso fracturado,esaceptable

paralamayoríadelaslesiones.Elseguimientoiniciadoporelpacienteesadecuadoparalassiguientescondiciones:- Subluxaciones y luxaciones de rótula, ligamentos de rodilla y lesiones meniscales, excluyendo las rodillas

bloqueadas.


- Fracturasmaleolareslateralesysospechadefracturasdeavulsióndeltobillo.- Lesionesdepie,exceptolassospechasdelesionesenelmedioyretropie.- Muñeca,antebrazo,clavículayfracturashumerales,incluyendohúmeroproximal.- Fracturassupracondilarestipo1y2deGartland.

b) Atenciónnoquirúrgica• Laslesionesdemuchosniñospuedensermanejadasdefinitivamenteenunyesoenlapresentación.Siemprequesea

posible,utiliceférulasoyesosbivalvadosreforzadosparalaremociónenelhogar:- Fracturas tibiales extraarticulares sin compromiso neurovascular o de tejido blando.Un pequeño número de

estospacientespuederequeririntervención:o Admitirsihayunaltoriesgodesíndromecompartimental(lesionesadyacentesodealtaenergía).o Considerelasedaciónparalareduccióndeladeformidadclínicamenteimportante. o Aceptequeladeformidadresidualolamaluniónpuedenrequerircirugíacorrectiva.

- Fracturasdemuñecadesplazadasenniñosmenoresdediezaños.- Fracturasnodesplazadaseneltobilloyenelantebrazo.- FracturassupracondileasGartland1y2.

c) Atenciónquirúrgica:“Cirugíadecasodiurnoambulatorio”• Lamayoríadelosniñosquerequierenunmanejoquirúrgicopuedentenerunacirugíacomouncasoambulatorio:

- Reduccióndelasluxacionesarticulares.- Fracturas con neurología anormal o compromiso de tejidos blandos que se está resolviendo después del

tratamiento.- Fracturasperiarticulares.- Fracturasfemoralesextraarticularesenniñosmenoresdeseisaños(espicadeyeso).- Fracturasdesplazadasenelantebrazo.

d) Atencióndepacienteshospitalizadosobligatorios• Unpequeñonúmerodepacientesrequieretratamientohospitalarioconanestesiaymanejoquirúrgico:

- FracturasAbiertas- Artritissépticayosteomielitisconcolecciónsubperiosteal.- Fracturasfemoralesenniñosmayoresdeseisaños(estabilizaciónquirúrgica).- Fracturas articulares o periarticulares desplazadas, incluyendo fracturas supracondilares de Gartland 3 y

deslizamientodelacabezafemoralaguda.


5. RECOMENDACIONESDEUROLOGÍARecomendamoshastasegundaordenquelaatenciónquirúrgicadelospacientesurológicosdebelimitarsea:a) Aquellascuyanecesidadseaparasalvaguardarlavida.• Trauma• Hematuriaanemizanteb) Patologíasurológicasconsíntomasactivosquerequierenatencióndeurgencias.• RetenciónUrinaria• Cólicorenal • Torsióntesticular c) Aquellaspatologíaoncológicasquepodríanprogresardebidoasucinéticacelular.PorlotantoCIRUGIADEEMERGENCIAson:(cirugíasquehayquerealizarconprontitud.)a) Cuadrodeobstrucciónrenal. b) TraumaUrológicoconnecesidadderesoluciónquirúrgica• Rupturavesical• RenalgradoIVomayor • Fracturadepeneyotrostraumasgenitales• Lesiónureteralcomunitariooyatrogénico c) AbscesourológicooFasceitisnecrotizanted) Torsióntesticular e) Hematuriaincoerciblef) Retenciónurinariaincapazdecolocarsondag) Priapismo h) TumorTesticular i) CirugíasOncológicas ConsideracionesPerioperatorias:Debemos tomar en cuenta la evidencia científica, los riesgos de exposición y la formade transmisión. Los cirujanosdebemosserresponsabledeelevarlasadvertencias,prevenciónycontroldelatransmisióndelaenfermedaddadoqueenlacirugíadeemergenciahayriesgoparaelpacienteyparaelequipoquirúrgico.a) Todo paciente quirúrgico debe pasar el protocolo preoperatorio por parte de anestesia y los paciente debe

considerarseCOVID-19sospechosopor loquedeberealizarsepruebadehisopadonasofaríngeoyentrarasaladeoperacionesconMascarilla.

b) Todos los casos electivos quirúrgicos deben suspenderse momentáneamente hasta contar con los insumosnecesariosparaminimizar laexposiciónaaerosolesalequipoquirúrgico. Minimizar contaminaciónporaerosolalretirarelneumoperitoneoalfinaldelacirugíaoeneltranscursodelamisma.Tomarlaprevisionesparadisminuirelhumodelcauterioconlautilizacióndeequipoquesepuedaregularytrabajarconbajapotenciaylimpiarlapuntadelcauterioparadisminuirlaemisióndehumoquirúrgico.Vaciarporbioseguridadelneumoperitoneoenun sellodeaguaohacia la succión.Si contamosconaparatosquecuentanconfiltrosparapartículasbiológicascomoelAirseal(ConMed)oelS-Pilot(Storz).Elneumoperitoneodebemanejarseabajapresionesparaevitarelflujodeaireportrocaresyporlasheridas.Lasautoridadestrabajarencambiodesistemadeairesacondicionadosconfiltros,consalonesconpresiónpositivaysistemadecauterioenquesepuedacontrolarlacarbonización.

d) Recomendamos la utilización de anestesia regional para la mayoría de los casos. Y evitar que los casos seanprolongados,ejemploobstrucciónureteralporlitiasiscolocarundobleJydiferirresolucióntotal.Preferirsiempreelprocedimientomássencilloqueresuelvalaurgenciainminente.

e) En la cirugía abierta, al usar el cauterio debemos calibrar el lápiz de cauterio en parámetros bajos, para evitar elhumodelcauterio,asícomodebemosdisminuireltiempodeusoymantenerlimpiolapuntadellápizdelcauterio

f) Debemosprotegernosconbatasestérilimpermeableydobleguantesestériles.Podemosusargorronoestérilperodesechable,botasnoestérildesechableygafasnoestériles. Lacontaminaciónesporaerosolypersistenciaenlasheces.Nohayevidenciaurinariaenestosmomentos.Lavadoantesydespuésdecadaprocedimiento.


6. RECOMENDACIONESDECIRUGIAPLASTICA,ESTETICAYRECONSTRUCTIVAUnavezsepuedanrealizarprocedimientoselectivosnourgentes,sepodríainiciarlarealizacióndeprocedimientosdecirugía plástica estética, ajustándose siempre a medidas de prevención, selección de pacientes y de una rigurosaevaluaciónmedicaydelaboratoriosdelospacientescandidatos.Protocolosmédicosquirúrgicoparalaprogramacióndepacientesacirugíaselectivas• Se debe evitar procedimientos combinados que aumentan el riesgo de complicaciones. Se recomienda realizar

procedimientosúnicos.Sedebeconsiderartambiénlaedaddelpacienteycomplejidaddelprocedimiento,asícomolapresenciaonodecomorbilidadesenladecisiòndeprogramaronoaunpaciente.

• Evitar procedimientos prolongados, realizar preferiblemente procedimientos que no excedan las 3 hrs deintervención.

• Evite programar pacientes de alto riesgo como pacientes con IMC elevado y fumadores. Elija paciente conclasificaciónderiesgoASAIoASAIIeIMCpordebajode30.

• Seaextremadamentecuidadosoenlaevaluaciónperioperatoriayevitegrupoderiesgos.• Debetenerdisponiblesenformaescritayfácildeleer,eldetalledelasposiblescomplicacionespostoperatoriasy/o

consentimientosinformadosqueelpacientedebeleeryfirmarantesdelosprocedimientos.• Todo el equipo quirúrgico debe utilizarmascarillas y protección ocular desde el área de recepción, preparación y

hastaelsalóndeoperaciones.• Encasosderinoplastiasocirugíasendobucales,lavarlacara,bocaynarizconsolucióndeIodopovidona.Empacarla

orofaringecongasasconIodopovidona.ElpersonaldebeutilizarelEPP,cubrirtodalacaraycuellousodevíscerasacrílicas.Esteprocedimientoesconsideradounprocedimientoquegeneraaerosol(AGP)porloquesedebentomartodaslasprecaucionescomosielpacienteatratarseestuvieseinfectadoconCOVID-19.

• Uso demáscaras faciales completas cuando se realicen procedimientos ablativos dérmicos tipo láser al igual quecualquierprocedimientoquepuedacausarsalpicaduras.

PreparaciónpreoperatoriaConsiderando que un paciente asintomático pero contagiado es muy difícil diagnosticarlo en fases tempranasrecomendamosquelaevaluacionpreoperatoriasigaparámetrosmuyestrictosparagarantizarlamayorposibilidaddenorealizarprocedimientosapacientespresintomáticosoasintomáticos.Lasrecomendacionesdelosestudiospreoperatoriosenpacientesasintomático,seríanlossiguientes:• Todaprogramaciondecirugiadebehacerseconunmínimode14diasdeanticipacion.• Se le advierte a el paciente al programar su cirugia, que debe estar en cuarentena (si no trabaja), o en

distanciamientosocialyconmedidasdehigieneestrictasdesde14diasantesdelacirugiayunasemanadespuésdelamisma.

• Solicitar a todo paciente en el preoperatorio, además de sus pruebas preoperatorias de rutina, un RT-PCR yanticuerposIgGIgMparaSARS-CoV-2unas48a72horasantesdelacirugia.

• EvaluarlosresultadosdelaspruebasparaelSARS-CoV-2paradefinirsisepuederealizarlaintervención.• Pacienteconpruebadeantigenopositivanosepuedeoperar.DebereferirseauncentrodemanejoCOVID-19.• TodopacientequeseaRT-PCRpositivo,nosedebeoperar.Sedebeesperarhastalasegundasemanapararepetirel

RT-PCRolaspruebasserológicas.

TodopacientequeacudeanuestraconsultadebesertratadocomosifueseCOVID-19positivoyencasodeserlo,debepasarlaenfermedadparaposteriornuevaevaluaciónydecisióndecirugia.Lascitasenconsultaexternapuedenserpresencialesosepuedenimplementaratravésdeconsultasportelemedicinaovideoconsultas.


7. RECOMENDACIONESDEOFTALMOLOGÍA

LosoftalmólogoscorrenelriesgodecontagiarsedeCOVID-19deidoalaproximidaddelmédicoypacientedurantelasevaluacionesyprocedimientos.

Seconsiderannecesariaslassiguientesmedidasdeseguridad:a) Dentrodelconsultorio• Colocarbarrerasprotectorasplásticasoacrílicasen la lámparadehendidurayenequiposque lo requierancomo

láseresdeyagyfotocoagulación.• Indicarlealpacientedebe limitar la conversaciónduranteelexamencon lámparadehendidura,que requeriráun

cercamientocaraacaramenoraunmetro.• Las superficies comúnmente tocadas de los equiposmédicos utilizados como la lámpara dehendidura, oclusores,

lupas, lentes, punta de tonómetro, oftalmoscopio indirecto y teclados entre otros deben ser limpiados confrecuencia.Losprocedimientosdegeneracióndemicroaerosoles,comolatonometríadelairesedebenevitar;laspuntasdetonometríadesechablessonpreferiblesparalamedicióndelapresiónintraocular.

b) Recomendacionesdelimpiezaydesinfección• Los desinfectantes recomendados son: hipoclorito de sodio (Cloro) al 5.25% o al 3.5% en una dilución de 0.05%,

alcoholal70%,peróxidodehidrógenoocompuestosdeamoniocuaternario.• Losequiposdeestudios especiales y láseres, sedebedesinfectar las áreasdonde reposan la frente ybarbilla, los

ajustes de la altura ymanubrios. Los equiposque tengan contacto conel ojo, como sondas y copas escleras delultrasonidoocular y puntasde tonómetro sepueden limpiar conuna toallita desinfectante, esprayopaño limpioimpregnadoendesinfectantedelosarribamencionados.

c) Equipodeprotecciónpersonal(EPP)• Todopacientequeseaatendidoenconsultaycirugíadebeportarelusomascarilla,depreferenciaquirúrgica.• En laatención clínica, parael oftalmólogo,personal auxiliar y técnico, se recomiendausarmascarillaquirúrgica y

protecciónparalosojos,utilizandogafasdeseguridadocaretafacial. Siserealizaalgúnprocesooevaluaciónquecomprometaunacercamientomenora1metropormásde15minutos,serecomendaríalamascarillaN95.

• Lahigienedemanosesnecesariaantesydespuésdelaatencióncadapaciente.• Esrecomendableelusodeguantes,encasodecontactoconelbordepalpebral.• Elusodegorroesopcional,peroelcabellolargodebemantenerserecogido.• Enelsalóndeoperaciones,segúnlaAAO,paratodoelequipodecirugía,elEPPestándar,queincluyeunamascarilla

quirúrgica,essuficienteenlamayoríadeloscasos.• Adicionandoelusodeprotecciónparalosojos.• UtiliceunamascarillaN95cuandoseindiqueespecíficamenteporlacondicióndelpaciente,laprevalenciadeCOVID-

19ensucomunidady/oporeltipodecirugíaplanificada,evaluandoelriesgodegeneraraerosoles.• Encasosque requierenanestesiageneral, elpersonalquenoesté conN95debepermanecer fueradelquirófano

durantelaintubación/extubación.• ParacualquiercasosospechosooconfirmadoCOVID-19,elEPPdebesercompletosegúncategoríaCDCyMINSA.d) Prevenciónencirugíasoculares• Serecomiendaelusodepovidonayodadatópicaal5%comopartedelapreparaciónquirúrgica,éstadebeinactivar

cualquierviruspresenteen lapelícula lagrimaloen lasuperficieocular. Debe instilarsedespuésde laanestesiayjustoantesde realizarelprocedimiento. Laaplicacióndepovidonayodada tópicapuede repetirse,peronodebeaplicarse en presencia de una incisión penetrante; si ésta ingresa a la cámara anterior puede causar daño de lascélulasendotelialesdelacórnea.

• Es inciertosielusodeyag láser,éxcimeryfemto láser,puedanaerosolizar lapelícula lagrimal,yseconsiderandebajoriesgo.Igualmenterecomiendanelusodelapovidona.

• Sedescribe laposibleaerolizacióndefluidos intraoculares,en lascirugíasdecatarataconfaco,glaucoma,retinaytrasplante de córnea combinados, pero con riesgo bajo de dispersión. Por lo que se indica el uso de povidonayodadaal5%antesdeiniciar.


• Las cirugías de oculoplástica, como reparación de párpados, vía lagrimal, en especial la dacriocistorrinostomía yreseccióndetumoresorbitarios,puedenproducirmayoraerolizaciónpormanipulacióndemucosasymayorusodecauterio.PorloqueserecomiendaatodoelpersonaldequirófanoasignadoelusodemascarillaN95.

