Desproporción cefalopélvicaDra. Carla Cerrato

HANUNAN

DCO: DEFINICIÓN

Son aquellas vinculadas con alguna anomalía de la pelvis: tamaño, forma o inclinación.

Concepto de estenosis o estrechez pélvica es sustituido por el de desproporción cefalo-pélvica.

Clasificación de la pelvis según forma de estrecho superior: tipos puros poco frecuentes y habituales las formas mixtas.

Cadwell y Moloy definen 4 tipos: ginecoide, androide, antropoide y platipeloide.

Complicaciones en el parto

Retraso de la dilatación Prolapso de cordón umbilical Prolapso del brazo Infección amniótica Alteraciones de la dinámica uterina Compresión y distensión del canal

blando Lesiones fetales

PELVIS

Se divide en: parte superior pelvis falsa o pelvis mayor limitada solo por el esqueleto en su pared posterior y lateral.

parte inferior o pelvis verdadera o menor la cual esta totalmente rodeada por esqueleto (canal del parto)

pelvis

ESTRECHO SUPERIOR: de adelante hacia atrás: Borde superior de la sínfisis del pubis y el cuerpo

del pubis, eminencia ileopectinea, línea innominada, borde anterior de los alerones del sacro y el promontorio.

EXCAVACION: o canal del parto, detrás por el sacro, cóccix, ligamento sacrotuberoso y sacroespinoso. Lateral y adelante: isquion y el pubis.

ESTRECHO INFERIOR: de adelante hacia atrás; borde inferior de la sínfisis del pubis, rama

isquiopubica, borde inferior del ligamento sacrotuberoso y el cóccix.

DIAMETROS ESTRECHO SUPERIOR

Transverso máximo 13.5 cms Transverso útil 13 cms Oblicuo 12.5 cms Conjugado anatómico o

promontosuprapúbico 11 cms Promontosuprapubico: 11 cm. Promontoretropubiano mínimo: 10.5cm Promontosubpubiano: 12 cm

ESTRECHO MEDIO

Conjugado retropubiano o conjugado obstétrico o vera 10.5 cms

Conjugado subpubiano o diagonal 12 cms Biciático 11 cms Sacrosubpubiano 12 cms

ESTRECHO INFERIOR

Biisquiático 11 cms Coxisubpubiano reposo 8.5 a 9 cms Subcoccixsubpubiano 12.5 – 13 cms

PELVIS GINECOIDE Pelvis femenina más frecuente (45-

50%). Forma del estrecho superior

redondeada o ligeramente ovalada. Diámetro transverso ES mayor o igual

que el ap y lo cruza en su punto medio. Paredes laterales rectas y paralela. Ángulo púbico ≃90º.

PELVIS GINECOIDE

ANDROIDE

Morfología similar a pelvis masculina. Frecuencia 15-20%. Forma ES en corazón de naipe. Diámetro ap y transverso adecuados,

cruce cerca del sacro Paredes convergentes (pelvis infundibuliforme). Espinas ciáticas prominentes.

ANDROIDE

Estrecho superior: cuneiforme. Segmento posterior: bajo. Segmento anterior: estrecho. Sacro: anteversión, escasa curvatura. Espinas ciáticas: anchas y

prominentes. Angulo subpubiano: estrecho. <70

ANTROPOIDE

Disminución de diámetros transversos. Frecuencia 25-35%. Forma es ovalada con predominio ap. Segmento anterior y posterior similares: largos y estrechos.

PLATIPELOIDE

Disminución diámetros ap con incremento relativo de transversos.

Forma ES ovalada con predominio transversal.

Segmento anterior y posterior similares: anchos y cortos. Ángulo púbico >90º.

PLATIPELOIDE

Estrecho superior: aplanado. Segmento posterior: circular aplanado. Segmento anterior: circular aplanado. Sacro: retroversión, excavado. Espinas ciáticas: pequeñas normales.

DCO: ANOMALÍAS DE PELVIS

Asociadas con aumento de frecuencia de alteraciones en la presentación, posición, actitud y rotación fetal.

Retraso o detención de dilatación cervical o descenso de presentación.

Distocias dinámicas asociadas frecuentemente. Complicaciones:

› Infección amniótica› Fístulas por necrosis por compresión› Rotura uterina› Prolapso cordón› Sufrimiento fetal› Traumatismo del feto

DCO: PELVIS ESTRECHA

Acortamiento de uno o más diámetros internos.

Causas numerosas: Factor constitucional es el más frecuente.

Pelvis uniformemente estrecha: Anomalía más común es la talla <150cm.

DCO: ESTENOSIS ES

Conjugado diagonal <11.5cm (conjugado obstétrico < 10cm) y/o diámetro transverso <12cm.

Modificaciones fetales si diámetro ap reducido:› Presentación deflexionada.› Asinclitismo.

Anterior: Evolución favorable. Posterior: Evolución desfavorable.

Si diámetro transverso reducido y ap amplio, encajamiento en occipitoposterior.

Sospecha cuando:› Anomalía estática fetal.› Retraso o detención de dilatación cervical.› No ocurre encajamiento de la presentación.

ASINCLITISMO

Asinclitismo anterior Asinclitismo posterior

DCO: ESTENOSIS EM

Diámetro interespinoso < 9.5cm o diámetro interespinoso+sagital posterior < 13.5cm.

Asociada con anomalías en rotación cabeza fetal (OP u OT) o detención del parto en OT.

Sospecha: Progresión adecuada parto hasta expulsivo, en que se detiene descenso de presentación y no se produce rotación interna.

