SECCIÓN 1. FORMULARIO

PARA SER LLENADO POR LASECRETARIA DE DESARROLLO URBANO Y MEDIO AMBIENTE

1) RECIBIDO POR:

_________________________________________Nombre y firma (Sello con fecha de recibido)

PARA SER LLENADO POR EL SOLICITANTE2) NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA.

     

Nombre y firma del representante legalRepresentante Legal.

Nombre y firma del responsable técnico Responsable Técnico: el mismo citado

anteriormente

Declaramos que la información contenida en esta solicitud y sus anexos es fidedigna y que puede ser verificada por la Secretaria de Desarrollo Urbano y Medio Ambiente, la que en caso de omisión o falsedad, podrá invalidar el trámite y/o aplicar las sanciones correspondientes.

Lugar:      Fecha: Día:    Mes: ENE. Año:     

NOTAS La Dirección de Gestión para la Protección Ambiental podrá realizar visitas de verificación técnica para

corroborar la información presentada. Toda información que sea considerada como confidencial para la empresa deberá ser indicada

como tal en los archivos proporcionados mediante la imagen o frase: "Información Confidencial".

TRáMITES REALIZADOS POR EL ESTABLECIMIENTO

Documento obtenido No. de oficio/registro Fecha de emisión Dependencia

otorgantePase de pago para nuevo permiso.       Día:    Mes: ENE. Año:           Pase de pago para actualización de permiso       Día:    Mes: ENE. Año:           Factibilidad de uso de suelo       Día:    Mes: ENE. Año:           Resolutivo de Impacto Ambiental       Día:    Mes: ENE. Año:           Resolutivo de Daño Ambiental       Día:    Mes: ENE. Año:           Resolutivo de Riesgo Ambiental       Día:    Mes: ENE. Año:           Resolutivo de Informe Preventivo       Día:    Mes: ENE. Año:           Permiso de Operación para Fuentes Emisoras de Contaminantes

      Día:    Mes: ENE. Año:           

Registro de Descarga de Aguas Residuales       Día:    Mes: ENE. Año:           Registro Estatal Ambiental (Cédula de Operación Anual).

      Día:    Mes: ENE. Año:           

DOCUMENTOS ANEXOS A LA SOLICITUD

Documento Anexo incluido Comentario

01. Pase de pago de nuevo permiso NO      02. Pase de pago para actualización de permiso NO      03. Autorización de factibilidad de uso de suelo

expedida por la autoridad competente. NO      

04. Registro Federal de Causantes. NO      05. Acta constitutiva. NO      06. Documento que acredite la personalidad

del representante legal de la empresa, incluir identificación oficial.

NO      

07. Documento que acredite a la persona que realiza el trámite ante esta autoridad, incluir identificación oficial.

NO      

08. Resumen y memoria técnica de estimados de generación y naturaleza de las emisiones, en su caso, incluir análisis de los puntos de emisión de competencia estatal realizado por un laboratorio certificado ante la Entidad Mexicana de Acreditacion de

NO      

acuerdo a lo establecido en la normatividad aplicable.

09. Descripción del proceso o procesos que originen la emisión de contaminantes a la atmósfera.

NO      

10. Diagrama de proceso e instrumentación que refleje los sistemas de control, generación y eficiencia en el control de emisiones, volúmenes de almacenamiento de las sustancias relacionadas con la emisión, incluyendo notas descriptivas como son las áreas de servicio y administración, señalado puntos donde se generan las emisiones a la atmósfera, números de proceso, puntos donde se utiliza materia prima y o combustible. En caso de solicitar actualización de permiso incluir notas descriptivas por los cambios de proceso o ampliación de instalaciones.