• Encirugíasdondeseutilizafrecuenteelcauterio,comolasdeestrabismo,puedeocurriraerolizacióndelapelículalagrimal,porlocualdeberealizarsedespuésdepovidonayodadayconirrigaciónvigorosa.

e) ExamenCOVID-19preoperatorioencirugíaocularelectivadurantelaPandemiaSehadescritoquepacientesinfectadosconSARS-CoV-2sometidosacirugía,puedenpresentarunsíndromededistrésrespiratorioagudoseveroyocasionarunmayorriesgodemorbilidadymortalidadenelperioperatorio.LaACSy laASArecomiendanelestudiopreoperatorioRT-PCRporSARS-CoV-2. Lasguíassanitariaspara instalacioneshospitalariasPost-COVID-19delMINSA,dictaminanparacirugíaselectivas,sedebesolicitar48-72horaspreoperatoriaspruebasRT-PCRyserológicas.Aun teniendo pruebas negativas SARS-CoV-2, puede estar en un período de ventana, en donde el paciente estacontagiado de SARS-CoV-2, pero el virus aún no es detectado. Sin embargo, nos permite tener unmayor grado deconfianza,paratratardeevitardesenlacesinesperadosrelacionadosalCovid-19.LosdatoshastalafechamuestranqueunapersonaqueseharecuperadodeCOVID-19puedetenerRT-PCRpersistentehastapor3mesesdespuésdeldiagnóstico,aunquepocoprobablequeseacontagioso.Porlotanto,enpacientesconhistoria de COVID-19, con certificación de alta; no requeriría de exámenes COVID-19 recientes preoperatorios. Sinembargo,antelaaltaprevalencia,sielpacienterecuperadotienenuevossíntomasdeCOVID-19,deberíadeestudiarseporreinfección,especialmentesilapersonahatenidocontactocercanoconalguieninfectadoconCOVID-19.f) RecomendacionesalpacienteconpreoperatoriosCOVID-19• Paciente una vez confirmada su prueba negativa, recomendar la responsabilidad de cumplir con cuarentena

voluntaria y distanciamiento físico, hasta la cirugía e idealmente hasta cumplir al menos 1 semana delpostoperatorio.

• REPROGRAMARCIRUGÍALUEGODE3semanassihacursadoasintomáticooleveylaAAOsugiereluego6SEMANASdeliniciodesíntomas,enparticularporlosefectososecuelasrespiratorias.

• PacientequehatenidohistoriadeCOVID-19demásde3meses,segúncriterioydiscrecióndelmédico,considerarnueva prueba de RT-PCR, prueba antigénica o serológicas. Ya que no se ha definido el tiempo de inmunidad yposiblesreinfecciones.

• Ante la duda, consultar con unmédico experto enmanejo de pacientes Covid-19 como infectólogo, inmunólogo,neumólogo,internista,epidemiólogo.


XX. CRITERIOSDEEGRESOHOSPITALARIO(DESALA)DECASOSCONFIRMADOSCOVID-19Dada laaltademandadecamas,yanoestamosenelescenario idealqueunpacienteCOVIDmoderadopase toda laenfermedad intrahospitalariamente. El sustento científicodeestas recomendaciones fueexpuestoen la versión1.0.Hayqueconsiderarlosdíasdeenfermedadydeacuerdoconelcomportamiento,losprimeros7-10díassonloscríticosparaelnoretornoydesarrollodeARDS.Porlotanto,recomendamoslosiguiente:CriteriosdeegresodesaladeaislamientoCOVID-19(paracontinuaraislamientoenHoteloensucasa)**pacienteshospitalizadosconcriteriosdemoderadosolevesconfactoresderiesgo.- Afebrilpormásde2días.- Nopresentardescompensacióndecomorbilidades.- Mejoríadesíntomasrespiratorios.- Noprogresióndeinfiltradospulmonaresy/omejoríaenimagenología.- Unavezsondadosdealta,selesrecomienda• continuar14díasdeaislamiento.• monitorizacióndesalud.• utilizarmascarilla.• vivirenuncuartosolodelacasaconbuenaventilación.• reducirloscontactosconlafamilia.• comerseparado.• mantenerlasmanoslimpiasyevitaractividadesalairelibre.

- Visitasdeseguimientoluegode2y4semanasporpersonaldelMINSA.- Elpacientey/ocuidador/familiardebesercapazdegarantizarlacomunicaciónconuncentrodeatenciónencasodeempeoramientodesíntomas.

Siunpacientepresentaalgunacomorbilidaddescompensada,coinfecciónbacterianaoespacienteconriesgosocial(extremapobreza,sinaccesoasistemadesalud,sinhogar,HIVdenovosinseguimientonitratamiento,enfermedadrenalcrónicaenhemodiálisis,cáncer)hayqueconsiderarcontinuarhospitalizaciónysertransferidoaunaunidaddelaespecialidadquelecorrespondaelmanejodesusproblemasmédicos.Los criterios de egreso son una guía, priva el criterio clínico y cada caso debe ser evaluado individualmente por elequipomédicotratante.


XXI. RECOMENDACIONESDELAASOCIACIÓNPANAMEÑADEPATOLOGÍAANTELAPANDEMIACOVID-19Ante la posibilidad de recibir especímenes infectados por COVID-19 presentamos las siguientes recomendaciones debioseguridaden las actividades relacionadas conpatologíaquirúrgica;basadoen lo contempladopor laOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS),CollageofAmericanPathologists(CAP),CentresforDiseaseControlAndPrevention(CDC),SociedadEspañoladeAnatomíaPatológica(SEAP)ylaAsociaciónColombianadePatología(ASOCOLPAT).A. RECEPCIÓNDEMUESTRAS:• Elpersonalencargadoderecibirmuestrasdeberállevarunamascarilladeprotección(detipoquirúrgico),asícomo

guantes.• Todas las muestras y los documentos “físicos” asociados (informes, hojas de solicitud) deberánmanipularse con

guantes.Paraelposteriorprocesamientoañadirguantesextrasobrelosprevios.• Lasmuestrassinsospechadeinfecciónynorespiratoriassedeberánenviarsegúnlarutinadellaboratorio.• Encasodequelamuestracorrespondaaunpacienteconinfección,labolsasedeberáidentificarcomode“Riesgo

biológico”,yenlahojadelasolicituddeberáindicarqueelpacienteespositivoparaCOVI-19.Siresultaposible,sedeberárociarlaaperturadelabolsacondesinfectante.

• Alfinalizarlajornadalaboralsedeberálavarlamesadetrabajo,teléfonoytecladodelacomputadoraconalcohololejía.

B. PROCESAMIENTODEMUESTRASQUIRÚRGICAS,CITOLÓGICASYSANGRE• Las muestras deberán fijarse adecuadamente en formol al menos 24h. Esta fijación junto con la infiltración de

parafina en el procesamiento, que se lleva a cabo a altas temperaturas (60-65º), parece ser suficiente (por laevidenciacientíficaactual)parainactivaralvirusy,portanto,elmaterialfijadoyparafinadodebeserconsideradosinriesgodeinfectividad.

• Las biopsias intraoperatorias de pulmón y las citologías procedentes de vías respiratorias altas (broncoaspirados,lavados broncoalveolares, esputos, punciones por EBUS) deberán tratarse como muestras de alto riesgo y semanipularánsiempreconlosEquiposdeProtecciónIndividuales(EPIs)adecuados.

• Seintentará,enlamedidadeloposiblelimitarlasmuestrasintraoperatoriasylaspuncionesconagujafinayaquenoes posible determinar de forma categórica la ausencia de aerosoles dematerial congeladodurante el corte en elcriostatonidurantelaobtencióndelapunción.

• Aquellasmuestras que deban ser remitidas en fresco (biopsias para corte por congelación, PAAFs, tejidos varios,médulaósea,orinas,citologías),deberánsertratadasconEPIadecuado:- Elpersonal técnicodeberáutilizar lasprotecciones recomendadas:bataverdedesechable,guantesymascarilla

quirúrgica,FFP2oFFP3,gafasprotectoras.- Una vez procesada la muestra deben desechar bata y guantes y depositarlos juntos en un contenedor de

específicoparamaterialcontagioso.- Elusodecentrífugasdebelimitarseaequiposconadecuadadescontaminación,funcionamiento,mantenimiento,

balanceycierrehermético.• Engeneral,sedebeminimizaralmáximolaexposiciónaespecímenesnofijadosoenfresco.

C. DESINFECTANTESAPROPIADOS• Hipocloritosódicoa0.1%(lejía)• Etanol62-71%• Peróxidodehidrógeno0.5%

Serecomiendauntiempodecontactoconeldesinfectantedealmenos1minuto.• Lairradiaciónconluzultravioletadurante60minutosesútil,peronoeseficazenladescontaminacióndeáreasenlas

cualessehancolocadoobjetoscomocontenedores,porquelosUVdescontaminansólolassuperficies.


D. MASCARILLAS• Mascarillasquirúrgicas

Lasmascarillasquirúrgicasson lasqueelpersonalsanitariodeberá llevarpreferiblementedurantesu jornada laboral.Estasdurarán24horasyserecomiendacambiarsisedetectaalgúndeterioroosuciedadenella.Se recomienda llevarla durante toda la jornada laboral cuando no exista exposición directa en la manipulación conmuestras COVID-19. Cambiar todas las veces que sea necesario previo lavado de manos. Es importante hacer lasustitucióndelamascarillaconmanoslimpias.Esnecesarioajustarselamascarilla.• MascarillasFFP2/FFP3

EsrecomendablellevarmascarillasFFP2oFFP3ensituacionesdondesemanipulenmuestrasconfirmadasCOVID-19opotencialmentesospechosasypuedaproducirseaerosoles.LasmascarillasFFP2/FFP3serecomiendaunareutilizaciónsemanalsiemprequenomuestrenindiciosdedeterioro.Parapreservarsulimpiezaserecomiendaponerunamascarillaquirúrgicaencimayevitarmanchadosaccidentales.Esnecesarioajustarselamascarilla.E. RECOMENDACIONESRELACIONADASALMANEJODENECROPSIAS.Losriesgoshabitualesdel trabajoen lasaladeautopsiasurgendelcontactoconmateriales infectivos,especialmentepor salpicaduras,más que por inhalación delmaterial infeccioso. Sin embargo, en casos de pacientes fallecidos porCOVID19,lospulmonesyotrosórganostodavíapuedencontenervirusvivosyesprecisotomarmedidasdeprotecciónrespiratoriacomplementariasdurantelosprocedimientosquegeneranaerosolesdepartículaspequeñas(porejemplo,elusodemotosierrasyellavadodelosintestinos).Por ello, aunque no hay evidencia sólida hasta la fecha del riesgo de infección a partir de cadáveres de personasfallecidasporCOVID-19,porloobservadoenotrosvirusrespiratoriosyporelprincipiodeprecaución,seconsideraqueestoscadáverespodríansuponerunriesgodeinfecciónparalaspersonasqueentrenencontactodirectoconellos.AnteestolaAsociaciónPanameñadePatología,comoenteencargadodevelarporlasbuenasprácticasdelapatologíaenelpaís,recomendamos:• NorealizarautopsiadepersonasfallecidasporCOVID-19,yaseancasosclasificadoscomocasoeninvestigación,

probableoconfirmados,salvoindicacionesclínicasfundamentadas.Silaautopsiaseconsiderarealmentenecesariaysepuedegarantizarqueéstaserealizaenunambienteseguro(Nivelde bioseguridad 3 ó 4) se podrá llevar a cabo, cumpliendo las recomendaciones respecto al equipo de protecciónindividualylaminimizacióndelaproduccióndeaerosolessiguiendolasdirectricesdelCDCylaOMSparaelmanejodemuestrasconCOVID19enlaboratorios.En caso de aceptar la realización de la autopsia se debe comunicar inmediatamente a las autoridades sanitariasresponsables.Deacuerdocon losescasosestudiosautópsicosqueseestán realizandoya laescasabibliografíaenelmomentoactual,serealizarádeformaparcialmediantetomadebiopsiadelosprincipalesórganos.Sedebereduciralmínimoimprescindibleelnúmerodepersonasquevanarealizar laautopsia,sinquehayaningunapersona adicional en la sala salvo aquellos que la están realizando. Sedebeelaborar un listadode todoel personal,quien debe autovigilar cualquier síntoma respiratorio en los 14 días posteriores a la última exposición a un casoconfirmadopararealizareldiagnósticooportunoyprocederasuaislamiento.Para asegurar un sistema seguro de trabajo se deben seguir los protocolos de descontaminación, mantenimiento yeliminación de residuos utilizados habitualmente para otro tipo demicroorganismos con el riesgo de propagación ymecanismodetransmisiónsimilar.Parasurealizaciónsedeberásacarelcadáverdelabolsaimpermeableeintroducirlodenuevoalfinalizar.1. EquipodeprotecciónindividualparalasautopsiasTodoelpersonaldeberáutilizarunequipodeprotecciónindividualqueconsistiráen:• Atuendodequirófano,concamisaypantalón,oindumentariaequivalente.• Batadeusoúnico,impermeable,demangalargaydelantal(obligatoriosilabatanoesimpermeable).• Durantelosprocedimientosdelaautopsia,mascarillaconfiltrodepartículascuyaproteccióncorrespondaalanorma

N95o,siserealizaranmaniobrasenlasquesepuedangeneraraerosoles,secolocaraunamascarillaFFP3.• Protecciónocularajustadademonturaintegraloprotectorfacialcompleto(preferente).• Dobleguante.


• Gorro.• Botasaltashastalarodilla.• Puestadelequipodeprotecciónpersonal(EPP):

- ElEPPdebecolocarseenelvestidorantesdeingresaralasaladeautopsiadondesehallaelcuerpo.- En el vestidor, reemplazar la ropa y zapatos exteriores de calle por el atuendo completo de protección o su

equivalente,ademásdelasbotas.- Entraralasaladeautopsiadondeseencuentraelcuerpo.

• Retiradadelequipodeprotecciónindividual:- Salirdelasaladeautopsiaalvestidor.- Retirarseelequipodeprotecciónpersonalenelvestidor,eliminarloconformealasrecomendaciones.- Realizarhigienedemanos.

Sedebeminimizarlaproduccióndeaerosolesdurantelaautopsia,tomandolassiguientesrecomendaciones:• La sala debe contar con ventilación por extracción para contener los aerosoles y disminuir el volumen de los

aerosoles liberadosenel aireambiental, y si esposible, se recomiendadisponerdepresiónnegativaenel áreayfiltros EPA, nunca recircular el aire a otros espacios, y mínimo ventilación de 6-12 renovaciones por hora. Lossistemasdeextracciónalrededordelamesadeautopsiadebendirigirelaireylosaerosolesenladireccióncontrariaalpersonalquerealizaelprocedimiento.

• Con el objetivo deminimizar los riesgos de contaminación del personal que realiza la autopsia, cuando se dé lanecesidadderealizarautopsiassecuenciales,seintentarárealizarprimerolademayorriesgoinfeccioso.

• Durantelaautopsia,unasistentelimpioseráelencargadoderealizarlosregistrosyobservacionesylossuministros.• Evitarsiemprequeseaposiblelautilizacióndemotosierras.• Cuandoseusansierrasoscilantes,utilizarsistemasdeaspiracionesalvacío.• Evitarlassalpicadurasalextraer,manipularolavarlosórganos,sobretodoeltejidopulmonarylosintestinos.• Evitar laaerolizaciónpreviaa latomademuestraparacultivo(alesterilizarmedianteelusodemetalcalienteuna

superficie de tejido fresco se pueden producir salpicaduras o humo). Se aconseja otro método alternativo deesterilización,soluciónyodada,usoderecipientesdetapaderosca.

• Utilizar dispositivos de contención siempre que sea posible (por ejemplo, gabinetes de bioseguridad durante lamanipulaciónyelexamendelasmuestraspequeñas).

• Sisehadeabrirlosintestinos,sedebehacerbajoelagua.• Fijacióninmediatadelosórganos/muestrasobtenidasparaestudiohistológicoenformolal10%yvolumenadecuado

(10 veces el volumen del tejido), ya que inactiva los agentes infecciosos más importante, exceptos priones ymicobacterias.