DCO: ESTENOSIS EI

Diámetro intertuberositario <8cm. Frecuente asociación con estenosis EM. Evolución del parto en OP.

DCO: DXO-ANAMNESIS

Buscar antecedentes médicos, quirúrgicos y obstétricos que orienten hacia anomalía pélvica:

Antecedentes de tuberculosis, osteomalacia, raquitismo, etc.

Luxación congénita de cadera. Traumatismos de la columna vertebral, pelvis o

miembros inferiores. Antecedentes obstétricos de partos largos o

instrumentales.

DIAGNOSTICO

1- Anamnesis: - lugar de procedencia. - alimentación. - época en que la px camino.

2- Antecedentes ginecológicos: - menarquia tardía.

- oligohipomenorrea.

- hipofunción gonadal.

DIAGNOSTICO

3- Antecedentes obstétricos: - parto anterior distócico.

- maniobras para solucionar.

4- Inspección: de pie: cifosis, lordosis y escoliosis.

nivel de las crestas iliacas.

simetría del rombo de Michelis.

de marcha: claudicaciones, cojeras.

DCO: DX-EXPLORACIÓN

Búsqueda patología vertebral. Talla <150 cm tiene >frecuencia estenosis

pélvicas. Exceso altura uterina o perímetro abdominal. Mediante tacto vaginal valorar acomodación

fetal. Pelvimetría interna:

› ES: Medición conjugado diagonal. Longitud normal 12.5cm. Si ≥11.5cm adecuado para paso fetal.

› EI: Diámetro intertuberositario debe ser > 8cm.

Ángulo púbico: si <90º sugiere disminución de diámetros transversos de EM y EI.

DCO: DX-RADIOPELVIMETRÍA

Proporciona medida más exacta de diámetros pélvicos.

No permite evaluar evolución del parto ni modificar conducta obstétrica .

Indicada si antecedente parto distócico, traumatismo pélvico, raquitismo o malformaciones de la cadera.

Existe también pelvimetría mediante TAC y RMN.

Posible utilización de ECO vaginal.

DCO: MECANISMOS COMPENSADORES de DPC

Pelvis materna:› Laxitud de ligamentos y vainas articulares

en gestación. Cabeza fetal:

› Variedad de posición.› Cambios en actitud.› Encajamiento en dos tiempos.› Moldeamiento de huesos bóveda fetal.

Dinámica uterina:› Hiperdinamia compensadora.

Contracción del estrecho superior:

Si conjugado diagonal es de 11.5 cms Si diámetro transversal menor 12 cms 3 veces mas frecuente presentación

cara y hombros 6 veces mas frecuente prolapso de

cordón

Contracción del plano medio e inferior

Contracción del plano medio: Si el diámetro biciático es menor a 10

cms Contracción del plano inferior: Si diámetro biisquiático es menor a 8

cms

El estrecho superior se puede valorar en sus diámetros antero-posteriores mediante el tacto del conjugado diagonal (que suele ser 1.5 mayor que el conjugado obstétrico que debe medir al menos 11 cm.)

El estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro esta bien escavado y las paredes laterales convergen de forma suave.

El estrecho inferior si las tuberosidades isquiáticas

están separadas al menos 8 cm y el ángulo subpúbico es mayor de 90º no suele ocasionar problemas, en caso contrario la asociación a estenosis en otros niveles es además muy frecuente.

DISTOCIAS OSEAS

Para que exista una distocia ósea, incompatibilidad fetomaterna al pasaje pelviano, debe de originarse:

Feto de tamaño normal, pelvis estrecha: desproporción real con angustia pelviana.

Pelvis de características morfológicas y de tamaño normal, con cabeza de diámetros aumentados: desproporción fetomaterna real por exceso de tamaño cefálico.

Pelvis normal, feto normal, pero con cabeza con actitud atípica( deflexión: desproporción accidental por presentación deflexionada( cara, frente).

DISTOCIAS OSEAS

Pelvis obstruida por tumor: excepcional.

Pelvis obstruida por callo óseo

Pelvis osteomalacica: desmineralización ósea esquelética, reblandecimiento y rarefacción del tejido esponjoso y las trabeculas óseas, las cuales ocasionan excesiva fragilidad y maleabilidad. Promontorio desplazado hacia abajo y adelante. Figura de espolón.

DESCARTAR ESTRECHES

Promontorio inaccesible Segmento posterior de líneas innominadas

inaccesible Cálculo conjugado diagonal – 1.5 cms Arcada subpubiano 90 (permite entrada de dos

dedos) Diámetro biisquiático permite entrada del puño Espinas ciáticas palpar por separado Sacro concavidad suave Retropulsión del cóccix

Las anomalías pélvicas congénitas o del desarrollo pelvis del raquitismo, poliomielitis, enanismo...)

Las importantes deformidades pélvicas post traumáticas son indicación de cesárea electiva.

El fracaso en la progresión del parto espontáneo de un feto en presentación cefálica.

Dinámica efectiva, bolsa amniótica rota y dilatación completa, que no ocasione el encajamiento de la cabeza, o de una prueba de parto que no progrese obliga a cesárea.

DISTOCIAS OSEAS

PRONOSTICOSE BASARA EN:Los antecedentes de parto anteriores.En la forma y dimensiones de la pelvis.En el tamaño del feto a termino.En la presentación favorable de vértice.En las características del cuello y las partes

blandas.

DCO: CONDUCTA

Cesárea electiva al término de la gestación si estenosis pélvica absoluta (conjugado obstétrico < 9cm).

Parto de prueba si se sospecha DCO límite para valorar las posibilidades reales de un parto vaginal.

GRACIAS!!!!!!!