NO      

11. Plano de localización del establecimiento o de la fuente emisión estacionaria de contaminantes con coordenadas geográficas y UTM. Indicar las actividades que se realizan en sus colindancias, dirección geográfica y distancias a la que se encuentras unidades habitacionales, establecimientos de atención medica, centros educacionales, recreativos o de reunión, parques nacionales y áreas naturales protegidas. La ubicación de líneas de alta tensión, gasoductos, pozos de abastecimiento, cuerpos de agua y/o líneas de conducción de agua potable existentes en el área.

NO      

12. Plano de distribución general de las instalaciones de la fuente de emisión estacionaria con la descripción de maquinaria y equipo, señalando los ductos y chimeneas donde descarga a la atmósfera los contaminantes y el equipo al cual están conectadas.

NO      

13. Programa de contingencias que contenga las medidas y acciones que se llevarán a cabo cuando las condiciones meteorológicas de la región sean desfavorables o cuando se presenten emisiones extraordinarias de contaminantes no controladas.

NO      

14. En su caso, copia de la autorización de impacto ambiental. NO      

15.A.

Copia del permiso de operación para fuentes emisoras de contaminantes de

NO      

competencia estatal obtenido anteriormente para el caso de solicitar actualización de permiso de operación.

15.B.

Programa calendarizado de actividades a realizar que involucren a la fuente de emisión estacionaria de contaminantes, incluyendo abandono y actividades de restauración del sitio de operaciones, para el caso de solicitar permiso de operación temporal.

NO      

15.C.

En caso de realizar actualización al Permiso de Operación para Fuentes Fijas y Estacionarias Emisoras de Contaminantes de Competencia Estatal, presentar oficios de presentación ante la secretaria del cumplimiento de las condicionantes impuestas al permiso anterior.

NO      

DATOS DE REGISTRO

3) SOLICITUD DE: Nuevo Permiso1 Actualización de Permiso2 Permiso de Operación Temporal3

Fechas en que se realizará la actividad económica(periodo de actividades)Inicia: Día:    Mes: ENE. Año:      Termina: Día:    Mes: ENE. Año:     

4) RFC:       5) NÚMERO DE REGISTRO ESTATAL AMBIENTAL:      6) Inicio de operación: Día    Mes ENE. Año:      7) NÚMERO DE REGISTRO DEL SIEM:      8) ¿PERTENECE A UNA CÁMARA? Si No Indique cual:      

9) ¿PERTENECE A UNA ASOCIACIÓN? Si No Indique cual:      

10) ¿PERTENECE A UNA CORPORACIÓN? Si No Indique cual:      11) PARTICIPACIÓN DE CAPITAL: Sólo nacional Mayoría nacional Mayoría extranjero Sólo extranjero12) NÚMERO DE EMPLEOS DIRECTOS A GENERAR:       13) INVERSIÓN ESTIMADA (M.N.):     

1 Nuevo Permiso, aplica cuando la empresa no cuenta con permiso de operación, cambio de ubicación a otro municipio o actividad.

2 Actualización de Permiso, Aplica cuando la empresa cuenta con un permiso de operación (ya sea de fuente fija o estacionaria) que necesita actualizar debido un cambio de razón social, aumento de producción, cambio en los procesos productivos, ampliación de instalaciones o cambio de ubicación dentro del mismo municipio.3 Permiso de Operación Temporal, aplica cuando la empresa cuente con fuentes emisión estacionaria que vayan a permanecer en operación un término no mayor de sesenta días naturales en el mismo sitio

14.1) DOMICILIO DEL ESTABLECIMIENTO4:Parque o Puerto Industrial Especifique cual:      Centro Poblado Calle:      No. Exterior y No. Interior o No. de Manzana y Lote:       Colonia:       Localidad:       C.P.:      Municipio:       Entidad Federativa:       Lada:       Teléfono:       Fax:       Correo Electrónico:       Coordenadas UTM : X Y

14.2) DOMICILIO PARA RECIBIR NOTIFICACIONES EN CIUDAD VICTORIA, TAMAULIPAS:Calle:       No. Exterior y No. Interior o No. de Manzana y Lote:       Colonia:       C.P.:      