2. LimpiezaenlasaladeautopsiasTraslafinalizacióndelaautopsia,sedebenlimpiarydesinfectarlassuperficiesquesehancontaminadocontejidosolíquidosy secrecionescorporales. Esta limpieza ladeben realizar lasmismaspersonasquehan realizado laautopsia,paraminimizarelnúmerodepersonasexpuestasalposibleriesgo.Serecomienda:• Eliminarenprimerlugarlamayorpartedelostejidosolassustanciascorporalesconmaterialesabsorbentes.• Limpiarlassuperficiesconaguacalienteydetergente.• Losdesinfectantesquetieneneficaciacomprobadacontra losvirusdotadosdecubiertasonelcloro,elalcohol,el

peróxidodehidrógeno,loscompuestosdeamoniocuaternarioylosproductosfenólicos• Enjuagarbien• Eliminarlosresiduosdelaformahabitual.

Enunaencuestarealizadaparaconocerelestadodelassalasdenecropsias(morgue)denuestropaís,oncededieciochosolicitudes fueron respondidas por los jefes de servicios, y el resultado fue que todas las salas de nuestro país seencuentranconunNiveldeBioseguridad1,esdecir,noaptaspararealizar losprocedimientosclasificadosdentrodelgrupoderiesgo4.


XXII. ANEXOS

Cuadro#1

NIVELESDEGRAVEDADDELASINFECCIONESRESPIRATORIASYSUSDEFINICIONES

NiveldeGravedad DescripciónEnfermedadnocomplicada

Cursaconsíntomaslocalesdevíasrespiratoriasaltasypuedecursarconsíntomasinespecíficoscomofiebre,dolormuscularosíntomasatípicosenancianos.

NeumoníaLeve Confirmadaconradiografíadetóraxysinsignosdegravedad.Saturaciónaireambiente>92%.CURB-65/CRB-65<1.

NeumoníaGrave Fallode≥1órganooSaO2aireambiente<90%ofrecuenciarespiratoriade≥30rpm.

DistrésRespiratorio Hallazgosclínicos,radiográficosinfiltradosbilaterales+déficitdeoxigenaciónsegúnPaO2/FiO2:-Leve:200a≤300mmHg-Moderado:100a≤200mmHg-Grave:≤100mmHgSiPaO2nodisponibleSaO2/FiO2≤315.

Sepsis DefinidacomodisfunciónorgánicayquepuedeseridentificadacomouncambioagudoenlaescalaSOFA>2puntos.UnquickSOFA(qSOFA)con2delassiguientes3variablesclínicaspuedeidentificarapacientesgraves:Glasgow13oinferior,Presiónsistólicade100mmHgoinferioryfrecuenciarespiratoriade22/minosuperior.Lainsuficienciaorgánicapuedemanifestarseconlassiguientesalteraciones:-Estadoconfusionalagudo.-Insuficienciarespiratoria.-Reducciónenelvolumendediuresis.-Taquicardia.-Coagulopatía.-Acidosismetabólica.-Elevacióndellactato.

ShockSéptico Hipoperfusióntisularquesemanifiestacomohipotensiónarterialquepersistetrasvolumenderesucitaciónylactato≥2mmol/L(18mg/dL)yquerequierevasopresoresparamantenerPAM≥65mmHgenausenciadehipovolemia.

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RECOMENDACIONESSOBREELUSODESOPORTERESPIRATORIONOINVASIVO(SRNI)ENADULTOSCONIRAASOCIADOCOVID-19

El siguiente documento se ha confeccionado tomando en consideración lo expuesto en la recomendación previa(Recomendaciones de Atención de pacientes Adultos COVID-19) donde se establece que los pacientes con fallarespiratoria secundaria a la infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, requieren ingreso a la UCI y ventilaciónmecánicainvasiva;existenmedidasnoinvasivasparaeltratamientodeenfermosmenosgraves,perosongeneradorasdeaerosoles,ydebidoaquesetratadeunaenfermedadaltamentecontagiosa,sedebegarantizar laseguridada losprofesionalesdelasalud(durantelasepidemiaspreviasporvirusSARS-SíndromeRespiratorioAgudoSevero-yMERS-Síndrome Respiratorio deOrienteMedio-, el personal sanitario presentó una alta tasa de infección (18,6% de casosduranteelbrotedeMERSyun21%decasosduranteeldeSARS)yunrecienteinformedelCentroChinoparaelControlyPrevencióndeEnfermedadesdescribequedelos72,314casosdeCOVID-19deChina,44,672fueronconfirmadosporlaboratorio.Deloscasosconfirmados,1716(3.8%)fuerontrabajadoresdelasalud,lamayoríadeloscuales,63%(1080de 1716) adquirieron la infección enWuhan. El reporte indica que el 14.8% de estos, tenía enfermedad severa y 5fallecieron.Nopodemospredecircuántospacientesgraves,afectadosporlaenfermedadporCOVID-19recibiremos,perodebemosanticipar losescenarios y consideramos importante laposibilidadde incluir todas las técnicasde soporte ventilatoriodisponiblesenlaactualidad,antelasdificultadeslogísticasparadisponerdeventiladores,camasdecuidadosintensivosypersonalsuper-especializadodemedicinacríticaenmuchoscentroshospitalarios.Ajustarlosrecursosdelaformamásracional posible, en consonancia con la experiencia de otros países afectados y hacer lo mejor posible para estarpreparadosytrabajarjuntosparasuperarlaepidemia.Lasrecomendacionesdeestedocumentoestánbasadas,deformaanáloga,enlosestudiosdeotraspandemiasvíricas(gripe,SARS,MERS)yenlasúltimaspublicacionessobreelCOVID-19.Portanto,elniveldeevidenciaactualeslimitadodada la faltaderobustezmetodológicasypor lapropianaturalezade laenfermedad. Estedocumentoseactualizarásegúnlaevolucióndelconocimientoyloscambiosdelasrecomendacionesdelosorganismosysociedadesnacionaleseinternacionales.El empleo del soporte respiratorio no invasivo (SRNI) solo se recomienda como tratamiento inicial en pacientes coninsuficiencia respiratoria aguda (IRA), en casos seleccionados y con personal con experiencia en el tratamiento depacientes hipoxémicos. Estas terapias se van a utilizar teniendo en cuenta la posibilidad de un alto fracaso en eltratamiento, por lo cual es muy necesaria una estrecha monitorización para decidir el paso a soporte ventilatorioinvasivoCONSIDERACIONESESPECÍFICASDELSOPORTERESPIRATORIONOINVASIVO(SRNI).ElSRNIpuedenserunaalternativaalaVMIanteunaIRAporCOVID-19enlassiguientessituaciones:- ComoterapiadeinicioencasosseleccionadostratadosporexpertosenSRNIyencondicionesdeseguridad.- ComoterapiapuentehastaeliniciodelaVMI.- ComoúnicaterapiacuandonosepreveadisponibilidaddeunrespiradordeVMI.- Paraeltransportesanitariodepacientes.- Paraelsoporteventilatorioextrahospitalarioencentrosdeatenciónprimaria,puntosdeatencióncontinuadahastalallegadaotrasladoauncentrohospitalario.

- Comoterapiapaliativaencasosseleccionados.- EnlafasededestetedelaVMI.- Enpacienteconordendenointubaryenpacientesmuyancianos(>85años).

Algunospacientespuedennotenerhipoxemiainicial,peroesimportantelamonitorizaciónoximétricaporquepuedendeteriorar rápidamente,mantener saturacióndeO2 (entre92a96%yen casodeEPOC, satde88a92%). Denocontar con un oxímetro por paciente, y para evitar la contaminación del equipo, se sugiere, colocar un guante noestérilenlamanoaexaminar.


Demaneraorientativa,loscriteriosparainiciarelsoporterespiratorionoinvasivoseríanlossiguientes:1. Criteriosclínicos:a. Disneamoderada-graveconsignosdetrabajorespiratorioyusodemusculaturaaccesoriaomovimientoabdominal

paradójico.b. Taquipneamayorde30rpm.

2. Criteriosgasométricos:a. PaO2/FiO2<200(olanecesidaddeadministrarunaFiO2superiora0,4paraconseguirunaSpO2dealmenos92%).b. Falloventilatorioagudo(pH<7,35conPaCO2>45mmHg).

AntesdeiniciarestasmodalidadesdeSRNIdebemostenerclarodosaspectos:1- Estospacientesprecisanserubicadosenunahabitaciónindividual,idealmenteconpresiónnegativa,loqueconlleva

lanecesidaddeuncontrolcentralizadodelamonitorización,preferiblementenoinvasiva(pulsioximetría,frecuenciarespiratoria) y, preferentemente, con video vigilancia, o en su defecto, una habitación individual con ventilaciónnatural.

2- Elpersonalsanitarioqueatiendecasoseninvestigaciónoconfirmados,coninfecciónporCOVID-19,entratamientoconSRNIdebenllevarunequipodeprotecciónpersonal(EPP)paralaprevencióndeinfección(unamascarillaN95,gafas de protección de montura integral, un gorro de quirófano y guantes y batas de protección microbiológicaimpermeablesdemangalarga).

RecomendacionesespecíficassegúneltipodeSRNI(Cuadro#1)1- Oxigenoterapiaconvencional.2- Terapiaconoxígenodealtoflujoconcánulasnasales.3- Ventilaciónmecánicanoinvasiva.(CPAPconventiladoromascaramecánica/Binivel)

Cuadro#1:Resumendelasrecomendacionesdeterapiaconoxígenodealtoflujo(HFCN)yventilaciónnoinvasivaconpresiónpositiva(NIPPV)enpacientesconCOVID-19.


1 OXIGENOTERAPIACONVENCIONAL:https://www.youtube.com/watch?v=gZGEFaB3njw&t=20sSe recomienda administrar el oxígeno a través demascarillas con filtro de aire exhalado, pero estasmascarillas noestán disponibles de forma universal en nuestro entorno. A falta de disponer de lasmismas, podría emplearse deforma segura una mascarilla quirúrgica por encima de las gafas nasales, la mascarilla de oxígeno para limitar ladispersióndelvirusylamáscaradenoreinhalaciónconreservorioconunamascarillaquirúrgicaporencima.NohayestudiosquecomparenlaseguridadenlareduccióndeladispersióndelSARS-CoV-2entreelprimertipodemáscaraylaprotecciónconmascarillaquirúrgica,perolaadministracióndeoxígenoseconsideraunprocedimientogeneradordeaerosolesderiesgobajo.

2 TERAPIACONOXÍGENODEALTOFLUJOCONCÁNULASNASALES(HFCN):https://www.youtube.com/watch?v=gZGEFaB3njw&t=20sLainformaciónexistentealafecha,encuantoalageneracióndeaerosolesyseguridadparaelpersonaldesalud,esescasaycontradictoria.No hay evidencia directa del uso de terapia con oxígeno de alto flujo en pacientes con COVID-19, la informaciónutilizada proviene de datos indirectos de estudios de población críticamente enferma. En estudios aleatorizadoscontrolados(EAC)secomparóelusodeoxígenodealtoflujovslaoxigenoterapiaconvencionalenpacientesconfallarespiratoriahipoxemia,elaltoflujoredujolamortalidadalos90días,perono,elriesgodeintubación((OR0.4295%CI0.21a0.85).EnotrosestudiosEACelaltoflujoredujoleintubación,peronoafectoelriesgodemuerte,nieltiempode estadía en la UCI (RR 0.85, 95% CI 0.74 a 0.99). Aunque la evidencia enmortalidad y estancia en la unidad decuidados intensivos no es fuerte, la reducción en la necesidad de intubación es un importante hallazgo,particularmentedesde la perspectiva de esta pandemia, donde los ventiladores invasivos y las camas en intensivospuedenserlimitados.a. Con base en lo anterior, la terapia con oxígeno de alto flujo está indicada cuando: No se logra el objetivo de

saturaciónconcatéterconvencional(mantenersaturacióndeO2de92a96%,encasodeEPOC,88a92%).b. Índicedeoxigenación(PaO2/FiO2)<300mmHg.c. Frecuenciarespiratoria>25/min.d. Progresiónradiográficadeinfiltrados.

Notas:§ Duranteesta terapia sedebe iniciar a flujosbajos yprogresarhasta40-60 L/min, si elpacienteestáendistrésrespiratorio, iniciardirectamentea60L/min.Ajustar laFiO2paraalcanzar lametadeoxigenación. Debidoa laincertidumbre en relación con la dispersión de partículas en este modo terapéutico, la colocación de unamascarilla quirúrgica por encima de las cánulas nasales podría ser una posibilidad ante una situación extrema(aunqueestonosehaestudiado).

§ AdultosconCOVID-19yfallarespiratoriahipoxémica,apesardeoxigenoterapiaconvencional,sesugiereelusodeterapiaconoxígenodealtoflujoantesquelaoxigenoterapiaconvencional(recomendacióndébil,bajacalidaddeevidencia).

§ Adultos conCOVID-19 y falla respiratoria hipoxémica, se sugiere el uso de la terapia conoxígenode alto flujoantesquelaventilaciónnoinvasivaconpresiónpositiva.(recomendacióndébil,bajacalidaddeevidencia).

3 VENTILACIÓNNOINVASIVACONPRESIÓNPOSITIVA(NIPPV):

https://www.youtube.com/watch?v=gZGEFaB3njw&t=20s

a. Podría intentarse un periodo corto (1-2 horas) si el paciente padece EPOC, insuficiencia cardiaca aguda o estáinmunosuprimido.Sedeberáprocederaintubaciónsinohaymejoríaenesteperiodo.

b. Se recomiendaaplicar laNIPPV con circuitodedoble rama. En casode tenerqueaplicarla conun solo tubo, serecomienda localizar en la tubuladura única el orificio espiratorio y colocar un filtro antimicrobiano de altaeficienciaybajaresistenciaparaminimizarladispersióndelgasexhaladoquepuedacontaminarelaireambiente.

c. RiesgosdeNIPPV:progresorápidoaARDS,sobredistencióngástricaquepuedeprovocarbroncoaspiraciónymayordañopulmonar.


d. La interfase recomendada es aquella sin orificio espiratorio, no utilizando puertos accesorios si los hubiera. Lautilización del Helmet debería ser prioritaria en caso de disponer de esta interfase y conocer su técnica decolocación ymantenimiento. Otra alternativa es la máscara facial total y, en su defecto, oronasal. Es precisoatenderyvigilardeformaestrictalospuntosdefugaperimáscara,especialmenteenlasinterfacesoro-nasales.

e. Eleccióndeltipodecodo:Recomendamoselusodecodosinválvulaanti-asfixia.Porlogeneralsondecolorazul.Elempleodeeste tipode codosnosobligaaextremar la vigilanciadelpacienteanteposibles fallosdel equipodeventilación.

4 SISTEMASDECPAPNOMECÁNICOS(figurasCPAP)Los Sistemas de CPAP no mecánicos son una alternativa razonable y eficiente para tratamiento de los pacienteshipoxémicos. Se deben emplear sistemas polivalentes de CPAP que se puedan adaptar a diferentes interfaces,permitanelempleodesistemasdefiltración,tengan laposibilidaddemodificarelniveldeCPAPsin intercambiar laválvula de resistencia (para evitar desconexiones) y no precisen de generadores de flujo adicionales. Los sistemasrecomendadosenestecontextoclínicoson:-CPAPdeBoussignac.Solonecesitauncaudalímetrode30l/minode15l/minquenotengatopedelitros.Sepuedeadaptaracualquierinterface,incluidounHelmet.LosnivelesdeCPAPpuedenllegarhasta20cmH2O.-Sistemas de CPAP portátiles con umbral de resistencias variable: CPAP O2-MAX (Pulmodyme), CPAP GO-PAPPulmodyme).SonsistemasconunaCPAPmáximade10cmH2O.Sepuedenadaptaradiferentestiposdeinterfaces.Permitesuusoconsistemasdefiltración.-CualquiersistemadeCPAPconválvuladeresistenciacalibradaquesepuedaadaptaralasinterfacesrecomendadas.-Encualquiercaso,sepuedenemplear losSistemasdeCPAPnomecánicosdisponiblesencadacentrosiguiendo lasnormasdeseguridad

5 INTUBACIÓN:a. Dependedelaprogresióndelcuadroclínicoylacondiciónsistémicadelpaciente.b. Sedebe realizar tempranamente enpacientes con índices deoxigenaciónmenor de 150mmHg, deteriorode la

condiciónrespiratoriaodisfunciónmultiorgánicaluegode1a2horasdeHFNC(a60L/minconFiO2de60%).c. Enpacientes>60añosconíndicedeoxigenaciónmenorde200mmHgdebesertratadoenUCI.

ANEXO.TERAPIAINHALADAParautilizarterapiainhaladajuntoconSRNIrecomendamosobservarlossiguientespuntos:1. Larecomendacióngeneralparaadministrarlaterapiainhaladaesutilizarcartuchospresurizadosconunadaptador

ocámaraespaciadora.2. EncasodeutilizarVMNIsecolocaráenlaramainspiratoriadelcircuito,coordinandolapulsaciónconlainspiración

delpaciente.3. Siutilizamosaerosolterapiaserecomiendandeelecciónlosnebulizadoresdemallavibranteconadaptaciónalcodo

de la interfase. Como segunda opción, se puede utilizar el nebulizador demalla vibrante con una pieza en T alcircuitodelaVMNI.Altratarsedeun“sistemacerrado”nosedispersanalambientesi lafugaperimascarillaestábiencontrolada.

4. Los nebulizadores tipo jet con tubo en T generanmayores turbulencias y partículas demayor tamaño, ymayorfacilidaddedispersióndepartículas.

5. SiutilizamosHFCNloidealesutilizarcartuchospresurizadosconcámaraespaciadora.


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RECOMENDACIONESDELASOCIEDADPANAMEÑADEHEMATOLOGÍAPARAMANEJODEPACIENTESCONCOVID-19Es importante recalcar que en el plano clínico de hemostasia y trombosis debe prevalecer la valoración del riesgo-beneficiodeunaconductasobreotraencuantoatratamientoyabordajedepacientesconaltoriesgotrombótico,asícomo en aquellos con necesidad de terapia anticoagulantepor lo que el criterio médico debe verse apoyado dedecisionesindividualizadas. Los datos actuales en pacientes con infección porSARS-CoV-2 evidencianmenor incidencia de eventos hemorrágicosasociadosaalteracionesentiemposdecoagulación, fibrinógenoydímeroD;porelcontrario, sepresentaunamayortendenciaaldesarrollodecuadrosdetrombosis. 1. RECOMENDACIONESDEANTICOAGULACIÓN:a) Profilaxis: • Todopacientehospitalizadorequieremonitoreohematológicoconhemogramacompleto,tiempodetrombina(TP),

tiempodetromboplastinaparcialactivado (TTPa), fibrinógenoydímeroD. Enpacientescríticossedebensolicitarcada24-48hrs.

• Todo paciente hospitalizado requiere tromboprofilaxis con heparina de bajo pesomolecular (HBPM), heparina nofraccionada(HNF)ofondoparinuxajustadoapesoyfunciónrenal.

• SefavoreceelusodeHBPMyfondoparinuxsobreHNFparareducirelcontactodelpersonalmédicoconpacientesinfectadosymayorriesgodetrombocitopeniainducidaporheparinaconHNF.

• Se favorece el uso deHBPM,fodoparinuxy HNF sobre anticoagulante orales directos por la posibilidad de rápidodeterioroclínicoenestospacientesynecesidaddeantídoto,interacciónmedicamentosaymayorfrecuenciadefallarenalenpacientescríticos.

• Enpacienteshospitalizadosnoserecomiendausodeantiplaquetarioscomotromboprofilaxis. • Conrespectoadosisintermediasparaprofilaxis:

- Algunosexpertosrecomiendanquepacientesconfactoresderiesgoadicionalesdebenrecibirdosis intermediasde heparina. No existe evidencia validada para definir estos pacientes,ni para recomendar de maneracontundenteelusodedosisintermedias,perosehadescritoenpacientesconlossiguientesparámetros: o Laboratorio:Hiperferritinemia(>1000ng/ml),DímeroD>1000ng/ml,IL-6>40pg/ml,PCR>15mg/dL,linfopenia

<800/mm3oEscalaSIC≥4.o Clínicos:antecedentedetrombosisvenosaoarteriopatíaisquémica,cánceractivoconbajoriesgodesangrado,

puerperio,trombofiliasinindicacióndeanticoagulaciónterapéutica.o Estoscriteriosdebenrevisarseconfrecuenciayencasodemejorarretornaradosisprofilácticaestándar.

EscalaSIC(Sepsisinducedcoagulopathy)Parámetro 0puntos 1punto 2puntosTP-INR <1.2 >1.2 >1.4

Plaquetas(x109/L) >150 <150 <100

SOFA 0 1 ≥2≥4puntos:DiagnósticodeCoagulopatíainducidaporsepsis.EltotaldeSOFAeslasumadeSOFA-respiratorio,SOFA-cardiovascular,SOFA-hepático,SOFA-renal.

Peso DosisintermediasconTFG>30ml/min DosisintermediasconTFG<30ml/min<50kg HNF5milUscc/d HBPM20-40mgscc/d

HNF5milUscbid50-100kg HBPM40mgscbid HBPM40mgscc/d

HNF5milUsctid101-150kg HBPM80mgscbid HBPM80mgscc/d

HNF12500Uscbid>151kg HBPM120mgscbid HBPM120mgscc/d

HNFeninfusión


• Encasodepacientesembarazadas,serecomiendaelusodeHBPMendosisprofilácticas.• Sedeberádetenerel usodeprofilaxis conHBPMenpacientesque tenganplaquetas inferioresa20-30mil/mm3,

fibrinógeno < 0.5 g/L o evidencia de sangrado. Las alteraciones de los tiemposde coagulación no soncontraindicacióndetromboprofilaxis.

• Sefavoreceevitartromboprofilaxisalegresodemanerageneralizada,amenosqueelpacientetengaunaindicaciónclaraparalamisma,yaqueelriesgodetrombosisydesangradomayorenpacientesinfectadosconSARS-CoV-2noesconocido.

• En caso de decidir tromboprofilaxis al egreso, usar la escala IMPROVEbleedpara valorar riesgo-beneficio deltratamiento(valor<7.0determinabajoriesgodesangrado).Serecomiendautilizar14-30díasluegodelegreso.Serecomiendaelusoderivaroxaban10mgcadadía(contraindicadosiTFG<15ml/min)oHBPMadosisprofiláctica.- Se puede considerar en pacientes con: historia previa de TE, inmovilidad severa, trombofilia conocida sin

indicación de anticoagulación permanente, dímero D >1000 ng/mLal egreso o > x2 sobre el normal, >7 díasintrahospitalarios,neoplasiaactiva.

b) Tratamiento • EnestoscasosnotienevalorlaescaladeWellsdebidoalriesgobasalelevadodeTEV. • Enpacientesque tengandiagnósticodeTVPoTEPasociadoa infecciónporCoV-2 se recomiendaanticoagulación

terapéutica.Serecomiendausodeanticoagulaciónporuntotalde3mesessinotieneindicacióndeanticoagulaciónpermanenteomásprolongada.

• Para el tratamiento anticoagulante en casos agudos se favorece HBPM sobre HNF intravenosapara reducir elcontactodelpersonalmédicoconpacientesinfectadosymayorriesgodetrombocitopeniainducidaporheparinaconHNF.Si no existe riesgo de interacción entre drogas se puede utilizarapixabano rivaroxabán. Si no existecontraindicaciónpuedeutilizarsetambiéndabigatran,edoxabanowarfarinaluegodeadecuadotraslapeconHBPM.

• En todopacientequeamerite tratamientoanticoagulanteporotromotivo (fibrilaciónauricular, trombosisvenosa,entreotras,)queseencuentrehospitalizadoporinfecciónporSARS-CoV-2,secambiaráaHBPMadosisterapéuticas.

• En caso de existir alta sospecha de TE, sobre todo en pacientes que no pueden sermovilizados para estudios deimagen,serecomiendainiciaranticoagulaciónterapéuticasiemprequenoexistancontraindicacionesparalamisma.

• Se recomienda terapia trombolítica sólo si existe TEP objetivamente confirmado asociado a hipotensión PS<90mmHgo disminución de TA ≥ 40mmHgque se mantenga por > de 15 minutos. También puede realizarsetrombólisisencasodedatosclínicosdedeteriorofranco(aumentodeFC,reducciónprogresivadelaPS,aumentodelapresiónvenosayugular,empeoramientooximétrico,choqueoaumentodemarcadorescardiacos).

• Sesugieretrombólisisporvenaperiféricasobredirigidaporcatéter. • En pacientes infectados con SARS-CoV-2 con TVP o TEP recurrente sobre anticoagulación a dosis terapéuticas de

HBPMybuenaadherenciasesugiereaumentarladosisdeHBPMenun25-30%,siseencuentraconanticoagulantesoralessesugierecambioaHBPMadosisterapéuticas.

• Se contraindica la anticoagulación terapéutica si existe hemorragia activa, ≤30,000 plaquetas o alto riesgo desangrado (anestesiaporpunción lumbar en las próximas12horaso 4horasprevias, enfermedad cerebrovascularhemorrágica aguda, hipertensión sistólica no controlada ≥230/120mmHg, enfermedad deVonWillebrand oHemofilianotratada).

• Encasodecontraindicaciónparaanticoagulaciónserecomiendaelusodetromboprofilaxismecánica. • En pacientes con alto riesgo de hemorragia,sospecha de resistencia a heparinao extremos de peso se

debeconsiderar monitorizaciónde actividadanti-Xa.Se debe solicitar a través del servicio de hematología y lamedición debe realizarse 4 horas luego de la última dosis de HBPM en horas de lamañana. Si se logran rangosadecuados,sepuedesolicitarcadasemana.SepuedeutilizarHBPMadosisajustadasenpacientesseleccionadosconTFG<15ml/minutilizandomedicióndeactividadanti-XayenconjuntoconevaluaciónporHematología.


2. CITOPENIASYOTRASALTERACIONESDELACOAGULACIÓNDuranteelperiododeincubacióndelvirus(día1-14),lacuentadelinfocitosesnormalaligeramentereducida.Paraeldía 7-14 se inicia la liberación sistémica de citocinas inflamatorias, aquí se hace evidentelalinfopenia. Aproximadamente83%delospacientesconCOVID-19presentaránlinfopenia.Loslinfocitosexpresanelreceptor de ACE2 en su superficie, por lo que pueden infectarse directamente por SARS-CoV-2 llevando a su lisis.Tambiénlascitocinasliberadas(IL-6,IL-2,IL-7,GCSF,MCP-1,MIPI-a)yelTNF-αllevanalaapoptosisdelinfocitos.Esaactivación de citocinas también lleva a la atrofia de órganos linfoides secundarios. La acidosis láctica tambiénconllevalinfopenia. El 36.2% de los pacientes presentarán trombocitopenia. Los casos severos presentaronmayorlinfopenia(96%vs80%,p<0.001)ytrombocitopenia(57.7%vs31.6%,p<0.001).Serecomiendadeigualmaneradescartarotrascausasdetrombocitopeniasiéstaessevera,comotoxicidadmedicamentosaotrombocitopeniainducidaporheparinautilizandolaescala4THIT.a) Serecomiendatransfundirplaquetasenpacientesconsangradoactivoy≤50000plaquetasoenaquelloscon≤20000

sinsangradoqueseránllevadosaunprocedimientoinvasivo.b) En pacientes con sangrado activo y prolongacióndel TP,TTPa o INR>1.5se recomienda transfundir plasma (15-25

ml/kg)c) Enpacientesconsangradoactivoyfibrinógeno≤150serecomiendatransfundircrioprecipitados(10unidades)d) SiTPoTTPprolongados>6segundos,consultarconhematologíae) No se recomienda el uso decomplejo protrombínico, factor VIIrecombinanteactivado niácido tranexámicoVO ni

IVenpacientesconsangradoeinfecciónporCoV-23. PLASMACONVALECIENTEEl uso de plasma convaleciente en SARS-CoV-2 ha sido autorizada por el Ministerio de Salud de PanamábajoResoluciónN°652 del 17 de Julio de 2020(Que establece la autorización para el uso extendido de plasmaprovenientededonantesconvalecientesdeCOVID-19yapruebaelProtocolodedonaciónyadministracióndeplasmaconvalecientededonantesCOVID-19).Almomentonoexisteevidenciacontundenteconrespectoalusodeplasmaconvalecienteyreducciónenlamortalidaddepacientes infectadosconSARS-CoV-2. Síexisteevidenciacon respectoaefectividaden reduccióndecargaviral ymejoría de varios parámetros clínicos y de laboratorio. La evidencia demuestra que esmás efectivo si se utiliza demanera temprana en pacientes graves no intubadosen comparación con aquellos en ventilaciónmecánica invasiva,preferiblementeenlosprimeros3díasdehospitalizaciónyutilizandounidadescontítuloselevadosdeanticuerpos.La incidenciadereaccionestransfusionalesconplasmaconvalecienteparecesercomparablea ladelplasmaestándar,pero estas pueden ocurrir, por lo cual queda a discreción delmédico tratante evaluar los riesgos y beneficios de latransfusión. Las reacciones más frecuentes incluyen reacciones transfusionales febriles o no febriles(<1%),complicacionestromboembólicas(<1%)yeventoscardíacos(aproximadamenteel3%).Ladosistampocohasidoestablecida,perodemanerageneralsepuedetransfundirentre300a600ml.Paraloscasosgravesenventilaciónmecánicasepuederepetirdosissegúnevoluciónydeacuerdoconriesgodesobrecarga.


RequisitosparaelusodeplasmaconvalecienteenSARS-CoV-2enPanamá:1. Firmarconsentimientoinformadoparaplasmaconvalecienteparausoextendido.2. SolicitartipajeyRhen2ocasionessielpacientenotienehistorialdetipajeenbancodesangre.3. EnviarformulariodetransfusióndeplasmaconvalecienteparausoextendidoaBancodeSangre.4. Bancodesangrenotificaracuandotenganplasmadisponible.5. Unavezlistoelplasmaenviarsolicitudpararetirodelplasmaconvaleciente.6. Pre-medicar30minantescon:• Acetaminofen1000mgIVuoral• Difenilhidramina25mgIV

7. Plasmaconvaleciente2Uintravenososconunvolumenmínimode400ccenenfermedadmoderadayenenfermedadseveratempranacada48horasa500cc/hdependiendodelaevoluciónmédica.

8. Solicitarafamiliaresdonacióndeplasmaconvalecientedereposición(Nosondonacionesdirigidas).9. Notificarencasodereaccióntransfusional.


CONSIDERACIONESGENERALESYESPECIFICASDEMANEJODEALGUNASPATOLOGIASCARDIACASCONCOVID-19

1. MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DE LA ENFERMEDAD COVID-19 EN RELACION CON EL SISTEMACARDIOVASCULAR.

LapatofisiologíadelainfeccióndelcoronavirusinvolucraalSARS-CoV-2uniéndosealreceptordelaenzimaconvertidoradelaangiotensina(ACE2)paramediarlaentradaalacélula.ACE2seexpresaenlospulmones,corazón,riñones,vasossanguíneosyotrostejidos.Estereceptoresmuyimportanteenlapatofisiologíadelaenfermedadcardiovascular.LaenfermedadcardiovascularasociadaconCOVID-19, involucraunadesregulaciónenel sistemarenina-angiotensina-aldosterona/sistema de la enzima convertidora de angiotensina, debido a la infección SARS-CoV-2 en comorbidadescomo la hipertensión. La enfermedad cardiovascular puede ser un fenómeno primario en COVID-19, pero tambiénpuedeserlalesiónpulmonaraguda,lacualconllevauntrabajocardiacoincrementadosiendopotencialmentedelétereoenpacientesconfallacardiacapre-existente.Laliberacióndecitoquinas,originadadeundesbalancedelaactivacióndecélulas T con una desregulación con la liberación de interleukinas 6, 7, 17 y 22 puede contribuir a la enfermedadcardiovascularenCOVID-19,comosepuedevisualizarenestaimagen(figura1).La activación del sistema immune con alteraciones inmunometábolicas, puede resultar en inestabilidad de la placacontribuyendoaldesarrollodeeventoscoronariosagudos.Las manifestaciones cardiológicas clínicas del COVID-19 más comunes son: Síndrome Coronario Agudo, Miocarditis,Infarto Agudo al Miocardio, Falla Cardiaca, Shock Cardiogénico,Cor Pulmonale Agudo, Arritmias Cardiacas como lafibrilacionatrial,flutteratrial,taquicardiasinusal,bradicardiasinusal,bloqueocardiaco,prolongacióndelQTcamenudoinducido por drogas, torsades de pointes, muerte súbita cardiaca, actividad eléctrica sin pulso y complicacionestrombóticas.EnunacohortemulticéntricadelEstadodeNuevaYork,6%de4,250pacientesteníanQTc>500mscenelmomentodelaadmisión.Lasarritmiascardiacasocurrieronen17%delospacienteshospitalizadosy44%enlospacientesunUCIenestudiode138pacientesenWuhan,China.Cardiomiopatiabiventricularhasidoreportado7-33%enpacientescríticamenteenfermosconCOVID-19.Estasmanifestacionesclínicas,sonproducidasenrelaciónalefectocitotóxicodirecto,desregulacióndelsistemarenina-angiotensina-aldosterona, tromboinflamación y desregulación de la respuesta immune. (linfopenia de las celulas T,inhibicióndelinterferon,inmunidadinnatahiperactiva),llevandoalsíndromedeliberacióndecitoquinas.Unamayorfrecuenciaymagnituddelaelevacióndelastroponinas,enpacienteshospitalizadoshansidoasociadasconunaenfermedadCOVID-19ypeorpronóstico.


Lalesiónmiocárdicaconelevacióndelosbiomarcadoresarribadel99%dellÍmitedereferenciasuperior,ocurrióen20-30%delospacienteshospitalizadosconCOVID-19,conmásaltoporcentajes(55%)entreaquellosconenfermedadescardiacaspre-existentes.Es un tremendo desafio diferenciar la etiología potencial de la lesión cardíaca producida por el COVID-19 siendo:SíndromeCoronarioAgudodebidoarupturadeplacaotrombosis(infartoagudoalmiocardiotipoI)odesbalanceenlademanda/suministro (infarto agudo al miocardio tipo II), lesión miocárdica debido a coagulación intravasculardiseminada y lesión no isquémica por (miocarditis, cardiomiopatia inducida por stress o síndrome de liberación decitoquinas).Finalmente, estas alteraciones del miocito producen disfunción microvascular, disfunción miocárdica y disfunciónendotelialmacrovascularcomosepuedeapreciarenlafigura.

Disfunción ventricular derecha aislada puede ocurrir como resultado de presiones vasculares pulmonares elevadassecundariasaARDS,tromboembolismopulmonar,olesiónmediadaporelvirusalendoteliovascularytejidomuscularliso.


2. CONSIDERACIONESESPECIFICASDECOVID-19• NosedebedescontinuarlosinhibidoresdeECAoARAIIenpacientestomandoestosmedicamentos. • Debe tomarseunEKGapacientes con riesgo intermedio a alto, dedesarrollar torsadesdePointes (quienesestán

siendotratadosconmedicamentosqueprolonganelQTc). • Considerar cuidadosamente la utilidad de modalidades diagnósticas incluyendoimágenes cardíacas, medidas

hemodinámicasinvasivasybiopsiasendomiócardicasparaminimizarelriesgodetransmisiónviral. • La angioplastía percutanea primaria, continúa siendo el abordaje preferido para lamayoría de los pacientes con

infartoagudoalmiocardioconelevacióndelsegmentoST. Sedebeconsiderar la terapia fibrinolíticaenpacientesseleccionados,especialmentesielpersonalnoconcuentaconequipopersonaldeprotecciónynohayaccesoaunasaladehemodinámicaenmenosde120minutos.

• En el escenario de shock cardiogénico relacionado al COVID-19 el balón de contrapulsación Intra-aórtico o ECMOvenoarterialdeberíaserconsiderado.

3. CONSIDERACIONESGENERALES: • Debe utilizarse evaluaciones hemodinámicas no invasivas,mediciones de lactato, troponina,NT-ProBNP y uso del

ecocardiogramatranstorácicopararesucitacióndelíquidos,agentesvasoactivosysoportemecánicocirculatorio. • Minimizar el monitoreo hemodinámico invasivo, pero considerarlo en pacientes en shock cardiogénico y shock

distributivo. • Considerarpointofcareelecocardiogramaparadistinguirlasanormalidadesdeparedregionalentreelinfartoagudo

almiocardioymiocarditis. • La cateterizacióny revascularización temprana is recomendadaparapacientesdealto riesgo con infartoal infarto

agudosinelevaciondelST(ScoreGRACE>140). • Monitorearycorregirlasanormalidadeselectrolíticasparamitigarelriesgodearritmiascardíacas.


ParapacientesconCOVID-19enloscualesseutilizandrogasqueprolonganelsegmentoQTclaSociedad PanameñadeCardilogíarecomiendautilizarestealgoritmoprácticodelaSociedadItalianadeCardiología.


CONSIDERACIONESYRECOMENDACIONESENCUANTOALOSHALLAZGOSGASTROINTESTINALESENLAINFECCIÓNPORSARS-COV-2(COVID-19)

AsociaciónPanameñadeGastroenterologíayEndoscopiaDigestiva

• Ademásdelafiebreylossíntomasrespiratorios,lossíntomasdigestivossoncomunesenCOVID-19ysehandescritohastaenel79%delospacientesalmomentodesuingresohospitalario.Encasosraros,puedenaparecersíntomasdigestivosenausenciadesíntomasrespiratorios.Lossíntomasdigestivosreportadosincluyenanorexia(39.9-50.2%),diarrea(2-49.5%),náuseas(1-29.4%),vómitos(3.6-15.9%),dolorabdominal(2.2-6.0%)einclusoexistenreportesdecolitishemorrágicayhepatitisagudacomomanifestacionesiniciales.

• Ladiarrea,enalgunasseriesdescritahastaenel49%delospacientesconCOVID-19,sepresentacomúnmentecomodeposicionessueltas,nodeshidratantesyenpromediodetresvecespordía.

• El manejo de la diarrea es sintomático, incluyendo una adecuada terapia de rehidratación. Los fármacos usados

incluyenantidiarreicos(loperamida),probióticosyanti-espasmódicos.

• LospacientesconCOVID-19ysíntomasdigestivospresentanunperiododetiemposignificativamentemayordesdeeliniciodelossíntomashastaelingresohospitalario,alcompararlosconpacientessinsíntomasdigestivos.Estopuedereflejarunretrasoeneldiagnósticocuandolossíntomasrespiratoriostípicosnopredominaninicialmente.

• Seestimalaocurrenciadelesiónhepáticaenhastael20-30%delospacientesalmomentodeldiagnósticodeCOVID-19.Seha informadocasosdehepatitis severa, sinembargo, la insuficienciahepáticapareceser rara.Elpatróndelesiónhepáticapareceserpredominantementehepatocelularylaetiologíapuederepresentarunefectosecundariode la respuesta inflamatoria sistémicaobservadaconenelCOVID-19,aunque la infecciónviraldirectay la lesiónhepáticainducidaporfármacosnopuedenexcluirse.

• Los pacientes con COVID-19 que presentan síntomas digestivos tienen evidencia de laboratorio de coagulaciónprolongadaymayorelevacióndeenzimashepáticasencomparaciónconaquellospacientessinsíntomasdigestivos,enfatizandolaimportanciadeincluirsíntomascomodiarreaparaidentificaraestospacientesde

• AmedidaqueaumentalaseveridaddelCOVID-19,sehacenmáspronunciados lossíntomasgastrointestinales.Poresta razón se recomienda la búsqueda activa de síntomas gastrointestinales durante la evaluación inicial delpaciente,ydeestamaneraidentificaraaquellospacientesquepudierantenerunaevoluciónmenosfavorable.

• Enmásdel20%delospacientesconCOVID-19,elARNviraldelSARS-Cov-2permaneciópositivoenlashecesinclusodespués de la conversión negativa del ARN viral en el tracto respiratorio, lo que indica que la infeccióngastrointestinal viral y la posible transmisión fecal-oral pueden durar incluso después del aclaramiento viral en eltractorespiratorio.Porlotanto,serecomiendarealizarrutinariamentepruebasdeRT-PCRparaSARS-CoV-2enhecesymantenerlasprecaucionesparaprevenirlatransmisiónenpacientescuyaspruebasenhecesresultenpositivas.

• Estádemostrado,enelambientehospitalario,quedescargarel inodoroproducebioaerosolesconpartículasdesde0.3mmdediámetro.Laspartículasaerolizadasincluyenmicroorganismosremanentesdelusoprevioodedesechosfecales,porlocualpodríaresultarenlatransmisióndemicrorganismospatógenos.Envistadelaposibilidaddequemuestras fecales de pacientes dados de alta puedan permaneces positivas, se recomiendaque todo paciente enaislamientoimplementeunmeticulosoprotocoloparalavadodemanos,exhaustivadesinfeccióndeinodoros,bajarlatapadelinodoroantesdedescargarlo(paradisminuirladiseminacióndeaerosoles)yenlamedidadeloposibleevitarcompartirbañosconotrosmiembrosdelafamilia.SerecomiendaademásrealizarunapruebadeSARS-CoV-2enhecesantesdedardealtaalpacientedelaislamiento.


RECOMENDACIONESDEMANEJODECIERTASPATOLOGÍASNEUROLÓGICASAsociaciónPanameñadeNeurología

DebidoalapandemiaporelCOVID-19(SARS-CoV2)a laquenosenfrentamos,nosvemosenlanecesidaddeaportarrecomendaciones de manejo en algunos de nuestros diagnósticos neurológicos y en el contexo de el uso demedicamentoscomoHidroxicloroquinayAzitromicinacomotratamientodeusoenestudiosanivelmundialyquehademostradociertaefectividadparaladisminucióndelacargaviralydelriesgodecomplicaciones.MiasteniaGravisNoexisteinformaciónquenosorienteencómoseveránafectadoslospacientesconMGySíndromedeLambert-Eaton.Lamayoría de estos pacientes reciben inmunosupresores o inmunomoduladores y presentan debilidad demúsculosrespiratoriosasociadaasuenfermedadporloquetenemoslapreocupaciónteóricadequesonungrupodealtoriesgoparacontraerlaCOVID-19ysuscomplicaciones.Enestospacientes,sehareportadoenlaliteraturatantoalaazitromicinacomolahidroxicloroquinaconelpotencialdeexacerbar las crisis de esta enfermedad, lo cuál pudiera genera una preocupación. Basándonos en estudios donderealmente la asociación causal entre la apariciónde síntomasmiasténicoso laexacerbaciónde laenfermedadnohapodido ser demostrada (series cortas de casos) y en otros se ha usado la hidroxicloroquina en forma seguraconsensamoslosiguiente:1. LospacientesconMG/SLEdebenseguirrecibiendosustratamientos,NOsuspenderlos.2. Extremarmedidasdedistanciamientosocial.3. Paciente con diagnóstico de MG y COVID-19 positivo asintomático: no usar Hidroxicloroquina y/o azitromicina

(hasta tenermás estudios que respalden su uso en esta fase de la infección). Este paciente debe dársele unavigilanciaestrechaalseraisladoencasaparaladeteccióntempranadeprogresióndesussíntomas.

4. PacientecondiagnósticodeMGyCOVID-19positivoconsíntomaslevesenadelante,estamosdeacuerdoenelusodeHidroxicloroquinay/oazitromicinaparareducirelriesgodecomplicacionesquepuedeoscilarenun10-15%deloscasoscomoyahasidodescritoenloscasospositivossintomáticosporelnuevocoronavirus.

5. ElpacienteconMGquecontrae laenfermedad,puedequerequieraun incrementoen ladosisdeesteroidesenformatransitoria,talcomoseindicaenmomentosdeinfecciónporotrosagentes.

6. Inmunosupresoresdeacciónmáslevecomoazatioprinaomicofenolatopuedencontinuarsedurantelainfecciónyaquesusefectossonprolongados,noreversiblesenformarápidaytambiéndifícilesdevolveraobtener.

7. El criteriodehospitalizacióndelpacienteconMGdependeráde la severidaddel casoasociadoa la infeccióndeCOVID-19.

Otrosdiagnósticosneurológicos:Esclerosismúltiple,EspectrodeNMO,ELA,miopatías,debensermanejadosdeacuerdoalasguíasdetratamientodeCOVIDqueseanconsensuadaseigualmentedecidirelmomentodehospitalizaciónsegúnla severidad del cuadro respiratorio, recordando siempre que estos pacientes pueden estar recibiendoinmunosupresoresyrequierenunavigilanciaestrecha.EnelcasoespecialdepacientesconEsclerosisMultipleybasadosenrecomendacionesdeexpertosenenfermedadesdesmielinizantesanivelmudial,hemosacordado:1. Confinamientodomiciliarioextremo.2. LosquerecibenNatalizumab,retrasarlaadministracióndelfármacoacada6semanas(actualmenteseadministra

cada4semanas).3. Pacientesconalemtuzumab,rituximab,ocrelizumab,seretrasaalmenos1meslaadministracióndelosmismos.


RECOMENDACIONESDEMEDICINAFÍSICAYREHABILITACIÓNPARAPACIENTESCONDIAGNÓSTICODECOVID-19https://www.sopamer.com/images/sopamer/SOPAMER_-_Guia_Covid_Digital_2020-05_Rev4.pdfEstasrecomendacionesestánsujetasamodificacionessegúnlascapacidadesdecadaservicioyalosaportesquesurjansobre la marcha en las sociedades médicas involucradas en el manejo de los pacientes con COVID-19, así como laevidenciacientíficaquesevayagenerandosobreestetema. Pretendeserunaguíainicialenlaquehayquetenerencuentavariosaspectos,entreellos,elriesgo-beneficioqueimplica,tantoparaprofesionalesdelasalud,comoparalospacientes,asícomolosmedioslimitadosdelosquedisponemos,porloque,resultaimprescindiblelaseleccióndeloscasosdeformaconsensuadaymultidisciplinario.También,sedebenseguirlasrecomendacionesdelMinisteriodeSaludencuantoalusodelequipodeprotecciónpersonal(yadescritoenlasguíasnacionalesdeatenciónparapacienteCOVID- 19) de forma obligatoria, ya que, aunque la intervención directa delmédico rehabilitador y los terapeutas (físico yocupacional) no es generadora de aerosoles, por el cuadro clínico propio de la infección por COVID-19 y ciertasmaniobrasdurantelaevaluaciónymovilizaciones,sepudierangeneraraccesosdetos.Una poca movilización (casos leves) o bien la inmovilización prolongada (casos moderados o severos) tienen comoconsecuenciaunaseriedecambiosfisiológicosycomplicacionesenlosdiferentesórganosysistemasqueseevidenciandespués de las primeras 24 horas (ver cuadro 1). Lo descrito previamente asociado al tratamientomédico intensivonecesarioenelmanejodelpacientecrítico,yespecíficamenteenloscasosdepacientesconCOVID19detiposevero,enel que se incluye el uso de ventilación pulmonar protectora prolongada, sedación, uso de fármacos como relajantesmuscularesporuntiempomayorde24horasyagentesvasoactivosadosisaltas,puedecontribuiraldesarrollodeunaentidaddenominadaDebilidad adquirida en laUnidadde cuidados intensivos (DAUCI). Así comoesta última, existenmuchasotrascomplicacionesderivadasdeestanciasprolongadasenlaUnidaddecuidadosintensivos(UCI),enlasqueladebilidadmuscular tantoperiférica como respiratoria se convierteenel factordeterminantedeldeclive funcionaldeestos pacientes, arrojando peores resultados en la evolución clínica por fallo en el destete del ventilador,consecuentementeunamayorestanciaenlaUCI,unpeorestadofuncionalconmayorlimitaciónenlasactividadesdelavidadiaria(AVD),disminucióndelacapacidaddelamarchayunapeorcalidaddevidaalalta,originandodiscapacidad.Cuadro1.Consecuenciasdelainmovilizaciónprolongada.

Sistema ConsecuenciadelainmovilizaciónprolongadaMusculoesquelético Disminucióndelamasamuscularyósea.

Compromisoderangosarticulares.Cardiovascular Hipotensiónortostática.

Disminucióndelaresistenciaperiférica.Disminucióndelgastocardíaco.Disfunciónmicrovascular.

Respiratorio DisminucióndeltransportedeO2.Hipoxemia.Atelectasias,neumonías.Disminución de la capacidad vital forzada. Dependencia de la ventilaciónmecánica.

Metabólico Resistenciaalainsulina.Disminucióndelaaldosterona.Aumentodelpéptidonatriurético.Disminucióndeladensidadósea.Úlcerasporpresión.TrombosisvenosaprofundaTromboembolismopulmonar.

TambiénestádescritoenlaliteraturarevisadaquealgunospacientesquesobrevivenalaUCIexperimentanundeterioroen la cognición, la saludmental y la función física, conocido como síndrome post cuidados intensivos (PICS). Se haevidenciadoqueunaproporciónsignificativade sobrevivientes, luegode suegresohospitalario, cursancondificultadparaejercersusactividadesdelavidadiariaalos3meses(64%)yalos12meses(56%).


En cuanto a los pacientes con infección por COVID – 19 aún no hay consenso, quizás por lo nuevo de este procesoinfeccioso,de lascomplicacionesquepuedansurgirenpacientesconcasos levesamoderadosposteriorasumejoríaclínica, en contraste con los pacientes quepresentanun cuadro severo en los que sí se handescrito complicacionesrespiratorias,cardiológicasyrenalesposteriorasuegreso.La rehabilitación en esta pandemia se constituye como un componente fundamental en elmanejo del paciente conCOVID-19, ya sea que se encuentre en aislamiento o en cualquiera de las etapas de hospitalización (observación,cuidados intermedios, UCI). Debe realizarse una evaluación integral y luego de esta al paciente se le garantizará, unprogramaindividualizadosisucondiciónclínicalopermite(vercuadro2).IniciodelprogramarehabilitadorenpacienteconCOVID–19Larehabilitacióndebesertempranaparacumplirdiversosobjetivos:

• Prevenirolimitarlassecuelasdelaenfermedadcrítica• Disminuireldesacondicionamientoasociadoalahospitalizaciónoelaislamiento• Mejorarelpronósticofuncionalycalidaddevidaacortoylargoplazo

LaintervenciónrehabilitadoradebeiniciarsetanprontoseaposibleentodaslasetapasdeseveridaddelaenfermedadporCOVID–19,paraestolaevidenciasugierequeelpacientedebecumpliralmenosde24a48horasdeestabilidadclínicaynopresentarcontraindicacionesparaserincluidoenelprogramarehabilitador(vercuadro2).FlujogramaparaatencióndelpacienteCOVID–19porelequipodeRehabilitaciónEstaintervenciónestáestructuradaentresfases(evaluación–manejo–reevaluación):


Cuadro2.Criteriosdeingresoalprogramarehabilitador.

Estoscriteriosseconsideranparámetrosdeseguridadquesedebentomarencuentadurantelaevaluaciónclínica.Losvalores indicadosnosoncriteriosabsolutospara iniciaro suspender lamovilización tempranay sedebeevaluarcadacasodeformaindividualconelequipomultidisciplinario.CuadroN°3.Banderasrojasparasuspenderlasesión.SpO2<90%ocambiodelabasalde4%FRmayorde40rpmPresiónarterialsistólica:<90mmHgo>180mmHgPAM:<65mmHgo>110mmHgoalpresentaruncambiodemásdel20%delvalorbasal.Frecuenciacardíaca<40lpm>120lpmPalpitacionesconscientesdelpaciente,disneaofaltadealiento,yfatigaeintolerancia.Si el pacienteque se encuentra recibiendo tratamiento rehabilitador presentaunoomásde los parámetrosdescritospreviamente, el terapeuta físico u ocupacional, deberá suspender la sesión y solicitar la reevaluación, al médicorehabilitador,encasodepersistirconbanderasrojasenlasiguientesesión.

ParámetrosdeseguridadSistemarespiratorio FiO2≤0.6

SpO2≥90%FR:≤40veces/minPEEP≤10cmH2OBuenacoplamientoalventilador.

Sistemacardiovascular Presiónarterialsistólica≥90mmHgy≤180mmHg.PAM≥65mmHgy≤110mmHgFC≥40latidos/min≤130latidosporminuto.Nohaynuevasarritmiasniisquemiamiocárdica.Dosisdeinotrópicos:Dopamina≤de10mcg/kg/minynoradrenalina≤0.1mcg/kg/minNohaytrombosisvenosaprofundainestablenuevaniemboliapulmonar.Nohayestenosisaórticasospechosa.

Sistemanervioso RASS-2a+2Presiónintracraneal<20cmH2O.

Laboratorios Hemoglobina>8mg/dlHematocrito>25%Plaquetas>20,000Ph>7.25

Otros Nohayfracturasinestablesdeextremidadesycolumnavertebral;nohayenfermedadhepáticayrenalgravenidañonuevoyprogresivodelafunciónhepáticayrenal.Nohaysangradoactivo.Temperaturacorporal≥36°a≤38.5℃.


CuadroN°4.ObjetivosdeRehabilitaciónsegúnseveridaddelcuadroclínicodelpacienteconCOVID-19.Severidad Objetivodeintervención

Pacienteleve(enobservacióno

aislamientodomiciliario)

• Entregar yexplicar, de serposible,unprogramacaserode rehabilitación individualizadoconelobjetivodemantenereldistanciamientofísicoysocial.

• Realizarejerciciofísicoadiario(laintensidadyelvolumendependerándelasensacióndedisnea,yestarácontraindicadosielpacientepresentafiebre).

• Mantenerlamayorindependenciadelasactividadesdelavidadiaria.• Evitarelsedentarismo.

Pacientemoderado(ensalaocuidados

intermedios)

• Vigilarporprogresiónacuadrosevero.• Mantenerlacondiciónfísicamedianteactividadfísicadebajaintensidad.o Movilizacióntempranaprogresivahastalamarcha.o Acondicionamientomuscularglobal.o Actividades aeróbicas < de 3 METs (monitorizar intensidad con escala de BORGmodificadahastavalorde3o4).

• Aplicarelmanejodelpacienteleve(deserposible).Pacientesevero(enlaunidaddecuidadosintensivos)

Pacienteinconsciente(RASSdesde-2)yno

colabora

• Brindarestimulaciónmultisensorial.• Posicionarencamadeformaadecuada.• Mantenerrangosdemovimientoarticulares.• Recomendarusodeférulasdeposicionamientodesernecesario(2horasOff2horasOn).

Pacienteconscienteycapazdeseguirinstrucciones

• Brindarestimulaciónmultisensorial.• Posicionardeformaadecuada(conrespaldoa30°durantelaterapia).• Mantenerlosrangosarticulares.• Prevenirlaatrofiamuscularymejorarfuerzamuscular.• Mejorarcapacidadfuncional.• Recomendarusodeférulasdeposicionamientodesernecesario(2horasOff2horasOn).

LimitacionesdelaintervenciónrehabilitadoraHastaelmomentonoexisteunconsensoenla literatura internacionalrevisadaencuantoalmanejodelafisioterapiarespiratoriaenlospacientesCOVID-19.Seestáestudiandosi losbeneficiossonmayoresquelosriesgos,tantoparaelpaciente,comoparaelpersonalquebrindalaatención.PosicionamientoenpronoElposicionamientoendecúbitopronoesunatécnicaquemejoralaoxigenaciónarterialenpacientesconsíndromededistrésrespiratorioagudo(SDRA)tratadosconventilaciónmecánica.Sinembargo,sehademostradoquelospacientescríticossobrevivientes,puedendesarrollarmúltiplescomplicacionesqueafectaránlacalidaddevidayfuncionalidad,denorealizarseeladecuadoposicionamientoenprono.


Consideracionesposturalesdeunadecuadoposicionamientoenprono• Asegúresequeelpacienteseubiqueenelcentrodelacama.• Cuidadosamenteposicionelosbrazosenposturadenadador.Estoinvolucraelevarel

miembro superior del lado en que está girada la cabeza y el miembro superiorcontralateralseposicionaauncostado.Enelmiembrosuperiorqueestáelevadoelhombrodebeestaabducidoa80°yelcodoflexionadoa90°.

• La posición de losmiembros superiores y la cabeza debe ser alternada cada 2 a 4horas

• Inclinacióna30°enposicióndeTredelemburginvertido.• Posicionamientodelasalmohadas:

o Atravésdeltóraxdelpaciente:permitiendoelsoportedelasmamasyqueesténlibresdepresión.

o Atravésdelapelvis:asegurandoqueelabdomenestélibredecompresióno Debajodelbordeanteriordistaldelatibia:previniendohiperextensióndeltobilloyminimizandolapresiónsobrelasrodillas.

o Alternarlaalturadelasalmohadasparaasegurarquelaregióncervicalylumbarnoesténhiperextendidas.o También se pueden utilizar los parches o apósitos de hidrocoloide en las prominencias óseas para prevenirúlceras.

Complicacionesdelposicionamientoenprono

Complicaciones Factoresderiesgo

Plexopatíabraquial Mantener posición en extensión, rotación externa y abducción del brazo,rotaciónipsilateralyflexiónlateraldelcuello.

Lesióndelnerviocubital Obesidad,inadecuadoacolchadodelcodo,síndromedeltúnelcubitalprevio,malusodelmanguitodepresiónarterial.

EstasisVenosa(p.e.edemafacial) Obesidad, material inadecuado del acolchado, colocación inadecuada delacolchado,duracióndelprono.

Úlcerasporpresión(UPP) Edadavanzada,obesidad,usodeesteroides,duracióndelprono,necesidaddeaumento de la sedación, relajantes musculares, altas dosis de agentesvasoactivos

ComplicaciónOftalmológica(Lesión de retina, neuropatíaópticaisquémica)

Obesidad,sexomasculino,compresiónexternaocular,diabetes,hipotensión,ateroesclerosis,hipoxemiaprolongada,tromboembolismo.

Extubaciónaccidental Procesodecolocaciónenpronoinadecuado.

Arritmiastransitorias Pacientes con falla cardíaca, cardiopatía dilatada, taquiarritmias (ej. F.A),disautonomía.

Retirada accidental de catétervenoso central u otras víasvasculares

Procesodecolocaciónenpronoinadecuado,víasnoaccesibles.

Vómitos

Intoleranciaalanutriciónenteral

Necrosis avascular de la cabezafemoral(menosfrecuente)

Presiónsobrelazonainguinal,hipotensión.

Posicionamientoadecuadoenprono.TomadodeRev.bras.Intensive.Vol29.Junio2017


RECOMENDACIONESPARAELABORDAJEYMANEJODEPACIENTECOVID-19POSITIVOQUEREQUIEREATENCIÓNPALIATIVA

ConsensodelaAsociaciónPanameñadeCuidadosPaliativosDeseamos contribuir en las orientaciones sobre el control sintomático en enfermos afectados por COVID 19 cuyaevolucióndemandaunaatencióncentradaenunenfoquepaliativoparaelcontroldesíntomasylaobtencióncalidaddevidaintegral,asícomoenelacompañamiento,laorientacióndelpacienteysufamiliaalfinaldelavidaLadecisióndeenfoquepaliativosuponenqueelpacientehasidoevaluadoyhandecididolamejorterapéuticaentornoa su escenario clínico, edad, presencia de comorbilidades, fragilidad, recursos para el abordaje entre otros.Enlaevolución de este escenario lospacientes deben recibir atención menos intensivao adecuación del esfuerzoterapéutico.Principiosfundamentales1.Proteccióncontradaños:unapandemiayunsistemaparaclasificarlasprioridadesdeasistenciatienenelpotencial

deproporcionarunaangustia física, socialyemocional significativa.Tenemos laobligacióndeprotegeraquienessufrendeesto.

2.Proporcionalidad:Sedebenofrecermedicamentos,equipos,camasyespecialistasdeacuerdoconlademandadegravedaddelpaciente,evitandopérdidasyrecursos innecesariostantocomoseaposibleyproporcionarcuidadospaliativosdealtacalidadalosnecesitados.

3.Deberdecuidar:aliviarel sufrimiento tantode lapersonacomode losmiembrosdesu familiay tambiénde losequiposinvolucradosenelcuidado.

4.Reciprocidad: debemos centrar más los cuidados paliativos en pacientes críticos que no son candidatos para laterapiadesoportevital.Estospacientesysusfamiliascorrenunaltoriesgodesentirseabandonadosydebenrecibir,deunequipointerdisciplinario,atenciónyorientaciónparalacomodidadylacalidaddevida.

5.Equidad:debemosasegurarnosqueloscuidadospaliativosdealtacalidadesténdisponiblesparatodoslospacientesquelonecesiten,independientementedelpronóstico,laubicaciónyelentornoenelqueseencuentren.

6.Confianza: los profesionales de la salud deben comunicarse honestamente y tomar decisiones de maneratransparente sobre la evolución de la enfermedad, a fin demantener la confianza con otros profesionales de lasalud,conelpaciente,susfamiliasylacomunidad.

LosprofesionalesdelasaluddebentenerclaroquelosprincipiosdeCuidadosPaliativos,buscancontrolarlossíntomas,mejorar la comodidad ymejorar la calidad, sin acelerar lamuerte o promover la eutanasia. La confianza se puedeperderfácilmenteyesmuydifícilrecuperarla.EnbaseenlaLey68CapítuloVI,reviselosdocumentosdevoluntadanticipadaescritaoexpresadaalafamiliaantesdetomar la decisión de intubación del paciente,así como para la toma de otras decisionesyasegurarse que estamosbrindandoatencióncentradaenelpaciente.

A.RecomendacionesparalacomunicaciónconlafamiliaLa comunicación con la familia juega un papel importante ya que permite aliviar de alguna manera la ansiedad yangustiaanteelhechodenopoderestarenesosúltimosmomentosconsuserquerido;recomendamos:1. Presentarseconnombrecompletoyelroldentrodelequipoyutilizarexpresionescomo:

-“Disculpequedebidoaestadifícil situaciónnonospodemosreunirenpersonaparahablaracercadesupadre/madre/esposa/hijoetc…”

2. Intenteproveerinformacióngradualyutilizandolenguajesimple-“Entendemossuansiedad/miedo/desesperación….estotalmenterazonable”-Informacióngradual:

• “Estamoshaciendotodoloqueestáennuestropoderporsuhermano/padre/hijo…enestedifícilmomento”• …“Desafortunadamente lamedicina tiene sus límites yahora conel Sr/Sra.( nombredepaciente), hemos

alcanzadoeselímite”• “…sucondiciónestádeteriorando,..losentimos.”• “Entodomomentoestamoshaciendonuestromejoresfuerzoporevitarcualquiersufrimiento.”


B.ConsideracionesparatomadedecisionesysoporteporCuidadosPaliativos.Ante unaumento en el número de casos de insuficiencia respiratoria grave que amenacecon crear undesequilibrioentrelasnecesidadesclínicasrealesdelapoblaciónyladisponibilidadefectivaderecursosavanzadosdesoportevitalenestapandemia,nosobligaaconsiderarcuálesdeberíanserlosprincipiosclínicosyéticosparaguiarlasdecisionesde losprofesionalesde la saludalevaluara todos lospacientesquepuedennecesitar tratamientoenunaunidaddecuidadosintensivos(UCI).

Esimportantequeelequipovaloreytomeencuentalosiguiente:1. Respeto de dignidad intrínseca de la persona,todos somos iguales ynadie nos la puede quitar (inalienable).Las

decisionesnoserealizanniporlaedad,niladiscapacidad,niporningúnotroatributo2. Respetodelosderechosdelospacientes:confidencialidad,autonomía.Elpaciente/familiadebeserbieninformado

concompasióndesudiagnósticopronóstico.3. Evaluarpronóstico:utilizarlaprudencia,evaluarcasoporcaso.Tomarencuentalaautonomíapuedequeelpaciente

nodeseeserventilado.4. Preguntar si tiene voluntades anticipadas. Si el paciente no está en condiciones de decidir,preguntar alfamiliaro

responsablelegal.5. Dejarclaroqueseevitaraelensañamientoterapéutico,laeutanasiayelsuicidioasistido.6. Procurarevaluarcadapacientehospitalizadoyenloshoteles.ComunicaciónpreviaapotencialentradaaUCI.7. Brindaratenciónespiritualyreligiosaalquelosolicite.Aliviarsufrimientoespiritual.8. Encasodedilemaséticos,consultarconelComitédeBioéticaasistencialdelhospitalouncomitédedicadoaresolver

estassituacionesdeacuerdoalasrecomendacionesdeAsociacióndeBioéticadePanamá.

Las instruccionessobrelimitaciónterapéuticacomo"no intubar"o"noresucitar"deberegistrarsedebidamenteenelexpediente clínico, para ser utilizada como una guía si el deterioroclínico se produce con rapidez. Para este finrecomendamosaplicarelconsentimientoinformadodenoreanimaciónenaquellospacientesquenotenganvoluntadesanticipadasescritasoexplicitas.Triageparadecidirsiunpacientedeberecibirsólomedidaspaliativasoiraventilaciónmecánica

ALGORITMO PARA LA TOMA DE DECISIONES EN PANDEMIA – COVID-19

Todas las admisiones médicas de emergencia COVID Confirmada o por sospecha deben tener un Plan de tratamiento discutida, registrada e incluida la decisión sobre la ventilación invasiva. Indague sobre: decisión anticipada para rechazar el tratamiento, declaración de deseos .Principios: Autonomía, Justicia, beneficencia, no maleficencia, proporcionalidad y dignidad humana

Paciente COVID19(+) que se agrava y puede requerir UCI

Proceso local de toma de decisiones de admisión en cuidados críticos

Ingresa a UCI

CUIDADOS PALIATIVOS - Control de Síntomas- Contención - Comunicación paciente y familiaEquipo de Turno de UCI

valora complicaciones / Mala evolucion

Ante dos pacientes iguales priorizar por la mayor

esperanza de vida

Sedación Paliativa

PJU I tqwr . Cuuqekcvkqp hqt Rcnnkcvkxg Ogf kekpg qh I tgcv Dtkvckp cpf Ktgncpf . 44 Octej 4242

Vkgpg Xqnwpvcf gu cpvkekr cf cu q gzr nkekvcu swg pq f gugc kpvwdcek…p 1

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Síntomas Refractarios

CPVGU FG RCUCT C WEK/ Etkvgtkqu f g Kpenwuk…p c WEK/ Rtqp…uvkeq/ Eqo wpkecek…p r cekgpvg { hco knkc

Paciente no califica a UCI

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Limitación del Esfuerzo Terapéutico Fútil

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Ladecisión de aplicar cuidados paliativosa un paciente debe hacerse oportunamente, y para esto se recomiendaconformarComitéhospitalario de bioética asistencial o algún comité hospitalario destinado para estassituacionescompuestoporvoluntariosquesonmédicosylíderesrespetadosentresusparesylacomunidadmédica.Elusodeuncomitéquitaelpesodeestaseleccionesacualquierindividuo,repartiendolacargaentretodoslosmiembrosdelcomité,cuyaresponsabilidadmásampliaessalvarlamayoríadelasvidas.Ademásdeeliminarlaresponsabilidaddelasdecisionesdetriagedelosmédicosdecabecera,losmiembrosdelcomitétambiéndebenasumirlatareadecomunicarladecisiónalafamilia.Losclínicostratantespuedenestarmotivadosparatratar de consolar a la familia diciéndole que no se está proporcionando ventilaciónmecánica porque aumentaría elsufrimientoyasegurándolequesehahechotodoloposible.Silosmiembrosdelcomitécomunicanestasdecisiones,seasegurarán que elmensaje sea claro y preciso, lo que ayudaráa evitar confusiones omalentendidos. El dolor y elsufrimientoalfinaldelavidapuedensercontrolados,yestospacientessedesvíanpararecibirlomejorqueloscuidadospaliativospuedenproporcionar.En las próximas semanas, es posible que se pida a losmédicos que tomen decisiones a las que nunca antes habíantenidoqueenfrentarseyparalasquemuchosdeellosnoestaránpreparados.Elobjetivodelosequiposdetriageserásalvar el mayor número de vidas posibles en un momento de crisis sin precedentes y además brindar medidas decomfortypaliativasproporcionadasaaquellosquenoesposiblesalvar.Lacreaciónyelusodecomitésdetriage,puedenayudaramitigarlaenormecargaemocional,espiritualyexistencialalaquepuedenestarexpuestoslosfamiliaresyelpersonaldesalud.

VentilaciónMecánicaInvasiva

PacienteconInsuficienciaRespiratoriaGrave CuidadosPaliativos

FromtheCenterforBioethics(R.D.T.,C.M.),theDepartmentofGlobalHealthandSocialMedicine(R.D.T.,C.M.),theOf-ficeoftheDeanoftheFacultyofMedicine(G.Q.D.),HarvardMedicalSchool,andtheDepartmentofAnesthesiology,CriticalCare,andPainMedicine,BostonChildren’sHospital(R.D.T.)—bothinBoston.ThisarticlewaspublishedonMarch23,2020,andupdatedonMarch24,2020,atNEJM.org.C. ControldesíntomasenúltimosdíasdevidaenpacientesCOVID-19.SiendoelCOVID-19altamentetransmisible,sesugieretratardeusarlamedicaciónprogramadaeninfusióncontinuasiemprequeseaposible,parareducirlasentradasinnecesariasenlacamaylosriesgosdecontagio.Sifaltanbombasdeinfusióncontinua,sepuedenusarmicrogoterosenestospacientesobombasdeinfusiónelastomérica.1. Disnea-usemorfinaIVoSCEnnuestropaísestadisponiblelamorfinaenpresentacióndeampollas10mgen1ccytabletasde15mg.Serecomiendasegúnintensidaddeladisnea.

• Disnealeve:morfina15mg/24h(diluidoenunvolumentotalconSoluciónSalina100ml),loquecorresponde

aunadosisde2.5mgdemorfinasc/ivcada4horas.• Disneamoderada:30mg/24h(diluidoenunvolumentotalconSoluciónSalina100ml),loquecorrespondea

unadosisde5mgdemorfinasc/ivcada4horas.• Disneasevera:60mg/24h(diluídoenunvolumentotalconSoluciónSalina100ml),loquecorrespondeauna

dosisde10mgdemorfinasc/ivcada4horas.Sesugierereevaluarcada4h lanecesidaddeaumentar ladosissegúnserequieraparaelcontroldesíntomas.


Otraconsideraciónimportanteesqueparadisminuirelingresofrecuenteparaaliviarsíntomasdefinaldevidaquesepresentenalmismotiempo,SOCIEDADESPAÑOLADECUIDADOSPALIATIVOS(SECPAL)recomienda:

En el escenario de un paciente que en transcurso de su tratamiento para la disnea, curse con episodio de delirioconsiderarelusodeHaloperidol2mg/mlgotasenunadosisde0.5a1mghastacada6-8horas.2. TosEnnuestropaísestádisponiblelaCodeínaenlapresentacióntabletas,AcetaminofénconCodeína300-325/30mg.InicieCodeínade30a60mgcada6horas.Endecasosrefractariosalacodeínasepuede indicar el uso de morfina enbombadeinfusióndeacuerdoconlaspautassobredisnea.Morfina15mg/24h(diluidoenSoluciónSalina100ml),correspondeaunadosisde2.5mgdemorfinasc/ivcada4horas. Valoreelusodecorticoidesegún lacondicióndelpaciente.EncasodehipersecrecióndevíasaéreasHioscina(bromurodebutilescopolamina):10mga20mgcada4horasocada6horas(useVO,IVoSC).

CONTROL SINTOMÁTICO EN PACIENTES GRAVES COVID-19 QUE REQUIERAN ATENCIÓN PALIATIVA

TRATAMIENTO DE LA DISNEA

INFUSIÓN IV/SCSSN 500mL

+Morfina 10-20mg/24h (1-2 ampollas/24h)

+Haloperidol 2.5-5 mg/24h (0.5-1 amp)

+Bromuro de Butilescopolamina 60mg/24h (3 amp)

Velocidad de Infusión: 20 mL/h

-----Náuseas/vómitos 2º al Tratamiento

-----Evitar secreciones respiratorias 2º a la Infección

Agregar a la infusión:Midazolam 2.5-5mg/24h

(ampolla 15mg/3mL, 1 mL)

MEDICACIÓN DE RESCATE:Morfina SC/ IV:

(1/ 6 de dosis total Diaria de Morfina )Frec: c/ 4h o antes de ser necesario

Hwgpvg< UGERCN. Qtkgpvcekqpgu uqdtg gn eqpvtqn Ukpvqo “vkeq f g gphgto qu I tcxgu chgevcf qu r qt nc Gphgto gf cf EQXKF 3; { swg tgswkgtcp cvgpek…p r cnkcvkxc q ug gpewgpvtgp r t…zko qu cn hkpcn f g nc xkf c0 Oct| q/4242

De persistir TAQUIPNEA/ DISNEA/ INQUIETUD

Importante:-Pacienteconfallarenal,serecomiendadeacuerdoaClcr10-20ml/minadministrar75%de ladosisnormalyconClcrmenorde10ml/min,administrar50%deladosisnormal.-Pacienteconfallahepática,esancianoofrágilserecomiendaajustardosissegúncriteriomédico.-Sicon ladosispautadanohayaliviodesíntomassepuedeajustardosisbasalconun incrementodel33%-50%de ladosisutilizada.- paciente con ansiedad en conjunto con la disnea se puede iniciar dosis bajas de benzodiacepinas para manejo delsíntomaescogerlaquedispongan.


3. DeliriumDeliriumosíndromeconfusionalporfallocerebralagudo,esunproblemahabitualensituacionesdealteraciónorgánicasevera,yhasidodescritocomounodelossíntomasneurológicospresenteenlospacientesquesufreninfecciónporelCOVID-19,especialmenteenloscuadrosmásseveros.

D.Protocolodesedaciónpaliativa-COVID-19.

La sedación paliativa es la maniobra terapéutica de disminución proporcional del nivel de conciencia, para aliviarsíntomas refractariosalmanejohabitual.Seutilizaráenpacientesno recuperablesquenosoncandidatosacuidadosintensivos,queevolucionandesfavorablementeytienenmalpronósticoacortoplazo.LosmotivosmásfrecuentesparaindicarsedaciónpaliativaenpacientesCOVID-19puedenserladisneaotosrefractariasenpacientesnocandidatosamedidas invasivas.Otrosmotivospara sedar, son laagitación terminal (delirium)ounahemorragiamasiva.Laangustiavitalsueleestarpresentecomplicandoelcuadrodedificultadrespiratoriaextremayesunaindicaciónaadelantarelmomentodelasedación.Consideresuspendertratamientosfarmacológicosqueenestemomentonotraeránbeneficiosenelcontroldesíntomasy/osupervivencia.Uselahidrataciónmínimanecesariaparaevitarelempeoramientodelahipersecrecióndelasvíasrespiratorias.


TRATAMIENTO DEL DELIRIUM

Pauta basal deHALOPERIDOL2.5 mg c/8h SC

Si tolera VO:/Jcnqr gtkf qn I qvcu/Swgvkcr kpc /Tkur gtkf qpc/Qncp| cr kpc

q Qncp| cr kpc UE407/7 o i e134/46j

3

HALOPERIDOL2.5 mg c/30´ SC

Hasta 3 veces, si falla pasar a 3

SI HAY AGITACIÓN

MIDAZOLAM5 mg c/10´ SC

Hasta que ceda agitación

DE PERISTIR AGITACIÓN

Fuente: SECPAL, Orientaciones sobre el control Sintomático de enfermos Graves afectados por la Enfermedad COVID 19 y que requieran atención paliativa o se encuentren próximos al final de la vida. Marzo-2020

4

5Importante: evaluar los medicamentos que se

puedan retirar y/ o que exacerban el delirio



SEDACIÓN PALIATIVA

MIDAZOLAM *1

INTRAVENOSO SUBCUTÁNEO

1-2 mL IVc/3-5 min

Observar dosis de alivio(Valorar Ramsay)

1-2 mg SC ó2-5 mg SC si ya ha recibido Midazolam/otras

benzodiacepinas

Reevaluar en 15-20 min(Valorar Ramsay)

PAUTA DE INFUSIÓN CONTINUA MULTIPLIQUE LA DOSIS DE ALIVIO X 6: serán los

mg a infundir en 24 horas

Dosis en mg de Midazolam obtenidos + 50 mL de SSN:

Pasar IV/SC en 24 horas por bomba de infusión

Fuente: SECPAL, Orientaciones sobre el control Sintomático de enfermos Graves afectados por la Enfermedad COVID 19 y que requieran atención paliativa o se encuentren próximos al final de la vida. Marzo-2020

Ampolla: 15mg/ 3mL

Solución equivalente a 1mL: 1mg de Midazolam

4mL de SSN + 1 mL Midazolam

OBSERVACIONES:*1 Verificar la presentación de Midazolam que tiene: 5mg/ 3ml; 5mg/ 5ml o 50mg/ 10ml*Verificar siempre Función renal/hepática para ajustar *Dosis máxima de Midazolam en 24 horas: 200 mg


SEDACIÓN PALIATIVA, opción

DEXMEDETOMIDINA

PAUTA DE INFUSIÓN CONTINUA

1 ampolla de Dexmedetomidina +

48 mL de SSN

Iniciar infusión continua IVa 5 cc/h e ir titulando según Ramsay

Opción en la sedación paliativa.

Ha mostrado en reportes de casos beneficios en el manejo de síntomas refractarios ya que combina su acción de analgesia con la propiedad de “sedación consciente”

Ampolla: 200 ug/2mL

Fuente: SECPAL, Orientaciones sobre el control Sintomático de enfermos Graves afectados por la Enfermedad COVID 19 y que requieran atención paliativa o se encuentren próximos al final de la vida.

Marzo-2020


F.ComunicaciónAntelapandemiaCOVID19,nosenfrentamosasituacionescomplejasynuevas,paralasqueestamospocopreparadosyconversacionesquenuncahabríamosesperadooqueridotener.Estecontextoimponepresiónporfaltadetiempo,deespacioodeun lugarmásprivado. Notaremosque lasmedidasdeprotecciónsonbarreraspara lacomunicaciónnoverbal,tanimportanteparaconfortarapacientesyfamilias,partedenuestrorolcomopersonaldesalud.CONCEPTOSBÁSICOSDECOMUNICACIÓN

6 Presentarseconnombrecompletoyelroldentrodelequipoyutilizarexpresionescomo: -Disculpequedebidoaestadifícilsituaciónnonospodemosreunirenpersonaparahablaracercadesupadre/madre/esposa/hijoetc...

7 Proveerinformacióngradualyutilizandolenguajesimple(respetarlossilenciosypreguntas)

CÓMODARUNAMALANOTICIAENSEISPASOS(Buckman,1992)

1.Prepararlasituación:prepararseunomismoparalaentrevistayestablecerbuencontactoconelfamiliar.2.Valorarlapercepciónquetieneelfamiliardelasituación

a) Comenzarconunapreguntaabierta:“¿Cómoseencuentra?”b) Verquésabe:“¿Lehanexplicadosobrelaevoluciónquellevasupariente?”c) Simanifiestaexpectativasirreales:“Desearíaquefueracomodice”d) d.Abordarnegación:“Puedoverqueesdifícilparaustedhablardeesto”

3.Pedirpermisoparadarlainformación:determinarsiquierelainformaciónoestápreparadoparaello.Essólounainsinuaciónounpasointermedioquepermitealfamiliarpercibirquevienenmalasnoticias.“¿quieresabercuáleslasituaciónactual”? 4.Dar la Información: Primero se debepreparar paradar lamala noticia y, luego, asegurarsedeque el familiarentiendeloqueleestamosexplicando.

a) Daruntirodeaviso:“Metemoquetengomalasnoticias”,“lamentotenerquedecirle”b) Darlainformaciónpocoapoco(darinformaciónyesperarlarespuesta) c) Asegurarnosdequeentiendesegúnvamosexplicandod) Evitartecnicismosynofomentaresperanzasirreales.e) Abordarlasdudasopreguntasquepuedansurgir.

5.Responderalasemociones:Anticiparlasreaccionesemocionales.

a) Identificarlasynombrarlasparaayudarleahacerfrenteaellas.(“Veoquelehaasustado,lehaentristecido,lehaimpactadomucho”)

b) Legitimarlasynormalizarlas.(“esnormalsentirseasíenunasituacióncomoésta”)

6.Asegurarse:verquelehaquedadoclaroloquehemoshabladoyabordarlossiguientespasosadar(posibilidadesyalternativas)


8 Aplicarherramientasdecounselling(asesoramientoterapéuticoyrelacióndeayuda)

LOQUEDICEN LOQUEPUEDESCONTESTAR

Estoyasustado.Es una situaciónmuy dura. Creo que cualquiera estaría asustado. ¿Qué le asusta en estemomento?,¿quierehablarmeunpocomásdeesto?

Necesitoalgodeesperanza.Háblemeunpocodesusesperanzas,deloqueespera.Megustaríaentenderlemejor.Daresperanzasconcretas:trataremoseldolor,mejoraremosladificultadrespiratoria.

¡Sonincompetentes!Veoqueestádescontentoconlasituación.Quierohacertodoloqueestéenmimanoparamejorarlascosas.¿Quépodríahacerparaayudarle?

Quierohablarconsujefe.Veoqueestáfrustrado/contrariado.Lepediréamijefequevengaencuantopueda.Peromeimaginoquesehacecargodequeestáatendiendomuchascosasalavezenestemomento.

¿Tengoquedespedirme?Desearía que no fuera el caso, pero me preocupa que el tiempo pueda ser corto. ¿Lepreocupaalgoenestemomento?

¿Mevoyamorir?Estamoshaciendotodo loquepodemos.Esunasituacióndura.¿Podemos irunpasoatrásporunmomentoparasaberunpocomásdeusted?¿Quédeberíasaberdeustedparahacermejormitrabajoalcuidarle?Nosé…esunarespuestaempáticaysiempreposibleantepreguntasdifíciles.Haypreguntasquepuedennotenerrespuestas…yvalemáselsilencio…quelaspalabras.

¿Cuántomequedadevida?

¿Porquéamí?

Tengomiedo. Entendemossuansiedad/miedo/desesperación....estotalmenterazonable”

¿Vaamorirmifamiliar…?

¿Cómovoyamorir?

Quierotodoloqueseaposible,quierovivir.

“Estamoshaciendotodoloqueestáennuestropoderporsuhermano/padre/hijo...enestedifícilmomento” ...“Desafortunadamente la medicina tiene sus límites y ahora con el Sr/Sra.( nombre depaciente),hemosalcanzadoeselímite” “...sucondiciónseestádeteriorando,..losentimosonoesfácilcomunicarleesto.Entodomomentoestamoshaciendonuestromejoresfuerzoporevitar…Vemoseldolory/oladificultadrespiratoriapodemosmejorarcualquiersufrimientoLamedicinatienesuslímitesperoestamosaquíparaacompañarle.

Piensoquemipadrenohubieraqueridoesto.

Bien, veamos un poco y hablemos sobre qué hubiera querido él. ¿Me puede decir quéconsiderabaélcomolomásimportanteensuvida?¿Quéeralomássignificativoparaél,queledabasentidoasuvida?

Noestoysegurodeloquequeríamiabuelo.

Nuncahablamossobre

algoasí.

Muchaspersonasseencuentranenlamismasituaciónqueusted.Esunasituaciónduraparala que no estamos preparados. Para ser sincero, dada su condición general en estemomento, si necesitamos ponerle un respirador o reanimarle él no lo resistiría. Lasposibilidadesestánensucontra.Mirecomendaciónesqueaceptemosquenovivirámuchomásyque ledejemosfallecerenpazycontranquilidad.Séqueestoesdurodeescuchar.¿Quéleparece?

¿Mifamiliayyonospodemosdespedirdemimadre?

Sería nuestromayor deseo que así fuera pero las normas durante la pandemia no nos lopermiten.Lesapoyaremosparaprocurarladespedidapormediosvirtuales.

¿Puedevenirsuguíaespiritual?

Sería lo que todos quisiéramos pero, debemos seguir reglas y no es posible, sin embargosabemosquelamayoríadelascorrientesreligiosastienenritosquesepuedenhacerporelpacienteaunqueel/ellanoestépresente.


ESTRATEGIASDECOMUNICACIÓNCONLAFAMILIADELPACIENTECOVID19QUESEENCUENTRAENSITUACIÓNDEÚLTIMOSDÍAS

G.Favorecerritualesdedespedidayduelo.

Enelmanejodelcadáversedebenmantenerlasmedidasdebioseguridadnormadas,permitiendoquealmenosunfamiliaresteafueradeláreadedisposicióndelcadáver.Losfuncionariosdelafunerariaomorguepuedenayudarenritualescomoleerunacarta,unacanciónpreferida,inclusograbarconuncelularunvideoderecuerdo,enbasealofactibledeacuerdoconlascreenciasdelospacientesysusfamilias;teniendoencuentaqueenlacelebracióndelserviciofunerariosolopuedenparticipar5personasolasqueafuturoautoriceelMinisteriodeSalud,enelprimergradodeconsanguinidadyafinidaddelfallecido,manteniendounadistanciademásdeun(1)metroylautilizacióndemascarillasfacialesporlospresentes,mientrasdispongalaautoridadsanitaria.

LAMANERAENLAQUECOMUNIQUEMOSSERÁCLAVEPARAQUEELPACIENTEOLAFAMILIASESIENTANACOMPAÑADOSYSEGUROSCONELEQUIPOASISTENCIAL

Pacientehospitalizado

Favorecer la comunicación diaria con el familiar responsable del paciente. Establecer una unidad deatenciónalusuarioquepuedabrindarinformaciónoportunasobreelestadodelpaciente.

PacienteenUCI/UCRE

Unequipodesaludadecuadamenteorientadoprocurarabrindarinformaciónalfamiliarresponsable,portelemedicinaovíatelefónica.

PacientecandidatoaCuidadosPaliativos

Muyimportanteunareuniónpreviaalatomadeesadecisiónentreelequipodesaludyotraalmenoscon un familiar, señalando el no abandono del paciente, brindándole todo el acompañamiento ycontroldesíntomasquerequiera.

Luegodeldeceso

Es importanteprocurarqueunmiembrodel personal de saluddediqueun tiempoa la familia, paradarle lanoticiade lamaneramáscálida,yen lamedidade loposibleprocurarelacompañamientoypermitirlesexpresarsussentimientosyemociones(posibilidadde intervención portelemedicina,víatelefónicaomediosvirtualesporpersonalvoluntarioentrenado).


CUIDADOSPOSTCOVID-19Lapersistenciadesíntomas luegodeunCOVID-19agudoescomún. Almomentode laredaccióndeestedocumentoexistenvariasdefinicionesotérminossehanpropuestoparaagruparyposteriormentetratarestos.EltérminodeCOVID-19prolongadoopostagudosehapropuestoparalapersistenciadesíntomasluegode3semanasdehaberse iniciadolosmismos. Aproximadamente10%detodos lospacientesvanacumplircriteriosparaCOVID-19prolongado, siendomuchomás frecuente enpacientes quehan sufridounCOVID-19 agudo severo, donde se puedeobservarhastaenun87.4%delospacientes.Aquellospacientesquepresentensíntomaspormásde12semanasselesconsiderarápacientesconCOVID-19crónico.LossíntomasmásfrecuentesenpacientesconCOVID-19prolongadosonlossiguientes:

• Disnea• Fatiga• Tos• Dolortorácico• Artralgias• Anosmia• Disgeusia• Congestión• AlteracionesNeurocognitivas• Cefalea

Lamayoríade lossíntomasdelCOVID-19prolongadomejoraránprogresivamenteydesapareceránespontáneamente.Hay escenarios donde se requerirá profundizar la evaluación diagnóstica y realizar intervenciones terapéuticasespecíficas,dentrodelosquepodemosdestacar:

a) Tromboprofilaxisextrahospitalariab) Persistenciadesíntomas

• Respiratorios• Neurocognitivos,Psiquiátricos,Fatiga

c) RehabilitaciónPulmonarpostCOVID-19a) TromboprofilaxisextrahospitalariaLospacientes que reciben alta hospitalaria nodeben recibir tromboprofilaxis de rutina, sin embargo, en ausencia desuficiente evidencia, es razonable dar tratamiento tromboprofiláctico en pacientes de alto riesgo (poca movilidad,malignidad activa, trombosis venosa profunda previa, hospitalización en UCI, trombofilias, etc) en el contexto posthospitalario.Conelobjetivodetomardecisionesestandarizadasalrespecto,sepuedeutilizarelpuntajeIMPROVEmodificadoparaTVP, que en conjunto con el valor del dímeroD al egreso determinan si hay beneficio en el uso de anticoagulaciónprofiláctica.


Loscriteriosparadartromboprofilaxisposthospitalariasegúnestepuntajeson:

• PuntajeIMPROVE≥4• PuntajeIMPROVE≥2yDímeroD>2veceselvalorsuperiorderangonormal• Edad>75años• Edad>60añosyDímeroD>2veceselvalorsuperiorderangonormal• Edad40a60años,DímeroD>2veceselvalorsuperiorderangonormalehistoriapreviadeTVPocáncer.

Decumplircriterios,sepuedeutilizar:Rivaroxaban10mgcadadíapor31a39días.Siempredebetomarseenconsideraciónelriesgodesangradoycontraindicacionesalusodeanticoagulantes.b) PersistenciadesíntomasrespiratoriosLapersistenciadedisnealuegodeCOVID-19agudoescomúnymultifactorial,inclusoenpacientesconcuadrosleves.Laevoluciónnaturaldeladisneaeshacialamejoríaprogresiva,intervencionessencillascomolosonejerciciosrespiratoriospuedenfavorecerlarecuperaciónenestospacientes.Algunastécnicasquepuedenemplearseencasason:• Restablecerelpatrónrespiratorio:

Los pacientes pueden perder movilidad diafragmática y utilizar en su lugar músculos accesorios, llevando arespiraciónsuperficialyaumentodeladisneaymayorconsumoenergético.Latécnicadecontroldelarespiraciónbusca revertir estas alteraciones, resultando en menor consumo de energía, menor irritación de la vía aérea,reduccióndelafatigaymejoríadeladisnea.Elpacientedebeestar sentadoy con soporte, consisteen inhalara travésde lanariz, exhalara travésde labocamientrasserelajaneltóraxyloshombros.Larelacióninhalación/exhalación1:2encursos5-10minutosvariasvecesaldía.Hayotrastécnicascomo:respiracióndiafragmática,respiraciónlentayprofunda,respiraciónconloslabiosfruncidos,técnicasdeyoga,Buteyko,Triflo,válvulathresholdquetambiénpuedenserutilizadas.

Los pacientes que presentaron COVID-19 con diagnóstico clínico o radiológico de neumonía que no requirieronhospitalizaciónenUCIoenUCRE,incluyendoalosqueselesdioegresodesdeelcuartodeurgenciassedeberealizarseguimiento en una clínica post-COVID-19 a las 12 semanas del egreso con una radiografía de tórax de rutina. Si laradiografía demuestra mejoría completa (o cambios menores o insignificantes) y el paciente no tiene síntomasrespiratoriospuededarsedealta.Si,porelcontrario,elpacientepresentatosodisneay/oanormalidadesradiográficassignificativas se deben solicitar pruebas de función pulmonar completas y evaluar necesidad de descartar untromboembolismopulmonar.ApartirdeestemomentoelseguimientoserealizarábuscandocomplicacionestardíasepocofrecuentescomolosonunaenfermedadintersticialsecundariaaCOVID-19oHipertensiónpulmonar.Verelsiguientediagrama:


DatosadecuadosdelapublicacióndeGeorgePM,etal.Tórax2020;75:1009–1016.doi:10.1136/thoraxjnl-2020-215314Los pacientes que presentaron COVID-19 con diagnóstico clínico o radiológico de neumonía que, si requirieronhospitalizaciónenUCIoenUCRE,lospacientesgeriátricosylospacientesconmúltiplescomorbilidadesrequierenunseguimientomásestrictoyaqueprobablementenecesitaránprogramasderehabilitación,apoyopsicológico,cuidadosdeenfermeríatempranamente.La disfunción endotelialmarcada en este grupo de pacientes lleva a la aparición con relativa frecuencia de eventostrombóticos, hipertensión pulmonar y enfermedad pulmonar intersticial. Se propone para este grupo de pacientesutilizarelsiguientediagrama:

DatosadecuadosdelapublicacióndeGeorgePM,etal.Tórax2020;75:1009–1016.doi:10.1136/thoraxjnl-2020-215314


En cualquier escenario en paciente con una neumonía por COVID-19, si la disnea se torna severa o empeorarápidamenteluegodelaltadeunCOVID-19agudo,elpacientedebeserevaluadoconcarácterurgenteparadescartarcausassecundariascomo:• Neumoníabacterianaofúngica• Neumoníanosocomial• Tromboembolismopulmonar• FallaCardiacac) RehabilitaciónPulmonarpostCOVID-19Lamayoría de los pacientes se recuperan espontáneamente en las primeras 6 semanas luego del COVID-19 agudo.AquellospacientesquetenganpersistenciasdesíntomasespecialmenteaquellosrecuperándosedeunCOVID-19agudograve (hospitalizaciónenUCI)oquesureservacardiopulmonarera limitadapreviaa la infecciónsoncandidatosaunprogramaderehabilitaciónpulmonarqueesunaintervenciónyevaluaciónmultidisciplinaria,personalizada,queincluyeentrenamiento físico,educaciónymodificacionesconductualesdiseñadasparamejorarestado físicoypsicológicodelpaciente.UsualmenteestospacientesrequierendereferenciaaNeumologíayunaClínicadeRehabilitaciónPulmonar.


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