Lada:       Teléfono:       Fax:       Correo Electrónico:      Nombre de las personas autorizadas para oír y recibir notificaciones:     15) Actividad Principal del establecimiento:      Producto Principal:      

16) Actividad Secundaria del establecimiento:      Producto Secundario:      

17) DATOS DEL PREDIO:Uso de suelo:      El predio que ocupa el establecimiento es: Propio Superficie total del predio:       m2

Superficie ocupada por el establecimiento:       m2 El predio es compartido: NORazón social de la empresa con que se comparte el predio:       Actividad principal:     Actividades que se realizaban antes de que usted ocupara este predio:     

El predio ya contaba con ductos o chimeneas para la descarga de emisiones: NO, Número de ductos o chimeneas preexistentes:      , por cada chimenea describir el procesos que generaban emisiones:      .Los ductos o chimeneas preexistentes serán utilizados: NO, Número de ductos o chimeneas preexistentes a utilizar:      , por cada ducto o chimenea preexistente, describir el proceso que las utilizará:      .

18) NOMBRE DE LA PERSONA QUE REALIZA EL TRAMITE:      RFC:       Calle:       No. Exterior y No. Interior o No. de Manzana y Lote:       Colonia:       Localidad:       C.P.:       Municipio:       Entidad Federativa:       Lada:       Teléfono:       Fax:       Correo Electrónico:      

INFORMACIÓN TÉCNICA GENERAL

19) NUMERO DE TRABAJADORES: Administrativos       Operativos       Total      20) Horario de operación de la fuente en que se desarrollan los procesos que generan contaminantes a la atmosfera.

Lunes       Martes       Miércoles      Jueves       Viernes       Sábado      Domingo      

4 La información proporcionada para el domicilio y de contacto (teléfono, correo electrónico y fax) deberán ser los oficiales del establecimiento industrial.

21) Meses de Mayor Actividad:     

22) Meses de Menor Actividad:     

23) Semanas laboradas al año:      

EMISIONES A LA ATMOSFERA

SI EL ESTABLECIMIENTO ES DE SERVICIOS LLENAR LA SECCIÓN QUE LE CORRESPONDA (LOS DATOS SOBRE EL CONSUMO DE COMBUSTIBLE DEBEN ESTAR

REFERIDOS AL PROMEDIO ANUAL)Salones y clínicas de belleza, baños públicos Centros Deportivos Hoteles o

Moteles Restaurantes Número Promedio de Clientes atendidos por semana:      En caso de Hotel/Motel, ¿con cuántas habitaciones cuenta?      Tintorerías y lavanderías

Tintorería de autoservicio Tintorería con gas nafta,       kg/semana de ropa lavada.

Tintorería con percloroetileno,       Lt/ semana de percloroetileno usado. Lavandería industrial proceso especializado. Lavandería de blancos,       kg/semana de ropa lavada

Cantidad de ropa en total lavada:       kg/semana.PanificadorasProducción promedio de piezas o pasteles:       kg/semana., mes más productivo:      .Cantidad de levadura usada:       kg/semana.Hospitales/Crematorios Clínica Hospital Sector Publico Sector Privado Fundación de asistencia. Crematorio. Otro (especificar):       Número de camas:      Talleres

Mecánico Automotriz Maquinado Eléctrico Hojalatería y pintura Carpintería

Soldadura y herrería Otro (especificar):      Litros de solventes usados a la semana:      Litros de pintura usada a la semana:      Litros de barniz usado a la semana:      Litros de lubricantes usados a la semana:      Imprentas, encuadernación y serigrafía (no industriales)Consumo de tinta base solvente:      lt/semana,      lt /mesLitros de solvente a la semana:      Litros de pegamento a la semana:      Litros de tinta base agua a la semana:      Otros serviciosTipo de servicio:       Cantidad de insumos promedio utilizados semanalmente en el proceso productivo:       Producción semanal:       Eficiencia del sistema de control de

emisiones: